ปวดตา (Eye pain)

นพ. จักรี หิรัญแพทย์

อาการปวดตาทีเ่ กิดร่วมกับอาการทางตา เช่นระคายเคืองตา, มี

ขีต
้ า, น้า
้ ตาไหล, ตาแดง, ตาสู้แสงไม่ไดูมักเกิดจากโรคทางตาโดยตรง
แต่บางครัง้ อาการปวดตาก็สัมพันธ์กับโรคทางร่างกายหรื อของระบบ
อื่นไดู บ่อยครัง้ อาจไม่ไดูประวัติทีช
่ ัดเจน, แมูแต่ต้า แหน่งทีป
่ วดก็อาจ
ครอบคลุ ม กั บ โครงสรู า งขูา งเคีย ง เช่ น ไซนั ส , หนู า , ศี ร ษะท้า ใหู ก าร
วินิจฉัยแยกโรคค่อนขูางจะกวูาง โรคส่วนใหญ่ถึงแมูจะไม่รูายแรงแต่
บางโรคก็อาจรุนแรงถึงขัน
้ เสียชีวิตไดูในเวลารวดเร็ว
การด้แลผู้ป่วยทีม
่ ีอาการปวดตาจึงมีความส้า คัญและจ้า เป็ นตูอง
เริ ่ม จากการซั ก ประวั ติ ที ่ดี เ ช่ น ระยะเวลาที ่ป วด, ต้า แหน่ ง ที ่ป วด,
ลั ก ษณะอาการปวด, ความรุ น แรงของการปวด, สิ ง่ กระตูุ น ใหู ป วด,
ปั จจั ย ที ่ท้า ใหู ป วดมากขึ้ น หรื อ นู อ ยลง เป็ นตู น รวมทั ้ ง การตรวจที ่
ละเอี ย ดและเป็ นระบบอี ก ทั ง้ อาจตู อ งมี ก ารตรวจเพิ ม
่ เติ ม ที เ่ หมาะสม
ดูวย

อาการปวดตาอาจแบ่งออกได้ตามโครงสร้างคือ
1. ปวดตาทีเ่ กีย
่ วข้องกับกล้ามเนื้อตาหรือการใช้สายตา
1.1 ป ว ด ล้ า จ า ก ก า ร เ พ่ ง ม า ก เ กิ น ไ ป (Accommodative
asthenopia)
การทีเ่ ราจะมองเห็นภาพในระยะใกลูไดูชัดเจน ตาของเราจะตูองมีการ
เพ่ง (Accommodation) ซึง่ จะมีการเปลีย
่ นแปลงดังต่อไปนีร้ ่วมดูวยคือ
 2

1. ร้ม่านตาเล็กลง (Miosis)
2. ตากลอกเขูาใน (Convergence)
3. ร้ปร่างและต้าแหน่งของเลนส์เปลีย
่ นไปท้า ใหูก้า ลังขยาย
มากขึ้น เกิ ด จากการหดตั ว ของ Ciliary muscle ท้า ใหู
Zonule ตึ ง ดึ ง เลนส์ ม าขู า งหนู า และท้า ใหู ต รงกลางของ
เลนส์ทางดูานหนูาโป่ งขึน
้ (ตาม Schachar’s theory)
ใ น ผู้ ที ่ มี ส า ย ต า ผิ ด ป ก ติ (Refractive error) จ ะ เ พิ ่ ม โ อ ก า ส ข อ ง
Accommodative asthenopia หรือไม่?
• สายตาสั้น (Myopia) ขณะมองไกลแสงจะไปรวมกันก่อนถึงจอ
ตาและขณะมองใกลูแสงจะถ้กถ่างออกท้าใหูไปรวมกันใกลูจอ
ตามากขึน
้ ผลคือมองเห็นชัดขึน
้ จึงไม่จ้าเป็ นตูองเพ่ง ยิง่ กว่านัน
้
การเพ่งจะท้า ใหูแสงรวมกันห่างจอตาออกไป เราจึงพบว่าคน
สายตาสัน
้ ไม่ค่อยมี Accommodative asthenopia
• สายตายาว (Hyperopia) ขณะมองไกลแสงจะไปรวมกั น หลั ง
ต่อจอตา การเพ่งจะช่วยใหูแสงเขูาใกลูจอตามากขึน
้ แต่ขณะ
มองใกลูแสงจะถ้กถ่างออกท้าใหูไปรวมกันหลังต่อจอตาออกไป
อีก หากตูองการมองใหูชัดขึน
้ จะตูองเพ่งมากยิง่ ขึน
้ เราจึงพบ
ว่าคนสายตายาวมี Accommodative asthenopia ไดูบ่อย
• สายตาเอี ย ง (Astigmatism) ขณะมองไกลหรื อ ใกลู แ สงใน
แต่ละระนาบจะไม่รวมกันเป็ นจุด การเพ่งไม่สามารถท้าใหูแสง
ร ว ม กั น เ ป็ น จุ ด ไ ดู ค น ส า ย ต า เ อี ย ง จึ ง ไ ม่ ค่ อ ย พ บ มี
Accommodative asthenopia

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 3

• Amplitude of accommodation ของคนปกติจะมากในขณะอายุ

นู อ ยและจะลดลงเมื่อ อายุ ม ากขึ้น เช่ น ขณะอายุ 8 ขวบจะมี
Amplitude of accommodation เท่ า กั บ 14 Diopter (D), เมื่ อ
อายุ 25 ปี จะมี Amplitude of accommodation เท่ากั บ 10 D,
จนเมื่ออายุ 40 ปี จะเหลือ Amplitude of accommodation แค่
6 D และจะเริ ม
่ เกิ ด สภาวะสายตายาวส้ ง อายุ (Presbyopia)
ท้า ใหู ม องไม่ ชั ด เฉพาะขณะมองใกลู เช่ น เวลาอ่ า นหนั ง สื อ
หากจ้าเป็ นตูองอ่านต่อเนือ
่ งนานๆก็ท้าใหูเกิดอาการปวดตาไดู
บ่ อ ย สามารถแกู ไ ขโดยการใส่ แ ว่ น เลนส์ น้ น เฉพาะขณะมอง
ใกลู
1.2 ปวดตาจากกล้ามเนื้อตาล้า (Muscular asthenopia)
การทีก
่ ลูามเนือ
้ ตา (Extraocular muscle) ตูองหดรัดตัวต่อเนื่องนานๆ
เป็ นสาเหตุใหูกลูามเนือ
้ ตาลูาและเกิดอาการปวดตาไดู เช่นผู้ป่วยทีเ่ ป็ น
Convergence insufficiency ซึ่ง มี ค วามสามารถในการกลอกตาเขู า ใน
ไ ดูนู อ ย (Near point of convergence < 10 cm) เ มื่ อ เ พ่ง มอ ง ใ ก ลู
นานๆก็จะปวดตาไดู แกูไขโดยการบริหารกลูามเนือ
้ ตาบ่อยๆ หรือใน
รายที ม
่ ี ต าเขซ่ อ นเรู น (Heterophoria) โดยเฉพาะอย่ า งยิ ง่ ในรายที ม
่ ี
ตาเขออกซ่อนเรูน (Exophoria) จะมีโอกาสปวดตาไดูมากกว่าตาเขเขูา
ซ่ อ นเรู น (Esophoria) เนื่ อ งจากขณะมองใกลู ก ลู า มเนื้ อ ตาจะตู อ ง
ท้างานมากกว่า บ่อยครัง้ จะพบ
ผู้ ป่ วยที ป
่ วดตาเมื่ อ เพ่ ง มองใกลู น านๆมี Convergence insufficiency
ร่วมกับ Exophoria

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 4

1.3 ปวดตาทีเ่ กีย

่ วเนือ
่ งกับแสงสว่าง เช่นแสงมากไป,
นูอยไปหรือแสงกระพริบ ดวงตาของเรามีวิธีปกปู องจอตาใหูพูน
อันตรายจากแสงสว่างไดูหลายวิธีไดูแก่ขนคิว้ และขนตาทีช
่ ่วยลด
ปริมาณแสงเขูามาในตา, หนังตาทีจ
่ ะหลับหรือหยีตาเมือ
่ มีแสงมาก,
กระจกตาและแกูวตาทีส
่ ามารถด้ดซับแสง Ultraviolet ไม่ใหูผ่านเขูาไป
ภายในตา, ม่านตาทีส
่ ามารถหดเล็กลงเมือ
่ มีแสงจูาเพือ
่ ช่วยลดปริมาณ
แสงทีเ่ ขูาตา, สาร Melanin บริเวณ Macularทีช
่ ่วยด้ดซับแสงไม่ใหูท้า
อันตรายต่อ Photoreceptor cell หากแกูวตารับพลังงานจากแสง
Ultraviolet มากเกินไป Corneal epithelium จะหลุดลอกออกไดู (คลูาย
กับผิวหนังเมือ
่ ถ้กแสงแดดมากๆ) ผู้ป่วยมักมาดูวยอาการปวดตามาก
ทัง้ สองขูาง 4-6 ชัว
่ โมงหลังจากการเชือ
่ มเหล็กโดยไม่ไดูใส่หนูากาก
กันแสง รักษาโดยใหูยาแกูปวด, ปิ ด Pressure patch เพือ
่ ลดอาการ
ปวดในตาขูางทีเ่ ป็ นมากกว่าหรือทัง้ สองตาหลังจากปู ายดูวยยา
ปฏิชีวนะชนิดขีผ
้ ึง้ แลูว การด้คอมพิวเตอร์นานๆ จะท้าใหูปวดตาไดู
เนือ
่ งจากแสงไฟจากจอมอนิเตอร์ซึง่ สว่างมากและมีการกระพริบจะ
ส่องมาทีต
่ าโดยตรงนอกจากนีโ้ ดยปกติขณะเพ่งหรือใชูสายตาจะมี
การกระพริบตาลดลงท้าใหูตาแหูงไดูง่ายจนเกิดอาการระคายเคืองตา
ร่วมดูวย ผูใ้ ชูคอมพิวเตอร์จงึ ควรพักสายตาเป็ นช่วงๆและไม่ควรใชูต่อ
เนือ
่ งเป็ นเวลานานเกินไป

2. ปวดตาจากโรคของตา
2.1 สิง่ แปลกปลอมทีผ
่ ิวหน้าของตา ไดูแก่ทีก
่ ระจกตาและ

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 5

เยื่อบุตา มักมีอาการระคายตาขณะกระพริบตาเหมือนมีเศษผงอย่้ใน
ตา,น้้าตาไหล อาจมีอาการปวดตาร่วมดูวยบูาง การวินิจฉัยเริม
่ จาก
ประวัติมีอะไรเขูาตามาก่อน บ่อยครัง้ ทีแ
่ พทย์มักตรวจพบไดูโดยง่า ย
แต่บางครัง้ เศษผงอาจติดอย่ท
้ ี ่ Superior palpebral conjunctiva
จ้า เป็ นตู องพลิ กหนั ง ตาบนจึ ง จะตรวจพบ นอกจากนี ห
้ ากยู อ มดู ว ยสี
Fluorescein พบว่ า สี จ ะลู อ มรอบ (pool) สิ ง่ แปลกปลอมซึ่ง จะช่ ว ยใหู
มองเห็ น สิ ่ง แปลกปลอมที ่ใ สไม่ มี สี ไ ดู การเขี ่ย สิ ่ง แปลกปลอมที ่
กระจกตาดูวยเข็มนีส
้ ามารถเอาออกไดูโดยแพทย์ทัว
่ ไปดังขัน
้ ตอนต่อ
ไปนี ้
1. อธิบายใหูผู้ป่วยเขูาใจถึงขัน
้ ตอนการเขีย
่ สิง่ แปลกปลอม
ออกจากตา
2. หยอดยาชา
3. ลูางมือใหูสะอาด
4. ใส่เครือ
่ งช่วยถ่างตา
5. ใหูผู้ป่วยจูองทีใ่ ดทีห
่ นึง่ นิง่ ๆและหูามสะบัดหนูา
6. ใชูเข็มเบอร์ 20-22 ขนาด 1 นิว้ ติดกับ Syringe เขีย
่ สิง่
แปลกปลอมออก
7. เอาเครือ
่ งช่วยถ่างตาออก
8. ปู ายยาปฏิชีวนะในร้ปขีผ
้ ึง้ และปิ ดตาแน่น (Pressure
patch) แต่หากแผลไม่ค่อยสะอาดเช่นเศษผง ติดมา
หลายวันหรือมีการอักเสบ (Infiltration) รอบแผลก็แนะน้า
ใหูเปิ ดตาและหยอดยาปฏิชีวนะวันละ 4 ถึง 8 ครัง้ ตาม

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 6

ความเหมาะสม
9. ใหูยาแกูปวดกิน
10.นัดตรวจในวันร่งุ ขึน
้ หากแผลกระจกตายังปิ ดไม่สนิทใหู
ปู ายยาปฏิชีวนะและปิ ดตาแน่นนัดตรวจซ้า
้ จนแผล
กระจกตาปิ ดสนิท
2.2 การติดเชื้อทีก
่ ระจกตา (Corneal ulcer or keratitis) ผู้
ป่ วยอาจใหูประวัติมีสิง่ แปลกปลอมเขูาตามาก่อน หากมีประวัติกิง่ ไมู,
ใบไมูเขูาตาตูองคิดถึงการติดเชือ
้ รา, หากมีประวัติใส่คอนแทคเลนส์
ตูองคิดถึงการติดเชือ
้ Pseudomonas aeruginosa ผู้ป่วยจะมีอาการ
ปวดตามากร่วมกับอาการตาแดง, เคืองตา, ตาสูแ
้ สงไม่ไดู, น้า
้ ตาไหล
และผู้ป่วยอาจสังเกตเห็นจุดฝู าขาวบนตาด้า ตรวจตาจะพบการมอง
เห็นลดลงมากนูอยขึน
้ กับต้าแหน่งและการอักเสบ,อาจพบหนังตาบวม,
น้า
้ ตาไหล, เยือ
่ บุตาบวมน้า
้ (Chemosis) และแดงรอบกระจกตา
(Ciliary injection) หรือหากเป็ นมานานอาจแดงทัว
่ ไป (Mixed
injection), กระจกตาบวมน้า
้ (Corneal edema), มีฝูาขาวทีก
่ ระจกตา
แบบ Corneal infiltration ร่วมกับ Irregular corneal light reflex, อาจ
พบ Keratic precipitate (KP) และ Hypopyon level ในรายทีม
่ ีการ
อักเสบมาก, ร้ม่านตามักเล็กลง (Miosis) จาก Iris sphincter muscle
contraction สิง่ ทีค
่ วรท้าคือส่งต่อจักษุแพทย์เพือ
่ ข้ดเพาะเชือ
้ หาสาเหตุ
ของโรคและรักษาเป็ นผู้ป่วยใน, กรณีทีข
่ ้ดไม่พบเชือ
้ จาก Gram stain
มักใหูการรักษาดูวยยาปฏิชีวนะทีค
่ รอบคลุมเชือ
้ โรคกวูางไวูก่อนแลูว
ค่อยปรับเปลีย
่ นตามผลการเพาะเชือ
้ และการตอบสนองต่อยา ร้ปแบบ

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 7

ของยาจะเป็ นแบบยาหยอดเนือ
่ งจากการด้ดซึมของยาดีกว่าแบบขีผ
้ ึง้ ,
ความถีข
่ องยามักเริม
่ จากทุก 1 ชัว
่ โมงตลอดทัง้ กลางวันและกลางคืน
แลูวค่อยๆปรับลดยาลงชูาๆตามการตอบสนองต่อยา, ยาอืน
่ ทีใ่ ชูร่วม
ไดูแก่ Cycloplegic drug เช่น 1% Atropine วันละ 2 ครัง้ เพือ
่ ช่วยลด
อาการปวดจาก Ciliary muscle spasm และช่วยขยายม่านตาไม่ใหูมี
Posterior synechiae ในขณะร้ม่านตาเล็ก นอกจากนัน
้ การใหูยาแกู
ปวดและยาตามอาการต่างๆ ก็สมควรใหูร่วมไปดูวยโดยทัว
่ ไปมักรักษา
แบบผู้ป่วยในอย่้นาน 3-6 สัปดาห์กว่าจะหาย ส้าหรับ Hypopyon
เป็ นเพียง Collection ของ White blood cell ที ่ Inferior anterior
chamber ไม่มีเชือ
้ โรคอย่้ภายในจึงไม่ควรเจาะออก
2.3 แผลถลอกที ก
่ ระจกตา (Corneal ablation) อาจเกิ ด จาก
อุบัตเิ หตุเล็กๆนูอยๆหรือสารเคมีเขูาตา
ผู้ ป่ วยจะมี อ าการปวดตามากร่ ว มกั บ น้้ า ตาไหลและตาสู้ แ สงไม่ ไ ดู
ตรวจตาจะพบว่าผู้ป่วยบีบตา (Blepharospasm) มาก, น้า
้ ตาไหล, เยื่อ
บุ ต า แ ด ง แ บ บ Ciliary injection, ก ร ะ จ ก ต า ใ ส ดี แ ต่ พ บ มี Irregular
corneal light reflex การรักษาหากพบร่วมกับสิง่ แปลกปลอมติดในตา
ใหูเขีย
่ สิง่ แปลกปลอมนัน
้ ก่อนแลูวจึงปู ายยาปฏิชีวนะแบบขีผ
้ ึ้งแลูวปิ ด
ตาแน่ น อาการปวดตาจาก Corneal ablation มั ก ปวดมากจนไม่
สามารถควบคุมดูวยยา Paracetamol ไดู หากไม่มีขูอหูามควรใหูยาก
ลุ่ม NSAIDS
2.4 ม่ า นตาอั ก เสบ (Anterior uveitis) เป็ นการอั ก เสบของ
Anterior uveal tissue ซึ่ ง ไ ดู แ ก่ ม่ า น ต า (Iris) แ ล ะ Ciliary body

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 8

สาเหตุ อ าจเกิ ด จากภ้ มิ ตู า นทานผิ ด ปกติ พบไดู ใ นโรค Connective

tissue disease ต่ า งๆหรื อ เกิ ด จากการติ ด เชื้ อ เช่ น Syphilis, CMV
retinitis อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่จะไม่ทราบสาเหตุทีช
่ ัดเจน ผู้ป่วยจะมี
อาการปวดตา, ตาแดง, ตาสู้แสงไม่ไดู, น้้าตาไหลจะตรวจพบ Ciliary
injection, Miosis, ใ น ร า ย รุ น แ ร ง จ ะ พ บ Keratic precipitate แ ล ะ
Hypopyon level ไดู รั ก ษาโดยใชู ย าหยอด Steroid เช่ น Prednisolone
หยอดทุ ก 2 ชม.ในช่ ว งกลางวั น และ Dexamethasone ปู ายตาก่ อ น
นอนร่วมกับ Cycloplegic drug เช่น 1% Atropine หยอดวันละ 2 ครัง้
ส่วนในรายทีพ
่ บสาเหตุก็ใหูรักษาตามสาเหตุร่วมดูวย
2.5 ต้ อ หิ น เฉี ย บพลั น (Acute angle-closure glaucoma) มั ก
พบในผู้ ส้ ง อายุ ผู้ ป่ วยมั ก จะมี Anterior chamber ตื้ น อย่้ แ ลู ว เมื่ อ ร้
ม่ า น ต า อ ย่้ ใ น ท่ า Semi-dilated จ ะ เ กิ ด Pupillary blockไ ดู ท้า ใ หู
Aqueous ซึง่ สรูางจาก Ciliary body ออกมาที ่ Posterior chamber แต่
ไม่สามารถผ่าน Pupil มาที ่ Anterior chamber ไดู ท้าใหู pressure ใน
Posterior chamber ส้งขึน
้ เกิด Anterior bowing ของ Iris เรียกว่า Iris
bomb้ ห รื อ มี Volcano effect ท้า ใ หู มี Angle block ต า ม ม า น้้ า
Aqueous จึ ง ไ ห ล เ ขู า Trabecular meshwork-Schlemm's canal
complex ไดูลดลงท้า ใหู Pressure ใน Anterior chamber ส้งขึ้นส่ ง ผล
ใหู Pupillary block มากขึ้ น และเกิ ด เป็ น vicious cycle ผู้ ป่ วยจะมี
อาการปวดตาเฉียบพลัน, เห็นแสงรูุงรอบดวงไฟ (Haloes)จากผลของ
Corneal edema, ตาแดงและสู้ แ สงไม่ ไ ดู (Photophobia), มี ค ลื่ น ไสู ,
อาเจี ย น ตรวจตาจะพบ Blepharospasm, Ciliary injection, Corneal

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 9

edema, Semi-dilated pupil ในตาขูางนัน

้ และมักพบ Anterior chamber
ตื้ น ทั ้ ง 2 ขู า งวิ ธี ก ารรั ก ษาในเบื้ อ งตู น คื อ ใหู ย าเพื่ อ ลดการสรู า ง
Aqueous ไดูแก่กลุ่ม Carbonic anhydrase inhibitor เช่น Diamox (250
mg) 2 tab oral ทั นที แ ละกลุ่ ม Beta-antagonist เช่ น Timolol รวมทัง้
ยาทีช
่ ่วยดึงน้า
้ ออกจาก Vitreous เช่น 100% Glycerin oral 1-1.5 g/kg
(อาจผสมน้้ า มะนาวหรื อ น้้ า สู ม เพื่ อ ใหู ร สชาติ ดี ขึ้ น ) แต่ ห ากผู้ ป่ วย
คลื่นไสูมากอาจเปลีย
่ นเป็ น 20% Mannitol 1.5-2 g/kg iv drip ในครึ่ง
ถึ ง หนึ่ ง ชม. ระหว่ า งนี อ
้ าจใหู ย า Steroid หยอดร่ ว มเพื่อ ช่ ว ยลดการ
อักเสบดูวยก็ไดู หลังจากใหูยาไปจนความดันตาลดลงระดับหนึ่งหรือ
ป ร ะ ม า ณ ค รึ่ ง ถึ ง ห นึ่ ง ช ม .จึ ง ค่ อ ย เ ริ ่ ม ใ หู ย า ห ด ร้ ม่ า น ต า เ ช่ น 2%
Pilocarpine แลูวจึงส่งต่อใหู จักษุแพทย์เพื่อยิง Laser iridotomy หรือ
Surgical iridectomy ต่อไปเพือ
่ ปู องกันไม่ใหูเกิด acute attack ซ้า
้ อีก ร้
นี ้จ ะช่ ว ย bypass aqueous จาก Posterior chamber มาที ่ Anterior
chamber โ ด ย ต ร ง โ ด ย ทั่ ว ไ ป จั ก ษุ แ พ ท ย์ มั ก แ น ะ น้า ผู้ ป่ ว ย ใ หู ท้า
Prophylactic laser iridotomy หรื อ Surgical iridectomy พรู อ มกั น ไป
เลยเนือ
่ งจากตาอีกขูางจะมีโอกาสเกิด Acute angle-closure glaucoma
ไดูส้งในวันหนูา
2.6 Preseptal cellulitis เป็ นการอั ก เสบที ส
่ ่ ว นหนู า ของ Orbit
ซึ่ง จะมี Orbital septum ทีก
่ ัน
้ ระหว่ า ง Orbital bone กับ Tarsal plate
คอยปู องกัน Infection ไม่ใหูเขูาไปภายใน Orbit ผู้ป่วยจะมีอาการปวด
ตา, ตาบวมแดงรูอ น, แต่การมองเห็ น , ร้ม่านตาและการกลอกตาจะ
เป็ นปกติ

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 10

2.7 Orbital cellulitis เป็ นโรคทีพ

่ บบ่อยทีส
่ ุดทีท
่ ้าใหูเกิดอาการ
ตาโปนในเด็ก เป็ นการอักเสบของโครงสรูางภายใน Orbital space ซึง่
ไดูแ ก่ Orbital fat, Tenon’s capsule, Muscle , Nerve แ ละ Vessel
บ่อยครัง้ ทีพ
่ บเชือ
้ ลุกลามมาจาก Sinus, ฟั นผุ, ผิวหนังอักเสบ เชือ
้ โรค
ส่ ว นใหญ่ ไ ดู แ ก่ Streptococcus, Staphylococcus, และ Haemophilus
influenzae ในเด็ ก เล็ ก ในผู้ ป่ วยที ่เ ป็ นเบาหวานหรื อ ภ้ มิ ตู า นทาน
บกพร่องอาจพบสาเหตุจ ากเชื้อ รา Mucor ซึ่งยากต่อการรักษาและผู้
ป่ วยอาจเสียชีวิตไดู ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตา ตาแดงและโปน ตรวจตา
จะพบตาบวมแดงรู อ น, Chemosis, กลอกตาไดู ไ ม่ สุ ด จาก Cranial
nerve III, IV, VI involvement, การมองเห็นลดลง จาก Cranial nerve
II involvement, มีไขูและ Leukocytosis หากไม่ตอบสนองต่อการรักษา
ดู ว ยยาปฏิ ชี ว นะควรตรวจดู ว ย CT scan หรื อ MRI เพื่ อ rule out
Subperiosteal ห รื อ Orbital abscess ซึ่ ง อ า จ ตู อ ง ผ่ า ตั ด เ พื่ อ drain
หนองออกหาก Infection ลุ ก ลามเขู า ไปใน Cavernous sinus จะเกิ ด
Septic thrombus เรี ย กว่ า Cavernous sinus thrombosis ตาจะบวม
มากขึ้น , กลอกตาไม่ ค่ อ ยไดู , มี Septic fever เนื่ อ งจาก Cavernous
sinus รับเลือดมาจากตาทัง้ 2 ขูางท้าใหู Infection สามารถขูามมาอีก
ตาหนึ่ง ไดู กรณี นีต
้ ูองไดู รับ การด้แ ลอย่างใกลูชิ ด ผู้ ป่ วยมี โ อกาสเสี ย
ชีวิตประมาณ 90%
2.8 Acute dacryocystitis เป็ นการอั ก เสบของ lacrimal sac
เนื่องจากมีการอุดตันของ Nasolacrimal duct ท้า ใหูน้าตาไหลผ่านไป
ไม่ไดูจึงเกิด over growth ของเชือ
้ โรคและการติดเชือ
้ ตามมา โรคนีม
้ ัก

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 11

เกิดในผู้หญิงส้งวัย มักจะมีอาการ Chronic dacryocystitis น้า มาก่อน

มีอาการน้า
้ ตาไหลมานาน หากกดทีห
่ ัวตาจะมี Discharge ไหลออกมา
จาก Punctum บางรายจะพบกู อ นน้ น ค่ อ นขู า งแข็ ง ที ห
่ ั ว ตา กรณี ที ม
่ ี
Acute infection จะพบเป็ นฝี ทีห
่ ัวตาขูางต่อดัง้ จม้กตรงบริเวณทีอ
่ ย่้ของ
Lacrimal sac ผิวหนังโดยรอบบวมแดงกดเจ็บ การรักษาใหูยาปฏิชีวนะ
กิ น ชนิ ด ที ม
่ ี ฤ ทธิ ค
์ รอบคลุ ม กวู า งร่ ว มกั บ ยาแกู ป วดและปะคบน้้ า อุ่ น
(โดยทัว
่ ไปไม่แนะน้าใหูเจาะหรือ Drain หนองออกเพราะอาจท้าใหูเกิด
Skin fistula ไดู) เมื่อการอักเสบดีขึน
้ จึงค่อยแนะน้าผ่าตัดระบายน้า
้ ตา
ลงส่้จม้กที ่ Middle turbinate (Dacryocystorhinorhaphy)

3. ปวดตาจากโรคทีไ่ ม่เกีย
่ วข้องกับตาโดยตรง
3.1 Optic neuritis จะมีการอักเสบของ Optic nerve มักเกิด
จาก Demyelination จะเกิ ด ที ส
่ ่ ว นใดส่ ว นหนึ่ง หรื อ ทั ้ง หมดของ Optic
nerve ก็ไดู หากการอักเสบเกิดขึน
้ ที ่ Optic disc แพทย์ก็จะตรวจพบมี
Disc edema ไดู บางรายอาจมี Recurrent หรือมีความสัมพันธ์กับโรค
Multiple sclerosis ผู้ ป่ วยจะมี อ าการตามั ว ค่ อ นขู า งเร็ ว , ปวดตาโดย
เฉพาะขณะกลอกตาตรวจตาจะพบการมองเห็ น ลดลง, ลานสายตา
แคบลง, การมองเห็นสีผิดปกติไป, พบ Marcus Gunn pupil ในรายที ่
เป็ นขูางเดี ยว, อาจพบขัว
้ ประสาทตาบวมหรือปกติไ ดูจ ะตู องแยกโรค
กั บ กลุ่ ม Infection เช่ น จาก Sinusitis, Syphilis หรื อ จาก Toxic optic
neuropathy, Papilledema, Ischemic ห รื อ Non-ischemic optic
neuropathy การใหูยา Steroid จะท้าใหูตา มองชัดขึน
้ เร็วกว่าไม่ใหูยา
แต่ ก ารใหู ย า Prednisolone กิ น จะพบการเกิ ด Recurrent ไดู บ่ อ ยขึ้น
Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46
 12

ส่ ว นยา Methylprednisolone ฉี ด ไม่ เ พิ ม

่ Recurrent rate แต่ ย าก็ ยั ง มี
ราคาแพงอย่้, การใชูยา Interferon ก้าลังอย่ใ้ นระหว่างการศึกษาวิจัย
3.2 Giant cell arteritis (Temporal arteritis) เป็ น Auto-immune
disease ที ่ มี ก า ร อั ก เ ส บ ข อ ง เ สู น เ ลื อ ด แ ด ง เ ช่ น Temporal artery,
Ophthalmic artery, Central retinal artery มั ก พบในผู้ ป่ วยส้ ง อายุ โ ดย
เฉพาะอายุมากกว่า 60 ปี ทีม
่ ี Polymyalgia rheumatica, Weight loss,
Jaw claudication, อาจมาดู ว ยอาการปวดขมั บ ตรงบริ เ วณ Temporal
artery หรืออาจมาดูวยอาการปวดตาหรือศีรษะร่วมกับการมองเห็นลด
ลงจาก Ischemic optic neuropathy หากวิ นิ จ ฉั ย ไม่ ไ ดู อ าจท้า ใหู ก าร
มองเห็ น ในตาอี ก ขู า งลดลงหรื อ อาจเสี ย ชี วิ ต ไดู ต รวจร่ า งกายจะพบ
Anemia, ESR มั ก ส้ ง ก ว่ า 100 mm ตรวจตา จะพ บ Marcus Gunn
pupilไดู , พบ Optic disc บวมซี ด แพทย์ ห ลายท่ า นแนะน้า ใหู ต รวจ
Temporal artery biopsy ดู ว ยเพื่ อ ยื น ยั น การรั ก ษา การรั ก ษาโรคนี ้
ท้าไดูโดยการใหู Corticosteroid ขนาดส้งในช่วงแรกและจ้าเป็ นตูองใหู
ต่อเนือ
่ งนานอย่างนูอย 6 เดือนถึง 1 ปี
3.3 Posterior communicating artery aneurysm เ นื่ อ ง จ า ก
Aneurysm ทีบ
่ ริเวณดังกล่าวอาจไปกดถ้ก Cranial nerve III ผู้ป่วยจะ
มาดูวยอาการปวดตาหรือศีรษะมากร่วมกับหนังตาตก, ตาเขออกและร้
ม่ า นตาขยาย ตู อ งวิ นิ จ ฉั ย แยกโรคจากโรคที ่เ กิ ด จาก Peripheral
vasculopathy (เช่น เบาหวาน) ของเสูนเลือดทีม
่ าเลีย
้ ง Cranial nerve
III ซึง่ มักไม่ค่อยปวดและขนาดร้ม่านตาปกติ
3.4 Herpes Zoster Ophthalmicus ผู้ ป่ วยจะมี ป ระวั ติ เ ป็ นโรค

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 13

อีสุกอีใส (Chickenpox)มาก่อน เกิดจาก Reactivation ของ Varicella-

zoster virus ทีฝ
่ ั งตัวอย่้ใน Trigeminal nerve ganglionจะมีอาการปวด
หนู า ผากครึ่ ง ซี ก ตรวจร่ า งกายพบผิ ว หนั ง เป็ น Maculopapular rash
ต่อมาจะเปลีย
่ นเป็ น Vesicles และ Pustules ตรงบริเวณทีส
่ ัมพันธ์กับ
Ophthalmic branch ของ Trigeminal nerve นอกจากนีอ
้ าจพบหนังตา
บวม, Conjunctivitis, Dendritic keratitis การรักษาในระยะแรกดูวยยา
Acyclovir 800 mg กิ น วั น ละ 5 ครั ้ง นาน 7-10 วั น เริ ม
่ ภายใน 72
ชั่ ว โ ม ง แ ร ก ห ลั ง จ า ก เ ริ ่ ม มี Eruption จ ะ ส า ม า ร ถ ล ด Ocular
complication ร ว ม ทั ้ ง Postherpetic neuralgia ไ ดู ย า Amitriptyline
สามารถช่ ว ยลด Duration ของ Postherpetic neuralgia ไดู ห ากใหู
ตัง้ แต่ระยะแรกและต่อเนื่อง นูอยรายทีจ
่ ะพบ Anterior uveitis, Optic
neuritis, Cranial nerve (III, IV, VI) palsies ห รื อ Acute retinal
necrosis
3.5 Migraine เป็ นโรคทีไ่ ม่ทราบสาเหตุ ชัด เจน, พบไดู บ่อ ย, ผู้
ป่ วยจะมี อ าการปวดศี ร ษะขู า งเดี ย วมาก,สลับ ขู า งไดู ร่ ว มกั บ คลื่น ไสู /
อาเจี ย น และอาจร่ ว มกั บ การเห็ น ภาพผิ ด ปกติ อาการทางระบบ
ประสาทจะน้ามาก่อนในช่วง Vasoconstrictive phase ตามดูวยอาการ
ปวดศี ร ษะในช่ ว ง Vasodilative phase ปั จจั ย หลายอย่ า งสามารถ
กระตูุนใหูเกิด Attack ไดู อาจมีอาการบางอย่างน้ามาก่อนอาการปวด
เช่ น ง่ ว งนอน, มองไม่ ชั ด , เห็ น เสู น หยิ ก หยั ก , ภาพมื ด เป็ นบางส่ ว น
การรักษาดูวย Ergotamine tartrate มักจะไดูผลหากใหูตัง้ แต่เริม
่ ปวด
อาการปวดอาจนานหลายชั่ว โมงหรื อ หลายวั น ไดู การพั ก ผ่ อ นมั ก จะ

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 14

ช่วยบรรเทาอาการไดู

เอกสารอ้างอิง
1. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, eds. General
Ophthalmology 15th ed. London: A Simon & Schuster
Company; 1999
2. Albert DM, Jakobiec FA eds. Principles and practice of
Ophthalmology 2nd ed. W.B. Saunders Company
Philadelphia; 2000

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46