.

Drogodependencia
hay un vicio que la mayor parte de m aborrece, y deseara encontrarme con el flujo de la justicia, por la cual yo no podra abogar, pero que deseo; por la cual yo no debera abogar, pero lo hago W. Sha espeare !"#$%&"$"$' ()easure for measure*

GENERALIDADES
La dependencia a las drogas es una enfermedad crnica, de frecuentes recurrencias que depende de una predisposicin biolgica y de los efectos prolongados de las drogas sobre el cerebro y se caracteriza por la bsqueda y el uso compulsivo de la droga, el cual tiene mayor prioridad que otro comportamiento con mayor valor en el pasado del sujeto. Desafortunadamente existe una gran brecha entre los hallazgos cient ficos sobre la adiccin a drogas y la percepcin del pblico en general. Los sujetos con adiccin a drogas son vistos como gente !mala! o !d"bil! carentes de moral. #uchos creen que el problema es nicamente de tipo social y que por ello debe ser manejado mediante el sistema judicial o a trav"s de programas que distan mucho de los hallazgos cient ficos, sin tener en cuenta la importancia del manejo psiqui$trico y los programas de educacin y prevencin debidamente dise%ados. &sta brecha se debe principalmente a la latencia normal en la transferencia de la informacin cient fica en leyes y propuestas que garanticen un manejo adecuado del problema y como dir a 'lan Leshner ( !es el tiempo de remplazar la ideolog a con la ciencia! )Leshner, *++,-. &n &.', por ejemplo, las pol ticas para el control del abuso de drogas se han basado en esquema punitivo y se han invertido m$s de */ billones de dlares en programas para la reduccin del suministro. 0in embargo, esto no ha reducido la disponibilidad de las drogas en las calles, nicamente ha llevado al incremento en su costo, haciendo el negocio m$s rentable an. La experiencia holandesa con la despenalizacin de la marihuana no muestra tasas de incremento en su demanda diferentes a la de otros pa ses como &.' y 1oruega, quienes tienen prohibida su comercializacin )#ac2oun 3 4euter, *++,-. 0e debe partir que el concepto de droga se refiere a aquellas sustancias con capacidad de producir abuso o dependencia y que las sustancias que se utilizan con fines terap"uticos son denominadas f$rmacos o medicamentos. &l t"rmino sustancia psicoactiva no es del todo preciso, pues se refiere a todas aquellas sustancias con capacidad para producir cambios ps quicos no necesariamente asociados a adiccin.

&l consumo de drogas no es un problema reciente, incluso en la 5iblia aparecen ya algunas descripciones sobre el efecto del alcohol. &n el 2digo de 6ammurabi aparecen algunas legislaciones sobre drogas embriagantes. Los egipcios consum an opio y una sustancia fermentada a la que gravaban con impuestos )uso institucionalizado-. &n la 7ndia, se beb a el !soma! y en 8recia el !nepente!. 7ncluso, puede decirse que el alcohol ha sido la droga histrica de 9ccidente, mientras que en el 9riente lo son los derivados del 2annabis y la adormidera que llegaron a &uropa en el 0. :;777 y se generalizaron a mediados del 0.:7:, en especial con la invencin de t"cnicas modernas de administracin )<reixa, *+=>-. La !bondad o peligrosidad! de cada droga depende no slo de sus efectos fisiolgicos, sino tambi"n de factores econmicos, pol ticos e ideolgicos, del "xito en la masificacin que cada una haya tenido en el presente siglo, de las crisis sociales, familiares o presiones comerciales )2rdoba, *++*-. La utilizacin ritual de ciertas sustancias no ha supuesto siempre problemas de drogodependencia ya que estos dependen m$s de los intereses pol ticos y comerciales que de los aspectos culturales que invisten a esas sustancias. &xisten factores de riesgo en la infancia que pueden predisponer a la drogodependencia y que al ser evaluados )escala &47- permiten la implementacin de pautas de control )especialmente en la relacin paterno?filial-. @ales factores de riesgo son )1eAcomb et al, *+=/-( *- Bobre rendimiento acad"mico C- <alta de religiosidad D- Bsicopatolog a >- 2omportamientos sociop$ticos )@rastorno de conductaE- 7mpulsividad /- .so temprano de alcohol )con permisividad parental,- Bobre autoestima =- Bobre relacin con los padres +- .so de drogas entre amigos *F- .so de drogas entre adultos Las drogas que actan a nivel del 012 pueden clasificarse segn los efectos producidos en el mismo( el alcohol, los sedantes e hipnticos y los ansiol ticos, tienen un efecto depresorG la coca na, anfetaminas y alucingenos, uno estimulante. Las rutas de administracin son variadas, siendo la aspiracin y la inyeccin intravenosa las que llevan m$s r$pidamente a los efectos, y por lo tanto a un mayor riesgo de intoxicacin y a un patrn de comportamiento que conduce a la dependencia o al abuso. &n algunos individuos es posible detectar un consumo de

varias drogas al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los efectos de una de ellas o de aliviar los s ntomas que la acompa%an o los propios de la abstinencia. Bor otro lado, se ha demostrado en diversos estudios epidemiolgicos la alta tasa de actos delictivos y violencia en sujetos bajo el efecto de drogas, en especial accidentes de tr$nsito y homicidios y por el consumo de alcohol, marihuana y coca na. &n &stados .nidos se calcula una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del orden del /H )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>-. &n 2olombia se estima un consumo global de drogas del /.EH en *++/ que muestra un incremento con respecto a a%os anteriores, con una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del *C.DH en 'ntioquia, la regin geogr$fica m$s afectada )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. 0e presenta en todos los estratos de cualquier sociedad y a cualquier edad. 0in embargo, son m$s susceptibles los individuos entre los */ a *+ a%os )mujeres- y entre los CF a C> a%os )hombres- que proceden de una familia desintegrada, con antecedentes de drogodependenciaG adem$s con bajo nivel escolar, desempleado, deprimido )>FH-, con trastornos de personalidad )antisocial, lim trofe, narcisista- o que pertenezca a un grupo donde haya un consumidor )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>-. &l consumo adictivo de las sustancias que actan sobre el 012, conducen adicionalmente a una alteracin en la salud general. La malnutricin u otras condiciones m"dicas generales puede resultar de inapropiadas dietas e higiene personal. La intoxicacin o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la incoordinacin motora o al trastorno del juicio. &l uso de drogas intranasales puede conducir a erosin del tabique nasal. &l uso de estimulantes puede llevar a alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, &2; o dificultades respiratorias. &l uso de jeringas contaminadas puede causar infeccin con el ;76, hepatitis, t"tano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y fenmenos emblicos. 'dicionalmente, el consumo de tales drogas puede conducir a comportamientos agresivos con lesin a otras personas o a s mismoG tanto que estos individuos tienen un riesgo de casi un *FH de cometer suicidio )'merican Bsychiatric 'ssociation, *+=>-. Las drogas ingeridas durante el embarazo, conducen a malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a s ndrome de abstinencia en el neonato. .n problema adicional, que ha venido ganando inter"s en los ltimos a%os es el del diagnstico dual, en el que un sujeto con un trastorno psiqui$trico )esquizofrenia, depresin, trastorno bipolar, trastorno de personalidad...- presenta un abuso o dependencia concomitante a drogas. La asociacin del uso de drogas con la presentacin de signos y s ntomas psiqui$tricos conducen frecuentemente a un dilema diagnstico. &xisten varias posibles explicaciones para la conexin entre el uso de drogas y el inicio de s ntomas psiqui$tricos ( *- las manifestaciones psiqui$tricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se hablar a de un trastorno psiqui$trico inducido por drogas G C- el consumo de una droga puede develar un trastorno psiqui$trico para el cual el paciente est$ predispuesto G D- el consumo de una droga puede exacerbar un trastorno psiqui$trico preexistente y >- la conexin puede ser coincidencial )2larI, *++>-.

&l concepto de diagnstico dual est$ bien establecido en 1orteam"rica, m$s no as en otros lugares del mundo, y se refiere a la coexistencia de un trastorno psiqui$trico mayor asociado al abuso o dependencia a una droga )0mith 3 6ucIer, *++>-. 0e estima que entre un *E.>H a CEH y un EFH a />.,H de los pacientes con esquizofrenia abusan del consumo de alcohol u otro tipo de drogas en algn momento de su enfermedad, constituy"ndose en la principal comorbilidad del trastorno )#ueser et al., *++F G 5ucIley et al., *++>-. &l &pidemiological 2atchment 'rea 0tudy )&2'- sugiere que las tasas de abuso de drogas a lo largo de la vida entre los pacientes con trastornos psiqui$tricos puede ser tan alta como un =,H para aquellos con trastorno de personalidad antisocial, E/H para aquellos con trastornos bipolares, >,H para aquellos con esquizofrenia y DCH para aquellos con trastornos depresivos )4egier et al., *++F-. 'ltas tasas de abuso de drogas son particularmente altas en hombres jvenes con enfermedades psiqui$tricas crnicas viviendo en $reas urbanas marginadas )DraIe 3 Jallach, *+=+- y en pacientes con esquizofrenia de bajo nivel socioeconmico y una historia familiar de abuso de drogas )@suang et al., *+=C G DraIe 3 Jallach, *+=+ G #ueser et al., *++F-. La comorbilidad del uso de drogas )en especial cannabis y alcohol- y enfermedades mentales severas como la esquizofrenia suele acompa%arse de serias complicaciones como aparicin m$s temprana del primer episodio psictico, incrementadas tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbacin de los s ntomas psicticos, refractariedad a los antipsicticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas de reca das y hospitalizacin psiqui$trica )@reffert, *+,= G 'ndreasson et al., *+=+ G DraIe 3 Jallach, *+=+ G Bulver et al., *+=+ G @hornicroft, *++F G @urner 3 @suang, *++F G Bristach 3 0mith, *++F G Dixon et al., *++F G 5oAers et al., *++F G Kashner et al., *++* G 5artels et al., *++C G 0mith 3 6ucIer, *++>-. Bor otro lado, la remisin de los trastornos por uso de drogas puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias cl nicas entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de drogas y aquellos sin una historia de tal uso )BerIins et al., *+=/-. 5reaIey y colaboradores encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta en > a%os por el consumo de psicoactivos )*+ vs. CD a%os de edad, p L F.FFC- )5outros 3 5oAers, *++/-. Los pacientes esquizofr"nicos que abusan de coca na no tienen un mayor nmero de s ntomas o un peor pronstico que aquellos que no lo hacen, quiz$ debido a que la coca na produce efectos de corta duracin )0erper et al., *++E-. 6a sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus s ntomas )Dixon et al., *++F G *++*-. Lehman y colegas )*+=+- han mencionado dos hiptesis sobre la automedicacin. La primera y m$s general hiptesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los s ntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicticos G efectos producidos por el incremento de la transmisin dopamin"rgica de las v as mesocorticales y nigroestriatales )Knudsen 3 Jilmar, *+=> G 5oAers et al., *++F G 8oldberg et al., *++* G 0erper et al., *++E-. &n contraste, la otra y m$s espec fica hiptesis sugiere una relacin entre los efectos farmacolgicos de las drogas y el tipo de s ntomas manifestados por los sujetos esquizofr"nicos.

DEFINICIN

*. 7ntoxicacin
2omportamiento maladaptativo debido a la ingestin reciente de una droga que lleva a niveles s"ricos de la misma cercanos o superiores a los txicos con gran peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. 0e desarrolla en el curso de minutos u horas y posterior al consumo masivo de la droga o del uso repetido. Las manifestaciones psicolgicas m$s frecuentes son( @rastornos de orientacin, conciencia y pensamiento, acompa%ados de trastornos del afecto, del movimiento, del ciclo sue%o?vigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje, convulsiones y disautonom a simp$tica. &n general, la intoxicacin con coca na o anfetaminas se acompa%a de elevaciones de la presin sangu nea, del ritmo respiratorio, del pulso y de la temperatura corporal. La intoxicacin con sedantes , ansiol ticos o hipnticos o con opi$ceos, ofrecen un cuadro opuesto al anterior. &l tratamiento consiste en inmovilizar al paciente en decbito lateral )por si hay vmito-, aplicacin de sedantes en caso de agitacin y segn el estado cardiorespiratorio. .so de medicamentos como( 6aloperidol, E?*F mg c M /?= horas ;.9. o @ioproperazina, *F?CF mg c M /?= horas 7.#.G adem$s, Lorazepam, *?> mg c M >?/ horas ;.9. o 7.#.G Bropranolol, * mg 7.;. M min. )m$ximo = mg- o >F?=F mg M d a ;.9. )para disminuir la descarga adren"rgica- )2rdoba, *++*- )tabla *-.

C. 'buso
Batrn maladaptativo del uso de una droga durante al menos un mes en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. 1o indica necesariamente dependencia. &s m$s frecuente en individuos que han iniciado el consumo continuado de la droga recientemente. 7nicialmente el uso de una droga es un comportamiento voluntario, pero posteriormente el individuo se mueve en el estado de dependencia a la droga, caracterizado por la bsqueda y el uso compulsivo. &xisten diferencias individuales en la vulnerabilidad y en la velocidad para llegar a ser dependiente a drogas )Leshner, *++,- )tabla C-.

D. Dependencia
&s un s ndrome cerebral manifestado por un patrn comportamental en el cual el uso de una droga dada, o clase de drogas, es de mucho m$s valor para el sujeto que otros comportamientos que algunas vez tuvieron alto valor. La intensidad del s ndrome es medida por los comportamientos que se derivan del uso de la droga y otros comportamientos asociados. La habituacin se refiere al comportamiento compulsivo de ingerir la droga y se caracteriza por un conjunto de s ntomas cognitivos, comportamentales y psicolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la droga a pesar de los problemas que le genera tal accin. La presencia de tolerancia o abstinencia no es imprescindible para el diagnstico de dependenciaG algunos individuos muestran un patrn de uso compulsivo sin tales signos )p. ej. en el consumo de cannabis- )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>-.

&l curso suele ser crnico, aunque en algunos casos puede darse en forma de breves episodios autolimitados )particularmente durante momentos de estr"s marcado-, con per odos de remisin y exacerbacin. Durante los primeros *C meses de la remisin, el individuo es altamente vulnerable a la reca daG muchos de ellos subestiman la posibilidad de recurrencia. 7ncluso, el 72D?*F anota que !el retorno al consumo de la droga despu"s de un per odo de abstinencia lleva a una m$s r$pida reaparicin de s ntomas de dependencia que en sujetos no dependientes! )Jorld 6ealth 9rganization, *++C-. .sando el procedimiento de autoadministracin, varios investigadores han demostrado que los opi$ceos intravenosos, la coca na intravenosa y el etanol intrag$strico son reforzadores del comportamiento operante en monos y en ratas )#eyer, *++E-. 2on el tiempo, el comportamiento asociado a la administracin de la droga se dar$ en el momento en que el animal ha aprendido que la misma estar$ disponible. 7ncluso si la dosis por inyeccin, en el caso de los opi$ceos es disminuida, el animal incrementar$ el comportamiento en procura de recibir m$s inyecciones )Koob 3 5loom, *+==-. &n condiciones de acceso continuo, los animales se autoadministrar$n la droga hasta morir., como fue demostrado en el caso de la coca na o desarrollar$n tolerancia y dependencia f sica como en el caso de los opi$ceos. &ste comportamiento de monos y ratas es homlogo a la dependencia a drogas en humanos. 9tro paradigma animal, el de la recompensa por estimulacin cerebral permite observar que el animal presiona una palanca para obtener una estimulacin el"ctrica en ciertas $reas cerebrales. 'lgunas drogas incrementan la tasa de respuesta para la estimulacin cerebral. Los opi$ceos y la coca na son m$s potentes reforzadores que el alcohol en los paradigmas de autoadministracin, mientras la combinacin de opi$ceos y estimulantes tiene una mayor potencia con respecto al reforzamiento de la conducta. &l hecho que el alcohol sea un reforzador de menor potencia es posiblemente debido a que la ruta de administracin del alcohol reduce la potencia del efecto reforzador. 0e afirma que la v a de administracin de la droga es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de dependencia entre usuarios de hero na y coca na )#eyer, *++E-. La recompensa por estimulacin cerebral ha sido usada para investigar las bases neuroqu micas del reforzamiento por drogas. La 1aloxona, un antagonista opioide, por ejemplo, bloquea o atena los efectos de una variedad de estimulantes a una dosis de C a > mg.MIg. &xiste ahora sustancial evidencia que opioides endgenos por medio de receptores m* en el $rea tegmental ventral, estimulan neuronas dopamin"rgicas mesol mbicas que a su vez median las caracter sticas de refuerzo de distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en mecanismos intraneuronales de neuronas del ncleo accumbens y de sus $reas de proyeccin )sistema l mbico y corteza orbitofrontal- )#eyer, *++E-. &l Bimozide, un antagonista de receptores DC, atena los efectos de la morfina a dosis de F.*E mg.MIg., mientras la administracin parenteral de agonistas de receptores de dopamina a animales conduce a un incremento en la autoadministracin de la droga que ha sido previamente extinguida )NoIel 3 Jise, *+,E-. &s evidente ahora que los mecanismos de refuerzo y recompensa en el paradigma de la estimulacin cerebral est$n ligados al sistema dopamin"rgico y los receptores D*, DC y DD han sido implicados en la accin reforzadora. @odas las drogas tienen acciones estimulantes evidenciadas en un incremento de la actividad locomotora en

animales, el cual se da a trav"s de la activacin de neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental ventral y la sustancia nigra )#eyer, *++E-. &l gen para el receptor DC de dopamina )espec ficamente la presencia del alelo '*- ha sido se%alado como el gen del sistema de recompensa identificado como posible causante del alcoholismo, y ya que las alteraciones en el sistema mesol mbico dopamin"rgico han sido descritas en la dependencia a todas las sustancias de abuso, se considera como el gen de los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas )1oble et al., *++*-. &n adicin, mecanismos 8'5'"rgicos y opioid"rgicos en el ncleo central de la am gdala pueden participar en las acciones reforzadoras agudas del etanol )Koob 3 Le #oal, *++,-. &l consumo de una droga, interactuando en forma directa o indirecta con el sistema mesol mbico, conduce a una serie de adaptaciones en todas las neuronas involucradas en el proceso. &l evento inicial que conduce a la adiccin depende de la accin aguda de una droga sobre una determinada prote na o sobre las neuronas que expresan esa prote na. Luego de varios d as o a%os de consumo, se van presentando adaptaciones a nivel de conexiones sin$pticas, de la neurotransmisin y de componentes moleculares como receptores )desensibilizacin e internalizacin-, segundos mensajeros )'#Bc- y factores de transcripcin intraneuronales, que dan cuenta de los fenmenos de tolerancia, sensibilizacin y dependencia. Los opi$ceos, por ejemplo, inhiben durante la administracin inicial las neuronas del locus coeruleus al incrementar el ingreso de KO y la salida de 1aO de la c"lula, por unin del opi$ceo al receptor tipo m unido a una prote na 8 inhibitoria )8iM8o-, con la consecuente inhibicin de la adenilciclasa, el '#Bc y la prote n?cinasa ' PBK'Q )responsable de la fosforilacin y activacin de los canales y bombas- )1estler 3 'ghajanian, *++,-. 2on la administracin crnica, se producen cambios compensatorios como una disminucin en la expresin de la subunidad a de la prote na 8iM8o acoplada a receptores opioides y DC, que llevan al !up?regulation! de la v a del '#Bc y por lo tanto, a mayor fosforilacin de los canales de 1aO )mayor excitabilidad neuronal, importante en el fenmeno de abstinencia- y a una activacin de los factores de transcripcin tipo 24&5 en el ncleo neuronal que permiten la expresin de genes de respuesta temprana tipo fos5 y la acumulacin de prote nas D<os5 llamadas <4' )<os?related antigens- de extraordinaria estabilidad, importantes en la plasticidad comportamental y en la adaptacin compensatoria a la accin inicial de las drogas. &l !up?regulation! de la v a del '#Bc tambi"n ocurre a nivel del ncleo accumbens, el $rea tegmental ventral y la sustancia gris periacueductal tras la administracin crnica de coca na y alcohol. &sto podr a explicar la hipersensibilidad de los receptores D* )unidos a prote nas 8 estimulantes )8s-- a nivel de neuronas del ncleo accumbens, corteza cerebral e hipocampo, con efectos cr ticos en los aspectos cognitivos de la dependencia a largo plazo. 'dicionalmente, la adaptacin en la neurotransmisin glutama"rgica representa un mediador potencial de los efectos a largo plazo de las drogas, ya que en esta situacin, las neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental que hacen parte del sistema mesol mbico, presentan una respuesta exagerada tras la estimulacin de receptores '#B' por el glutamato, lo que explicar a el fenmeno de sensibilizacin. La administracin crnica de antagonistas de receptores 1#D' como la fenciclidina )B2B-, atenan el desarrollo de tolerancia a los efectos de los opioides y potencian

los efectos reforzadores y activantes de s mismos y otras drogas )1estler 3 'ghajanian, *++,-. 's , el uso crnico de drogas conduce a la perturbacin de mecanismos homeost$ticos que obligan al individuo a consumir regularmente la droga G esto explicar a la alta tasa de reca das de los pacientes alcohlicos o consumidores de drogas en los primeros D a / meses de abstinencia, per odo caracterizado por anormalidades fisiolgicas, disregulacin afectiva y s ntomas som$ticos vagos )#eyer, *+=+-. Koob 3 Le #oal proponen un modelo de !disregulacin homeost$tica del hedonismo! en el que la adiccin es presentada como una disregulacin en espiral de los sistemas de recompensa cerebrales que progresivamente se incrementa culminando en el uso compulsivo de la droga y en una p"rdida del control sobre su ingesta. La sensibilizacin )incremento en el efecto de la droga ante consumos intermitentes por hiperactividad del tracto dopamin"rgico mesol mbico y secresin elevada de glucocorticoides- y la contraadaptacin )tolerancia hednica o estado afectivo negativo por consumo crnico continuo con aumento en la liberacin de 24< y disminucin de la funcin dopamin"rgica mesol mbica, serotonin"rgica y opioid"rgica- contribuyen a esta disregulacin. &l trastorno para la autoregulacin en el consumo de drogas desde un consumo inicial a una actividad compulsiva se define como una alteracin en la evaluacin de los actos propios en contraposicin con est$ndares relevantes, debida a creencias falsas, creencias distorsionadas, generalizaciones y esfuerzos de control mal dirigidos. &s un conflicto entre el poder del impulso y el mecanismo autoregulatorio para prevenir o interrumpir la accin. &l trastorno se presenta como una espiral donde la primera falla en la autorregulacin puede llevar a un distr"s emocional el cual marca el comienzo de un ciclo de intentos fallidos por autoregularse, y donde cada violacin aporta un afecto negativo adicional. &ste modelo explica la progresiva disregulacin del sistema de recompensa cerebral )Koob 3 Le #oal, *++,-. Las teor as comportamentales afirman que la reca da en el consumo de drogas o alcohol se presenta en ambientes o circunstancias que han sido asociadas en el pasado con el uso de drogas o alcohol )condicionamiento-, a tal punto que si la repetida exposicin a la droga slo ocurre en la presencia de est mulos ambientales espec ficos, la sensibilizacin comportamental a la misma slo ocurre en esos ambientes espec ficos )sensibilizacin dependiente del contexto-. La exposicin a las diferentes drogas activa estructuras cerebrales espec ficas dejando una huella mn"sica que persiste despu"s que la droga es eliminada del organismo. Las exposiciones a la droga son apareadas con est mulos medioambientales que adquieren la habilidad de activar los mismos circuitos cerebrales incluso en la ausencia de la droga )JiIler, *+,D-. Bor esta razn se ha encontrado que la coca na puede inducir el fenmeno !Kindling! cuando se aplica en peque%as dosis a nivel de la am gdala )Bost, *++D-. &studios con 2arbamazepina en el manejo de la dependencia a coca na permiten confirmar esta apreciacin )6aliIas et al., *++C-. &studios a nivel molecular, donde se aprecian cambios a largo plazo en la transcripcin gen"tica e incremento en el metabolismo de las $reas cerebrales implicadas, han mostrado que los est mulos asociados a drogas incrementan igualmente el metabolismo de tales $reas )8rant et al., *++/-.

1esse 3 5erridge han defendido una perspectiva evolucionaria para explicar en parte el uso de drogas. 'firman que las drogas psicoactivas son inherentemente patgenas porque sobrepasan los sistemas adaptativos de procesamiento de informacin y actan directamente estimulando los mecanismos cerebrales filogen"ticos que controlan la emocin y el comportamiento. Los f$rmacos psicoactivos, por otro lado, permiten una mayor adaptacin a algunas circunstancias, liberando al paciente de la sintomatolog a psiqui$trica e induciendo un estado de bienestar adaptativo y seguro al bloquear emociones negativas como la ansiedad y la depresin. Las emociones, desde el punto de vista filogen"tico, son estados coordinados que ajustan las respuestas fisiolgicas y comportamentales para tomar ventaja de las oportunidades y por lo tanto influencian la motivacin, el aprendizaje, las decisiones y el comportamiento. La mayor a de las drogas de abuso actan en mecanismos neurales antiguos )encontrados incluso en vertebrados no mam feros- asociados con emociones positivas y los comportamientos de bsqueda y la recompensa )sistema mesol mbico dopamin"rgico-. 0in embargo, cuando la adiccin se establece, el placer experimentado por la droga )mediado por mecanismos opioid"rgicos- disminuye y permanece slo el mecanismo de bsqueda que anticipa la recompensa y motiva comportamientos instrumentales en pos de la droga de tipo compulsivo que no culminan necesariamente en la experimentacin de placer )1esse 3 5erridge, *++,- )tabla D-. La tolerancia es la adaptacin biolgica a una droga que obliga a la ingestin de dosis cada vez mayores para conseguir un mismo efecto. 1o toda droga que causa dependencia, llevar$ a la tolerancia. &l grado al cual se desarrolla tolerancia depende del tipo de drogaG los individuos con alto uso de opi$ceos y estimulantes, pueden desarrollar niveles de tolerancia a dosis que podr an ser fatales para un individuo no adicto. 2on el alcohol la tolerancia se desarrolla a m$s largo plazo. 2on la nicotina y la marihuana no parece desarrollarse tolerancia )aunque algunos estudios con animales si parecen revelarla-. 2on B2B no hay certeza sobre el desarrollo de tolerancia )sin embargo algunos individuos consumen elevadas dosis sin evidencia de intoxicacin)'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>-.

>. 0 ndrome de abstinencia

0uspensin o disminucin abrupta de una droga que provoca una serie de trastornos mentales o f sicos que dependen del tipo de medicamento y que pueden ser leves o severos y de tendencia opuesta a los dados por una intoxicacin con la misma droga. 6istricamente la dependencia a drogas se asociaba a la capacidad de provocar s ntomas de abstinencia tras su suspensin abrupta, pero recientes conceptualizaciones han comenzado a describir un estado afectivo negativo caracterizado por disforia, depresin, irritabilidad y ansiedad, como el responsable del consumo reiterativo de la droga. &studios en animales han demostrado que este estado afectivo negativo puede marcar no slo el comienzo del desarrollo de una dependencia a la droga, sino que adem$s contribuye a la vulnerabilidad a la reca da y puede tener significancia motivacional tras las elevaciones de los umbrales de recompensa con el uso continuado. &l uso de #etadona en los sujetos

dependientes a la hero na busca controlar el estado afectivo negativo de la abstinencia )Koob 3 Le #oal, *++,-. #arcados signos fisiolgicos de abstinencia )hiperactividad autonmica- son comunes con el alcohol, opi$ceos, ansiol ticos, sedantes e hipnticos. 2on anfetaminas, marihuana, coca na y nicotina son menos intensosG pero con alucingenos o B2B no se han descrito s ntomas de abstinencia en humanos )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>- )tabla >-. La administracin crnica de drogas puede alterar la expresin gen"tica de 24< y proopiomelanocortina en la am gdala. Los s ntomas producidos por el s ndrome de abstinencia semejan una respuesta emocional al estr"s. &studios de abstinencia a coca na y opi$ceos demuestran la liberacin de 24< a nivel de la am gdala )factor liberador de corticotropina- evidenciable tambi"n en las respuestas de estr"s, y por ende la elevacin en los niveles s"ricos de cortisol. Koob y colaboradores demostraron la elevacin de 24< a nivel de las am gdalas de ratas dependientes al alcohol durante el pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyeccin de qu micos que bloquean la liberacin de 24< en las am gdalas de esas ratas, reduce los s ntomas de ansiedad )JicIelgren, *++,-. La am gdala medial central en el hipocampo, junto con otras estructuras similares en morfolog a, neuroqu mica y conectividad como el ncleo de la estr a terminalis y la regin innominada de la sustancia lenticular, tienen conexiones aferentes del sistema l mbico, hipocampo, am gdala basolateral, cerebro medio e hipot$lamo lateral y conexiones eferentes con el pallidum ventral, el $rea tegmental ventral, tallo cerebral e hipot$lamo lateral, que median no slo el sistema de recompensa )a trav"s del ncleo accumbens-, sino tambi"n los cambios neuroadaptativos de sensibilizacin y contraadaptacin )Koob 3 Le #oal, *++,-. Bor otro lado, la exposicin crnica a una droga conduce a una adaptacin molecular a nivel neuronal conocida como !up?regulation! del '#Bc, en la que este segundo mensajero a nivel intraneuronal presenta niveles elevados en respuesta a la inhibicin provocada en el consumo agudo inicial. 0i el consumo de opi$ceos se suspende abruptamente, el '#Bc elevado contribuye a la sintomatolog a propia de la abstinencia por la excitabilidad intr nseca de las neuronas noradren"rgicas a nivel del locus coeruleus. &n estas neuronas la v a del '#Bc regulada hacia el alta )up?regulation- activa la prote n?cinasa ' PBK'Q, la cual fosforila y activa canales de 1aO y por ende incrementa su tasa de disparo. 'dicionalmente, la activacin de neuronas excitatorias de tipo glutama"rgico tambi"n incrementan la actividad de las neuronas del locus coeruleus )1estler 3 'ghajanian, *++,-.

MONITOREO
Los pacientes abusadores de drogas, en general, son dif ciles de detectar y evaluar, ya que suelen subestimar el problema, o lo niegan, relatan una cantidad de consumo menor y son manipulativos. Bor lo anterior, es importante contar con la informacin obtenida de los familiares, del examen f sico y de la medicin de drogas en orina )ver recuadro- o en la sangre con test sensitivos pero no espec ficos ya que pueden dar falsos positivos. 0obre

estos test hay que advertir que no permiten en la mayor a de los casos afirmar la presencia de abuso o dependencia, nicamente informan el consumo previo de la droga )tabla E-. 'l examen f sico pueden hallarse escaras de inyecciones subcut$neas )0.2.- o 7.;. o infecciones secundarias a las mismas )endocarditis bacteriana, 07D', hepatitis, tromboflebitis, t"tanos-G perforaciones del tabique nasal, rinitis o ep xtasis en aspiradores de coca na o hero na y enfermedades pulmonares como asma, bronquitis, &B92 en fumadores de marihuana o bazuco o inhalacin de drogas vol$tiles )sacol, gasolina-.

PREVENCIN
La prevencin de la drogodependencia slo se plantea desde principios del siglo ::. &ntre *+FC y *+FD 2harles 6enry 5rent inicia campa%as para la prevencin del consumo de opio y en *+*F se promulga la ley 6arrison para la restriccin del suministro de opi$ceos por formulacin G esto, obviamente, lleva a la aparicin de un mercado negro en respuesta a la demanda. &s finalmente en *+*= cuando se crea el 2omit" &special de 1arcticos del 2ongreso en &.' con posiciones encontradas con respecto al tipo de campa%as a emprender )algunos abogando por aquellas de tipo represivo e intimidatorio, otros por las informativas y objetivas-. ' partir de entonces, diferentes leyes son promulgadas ( la !ley de prohibicin al alcohol! )*+CF-, la !ley de impuesto sobre la marihuana! )*+D,-... todas basadas en enfoques de persecucin, miedo, terror. &n *+>> se crea la Divisin de 6igiene #ental )1ational 7nstitute of #ental 6ealth en *+>/- con pol ticas ampliamente diferentes a las anteriores y que promueven ( menos sanciones, tratamiento m"dico, suministro de medicamentos y campa%as de prevencin. 0in embargo, y ante el incremento del consumo, las t$cticas basadas en el temor y la persecucin vuelven a recrudecerse en la "poca de los /FRs. &n *+EE es aprobada la pena de muerte para los vendedores de drogas a menores y en *+/= 4ichard 1ixon declara la !guerra a las drogas!. &s slo en *+/, cuando el consumo de drogas en &.' es enfocado desde una perspectiva internacional y se crea la 2omisin de &stupefacientes de la 91.. &n *+,* se da la primera reunin internacional sobre prevencin )2onvenio sobre sustancias psicoactivas-. Desde entonces se dise%an programas basados en la informacin y en la adquisicin de valores )8ran 5reta%a-, en el rechazo a las drogas )!D&274 19! ( &.'- y finalmente en programas de participacin comunitaria )+FRs-. @ales estrategias han mostrado ser poco efectivas e incluso con efectos contrapreventivos. Los efectos positivos slo se han encontrado en programas como los desarrollados en 8ran 5reta%a que dan alternativas )pluralistas-, cuyo objetivo es disminuir el consumo m$s que prevenir su inicio, que propenden por el adecuado manejo del tiempo libre y el entrenamiento en habilidades segn el tipo poblacional y por la implementacin de estrategias comunitarias )2asta%o, *++/-. &l abordaje farmacolgico )medicamentos anti?craving-, consejer a gen"tica, abordaje familiar, rehabilitacin ocupacional y estrategias educativas podr an , si son administrados en conjunto, modificar en forma sustancial las cifras de consumo y el riesgo de drogodependencia.

DROGAS
2omo ya se ha mencionado, las drogas que actan sobre e sistema nervioso central, poseen diferentes efectos, con predominio de los depresores o excitatorios. &l predominio de los mismos no implica que sean exclusivos y puede notarse como diferentes drogas presentan ambos tipos de efectos segn el per odo de administracin en el cual se encuentre el consumidor. 0in embargo, podemos agrupar las diferentes drogas en dos grupos de acuerdo a sus efectos preponderantes y a la tolerancia cruzada entre ellos.

DEPRESORES DEL S.N.C. *. @rastornos por el uso de ansiol ticos, hipnticos o sedantes
8eneralidades( Los barbitricos son sustancias derivadas del $cido barbitrico, descubierto por 5aeyer en *=/> al estudiar el $cido rico. &l primer compuesto hipntico sintetizado fue el ;eronal en *+FD )<reixa, *+=>-. Las drogas hipnosedantes son las sustancias psicoactivas m$s comnmente prescritas. &n 2olombia el consumo de estas drogas con fines terap"uticos o no es aproximadamente de un =H. &l consumo il cito de estas drogas en 'ntioquia es de *.DH a lo largo de la vida y de F./H en el ltimo a%o, pero en #edell n el consumo en el ltimo a%o lleg a ser del EH )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. 0on usadas por sus efectos hipnticos )inductores del sue%o- o ansiol ticosG se usan tambi"n para incrementar los efectos de otros depresores del 012 como el alcohol o los opi$ceos o para controlar la excitacin y los efectos ansiog"nicos de los estimulantes )coca na, anfetaminas- )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>-. .n *.*H de norteamericanos )*+=E-, ha tenido alguna vez en su vida criterios para abuso o dependencia a estas drogas )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++C-. Las 5SD son m$s usadas por su mayor ndice terap"utico )menor riesgo de intoxicacin- y su menor riesgo de tolerancia y dependencia que los barbitricos. 0in embargo, la dependencia fisiolgica es posible y ocurre en administraciones prolongadas, incluso a dosis terap"uticas. Los barbitricos actan desacoplando la fosforilacin oxidativa, disminuyen el consumo de 9C y estabilizan el potencial de membrana )efecto anticonvulsivante-G tienen metabolismo hep$tico y se eliminan por orina )pero con reabsorcin tubular renal por lo que se indica la alcalinizacin de la orina en barbitricos de accin larga para aumentar su eliminacin- )2rdoba, *++*-. 0u consumo crnico revela, a la examinacin f sica, una disminucin en las funciones del sistema nervioso autnomo, con enlentecimiento del pulso, disminucin de la tasa respiratoria, una ligera ca da en la presin arterial )que se ve m$s acentuada con los cambios posturales- )8iraldo, *+=+-. Dependencia(

1iveles muy significativos de dependencia pueden desarrollarse con estas drogasG el tiempo y severidad del s ndrome de abstinencia var a de acuerdo al perfil farmacocin"tico y farmacodin$mico de la droga, y se caracteriza usualmente por la presencia de delirium. @al abstinencia no es exclusiva de los que consumen estas sustancias en forma indebida, puede presentarse en individuos que vienen consumi"ndolas por largo tiempo como parte de un plan terap"utico asistido por un especialista cuando se suspenden abruptamente. 0on pocos los pacientes que abusan exclusivamente de 5SD. 0uele verse asociada al abuso mltiple de otras drogas )opio y derivados, #etadona, coca na, alcoholcon el fin de disminuir los efectos secundarios de estas. &l consumo de 5SD por alcohlicos podr a ser tan alto como en el C=H a >*H de esos pacientes )0oyIa et al., *+=+-. Depende de la personalidad del paciente )mayor labilidad, impulsividad e irresponsabilidad o trastorno de personalidad antisocial-, tipo de 5SD )de accin corta-, dosis elevadas, tratamiento de larga duracin. Las drogas hipnosedantes tienen tolerancia cruzada entre ellas y con el alcohol )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>-. La desinhibicin producida por estas drogas, al igual que el alcohol, pueden conducir a comportamiento agresivo, con los consiguientes problemas personales o legales. &l grado de dependencia se puede medir con el test de Bentobarbital que determina la dosis de abuso diaria de barbitricos y es til para iniciar el proceso de detoxificacin con <enobarbital p.ej. )sustituyendo DF mg por cada *FF mg de Bentobarbital y disminuyendo la dosis diaria total en un *FH cada d a-. 7ntoxicacin( 0e caracteriza por un trastorno de conciencia )coma-, trastorno de las funciones mentales superiores )atencin, c$lculo, memoria-, ataxia, bradipnea, paro respiratorio, miosis, debilidad, disartria, hiporreflexia, incoordinacin, hipotermia )tabla /-. La intoxicacin por barbitricos requiere la decontaminacin del f$rmaco a trav"s de sonda nasog$strica o vmito )si el paciente est$ consciente- y cat$rticos salinos )0ulfato de #agnesio, DF?>F gr. en DFF?>FF cc de 6C9-G deben administrarse tambi"n l quidos intravenosos, bicarbonato de 1aO )alcalinizante- y diur"ticos. &s importante colocar al paciente con la cabeza m$s baja que los pies para disminuir el riesgo de broncoaspiracin, suministrar 9C y en casos severos practicar di$lisis peritoneal o hemodi$lisis )2rdoba, *++*-. 7ntensas y repetidas intoxicaciones con estas drogas puede llevar a severas depresiones e incluso al suicidio )DeyIin et al., *++C-. 0i se consumen concomitantemente con alcohol, pueden conducir a riesgosas sobredosis. 2omo la tolerancia a los efectos depresores de estos compuestos se desarrolla m$s tard amente, el individuo puede incrementar peligrosamente las dosis tratando de alcanzar la euforia, pero con el consabido riesgo de depresin respiratoria e hipotensin que pueden llevar a la muerte. &n individuos con demencia, los riesgos de intoxicacin son mayores, incluso a dosis est$ndar.

P>Q. 'bstinencia( ' menudo requiere hospitalizacin. 0e presenta ante la suspensin sbita de las 5SD o barbitricos con signos y s ntomas opuestos a los efectos agudos observados por primera vez con la droga como delirium tremens, o m$s comn, un s ndrome caracterizado por ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonmica )temblor, palpitaciones, sudoracin-, contracciones musculares, v"rtigo, hipersensibilidad a la luz o al sonido, algias, s ndrome de despersonalizacin, gusto met$lico, parestesias, depresin, confusin, nauseas, vmitos, insomnio, alucinaciones y convulsiones. 'parece al cabo de *C?,C horas con 5SD de accin corta, entre >?*F d as con 5SD de accin prolongada y entre *C horas y *F d as con barbitricos. Desaparece al cabo de unas E semanas sin tratamiento o incluso persiste por varios meses en el caso de drogas de vida media larga )0ellers, *+==-. La dosificacin a la cual se ven a consumiendo la droga es importante para determinar la magnitud de la abstinencia, pero con dosis tan bajas como *E mg de Diazepam, o su equivalente con otras 5SD, pueden presentarse cuando la ingesta ha sido prolongada )m$s de D a / meses-. Dosis de >F mg de la misma sustancia pueden conducir a efectos severos y dosis mayores a *FF mg pueden llevar a convulsiones o delirium )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>G 2rdoba, *++*-. &l manejo de la abstinencia requiere la reinstauracin de una 5SD y luego su disminucin progresiva )C.E ? E mg M d a de Diazepam o F.CE mg Md a de 'lprazolam cada *E d as-. @ambi"n se utiliza la 6idroxicina, EF mg ;.9. en caso de agitacin y ansiedad. 4ecientemente, la 2arbamazepina ha sido usada efectivamente en la abstinencia por benzodiacepinas, en especial por 'lprazolam )DagadaIis, *++D-. &n el caso de los barbitricos se recomienda hallar primero el punto de tolerancia a los barbitricos con Bentobarbital o fenobarbital y luego disminuir la dosis un *FH cada d a )DagadaIis, *++D- )tabla ,-.

C. 9pi$ceos
8eneralidades( .tilizado desde la antigTedad, el opio se extrae del fruto maduro de la adormidera )amapola- PBapaver somniferum albumQG se extrae por medio de > incisiones paralelas segn una t"cnica descrita por Di$goras de #elos en el a%o D=F a. de c., por las que rezuma un l$tex que al contacto con el aire )por oxidacin- se vuelve espeso y oscuro. Las incisiones se aplican en una c$psula globosa y achatada de la flor al arrancar sus p"talos. &l l$tex es raspado al d a siguiente y puesto a desecar al solG la c$psula es sometida a incisiones cada D d as hasta agotarse )cada una produce entre E a / gr. de opio-. &n *=DF, <. 0ertTrner a sla la morfina y le da este nombre en honor a #orfeo, dios del sue%o, por sus efectos narcticos. &s uno de los estupefacientes m$s fuertesG estimula las gl$ndulas suprarrenales para la secrecin de adrenalina y acta sobre el 012, musculatura lisa de las v sceras abdominales y la piel. 'dem$s, deprime el centro respiratorio a nivel del tallo cerebral.

' finales del siglo :7: )*=,>- fue descubierta la hero na por Dreser de Laboratorios 5ayer de 'lemania. 7nicialmente se promovi como tratamiento para los morfinmanos y los tuberculosos, posteriormente inund los mercados europeo y norteamericano )en &stados .nidos se calculan unos /FF mil adictos- )<reixa, *+=>-. &l uso agudo o crnico de opi$ceos se asocia a una p"rdida de secreciones que conducen a boca seca, disminucin de la actividad gastrointestinal y constipacin. La agudeza visual puede trastornarse como consecuencia de los cambios en la funcin pupilar )miosis-. Las dificultades en el funcionamiento sexual son comunesG los hombres experimentan trastornos en la funcin er"ctil y las mujeres, disturbios en su capacidad reproductiva e irregularidad menstrual. 'dicionalmente, las madres que consumen la droga durante el embarazo pueden tener hijos de bajo peso al nacer y con s ndromes de abstinencia. Los hombres son m$s propensos al consumo indebido que las mujeres, en una proporcin de D?> ( *. &n 1orteam"rica, F.,H de la poblacin ha tenido un abuso o dependencia a opi$ceos en algn momento de su vida )'merican Bsychiatric 'ssociation, *++>-. &n 2olombia existen pocos datos sobre el uso y abuso de estas drogas, pero se calcula que en #edell n la prevalencia en el ltimo a%o fue del F.>H con tendencia al aumento )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. Los que utilizan opi$ceos intravenosos, presentan marcas de repetidas punciones en varias venas de todas las extremidadesG cuando estas no son tiles para la puncin, los individuos pueden recurrir a la aplicacin subcut$nea con celulitis, abscesos y escaras circulares. 9tras formas de administracin pueden ser la aspiracin o fumada. Debido a los adulterantes puestos en la droga y a la falta de asepsia, supone un alto riesgo de enfermedades como la endocarditis bacteriana, 07D', hepatitis... )2rdoba, *++*-.