1

หัตถการจำาเป็นทางตาสำาหรับแพทย์เวชปฎิบัติทัว
่ ไป

. .
ผศ นพ สุเรนทร์ วิริยะเสถียรกุล

หัตถการที ่ 1 : Technique for diagnostic probing and irrigation of

the lacrimal system
การล้างท่อนำา
้ ตามีประโยชน์ในกรณีเมือ
่ เกิดอุบัติเหตุต่อเปลือกตา โดยเฉพาะบริเวณหัวตา
เพือ
่ ทดสอบว่ามีการฉีกขาดของท่อนำา
้ ตาหรือไม่และจะนำาไปส่่การรักษาทีถ
่ ่กต้องต่อไป

ร่ปที ่ 1 แสดงถึงโครงสร้างของท่อนำา
้ ตา

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 2

(คัดลอกจาก Basic and Clinical Science Course

Section 7. San Francisco : American Academy of
Ophthalmology, 1999-2000 ; 226.)

ร่ปที ่ 2 แสดงถึงการใช้เข็มสอดเข้า lower canaliculi

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 3

อุปกรณ์

1. ยาชาหยอดตา
2. Syringe ขนาด 2 ml.
3. นำา้ เกลือ
4. เข็มเบอร์ 23-25 ทีฝ
่ นปลายและดัดส่วนปลายเข็มเป็นมุม 45 องศา ยาวประมาณ 1
เซนติเมตร (irrigation canula)
5. สำาลีแห้ง
6.Punctum dilator
ขัน
้ ตอนการปฎิบัติ

1. หยอดยาชาในตาข้างทีจ
่ ะตรวจ

2. อาจต้องขยายร่เปิ ด (punctum) ด้วย punctum dilator

3. ใช้กระบอกฉีดยาทีม
่ ีนำา
้ เกลือพร้อมเข็มทีเ่ ตรียมไว้ค่อย ๆ สอดผ่าน punctum ใน

แนวตัง้ 2 มม. แล้วหักมุมฉากในแนวนอนอีกประมาณ 8 มิลลิเมตร (ด่ร่ป 1, 2)

4. ก่อนจะฉีดนำา
้ เกลือเพือ
่ ทดสอบให้ใช้สำาลีแห้งซับนำา
้ ตาบริเวณหัวตาให้แห้งก่อน

5. การแปลผล เมือ
่ ฉีดนำา
้ เกลือแล้ว ถ้ามีนำา
้ เกลือพุ่งขึน
้ มาบริเวณหัวตา แสดงว่ามีการ

ฉีกขาดของท่อนำา
้ ตา แต่ถ้าปกติจะมีนำา
้ เกลือลงคอและมีรสเค็ม

หัตถการที ่ 2 : Corneal and conjunctival foreign bodies removal

เมือ
่ มีเศษสิง่ ของทีป
่ ลิวเข้าตา จะทำาให้เกิดอาการเจ็บ เคืองตา นำา
้ ตาไหลมาก แพทย์จะต้อง
พิจารณาแยกแยะเป็นประเด็นดังนี ้

1. มีเศษขยะอย่่ทีก
่ ระจกตาหรือเยือ
่ บุตาหรืออย่่ใต้เปลือกตาบน

2. เศษโลหะทะลุล่กตาหรือไม่

3. มีการติดเชือ
้ หรือไม่

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 4

ร่ปที ่ 3 แสดงการเขีย
่ Corneal foreign body
อุปกรณ์

1. ยาชาหยอดตา

2. Forceps ปลายแหลม

3. เข็มเบอร์ 25
4. Ophthalmic drill สำาหรับ removed rust ring
ขัน
้ ตอนการปฎิบัติ

1. หยอดยาชาในตาข้างทีเ่ ศษขยะเข้าตา

2. กรณีเศษขยะมีหลายชิน
้ และติดไม่แน่นให้ล้างตาด้วยนำา
้ เกลือหรือเช็ดออกด้วยไม้พัน

สำาลี

3. กรณีเศษขยะทีเ่ ยือ
่ บุตามักจะรักษาได้ผลด้วยวิธีที ่ 2 แต่ถ้าติดอย่่ใต้เปลือกตาจะต้อง

พลิกหนังตาบนด่ทุกครัง้ แล้วเขีย
่ ออกด้วยเข็มหรือคีบออกด้วย forceps ปลายแหลม

4. กรณีเศษเหล็กฝั งทีก
่ ระจกตาให้เขีย
่ ออกด้วยเข็มเบอร์ 25 ต่อกับไซริงค์ ถ้ามีสนิม

ร่วมด้วย (rust ring) ให้ใช้เข็มเขีย

่ ออกหรือใช้ ophthalmic drill ข่ดออก

5. ถ้าไม่มีการติดเชือ
้ ให้รักษาเช่นเดียวกับ corneal abrasion แต่ถ้ามีการติดเชือ
้

ให้รักษาเช่นเดียวกับ corneal ulcer

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 5

หัตถการที ่ 3 : Applying pressure patches

เป็นการปิ ดตาทีค
่ ่อนข้างแน่น เพือ
่ รักษาภาวะ corneal abrasion ซึง่ อาจจะเกิดจากมี

เศษขยะเข้าตาหรือถ่กขีดข่วนด้วยของปลายแหลม จะมีอาการปวดเคืองตามาก ส้่แสงไม่ได้ นำา

้ ตาไหล

มาก ถ้าส่องไฟไปทีก
่ ระจกตา จะตรวจพบมี irregular corneal light reflex หรือย้อมติด

สี fluorescein

ร่ปที ่ 4 แสดงการปิ ด Pressure patching

อุปกรณ์

1. ยาชาหยอดตา

2. eye pad 1-2 ชิน

้

3. ผ้าก๊อซ 2 ชิน
้

4. พลาสเตอร์ชนิดเหนียว กว้างขนาด 1 นิว้ ยาว 5-6 นิว้ จำานวน 6 ชิน

้

5. ยาปฎิชีวนะชนิดขีผ
้ ึง้ (antibiotic eye ointment)
ขัน
้ ตอนการปฎิบัติ

1. หยอดยาชาในตาข้างทีม
่ ี corneal abrasion

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 6

2. ให้ผ้่ป่วยหลับตาให้สนิท แล้วเช็ดทำาความสะอาดรอบ ๆ ตาด้วย 70 %

alcohol
3. ป้ายยา antibiotic eye ointment เข้าตา บริเวณ lower fornix ยาว

ประมาณ 1 เซนติเมตร ยกเว้นกรณีเกิด corneal abrasion จาก contact

lens หรือวัสดุทีป
่ นเปื้ อนสกปรกมาก จะไม่ปิด pressure patching แต่จะ

หยอดหรือป้ายยาปฎิชีวนะทีค
่ รอบคลุมเชือ
้ pseudomonas ทุก 2-4 ชัว
่ โมงแทน

4. เริม
่ ต้นปิ ด pressure patching โดยวาง eye pad 1 ชิน
้ บนตาทีห
่ ลับ

สนิท แล้วตามด้วยก๊อซ 2 ชิน

้ ทีข
่ ยุ้มเป็นก้อนหรืออาจใช้ eye pad ชิน
้ ที ่ 1 พับครึง่

วางลงบนหนังตาแล้วปิ ดทับด้วย eye pad ชิน

้ ที ่ 2
5. ใช้พลาสเตอร์ชนิดเหนียว 6 ชิน
้ ทีต
่ ัดเตรียมไว้แล้วมาปิ ดทับบน eye pad โดย

ปิ ดระหว่างหน้าผากและกระด่ก zygoma ด้านข้าง ต้องปิ ดให้ตึงและเกิดแรงกดบนตา

เพือ
่ ป้องกันไม่ให้กระพริบตา

6. นัดติดตามผล 24 ชัว
่ โมง ถ้า corneal abrasion ลดลงและไม่มีการติดเชือ
้

ก็ให้ปิด pressure patching ต่อไปและนัดอีก 2-3 วัน จนกระทัง่ หาย ถ้าเกิด

การติดเชือ
้ แทรกซ้อน ก็ให้เปิ ดตาและรักษาต่อไปแบบ corneal ulcer

หัตถการที ่ 4 : Incision and curettage

โรคบริเวณเปลือกตาทีม
่ ักจะได้รับการทำา incision บ่อย ๆ มี 2 โรคคือ

1. โรคก้งุ ยิง โดยทัว

่ ไปโรคก้งุ ยิง (hordeolum) จะเกิดจากเชือ
้ staphylococcus
aureus บริเวณ sebaceous glands ของ eyelids จะแบ่งเป็น

external hordeolum (stye) ซึง่ มีการติดเชือ

้ บริเวณ glands of Zeis
or Moll บริเวณโคนขนตา ส่วน internal hordeolum เป็นการติดเชือ
้ บริเวณ

meibomian gland ใน tarsal plate จึงอย่ด

่ ้านในและตำาแหน่งจะส่งขึน
้ ไป

จากขอบตา โดยส่วนใหญ่โรคนีจ
้ ะหายได้เองหรือตอบสนองดีต่อการประคบนำา
้ อุ่น จะทำา

incision เมือ
่ มีขนาดใหญ่ขึน
้

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 7

2. Chalazion หรือ meibomian granuloma เกิดจากมี obstruction

ของ meibomian glands ทำาให้มีการแทรกซึมของไขมัน เข้าไปส่่ tarsus และ

soft tissue ของเปลือกตาโดยรอบเกิดการอักเสบเฉพาะทีค

่ ลำาได้เป็ นเม็ดตำาแหน่งเดียว

กับ Internal hordeolum ภาวะนีมั

้ กจะเรือ
้ รังและไม่หายโดยการทำา hot

compression ร่วมกับ lid scrubbing การรักษาทีไ่ ด้ผลคือการทำา Incision

and curettage

ร่ปที ่ 5 แสดงถึงโครงสร้างของเปลือกตา

(คัดลอกจาก Practical ophthalmology. 4 edition. San francisco

th

: American academy of ophthalmology, 1996 ; 234)

อุปกรณ์

1. ยาชาหยอดตา

2. 2 % xylocaine with adrenalin

3. Syringe และเข็มฉีดยาเบอร์ 20, 27

4. Eyelid clamp หรือ chalazion clamp
5. Blade No.11

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 8

6. Curette

ร่ปที ่ 6 แสดงการใช้ Chalazion clamp

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 9

ร่ปที ่ 7 แสดงการทำา Vertical incision กรณี internal hordeolum

ขัน
้ ตอนการปฎิบัติ

1. ให้ผ้่ป่วยนอนราบบนเตียง

2. หยอดยาชาในตาข้างทีจ
่ ะเจาะ ถ้าเป็นเด็กเล็กต้องดมยาสลบ

3. ฉีด 2 % xylocaine with adrenalin รอบ ๆ lesion กรณี

external hordeolum จะฉีดผ่านผิวหนังโดยตรง ส่วนกรณี internal

hordeolum หรือ chalazion จะต้องพลิกหนังตาแล้วฉีดผ่าน conjunctiva
4. การทำา Incision กรณี external hordeolum จะทำา horizontal
incision ตามแนว skin crease ส่วนกรณี internal hordeolum หรือ

chalazion จะทำา vertical Incision ผ่าน conjunctiva การลง

Incision จะทำาห่างจาก lid margin 2-3 มิลลิเมตร

5. ใส่ chalazion clamp ให้ตรงกับ hordeolum แล้วล๊อค clamp ให้

แน่นพอสมควร กรณี external hordeolum ส่วนของ plate จะอย่่ด้านใต้

conjunctiva แล้วเจาะผ่านผิวหนังด้านบน ส่วนกรณี internal hordeolum

หรือ chalazion ส่วนของ plate จะอย่่ด้านบนผิวหนัง ต้องพลิกหนังตาพร้อมกับ

chalazion clamp แล้วจึงเจาะผ่าน conjunctiva (ด่ร่ป 6)

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 10

6. ใช้ blade เบอร์ 11 เจาะโดยทำา incision ดังทีได้

่ อธิบายไว้ในข้อ 4 แล้วจึงใช้

curettle ข่ด (ด่รป

่ 7)
7. เมือ
่ curettage เสร็จ ให้คลายล็อคและนำา chalazion clamp ออกไม่

ต้องเย็บปิ ดแผลแต่ให้กดห้ามเลือดจนหยุด บางครัง้ อาจต้องกดต่ออีก 1 ชัว

่ โมง

หัตถการที ่ 5 : Fundus examination with direct ophthalmoscope

1. ส่วนประกอบของ direct ophthalmoscope
1.1 Battery handle เป็นด้ามมือจับมี battery ในด้าม ปัจจุบันจะนิยมใช้

recharge battery มีทัง้ ชนิด 2.4 V และ 3.6 V นอกจากนีย

้ ังมีชนิดใช้

ไฟฟ้าด้วย

1.2 Head of ophthalmoscope ประกอบด้วย

1.2.1 Viewing aperture บางรุ่นอาจมี dust cover เป็น polaroid

filter ช่วยลดแสงสะท้อนจากกระจกตาได้ถึง 95 %
1.2.2 Lens selection disc หรือ rekoss disk เป็น built-in
dial up lens สามารถปรับไปทางบวกจากศ่นย์ จนถึง +40 diopter
และปรับไปทางลบจากศ่นย์จนถึง -25 diopter ในคนสายตายาว จะต้อง

ปรับไปทางบวก ส่วนคนสายตาสัน
้ จะต้องปรับไปทางลบ เพือ
่ ทีจ
่ ะปรับโฟกัสได้

ชัดเจน เมือ
่ มองผ่านเลนส์ทีต
่ ัง้ ทีศ
่ ่นย์ จะให้ภาพทีข
่ ยาย 15 เท่า (เป็น
angular magnification ซึง่ เปรียบเทียบทีร
่ ะยะ 25 ซม.) เป็น

ภาพเสมือนหัวตัง้ มี field of view ประมาณ 5 องศา เมือ

่ เลือกเลนส์ที ่

ต้องการก็จะแสดงตัวเลขให้เห็นโดย plus lens จะเป็นตัวเลขสีดำา และ

minus lens จะเป็นตัวเลขสีแดง

1.2.3 Aperture selection disc สามารถปรับเปลีย

่ นได้ตามความต้องการ

ซึง่ จะมีหลายแบบเช่น

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 11

• Full spot จะเป็น aperture มาตรฐาน ใช้ด่ผ่าน pupil

ใหญ่

• Small spot จะใช้ด่ผ่าน pupil ขนาดเล็ก

• Red-free filter จะใช้ filter สีเขียวตัดแสงสีแดงออกจาก

spectrum ของแสง จะด่เส้นเลือด, microaneurysm และ

nerve fiber layer ได้ดี

• Slit เพือ
่ ด่ว่าพยาธิสภาพบนจอประสาทตาน่นหรือบุุมลงไป ความ

แตกต่างกัน 3 diopter จะเท่ากับ 1 มิลลิเมตร

• Reticule or grid จะใช้ช่วยวัดขนาดหรือเส้นผ่าศ่นย์กลาง

ของเส้นเลือด โดยจะเพิม
่ ขีดละ 0.2 มิลลิเมตร

• Fixation target ใช้เพือ

่ ตรวจการมองภาพของผ้่ป่วยว่าเป็น

central หรือ eccentric fixation

1.2.4 On/off switch and rheostat control เป็นป่ ุมใช้ปิด-เปิ ดและ

สามารถปรับความเข้มของแสงได้

ข้อจำากัดของ direct ophthalmoscope

1. ด่ได้เฉพาะ posterior pole
2. ไม่มี stereopsis, ไม่มี dept of focus

2. ขัน
้ ตอนการตรวจ Direct ophthalmoscope
การช่วยให้ตรวจง่ายขึน
้ วิธีหนึง่ คือ การใช้ยาหยอดตาขยายม่านตา (pupillary
dilation) โดยจะใช้ยาร่วมกันระหว่าง sympathomimetic drug (2.5-10 %
phenylephrine eye drop) และ parasympatholytic drug (1%
tropicamide) จะมี rapid onset, short duration และ adequate
dilation ประมาณ 45 นาที กลับส่่ปกติใน 4-8 ชัว
่ โมง ข้อห้ามในการขยายม่านตา คือหลีก

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 12

เลีย
่ งในกรณีทีม
่ ี anterior chamber ้ มาก,
ตืน กรณีใช้ Iris-supported
intraocular lens หรือกรณีทีก
่ ำาลัง observe อาการทางระบบประสาทอย่่

ขัน
้ ตอนทีค
่ วรปฏิบัติมีดังนี ้

1. ควรอธิบายให้ผ้่ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือ ไม่ควรใช้เวลาตรวจนานเกินไป

2. ควรจะตรวจในห้องมืด หรือค่อนข้างมืด ผ้่ป่วยและผ้่ตรวจควรจะอย่่ในระดับเดียวกัน

3. ให้ผ้่ป่วยนัง่ หรือนอน มองตรงไปข้างหน้า โดยผ้่ตรวจจะต้องใช้ตาข้างทีม

่ องผ่าน

direct ophthalmoscope ตรวจตาข้างเดียวกันของผ้่ป่วยเสมอ เช่น ใช้ตาขวา

ของผ้่ตรวจมองผ่าน aperture ของ direct ophthalmoscope เพือ

่ ตรวจตา

ขวาของผ้่ป่วย ส่วนตาซ้ายก็ปฎิบัติทำานองเดียวกัน

4. ใช้มือข้างทีจ
่ ะตรวจจับด้ามของเครือ
่ งมือ โดยใช้นิว้ ชีเ้ ลือก aperture ทีต
่ ้องการและ

ใช้นิว้ ชีป
้ รับ lens selection disc หรือ rekoss disk ไปทีต
่ ำาแหน่งเลขศ่นย์

5. ใช้มืออีกข้างทีว
่ ่างช่วยดึงหนังตาบนขึน
้ ส่วนมือทีถ
่ ือด้ามของ direct
ophthalmoscope ให้เปิ ดไฟ แล้วมองผ่าน aperture เล็งหา pupil จาก

ระยะไกลมากกว่า 15 ซม. ซึง่ ถ้าถ่กต้องจะเห็น red reflex เต็ม pupil

6. พยายามรักษาแนวของแสงจากร่ม่านตาของผ้่ตรวจไปส่่ aperture ของเครือ
่ งมือ ไปส่่

ร่ม่านตาของผ้่ป่วย ให้อย่่ในแนวเดียวกันเสมอไม่ว่าจะตรวจบริเวณใดของจอประสาทตา

ก็ตาม ต้องเคลือ
่ นไหวในลักษณะทีเ่ ป็น axis เดียวกันเสมอ

7. หลังจากเห็น red reflex ของ pupil และรักษาแนว axis ให้คงที แ

่ ล้ว จะต้อง

ค่อย ๆ เลื่อน direct ophthalmoscope เข้าใกล้ตาของผ้่ ป่วยในระยะประมาณ

2-3 ซม. โดยที ย

่ ังคงให้ผ้่ ป่วยมองไปที ่ distance target และผ้่ ตรวจก็พยายาม

ไม่ accommodate โดยนึกว่าเป็ นการด่ไปที ่ distance ด้วย

8. เมือ
่ เข้าใกล้ตาของผ้่ป่วย เราจะเริม
่ เห็น retina แต่ยังไม่ชัด จะต้องเริม
่ ปรับ

focusing lens ที ่ lens selection disc โดยใช้นิว้ ชี ้ สามารถจะชดเชย

refractive error ของผ้่ตรวจหรือผ้่ป่วย(ถ้ามี), ป้องกัน accommodation

่ ชดเชยความลึก-หนาของ
ของผ้่ตรวจ หรือเพือ retinal lesion ทีต
่ รวจพบ

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 13

9. การลด corneal light reflex ก็จะช่วยทำาให้ตรวจจอประสาทตาได้ดีขึน

้ ซึง่

สามารถทำาได้โดย

9.1 การใช้ polaroid filter ตรงตำาแหน่ง dust cover ของ

aperture จะช่วยลด corneal reflection ได้ถึง 95 %

9.2 ใช้ small spot aperture แต่ขณะเดียวกัน วิธีนีจ
้ ะทำาให้แสงส่องไป

ทีจ
่ อประสาทตาลดลงด้วย

9.3 พยายามส่องลำาแสงไปทีขอบ
่ pupil มากกว่า center ของ pupil ซึงจะต้
่ อง

อาศัยการฝึ กฝน

10. Fundus evaluation เป็นขัน ่ ำาคัญก่อนจะนำาไปส่่ความถ่ก-ผิดของการ

้ ตอนทีส

วินิจฉัยโรค มีข้อควร ปฎิบัติดังนี ้

10.1 เริม
่ จากการตรวจ optic disc, peripapillary, retinal blood
vessels
10.2 ส่วน blood vessel จะด่ไปพร้อมกับ background เริม
่ จาก

superonasal, inferonasal, inferotemporal และ

superotemporal quadrant
10.3 จะด่ macula เป็นลำาดับสุดท้าย โดยอาจให้ผ้่ป่วยเปลีย
่ นจากการ fix ที ่

ไกลมา fix แสงหรือผ้่ป่วยยังคง fix ทีไ่ กล แต่ผ้่ตรวจเลือ

่ นเครือ
่ งมือจาก

ด้านข้างมาตรงกับแนว distance axis ของผ้่ป่วยก็ได้

10.4 การใช้ red-free filter จะช่วยบอกความผิดปกติของ nerve fiber

layer หรือความผิดปกติของ vascular wall ได้

10.5 การใช้ Slit beam aperture จะช่วยบอก distortion ของ

retinal lesion ได้

10.6 การใช้ fixation target ให้ผ้่ป่วยมองแสงจากเครือ

่ งมือ แล้วผ้่ตรวจ

สังเกตุว่าจุด central ของ target ตรงกับ central foveal

reflex หรือ eccentric location

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 14

11. Fundus record ขัน

้ ตอนนีจ
้ ำาเป็นต้องมีมาตรฐานทีเ่ หมือนกัน เพือ
่ ทีจ
่ ะได้สือ
่ กัน

เข้าใจและด่แลผ้่ป่วยอย่างต่อเนือ
่ งได้ จักษุแพทย์จะมีการเขียน drawing chart
ของ retina และ optic disc โดยกำาหนด color code แทนสิง่ ทีต
่ รวจพบ

โดยเฉพาะ แต่ในระดับของแพทย์ทัว
่ ไปจะเน้นเฉพาะการเขียนสิง่ ทีต
่ รวจพบลงบน

diagram ร่ป fundus อย่างง่าย ๆ

------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------

เอกสารอ้างอิง

1. A guide to the use of Ophthalmoscope in the eye

examination. New York : Welch Allyn Inc. (Booklet Distributed
with Direct Ophthalmoscope).
2. Basic and Clinical Science Course Section 7. San
Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1999-
2000 ; 140-142, 226.
3. Douglas JR, Mark FP, eds. The Wills Eye Manual. 3 ed.
rd

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999 ; 23-26,

515-516.
4. Fraufelder FT. Hordeolum (Stye). In : Fraunfelder FT, Roy
FH, Meyer SM, eds. Philadelphid : W.B Saunders Company,
1980; 424-425.
5. Fred MW II, ed. Practical Ophthalmology. 4 edition. San
th

Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1996 ;

234-236, 297-352,375-377.

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

 15

6. Herbert JG. Chalazion. In : Roy FH, ed. Master Techniques

in Ophthalmic Surgery. USA : Williams & Wilkins, 1995 ;
370-373.
7. ปรีชา เมฆานันท์. การใช้ Direct Ophthalmoscope. กรุงเทพ : เรือนแก้วการพิมพ์,

2530.

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46