DERMA 14.

- MANIFESTACIONES MUCOCUTNEAS DE LA INFECCIN POR EL VIH

Contenido de la clase: o Manifestaciones cutneas de la primoinfeccin o Sarcoma de Kaposi o Leucoplasia vellosa o Foliculitis eosinoflica o Peculiaridades de otras enfermedades cutneas en el curso de la infeccin por el VIH El alumno debe estar capacitado para describir en referencia a las enfermedades objeto del tema: Los mecanismos etiopatognicos Datos epidemiolgicos y su relacin con el VIH Las manifestaciones clnicas Los mtodos y hallazgos diagnsticos Datos evolutivos y pronsticos Las posibilidades teraputicas Manifestaciones mucocutneas y VIH La piel es el rgano ms frecuentemente afectado en los pacientes VIH+ Las manifestaciones mucocutneas descritas son muy variadas (toda la dermatologa) A veces es la primera manifestacin de la enfermedad (ej. Sarcoma Kaposi) Con frecuencia las enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacin VIH+ Las manifestaciones mucocutneas se comportan en la mayora de los casos de forma similar a los inmunocompetentes En ocasiones las enfermedades modifican sus caractersticas haciendo difcil el diagnstico y tratamiento: Aspecto clnico Evolucin Respuesta al tratamiento Algunas enfermedades son muy caractersticas de la infeccin VIH marcador de la enfermedad (en ocasiones su presencia ya nos permite el diagnstico de la enfermedad) Son pocas pero son muy tpicas, las veremos ms adelante. Desde TARGA (Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad) han disminuido algunas manifestaciones cutneas y han aparecido otras (sndrome de reconstitucin inmunolgica, lipodistrofia,..) relacionadas por ejemplo con la medicacin, con los efectos adversos. HISTORIA NATURAL Contagio Infeccin Aguda Primoinfeccin Infeccin Asintomtica
(Periodo de latencia. Seroconversin)

Enfermedad Sistmica

Primoinfeccin VIH: Gran replicacin del VIH que circula libremente por la sangre 50%: asintomtica --- 50%: a las 2 semanas del contagio SNDROME PSEUDOGRIPAL O MONONUCLESICO de aparicin brusca, autolimitado (frecuentemente pasa desapercibido): Fiebre, artralgias, cefalea, malestar general, Manifestaciones cutneo-mucosas (25-75%): Exantema maculopapuloso (tronco y extremidades inferiores) Enantema + lceras orales y genitales 1

Diagnstico: sospecha clnica + antigenemia VIH (no Ac) 1. TUMORES Sarcoma de Kaposi Linfomas Otros

Sarcoma de Kaposi - Neoplasia asociada a SIDA ms frecuente (permiti su descubrimiento) - Origen: clula endotelial multifocal (hay diferentes localizaciones de la clula tumoral pero no se trata de metstasis, en el sarcoma de Kaposi el origen es multifocal, es decir que proliferan clulas tumorales desde distintas localizaciones, no es que haya metstasis) - Etiopatogenia desconocida (VHV 8) - 95%: homo o bisexuales Clnica: Mculo-ppulas eritemato-violceas placas o ndulos asintomticos con +/- edema (a veces alargadas, muy pigmentadas) Frecuentemente mltiples Localizacin: tronco, piernas, cara, cavidad oral, pene, A veces afectacin de rganos internos (digestivo, pulmn,) Linfomas Papel de los virus? (VEB, VHV 8?--> est en debate) Mayora: Linfomas no Hodgkin de clulas B Linfoma de Burkitt y otros linfoblsticos Linfomas inmunoblsticos Linfomas de alto grado, muy agresivos y frecuentemente extraganglionares Otros Tumores Mayor incidencia? (cuestionado) de: Epiteliomas basocelulares Carcinomas epidermoides Melanoma maligno 2. INFECCIONES Caractersticas: Lo habitual es que la clnica y evolucin sea similar a pacientes VIH-. Sin embargo es relativamente frecuente (>>> que poblacin general): - Infecciones ms graves - Recurrencias frecuentes - Clnica atpica - Peor respuesta al tratamiento

1. 2. 3. 4. 5.

BACTERIAS HONGOS VIRUS PARSITOS PROTOZOOS

Agentes oportunistas (> caracterstico) y no oportunistas (> frecuente) 1. INFECCIONES por BACTERIAS Muy frecuentes (alteracin barrera cutnea: catteres iv, venopuncin en ADVP,) Tipos de infeccin: Cutnea primaria o secundaria (sobreinfeccin) Sistmica (sepsis) Staphylococcus Aureus Angiomatosis bacilar Micobacterias Sfilis

Stafilococcus Aureus Bactera ms frecuente. Elevado % de poblacin VIH+ portadora Clnica muy variada: foliculitis, imptigo, abscesos, celulitis. Frecuente sobreinfeccin Angiomatosis Bacilar Marcador de infeccin VIH. Descrita sobre todo en EEUU Etiopatogenia: Bartonella Henselae y Quintana Gato domstico: reservorio y vector (mordedura, araazo) Pulga del gato vector? Clnica: Cutnea (>> frecuente) Ppulas y ndulos de aspecto angiomatoso (tipo SK) Ndulos subcutneos Sistmica (a veces mortal) Diagnstico - Clnica - Histologa (proliferacin vascular, infiltrado inflamatorio, masas eosinfilas de bacterias) - Tincin de Warthin Starry - Cultivo - PCR - Microscopa electrnica

Micobacteriosis Muy frecuente extracutnea Rara afectacin cutnea Etiologa: Tuberculosis M. atpicas (M. Avium-intracelular y M kansasi) Clnica: abscesos (lceras,) Sfilis Interrelacin - La S. facilita infeccin por VIH (altera barrera) - Infeccin VIH modifica la S. Particuliaridades - Mayor severidad - Rpida progresin a Sifilis 3 - Frec. afectacin neurolgica - Alteracin serologa (falos +/-) - Escasa respuesta al tratamiento 2. INFECCIONES por HONGOS Dermatofitos T. rubrum (> frec) Sobre todo T. pedis y T. unguium Candidas C. albicans (> frec) Oral (prcticamente 100%), esofgica, sistmica) Otros (frecuente afectacin sistmica) Criptococcus neoformans (lesiones tipo MC) Histoplasma capsulatum Aspergillus funigatus,.. 3. INFECCIONES por VIRUS Virus herpes simple (herpes simple) Muy frecuente Tipo de infeccin por VHS: HS orofacial, HS genital Vesculas: grandes erosiones y lceras muy destructivas Muy recurrentes A veces complicaciones: encefalitis

 Virus varicela zoster (varicela, herpes zoster) Varicela - A veces: hemorrgica y con tendencia necrtica - Afectacin sistmica: encefalitis, neumonitis, hepatitis Herpes Zoster - Muy frecuente - A veces indicador de infeccin VIH - A veces: muy necrtico, multidermatomal, diseminado y con neuralgia postherptica intensa Virus de Epstein Barr (leucoplasia vellosa oral) Causa: Virus Epstein Barr (VPH, Cndid) Muy caracterstico de infeccin VIH Homosexuales. Inmunodeficiencia moderada-intensa Clnica: placas blanquecinas, verrucosas, con disposicin lineal paralela en bordes laterales de la lengua Tto: Aciclovir (otros antiherpticos)

Citomegalovirus (lceras anogenitales) - Muy frecuente la retinitis - Frecuente encontrar CMV en la piel y mucosas: da lceras anogenital y orales. Frecuentemente asociado a VHS. Papel patognico? V. del molluscum cantagiosum Muy frecuente. A veces presente en gran nmero y tamao Muy recurrentes Localizacin: cara Virus papiloma humano (verrugas vulgares y genitales) Muy frecuente Muy recurrentes Mala respuesta al tto Clnica: condilomas acuminados (homosexuales, perianales), verrugas vulgares, verrugas planas, verrugas plantares, papulosis bowenoide, carcinoma cervical y anal.

4. OTROS

INFECCIONES por PARSITOS Y PROTOZOOS Sarna (Sarna noruega) Leishmaniasis Dermatitis seborreica Psoriasis Xerodermia Aftosis recurrente Foliculitis eosinoflica asociada a VIH Reacciones medicamentosas 5

Foliculitis eosinoflica - Marcador de infeccin VIH. Inmunosupresin intensa - Causa desconocida (Demodex, Pytirosporum,) - Hombres (casi exclusiva) - Homo o bisexuales (92%) - Clnica: ppulas eritematosas foliculares, pruriginosas, muy abundantes en tronco, cabeza, cuello, extremidades proximales (a veces pstulas) - Eosinofilia - Cultivo: negativo - AP: foliculitis con eosinfilos (diagnstico de la enfermedad) - Evolucin crnica. - Mala respuesta al tratamiento (UVB, PUVA, corticoides tpicos, antihistamnicos, itraconazol,). Recurrencias Reacciones medicamentosas - Muy frecuentes (polimedicados, papel del VIH?) - Frmacos ms frecuentes: Sulfamidas (profilaxis PCP, toxoplasma) Penicilinas - Clnica: o Exantemas, fotodermatosis, urticarias, EEM-NET, o Caractersticas de VIH: AZT: pigmentacin uas Inhibidores proteasa: lipodistrofia

Cambios en la prevalencia de las manifestaciones cutneas asociadas a VIH por el TARGA Descienden Candidiasis oral Infeccin por dermatofitos Micosis oportunistas Foliculitis eosinoflica Sarcoma de Kaposi Virus herpes simple recurrente Micobacteriosis Leucoplasia vellosa oral Linfomas Aumentan Infecciones por VPH Molluscum contagiosum Herpes Zoster* Infeccin por CMV* Infeccin por Mycobacterium avium intracellulare

*Episodios atribuidos a una reaccin inmune

inflamatoria tras el inicio de TARGA, conocida como Sndrome de reconstitucin inmune

ESQUEMA DE LA CLASE Manifestaciones mucocutneas y VIH Historia natural Primoinfeccin VIH

1. TUMORES Sarcoma de Kaposi Linfomas: Linfomas no Hodgkin de clulas B Otros Tumores Epiteliomas basocelulares Carcinomas epidermoides Melanoma maligno 2. 1. 2. 3. 4. 5. INFECCIONES BACTERIAS Staphylococcus Aureus Angiomatosis bacilar Micobacterias Sfilis HONGOS Dermatofitos Cndida: Otros: criptococcus neoformans, histoplasmas capsulatum, aspergillus funigatus VIRUS Virus herpes simple (herpes simple) Virus varicela zoster (varicela, herpes zoster) Virus de Epstein Barr (leucoplasia vellosa oral) Citomegalovirus (lceras anogenitales) V. del molluscum cantagiosum Virus papiloma humano (verrugas vulgares y genitales) PARSITOS PROTOZOOS Sarna Leishmaniasis Otros: dermatitis seborreica Psoriasis, xerodermia, aftosis recurrente, foliculitis eosinoflica asociada a VIH, reacciones medicamentosa

CASOS CLNICOS 7

1 CASO CLNICO Paciente con exantema maculopapuloso (exantema que no confluye, con afectacin a trax, extremidades y cara), asintomtico. Tiene afectacin de mucosa oral, que muestra zonas depapiladas. Sospechamos de infeccin 2 de sfilis, por ello miramos las palmas y plantas (sfilis, VIH y fiebre botonosa, son de los pocos que dan exantema en palmas y plantas). Pedimos serologa para Sfilis, Rickettsia, VIH, Sarampion, CMV. Importante pedir la prueba rpida para deteccin de VIH. En algunos casos puede ocurrir que la serologa para VIH de negativa, como es el caso de este paciente, esto es porque estamos en la primoinfeccin (infeccin aguda), por ello lo que tenemos que pedir cuando estamos en esta situacin es la antigenemia, ya que en este caso tenemos a un paciente con un exantema de distribucin caracterstica (palmas y manos) y si adems tenemos afectacin mucosa, joven y con factores de riesgo, hay que pedir una antigenemia para VIH. En este caso estamos ante una sfilis secundaria en paciente VIH. (esto que os he contado aqu, sobre el diagnstico
del VIH, y en general sobre este primer caso, creo que no queda muy claro , porque ni yo misma me enter bien (llegu pillada de tiempo y estaba en shock por ver que no segua las diapos y eran todos casos clnicos) pero he buscado informacin que os la aado al final de la clase para quien le interese; y si alguna pilotis ms del tema y veis que he puesto alguna burrada arriba por favor corregirlo y nos lo decs)

Exantema papulodescamativo en el tronco

Lesiones palmares

Lesiones en la lengua en pradera segada

2 CASO CLNICO Varn joven que presenta lesiones en el hombro con las siguientes caractersticas: maculo-ppulas violceas con borde regular, bien delimitado, sin fondo eritematoso. Hay tambin lesiones parecidas en glande y mucosa de la nariz. Tpico de Sarcoma de Kaposi. Dentro de Kaposi hay varios tipos de lesiones (ya lo veremos en su respectiva clase). Hacer biopsia. AP: vemos abundantes zonas blancas que corresponden a la proliferacin de vasos sanguneos, a mayor aumento vemos que hay gran cantidad de hemates, dentro y fuera de los vasos. Se observan tambin clulas endoteliales mucho ms gordas de lo que esperaramos encontrar, son las clulas tumorales. Signo del promontorio protusin que se mete haca dentro por proliferacin celular (no especfico, pero s muy caracterstico) (no he encontrado ninguna foto de este signo)

3 CASO CLNICO Paciente que presenta afectacin de la lmina de la mitad distal de la ua, con cambio de coloracin (amarillenta), fragmentada, rota onicolisis. Observamos tambin que la piel adyacente no tiene afectacin. Ante esto me planteo que pueda ser: primero una micosis, segundo uas traumticas (como por ejemplo ocurre en los deportistas, slo que en estos caso, segn el pie sea griego o romano, la afectacin por los continuos microtraumatismos afecta mucho ms a la ua que ms sobresale, el resto estn mejor conservadas; esto no ocurre en las micosis, ya que los hongos afectan de la misma forma a todas las uas), tambin se pueden afectar por medicamentos y multitud de enfermedades; pero el 80-90% de uas con este aspecto son de etiologa mictica. La primera prueba a realizar sera un raspado, al que aadira KOH, que nos distingue si tenemos levaduras, pseudohifas; la muestra obtenida por raspado tambin tendra que cultivarla (para saber el nombre y el apellido del hongo). El hongo que afecta ms frecuentemente a las uas de pacientes VIH es un dermatofito T. rubrum (el ms frec en la poblacin gral, y sobre todo en la poblacin VIH). El tto se hara con terbinafina oral durante 3 meses. La cndida es un hongo muy frecuente en VIH, pero no tanto en las uas, adems si las afecta tambin se afecta a la zona de la piel de alrededor.

4 CASO CLNICO Paciente con manchas blanquecinas en la mucosa oral. Sospecho lo primero cndida, otras posibles etiologas son leucoplasia, lquen plano, nevus esponjoso. El 100% de los VIH tienen a lo largo de su vida una candidiasis oral. Puede que en su desarrollo se extienda y de candidiasis esofgica, lo implica diagnstico de VIH (es infrecuente que se de inmunocompetentes). A diferencia de otras enfermedades la lesin se desprende si la raspamos. Muguet: es la forma ms frecuente de candidosis oral, y se observa principalmente en los lactantes y en individuos inmunodeprimidos. Se caracteriza por placas blanquecinas que cubren la totalidad de la mucosa oral a modo de una membrana cremosa que al desprenderla con la cucharilla, deja una superficie roja, congestiva y sangrante. Afecta la mucha yugal, la lengua, el paladar y las encas, y en casos intensos, como ocurre en la infeccin VIH, puede afectar a las mucosas farngea y esofgica, con dolor retroesternal y odinofagia intensa.

Muguet en paciente sida

5 CASO CLNICO Paciente con la mucosa oral de la foto. Descripcin de la lesin: afecta sobre todo al lateral de la lengua, tiene aspecto columnar (tienen lneas verticales, parece como si fuesen las teclas de un piano) no se desprenden al rasparlo. Sospecho candidiasis, liquen plano, leucoplasia. En este caso de corresponde con una leucoplasia vellosa oral. Ante esta patologa tengo un 98% de probabilidad de que sea sida. Es ms frec. en varones que en mujeres. Este paciente adems tambin tiene Molluscum contagiosum, son mltiples, de gran tamao (es tpico en nios, y si lo veo en adultos pido serologa VIH por si acaso) la umbilicacin es muy tpica. Si hacemos una biopsia a la leucoplaia oral vemos clulas blanquecinas en la mucosa ( se supone que es por el VEB), si es al molluscum vemos la umbilicacin. En el caso de este paciente el diagnstico de sida es seguro puesto que presenta estas dos lesiones tan caractersticas.

Leucoplasia oral vellosa en paciente con sida

Pequeas ppulas rosadas de superficie lisa, algunas de las cuales muestran una clara depresin central caracterstica del molusco contagioso

*criptococo, parecido a molluscum contagiosum. Es importante diferenciarlos, porque la expresin mucocutnea de una criptococosis implica que el paciente ya tiene gran afectacin sistmica y que tiene poco tiempo de vida. 6 CASO CLNICO Paciente con lesiones verrucosas, unilateral, con distribucin en dermatomas, es tpico de un Zoster. Se ven lesiones necrticas con otras diseminadas (no en esta foto, no he encontrado ninguna parecida a la que nos pusieron en clase, que eran las lesiones muy parecidas a las de la foto, pero diseminadas por toda la espalda junto a un dermatoma con una imagen muy parecida a la que se muestra aqu, con zonas necrtica y esta distribucin caracterstica). Si el zoster pasa a la sangre es cuando aparece esa afectacin diseminada, por toda la espalda en este caso, y esto nos indica que hay una importante inmunosupresin. No es una enfermedad de las tpicas que afectan a los VIH, pero ante un herpes zoster en persona joven descarta VIH. Erupcin constituida por mltiples vesculas de base intensamente eritematosa, que se distribuye siguiendo un dermatoma, caracterstica de Herpes zster 7 CASO CLNICO: lesiones pustulosas diseminadas. Se trata de pstulas alrededor de un pelo (folculo) afectado por stafilococus aureus es una foliculitis diseminada

10

8 CASO CLNICO Paciente con redistribucin de la grasa, est perdiendo grasa de la cara, glteos y extremidades, y le est saliendo en las caderas, barriga, parte alta de la espalda (chepa). Esto se corresponde con una reaccin medicamentosa a los antirretrovirales (TARGATratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) que da lipodistrofia. El sndrome de lipodistrofia asociado a la infeccin por VIH se ha convertido en la complicacin ms importante de la terapia antirretroviral de gran actividad por su incidencia, por su relacin con un mayor riesgo de aparicin de acontecimientos cardiovasculares y por el malestar y estigmatizacin que suponen los cambios de la figura corporal.

9 CASO CLNICO Paciente que presenta ppulas en cara y cuello, un poquito pruriginosas, es difcil diagnosticarlo por la exploracin, por eso es necesario la toma de biopsia. AP: observamos la epidermis y encontramos un folculo con una reaccin eosinfila alrededor. Esto implica que estamos ante una foliculitis eosinoflica. Si hacemos un cultivo vemos que son estriles, no son de origen infeccioso (por lo general en principio se considera que no son de origen infeccioso)

10 CASO CLNICO: condiloma acuminado perianal. Hacer diagnstico diferencial con otros condilomas (planos, sifilticos)

Gran tumoracin exoftica y papilomatosa en la regin perianal (condiloma acuminados) 11

En qu consiste la prueba del sida La prueba del VIH es un sencillo anlisis de sangre. Es gratuita, voluntaria y confidencial. Hay sitios donde tambin puede realizarse de forma annima. Se trata de una prueba del VIH especfica. Ningn anlisis de sangre que se realice con otro fin detectar el virus: debe solicitarse especficamente la prueba del VIH. El organismo tarda un tiempo, diferente en cada persona, en generar anticuerpos especficos frente al VIH. Hay personas que los tienen a las dos o tres semanas, sin embargo, estadsticamente se sabe que a las 8 semanas (2 meses) la gran mayora de las personas (95%) ya los han generado. Para cubrir ese 5% que falta, se alarga el tiempo hasta 12 semanas (3 meses), momento en que se considera un negativo concluyente y definitivo.

TIPOS DE PRUEBAS 1. Elisa de 4 generacin o Prueba combinada

Actualmente, en la sanidad pblica, se realiza la llamada Elisa de 4 generacin o prueba combinada. Consiste en la deteccin, en la misma muestra, de los anticuerpos y del antgeno P24 del virus. Esta prueba, realizada a partir de la 3 semana de la posible infeccin, permite en muchos casos la deteccin precoz del VIH. En el caso de obtener un resultado positivo con esta prueba, se confirma el resultado aplicando una prueba ms especfica denominada Wester Blot, con la cual descartamos un falso positivo. Esta deteccin precoz de la infeccin permite a la persona ponerse lo antes posible en manos de profesionales que le indicaran el tratamiento a seguir., y a su vez evitar la transmisin del virus a otras personas. En el caso de obtener un resultado negativo, la prueba tiene suficiente fiabilidad para descartar la infeccin, a pesar de esto valoramos importante que se realice la prueba transcurrido el periodo ventana de 12 semanas, para contar con un resultado definitivo.

2.

Pruebas rpidas

Las pruebas rpidas emplean generalmente una pequea muestra de sangre que se obtiene de un dedo mediante un pinchazo con una lanceta. Tambin pueden hacerse en saliva y orina. En la actualidad, algunas de ellas son combinadas, detectan tanto los anticuerpos como el antgeno P24. La rapidez de la prueba se refiere al hecho de que los resultados se obtienen en unos 30 minutos. Sin embargo, es importante saber que un resultado negativo obtenido antes de los 3 meses, no es concluyente y se debe repetir la prueba cuando hayan pasado las 12 semanas, para considerarlo definitivo. Cualquier resultado positivo se debe confirmar con otra analtica ms especfica, a Western Blot. Son muy tiles en situaciones que requieren un resultado inmediato.

Es una prueba de deteccin directa del virus. A partir de los 15 das de la exposicin de riesgo, tiene una alta fiabilidad. Se trata de la demostracin de genoma vrico mediante tcnicas de biologa molecular (PCR). Este mtodo se reserva para situaciones especiales: estudios de variabilidad gentica, diagnstico de recin nacidos, screening de donantes, seguimiento de pacientes VIH positivo, etc. Sin embargo, como en los casos anteriores, no es concluyente y se debe hacer una prueba de deteccin de anticuerpos cuando hayan pasado las 12 semanas, para considerar el resultado negativo definitivo. Esto se debe a que en algunas ocasiones se han descrito falsos resultados, tanto negativos como positivos. Esta prueba no se realiza habitualmente en la Sanidad Pblica, excepto en los hospitales en casos muy concretos. La prueba del VIH es una prueba informada y consentida: nadie puede realizar la prueba del VIH sin informar y pedir el consentimiento expreso de la persona.

3.

PCR

12

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCIN POR VIH