Screening approach for glaucoma

อ.พญ.เพ็นนี สิงหะ

glaucoma หรือต้อหิน คือ เป็ นโรคทีม

่ ี chronic neuropathy
โดยไม่ทราบสาเหตุทแ
ี ่ ท้จริง โดยมีลักษณะจำาเพาะของการ
เปลีย
่ นแปลงในตา ทีเ่ ป็ นผลต่อเนือ
่ งจากการทำาลายของโรคทีเ่ ป็ น
ไปอย่างช้า ๆ และต่อเนือ
่ งโดยจะมีการตายของ retinal ganglion
cell และ Nerve Fiber ซึง่ ทำาให้สูญเสียการมองเห็น หรือเกิด
scotoma ขึน
้ รวมทัง้ การเปลีย
่ นแปลงทีข
่ ัว
้ ประสาทตา (optic nerve
head) แต่เดิมเชือ
่ ว่า ความดันในลูกตาทีส
่ ูง (intraocular
pressure) เป็ นสาเหตุทีท
่ ำาให้เกิดต้อหิน ในปั จจุบันพบว่า คนบาง
กลุ่มทีม
่ ีความดันตาปกติ ก็มีลักษณะการทำาลายทีเ่ ข้าได้กับต้อหิน
เช่นกัน จึงคิดว่าน่าจะเป็ น multifunctional process ร่วมด้วย
และมีหลายทฤษฎีทีพ
่ ยายามจะอธิบาย เช่น apoptosis,
neurotrophin oleprivation หรือ ischemic ของ optic nerve
ต้อหิน เป็ นโรคทีไ่ ม่มีอาการเป็ นส่วนใหญ่ จึงเป็ นปั ญหาใหญ่
ในแง่สาธารณสุข เพราะเป็ นสาเหตุของ ตาบอด เป็ นอันดับ 3
รองจากต้อกระจก และริดสีดวงตา โดยคาดว่ามีคนทีต
่ าบอด ที ่
เกิดจากต้อหินมีประมาณ 6 ล้านกว่าคนทัว
่ โลก ในคนทีอ
่ ายุ
มากกว่า 60 ปี ขึน
้ ไป และอุบัติการณ์โดยเฉลีย
่ ของโรคต้อหิน
ประมาณ 2.4 ล้านคนต่อไป

Intraocular pressure (IOP)

 2

ความดันลูกตาปกติ อยู่ระหว่าง 9 - 21 mmHg โดยเฉลีย

่
15 mmHg อย่างไรก็ตามมีการเปลีย
่ นแปลงขึน
้ ลงได้แปรตามเวลา
และในแต่ละบุคคล ในต้อหินมักมี cut - off IOP ทีม
่ ากกว่า
21 mmHg แต่ไม่จำาเป็ นเสมอไปทีค
่ นทีม
่ ี IOP มากกว่า 21
mmHg ต้องเป็ นต้อหินทุกคน ขึน
้ กับว่ามี glaucomatous damage
หรือไม่ โดยจัดอยู่ในกลุ่มทีเ่ รียกว่ามี glaucomatous suspect

Glaucomatous damage
ในคนทัว
่ ไป ลักษณะของ optic disc จะมีรูปร่าง oval มี
physiologic cup และล้อมรอบด้วย healthy neuroretinal rim สี
ส้มชมพู ในโรคต้อหิน เมือ
่ มีการตายของ retinal ganglion cell
ทำาให้มีการลดลงของ nerve fiber ดังนัน
้ การเปลีย
่ นแปลงที ่
optic disc คือการเกิด cupping ทีข
่ ยายใหญ่ขึน
้ หรือ disc
excavation และหน้าทีข
่ อง nerve fiber เหล่านี ้ คือการนำา
สัญญาณภาพหรือแสง จาก retinal ไปยังสมองที ่ visual cortex
เมือ
่ มีการทำาลายเกิดขึน
้ ทำาให้สูญเสียการ transmission นี ้ และมี
visual field defect หรือ scotoma ขึน
้ ซึง่ เป็ น
functional loss นัน
่ เอง นอกจากนี ้ scotoma ทีเ่ กิดขึน
้ นีม
้ ักเป็ น
หย่อม ๆ โดยทีผ
่ ู้ป่วยเองมักไม่ค่อยสังเกต และการดำาเนินโรคจะ
ทำาให้ field defect เป็ นมากขึน
้ และขยายใหญ่ขึน
้ จนเข้า
ระยะท้ายของโรคและทำาให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยเรือ
่ งตามัว
ลักษณะของ acquired glaucomatous cupping
- generalized enlargement of the cup

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 3

- Focal enlargement of notching of rim

- large vertical cupping
- Asymmetry of optic cup
- Splinter hemorrhage
- Nasal displacement of vessel
บางครัง้ ไม่สามารถตัดสินใจได้ หรืออย่ใู นเกณฑ์กำา
้ กึง่ ให้ดู
visual field ร่วมด้วย หรือรอดู progression ได้

การตรวจ screening
1. Tonometry
เป็ นการวัดความดันลูกตา ซึง่ มีหลายวิธี วิธีทีน
่ ิยมใช้ คือ
Goldmann applanation tonometer เป็ นแท่งพลาสติก ประกอบ
ด้วย bi - prism แตะสัมผัสบน cornea และอ่านค่าทีจ
่ ัดได้ แต่
เนือ
่ งจากขัน
้ ตอนยุ่งยาก ทัง้ เครือ
่ งมือ และวิธีการวัดไม่เหมาะกับ
แพทย์ทัว
่ ไป และการคัดกรองผู้ป่วยจำานวนมาก ดังนัน
้ จึง
แนะนำาให้ใช้ Schiotz tonometer ซึง่ ง่าย รวดเร็ว และราคาไม่
แพง แต่มีข้อจำากัด คือ ค่าทีว
่ ัดได้จะไม่แม่นยำาเท่า เนือ
่ งจากมี
ปั จจัยอืน
่ ๆ ทีเ่ ข้ามามีผลต่อค่าความดันลูกตาให้สูงหรือตำ่ากว่า
ปกติ กว่าความเป็ นจริง

2. Optic nerve head examination

การตรวจ optic disc มีหลายวิธีเช่นกัน คือ direct และ
indirect ophthalmoscope สำาหรับการตรวจคัดกรอง แนะนำาให้

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 4

ใช้ direct ophthalmoscope ซึง่ สามารถดูผ่าน small pupil ได้

โดยไม่ต้องขยายม่านตา แต่จะไม่ให้ภาพทีม
่ ี stereoscopic view
และอาจจะมองไม่ชัดในคนอายุมากทีม
่ ีต้อกระจกร่วมด้วย

3. Visual field
Perimetry คือการตรวจ visual field ทีจ
่ ะเป็ นตัวบ่งชีว้ ่ามี
การทำาลาย หรือ visual function loss มากน้อยเพียงใด มี
ความสำาคัญทัง้ ในแง่การวินิจฉัย และ ติดตามการรักษา วิธีการ
วัดลานสายตา มี 2 วิธี คือ
3.1 Manual kinetic perimetry เช่น Goldmann perimetry
โดยการใช้แสงทีม
่ ีขนาด และความเข้มแสงต่าง ๆ กัน
จาก periphery มายัง central และบันทึกลานสายตาที ่
มองเห็น เหมาะในผู้ป่วยทีม
่ ี poor vision และไม่
สามารถ concentration ได้เป็ นเวลานาน นอกจากนี ้
ยังจำาเป็ นต้องมี ผ้ท
ู ดสอบทีช
่ ำานาญ ถ้าต้องการวัด
ให้แม่นยำา
3.2 Automatic Static perimetry เป็ นการวัดทีใ่ ช้ computer
เป็ นตัวหลักในการควบคุม แต่ใช้เวลาทดสอบค่อนข้างนาน
ประมาณ 15 - 20 นาที เป็ นการตรวจทีบ
่ อกถึง
sensitivity ของ retina แต่ละจุด วิธก
ี ารนีจ
้ ะให้
highly quantitative มากกว่า และช่วยในการวิเคราะห์ได้
ดีกว่า kinetic perimetry รวมทัง้ early detection ใน
ผู้ป่วยทีเ่ ริม
่ เป็ น หรือมีการเปลีย
่ นแปลงไม่มาก

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 5

การวัด visual field ในต้อหินมักตรวจเพียง 24° - 30°

จากจุด fixation ก็เพียงพอแล้ว ความแม่นยำาของการตรวจขึน
้ กับ
ระยะเวลาทีต
่ รวจ แต่ก็ไม่เหมาะสมในผู้ป่วยทุกราย
ลักษณะของ glaucoma visual field defect ค่อนข้างจะมี
ลักษณะที ่ specific คือเป็ นตาม nerve fiber bundle defect
ได้แก่
- Paracentral scotoma
- Arcuate scotoma
- Nasal step
- Altitudinal scotoma
- Temporal wedge
แต่จะแปรผลยาก ถ้ามีโรคอืน
่ ๆ ร่วมด้วย เช่น ต้อกระจก,
maculopathy

Classification
การแบ่งประเภทของต้อหิน มีหลายแบบ ส่วนใหญ่มักแบ่ง
เป็ น primary และ secondary โดย
primany glaucoma หมายถึง ต้อหินทีไ่ ม่มีส่วนเกีย
่ วข้องกับ
โรคทางตา หรือ systemic disorders อืน
่ ๆ ทีท
่ ำาให้เกิดความ
ต้านทานทีเ่ พิม
่ ขึน
้ ของ aqueous outflow มักเป็ นทัง้ สองตา และ
ถ่ายทอดในครอบครัว
secondary glaucoma เกีย
่ วข้องกับ ocular หรือ systemic
diseases ทำาให้มีการลดลงของ aqueous outflow จึงมักพบในตา

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 6

ข้างเดียว และ familial พบไม่บ่อย เช่น Traumatic

glaucoma, Lens - induced glaucoma, Inflammatory
glaucoma, Neovascular glaucoma
นอกจากนีย
้ งั มี Congenital glaucoma ในเด็กแรกเกิดทีเ่ ป็ น
โรคทีพ
่ บไม่บ่อย เนือ
่ งจากไม่ทราบ pathophysiologic cause ทีแ
่ ท้
จริง จึงแบ่งในแง่การรักษา คือ open - angle และ closure
angle

Primary open angle glaucoma (POAG)

เป็ นกลุ่มใหญ่ทีส
่ ุดของโรคต้อหิน พบได้ 1 - 2% ใน
ประชากรทัว
่ ไป เนือ
่ งจากไม่มีอาการนำา จึงมาพบแพทย์ในระยะ
ท้ายโรค การคัดกรองจึงมีบทบาทสำาคัญในการป้ องกันการตาบอด
และให้การรักษาในระยะต้น การตรวจคัดกรอง จึงเน้นในกลุ่มทีม
่ ี
risk factors คือ
1. high IOP สำาคัญทีส
่ ุด
2. old age
3. race - black
4. positive family history
นอกจากนีย
้ งั มี risk factors อืน
่ ๆ แต่ยงั ไม่สรุปแน่ชัด
เช่น myopia, diabetes, migraine

Primary angle closure glaucoma (PACG)

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 7

ได้รับการศึกษาสนใจน้อยมาก เมือ
่ เทียบกับ POAG อุบต
ั ิ
การณ์ทีแ
่ น่นอนไม่มี และแตกต่างกันไปตามเชือ
้ ชาติ พบบ่อยใน
คน Eskimo และ Asian

Risk factors
1. Race
2. Sex ผ้ห
ู ญิง บ่อยกว่า ผู้ชาย 3 - 4 เท่า
3. อายุ  55 ปี
4. shallow anterior chamber
อืน
่ ๆ เช่น Hyperopia, small corneal diameter
Mechanism ส่วนใหญ่ใน angle - closure glaucoma
ได้แก่ relative pupillary block หมายถึง มีการขัดขวางการ
ไหลของ aqueous จาก posterior chamber มายัง Anterior
chamber บริเวณ pupil ทำาให้มีการดัน iris บริเวณ
periphery ไปด้านหน้า และปิ ดมุมบริเวณ trabecular meshwork
แต่มีบางกรณี เช่นกันทีม
่ ี angle closure โดยไม่มี pupillary
block เช่น tumor ใน posterior segment
Subtype ของ PACG คือ
1. Acute (อ่านใน red eye)
2. Intermittent หรือ subacute เป็ นภาวะทีม
่ ีอาการ
blurred vision halo, mild pain จากการทีม
่ ี
IOP สูง แต่อาการเหล่านีห
้ ายไปเอง โดยมี IOP

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 8

ทีป
่ กติในระหว่างทีไ่ ม่มีอาการ ดังนัน
้ บางครัง้ สับสน
กับอาการของ migraine headache
3. chronic อาจเกิดขึน
้ ตามหลัง acute attack หรือ
ไม่มีอาการเลยก็ได้ คล้ายใน POAG คือความดัน
ลูกตาสูงขึน
้ อย่างช้า ๆ ,มีการ progression ของ
cupping และ visual field loss สามารถแยกจาก
POAG โดยการดู gonioscopic exam
การรักษา
เนือ
่ งจาก factors ทีส
่ ำาคัญทีร่ ักษาได้ คือ IOP จึงต้อง
ควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ทต
ี ่ ำ่าทีส
่ ดการ damage ต่อตาให้น้อยทีส
่ ุด
และ preserve vision ทีเ่ หลืออยู่ไปตลอดชีวิต
การรักษาแบ่งเป็ น
1. Medical therapy เป็ นการรักษาหลักในต้อหิน และ
สามารถควบคุม IOP ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้ ยาทีใ่ ช้มี
หลายกลุ่ม ดังนี ้
1.1 β - adrenergic antagonist หรือ  - blocker เป็ น
1 line drug เป็ นยาทีล
่ ดการสร้าง aqueous มี
st

ocular side effect น้อย และผู้ป่วย tolerate ได้ดี

เช่น Timolol, betoptic, levobutanol ต้องระวังการใช้
ในผู้ป่วยทีม
่ ี heart block, bradycardia, เบาหวาน,
asthma, heart failure
1.2 Adrenergic agent

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 9

มีทัง้ ทีเ่ ป็ น selective และ non selective กระตุ้น

 และ  receptors ยาในกลุ่มนี ้ เช่น epinephrin,
clonidine, brimonidine ยาออกฤทธิโ์ ดยลดการสร้าง
aqueous และเพิม
่ outflow มักใช้ร่วมกันกับ  -
blocker ระวังการใช้ในผู้ป่วยทีม
่ ีความดันโลหิตสูง

1.3 carbonic anhydrase inhibitor (CAI)

ได้แก่ Acetazolamide, Dorzolamide, methazolamide
มีทงั ้ รูปแบบกิน และหยอด CAI เป็ น enzyme ที ่
พบในตา, ไต และเม็ดเลือดแดง มีฤทธิเ์ ป็ น diuretic
ออกฤทธิโ์ ดยลดการสร้าง aqueous เช่นกัน ห้ามใช้
ในผู้ป่วยทีแ
่ พ้ sulfa ในรูปกิน มี side effect มาก
เช่น hypokalemia, acidosis เนือ
่ งจากลด IOP ได้
ค่อนข้างดี และใช้ได้กับทุกรูปแบบของ glaucoma จึง
เป็ นตัวสำาคัญในการรักษาต้อหินฉุกเฉิน
1.4 Prostaglandin analog
เป็ นกลุ่ม eicosanoid honorees เช่น latanoprost,
Travaprost เป็ นกลุ่ม PGF2α เพิม
่ uveoscleral
outflow ลด IOP ได้ดี แต่ราคาแพง
1.5 Cholinergic agents
เป็ นตัวทีอ
่ อกฤทธิค
์ ล้าย acetylcholine โดยเพิม
่
outflow ผ่านทาง Trabecular meshwork ในการลด
IOP

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 10

pilocarpine เป็ นยาทีเ่ ก่าแก่ทีส

่ ุด มักใช้ใน angle -
closure glaucoma แต่เนือ
่ งจากข้อเสียหลายอย่าง จึง
ไม่เป็ นทีน
่ ิยมในปั จจุบัน เช่น miosis, brow ache,
accommodation ในคนอายุน้อย, myopia
inflammation
1.6 Osmotic agents
มักใช้ในกรณีทต
ี ่ ้องการลด IOP ทีส
่ ูงมาก และ
รวดเร็ว หรือ emergency เช่น acute attack หลัก
การ คือ ดึงนำา
้ ออกจากตา เข้าสู่เส้นเลือด ยาทีใ่ ช้
เช่น glycerol, manitol, ผลข้างเคียงสูง เช่น
คลืน
่ ไส้อาเจียน, confusion, congestive heart
failure, pulmonary edema, headache
2. Laser Therapy ทีป
่ ฏิบต
ั ิบ่อย ๆ คือ
2.1 Laser Iridotomy
เป็ นการป้ องกัน pupillary block ใน angle - closure
โดยใช้ Nd - Yag laser เจาะรู ที ่ peripheral iris
2.2 Transcleral cyclophotocoagulation
การใช้ laser ไปทำาลาย ciliary body ทีม
่ ีหน้าที ่
สร้าง aqueous เป็ นการถาวร ใช้วธ
ิ ีนีเ้ มือ
่ รักษาด้วย
วิธีอืน
่ ๆ ไม่ได้ผลแล้ว
3. Filtering Surgery
Trabeculectomy คือ การผ่าตัดทีท
่ ำา artificial opening
ผ่าน sclera เพือ
่ ให้ drain aqueous ออกมายัง

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 11

subconjunctival bleb อาจใช้ร่วมกับ antifibrotic agent

เช่น Mitomyan, S FU หรือ shunt devises อืน
่ ๆ

สรุป
ต้อหินเป็ นโรคทีย
่ ังไม่ทราบสาเหตุแน่นอน หรือเป็ น
multifactorial process และในขณะนี ้ ยังไม่มี specific
treatment ทีจ
่ ะป้ องกันการเกิดโรคนีไ้ ด้ หรือรักษาให้หายขาดได้
ดังนัน
้ การ screening จึงมีบทบาททีจ
่ ำาเป็ นเพือ
่ ให้ การวินิจฉัย
และให้การรักษาตัง้ แต่ระยะต้น เพือ
่ ป้ องกันการสูญเสียสายตา
คือ แนะนำาให้มีการตรวจตาทุก 3 - 5 ปี ในคนทีอ
่ ายุ 40 ปี ขึน
้
ไป หรือ ทุก 1 - 2 ปี ในคนทีอ
่ ายุมากกว่า 50 ปี หรือมี
ปั จจัยเสีย
่ ง

---------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- The end

เอกสารอ้างอิง
1. Basic and Clinical Science course, Glaucoma section 10.
San Francisco : American Academy of Ophthalmology ;
2000, 5 - 104.

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)
 12

2. Flanmer J, Pache M, Schneider P, et al :

Glaucoma : A guide for patients. 2 ed. Seattle :
nd

Hogrefe & Huber Publishers ; 2003, 15 - 193.

3. Parrish II RK ed : Atlas of Ophthalmology. Philadelphia :
Current Medicine inc. ; 2000, 177 - 220.

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ

่ ง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46
(แก้ไขใหม่)