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[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 N1 - Enero 2004.

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Abdominoplasta
Dr. Llamil Kauak K. Cirujano Plstico. Clnica Las Condes.

Resumen

Si la pared abdominal est flcida, la piel presenta estras o est sobrante y cae sobre la lnea del pubis y conjuntamente el panculo adiposo al pinzar con los dedos es mayor de dos centmetros, la indicacin quirrgica para corregirla es una abdominoplasta. Esta tcnica clsica consagrada es una ciruga mayor, cuya envergadura comprende un decolamiento amplio cutneo-graso supraaponeurtico desde la regin suprapbica hasta el xifoides, una plicatura de la vaina de los msculos rectos abdominales en la lnea media y una reseccin de este colgajo al traccionarlo hacia distal, concluyendo con la exteriorizacin del ombligo para obtener un nuevo contorno abdominal. Se trata de un cambio permanente del cuerpo, con un gran poder sobre la autoestima del paciente, siendo necesario establecer expectativas realistas y alcanzables, dependientes de factores propios del cirujano y de su tcnica, del propio paciente y de los cuidados del post operatorio. Una buena historia clnica y un exhaustivo examen fsico, con exmenes completos de laboratorio, suspensin de medicaciones y del cigarrillo y un pase operatorio en caso necesario, sern los pilares para operar a un paciente fsica y mentalmente sano y bajo condiciones de un apoyo clnico eficaz.

ridad, ascitis), siendo frecuente en estos pacientes la coexistencia de una distasis de los msculos rectos abdominales. Al evaluar esta regin, hablamos de contorno abdominal ya que las caderas y la cintura estn involucradas en la correccin de esta extensa rea del tronco. La lnea horizontal trazada desde el ombligo hacia los flancos define tres a cuatro cm. hacia arriba lo que se denomina cintura y por debajo de esta lnea tres a cuatro cm. lo que se denomina caderas. Esta ciruga est indicada en casos de flacidez de la pared abdominal, despus de un enmagrecimiento importante: por ejemplo, despus de obesidad mrbida en que la abdominoplasta es parte de la terapia quirrgica que se ha desarrollado con gran intensidad en el ltimo tiempo a travs de la ciruga gastro-restrictiva, o derivativa. Estos pacientes requieren necesariamente abdominoplasta despus de bajar 50 kg., al ao de su gastroplasta como es habitual. Otra indicacin relativamente frecuente de abdominoplasta es cuando se desea eliminar una cicatriz vertical media infraumbilical, generalmente de cesreas o ciruga ginecolgica y en casos de cicatrices defectuosas por ciruga digestiva.

Resumen

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HISTORIA
En los inicios del siglo XX (1900), las abdominoplastas eran ms bien paniculectomas. La primera paniculectoma se reporta en 1899 por Kelly (1), con una reseccin de 90 cm. de largo por 31 cm. de ancho, con siete cm. de espesor, haciendo una incisin transversa con una reseccin de 7.450 gramos. Posteriormente, Passot y Torek

INTRODUCCIN
La pacientes solicitan la correccin del contorno abdominal deformado por excesivo tejido graso acumulado, con flacidez de piel y estras cutneas producidas por rotura de fibras elsticas en virtud de distensin progresiva del dermis (obesidad, multipa-

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(2) reglamentaron ms el procedimiento para permitir decolamientos y conservar el ombligo. Vernon introdujo el concepto de exteriorizacin del ombligo. En los aos 60 numerosos cirujanos sudamericanos publicaron sus trabajos sobre lipectomas, como Somalo (2), Iturraspe (2), Calla (3), Serson (4). Pero fue Ivo Pitanguy (5) quien primero public una casuistica de 300 casos consecutivos popularizando el mtodo de la abdominoplasta, al cual agreg una plicatura de la vaina de los msculos rectos abdominales en la lnea media, siendo a partir de entonces la plicatura de regla en el procedimiento. Desde esa poca otros autores presentaron modificaciones a la tcnica, como la direccin de la lnea horizontal, su forma y tamao, la forma del ombligo al exteriorizarlo, etc., como Regnault (6), Grazer (2), Avelar (2-7). Sin embargo, ha perdurado como mtodo clsico la incisin horizontal, el decolamiento amplio, la plicatura y la exteriorizacin del ombligo. Las incisiones verticales fueron publicitadas por Babcok (2) en 1916 y tambin combinaciones de horizontal con vertical, Weihold (2), Galtier (2), Regnault (6). Otros autores prolongaron la incisin en forma circular hacia el dorso, creando una incisin en cinturn, Solamo (2) 1949 y Gonzlez-Ulloa (8) en 1959.

Figura 2

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Preoperatorio: paciente de 34 aos, portadora de Lipodistrofia de tronco y axilas y ptosis mamaria.

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TCNICA QUIRRGICA
La abdominoplasta se realiza bajo anestesia general o regional. Clsicamente se inicia con una incisin suprapbica extendida hacia las crestas ilacas y un decolamiento amplio suprapaoneurtico para liberar un colgajo cutneo-adiposo hasta el ngulo xifoides y las ltimas costillas, el ombligo permanece inserto pero es franqueado a manera de un ojal en la piel. A continuacin, una aproximacin de ambos bordes mediales de la vaina de cada msculo recto abdominal permite corregir la distasis muscular.
Esquema figura nmero 1 2 3- 4

Colocando en posicin semisentada a la paciente se realiza una traccin hacia distal del colgajo para calcular el nivel de su reseccin y su adecuada unin borde a borde hacia distal para dejar una cicatriz lo ms esttica posible. El ombligo es exteriorizado abriendo la piel en el colgajo y retirando tejido graso en forma circular para su fijacin definitiva por los bordes (Fig. 2).

Postoperatorio: despus de abdominoplasta clsica lipoaspiracin de tronco y axilas y pexia mamaria.

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ACTUALIDAD
En la actualidad existen variantes de la tcnica clsica de abdominoplasta, asociadas o no a una liposuccin (10). La liposuccin es complementaria a la ciruga y se realiza en los flancos para mejorar la cintura y las caderas, pero no en hipogastrio y epigastrio ya que podra alterarse la irrigacin del colgajo. Una variante de la tcnica clsica de abdominoplasta es aquella que se inicia con la incisin horizontal pero a nivel umbilical descrita por Zinder (2), haciendo el decolamiento amplio igual pero traccionando hacia distal para posicionar la verdadera altura a la cual llega sin tensin el colgajo hacia el pubis. Esta manera se usa en los casos en que se tienen dudas sobre la flacidez real del colgajo cutneo-graso, ya que de lo contrario con la tcnica clsica iniciando la incisin muy distal en el pubis puede no llegar el colgajo decolado al nivel distal y entonces debe terminarse con una incisin vertical en la lnea media en forma de T invertida, lo cual debe tener un consenso informado previo con la paciente.

Fig 3. Decolamiento amplio.

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Fig 3. Se hace plicatura de la vaina de msculos rectos abdominales.

Fig 3. Inicio incisin alta en lnea umbilical.

Fig 3. Se aproxima hacia distal el colgajo para calcular hasta donde llegar.

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Preoperatorio: paciente de 35 aos, portadora de flacidez y estras en la regin infraumbilical.

Preoperatorio: paciente de 46 aos, portadora de cicatriz infraumbilical.

Postoperatorio: despus de abdominoplasta clsica.

La llamada minilipectomia (10) es una tcnica que se usa en casos en que la flacidez solamente es distal, el decolamiento no ser tan amplio, el ombligo podr desinsertarse de su unin aponeurtica sin despegarlo en la superficie cutnea y traerse ms hacia distal al traccionar el colgajo, para fijarlo en la aponeurosis a unos dos centmetros ms bajo lo cual no influye mayormente, desde el punto de vista esttico ni provoca morbilidad. Puede asociarse una lipoaspiracin a este procedimiento e igualmente se podr realizar plicatura de la vaina de los rectos segn sea necesario.

Postoperatorio despus de minilipectoma.

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Parmetros a ser considerados para decidir la tcnica ms adecuada:


1> La flacidez de la pared puede ser: 1) mnima, 2) moderada slo bajo ombligo, 3) moderada arriba y abajo del ombligo, o 4) puede ser significativa y global. 2> El ombligo puede tener tres posiciones normales, considerndose que la posicin anatmica standard es a tres cm. por arriba de la lnea horizontal que une las crestas ilacas anterosuperiores. Entonces puede tener posicin 1) baja, 2) media o 3) alta. 3> Cicatrices: su existencia puede ser relevante si provocan o no retraccin de la pared, deformidad esttica o riesgo potencial de dao de la pared o dao visceral. Entonces, si hay una cicatriz debe ser catalogada como: 1) retrctil, 2) muy retrctil o 3) riesgosa. 4> Distancia desde el reborde costal a

Figura 4. Lipoaspiracin asociada.

Figura 4. Incisin suprapbica decolamiento infraumbilical.

Figura 4. Reseccin cutnea baja del colgajo.

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espinas ilacas anterosuperiores: es lo que determina un tronco ms o menos largo, y por ende la posibilidad de extensibilidad del colgajo al traccionarlo y querer posicionar la herida lo ms bajo posible. La altura entonces debe ser considerada como 1) baja, 2) media 3) alta.

COMPLICACIONES Y SU PREVENCIN

Las complicaciones ms frecuentes son: Respiratorias: Se producen por secreciones bronquiales que pueden provocar atelectasias por falta de expansin pulmonar. Por ello la funcin pulmonar previa debe ser ptima, la plicatura mesurada y debe hacerse prevencin kinsica instruyendo antes de la operacin al paciente, instndolo a participar activamente en esta ejercitacin. Tromboembolismo: Es una complicacin que debe ser prevenida obligatoriamente en esta operacin, es de baja incidencia, sin embargo muy grave. Se debe operar al paciente con medias antiemblicas, o sistema venoso compresivo automtico constante durante la operacin, y es necesario evitar el apoyarse involuntariamente sobre la zona inguinal del paciente por alguno de los integrantes del equipo quirrgico ya que sera causa de formacin y liberacin de mbolos. El paciente permanece con las medias antiemblicas unos cuatro das. El uso de anticoagulantes se inicia seis horas despus del trmino de la operacin y se usa durante unos cuatro das, el paciente comienza a deambular a las 24 horas como otra medida para evitar tromboembolismo. Dehiscencia de sutura de la herida o de la plicatura: Puede ser por distensin o traccin. Para su prevencin es necesario colocar una sonda Folley al paciente para evitar globo vesical en el postoperatorio y mantenerlo fajado y en posicin semisentado durante la primera semana de operado. Se deben evitar la tos y el estreimiento. La actividad fsica debe ser limitada, recomendndosele caminar un poco encorvada en este perodo. Necrosis localizada: Por alteracin vascular del colgajo o del ombligo. Para su prevencin, a los fumadores se les debe suspender el cigarrillo 15 das antes de operarse, por el poderoso efecto vasoconstrictor de la nicotina. Evitar una excesiva

Abdominoplasta clsica

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Figura 5. La distancia desde las ltimas costillas a la lnea del pubis es determinante al planificar la abdominoplasta.

CONTRAINDICACIONES PARA ABDOMINOPLASTA:


La obesidad representa un cierto grado de contraindicacin para esta ciruga electiva, es necesario someter a las pacientes a un plan de adelgazamiento bajo supervisin del especialista en nutricin para intentar operarlas con un peso adecuado. Una historia de dolencia cardiopulmonar, enfermedad respiratoria crnica, enfermedad metablica, diabetes mal controlada,

inmunodeficiencia, episodio tromboemblico previo, son motivos para evitar la abdominoplasta. As tambin expectativas irreales, antecedentes de defectos de cicatrizacin deben ser muy bien analizados con el propio paciente antes de operarlo. No debe realizarse una abdominoplasta asociada a una ciruga contaminada como histerectoma por va vaginal, colecistectoma en colecistitis aguda, quistes o alteraciones cutneas potencialmente contaminadas.

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tensin del colgajo y extremar los cuidados en presencia de cicatrices medias o paramedianas. Al asociar reas que sern lipoaspiradas, hacerlo en los flancos y en volmenes pequeos. Infeccin de herida operatoria: La tcnica debe ser muy rigurosa y la profilaxis antibitica de regla. Lavado pre-quirrgico del rea con antispticos, cambio de guantes frecuente durante la operacin.

no puede ser evitado. Disparidad de altura en los bordes de la herida: Debe prevenirse ajustando bien el grosor de ambos bordes quirrgicos antes de cerrar la herida.

Cicatriz defectuosa: La prevencin debe ser extrema en cuanto a la tcnica, muy depurada en el cierre de la herida y posteriormente recurrir a la utilizacin de elementos ortsicos compresivos, o parches de silicoReaccin al material de sutura: La na adhesivos sobre la cicatriz para ayudar a prevencin est en utilizar el material de una buena cicatrizacin. reconocida calidad ya probado como Ethilon, Vicril, Monocril, Prolene y una buena BIBLIOGRAFA historia clnica sobre posibles reacciones previas. 1> Kelly HA, Excision of the fat of the abdominal wall. Surg Gynec Obstet 1910; Coleccin serohemtica: Generalmente se 10: 229. genera en forma tarda, es decir siete a 10 das despus de la ciruga, y es difcil pre- 2> Anais Simposio Brasileiro de Abodomidecir qu paciente tendr formacin de un noplastias. So Paulo. Sociedad de Bras de seroma. La prevencin se hace utilizando Cir. Plstica. 1982. de regla drenajes por contrabertura, los cuales se mantienen hasta que dejan de extraer 3> Callia WEB, Uma plstica para o ciruruno 20 cc. de lquido, lo que es habitual al giao general. 1967 Med Hosp. (So Paulo) 4 da. Sin embargo, el seroma es posterior 140. de tal forma que se han ideado varios mtodos para prevenir seromas como: la utiliza- 4> Serson D, Planeamiento geomtrico. La cin de bolsas de arena sobre el abdomen, lipectoma abdominal. Rev Esp Cir Plast el uso de una cobertura de yeso sobre gasas 1971; 2: 37:42. a modo de moldura y se difunde la idea de aplicar puntos separados de material ab- 5> Pitanguy I, Abdominal lipectomy: an sorbible desde el tejido graso hacia la apo- aproach to it trough an analisys of 300 neurosis para lograr mayor adherencia del consecutive cases. Plast Reconstr Surg colgajo. Sin embargo, igual puede formarse 1967; 40: 384. un seroma, siendo necesario evacuarlo por punciones transcutneas seriadas. 6> Regnault P, Abdominoplasty by the W Technique. Plast Reconstr Surg 1975; 55: Adiposidad residual en los extremos de 265. la herida (dog ears): La prevencin radica en tratar acuciosamente estos extremos du- 7> Avelar J, Fat Suction versus abdominorante la operacin, extremar el cuidadoso plasty. Aesth Plastic Surg 1985; 9:265. retiro de excesos de tejido graso en estas zonas. Sin embargo, si la paciente baja de 8> Gonzlez-Ulloa M, Belt lipectomy. Br J peso en el post operatorio puede quedar Plast Reconstr Surg 1960; 13. un exceso de piel inelstica que habr que retirar como un retoque. Esto debe ser 9> Matarasso A. Abdominolipoplasty. Clin explicado previamente al paciente ya que Plast Surg 1989; 16: 289.

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