Esquizofrenia

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INTRODUCCIN Criterios para el diagnstico de esquizofrenia A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con ito): (1) ideas delirantes (!) alucinaciones (") lengua#e desorgani$ado (p. e#., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (%) comportamiento catat&nico o gravemente desorgani$ado (') sntomas negativos, por e#emplo, aplanamiento afectivo, alogia o a(ulia Nota: S&lo se re)uiere un sntoma del *riterio A si las ideas delirantes son e tra+as, o si las ideas delirantes consisten en una vo$ )ue comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del su#eto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. ,. Disfunci&n social-la(oral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la alteraci&n, una o ms reas importantes de actividad, como son el tra(a#o, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por de(a#o del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcan$ar el nivel espera(le de rendimiento interpersonal, acadmico o la(oral). *. Duraci&n: .ersisten signos continuos de la alteraci&n durante al menos / meses. 0ste perodo de / meses de(e incluir al menos 1 mes de sntomas )ue cumplan el *riterio A (o menos si se ha tratado con ito) 1 puede incluir los perodos de sntomas prodr&micos 1 residuales. Durante estos perodos prodr&micos o residuales, los signos de la alteraci&n pueden manifestarse s&lo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del *riterio A, presentes de forma atenuada (p. e#., creencias raras, e periencias perceptivas no ha(ituales). D. 0 clusi&n de los trastornos es)ui$oafectivo 1 del estado de nimo: 0l trastorno es)ui$oafectivo 1 el trastorno del estado de nimo con sntomas psic&ticos se han descartado de(ido a: 1) no ha ha(ido ning2n episodio depresivo ma1or, manaco o mi to concurrente con los sntomas de la fase activa3 o !) si los episodios de alteraci&n anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duraci&n total ha sido (reve en relaci&n con la duraci&n de los perodos activo 1 residual. 0. 0 clusi&n de consumo de sustancias 1 de enfermedad mdica: 0l trastorno no es de(ido a los efectos fisiol&gicos directos de alguna sustancia (p. e#., una droga de a(uso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. 4. 5elaci&n con un trastorno generali$ado del desarrollo: Si ha1 historia de trastorno autista o de otro trastorno generali$ado del desarrollo, el diagn&stico adicional de es)ui$ofrenia s&lo se reali$ar si las ideas delirantes o las alucinaciones tam(in se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con ito). ETIOLO !" 0tiologa a2n poco conocida, asumindose )ue ha1 interacci&n de predisposici&n gentica con influencias medioam(ientales normales o e traordinarias3 la dificultad est en esta(lecer si la es)ui$ofrenia es un trastorno del neurodesarrollo (con ms evidencia), o un trastorno neuropatol&gico. *aeremos en un error si, al referirnos a su etiopatogenia, nos servimos de la tpica frase: 6enfermedad de etiologa desconocida7. Desde )ue 8raepelin clasific& las hasta entonces llamadas 6psicosis no orgnicas7 en dos grupos, dementia praeco 1 psicosis maniaco9depresiva, los avances producidos han sido numerosos. Se han de#ado atrs apro imaciones sociognicas, inverosmiles e infundadas, como la de la 6madre es)ui$&frenogena7 dirigindose todo hacia las e plicaciones con (ases empricas fundamentadas. .or ello, 1

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actualmente sera ms correcto decir 6la es)ui$ofrenia es una enfermedad cere(ral de origen gentico 1 am(iental con factores de riesgo precisos 1 conocidos7 %.

C"U#"# :na com(inaci&n de suscepti(ilidad gentica 1 de factores de riesgo sera necesaria para la e presi&n del fenotipo es)ui$ofrenia. 0n la actualidad, e isten evidencias de un e ceso de eventos per#udiciales durante el periodo prenatal 1-o perinatal, presencia de signos conductuales 1 neurocognitivos durante la infancia 1 la adolescencia 1 rasgos de personalidad es)ui$otpica en la ma1ora de individuos con es)ui$ofrenia. 0stos resultados sugieren una alteraci&n patognica en el neurodesarrollo de estos individuos (seg2n teoras recientes). Sin duda, la es)ui$ofrenia es una enfermedad comple#a tanto desde el m(ito clnico como en el de investigaci&n. Se supone )ue e iste una especial vulnera(ilidad ps)uica para )ue pueda producirse una es)ui$ofrenia. ;a primera responsa(ilidad se de(e a determinadas condiciones hereditarias. Se sa(e )ue en algunas familias las es)ui$ofrenias son frecuentes, mientras )ue en otras no. De(ido a esta predisposici&n una persona puede ser vulnera(le a sufrir la enfermedad pero esto no es una condici&n ecunime para desarrollarla. *omo desencadenante de la enfermedad de(e sumarse una carga emocional especial (estrs). ;os sntomas patol&gicos de la es)ui$ofrenia de(en entenderse como un intento de escapar de alguna manera a esta carga e cesiva. <*ules son estas cargas= .ueden ser acontecimientos de la vida estresantes, normalmente imprevisi(les, como la muerte de una persona pr& ima, el servicio militar, la prdida de un puesto de tra(a#o... tam(in un acontecimiento feli$, como el nacimiento de un ni+o, una (oda, es decir situaciones )ue supongan un cam(io en la vida. So(re todo una carga emocional permanente puede significar una e igencia e cesiva para una persona vulnera(le: actitud e cesivamente preocupada de la familia o pare#a coh(e a la persona 1 disminu1e su autonoma, ha1 casos en )ue la persona )ue sufre de es)ui$ofrenia es por s, ms retrada, de(ido a ello provocan )ue los dems )uieran a1udarle. >tra actitud sera cuando los miem(ros de la familia tienen una actitud de recha$o encu(ierto, es decir no se ha(la del pro(lema pero se manifiesta en las e presiones 1 actitudes, el afectado se critica 1 desvalori$a. ;as cargas emocionales e cesivas desencadena los primeros (rotes, pero tam(in los (rotes posteriores son provocados por situaciones de estrs aun)ue sean de carga leve. ?a1 )ue mencionar la e istencia de otros modelos mdicos como por e#emplo: el modelo gentico, neuro)umica, alteraciones cere(rales, alteraciones funcionales, electrofisil&gicas 1 neuropsicol&gicas, complicaciones en el parto, infecciones por virus. $% &ereda'ilidad .arece ha(er un patr&n de herencia multifactorial con la participaci&n del locus /p!%9!! ((ra$o corto del cromosoma /) as como la participaci&n del cromosoma ')1191" 1 11) )ue no han sido replicados. ;lama la atenci&n, sin em(argo, )ue los genes )ue codifican los receptores D! 1 D%, cu1a alteraci&n est fuertemente vinculada a la fisiopatogenia de la es)ui$ofrenia, se locali$an en el cromosoma 11. 0studios de marcadores (iol&gicos han encontrado una asociaci&n entre ?;A9A@ 1 es)ui$ofrenia tipo paranoide pero no ha sido confirmado. Si se asume )ue la es)ui$ofrenia es un trastorno influenciado por muchos genes )ue se e presa despus de superarse cierto um(ral (usualmente en la adolescencia), esto conduce a pensar )ue lo )ue denominamos es)ui$ofrenia es una e presi&n fenotpica de un espectro o continuum )ue va desde trastornos de menor severidad como el es)ui$oide hasta una es)ui$ofrenia con predominio de sntomas 2

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negativos. Adicionalmente, ms de cuarenta estudios han demostrado )ue la es)ui$ofrenia es familiar, presentndose ms esto en los hi#os o hermanos )ue en los padres del paciente. 0n dichas familias es tam(in frecuente la presentaci&n de otras psicosis. ;os modelos de transmisi&n gentica propuestos han sido varios:

Aodelo monognico: .ostula )ue todos los tipos de es)ui$ofrenia comparten el mismo gen pero con distinto grado de penetrancia. 0l hecho de )ue s&lo entre el "BC al "'C de la descendencia de los pacientes es)ui$ofrnicos desarrolle la patologa desacredita este modelo. Aodelo heterogentico: este modelo postula )ue la es)ui$ofrenia consiste en varias patologas, cada una de ellas asociada a un loci ma1or, )ue se transmite por herencia dominante, recesiva o ligada a cromosoma D. ?asta ho1 no ha1 datos a favor de este modelo. Aodelo polignico: mantiene )ue la es)ui$ofrenia resulta de la com(inaci&n de m2ltiples genes defectuosos, con eventuales interacciones con el am(iente. 0ste modelo postula )ue el riesgo a desarrollar es)ui$ofrenia se puede ligar a un rasgo con una distri(uci&n continua, donde ha(ra un um(ral para la e presi&n clnica de la enfermedad. 0sta hip&tesis e plicara el por )u se encuentran e presiones su(clnicas en los gemelos 1 otros familiares de pacientes es)ui$ofrnicos. (% &allazgos anat)icos Eanto los mecanismos genticos como los factores medioam(ientales pueden llevar a alteraciones en la migraci&n celular 1 en la citoar)uitectura cere(ral. ;a hip&tesis del desarrollo cortical de 4ein(erg " propone, a partir de estudios animales, )ue las cone iones corticales normales re)uieren un perodo previo de so(reproducci&n de sinpsis, la cual dar paso a su normali$aci&n en la adolescencia3 evento poco registrado en es)ui$ofrnicos donde se presenta una alteraci&n en el alineamiento 1 cone iones de neuronas corticales. >tros factores implicados en la gnesis del trastorno son el compromiso de la mielini$aci&n, en especial en la adolescencia cuando ocurre un significativo aumento a nivel de la lmina medular superior su(1acente al hipocampo la cual reci(e m2ltiples aferentes del cngulo 1 la corte$a entorrinal 1 se pro1ecta a su ve$ al hipocampo. Si un defecto est latente, los a ones glutamargicos predominantes conduciran a un aumento de la actividad e citatoria por incremento de la mielini$aci&n. Adicionalmente, situaciones de estrs conduciran a una li(eraci&n de glucocorticoides (cortisol), cu1os receptores se encuentran en gran cantidad a nivel de la capa FF de la corte$a del cngulo, aumentando el da+o e citot& ico por marcada li(eraci&n de dopamina en la corte$a prefrontal. 0n cuanto a las neuroimgenes, la 2nica anormalidad (ien esta(lecida es el aumento de los ventrculos laterales 1 del tercer ventrculo, pero los halla$gos ms promisorios parecen encontrarse en las estructuras lm(icas del l&(ulo temporal (amgdala e hipocampo) 1 tlamo. As pues, 1 en apo1o de teoras )ue sostienen )ue el trastorno pude derivarse de complicaciones perinatales )ue llevan a la hipo ia 1 comprometen el desarrollo de regiones cere(rales como el hipocampo, se encuentra en la EA* (tomografa) un aumento en el tama+o de los ventrculos laterales (G'C de los pacientes) 1 FFF ventrculo (H"C de los pacientes) (relacionado con alucinaciones auditivas persistentes), disminuci&n del 'C a 1BC en la densidad del hemisferio i$)uierdo con atrofia cortical en un 1B9"'C de los pacientes 1 atrofia del vermis cere(eloso, ampliaci&n de los surcos corticales 1 de las fisuras. 0n la 5A (5esonancia Aagntica), adems de confirmarse el aumento de los ventrculos laterales, se aprecia disminuci&n del tama+o de las amgdalas (hipocampo) 1 tlamo, menor volumen de la corte$a prefrontal 1 temporal (sustancia gris) 1 anormalidad en la cone i&n lm(ico9cortical, sugiriendo un trastorno degenerativo en el )ue la muerte neuronal podra #ugar un rol central, lo cual podra estar relacionado con los trastornos cognitivos, la po(re respuesta al tratamiento 1 el pron&stico negativo. 0n la tomografa por emisi&n de positrones (.0E) se ha visuali$ado hipofrontalidad meta(&lica cortical medial 1 dorsolateral, hipofunci&n de regiones lm(icas 1 paralm(icas, aumento de la actividad del l&(ulo temporal 3

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i$)uierdo 1 corte$a occipital, aumento del flu#o sanguneo en el glo(us pallidus i$)uierdo 1 aumento de los receptores dopaminrgicos en el n2cleo caudado, pero ninguna de estas lesiones es especfica para es)ui$ofrenia. 0l compromiso de los l&(ulos frontales en la .0E puede e plicar las alteraciones cognitivas o(servadas en la ma1ora de pacientes es)ui$ofrnicos. ,achneff argumenta )ue los sntomas negativos 1 las anormalidades cognitivas son secundarios a la hipofunci&n de los l&(ulos frontales 1 )ue los sntomas positivos son atri(ui(les a la hiperperfusi&n de los mismos 1 una so(reactivaci&n recproca de los sistemas dopaminrgicos su(corticales. 0l 00I (0lectroencefalograma) suele ser normal. 0n estudios postmortem se han encontrado anormalidades en el rea prefrontal, amgdala, hipocampo, giro parahipocampal, corte$a temporal 1 corte$a entorrinal con prdida celular, mal alineamiento de las clulas, disminuci&n en el n2mero 1 tama+o neuronales en ausencia de gliosis 1 alteraciones en la e presi&n de protenas citoes)uelticas en regi&n *A1 1 en la capa cortical FF, sugiriendo un da+o prenatal 1a )ue la migraci&n celular desde la $ona marginal pr& ima a los ventrculos a la corte$a cere(ral se completa en el )uinto mes de em(ara$o. ;a alteraci&n predominante en la capa FF de la corte$a de su#etos es)ui$ofrnicos puede estar relacionada con insultos prenatales )ue alteran el proceso de migraci&n celular 1 )ue alteran la conectividad durante el desarrollo tardo. ;as neuronas IA,A de la capa FF 1 las serotoninrgicas alcan$an su diferenciaci&n morfol&gica en el primer a+o postnatal, a diferencia de las clulas piramidales )ue lo hacen en el perodo preparto, lo )ue las hace ms suscepti(les al trauma perinatal 1 a la e citoto icidad mediada por receptores JADA para glutamato. ;as neuronas dopaminrgicas por el contrario, contin2an su proceso de maduraci&n hasta la adulte$ #oven. 0l putamen, caudado, n2cleo accum(ens 1 n2cleo dorsomedial del tlamo se encuentran normales en tama+o, pero con disminuci&n del dimetro neuronal. Eam(in se ha reportado disminuci&n en la densidad de las capas corticales K (cngulo), KF (prefrontal), FFF (motora) 1 en especial de la FF (cngulo) a e pensas de las interneuronas de tipo IA,Argico lo )ue e plicara las marcadas alteraciones en la modulaci&n inhi(itoria de las clulas de pro1ecci&n tlamocorticales 1 corticocorticales (piramidales). ;a disminuci&n en el n2mero de clulas IA,Argicas de la capa FF del cngulo (doLn9regulation) conduce a una marcada hipersensi(ilidad )ue lleva a un porcenta#e de uni&n del neurotransmisor al receptor IA,A9A mu1 superior al de otras capas (H%C) Mp N B.BBB' vs. controlesO 1 a una inhi(ici&n en la recaptaci&n de IA,A. *% "lteraciones de +,as neuronales -dis'alance de neurotrans)isores. Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatol&gico, )ue la es)ui$ofrenia ms )ue un incremento generali$ado de la actividad dopaminrgica es un trastorno caracteri$ado por una actividad asimtrica con un relativo incremento de la actividad dopaminrgica en el putamen 1 otras regiones su(corticales (aumento de receptores D! 1 de su sensi(ilidad) )ue lleva a los sntomas positivos delirante9 alucinatorios (neuronas A1B) 1 una relativa disminuci&n de la actividad dopaminrgica en regiones corticales prefrontales (desde el rea tegmental ventral del mesencfalo al corte prefrontal dorsolateral 1 l&(ulo temporal anteromedial del hemisferio dominante) responsa(le de los sntomas negativos (neuronas A1B carentes de autoreceptores). :na reducci&n en los niveles plasmticos de tirosina (el precursor de la dopamina), una disminuci&n en la tasa de influ#o de tirosina al SJ* 1 una reducci&n en la utili$aci&n neta de tirosina en el cere(ro ha sido encontrada en su#etos es)ui$ofrnicos (su(tipo no precisado) en un estudio con .0E. 0n estudios post9mortem de su#etos es)ui$ofrnicos se ha podido demostrar una densidad de receptores D! P D" 1'C ma1or )ue la de su#etos normales (1@.1 pmol-gr. vs. 1/.") 1 una densidad de receptores D% / veces ma1or )ue en controles (1B.! pmol-gr. vs. 1.G). 0sto o(liga a considerar el papel de los receptores D% en las manifestaciones de la es)ui$ofrenia. >tros estudios previos, sin em(argo, no encontraron diferencias entre las densidades promedio de receptores D! entre es)ui$ofrnicos 1 controles. ;os receptores D1 son igualmente importantes, toda ve$ )ue parecen mantener a los receptores D! en un estado de (a#a afinidad. ;a ma1or cantidad de receptores D! se encuentra a nivel de los ganglios (asales (caudado, putamen 1 nucleus accum(ens), principalmente 4

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en el hemisferio derecho. *on la edad la densidad de receptores D! disminu1e en forma ms acelerada )ue la de los su#etos de edad, e plicando la me#ora clnica encontrada en los su#etos es)ui$ofrnicos de edad. ;as neuronas A@ constitu1en las vas nigroestriatales responsa(les de los efectos e trapiramidales de los antipsic&ticos clsicos. ;as lesiones de vas dopaminrgicas mesocorticales resultan en el incremento de la actividad dopaminrgica en el sistema lm(ico, sugiriendo )ue la corte$a prefrontal provee una retroalimentaci&n inhi(itoria a las estructuras lm(icas. >tra teora menciona la e istencia de varios circuitos paralelos )ue conectan la corte$a con el tlamo a travs de los ganglios (asales, entre los )ue se cuentan el dorsolateral prefrontal (sntomas negativos) 1 el del cngulo anterior (sntomas positivos). ?a sido sugerido )ue los individuos con es)ui$ofrenia usan drogas de a(uso en un intento por automedicar sus sntomas ;ehman 1 colegas han mencionado dos hip&tesis so(re la automedicaci&n. ;a primera 1 ms general hip&tesis sugiere )ue las drogas psicoestimulantes pueden reducir los sntomas negativos, los trastornos cognitivos, la po(re autoestima 1 los efectos e trapiramidales 1 la acatisia producida por los antipsic&ticos3 efectos producidos por el incremento de la transmisi&n dopaminrgica de las vas mesocorticales 1 nigroestriatales. 0n contraste, la otra 1 ms especfica hip&tesis sugiere una relaci&n entre los efectos farmacol&gicos de las sustancias 1 el tipo de sntomas manifestados por los su#etos es)ui$ofrnicos. ;ie(erman 1 cola(oradores, conclu1en )ue los mecanismos implicados en las psicosis idiopticas o por consumo de sustancias psicoactivas, son similares e involucran una alteraci&n de las vas dopaminrgicas. A pesar de los halla$gos so(re disfunci&n del sistema dopaminrgico (especialmente a nivel de receptores), no se han demostrado alteraciones en los niveles de ?KA en ;*5 en pacientes es)ui$ofrnicos. Ean s&lo un estudio ha informado niveles menores en % de / es)ui$ofrnicos con atrofia cere(ral. >tros neurotransmisores se ven alterados tam(in, o(servndose un incremento de la noradrenalina 1 elevaci&n del A?.I a nivel del ;*5 en la fase aguda 1 una disminuci&n de este neurotransmisor cuando se hacen presentes los sntomas negativos (el antagonismo alfa1 )ue e hi(en algunos antipsic&ticos tiene acciones moduladoras en neuronas dopaminrgicas A1B mesolm(icas). 0l IA,A, )ue tiene un efecto inhi(itorio, es modulado por la dopamina 1 la serotonina3 las pro1ecciones dopaminrgicas esta(lecen contactos sinpticos con las clulas IA,A por medio de receptores D1 1 D!, llevando a una inhi(ici&n de la li(eraci&n del ese neurotransmisor. ;os niveles de IA,A en ;*5 no han arro#ado halla$gos consistentes en pacientes es)ui$ofrnicos3 algunos autores no encuentran diferencias con su#etos controles, mientras otros informan niveles ms (a#os tanto en es)ui$ofrnicos como en es)ui$oafectivos. ;os receptores '9?E!A estn involucrados en la mediaci&n de los efectos serotoninrgicos en las neuronas IA,A3 a diferencia del '9?E1A )ue se locali$a preferencialmente en las neuronas piramidales. ;as vas serotoninrgicas ('9?E! 1 '9?E") )ue van desde n2cleos del rafe medio hasta la corte$a frontal 1 temporal, amgdala, hipotlamo, tlamo, ganglios (asales, cere(elo 1 mdula tam(in presentan alteraciones, de tal manera )ue los efectos inhi(itorios so(re la dopamina se ven comprometidos. 0n es)ui$ofrenia tipo FF o con alargamiento ventricular se encuentra disminuci&n del '9?FAA en ;*5, incremento en la serotonina pla)uetaria 1 disminuci&n de la recaptaci&n pla)uetaria de serotonina. 0l dficit serotoninrgico se ha asociado a la disfunci&n cognitiva 1 a las alteraciones del neurodesarrollo. *ontrario a estos informes, otros autores han encontrado un incremento en los niveles de '9?FAA en ;*5. 0n estudios postmortem se ha encontrado un dficit en la li(eraci&n de glutamato mediada por receptores JADA 1 un aumento en la recaptaci&n de ese neurotransmisor a nivel de la corte$a prefrontal 1 de ganglios (asales en su#etos es)ui$ofrnicos. ;os receptores JADA son hipersensi(les o numerosos por alteraci&n en la eliminaci&n de cone iones sinpticas transitorias durante el desarrollo neuronal, 1 mediaran un insulto neuronal durante el desarrollo del trastorno 1-o un eventual estado de hipofuncionalidad en el )ue se encontraran reducidos los niveles de glutamato. ;a disfunci&n o disregulaci&n de la transmisi&n mediada por el receptor JADA puede ocurrir en es)ui$ofrenia 1 contri(uir a la generaci&n de sntomas positivos, negativos 1 cognitivosO. ;as vas glutamatrgicas se encuentran en estrecha relaci&n con las dopaminrgicas. Su dficit e plica en 5

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parte la hiperdopaminergia mesolm(ica )ue a su ve$ desestimula la acci&n talmica so(re las percepciones provenientes del entorno (mecanismo alucinatorio). ;a hiperdopaminergia mesocortical (tam(in e plicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender el mecanismo )ue conduce a los sntomas negativos por desestimulaci&n de estructuras lm(ico9 corticales como la cngulo9cortical. Adems se encuentran incrementos en la feniletilamina (amina end&gena), disminuci&n de niveles de la AA> pla)uetaria, incremento en los niveles de aldolasa (/B9HBC), aumento de la hormona del crecimiento (por antagonismo dopaminrgico) 1 disminuci&n de receptores muscarnicos en el hipocampo )ue han sido propuestos como marcadores para la confirmaci&n por la(oratorio de la entidad, pero sin resultados confia(les. ;a colecistocinina se encuentra disminuida en el sistema lm(ico, en la regi&n *A1 del hipocampo, giro parahipocmpico 1 en la corte$a temporal en sntomas negativos3 modula neuronas A1B al igual )ue la neurotensina 1 la metencefalina. /% Otras alteraciones -d0ficits neurocogniti+os. Se pueden presentar trastornos del sue+o con aumento de la latencia 1 despertares frecuentes, disminuci&n del sue+o Jo 50A 1 de la latencia del 50A. 0s conocido )ue en los es)ui$ofrnicos se encuentra un dficit en el procesamiento sensorial, manifestado por una disminuci&n de la supresi&n de los potenciales evocados posterior a estmulos auditivos repetitivos. 0n el estudio de Iriffith et al, la normali$aci&n de la supresi&n de los potenciales evocados se logr& cuando el paciente alcan$& un sue+o de ondas lentas, pero no cuando su patr&n 00I continua(a desincroni$ado. 0stos halla$gos soportan la importancia de a(ordar los trastornos del sue+o del paciente es)ui$ofrnico, toda ve$ )ue la cantidad de estmulos sensoriales (auditivos), pueden ser me#or controlados cuando se alcan$an etapas ms profundas del sue+o (J50A). 0studios en ratas muestran )ue los antipsic&ticos antagonistas D1 (en investigaci&n) incrementan el n2mero de episodios 50A, mientras )ue los antagonistas D! atpicos como el 5emo ipride, no afectan las fases del sue+o. 0l ?aloperidol incrementa la duraci&n total del sue+o a e pensas del sue+o J50A, sin alterar el sue+o 50A 1 los antagonistas dopaminrgicos no selectivos como la *lorproma$ina 1 la *lo$apina, disminu1en el n2mero de episodios 1 la duraci&n del 50A. :na alta prevalencia de signos neurol&gicos (Qsignos (landosQ) han sido descritos en pacientes es)ui$ofrnicos (particularmente en formas no paranoides, curso cr&nico, desarrollo po(re o sntomas negativos): agrafestesia, movimientos coreiformes leves, trastornos en la marcha, anormalidades auton&micas (midriasis, palmas h2medas, ta)uicardia moderada 1 presi&n sist&lica levemente por encima de lo normal), refle#os primitivos (gla(elar, de prensi&n, de (2s)ueda), apra ia, astereognosis, discriminaci&n derecha9i$)uierda po(re, disadiadococinesia (trastorno en la ha(ilidad para reali$ar movimientos rpidos alternantes), parpadeo frecuente ()ue disminu1e a medida )ue me#ora el trastorno) 1 disminuci&n de los movimientos sacdicos (movimientos oculares rpidos anormales para el seguimiento continuo de un o(#eto en movimiento sin mover la ca(e$a M/B9HBC de los pacientes 1 hasta un %BC en los parientes de primer grado vs. HC de la po(laci&n generalO. 0l compromiso frecuentemente o(servado de la memoria, la atenci&n 1 las funciones e#ecutivas implican una alteraci&n de la corte$a prefrontal 1 estructuras del l&(ulo temporal medial: ;os pacientes no parecen focali$ar ni sostener la atenci&n 1 son fcilmente distra(les por estmulos e ternos e internos (todos los estmulos son igualmente relevantes). Su tasa de aprendi$a#e, su capacidad de consolidaci&n, codificaci&n 1 evocaci&n de recuerdos (memoria epis&dica, de tra(a#o 1 e plcita) son ms po(res )ue en los su#etos controles. Su capacidad de generar e implementar planes, de solucionar pro(lemas o de desempe+arse adecuadamente en la prue(a R*SE (Risconsin *ards Scale Eest) en los tems de a(stracci&n, cam(io de categora o respuestas de retroalimentaci&n, est alterada. ;a cognici&n anormal es ahora reconocida como la caracterstica central de estos pacientes. Auchas de las alteraciones cognitivas se o(servan desde la fase prodr&mica. 0studios con el paradigma de imprimaci&n semntica, el cual postula )ue una pala(ra puede ser reconocida en su significado ms rpidamente cuando se ha presentado otra de la misma categora 6

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previamente, han demostrado )ue el pensamiento desorgani$ado de los pacientes es)ui$ofrnicos muestra el efecto de un resultado altamente contraintuitivo de(ido al incremento de efectos de imprimaci&n semntica indirecta (identificaci&n de estmulos asociados incorrectamente con otros de categoras diferentes 3 p.e#. Qlim&n 9 dulceQ). 0sto puede e plicarse por el hecho )ue en las redes semnticas, un rango se+al 9 ruido elevado (modulado por neuronas dopaminrgicas mesocorticales) es e)uivalente a un ma1or nivel de atenci&n, mientras un rango (a#o, como en los es)ui$ofrnicos, implica una alteraci&n en el enfo)ue de la atenci&n con respecto a una categora dada. :n estudio con // pacientes es)ui$ofrnicos (DSA9FFF95) fue dise+ado para estudiar la relaci&n entre G signos neurol&gicos frontales descritos por ;uria 1 alteraciones cognitivas por medio de una e haustiva (atera neuropsicol&gica. 0l estudio mostr& )ue el @GC de los pacientes presenta(a al menos un signo frontal, los cuales no dependan de varia(les como la edad, la educaci&n, edad de inicio, duraci&n de la enfermedad, dosis de antipsic&ticos o antiparSinsonianos, pero si se relaciona(an con el valor total de la escala SAJS para sntomas negativos. 0n la ma1ora de test neuropsicol&gicos se encontr& un po(re desempe+o, este s influenciado por el nivel educativo, la edad avan$ada 1 la duraci&n de la enfermedad (.ala(ras )ue comien$an con Q.Q, Fnformaci&n, Koca(ulario, Similaridades, Apareamiento de Dgitos 1 >(#etos). Se encontr& adems una estrecha correlaci&n entre los test neuropsicol&gicos 1 los signos frontales (e c. Apareamiento de >(#etos) cercana al !!C (estadsticamente significativa). 1% 2actores )edioa)'ientales 0 isten varias hip&tesis so(re el efecto del entorno en la gnesis del trastorno como complicaciones gestacionales o perinatales con hipo ia su(secuente 1 factores neuroinmunovirol&gicos. Eeniendo en cuenta )ue varios infantes con complicaciones perinatales desarrollan es)ui$ofrenia se ha postulado )ue tal situaci&n puede conducir a hipo ia de regiones cere(rales mu1 sensi(les como el hipocampo, la corte$a cere(ral 1 los ganglios (asales. Eam(in se han mencionado la nutrici&n prenatal inadecuada, el estrs am(iental 1 psicosocial 1 hasta las enfermedades del odo medio (riesgo relativo de 1.@!). 0l ito o el fracaso de cual)uier tratamiento farmacol&gico dependern de un n2mero de factores como un correcto diagn&stico (de (a#a confia(ilidad en psi)uiatra) 1 la selecci&n apropiada del frmaco 1 su dosificaci&n. Sin em(argo, es frecuente apreciar una ausencia de relaci&n entre la dosis 1 el efecto de un frmaco, lo )ue o(liga a pensar en la varia(ilidad de los pacientes. 3ara conocer )4s de la esquizofrenia: #u'tipos de esquizofrenia ;os su(tipos de es)ui$ofrenia estn definidos por la sintomatologa predominante en el momento de la evaluaci&n. Si (ien las implicaciones pron&sticas 1 teraputicas de los su(tipos son varia(les, los tipos paranoide 1 desorgani$ado tienden a ser, respectivamente, los de menor 1 ma1or gravedad. 0l diagn&stico de un su(tipo en particular est (asado en el cuadro clnico )ue ha motivado la evaluaci&n o el ingreso ms recientes 1, por tanto, puede cam(iar con el tiempo. 0s frecuente )ue el cuadro inclu1a sntomas )ue son caractersticos de ms de un su(tipo. ;a elecci&n del su(tipo se apo1a en el siguiente algoritmo: se asigna el tipo catat&nico siempre 1 cuando ha1a sntomas catat&nicos acusados (independientemente de la presencia de otros sntomas)3 se asigna el tipo desorgani$ado siempre )ue predomine un comportamiento 1 lengua#e desorgani$ados, 1 )ue sea patente una afectividad aplanada o inapropiada (a menos )ue apare$ca en el tipo catat&nico)3 se asigna el tipo paranoide en caso de )ue predomine una preocupaci&n causada por ideas delirantes o cuando e istan alucinaciones frecuentes (a menos )ue se den en el tipo catat&nico o el desorgani$ado). 0l tipo indiferenciado es una categora residual )ue descri(e cuadros en los )ue predominan sntomas de la fase activa )ue no cumplen los criterios para los tipos catat&nico, desorgani$ado o paranoide. 0l tipo residual es para a)uellos cuadros en los )ue ha1 manifestaciones continuas de la alteraci&n, sin )ue se cumplan 1a los criterios para la fase activa. 0n el apndice , se descri(e una alternativa a los su(tipos tradicionales de es)ui$ofrenia, (asada en dimensiones. ;as dimensiones sugeridas son la dimensi&n psic&tica, la dimensi&n de desorgani$aci&n 1 la dimensi&n negativa. 7

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Tipo paranoide ;a caracterstica principal del tipo paranoide de es)ui$ofrenia consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el conte to de una conservaci&n relativa de la capacidad cognoscitiva 1 de la afectividad. 4undamentalmente, las ideas delirantes son de persecuci&n, de grande$a o am(as, pero tam(in puede presentarse ideas delirantes con otra temtica (p. e#., celos, religiosidad o somati$aci&n). ;os sntomas asociados inclu1en ansiedad, ira, retraimiento 1 tendencia a discutir. 0l su#eto puede presentar un aire de superioridad 1 condescendencia 1 tam(in pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o vehemencia e trema en las interacciones interpersonales. Criterios para el diagnstico de esquizofrenia A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con ito): (1) ideas delirantes (!) alucinaciones (") lengua#e desorgani$ado (p. e#., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (%) comportamiento catat&nico o gravemente desorgani$ado (') sntomas negativos, por e#emplo, aplanamiento afectivo, alogia o a(ulia Nota: S&lo se re)uiere un sntoma del *riterio A si las ideas delirantes son e tra+as, o si las ideas delirantes consisten en una vo$ )ue comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del su#eto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. ,. Disfunci&n social-la(oral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la alteraci&n, una o ms reas importantes de actividad, como son el tra(a#o, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por de(a#o del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcan$ar el nivel espera(le de rendimiento interpersonal, acadmico o la(oral). *. Duraci&n: .ersisten signos continuos de la alteraci&n durante al menos / meses. 0ste perodo de / meses de(e incluir al menos 1 mes de sntomas )ue cumplan el *riterio A (o menos si se ha tratado con ito) 1 puede incluir los perodos de sntomas prodr&micos 1 residuales. Durante estos perodos prodr&micos o residuales, los signos de la alteraci&n pueden manifestarse s&lo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del *riterio A, presentes de forma atenuada (p. e#., creencias raras, e periencias perceptivas no ha(ituales). D. 0 clusi&n de los trastornos es)ui$oafectivo 1 del estado de nimo: 0l trastorno es)ui$oafectivo 1 el trastorno del estado de nimo con sntomas psic&ticos se han descartado de(ido a: 1) no ha ha(ido ning2n episodio depresivo ma1or, manaco o mi to concurrente con los sntomas de la fase activa3 o !) si los episodios de alteraci&n anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duraci&n total ha sido (reve en relaci&n con la duraci&n de los perodos activo 1 residual. 0. 0 clusi&n de consumo de sustancias 1 de enfermedad mdica: 0l trastorno no es de(ido a los efectos fisiol&gicos directos de alguna sustancia (p. e#., una droga de a(uso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. 4. 5elaci&n con un trastorno generali$ado del desarrollo: Si ha1 historia de trastorno autista o de otro trastorno generali$ado del desarrollo, el diagn&stico adicional de es)ui$ofrenia s&lo se reali$ar si las ideas delirantes o las alucinaciones tam(in se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con ito). Tipo desorganizado ;as caractersticas principales del tipo desorgani$ado de es)ui$ofrenia son el lengua#e desorgani$ado, el comportamiento desorgani$ado 1 la afectividad aplanada o inapropiada. 0l lengua#e desorgani$ado puede ir acompa+ado de tonteras 1 risas )ue no tienen una clara cone i&n con el contenido del discurso. ;a desorgani$aci&n comportamental (p. e#., falta de orientaci&n hacia un o(#etivo) puede acarrerar una grave disrupci&n de la capacidad para llevar a ca(o actividades de la vida cotidiana (p. e#., ducharse, vestirse o preparar la comida). Jo se cumplen los criterios para el tipo catat&nico de es)ui$ofrenia 1, si 8

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ha1 ideas delirantes 1 alucinaciones, son fragmentadas 1 no estn organi$adas en torno a un tema coherente. ;as caractersticas asociadas inclu1en muecas, manierismos 1 otras rare$as del comportamiento. 0l deterioro del rendimiento puede apreciarse por medio de diversas prue(as neuropsicol&gicas 1 tests cognoscitivos. ?a(itualmente, este su(tipo tam(in est asociado a una personalidad prem&r(ida, empo(recida, a un inicio temprano e insidioso 1 a un curso continuo sin remisiones significativas. ?ist&ricamente, 1 en otros sistemas clasificatorios, este tipo se denomina he(efrnico. o Criterios para el diagnstico de Tipo desorganizado :n tipo de es)ui$ofrenia en el )ue se cumplen los siguientes criterios: A. .redominan: (1) lengua#e desorgani$ado (!) comportamiento desorgani$ado (") afectividad aplanada o inapropiada ,. Jo se cumplen los criterios para el tipo catat&nico. Tipo catatnico ;a caracterstica principal del tipo catat&nico de es)ui$ofrenia es una marcada alteraci&n psicomotora )ue puede incluir inmovilidad, actividad motora e cesiva, negativismo e tremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopra ia. ;a inmovilidad puede manifestarse por catalepsia (fle i(ilidad crea) o estupor. Aparentemente, la actividad motora e cesiva carece de prop&sito 1 no est influida por estmulos e ternos. .uede ha(er un negativismo e tremo )ue se manifiesta por el mantenimiento de una postura rgida en contra de cual)uier intento de ser movido o por la resistencia a todas las &rdenes )ue se den. ;as peculiaridades del movimiento voluntario se manifiestan por la adopci&n voluntaria de posturas raras o inapropiadas, o por reali$ar muecas llamativas. ;a ecolalia es la repetici&n patol&gica, como lo hara un loro o aparentemente sin sentido, de una pala(ra o frase )ue aca(a de decir otra persona. ;a ecopra ia consiste en la imitaci&n repetitiva de los movimientos de otra persona. >tras caractersticas seran las estereotipias, manierismos 1 la o(ediencia automtica o la imitaci&n (urlona. Durante el estupor o la agitaci&n catat&nica graves, el su#eto puede re)uerir una cuidadosa supervisi&n para evitar )ue se cause da+o a s mismo o a otras personas. ?a1 riesgo potencial de malnutrici&n, agotamiento, hiperpire ia o autolesiones. .ara diagnosticar este su(tipo, el cuadro de(e cumplir en primer lugar todos los criterios para la es)ui$ofrenia 1 no ser ms e plica(le por otras presuntas etiologas: inducci&n por sustancias (p. e#., parSinsonismo inducido por neurolpticos), enfermedad mdica, o episodio manaco o depresivo ma1or. o Criterios para el diagnstico de Tipo catatnico :n tipo de es)ui$ofrenia en el )ue el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas: (1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la fle i(ilidad crea) o estupor (!) actividad motora e cesiva ()ue aparentemente carece de prop&sito 1 no est influida por estmulos e ternos) (") negativismo e tremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las &rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo (%) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopci&n de posturas e tra+as (adopci&n voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas (') ecolalia o ecopra ia Tipo indiferenciado ;a caracterstica esencial del tipo indiferenciado de es)ui$ofrenia es la presencia de sntomas )ue cumplen el *riterio A de es)ui$ofrenia, pero )ue no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorgani$ado o catat&nico. o Criterios para el diagnstico de Tipo indiferenciado 9

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:n tipo de es)ui$ofrenia en )ue estn presentes los sntomas del *riterio A, pero )ue no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorgani$ado o catat&nico. Tipo residual 0l tipo residual de es)ui$ofrenia de(e utili$arse cuando ha ha(ido al menos un episodio de es)ui$ofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es patente la e istencia de sntomas psic&ticos positivos (p. e#., ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lengua#e desorgani$ados). ?a1 manifestaciones continuas de la alteraci&n como lo indica la presencia de sntomas negativos (p. e#., afectividad aplanada, po(re$a del lengua#e o a(ulia) o dos o ms sntomas positivos atenuados (p. e#., comportamiento e cntrico, lengua#e levemente desorgani$ado o creencias raras). Si e isten ideas delirantes o alucinaciones, no son mu1 acusadas 1 no se acompa+an de una carga afectiva fuerte. 0l curso del tipo residual puede ser limitado en el tiempo 1 representar una transici&n entre un episodio florido 1 la remisi&n completa.Jo o(stante, tam(in puede persistir durante muchos a+os, con o sin e acer(aciones agudas. o Criterios para el diagnstico de Tipo residual :n tipo de es)ui$ofrenia en el )ue se cumplen los siguientes criterios: A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lengua#e desorgani$ado 1 comportamiento catat&nico o gravemente desorgani$ado. ,. ?a1 manifestaciones continuas de la alteraci&n, como lo indica la presencia de sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el *riterio A para la es)ui$ofrenia, presentes de una forma atenuada (p. e#., creencias raras, e periencias perceptivas no ha(ituales). #I NO# 5 #!NTO6"# ;as caractersticas esenciales de la es)ui$ofrenia son una me$cla de signos 1 sntomas peculiares (tanto positivos como negativos) )ue han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un perodo de 1 mes (o durante un tiempo ms (reve si ha ha(ido tratamiento con ito) 1 con algunos signos del trastorno )ue han persistido durante al menos / meses (*riterios A 1 *). 0stos signos 1 sntomas estn asociados a una marcada disfunci&n social o la(oral (*riterio ,). ;a alteraci&n no es e plica(le por un trastorno es)ui$oafectivo o un trastorno del estado de nimo con sntomas psic&ticos 1 no es de(ida a los efectos fisiol&gicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica (*riterios D 1 0). 0n su#etos con un diagn&stico previo de trastorno autista (u otro trastorno generali$ado del desarrollo) el diagn&stico adicional de es)ui$ofrenia s&lo es pertinente si ha1 ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al menos 1 mes (*riterio 4). ;os sntomas caractersticos de la es)ui$ofrenia implican un a(anico de disfunciones cognoscitivas 1 emocionales )ue inclu1en la percepci&n, el pensamiento inferencial, el lengua#e 1 la comunicaci&n, la organi$aci&n comportamental, la afectividad, la fluide$ 1 productividad del pensamiento 1 el ha(la, la capacidad hed&nica, la voluntad 1 la motivaci&n 1 la atenci&n. Jing2n sntoma aislado es patognom&nico de la es)ui$ofrenia3 el diagn&stico implica el reconocimiento de una constelaci&n de signos 1 sntomas asociados a un deterioro de la actividad la(oral o social. ;os sntomas caractersticos (*riterio A) pueden conceptuali$arse como pertenecientes a dos amplias categoras: los positivos 1 los negativos. ;os sntomas positivos parecen refle#ar un e ceso o distorsi&n de las funciones normales, mientras )ue los sntomas negativos parecen refle#ar una disminuci&n o prdida de las funciones normales. ;os sntomas positivos (*riterios A19A%) inclu1en distorsiones o e ageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepci&n (alucinaciones), el lengua#e 1 la comunicaci&n (lengua#e desorgani$ado), 1 la organi$aci&n comportamental (comportamiento gravemente desorgani$ado o catat&nico). 0stos sntomas positivos inclu1en dos dimensiones distintas, )ue, a su ve$, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales su(1acentes 1 correlaciones clnicas diferentes: la Tdimensi&n psic&ticaU inclu1e ideas delirantes 1 alucinaciones, mientras )ue la Tdimensi&n de desorgani$aci&nU inclu1e el comportamiento 1 el lengua#e desorgani$ados. ;os sntomas negativos (*riterio ') comprenden restricciones del m(ito 1 la intensidad de la e presi&n emocional aplanamiento afectivo), de la fluide$ 1 la 10

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productividad del pensamiento 1 el lengua#e (alogia), 1 del inicio del comportamiento dirigido a un o(#etivo (a(ulia). ;as ideas delirantes (*riterio A1) son creencias err&neas )ue ha(itualmente implican una mala interpretaci&n de las percepciones o las e periencias. Su contenido puede incluir diversos temas (p. e#., de persecuci&n, de autorreferencia, somticos, religiosos o grandiosos). ;as ideas delirantes de persecuci&n son las ms frecuentes3 la persona cree )ue est siendo molestada, seguida, enga+a, espiada o ridiculi$ada. ;as ideas delirantes autorreferenciales tam(in son corrientes: la persona cree )ue ciertos gestos, comentarios, pasa#es de li(ros, peri&dicos, canciones u otros elementos del entorno estn especialmente dirigidos a ella. ;a distinci&n entre una idea delirante 1 una idea sostenida tena$mente resulta a veces difcil de esta(lecer, 1 depende del grado de convicci&n con la )ue se mantiene la creencia, a pesar de las claras evidencias en sentido contrario. Si (ien las ideas delirantes e tra+as son consideradas especialmente tpicas de la es)ui$ofrenia, la Trare$aU puede ser difcil de #u$gar, especialmente a travs de diferentes culturas. ;as ideas delirantes se califican como e tra+as si son claramente impro(a(les e incomprensi(les 1 si no derivan de las e periencias corrientes de la vida. :n e#emplo de una idea delirante e tra+a es la creencia de )ue un ser e tra+o ha ro(ado los &rganos internos 1 los ha reempla$ado por los de otra persona sin de#ar ninguna herida o cicatri$. :n e#emplo de una idea delirante no e tra+a es la falsa creencia de ser vigilado por la polica. Ieneralmente, se consideran e tra+as las ideas delirantes )ue e presan una prdida del control so(re la mente o el cuerpo (p. e#., las incluidas entre la lista de Tsntomas de primer rangoU de Schneider)3 stas inclu1en la creencia de )ue los pensamientos han sido captados por alguna fuer$a e terior (Tro(o del pensamientoU), )ue pensamientos e ternos han sido introducidos en la propia mente (Tinserci&n del pensamientoU) o )ue el cuerpo o los actos son controlados o manipulados por alguna fuer$a e terior (Tideas delirantes de control U). Si las ideas delirantes son #u$gadas como e tra+as, s&lo se necesita este 2nico sntoma para satisfacer el *riterio A para la es)ui$ofrenia. ;as alucinaciones (*riterio A!) pueden ocurrir en cual)uier modalidad sensorial (p. e#., auditivas, visuales, olfativas, gustativas 1 tctiles), pero las alucinaciones auditivas son, con mucho, las ms ha(ituales 1 caractersticas de la es)ui$ofrenia. ;as alucinaciones auditivas son e perimentadas generalmente como voces, 1a sean conocidas o desconocidas, )ue son perci(idas como distintas de los pensamientos de la propia persona. 0l contenido puede ser (astante varia(le, aun)ue son especialmente frecuentes las voces pe1orativas o amena$antes. Algunos tipos de alucinaciones auditivas (p. e#., dos o ms voces conversando entre ellas, o voces )ue mantienen comentarios continuos so(re los pensamientos o el comportamiento del su#eto) han sido considerados especialmente caractersticos de la es)ui$ofrenia 1 fueron incluidos en la lista de sntomas de primer rango de Schneider. Si estos tipos de alucinaciones estn presentes, son suficientes para satisfacer el *riterio A. ;as alucinaciones de(en producirse en un conte to de claridad sensorial3 las )ue ocurren mientras se concilia el sue+o (hipnag&gicas) o al despertar (hipnop&mpicas) se consideran dentro del a(anico de las e periencias normales. ;as e periencias aisladas de orse llamado por el nom(re o las e periencias )ue carecen de la cualidad de una percepci&n e terna (p. e#., $um(idos en la ca(e$a) tampoco son consideradas como alucinaciones tpicas de la es)ui$ofrenia. ;as alucinaciones tam(in pueden ser una parte normal de las e periencias religiosas en ciertos conte tos culturales. 0l pensamiento desorgani$ado (Ttrastorno formal del pensamientoU, Tprdida de las asociacionesU) ha sido considerado por algunos autores (en particular ,leuler) como la caracterstica simple ms importante de la es)ui$ofrenia. De(ido a la dificultad intrnseca para esta(lecer una definici&n o(#etiva del Ttrastorno del pensamientoU 1 puesto )ue en el conte to clnico las inferencias acerca del pensamiento se (asan principalmente en el lengua#e del su#eto, en la definici&n de es)ui$ofrenia utili$ada en este manual se ha puesto nfasis en el concepto de lengua#e desorgani$ado (*riterio A"). 0l lengua#e de los su#etos con es)ui$ofrenia puede presentar diversas formas de desorgani$aci&n. 0l su#eto puede Tperder el hiloU, saltando de un tema a otro (Tdescarrila9mientoU o prdida de las asociaciones)3 las 11

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respuestas pueden tener una relaci&n o(licua o no tener relaci&n alguna con las preguntas (TtangencialidadU)3 1, en raras ocasiones, el lengua#e puede estar tan gravemente desorgani$ado )ue es casi incomprensi(le 1 se parece a la afasia receptiva en su desorgani$aci&n lingVstica (TincoherenciaU o Tensalada de pala(rasU). .uesto )ue la desorgani$aci&n leve del ha(la es frecuente e inespecfica, el sntoma de(e ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicaci&n. Durante los perodos prodr&mico 1 residual de la es)ui$ofrenia puede presentarse una desorgani$aci&n del pensamiento o el lengua#e menos grave (v. *riterio *). 0l comportamiento gravemente desorgani$ado (*riterio A%) puede manifestarse en varias formas, )ue comprenden desde las tonteras infantiloides hasta la agitaci&n impredeci(le. *a(e o(servar pro(lemas en cual)uier forma de comportamiento dirigido a un fin, ocasionando dificultades en la reali$aci&n de actividades de la vida cotidiana como organi$ar las comidas o mantener la higiene. 0l su#eto puede presentarse e ageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente (p. e#., llevando varios a(rigos, (ufandas 1 guantes en un da caluroso) o presentar un comportamiento se ual claramente inapropiado (p. e#., mastur(arse en p2(lico), o una agitaci&n impredeci(le e inmotivada (p. e#., gritar o insultar). ?a1 )ue tener cuidado de no aplicar este criterio con demasiada amplitud. 0l comportamiento gravemente desorgani$ado de(e distinguirse del comportamiento simplemente carente de sentido o, en general, sin un prop&sito concreto 1 del comportamiento organi$ado )ue est motivado por creencias delirantes. Fgualmente, unos pocos episodios de in)uietud, ira o comportamiento agitado no de(en considerarse una prue(a de es)ui$ofrenia, especialmente si e iste una motivaci&n comprensi(le. ;os comportamientos motores catat&nicos (*riterio A%) inclu1en una importante disminuci&n de la reactividad al entorno )ue, algunas veces, alcan$a un grado e tremo de falta de atenci&n (estupor catat&nico), manteniendo una postura rgida 1 resistiendo la fuer$a e#ercida para ser movido (rigide$ catat&nica), la resistencia activa a las &rdenes o los intentos de ser movido (negativismo catat&nico), el asumir posturas inapropiadas o e tra+as (posturas catat&nicas) o una actividad motora e cesiva sin prop&sito ni estmulo provocador (agitaci&n catat&nica). Aun)ue la catatona ha sido asociada hist&ricamente con la es)ui$ofrenia, el clnico de(e tener presente )ue los sntomas catat&nicos no son especficos 1 pueden ocurrir en otros trastornos mentales (v. Erastornos del estado de nimo con sntomas catat&nicos, pg. "@B), en enfermedades mdicas (v. Erastorno catat&nico de(ido a enfermedad mdica, pg. 1G') 1 en los trastornos del movimiento inducidos por medicamentos (v. .arSinsonismo inducido por neurolpticos, pg. G'!). ;os sntomas negativos de la es)ui$ofrenia (*riterio A') constitu1en una parte sustancial de la mor(ididad asociada con el trastorno. Eres sntomas negativos Waplanamiento afectivo, alogia 1 a(uliaW estn incluidos en la definici&n de es)ui$ofrenia3 otros sntomas negativos (p. e#., la anhedona) estn incluidos en el siguiente apartado referido a los TSntomas 1 trastornos asociadosU. 0l aplanamiento afectivo es especialmente frecuente 1 est caracteri$ado por la inmovilidad 1 falta de respuesta en la e presi&n facial del su#eto, contacto visual po(re 1 reducci&n del lengua#e corporal. Si (ien, en ocasiones, una persona con aplanamiento afectivo puede sonrer 1 mostrarse clida, la ma1ora del tiempo el a(anico de su e presividad emocional est claramente disminuido. .ara determinar si el aplanamiento afectivo es suficientemente persistente para cumplir el criterio, es 2til o(servar al su#eto interactuando con sus pr&#imos. ;a alogia (po(re$a del ha(la) se manifiesta por las rplicas (reves, lac&nicas 1 vacas. 0l su#eto con alogia parece tener una disminuci&n de los pensamientos )ue se refle#a en un descenso de la fluide$ 1 la productividad del ha(la. 0sto ha1 )ue diferenciarlo de la falta de ganas de ha(lar, un #uicio clnico )ue puede re)uerir la o(servaci&n a lo largo del tiempo 1 de situaciones diferentes. ;a a(ulia est caracteri$ada por una incapacidad para iniciar 1 persistir en actividades dirigidas a un fin. ;a persona puede permanecer sentada durante largo tiempo 1 mostrar poco inters en participar en el tra(a#o o las actividades sociales. A pesar de su u(icuidad en la es)ui$ofrenia, los sntomas negativos pueden ser difciles de evaluar por)ue ocurren en continuidad con la normalidad, son inespecficos 1 pueden ser de(idos a varios otros factores (p. e#., ser consecuencia de los sntomas positivos, efectos secundarios de la medicaci&n, un trastorno del estado de nimo, hipoestimulaci&n am(iental o desmorali$aci&n). 0l aislamiento social o el lengua#e 12

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empo(recido pueden no considerarse sntomas negativos cuando son consecuencia de un sntoma positivo (p. e#., una idea delirante paranoide o una alucinaci&n importante). .or e#emplo, el comportamiento de un su#eto )ue tiene la creencia delirante de )ue va a estar en peligro si sale de su ha(itaci&n o si ha(la con alguien puede simular la alogia 1 la a(ulia. ;os medicamentos neurolpticos producen frecuentemente sntomas e trapiramidales )ue se parecen mucho al aplanamiento afectivo o la a(ulia. ;a distinci&n entre los sntomas negativos verdaderos 1 los efectos secundarios de la medicaci&n dependen del #uicio clnico )ue toma en consideraci&n la gravedad de los sntomas negativos, la naturale$a 1 el tipo de medicamentos neurolpticos, los efectos del a#uste de la dosificaci&n 1 los efectos de la teraputica anticolinrgica. ;a difcil distinci&n entre los sntomas negativos 1 los sntomas depresivos puede resolverse a travs de los dems sntomas acompa+antes 1 por el hecho de )ue los su#etos con sntomas de depresi&n e perimentan un estado de nimo intensamente penoso, mientras )ue los su#etos con es)ui$ofrenia tienen una afectividad po(re o vaco afectivo. 4inalmente, la hipoestimulaci&n am(iental cr&nica o la desmorali$aci&n pueden ocasionar una apata 1 a(ulia aprendidas. Xui$ la me#or prue(a para esta(lecer la presencia de los sntomas negativos es su persistencia durante un perodo de tiempo considera(le, a pesar de los esfuer$os dirigidos a resolver cada una de las causas potenciales descritas anteriormente. Se ha sugerido )ue los sntomas negativos persistentes de(en denominarse sntomas TdeficitariosU. 0l *riterio A para la es)ui$ofrenia re)uiere )ue al menos dos de los cinco tems estn presentes de forma simultnea durante como mnimo 1 mes. Sin em(argo, si las ideas delirantes son e tra+as o las alucinaciones implican Tvoces )ue comentanU o Tvoces )ue conversanU, entonces s&lo se re)uiere un 2nico tem. ;a presencia de esta agrupaci&n relativamente grave de signos 1 sntomas se denomina Tfase activaU. 0n a)uellas situaciones en las )ue los sntomas de la fase activa remiten antes de 1 mes en respuesta al tratamiento, a2n puede considerarse )ue se ha cumplido el *riterio A si el clnico #u$ga )ue los sntomas ha(ran persistido durante 1 mes en ausencia de un tratamiento efica$. 0n los ni+os, la evaluaci&n de los sntomas caractersticos de(e tener en cuenta la presencia de otros trastornos o de dificultades del desarrollo. .or e#emplo, el lengua#e desorgani$ado de un ni+o con un trastorno de la comunicaci&n no de(e servir para el diagn&stico de es)ui$ofrenia a menos )ue el grado de desorgani$aci&n sea significativamente ma1or del )ue sera espera(le s&lo en el trastorno de la comunicaci&n. ;a es)ui$ofrenia implica una disfunci&n en una o ms de las principales reas de actividad (p. e#., las relaciones interpersonales, el tra(a#o, los estudios o el cuidado de uno mismo) (*riterio ,). Epicamente, el funcionamiento es claramente inferior al )ue se ha(ra alcan$ado antes del inicio de los sntomas. Sin em(argo, si la alteraci&n empie$a en la infancia o la adolescencia, ms )ue un deterioro de la actividad puede e istir un fracaso en la consecuci&n de lo )ue sera espera(le para el su#eto. .ara llegar a esta conclusi&n puede ser 2til comparar al su#eto con sus hermanos no afectados. 0l progreso educativo est frecuentemente alterado 1 el su#eto puede ser incapa$ de finali$ar la escolaridad. Auchos su#etos son incapaces de mantener un tra(a#o durante perodos largos de tiempo 1 sus empleos tienen un nivel inferior al de sus padres (Tvan a menosU). ;a ma1ora (/B9GB C) de los su#etos con es)ui$ofrenia no se casan 1 tienen contactos sociales relativamente limitados. ;a disfunci&n persiste durante una parte sustancial del curso del trastorno 1 no parece ser resultado directo de un sntoma en particular. .or e#emplo, si una mu#er a(andona su tra(a#o de(ido a la idea delirante concreta de )ue su #efe est tratando de matarla, esto solo no es prue(a suficiente para )ue se cumpla este criterio, a menos )ue se d un patr&n ms general de dificultades (ha(itualmente en varias reas de actividad). Algunos signos de la alteraci&n de(en persistir durante un perodo continuo de por lo menos / meses (*riterio *). A lo largo de este perodo de tiempo, de(e ha(er al menos 1 mes (o menos de 1 mes si los sntomas han sido tratados con ito) de sntomas )ue cumplan el *riterio A de es)ui$ofrenia (la fase activa). ;os sntomas prodr&micos suelen estar presentes antes de la fase activa 1 los sntomas residuales aparecen a continuaci&n. Algunos sntomas prodr&micos 1 residuales son formas relativamente leves o su(um(rales de los sntomas positivos especificados en el *riterio A. ;os su#etos pueden e presar diversas creencias 13

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inha(ituales o raras )ue no alcan$an una proporci&n delirante (p. e#., ideas de autorreferencia o pensamiento mgico)3 pueden tener e periencias perceptivas poco ha(ituales (p. e#., sentir la presencia de una persona o fuer$a invisi(le en ausencia de verdaderas alucinaciones3 su lengua#e puede ser generalmente comprensi(le, pero disgresivo, vago o e cesivamente a(stracto o concretista3 1 su comportamiento puede ser peculiar, pero no gravemente desorgani$ado (p. e#., murmurar para uno mismo, almacenar o(#etos e tra+os 1 sin valor aparente). Adems de estos sntomas similares a los positivos, en las fases prodr&mica 1 residual son especialmente frecuentes los sntomas negativos, )ue en ocasiones presentan (astante gravedad. Su#etos )ue ha(an sido socialmente activos pueden volverse como ausentes3 pierden inters en actividades previamente placenteras3 pueden volverse menos ha(ladores 1 no hacer nunca preguntas, 1 pueden pasar la ma1or parte del tiempo en la cama. 0stos sntomas negativos a menudo son los primeros signos )ue nota la familia de )ue algo va mal3 finalmente, los familiares pueden e plicar )ue o(servaron )ue el su#eto Tse ale#a(a gradualmenteU. Especificaciones de curso .ueden utili$arse las siguientes especificaciones para indicar las caractersticas del curso de los sntomas de la es)ui$ofrenia a lo largo del tiempo. Episdico con s,nto)as residuales interepisdicos% 0sta especificaci&n se aplica cuando el curso se caracteri$a por episodios en los )ue se cumple el *riterio A para la es)ui$ofrenia 1 en los )ue ha1 sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios. Con s,nto)as negati+os acusados puede a+adirse si ha1 sntomas negativos acusados durante estos perodos residuales. Episdico sin s,nto)as residuales interepisdicos% 0sta especificaci&n se aplica cuando el curso se caracteri$a por episodios en los )ue se cumple el *riterio A para la es)ui$ofrenia 1 en los )ue no ha1 sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios. Continuo% 0sta especificaci&n se aplica cuando los sntomas caractersticos del *riterio A se cumplen a lo largo de todo (o casi todo) el curso. .uede a+adirse con s,nto)as negati+os acusados si tam(in ha1 sntomas negativos acusados. Episodio 7nico en re)isin parcial% 0sta especificaci&n se aplica cuando ha ha(ido un episodio 2nico en el )ue se ha cumplido el *riterio A para la es)ui$ofrenia 1 han persistido sntomas residuales clnicos significativos. .uede a+adirse con s,nto)as negati+os acusados si estos sntomas residuales inclu1en sntomas negativos acusados. Episodio 7nico en re)isin total% 0sta especificaci&n se aplica cuando ha ha(ido un episodio 2nico en el )ue se ha cumplido el *riterio A para la es)ui$ofrenia 1 no )uedan sntomas residuales clnicamente significativos. Otro patrn o no especificado% 0sta especificaci&n se utili$a cuando ha1 otro patr&n de curso o si es no especificado. 6enos de $ a8o desde el inicio de los pri)eros s,nto)as de fase acti+a% #,nto)as 9 trastornos asociados Caracter,sticas descripti+as 9 trastornos )entales asociados% 0l su#eto con es)ui$ofrenia puede presentar afecto inapropiado (p. e#., sonrisa, risa o e presi&n facial tonta en ausencia de estmulos apropiados), )ue es una de las caractersticas definitorias del tipo desorgani$ado. ;a anhedona es frecuente 1 se manifiesta por una prdida de inters o de placer. 0l humor disf&rico puede tomar la forma de depresi&n, ansiedad o ira. .uede ha(er alteraciones del patr&n de sue+o (p. e#., dormir durante el da 1 actividad o intran)uilidad nocturna). 0l su#eto puede mostrar una falta de inters en comer o recha$ar los alimentos como consecuencia de sus creencias delirantes. A menudo se o(servan alteraciones de la actividad psicomotora (p. e#., alteraci&n de la marcha, (alanceo o inmovilidad aptica). *on frecuencia, las dificultades para concentrarse son evidentes 1 pueden refle#ar pro(lemas en la focali$aci&n de la atenci&n o distrai(ilidad de(ida a la preocupaci&n por estmulos internos. Si (ien las 14

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funciones intelectuales (sicas se consideran clsicamente indemnes en la es)ui$ofrenia, es frecuente )ue se encuentren indicadores de disfunci&n cognoscitiva. 0l su#eto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la memoria durante un perodo de e acer(aci&n de los sntomas activos o en presencia de sntomas negativos mu1 graves. ;a falta de conciencia de enfermedad es ha(itual 1 puede ser uno de los me#ores predoctores de mala evoluci&n, )ui$ por)ue predispone al su#eto a un mal cumplimiento del tratamiento. .ueden presentarse despersonali$aci&n, desreali$aci&n 1 preocupaciones somticas, )ue alcan$an a veces proporciones delirantes. 0n ocasiones se dan anormalidades motoras (p. e#., muecas, posturas o manierismos raros, comportamientos rituales o estereotipados). ;a esperan$a de vida de los su#etos con es)ui$ofrenia es ms corta )ue la de la po(laci&n general por diversas ra$ones. 0l suicidio es un factor importante, por)ue apro imadamente el 1B C de los su#etos con es)ui$ofrenia se suicidan. ;os factores de riesgo para el suicidio inclu1en el se o masculino, edad inferior a "B a+os, sntomas depresivos, desempleo 1 alta hospitalaria reciente. ?a1 datos contradictorios acerca de si la frecuencia de actos violentos es ma1or )ue en la po(laci&n general. 0s frecuente la comor(ididad con los trastornos relacionados con sustancias (incluida la dependencia de nicotina). ;os trastornos es)ui$otpicos, es)ui$oides o paranoides de la personalidad preceden algunas veces al inicio de la es)ui$ofrenia. Jo est claro si estos trastornos de la personalidad son simples pr&dromos de la es)ui$ofrenia o si constitu1en un trastorno distinto previo. &allazgos de la'oratorio -3ertenecientes a los #ignos.% Jo se han identificado halla$gos de la(oratorio )ue sirvan para el diagn&stico de es)ui$ofrenia. Sin em(argo, ha1 datos de la(oratorio )ue son anormales en grupos de su#etos con es)ui$ofrenia en relaci&n con su#etos normales. 0n los su#etos con es)ui$ofrenia como grupo se ha demostrado consistentemente la e istencia de anormalidades estructurales del cere(ro3 las anormalidades estructurales ms frecuentes son el ensanchamiento del sistema ventricular 1 el aumento de los surcos de la corte$a. Eam(in se han citado varias anormalidades ms, utili$ando tcnicas de imaginera estructural (p. e#., disminuci&n del tama+o del l&(ulo temporal 1 el hipocampo, aumento del tama+o de los ganglios (asales, disminuci&n del tama+o cere(ral). ;as tcnicas por imagen funcional han indicado )ue algunos su#etos pueden tener un flu#o sanguneo cere(ral anormal o una anormal utili$aci&n de la glucosa en reas especficas del cere(ro (p. e#., la corte$a prefrontal). ;as evaluaciones neuropsicol&gicas pueden mostrar un amplio espectro de disfunciones (p. e#., dificultad para cam(iar las pautas de respuesta, focali$ar la atenci&n o formular conceptos a(stractos). ;os halla$gos neuropsicol&gicos inclu1en un enlentecimiento de los tiempos de reacci&n, anormalidades en el seguimiento ocular o deterioro de la transmisi&n sensorial. Eam(in se encuentran datos anormales de la(oratorio tanto por complicaciones de la es)ui$ofrenia como de su tratamiento. Algunos su#etos con es)ui$ofrenia (e(en cantidades e cesivas de l)uidos (Tinto icaci&n acuosaU) 1 desarrollan alteraciones de la densidad de la orina o del e)uili(rio electroltico. :na elevaci&n de la creatinfosfocinasa (*.8) puede ser consecuencia del sndrome neurolptico maligno. &allazgos de la e:ploracin f,sica 9 enfer)edades )0dicas asociadas% ;os su#etos con es)ui$ofrenia son algunas veces fsicamente torpes 1 pueden presentar Tsignos neurol&gicos menoresU como confusi&n derecha-i$)uierda, coordinaci&n po(re o movimientos en espe#o. Algunas anomalas fsicas leves son ms frecuentes entre los su#etos con es)ui$ofrenia (p. e#., (&veda palatina ar)ueada, o#os e cesivamente #untos o separados, o sutiles malformaciones de las ore#as). .ro(a(lemente el halla$go fsico ms com2nmente asociado sean las anormalidades motoras. ;a ma1ora de stas se relacionan con los efectos secundarios del tratamiento con medicaci&n antipsic&tica. ;as anormalidades motoras )ue son secundarias al tratamiento con neurolpticos inclu1en discinesia tarda inducida por neurolpticos, parSinsonismo inducido por neurolpticos, acatisia aguda inducida por neurolpticos, distona aguda inducida por neurolpticos 1 el sndrome neurolptico maligno. Anormalidades motoras espontneas )ue se parecen a las provocadas por neurolpticos (p. e#., olfateo, clo)ueo lingual, gru+idos) fueron descritas en la era preneurolptica 1 a2n se o(servan, aun)ue pueden ser 15

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difciles de distinguir de los efectos neurolpticos. >tros halla$gos fsicos estn relacionados con trastornos frecuentemente asociados. .or e#emplo, puesto )ue la dependencia de la nicotina es tan frecuente en la es)ui$ofrenia, estos su#etos son ms propensos a desarrollar patologa relacionada con el ta(aco (p. e#., enfisema 1 otros pro(lemas pulmonares 1 cardacos). #,nto)as dependientes de la cultura; la edad 9 el se:o ;os clnicos )ue eval2an los sntomas de la es)ui$ofrenia en conte tos socioecon&micos o culturales )ue son distintos del su1o propio de(en tener en cuenta las diferencias culturales. Fdeas )ue pueden parecer delirantes en una cultura (p. e#., (ru#era, sortilegios) son de uso corriente en otra. 0n algunas culturas las alucinaciones visuales o auditivas de contenido religioso son una parte normal de la e periencia religiosa (p. e#., ver a la Kirgen Aara u or la vo$ de Dios). Adems, la evaluaci&n del lengua#e desorgani$ado puede hacerse difcil de(ido a variaciones lingVsticas en los estilos narrativos de diferentes culturas, lo )ue afecta la forma l&gica de presentaci&n ver(al. ;a evaluaci&n de la afectividad re)uiere sensi(ilidad hacia los diferentes estilos de e presi&n emocional, contacto ocular 1 lengua#e corporal, )ue varan de unas culturas a otras. Si la evaluaci&n se reali$a en una lengua distinta de la primera lengua del su#eto, ha1 )ue pensar )ue la alogia puede estar relacionada con las (arreras lingVsticas. De(ido a )ue el significado cultural de la iniciativa 1 la actividad dirigida a un o(#etivo puede esperarse )ue vare seg2n el medio, ha1 )ue evaluar con cuidado las alteraciones volitivas. 0 isten algunos indicios de )ue los clnicos tienden a so(rediagnosticar la es)ui$ofrenia en algunos grupos tnicos (en lugar del trastorno (ipolar). Se han encontrado diferencias culturales en la presentaci&n, el curso 1 la evoluci&n de la es)ui$ofrenia. 0l comportamiento catat&nico se ha referido como relativamente poco frecuente entre los su#etos con es)ui$ofrenia en 0stados :nidos, pero es ms frecuente en los pases del 0ste. ;os su#etos con es)ui$ofrenia en los pases en desarrollo tienden a tener un curso ms agudo 1 una me#or evoluci&n )ue los su#etos de los pases industriali$ados. 0l comien$o de la es)ui$ofrenia ocurre tpicamente entre los 2ltimos a+os de la segunda dcada de la vida 1 la mitad de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia (aun)ue se han referido casos de inicio a la edad de % o ' a+os). 0n los ni+os, las caractersticas esenciales de la enfermedad son las mismas, pero puede ser especialmente difcil reali$ar el diagn&stico a estas edades. 0n los ni+os, las ideas delirantes 1 las alucinaciones pueden ser menos ela(oradas )ue las )ue se o(servan en los adultos 1 las alucinaciones visuales pueden ser ms ha(ituales. 0l lengua#e desorgani$ado se o(serva en diversos trastornos de inicio de la infancia (p. e#., trastorno de la comunicaci&n, trastornos generali$ados del desarrollo), del mismo modo )ue el comportamiento desorgani$ado (p. e#., trastorno por dficit de atenci&n con hiperactividad, trastorno de movimientos estereotipados). 0stos sntomas no de(en atri(uirse a la es)ui$ofrenia sin )ue se ha1an considerado estos otros trastornos ms frecuentes en la infancia. ;a es)ui$ofrenia tam(in puede empe$ar a una edad ms avan$ada de la vida (p. e#., despus de los %' a+os). ;os casos de es)ui$ofrenia de inicio tardo tienden a ser similares a los de inicio temprano, e cepto por una ma1or proporci&n de mu#eres, una me#or historia la(oral 1 una ma1or frecuencia de casados. ;a presentaci&n clnica es ms pro(a(le )ue inclu1a ideas delirantes paranoides 1 alucinaciones, 1 es menos pro(a(le )ue inclu1a sntomas desorgani$ados 1 negativos. ?a(itualmente, el curso es cr&nico, aun)ue los su#etos suelen responder (astante (ien a la medicaci&n antipsic&tica a dosis ms (a#as. 0ntre las personas )ue tienen una edad superior al inicio (p. e#., ms de /B a+os), los dficit sensoriales (p. e#., prdida de audici&n), parecen darse con ma1or frecuencia )ue en la po(laci&n adulta general. Su papel especfico en la patogenia sigue siendo desconocido. ?a1 diferencias de(idas al se o en la presentaci&n 1 el curso de la es)ui$ofrenia. ;as mu#eres son ms propensas a presentar un inicio tardo, sntomas afectivos ms acusados 1 un me#or pron&stico. Si (ien se ha dicho siempre )ue los varones 1 las mu#eres estn afectados apro imadamente por un igual, las estimaciones de la proporci&n entre se os estn mediati$adas por cuestiones metodol&gicas 1 de definici&n. ;os estudios reali$ados en hospitales sugieren una ma1or tasa de es)ui$ofrenia en varones, mientras )ue los estudios reali$ados en la po(laci&n general han sugerido ma1oritariamente una prevalencia igual para 16

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am(os se os. ;as definiciones ms amplias de la es)ui$ofrenia, )ue llegan a limitar con los trastornos del estado de nimo, conduciran a una prevalencia ms alta para las mu#eres )ue para los varones. E#T"D!#TIC"# EN <"LI#CO 0l pron&stico de la es)ui$ofrenia es relativamente (ueno en inicio agudo con factores precipitantes, (uena historia social 1 la(oral prem&r(ida, aparici&n en edades tardas, sntomas afectivos concomitantes (depresi&n), en el tipo paranoide, paciente casado(a), historia familiar de trastornos afectivos, presencia de su(tipo F 1 uso de estimulantes como precipitante de la enfermedad. .or otro lado, el pron&stico es malo en inicios insidiosos sin factores precipitantes, po(re historia social 1 la(oral prem&r(ida, edad de aparici&n temprana, comportamiento autstico, en el tipo he(efrnico o indiferenciado, signos 1 sntomas neurol&gicos, su(tipo FF 1 ausencia de sntomas afectivos. 0ste pron&stico se aprecia en un tercio de los pacientes, re)uiriendo hospitali$aci&n cr&nica un 1BC de ellos. *erca del /B9GBC de los individuos con es)ui$ofrenia no llegan a casarse 1 tienen limitados contactos sociales 1 engrosan las listas de desempleados (GBC). ;a e pectativa de vida de individuos con es)ui$ofrenia es ms corta )ue la de la po(laci&n general (1B a+os menor), por factores como el alto riesgo suicida (1BC lo cometen principalmente en los primeros 1B a+os de la enfermedad 1 en hom(res con el tipo paranoide), ma1or incidencia de actos violentos (1!.GC de pacientes) 1 la comor(ilidad con trastornos relacionados con sustancias en casi un 'BC de los pacientes. ;os pacientes con ma1or n2mero de episodios 1 menor tiempo de tratamiento con antipsic&ticos tienen menor pro(a(ilidad de remisi&n completa )ue a)uellos con menor n2mero de episodios psic&ticos 1 tratamiento antipsic&tico de ms de 1 a+o de duraci&n. Se concentran en la siguiente ta(la los datos de la 0ncuesta Jacional de 0pidemiologa .si)uitrica en A ico (.or 5egiones, dividido a nivel de Yreas Aetropolitanas 1 el Yrea *entral >este a la )ue pertenece Zalisco). .revalencia de trastornos con #erar)ua por regi&n de acuerdo con la *F091B. DI" N#TICO =RE"# 6ETRO3OLIT"N"# "lguna +ez en la +ida C S0 *ual)uier trastorno 1B.% (B.@) afectivo *ual)uier trastorno de 1'.! (B.@) ansiedad *ual)uier trastorno de uso H.G (1.1) de su(stancias 0s)ui$ofrenia o *ual)uier 1/.H (1.%) trastorno de la personalidad >lti)os $( )eses C S0 *ual)uier trastorno '." (B.@) afectivo *ual)uier trastorno de G./ (B.H) ansiedad *ual)uier trastorno de uso !.@ (B.G) de su(stancias 0s)ui$ofrenia o *ual)uier 1".' (1.") trastorno de la personalidad >lti)o 6es C S0 *ual)uier trastorno !.! afectivo (@.') *ual)uier trastorno de ".% (B./) ansiedad 17 =RE" CENTR"L OE#TE C 1B.! 1'.H 1'.! !!.G C './ 11.! /.H (".o) C !.' ".1 S0 (B.G) (B./) S0 (1.') (!.%) (!.B) (".H) S0 (1.B) (!.") (".o)

Esquizofrenia

*ual)uier trastorno de uso de su(stancias 0s)ui$ofrenia o *ual)uier trastorno de la personalidad

B.@ /.!

(B.") (B.H)

1." G.@

(1.B) (1./)

Ea(la seg2n el *F0 (*entro de Fnvestigaci&n 0pidemiol&gica) so(re los patrones de uso de servicios por trastorno, en los 2ltimos 1! meses. E5ASE>5J> 0S.0*FA;FSEA A0DF*FJA SA;:D >E5>S *:A;X:F05 I0J05A; S05KF*F> .*E S0 .*E S0 .*E S0 .*E S0 .*E S0 0s)ui$ofrenia o /.@ *ual)uier trastorno de la personalidad 1,% %.H 1.1 1B.@ 1.G B.H B.' 11.G 1.G

3"R" ?ERI2IC"R EL TR"T"6IENTO 5 @ O TER"3I" " "3LIC"R; DEAE &"CER#E 3RI6ERO UN DI" N#TICO; 5 EN E#TE C"#O #E 3RE#ENT" EL DI" N#TICO UTILIB"DO 3"R" DI2ERENCI"R L" E#CUIBO2RENI" DE OTRO# TR"#TORNO# DE L" 3ER#ON"LID"D% Diagnstico diferencial :na amplia variedad de enfermedades mdicas pueden presentarse con sntomas psic&ticos. Se diagnostica un trastorno psic&tico de(ido a enfermedad mdica, delirium o demencia cuando ha1 prue(as en la historia, la e ploraci&n fsica o las prue(as de la(oratorio )ue indican )ue las ideas delirantes o las alucinaciones son la consecuencia fisiol&gica directa de una enfermedad mdica (p. e#., sndrome de *ushing, tumor cere(ral). 0l trastorno psic&tico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias 1 la demencia persistente inducida por sustancias se distinguen de la es)ui$ofrenia por el hecho de )ue se determina )ue una sustancia (p. e#., una droga de a(uso, un medicamento o la e posici&n a un t& ico) est asociada etiol&gicamente a las ideas delirantes o a las alucinaciones. Auchos tipos de trastornos relacionados con sustancias pueden producir sntomas parecidos a los de la es)ui$ofrenia (p. e#., el consumo continuado de anfetamina o cocana puede producir ideas delirantes o alucinaciones3 el consumo de fenciclidina puede producir una me$cla de sntomas positivos 1 negativos). 0l clnico de(e determinar si los sntomas psic&ticos han sido iniciados o mantenidos por el consumo de la sustancia, (asndose en las peculiaridades )ue caracteri$an el curso de la es)ui$ofrenia 1 de los trastornos relacionados con sustancias. ;o ideal es )ue el clnico pueda mantener al su#eto en o(servaci&n durante un perodo prolongado de a(stinencia (p. e#., % semanas). Sin em(argo, puesto )ue estos perodos de a(stinencia son difciles de conseguir, el clnico puede necesitar apo1arse en otros datos, como son la compro(aci&n de si los sntomas psic&ticos se e acer(an por la sustancia 1 se aten2an cuando su consumo se interrumpe, la gravedad relativa de los sntomas psic&ticos en relaci&n a la cantidad 1 duraci&n del consumo de la sustancia, 1 el conocimiento de los sntomas caractersticos )ue produce cada sustancia (p. e#., es tpico )ue las anfetaminas produ$can ideas delirantes 1 estereotipias, pero no em(otamiento afectivo o sntomas negativos manifiestos). 0s difcil distinguir la es)ui$ofrenia del trastorno del estado de nimo con sntomas psic&ticos de(ido a )ue las alteraciones del estado de nimo son frecuentes durante las fases prodr&mica, activa 1 residual de la es)ui$ofrenia. Si los sntomas psic&ticos se presentan e clusivamente durante perodos de alteraci&n del estado de nimo, el diagn&stico de(e ser el trastorno del estado de nimo con sntomas psic&ticos. 0n el trastorno es)ui$oafectivo de(e producirse un episodio de alteraci&n anmica en concurrencia con los sntomas de la fase activa de la es)ui$ofrenia, los sntomas afectivos de(en estar presentes durante una 18

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parte sustancial de la duraci&n total de la alteraci&n 1 las ideas delirantes o las alucinaciones de(en estar presentes durante al menos ! semanas en ausencia de sntomas afectivos claros. .or el contrario, en la es)ui$ofrenia los sntomas afectivos tienen una duraci&n (reve en relaci&n con la duraci&n total de la alteraci&n, se presentan s&lo durante las fases prodr&mica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteraci&n del estado de nimo. .uede reali$arse un diagn&stico adicional de trastorno depresivo no especificado o de trastorno (ipolar no especificado cuando e isten sntomas afectivos clnicamente significativos )ue cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteraci&n anmica superpuesto a la es)ui$ofrenia. ;a es)ui$ofrenia de tipo catat&nico puede ser difcil de distinguir de un trastorno del estado de nimo con sntomas catat&nicos. .or definici&n, la es)ui$ofrenia difiere del trastorno es)ui$ofreniforme por su duraci&n. ;a es)ui$ofrenia implica la presencia de sntomas (incluidos los sntomas prodr&micos o residuales) durante al menos / meses, en tanto )ue la duraci&n total de los sntomas en el trastorno es)ui$ofreniforme de(e ser de al menos 1 mes, pero de menos de / meses. 0l trastorno es)ui$ofreniforme tam(in e ige )ue no ha1a un deterioro de la actividad. 0l trastorno psic&tico (reve se define por la presencia de ideas delirantes, alucinaciones, lengua#e desorgani$ado, o comportamiento catat&nico o gravemente desorgani$ado, )ue dura por lo menos 1 da, pero menos de 1 mes. 0l diagn&stico diferencial entre la es)ui$ofrenia 1 el trastorno delirante se (asa en la naturale$a de las ideas delirantes (no e tra+as en el trastorno delirante) 1 en la ausencia de otros sntomas caractersticos de la es)ui$ofrenia (p. e#., alucinaciones, lengua#e o comportamiento desorgani$ados, o sntomas negativos manifiestos). 0l trastorno delirante es particularmente difcil de diferenciar del tipo paranoide de la es)ui$ofrenia, por)ue este su(tipo no inclu1e una marcada desorgani$aci&n del lengua#e, comportamiento desorgani$ado o afectividad aplanada o inapropiada 1 est asociada a menudo a un menor deterioro de la actividad de lo )ue es caracterstico en los otros tipos de es)ui$ofrenia. *uando en el trastorno delirante ha1 una actividad psicosocial empo(recida, acostum(ra a ser una consecuencia directa de las mismas creencias delirantes. .uede esta(lecerse un diagn&stico de trastorno psic&tico no especificado si no se dispone de informaci&n suficiente para elegir entre es)ui$ofrenia 1 otros trastornos psic&ticos (p. e#., trastorno es)ui$oafectivo) o para determinar si los sntomas estn producidos por alguna sustancia o son resultado de una enfermedad mdica. 0stas dudas son especialmente frecuentes en las primeras etapas del curso del trastorno. Aun)ue la es)ui$ofrenia 1 los trastornos generali$ados del desarrollo (p. e#., el trastorno autista), comparten alteraciones del lengua#e, la afectividad 1 el contacto interpersonal, pueden diferenciarse de varias formas. ;os trastornos generali$ados del desarrollo se detectan de forma caracterstica durante la ni+e$ o la primera infancia (ha(itualmente antes de los " a+os), mientras )ue un inicio tan temprano es raro en la es)ui$ofrenia. Adems, en los trastornos generali$ados del desarrollo ha1 una ausencia de ideas delirantes 1 alucinaciones evidentes, ha1 anormalidades ms importantes en la afectividad 1 no ha1 lengua#e, o es mu1 limitado, caracteri$ndose por estereotipias 1 anormalidades en la prosodia. 0n ocasiones, la es)ui$ofrenia se presenta en su#etos con un trastorno generali$ado del desarrollo: el diagn&stico de es)ui$ofrenia s&lo es apropiado en los su#etos con un diagn&stico previo de trastorno autista u otro trastorno generali$ado del desarrollo si ha ha(ido ideas delirantes o alucinaciones acusadas durante al menos 1 mes. ;a es)ui$ofrenia de inicio en la infancia de(e distinguirse de los cuadros infantiles )ue com(inan el lengua#e desorgani$ado (de un trastorno de la comunicaci&n) 1 el comportamiento desorgani$ado (del trastorno por dficit de atenci&n con hiperactividad). ;a es)ui$ofrenia comparte caractersticas (p. e#., ideaci&n paranoide, pensamiento mgico, evitaci&n social 1 lengua#e vago 1 digresivo) 1 puede ir precedida de los trastornos es)ui$otpico, es)ui$oide o paranoide de la personalidad. 0s correcto esta(lecer un diagn&stico adicional de es)ui$ofrenia cuando los sntomas son tan graves como para cumplir el *riterio A de es)ui$ofrenia. 0l trastorno previo de la personalidad puede registrarse en el 0#e FF, seguido del trmino Tprem&r(idoU entre parntesis (p. e#., trastorno es)ui$otpico de la personalidad Mprem&r(idoO). Criterios para el diagnstico de esquizofrenia 19

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A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con ito): (1) ideas delirantes (!) alucinaciones (") lengua#e desorgani$ado (p. e#., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (%) comportamiento catat&nico o gravemente desorgani$ado (') sntomas negativos, por e#emplo, aplanamiento afectivo, alogia o a(ulia Nota: S&lo se re)uiere un sntoma del *riterio A si las ideas delirantes son e tra+as, o si las ideas delirantes consisten en una vo$ )ue comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del su#eto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. ,. Disfunci&n social-la(oral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la alteraci&n, una o ms reas importantes de actividad, como son el tra(a#o, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por de(a#o del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcan$ar el nivel espera(le de rendimiento interpersonal, acadmico o la(oral). *. Duraci&n: .ersisten signos continuos de la alteraci&n durante al menos / meses. 0ste perodo de / meses de(e incluir al menos 1 mes de sntomas )ue cumplan el *riterio A (o menos si se ha tratado con ito) 1 puede incluir los perodos de sntomas prodr&micos 1 residuales. Durante estos perodos prodr&micos o residuales, los signos de la alteraci&n pueden manifestarse s&lo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del *riterio A, presentes de forma atenuada (p. e#., creencias raras, e periencias perceptivas no ha(ituales). D. 0 clusi&n de los trastornos es)ui$oafectivo 1 del estado de nimo: 0l trastorno es)ui$oafectivo 1 el trastorno del estado de nimo con sntomas psic&ticos se han descartado de(ido a: 1) no ha ha(ido ning2n episodio depresivo ma1or, manaco o mi to concurrente con los sntomas de la fase activa3 o !) si los episodios de alteraci&n anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duraci&n total ha sido (reve en relaci&n con la duraci&n de los perodos activo 1 residual. 0. 0 clusi&n de consumo de sustancias 1 de enfermedad mdica: 0l trastorno no es de(ido a los efectos fisiol&gicos directos de alguna sustancia (p. e#., una droga de a(uso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. 4. 5elaci&n con un trastorno generali$ado del desarrollo: Si ha1 historia de trastorno autista o de otro trastorno generali$ado del desarrollo, el diagn&stico adicional de es)ui$ofrenia s&lo se reali$ar si las ideas delirantes o las alucinaciones tam(in se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con ito). E:isten dos +aria'les de la esquizofrenia co)o tal; que son: Trastorno esquizofrenifor)e Caracter,sticas diagnsticas ;as caractersticas esenciales del trastorno es)ui$ofreniforme son idnticas a las de la es)ui$ofrenia (*riterio A) con la e cepci&n de las dos diferencias siguientes: la duraci&n total de la enfermedad (incluidas las fases prodr&mica, activa 1 residual) es de al menos 1 mes, pero de menos de / meses (*riterio ,) 1 no se re)uiere )ue e ista deterioro de la actividad social o la(oral durante alguna parte de la enfermedad (aun)ue puede ha(erlo). ;a duraci&n e igida para el trastorno es)ui$ofreniforme es intermedia entre la del trastorno psic&tico (reve (en el )ue los sntomas duran al menos 1 da, pero menos de 1 mes) 1 la es)ui$ofrenia (en la )ue los sntomas se prolongan durante al menos / meses). 0l diagn&stico del trastorno es)ui$ofreniforme se esta(lece de dos maneras. 0n la primera se aplica el diagn&stico sin otro calificativo cuando el episodio de enfermedad ha durado entre 1 1 / meses el su#eto est 1a recuperado. 0n el segundo caso el diagn&stico se aplica cuando un su#eto presenta sntomas, sin )ue ha1an transcurrido los / meses )ue se re)uieren para el diagn&stico de es)ui$ofrenia. 0n este caso, el diagn&stico de trastorno es)ui$ofreniforme de(e calificarse de TprovisionalU, 1a )ue no ha1 seguridad de )ue el su#eto va1a a recuperarse de la alteraci&n dentro del perodo de / meses. Si la alteraci&n persiste ms all de los / meses, de(e cam(iarse el diagn&stico por el de es)ui$ofrenia. 20

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Criterios para el diagnstico de Trastorno esquizofrenifor)e A. Se cumplen los *riterios A, D 1 0 para la es)ui$ofrenia. ,. :n episodio del trastorno (incluidas las fases prodr&mica, activa 1 residual) dura al menos 1 mes, pero menos de / meses. (*uando el diagn&stico de(e hacerse sin esperar a la remisi&n, se calificar como TprovisionalU.) Trastorno esquizoafecti+o Caracter,sticas diagnsticas ;a caracterstica esencial del trastorno es)ui$oafectivo es un perodo continuo de enfermedad durante el )ue se presenta en alg2n momento un episodio depresivo ma1or, manaco o mi to, simultneamente con sntomas )ue cumplen el *riterio A para la es)ui$ofrenia (*riterio A). Adems, durante el mismo perodo de enfermedad ha ha(ido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos ! semanas, sin sntomas afectivos acusados (*riterio ,). 4inalmente, los sntomas afectivos estn presentes durante una parte sustancial del total de la duraci&n de la enfermedad (*riterio *). ;os sntomas no de(en ser atri(ui(les a los efectos fisiol&gicos de alguna sustancia (p. e#., cocana) o a enfermedad mdica (p. e#., hipertiroidismo o epilepsia del l&(ulo temporal) (*riterio D). .ara cumplir los criterios para el trastorno es)ui$oafectivo, las caractersticas principales de(en presentarse dentro de un 2nico perodo continuo de enfermedad. .uesto )ue los sntomas psic&ticos de(en tener una duraci&n de por lo menos 1 mes para cumplir el *riterio A para la es)ui$ofrenia, la duraci&n mnima de un episodio es)ui$oafectivo ser tam(in de 1 mes. #u'tipos .ueden distinguirse dos su(tipos de trastorno es)ui$oafectivo en (ase al componente afectivo del trastorno: Tipo 'ipolar% 0ste su(tipo es aplica(le si forman parte del cuadro un episodio manaco o un episodio mi to. Eam(in puede presentarse un episodio depresivo ma1or. Tipo depresi+o% 0ste su(tipo es aplica(le si 2nicamente forman parte del cuadro episodios depresivos ma1ores. #,nto)as 9 trastornos asociados Asociados al trastorno es)ui$oafectivo puede ha(er una po(re actividad la(oral, un retraimiento social acusado, dificultades para el cuidado de s mismo 1 un aumento del riesgo de suicidio. Jormalmente, los sntomas residuales 1 negativos son de menor gravedad 1 cronicidad )ue los )ue se ven en la es)ui$ofrenia. ;os su#etos con trastorno es)ui$oafectivo pueden tener ma1or riesgo de presentar posteriormente episodios puros de trastornos del estado de nimo (p. e#., trastornos depresivo ma1or o (ipolar) o de es)ui$ofrenia o de trastorno es)ui$ofreniforme. Eam(in pueden presentar trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. Algunos datos clnicos sugieren )ue el trastorno es)ui$oafectivo puede ir precedido por un trastorno es)ui$oide, es)ui$otpico, limtrofe o paranoide de la personalidad. 3atrn fa)iliar 0 isten datos consistentes de )ue ha1 un ma1or riesgo para la es)ui$ofrenia en los familiares (iol&gicos de primer grado de los su#etos con trastorno es)ui$oafectivo. ;a ma1ora de los estudios tam(in se+alan )ue los familiares de los su#etos con trastorno es)ui$oafectivo tienen un riesgo ma1or de presentar trastornos del estado de nimo. Criterios para el diagnstico de Trastorno esquizoafecti+o A. :n perodo continuo de enfermedad durante el )ue se presenta en alg2n momento un episodio depresivo ma1or, manaco o mi to, simultneamente con sntomas )ue cumplen el *riterio A para la es)ui$ofrenia. Nota: 0l episodio depresivo ma1or de(e incluir el *riterio A1: estado de nimo depresivo ,. Durante el mismo perodo de enfermedad ha ha(ido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos ! semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados. *. ;os sntomas )ue cumplen los criterios para un episodio de alteraci&n del estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la duraci&n de las fases activa 1 residual de la enfermedad. 21

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D. ;a alteraci&n no es de(ida a los efectos fisiol&gicos directos de alguna sustancia (p. e#., una droga de a(uso o un medicamento) o a enfermedad mdica. *odificaci&n (asada en tipo: %D Tipo 'ipolar: si la alteraci&n inclu1e un episodio manaco o mi to (o un episodio manaco o mi to 1 episodios depresivos ma1ores) %$ Tipo depresi+o: si la alteraci&n s&lo inclu1e episodios depresivos ma1ores TR"T"6IENTO 0l o(#etivo del tratamiento se dirige a tres o(#etivos: 1) el mane#o agudo de la psicosis con gradual reducci&n de alucinaciones 1 delirios, eventualmente la reducci&n de los trastornos del pensamiento 1 me#ora de un amplio rango de sntomas como apata3 !) me#ora de la calidad de vida del paciente 1 ") recuperaci&n del funcionamiento la(oral, interpersonal 1 de actividades de la vida diaria. Desde finales de los 'Bs se cuenta con una serie de medicamentos (antipsic&ticos) para el control de los sntomas de la es)ui$ofrenia. ;os nuevos antipsic&ticos tam(in llamados atpicos (por no producir efectos e trapiramidales) superan ampliamante a los antipsic&ticos clsicos en el logro de los o(#etivos ! 1 " M4FI. !HO. ?asta un GB a @BC de los pacientes con es)ui$ofrenia u otros trastornos psic&ticos, tendrn una significativa me#ora clnica o disminuci&n de la sintomatologa cuando se tratan con dosis adecuadas de antipsic&ticos por suficiente tiempo. De(e esperarse unas % a / semanas antes de considerar )ue un tratamiento antipsic&tico determinado ha fallado. .or lo general, 1 al igual )ue las otras enfermedades mentales, la es)ui$ofrenia se trata con una com(inaci&n de terapias, creadas especialmente de acuerdo a los sntomas 1 necesidades del paciente. 0l me#or tratamiento para la es)ui$ofrenia es la administraci&n de medicamentos antipsic&ticos (a#o la supervisi&n de un psi)uiatra, 1a )ue la enfermedad se relaciona con un dese)uili(rio (io)umico. 0stos medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios 1 los pensamientos revueltos, pero mu1 pocos tratan adecuadamente el aislamiento social 1 la apata caracterstica de la es)ui$ofrenia. *omo ocurre con todos los medicamentos, las medicinas antipsic&ticas tienen efectos secundarios. Algunos desaparecen con el tiempo, como se)uedad en la (oca, vrtigo, somnolencia 1 estre+imiento. >tros efectos son agitaci&n, tem(lores, espasmos musculares, calam(res 1 rigide$. :n efecto secundario irreversi(le es la disSinesia, )ue causa movimientos anormales en la (oca, cara 1 luego en los (ra$os 1 piernas. Auchos de estos efectos secundarios pueden atenuarse o evitarse cuando se los reporta al psi)uiatra. Jo se de(e de#ar de tomar los medicamentos de golpe, aumentar las dosis o tomar otros medicamentos al mismo tiempo sin consultar con el mdico. Dichos cam(ios podran causar una recada u otros pro(lemas serios. ;os medicamentos se recetan a travs de la etapa de remisi&n de la enfermedad para prevenir una recada. A pesar de )ue una recada puede ocurrir a2n cuando se estn tomando los medicamentos, stos mismos (rindan la me#or protecci&n contra una recada en el futuro. ;a psicoterapia 1 otras terapias de apo1o a(ordan las respuestas emocionales 1 prcticas a estas enfermedades 1 tpicamente se recomiendan paralelamente la medicaci&n. ;as alucinaciones, los delirios 1 el aislamiento causados por la es)ui$ofrenia pueden per#udicar las relaciones de una persona con los dems, su vida diaria, su crecimiento espiritual 1 su ha(ilidad para reali$ar un tra(a#o. ;a psicoterapia individual a1uda a los pacientes a comprender sus emociones 1 hacer frente a sus pro(lemas con ms confian$a 1 en una forma ms sana. ;a terapia de grupo le permite a los pacientes aprender a actuar socialmente 1 o(tener apo1o emocional en tiempos difciles al mismo tiempo )ue ellos le (rindan apo1o a los dems. ;a terapia ocupacional a1uda a los pacientes a volver a reali$ar sus tareas diarias 1 rutinas, )ue podran ha(erse visto impedidas de(ido a la enfermedad mental. ;a terapia de actividades se concentra en los pro(lemas a travs de actividades recreativas 1 de grupo. 0l tratamiento farmacol&gico de(e acompa+arse de otro tipo de intervenciones como la psicoterapia grupal 1 familiar 1 mtodos de entrenamiento de ha(ilidades sociales por reha(ilitaci&n vocacional (terapia ocupacional), reha(ilitaci&n cognitiva 1 mane#o de recursos (economa de fichas, p.e#.), de(ido a )ue el tratamiento con antipsic&ticos no conduce a la me#ora de los sntomas neurocognitivos (los cuales son 22

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independientes de la sintomatologa) 1 del desempe+o social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente. Al parecer, las emociones e presadas inciden en el n2mero de recadas (%H vs. !1C de pacientes con familias con (a#as emociones e presadas). Sin em(argo, ?ogart1 et al. evidenciaron ciertas dificultades metodol&gicas de estudios previos 1 no encontraron diferencias en el n2mero de hospitali$aciones cuando se compara(an estos pacientes con el grupo de a)uellos sin emociones e presadas. ;a psicoterapia individual de soporte )ue le permita al paciente tolerar cierta autonoma e interacci&n, se logra dando atenci&n al discurso del paciente para comprender c&mo perci(e el mundo circundante, sin )uerer persuadirlo de las ideas delirantes, ni mofarse del contenido de las mismas, pues constitu1en parte de la realidad ps)uica del paciente. Adicionalmente de(e indagarse por lo )ue siente el paciente, siendo fle i(les en la duraci&n de la entrevista 1 en el estilo de la misma. ;a refractariedad es un pro(lema com2n en es)ui$ofrenia, especialmente con los antipsic&ticos clsicos con los )ue no es posi(le lograr una (uena adherencia al tratamiento ni un efecto neuro(io)umico adicional al antidopaminrgico. 0n casos de refractariedad al tratamiento o presentaci&n deteriorante de sntomas negativos, se emplea como alternativa, con acepta(les resultados, la *lo$apina. [ste medicamento tam(in ha pro(ado ser efectivo tam(in en pacientes preadolescentes 1 adolescentes con es)ui$ofrenia refractarias al tratamiento con antipsic&ticos convencionales 1 a una dosis promedio de "//.G mg.-da durante por lo menos " meses. *on 5isperidona la respuesta en #&venes ha sido igualmente satisfactoria con poca presentaci&n de efectos adversos (leve parSinsonismo 1 sedaci&n). >tras opciones en el mane#o de los sntomas negativos inclu1en antipsic&ticos a (a#as dosis como Amisulpride, Sulpiride, .ipotia$ina 1 4lufena$ina 1 agonistas dopaminrgicos como ;evodopa, anfetaminas 1 ,romocriptina, teniendo en cuenta )ue estos 2ltimos pueden agravar o hacer reaparecer los sntomas delirante9alucinatorios (;indenma1er, 1@@'). Fncluso antidepresivos como la 4luo etina a dosis de !B mg.-da han mostrado alguna eficacia, sin )ue se cono$ca ra$&n para ello. 0sto tal ve$ se de(a a las dificultades diagn&sticas para diferenciar sntomas negativos de la desesperan$a propia de los su#etos es)ui$ofrnicos (mal llamada depresi&n post9psic&tica). ;os efectos (enficos, significativamente superiores, de los antipsic&ticos atpicos so(re los clsicos, han sido atri(uidos a su acci&n serotoninrgica, aun)ue muchos autores dirigen su atenci&n actualmente a la interacci&n con receptores D%. Algunos de los efectos de la serotonina en el sistema dopaminrgico pueden ser mediados en forma indirecta a travs de la modulaci&n del IA,A 1 el sistema colinrgico. *omo resultado de lo anterior, los agonistas serotoninrgicos, los precursores de serotonina 1 los FS5S incrementan la inhi(ici&n del sistema dopaminrgico3 por el contrario, los agonistas '9?E1A (presinpticos) 1 los antagonistas '9?E! (aun)ue en forma limitada) desinhi(en el sistema dopaminrgico, permitiendo una acci&n antipsic&tica de los antagonistas D! li(re de efectos e trapiramidales. ;os sntomas negativos estn relacionados con el grado de hipofrontalidad (vas mesocorticales), de tal manera )ue el incremento de dopamina en esta rea cere(ral podra conducir a su disminuci&n. .or esta ra$&n, frmacos )ue inhi(en la funci&n serotoninrgica pueden desinhi(ir la transmisi&n dopaminrgica en la corte$a prefrontal 1 me#orar los sntomas negativos. ;a com(inaci&n de antipsic&ticos no es ms efectiva )ue las dosis adecuadas de un s&lo agente. ;a adici&n de ;itio a un agente antipsic&tico en pacientes refractarios puede ser 2til cuando ha1 presencia de un trastorno afectivo o agitaci&n. *asos especiales como la catatona e citada 1 la agitaci&n severa se mane#an con antipsic&ticos, o preferentemente con ,\D M4FI. "BO. ;a E0* re)uiere de ms estudios para confirmarse como alternativa valida en pacientes es)ui$ofrnicos con elementos catat&nicos o en a)uellos refractarios a la medicaci&n. ;os trastornos afectivos en es)ui$ofrenia son comunes 1 se asocian a un po(re desarrollo, a un ma1or n2mero de recadas 1 recurrencias 1 a una alta tasa de suicidios. 0n pacientes es)ui$ofrnicos deprimidos 1 es)ui$oafectivos la adici&n de un antidepresivo al antipsic&tico puede ser menos efectivo )ue el mane#o con el antipsic&tico solo. 0n caso de sntomas maniformes, el ;itio 1 la *ar(ama$epina, o el uso de *lo$apina o 5isperidone parecen ser efectivos. 0n 1@@@ fueron pu(licadas las guas recomendadas por un consenso de 'G e pertos en el mane#o farmacol&gico de la es)ui$ofrenia, /! e pertos en el mane#o psicosocial 1 1H' e pertos en aspectos relacionados con administraci&n, finan$as 1 polticas. 0stas estn organi$adas de tal manera )ue las 23

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recomendaciones pueden ser consultadas seg2n el tipo de paciente 1 la fase del tratamiento en la cual se encuentra: Iua 1 (tratamiento inicial para un episodio agudo): ;os e pertos recomiendan iniciar con un antipsic&tico atpico como primera alternativa en un primer episodio psic&tico (con sntomas positivos predominantes asociados o no a sntomas negativos). ;os atpicos son tam(in de primera elecci&n cuando no se presenta una recada o recurrencia en un paciente tratados con antipsic&ticos convencionales. 0n caso de no adherencia a las formas orales, los e pertos recomiendan un antipsic&ticos de dep&sito. Iua ! (inadecuada respuesta al tratamiento antipsic&tico inicial): .ara los sntomas positivos o negativos persistentes al mane#o con antipsic&ticos convencionales (por " a H semanas como mnimo en caso de mu1 poca o ninguna respuesta o ' a 1! semanas en caso de respuesta parcial), se recomienda como primera opci&n el cam(io a un atpico. 0n caso de no respuesta a un atpico la recomendaci&n es incrementar las dosis o cam(iar a otro atpico. Si la respuesta inadecuada se mantiene a pesar de varios intentos con ! o ms atpicos, se recomienda el uso de *lo$apina. Iua "A 1 ", (estrategias para reducir el a(uso de sustancias 1 la no adherencia al tratamiento): 0n el caso de a(uso de sustancias los e pertos recomiendan el mantenimiento de las mismas dosis del antipsic&tico, prefirindose el uso de un atpico, asociado a un programa para el mane#o del diagn&stico dual. 0n caso de no adherencia, se recomienda esco#er el antipsic&tico con me#or perfil de eventos adversos (gua ') o el uso de un antipsic&tico de dep&sito, ms la educaci&n a la familia 1 al paciente, 1 un servicio de tratamiento asertivo comunitario. Iua % (0lecci&n de medicaci&n en situaciones especiales): 0n caso de agresi&n 1 violencia el antipsic&tico recomendado es la clo$apina o un antipsic&tico convencional de alta potencia (asociados a Kalproato si es necesario). 0n caso de insomnio se prefiere olan$apina (asociada o no a (en$odiacepinas, tra$odona, difenhidramina o hidro icina)3 en disforia, olan$apina u otro atpico (con opci&n de asociar un FS5S)3 en comportamiento suicida, olan$apina u otro atpico (opci&n: FS5S)3 en a(uso de sustrancias, atpicos3 en pro(lemas cognitivos, risperidona u olan$apina3 en consumo compulsivo de agua, clo$apina. Iua ' (selecci&n de medicamentos para prevenir la aparici&n de eventos adversos): .ra prevenir la aparci&n de sedaci&n, los e pertos recomiendan el uso de risperidona o $iprasidona3 para prevenir la ganacia de peso, risperidona o $iprasidona3 para prevenir los efectos e trapiramidales, clo$apina, )uetiapina, olan$apina o $iprasidona3 las alteraciones cognitivas se previenen con cual)uier atpico, seg2n los e pertos3 los efectos anticolinrgicos con risperidona o $iprasidona3 los efectos se uales adversos con )uetiapina, olan$apina, $iprasidona o clo$apina3 los efectos adversos cardiovasculares con risperidona u olan$apina3 la discinesia tarda con cloa$pina, )uetiapina, olan$apina 1 $iprasidona, el SJA con olan$apina o clo$apina3 la (radicinesia 1 rigide$ muscular con olan$apina o )uetiapina 1 la acatisia con olan$apina, )uetiapina o (eta9(lo)ueadores. Iua / (la fase de mantenimiento): ;a duraci&n de la terpaia antipsic&tica de(e ser de unos 1! a !% meses para pacientes con un primer episodio, a partir de la resoluci&n del episodio. 0l tratamiento a largo pla$o (o de por vida) se propone cuando el diagn&stico de es)ui$ofrenia se ha esta(lecido claramente por m2ltiples episodios 1-o sntomas persistentes. ;a dosis de mantenimiento recomendada es la misma )ue se utili$& en el control del episodio agudo. ;as terapias intermitentes no son recomendadas. ;os antipsic&ticos de dep&sito se recomiendan para pacientes con po(re introspecci&n 1 negaci&n de la enfermedad. 0n caso de depresi&n postpsic&tica se recomienda adicionar un FS5S por al menos / meses, educar al paciente, reha(ilitarlo 1 darle un soporte a travs del contacto con otros pacientes. ;os e pertos recomiendan tam(in monitorear estrechamente la aparici&n de sntomas prodr&micos de recurrencia 1 los eventos adversos en cada visita, la discinesia tarda cada % meses en caso de antipsic&ticos convencionales o cada / meses en caso de atpicos o cada @ meses en caso de clo$apina. 0l monitoreo de niveles plasmticos puede ser ocasionalmente 2til cuando no ha1 cumplimiento. Iua GA 1 G, (dosis recomendadas): ;os e pertos recomiendan un rango de dosis en la fase de mantenimiento para los antipsic&ticos ms prescritos en 0:A: haloperidol ('91B mg-da), flufena$ina ('91B), perfena$ina (1/9!%), tiorida$ina ("BB), 24

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olan$apina (1B9!B), )uetiapina ("BB9%BB), risperidona (%9/), $iprasidona (HB91!B) 1 clo$apina (%BB). 0n caso de utili$ar antipsic&ticos de dep&sito las dosis recomendadas son: haloperidol ('B91G' mg-mes) 1 flufena$ina (1!.'9"G.' mg cada ! a " semanas). Iua HA 1 H, (recomendaciones de cam(io a otro antipsic&tico): ;os e pertos consideran )ue la presencia de sntomas e trapiramidales persistentes )ue no responden al tratamiento, la presencia de otros eventos adversos severos, el riesgo de discinesia tarda, la persistencia de sntomas positivos o negativos, las recurrencias a pesar de la adherencia al tratamiento 1 la persistencia de pro(lemas cognitivos, son factores )ue estn a favor del cam(io de un antipsic&tico a otro. Fgualmente, el deseo de me#orar el nivel de funcionamiento 1 la preferencia del paciente o la familia son factores de cam(io. 0l cam(io puede hacerse en forma s2(ita (deteniendo el anterior antipsic&tico e inciando el nuevo a dosis plenos al da siguiente) o en forma gradual (disminu1endo paulatinamente las dosis del anterior antipsic&tico e inciando con dosis graduales o plenas del nuevo). 0l mtodo s2(ito tiene las venta#as de la simplicidad, la reducci&n del riesgo de error en la dosificaci&n 1 la reducci&n del riesgo en los efectos adversos. Sin em(argo, los e pertos prefieren los mtodos de reducci&n gradual por)ue disminu1en el riesgo de recurrencia o sntomas de descontinuaci&n. 0l cam(io de clo$apina a otro antipsic&tico de(e ser siempre gradual, dicen los e pertos. >tras condiciones )ue o(ligan al cam(io gradual son: historia de violencia o agresi&n, historia de riesgo suicida, cursos se(ero de la enfermedad, dosis elevadas del antipsic&tico previo 1 cam(io de un antipsic&tico a clo$apina. Iua @A 1 @, (servicios hospitalarios 1 transicionales): la hospitali$aci&n est indicada en a)uellos pacientes )ue representan un riesgo de lesi&n a otros, )ue tiene un riesgo suicida, )ue tengan una severa desorgani$aci&n, con sntomas psic&ticos agudos o un riesgo de lesi&n accidental. ;a misma de(e durar 1 a ! semanas como mnimo (guas 1B 1 1G). :na ve$ sea dado de alta, el paciente de(e tener una primera cita no ms all de la primera semana. Iua 1BA, 1B,, 1B* 1 1BD (servicios am(ulatorios): .ara un paciente con un primer episodio se puede considerar una hospitali$aci&n intensiva parcial 1 posteriormente una reha(ilitaci&n psi)uitrica. ;as citas con el mdico 1 otros profesionales de la salud de(en ser la (ase del tratamiento para este tipo de pacientes con un promedio de 1 a ' contactos semanales inicialmente 1 1 a % contactos por mes posteriormente. 0ste tipo de paciente puede vivir independientemente o con su familia 1 el soporte inclu1e el monitoreo de sus sntomas, la asistencia en la o(tenci&n de la medicaci&n, la educaci&n para l 1 su familia, asistencia para la o(tenci&n de recursos 1 servicios 1 una terapia individual orientada al soporte. .ara un paciente severamente alterado e inesta(le se re)uiere de 1 a ' contactos semanales indefinidamente. 0ste tipo de paciente de(e vivir en un hogar transicional con otros pacientes al salir de la hospitali$aci&n 1 en un lugar donde pueda ser supervisado 1 apo1ado constantemente durante la fase de mantenimiento. .ara un paciente moderadamente alterado e inesta(le por momentos se re)uiere de 1 a ' contactos semanales inicialmente 1 1 a % contactos por mes posteriormente. 0ste tipo de paciente de(e vivir en un lugar donde pueda ser supervisado 1 apo1ado constantemente durante la fase de mantenimiento. 4inalmente, para un paciente levemente alterado 1 a menudo esta(le se re)uiere de 1 a ' contactos semanales inicialmente 1 un contacto cada 1 a " meses posteriormente. 0ste tipo de paciente puede vivir con su familia o en forma independiente. Iua 11 (tra(a#o con la familia): .ara pacientes hospitali$ados se de(e procurar un contacto estrecho con la familia con el fin de o(tener ms datos de la historia del paciente, coordinar los recursos financieros 1 locativos )ue van a ser necesarios e iniciar la psicoeducaci&n. 0n pacientes am(ulatorios la familia de(e ser referida a un grupo de apo1o 1 se pueden organi$ar sesiones familiares enfocadas en la resoluci&n de pro(lemas. Iua 1! (evaluaci&n psicosocial 1 planeaci&n): ;os e pertos recomiendan la evaluaci&n de las ha(ilidades 1 el soporte )ue el paciente tiene en relaci&n al logro de sus metas. ;a alian$a teraputica es indispensa(le antes de implementar servicios de tipo psicosocial. ;a implementaci&n re)uiere cola(orar con el paciente 1 la familia para identificar o(#etivos 1 planes de tra(a#o, asegurar la continuidad de la asistencia clnica 1 evitar m2ltiples cam(ios a la ve$. Iua 1" (diagn&stico diferencial): 25

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Antes de hacer un diagn&stico de es)ui$ofrenia es necesario descartar la presencia de otros diagn&sticos )ue cursan con sintomatologa psic&tica: 1) trastorno psic&tico de(ido a una condici&n mdica general, delirium o demencia3 !) trastorno psic&tico o delirium de(ido al consumo de sustancias3 ") trastorno es)ui$oafectivo (con sntomas afectivos significativos)3 %) trastorno afectivo con caractersticas psic&ticas (los sntomas psic&ticos se presentan e clusivamente durante los perodos de alteraci&n del nimo)3 ') trastorno es)ui$ofreniforme (sntomas psic&ticos de 1 a / meses de duraci&n)3 /) trastorno psic&tico (reve (sntomas psic&ticos de menos de 1 mes de duraci&n)3 G) trastorno delirante (delirios no (i$arros en ausencia de alucinaciones, comportamiento o lengua#e desorgani$ado o sntomas negativos)3 H) trastornos del desarrollo (de inicio temprano Mantes de los " a+os en autismoO en ausencia de alucinaciones o delirios prominentes)3 @) trastornos de personalidad es)ui$otpica, paranoide o es)ui$oide (ausencia de sntomas psic&ticos definidos). Iua 1%A, 1%, 1 1%* (evaluaci&n mdica): ;os e menes de la(oratorio recomendados para pacientes con un primer episodio son: tami$a#e de drogas, )umica sangunea, hematologa 1 urianlisis (tam(in pueden solicitarse un test de em(ara$o, 08I, EA* o 5A, electroencefalograma, evaluaci&n neuropsicol&gica 1 evaluaci&n psicol&gica general). .ara pacientes en fase de mantenimiento es necesario o(tener el peso 1 la talla, medir la presi&n arterial 1 hacer controles hemticos regulares. 0n todos los pacientes con es)ui$ofrenia los e pertos consideran )ue es necesario descartar o(esidad, comportamiento de riesgo para ?FK, consumo de cigarrillo, hipertensi&n, dia(etes 1 pro(lemas cardiovasculares. Iua 1' (financiamiento 1 organi$aci&n de cuidados mdicos): ;os e pertos consideran )ue el mane#o de cuidados mdicos para el paciente a cargo de entidades regionales o locales es inapropiado. 0llos recomiendan me#orar los vnculos entre los mdicos especialistas 1 los de cuidados primarios como la me#or manera de lograr la integraci&n entre la salud mental 1 el cuidado mdico general. Iua 1/ (costo9eficacia): ;os e pertos recomiendan estrategias para o(tener medicamentos de alta calidad, costo9eficaces, niveles de atenci&n costo9eficaces 1 mtodos de evaluaci&n de costos directos e indirectos )ue comparan diferentes regmenes de medicaci&n. Iua 1GA 1 1G, (determinando el tipo de cuidado )ue el paciente re)uiere): .ara pacientes con episodios agudos, una hospitali$aci&n (reve (1 da a " semanas) es lo recomenda(le. 0n pacientes mu1 inesta(les se re)uiere una hospitali$aci&n intermedia (" a H semanas) 1 en pacientes inesta(les con sntomas refractarios, largas hospitali$aciones de ms de H semanas. Iua 1H (servicios comunitarios): Servicios am(ulatorios como el tratamiento comunitario asertivo, el mane#o de caso intensivo (1B a !' pacientes por mane#ador), la hospitali$aci&n parcial de corto pla$o 1 los servicios de reha(ilitaci&n, son recomendados por los e pertos para pacientes )ue salen de un servicio de hospitali$aci&n. >tros servicios como la esta(ili$aci&n de la crisis en !% horas, los servicios residenciales 1 la continuidad del cuidado con citas cercanas a la salida del hospital (! das a 1 semana), son tam(in recomendados. Iua 1@ (medidas de logros): ;as medidas ms apropiadas para evaluar la calidad de los cuidados en la perspectiva de los logros del paciente son: el funcionamiento en actividades de la vida diaria, vocaci&n 1 relaci&n familiar, la percepci&n de calidad de vida del paciente, la percepci&n del paciente se los (eneficios 1 pro(lemas de la medicaci&n o psicoterapia, los aspectos de seguridad 1 la satisfacci&n del paciente 1 la familia con los servicios de salud mental. AD0AYS, 0J*>JE5AA>S: Eerapia De *onducta De .acientes Fnstitucionali$ados o 0#emplos : Eerapia de conducta con es)ui$ofrnicos (A1llon, 1@/") o 4undamentos te&ricos: *ondicionamiento clsico 1 operante Eipo de pacientes: .acientes psic&ticos institucionali$ados en media-larga estancia o >(#etivos de intervenci&n: Aodificaci&n de conductas especficas de pacientes institucionali$ados mediante el dise+o de contingencias 26

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Eerapia De 5eha(ilitacion o 0#emplos : Eerapia de reha(ilitaci&n del grupo. o 4undamentos te&ricos : Aprendi$a#e social o Eipo de pacientes: .acientes psic&ticos con sintomatologia negativa, defectual o con falta de ha(ilidade de autocuidado e interacci&n social o >(#etivos de intervenci&n : 0ntrenamiento en ha(ilidades sociales 1 competencias para la vida cotidiana Eerapia 4amiliar *onductual o 0#emplos: Eerapia familiar conductual o 4undamentos te&ricos: Fnteraci&n familiar 1 enfo)ue conductual o Eipo de pacientes: .acientes psic&ticos )ue conviven con sus familias 1 con relaciones pro(lemticas con esta o >(#etivos de la intervenci&n : 5educir el estrs-emoci&n e presada de los miem(ros de la familia 1 vigilar el curso de la enfermedad .sicoeducacion .ara .ersonas Kulnera(les A ;a 0s)ui$ofrenia ] .sicoeducacion .ara 4amiliares De 0s)ui$ofrenicos o 0#emplos: .sicoeducaci&n para personas vulnera(les a la es)ui$ofrenia 1 .sicoeducaci&n para familiares de pacientes es)ui$ofrnicos. o 4undamentos te&ricos : Fnformaci&n 1 orientaci&n cognitivo9conductual en un conte to educativo o Eipos de pacientes: Su#etos es)ui$ofrnicos en general 1 sus familiares o >(#etivos de la intervenci&n: Xue la persona afectada asuma la vulnera(ilidad 1 su cuidado. Xue las familias vigilen 1 a1uden al mane#o de la enfermedad Eerapias *ognitivas o 0#emplos : Eerapia cognitiva de la es)ui$ofrenia3 Eerapia cognitiva del grupo de ,irmingan 1 Aanchester. o 4undamentos te&ricos : Eeorias del significado 1 el afrontamiento personal o Eipos de pacientes: Su#etos es)ui$ofrnicos o psic&ticos con sintomatologia positiva, productiva 1 con leves niveles de sintomatologa defectual >(#etivos de la intervenci&n: Aodificaci&n de creencias de vulnera(ilidad. Aodificaci&n de creencias so(re las alucinaciones 1 delirios. Desarrollo de estrategias de afrontamiento para el mane#o de sintomas Eerapias ,asadas 0n 0l .rocesamiento De ;a Fnformacion ] ;as ?a(ilidades Sociales o 0#emplos : Eerapia psicol&gica integrada. o 4undamentos te&ricos : .rocesamiento de la informaci&n 1 ha(ilidades sociales o Eipos de pacientes : Su#etos psic&ticos con sintomas defectuales 1 negativos o >(#etivos de la intervenci&n : 5eha(ilitaci&n de dficits cognitivos 1 sociales Eerapias *ognitivas *onstructivistas o 0#emplos: Jarrativas de la es)ui$ofrenia. o 4undamentos teoricos : Eeorias motoras 1 constructivistas de la mente o Eipos de pacientes : .acientes psic&ticos con sintomas positivos 1 productivos o >(#etivos de la intervenci&n : A(rir posi(ilidades alternativas de significados a las mantenida por la construcci&n delirante Algunas personas )ue tienen es)ui$ofrenia han encontrado en las terapias alternativas una gran a1uda para superar sus pro(lemas. 0ste tipo de terapias pueden incluir la homeopata 1 las terapias creativas (asadas en el arte 1 la poesa. 0l Eai *hi, el 1oga 1 las tcnicas de rela#aci&n tam(in podran ser (eneficiosas, sin em(argo, sera una (uena idea discutir las posi(ilidades con un profesor )ue est acreditado antes de empe$ar. 6edicacin 27

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;os antipsic&ticos, tam(in conocidos como sedantes o neurolpticos, normalmente se recetan para controlar los sntomas positivos. .ueden provocar efectos secundarios poco agrada(les, especialmente si se estn tomando en dosis mu1 altas, 1 pueden tener un efecto sedante, lo cual puede hacer )ue la lucha contra los efectos secundarios o el (eneficiarse de ciertas terapias sea ms difcil. ;os efectos secundarios inclu1en, entre otros, pro(lemas neuromusculares (manos tem(lorosas, m2sculos entumecidos) 1 antimuscarnicos (visi&n (orrosa, latido del cora$&n acelerado, estre+imiento 1 mareos). ;os antipsic&ticos ms antiguos, como la clorproma$ina (marcas como el ;argactil) 1 el haloperidol (marcas Serenace 1 ?aldol) se han asociado con efectos secundarios ms severos 1 a largo pla$o, inclu1endo lesiones permanentes en el sistema nervioso central (lo )ue se conoce como disSinesia tarda). Actualmente se recomienda )ue las personas )ue toman antipsic&ticos lo hagan solo en dosis mnimas, si es posi(le. 0stas personas de(eran empe$ar a tomar tan pronto como puedan los nuevos antipsic&ticos 6atpicos7, tales como la risperidona, olan$apina, )uetiapina, amisulpirida 1 la $otepina, los cuales se crearon con el o(#etivo de reducir los efectos secundarios neuromusculares. 0stos, no solo son ms seguros, sino )ue son me#ores para tratar los sntomas negativos. ;os antipsic&ticos pueden venir en ta(letas, #ara(es o in1ecciones, 1 pueden tomarse a diario, cada semana, cada dos semanas o mensualmente. ;a medicaci&n no puede impedir las recadas, pero ha1 prue(as )ue demuestran )ue puede reducir el n2mero 1 su severidad. Aantenerse con dosis mu1 (a#as de la medicaci&n es la me#or forma de tratar los sntomas, adems de aminorar los efectos secundarios. Si usted est tomando una de estas medicinas, de(eran revisar su dosis regularmente con el fin de mantenerla lo ms (a#a posi(le. *ada individuo responde de forma diferente a la medicaci&n 1 podra llevarle alg2n tiempo encontrar la me#or para usted. Alguna gente siente )ue la medicaci&n me#ora nota(lemente sus sntomas, pero a otros pacientes no les sirve de mucho3 ha1 gente )ue de#a de tomarla de(ido a los efectos secundarios, 1 unos pocos )ue no la necesitan en a(soluto. "NEEO# ;a percepci&n es la forma como el individuo capta lo )ue sucede a su alrededor3 pero la percepci&n s&lo es significativa cuando en un campo de sensaciones se reconoce algo familiar, lo )ue no )uiere decir )ue no se captan las percepciones no significativas. Fmplica tam(in el ser capa$ de diferenciar entre lo propio 1 lo e terno, aun)ue el mismo o(servador puede ser un o(#eto de percepci&n de s mismo. ;a percepci&n no se limita 2nicamente a o(#etos reales, 1a )ue la imaginaci&n o fantasa puede ser tam(in o(#eto de conciencia. ;a fantasa es voluntaria 1 puede darse en forma com(inada con las percepciones reales. 0 isten varias alteraciones de la percepci&n, )ue ha1 )ue diferenciar entre s 1 de la es)ui$ofrenia: ;a alucinaci&n (percepci&n caracteri$ada por la ausencia de un estmulo e terno, con claridad perceptual compara(le a la de los o(#etos reales 1 e perimentada en forma involuntaria e indistingui(le de la percepci&n normal, aun)ue no compartida por otros), .seudoalucinaciones (no tienen correlato en el mundo e terno, se u(ican en espacio su(#etivo interno, pero sin llegar a ser fantasas pues carecen de la voluntariedad con )ue se producen stas 2ltimas), Alucinosis (percepci&n sin o(#eto, pero con conciencia de irrealidad en muchas ocasiones, 1 proveniente del medio e terno, propia de into icaciones por alcohol, cocana 1 epilepsia del l&(ulo temporal), Flusiones (deformaciones de una percepci&n real proveniente del mundo e terno, con o sin conciencia de irrealidad) 1 la autoscopia (percepci&n visual en )ue el su#eto se aprecia a s mismo en otro lugar, pero reconoce )ue ello es fruto de su mente aun)ue pudiera tomar la forma de una alucinaci&n visual). Asimismo, se define el delirio, para me#or comprensi&n entre las diferencias de cada trastorno. [ste es el trastorno (sico en el contenido del pensamiento, )ue puede comprometer incluso el #uicio del individuo, pero con la preservaci&n de su capacidad de pensar en forma l&gica3 los delirios (delusiones) son ideas o creencias falsas (para el terapeuta ms no para el paciente, puesto )ue este las considera reales) )ue surgen a partir de diversos procesos patol&gicos (po(re$a intelectual, falta de informaci&n 1 estado de nimo alterado) 1 )ue no pueden ser corregidas, pues son irreducti(les para el paciente por su convicci&n 1 certe$a su(#etiva. 0s una visi&n alterada de la realidad manifestada siempre como un #uicio patol&gicamente falsificado, 1 consta de " componentes o Qcaractersticas e ternasQ: 1) certe$a su(#etiva, !) incorregi(ilidad 1 ") carcter a(surdo 1 err&neo. Su origen estara dado por un cam(io en la 28

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personalidad de(ido a la enfermedad misma, crendose una condici&n para el desarrollo de una atm&sfera delirante so(re la cual la intuici&n delirante aparece. ;os 4undamentos e istenciales fenomenol&gicos de una ciencia de las personas seg2n 5onald ;aing, estn descritos como sigue: 6;a pala(ra es)ui$oide designa a un individuo en el )ue la totaliadd de su e periencia est dividida de dos maneras principales: en primer lugar, ha1 una (recha en su relaci&n con su mundo 1 , en segundo lugar ha1 una rotura en su relaci&n consigo mismo. Eal persona no es capa$ de e perimentarse a s misma ^#unto con_ otras o ^como en su casa_ en el mundo, sino )ue por el contrario, se e perimenta a s misma en una desesperante soledad 1 completo aislamiento3 adems, no se e perimenta a s misma como una persona completa sino ms (ien como si estuviese ^dividida_ de varias maneras, )ui$ como una mente ms o menos tenuemente ligada a un cuerpo, como dos o ms 1os 1 as sucesivamente7. 6A menos )ue comencemos con el concepto del hom(re en relaci&n con otros hom(res, 1 desde el comien$o ^en_ un mundo 1 a menos )ue nos percatemos de )ue el hom(re no e iste sin ^su_ mundo, 1 )ue su mundo no puede e istir sin l, estaremos condenados a comen$ar el estudio de las personas es)ui$oides 1 es)ui$ofrnicas con una divisi&n ver(al 1 conceptual )ue concuerda con la divisi&n de la totalidad del es)ui$oide ser `en9 el9 mundo7. ;aing descri(e en las siguientes etapas, parte de la (iografa clnica de un es)ui$ofrnico como una (reve evoluci&n de la enfermedad: F. 6;a paciente era una ni+a ^(uena_, normal, saluda(le, hasta )ue gradualmente comen$& FF. a ser mala, a hacer o decir cosas )ue causa(an $o$o(ras 1 )ue en su con#unto se atri(uan a perversidad o maldad, hasta )ue FFF. esto re(as& todos los lmites tolera(les, de modo )ue s&lo poda ser considerada completamente loca7. 6Jo sa(emos todava )u significa precisamente ser (uena, mala 1 loca. .ero sa(emos mucho. .ara comen$ar, seg2n la recuerdan los padres ahora3 por supuesto. Zulie o(ra(a de tal manera )ue sus padres les pareca )ue esta(a (ien. 0ra (uena, saluda(le, normal. ;uego, su conducta cam(i& de manera )ue o(r& en trminos de lo )ue todos )ue significa(an algo para ella en el mundo, unonimamente convinieron en )ue era ^malo_ hasta )ue en (reve pla$o, esta(a 1a ^loca_7%. CONCLU#IONE# .or desgracia, este es un pro(lema actual, )ue tiene consecuencias tanto individuales como sociales 1 por ello, tanto los pacientes, como sus familiares 1 su entorno, sufren las consecuencias de un trato estigmati$ante o discriminatorio con ms frecuencia e intensidad ;a reha(ilitaci&n de(e a1udar al paciente a reintegrarse sino del todo, en una (uena proporci&n a la sociedad para poder seguir con actividades )ue le permitan desarrollar las ha(ilidades )ue a2n puede llevar a ca(o. 0sto ms )ue nada de(e residir en el hecho de a1udar al paciente a mantenerse en contacto con la realidad de los dems 1 no s&lo la su1a, 1a )ue s&lo as se le podr educar 1 a1udar en su recuperaci&n (aun)ue no sea total). ;as tcnicas de modificaci&n de conducta 1 la dinmica de pe)ue+os grupos son recursos eficaces para crear, mantener 1 generali$ar h(itos 1 ha(ilidades en pacientes con es)ui$ofrenia. AIALIO R"2!" 1 Aanual Diagn&stico 1 estadstico de los trastornos mentales DSA9iK (0dici&n 0lectr&nica) ! LLL.psicofarmacologia.(i$land.com- es)ui$o.html " 4ein(erg, F. 0n 1@H! pu(lic& 6Schi$ophrenia: caused (1 a fault in programmed s1naptic elimination during adolescence=7 en el Zournal of .s1chiatr1 5esearch, *?.1G, .g."1@9!%. http:--hcpc.uth.tmc.edu-spanishaschi$ophrenia.htm http:--LLL.psicologia9online.com-0SA:(eda-*ognitiva-psicosis.htm http:--LLL.multiSulti.org.uS-es-health-understanding9schi$ophrenia29

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;AFJI, 5.D. 60l 1o Dividido7 4ondo de *ultura 0con&mica >ctu(re de 1@G% p. 1", p.1', p. 1/. ;AFJI, 5.D. 6;os locos 1 los cuerdos7 0ditorial Iri#al(o p. @1 1 siguientes Aa1o de 1@@B 0SEADbSEF*AS >,E0JFDAS D0: Fnstituto Zalisciense de Salud Aental (SA;A0) Av. \o)uipan c1BBB ` A. *olonia \o)uipan *... %'1GB. Iuadala#ara, Zalisco, A ico. B1 ("") "/""@%G%, "/""@"H" "l'a 6ariana Ba)ora 3ozos :niversidad de Iuadala#ara .rimer Semestre de la carrera de >dontologa Iuadala#ara, Zalisco, A ico Diciem(re de !BB' mo#olad1dgmail.com

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