Hypertension and retinal Vascular disease

โรคความดันโลหิตสูงเป็นโรคทีพ
่ บได้บ่อยในเวชปฏิบัติทัว
่ ไป โรคนีเ้ ป็นโรคทีเ่ กีย
่ วกับหลอดเลือด
โดยตรง และลูกตาของคนเราเป็นอวัยวะเดียวในร่างกายเท่านัน
้ ทีแ
่ พทย์จะสามารถมองเห็นเส้นเลือดดำา
และเส้นเลือดแดงได้พร้อมกัน ดังนัน
้ การตรวจจอประสาทตาจึงให้ข้อมูลอย่างมากในการศึกษา
การวินิจฉัยและพยากรณ์โรคความดันโลหิตสูง

เราจะพบการเปลีย
่ นแปลงหลายอย่าง ๆ ใน retinal fundus ของผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดัน

โลหิตสูง ได้แก่

1. Arteriolar changes การเปลีย

่ นแปลงของเส้นเลือดแดงหลายชนิด ได้แก่

1.1 Narrowing ลักษณะของเส้นเลือดจะเล็กลงกว่าปกติ โดยปกติแล้วสัดส่วนระหว่าง

เส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดดำาคือ A:V = 2:3 ในผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดันโลหิตสูง สัดส่วนนีจ

้ ะกลาย

เป็น 1:2 หรือ 1:3 แล้วแต่ความรุนแรง เส้นเลือดแดงทีเ่ ล็กลงนีอ

้ าจจะเล็กลงโดยทัว
่ ไป (diffused)
หรือบางส่วน (focal)
1.2 Straightening คือ เส้นเลือดแดงพยายามจะเหยียดตรงมากกว่าปกติ ซึง่ เคยคด

เคีย
้ วกลายเป็นแข็ง

ตรง ๆ ไม่ออ
่ นช้อย และที ่ bifurcation จะห่างกันมากจนเกือบจะตัง้ ฉาก

1.3 Changes in vascualr reflexes การตรวจด้วย ophthalmoscope

จะสามารถมองเห็นสีแดงของเลือดในเส้นเลือดได้ และในผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูง จะมีการ

เปลีย
่ นแปลงในชัน
้ กลาง (middle layer) ของหลอดเลือด โดยจะมี fibrosis และ

hyaline degeneration ของ smooth muscles ทำาให้ความใสของผนังหลอดเลือดลด

ลง มองเห็นสีแดงลดลง คือ มองเห็นสีซีดลงนัน

่ เอง นอกจากนีผ
้ นังหลอดเลือดทีห
่ นาตัวและแข็งตัวจะ

สะท้อนแสงได้มาก ทำาให้เห็นแสงไฟจาก ophthalmoscope สะท้อนจากเส้นเลือดแดงมากกว่าคน

ปกติ อาจจะเห็นเส้นเลือดแดงเหมือนเส้นเลือดทองแดง เรียกว่า copperwire ในรายการทีเ่ ป็น

 2
มากและเป็นนาน สีของเส้นเลือดแดงจะจางลงจนซีดและสะท้อนแสงมากขึน
้ จนเส้นเลือดแดงเหมือนกับ

เส้นเลือดเงิน เรียกว่า silver wire appearance

1.4 Sheathing หมายถึงการมองเห็นสีขาว ๆ ขนาบเส้นเลือดแดง แต่ sheathing
นีเ้ กิดจากสาเหตุอืน
่

ด้วยก็ได้ เช่น lnflammation

2. Arterio-venous crossing changes

ใน retinal fundus มีการทับกันของเส้นเลือดดำาและเส้นเลือดแดง แต่โดยส่วนใหญ่แล้ว

(ประมาณ 70 %) เส้นเลือดแดงจะทับเส้นเลือดดำา และบริเวณทีม

่ ีการทับกันนี ้ superior temporal
quadranr มีมากทีส
่ ุด

ในผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูงชนิดทีเ่ ป็น Arteriosclerosis ผนังของเส้นเลือดแดงจะแข็งตัว

มากขึน
้ กว่าปกติ บริเวณทีม
่ ีการทับกันจะทำาให้เกิดการเปลีย
่ นแปลงของเส้นเลือดดำา ดังนี ้

2.1 Compression of veins (Gunn's sign) หมายถึงเส้นเลือดแดงทีแ

่ ข็งตัวกด

เส้นเลือดดำาจนจมหายลงไปในเนือ
้ retina ทำาให้ไม่สามารถมองเห็นเส้นเลือดแดงบริเวณใต้และใหล้เคียงกับ

ส่วนทีท
่ ับกันด้วย

2.2 Deflection in the course of veins (Salus's sign) โดยปกติแล้ว

เส้นเลือดแดงและดำาทีท
่ ับกันจะทำามุมกันน้อยกว่า 90 องศา แต่ในผู้ป่วยทีเ่ ป็น arteriosclerosis
มุมทีเ่ กิดขึน
้ จะมากขึน
้ จนเกือบเป็นมุมฉาก

3. Retinal hemorrhages
ผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูงทีเ่ ป็นรุนแรงจะมีเลือดออกในชัน
้ superficial ของ retina และ

แทรกอยู่ในชัน
้ nerve fiber layer ถ้าเป็นไม่มากเลือดออกจะมีลักษณะเป็นทางหรือเส้นเล็ก ๆ

ถ้าเป็นมากจะเป็นรูป flame-shaped และเลือดทีอ

่ อกมักจะอยู่ใกล้ ๆ optic disc

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 3

สาเหตุทีเ่ กิดเลือดออกในชัน
้ nerve fiber layer เนือ
่ งจากการขาดเลือด (Anoxia)
ทำาให้การทำางานในชัน
้ capillaries ไม่สะดวกและมีการแตกแยกและตายของผนัง capillaries

4. Cotton wool spots (Soft exudate)

ผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูงทีไ่ ม่ได้รับการรักษาหรือมีอาการรุนแรงหรือความดันโลหิตสูงเป็นเร็ว

มาก (Accerated type) มักจะพบ cotton wool spots ได้ และมีลักษณะเป็นสีขาวปน

เทา ขอบเขตไม่ชัดเจน มักจะมีหลาย ๆ อันที ่ posterior pole หรือรอบๆ optic disc แต่ไม่

พบที ่ macula หรือ peripheralretina เลย

สาเหตุเกิดจากการทีม
่ ีการตายอย่างกะทันหันของ nerve fiber (infarction)
เนือ
่ งจากการขาดเลือดมาเลีย
้ ง ผู้ป่วยที ่ asterioles
แต่ cotton wool spots ก็สามารถเกิดจากสาเหตุอืน
่ ๆ ได้ เช่น เกิดจาก

โรคทาง systemic ได้แก่anemia, leukemia, infective endocarditis, SLE,

giantcell arteritis etc.

5. Hard exudates
จะสังเกตได้ว่า soft exudate ไม่ใช่ exudate แต่เป็น infarction ของ nerve
fiber ส่วน hard exudate เป็น exudate จริง ๆ เกิดจากการมี leakage ของ

vessel wall เป็นผลให้ serum ออกมาอยู่นอกเส้นเลือดแทรกอยู่ใน retina ขัน

้ outer
plexiform layer ลักษณะเป็นแผ่นสีขาวปนเหลือง ขอบเขตชัดเจนบางทีเป็นเงาและมักจะอยู่บริเวณ

macula หรือใกล้ๆ optic disc

ในทาง microscopic examination จะพบว่า exudate นีป
้ ระกอบไปด้วยกลุ่ม

ของ marcophages ซึง่ lipid material อย่เู ต็มตัวมันเอง

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 4

6. Papilledema
ผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดันโลหิตสูงรุนแรงมาก ๆ จะพบมีการบวมของ optic disc ได้ และเป็น

กาวินิจฉัยผู้ป่วย Malignant hypertension ด้วย ลักษณะการบวมของ optic disc จะไม่

มาก และรอบ ๆ optic disc จะมีอาการบวมของ nerve fiber ด้วย (retinal edema)
สาเหตุการเกิด papilledema ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงยังไม่แน่ชัด เพราะว่าบางราย

เท่านัน
้ ทีม
่ ีการเพิม
่ ความดันของนำา
้ ไขสันหลัง มีคนเข้าใจว่าเกิดจากการทีม
่ ี vascular damage
ที ่ optic disc มากกว่า
ทีก
่ ล่าวมาแล้วทัง้ หมดเป็นความผิดปกติต่าง ๆ ทีจ
่ ะพบในผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดันโลหิตสูงและมีผู้

พยายามจัดลักษณะต่าง ๆ ให้เป็นหมวดหมู่ ในปี ค.ศ.1939 Keith, Wagener และ

Barker ได้แยกลักษณะต่าง ๆ ของ hypertension เป็น 4 grades ดังนี ้

Grades I Mild narrowing or sclerosis of the retinal

vessels
Grades ll Sclerosis at the arterio-venous crossings and
generalized arteriolar narrowing
ไม่มี Retinopathy
Grade lll "Angiospastio retinopathy" ประกอบด้วยการมี

solerotic chages of arteriolas และ retinalEdema,

cotton wool spots และ hemorrhages (ผู้ป่วยมีความดันโลหิต
สูงมาก เริม
่ มีการเปลีย ่ ัวใจและไต)
่ นแปลงทีห

Grade lV พบว่ามี papilledema และ narrowing ของ arterioles

กับ retinopathy (ผู้ป่วยอยู่ใน serlousCondition)

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 5

------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------- The end

เอกสารอ้างอิง

1. Duk-Elder S. & Dobree J.H.; System of Ophthalmology, Vol X

Mosby Co., pp 277-372.
2. Rose F.C., Medical Ophthalmology, Champion & Hall, London
1976, pp 363-368.

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46