Eletro-neuro-estimulao

2007
Norton Moritz Carneiro

Friday, March 20, 2009

Histria

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O uso teraputico da eletricidade tem origens milenares, e a sua aplicao clnica como indutora de modificaes na atividade do sistema nervoso progride intensamente.

A partir da dcada de 1960 vem sendo utilizada para tratar sndromes dolorosas severas, e as pesquisas visando elucidar os mecanismos de ao da eletro-neuro-estimulao estenderam as suas indicaes para o tratamento de outras manifestaes neurolgicas.

A ENE, que tem se demonstrado altamente eficaz no manejo de uma variedade de sndromes dolorosas agudas e crnicas (freqentemente associada com outras terapias analgsicas), tem se difundido por ser um tratamento reversvel e que no gera efeitos adversos.

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O uso emprico da eletroestimulao tem uma longa tradio na terapia da dor, mas a eletroanalgesia atual evoluiu a partir dos trabalhos de Wall e Melzack, que demonstraram que a transmisso dos sinais nociceptivos depende do equilbrio entre as atividades de fibras aferentes de grande e de pequeno dimetro.

A avaliao clnica da eficcia da eletro-neuro-estimulao perifrica para o alvio de pacientes com dor crnica teve incio h cerca de 40 anos, com as evidncias clnicas da teoria do porto de controle da dor fornecidas pelos experimentos de Wall e Sweet no tratamento de pacientes com dor crnica.

Desde ento, numerosos estudos clnicos mostram que a eletroestimulao produz elevao do limiar e reduo da percepo da dor.

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O uso da eletroanalgesia nos primeiros 70 anos do sculo 20 era muito limitado. As pesquisas clnicas multiplicaram-se nos 20 anos seguintes; em 1987 se contavam mais de 600 artigos referentes eficcia clnica da eletro-neuro-estimulao transcutnea, alm de diversos livros e edies especiais de revistas cientficas.

Desde a dcada de 1960, quando se inaugurou a eletroestimulao como modalidade de teraputica da dor, o entendimento dos efeitos do mtodo tem evoludo, avanando alm da teoria do porto do controle da dor.

Hoje se sabe que nos diferentes nveis do sistema nervoso, a ENE produz diferentes efeitos: os mecanismos incluem bloqueio neural local, inibio da transmisso no corno

dorsal da medula espinal, e ativao do sistema inibitrio central.

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Desenvolvimento histrico
Peixes eltricos, citados nos textos hipocrticos (500 a.C.), foram utilizados com fins teraputicos h 4.750 anos, conforme documentos egpcios, mas o uso sistemtico da eletricidade comeou h 2.000 anos, em Roma, onde os peixes eltricos foram usados com sucesso no tratamento de dor articular e cefalia.

Peixe eltrico representado em prato do sculo 4 a.C.

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Desenvolvimento histrico

Claudio Galeno (130-200 dC)

Documentos escritos por mdicos Scribonus Largus (mdico do exrcito de Nero) e Claudius Galenus (131-201 d.C.) informam que os ... Os peixes eltricos... Tiram a dor presente e impedem que volte se ainda no tenha surgido, e As dores de cabea, inclusive as crnicas e insuportveis, so tratadas com a aplicao do peixe eltrico vivo sobre o local da dor (com a chegada da dormncia, o peixe deve ser removido). Galeno usou o peixe eltrico para tratar gota e outras doenas, e escreveu: Aplicado vivo no paciente com dor de cabea, liberta o paciente da dor, assim como o fazem outros remdios que entorpecem os sentidos.
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As propriedades eletrostticas do mbar eram conhecidas na Grcia antiga. Atribui-se a Tales de Mileto ter sido o primeiro a descrever experimentos com

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A palavra "eletricidade" foi inventada por William Gilbert, em 1601. Chamou de "eltrico" o campo de eletricidade esttica produzida por atritar um pedao de mbar num tecido. O nome grego do mbar, "electron", inspirou Gilbert.
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Na Idade Mdia, Averroes e Avicena recomendavam o tratamento com peixe eltrico para pessoas com enxaqueca, epilepsia ou melancolia. At o sculo 16, eram freqentes os relatos mdicos do alvio das dores articulares e da dor de cabea por meio da eletricidade de origem animal. No final do sculo 16, William Gilbert criou as primeiras mquinas de induo eletrosttica, prottipos dos aparelhos utilizados nos trezentos anos seguintes, lanando as bases para a produo e controle da eletricidade artificial, substituindo a do peixe eltrico. O primeiro gerador eletrosttico foi construdo por Otto von Guericke em 1672. O primeiro livro dedicado eletricidade mdica foi publicado em 1743, por Johann Krueger. A construo do primeiro condensador em 1745 (um frasco de vidro coberto com metal, a garrafa de Leyden), permitindo armazenar a eletricidade, representou um avano na eletroterapia.

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Van Musschenbroek (1744-1748) constri na Universidade de Leyden, um dispositivo capaz de armazenar grande quantidade de eletricidade esttica (condensador eltrico).

A garrafa de Leyden foi o primeiro aparelho feito especificamente para armazenar carga eltrica.

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Mquina de eletroestimulao de 1788. Em 1775, o mdico dinamarqus Nickolev Abildgaard reailzou os primeiros estudos sobre os efeitos da eletricidade aplicada em seres vivos.

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Benjamin Franklin (1748-1758) mostra que a luz tem carter eltrico e atravs de seus resultados desenvolve o pra-raios.

Galvani utiliza suas descobertas, aplicando-as aos estudos biolgicos

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A tecnologia proporcionou um avano radical nos estudos sobre a natureza da eletricidade

Sobre a Mquina Eltrizante (Elektrisiermaschine): HubertFranois Gravelo - Die Elektrisierte,

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Alessandro Volta

Volta discordou das explicaes de Galvani para os fenmenos bioletricos. Percebeu que o simples contato de dois eletrodos bimetlicos nos nervos que comandavam os msculos da perna do sapo produzia uma contrao. Entendia que no existiria um fluido eltrico animal proposta por Galvani. Para provar isso, acabou criando a primeira pilha eltrica, em 1800.

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Galvani e Aldini demonstraram, por seu lado, que h uma eletricidade gerada pelo organismo. Num dos experimentos, o nervo de um animal foi encostado no msculo de outro animal e isso produziu contrao muscular. A Descoberta da Bioeletricidade - Galvani e Volta A Pilha de

Von Humboldt mostrou que Galvani e Volta tinham parcialmente razo os dois fenmenos eletricidade externa e orgnica so concomitantes.

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Em 1797, tendo ele prprio recebido acidentalmente uma descarga de peixe eltrico, Alexander von Humboldt publicou os seus estudos sobre a eletricidade animal. Comentou os experimentos de Luigi Galvani e Alessandro Volta, e concluiu que toda contrao muscular precedida por uma descarga dos nervos para os msculos.

Em 1757, Benjamin Franklin usou um dispositivo eltrico para tratar ombro congelado e seqelas de AVC. Luigi Galvani, em 1791, descobriu que impulsos eltricos fazem o msculo se contrair, marcando o comeo do entendimento da natureza bioeltrica dos msculos.

No final do sculo 18, foram publicados diversos artigos em revistas mdicas, relatando os efeitos teraputicos da eletricidade. Cerca de 1800, Carlo Matteucci descobriu que tecidos lesados geram corrente eltrica.

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A era das correntes fardicas na eletromedicina

Michael Faraday (1791 - 1867)

A bobina de induo inventada por Faraday em 1831, permitindo a gerao continuada de corrente eltrica

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Experimentos envolvendo estimulao eltrica do corao foram feitos no sculo 18, por Bichat, Nysten e Aldini, mas admite-se que a histria da estimulao eltrica artificial comeou com as comprovaes realizadas por Schmuck e Alexander von Humboldt, dos efeitos do galvanismo no corao animal.

A inveno da bobina de induo por Michael Faraday em 1831 iniciou a era das correntes fardicas na eletromedicina. A partir das descobertas de Faraday, Emil Heinrich du Bois-Reymond, em 1846, introduziu o uso da bobina de induo em aplicaes mdicas.

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Aparelho de eletroestimulao utilizado em 1849 (tecnologia para produzir corrente alternada de uso teraputico). Corrente eltrica da bateria (E) alimenta o circuito primrio da bobina de induo (A). Essa corrente empurra o martelo com o campo magntico do solenide (junto a G) e quebra o circuito com o interruptor (D). Atravs da vibrao do martelo, a interrupo continuada, e induz uma corrente de alta voltagem alternada no circuito secundrio (A). A corrente aplicada ao paciente atravs dos eletrodos (H).
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A partir das descobertas de Faraday, Emil Heinrich du Bois-Reymond, em 1846, introduziu o uso da bobina de induo em aplicaes

Mquina de eletroestimulao Guillaume Duchenne du Boulogne "De lelectrisation localise", 1861

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Em 1849, Guillaume Duchenne usou, provavelmente pela primeira vez, as correntes fardicas em tratamentos e pesquisa mdica. Recamier, em 1851 deixou relatos de resultados bem sucedidos no tratamento de constipao, dor abdominal e neuralgias.

A ateno de Duchenne s contraes musculares eletricamente produzidas levou-o, na dcada de 1850 a estabelecer os pontos motores timos para a colocao dos eletrodos. Essa tarefa contou com importante contribuio de Remak o qual fez para a medicina alem o mesmo que Duchenne fez para a eletroterapia na Frana, isto , restabelecer o vlido interesse cientfico na pesquisa em eletroterapia e eletrodiagnstico.

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No sculo 20
Em meados do sculo 19, o uso da eletricidade era amplamente adotado pelos mdicos europeus e norte-americanos, mas no incio do sculo 20, a popularidade da eletroterapia havia diminudo.

Algumas razes provveis para esse declnio tm sido apontadas, como a competio com a crescente indstria farmacutica, e o aparecimento dos Raios-X em substituio aos diagnsticos eletrogrficos, e um fator limitante de ordem tecnolgica os aparelhos disponveis ainda eram precrios e desconfortveis.

Entre as razes do descrdito, destaca-se a proliferao de curandeiros e suas fantsticas promessas de cura, que levou a uma associao da eletroterapia com charlatanismo.

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No incio dos anos 1900, multiplicavam-se aplicaes questionveis da eletricidade. Banhos e tnicos, leos e pentes eletrizadores so exemplos de utilizaes criativas, mas no eficazes da eletroterapia. O seu uso no-tico pelos emergentes terapeutas para-mdicos, muitos deles denominados ocultistas, levou a uma reao governamental e das sociedades mdicas nos EUA. Muitos fabricantes de aparelhos grosseiros de eletroestimulao foram forados a encerrar a produo naquele Pas, onde a eletroterapia veio a ser depois considerada fora de moda. Entretanto, importantes experimentos mantiveram a continuidade do uso e da investigao em eletroanalgesia. Em 1910, Rabinovitch recomendava a aplicao local de corrente eltrica em vez de anestesia geral, mesmo em operaes maiores. Usando a tcnica de LeDuc (corrente contnua interrompida) modificada, estabeleceu parmetros para a analgesia cirrgica por eletroestimulao: corrente de 4 V, 40 mA em pico, com amplitudes de pulsos de cerca de 1,0 mseg, e freqncias de 100 imp/seg. Com esse arranjo, e com a aplicao de eletrodos em nervos apropriados na perna, foram realizadas muitas cirurgias grandes, como amputao de membros.

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Nas dcadas seguintes, diversos relatos de experincias clnicas bem sucedidas com eletroanalgesia foram publicados, mas no se observaram avanos significativos em termos de utilizao ampla do mtodo. Durante, e especialmente no final da Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento da Medicina Fsica e de Reabilitao enfatizava a participao ativa do paciente, e a eletroanalgesia ainda no adquiria a importncia que viria a ter mais depois.

Em 1968, um estudo conclua que a eletro-anestesia era um recurso que ainda no estava pronto para ser usado clinicamente, permanecendo no terreno das experincias de laboratrio, com animais.

Na China, as correntes eltricas foram usadas pela primeira vez com Acupuntura em 1930. A prtica se disseminou nos anos 1950, quando foram feitos os primeiros experimentos de eletroanalgesia para cirurgia naquele Pas.

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Eletro-neuro-estimulao - A contribuio da Acupuntura

Ao mesmo tempo em que a eletrotecnologia se desenvolvia, introduzia-se na Europa a prtica da Acupuntura trazida da sia. Em 1683, Ten Rhyne publicou o seu trabalho Dissertatio de arthritide: mantissa schematica: de acupunctura, fornecendo para o Ocidente os primeiros detalhes da Acupuntura oriental para o alvio da dor. As possibilidades teraputicas da combinao das tcnicas de agulhamento da Acupuntura chinesa com a eletricidade logo comearam a ser exploradas. O primeiro mdico britnico a divulgar a sua utilizao foi John Morss Churchill, que em 1810 publicou resultados clnicos da aplicao local da Acupuntura para a dor. Em 1821 publicou uma srie de resultados de tratamento de timpanismo e reumatismo com Acupuntura. Em 1812 John Birch usou impulsos eltricos atravs de agulhas para tratar fraturas no consolidadas. Na mesma poca (1816), o mdico francs Louis Berlioz tambm aplicava corrente contnua aplicadas em agulhas de Acupuntura.

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Antigamente, atribua-se s agulhas de acupuntura a capacidade de expelir vapores ou espritos malficos, abrindo uma passagem para o seu escape, e assim se explicavam os seus efeitos teraputicos. Depois de Luigi Galvani, muitos acreditavam que se trataria de influncias galvnicas, presentes no sistema nervoso e nas fibras musculares. Entretanto, j em 1755, Gerhard van Swieten escreveu que a Acupuntura estimula os nervos, e assim alivia a dor e as contraturas em partes muito diferentes do corpo, de uma maneira extraordinariamente maravilhosa. Berlioz foi um pioneiro, publicando em 1816 a obra Memrias Sobre as Doenas Crnicas, as Sangrias e a Acupuntura. Pouco depois, em 1825, outro francs, Jean Baptiste Sarlandire publicava os resultados dos tratamentos de reumatismo com Acupuntura combinada com eletricidade, usando a garrafa de Leyden como fonte da corrente eltrica. Sarlandire usou essa forma de eletroestimulao para dor crnica, e escreveu que a estimulao eltrica confunde a percepo dos sinais dolorosos. Em 1826, Carolus Guilelmus von der Heyden publicou o livro De acupunctura, sobre o uso da eletricidade associado com Acupuntura, mencionando Sarlandire, Cloquet, Cararo, e Harless entre os que a utilizavam.

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Sarlandire no usou agulhas diretamente no miocrdio, mas apresentou a possibilidade de uma estimulao percutnea direta do corao, que foi aplicada logo em seguida, tendo inspirado os experimentos de Krimer. A reanimao por correntes eltricas inspirou o romance de Mary Shelley, Frankenstein, or, the Modern Prometheus, publicado em 1818. Em 1828, Krimer tentou realizar eletro-crdio-ressuscitao estimulando diretamente o miocrdio atravs de agulha. As suas duas tentativas falharam, provavelmente porque os pacientes tinham parada cardaca irreversvel. O mtodo de eletroestimulao direta do corao para ressuscitao foi retomado por Albert Hyman, nos EUA, e por Siegfires Koeppen, na Alemanha, usando o primeiro marca-passo cardaco artificial, cerca de 100 anos depois.

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Giovanni Aldini "Essai Theorique et Experimental sur le Galvanisms, 1804. Experimentos visando reviver os mortos
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Beard and Rockwell Practical Treatise of the Medical and Surgical Uses of Electricity, 1871

Duchenne de Boulogne "L'Electrisation Localise, 1855

Faradizao
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O aparelho de Krimer, usado para ressuscitao cardaca. De Onimus, Trait d'lectricit mdicale (Paris, 1888).

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Mecanismos da eletroanalgesia
A dor pode ser compreendida como um sistema de alerta, que gera respostas aversivas diante de riscos para a integridade corporal. Como um sistema de alarme, deve executar a sua funo e retornar para o estado normal de silncio. Quando isso no acontece, seja por causa de leso de nervo, ou por doena inflamatria crnica, ou por nocicepo continuada, ou por disfuno das redes relacionadas com a dor, a dor se torna crnica, deixa de cumprir funo biologicamente til. Envolvendo processos como sensibilizao e neuroplasticidade patolgica, demanda tratamentos especficos, sendo muitas vezes de difcil controle. Numerosos estudos clnicos realizados nas ltimas quatro dcadas mostram que a ENE produz elevao do limiar e reduo da percepo da dor. Uma elevao do limiar de estimulao dos terminais nociceptivos tem sido observada em voluntrios sem queixas de dor.

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Um Panorama da Neuroestimulao
O conceito de modulao da atividade do sistema nervoso por meio de inputs perifricos inaugura uma nova modalidade de teraputica na medicina contempornea. A eletroestimulao do sistema nervoso perifrico desempenha papel crucial no tratamento de vrias condies dolorosas de difcil tratamento, incluindo aquelas nas quais h um conhecimento limitado da fisiopatologia, como a sndrome de dor complexa regional. At que se desenvolvam tratamentos que realmente eliminem a dor, a eletroanalgesia deve ter papel importante na melhora da qualidade de vida dos pacientes com dor. A favor desse tratamento est o fato de no causar danos s vias neurais.

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