Ginecologa

Tumores de clulas germinales, estroma y cordones ovricos

Docente: Carlos Leal Martnez Alumno: Enrique Villela Caas Grado y grupo: 6-2 Matricula: 239808

Tumores de clulas germinales.

Definicin. Los tumores de clulas germinales (TCG) son neoplasias malignas o benignas, gonadales o extragonadales derivadas de las clulas germinales primordiales, que en la vida embrionaria migran desde el sistema nervioso central primitivo hasta localizarse en las gnadas. Epidemiologia y etiologa. Su incidencia es cerca de 1/10 de la de los tumores de clulas germinales de testculo, hay una mayor incidencia en pases industrializados, la localizacin gonadal es ms frecuente en hombres y en mujeres habitualmente se presenta despues de los 10 aos. En las 2 primeras dcadas de vida casi el 70% de los tumores de ovario son de origen germinativo y un tercio de ellos son malignos. Gran parte de estos tumores tienen un carcter indiferenciado y estn estrechamente asociados a malformaciones, mientras que en el adulto estn ms asociados a la exposicin prolongada a un factor de riesgo. La transformacin maligna puede ser debido a varios factores como la exposicin a carcingenos qumicos (dietilestilbestrol), fsicos o por mutaciones espontaneas (Sx de Down, Klinefelter).

Clasificacin y estadificacin. 1.- Tumor de clulas germinales primitivas. Disgerminoma Tumor del saco vitelino Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma no Gestacional (corioepitelioma) Tumor mixto de clulas germinales

2.- Teratoma bifsico o trifsico Teratoma inmaduro Teratoma maduro --solido --qustico: a)qustico dermoide b)teratoma fetiforme

3.- Teratoma monodrmico y tumores tipo somtico asociados con los quistes dermoides. Tumor tiroideo: struma ovarii: benigno o maligno Carcinoide Tumor neuroectodermico Carcinoma Melanocitico Sarcoma Tumor sebceo Tumor tipo hipofisiario Otros

Sistema de estatificacin segn el pediatric oncology group y el children cncer group para TCG.

Manifestaciones clnicas. Sntomas: frente al crecimiento lento de los canceres epiteliales de ovario, los tumores malignos de clulas germinativas crecen rpidamente y con frecuencia se caracterizan por dolor plvico subagudo relacionado con la distencin capsular, hemorragia o necrosis. La masa plvica en rpido crecimiento puede producir sntomas de compresin sobre vejiga o recto y tambin pueden aparecer alteraciones menstruales en pacientes menarquicas. Algunas pacientes jvenes pueden interpretar errneamente los sntomas de la neoplasia como si fuera una gestacin y as causar un retraso en el diagnostico. Tambin pueden aparecer sntomas agudos asociados a torsin o ruptura de anejo y estos sntomas confundirse con una apendicitis aguda. En casos ms avanzados se puede presentar ascitis y/o distencin abdominal. Signos. Se puede detectar una masa anexial palpable, las lesiones son principalmente solidas o solidas qusticas, como podr verse realizando una ecografa. La exploracin fsica deber enfocarse a buscar signos de ascitis, derrame pleural y organomegalias. Diagnostico. Tumoraciones anexiales que midan mas de 2cm en nias premenarquicas o de 8cm en premenopausicas habitualmente requerirn una exploracin quirrgica. En pacientes jvenes la analtica deber incluir la determinacin de los ttulos de hCG y AFP, el hemograma y la bioqumica heptica. La Rx de trax es esencial puesto que los TCG metastatizan frecuentemente hacia pulmn o mediastino. Debe realizarse un cariotipo preoperatorio a todas las nias premenarquicas debido a la propensin de estos tumores a surgir en gnadas disgenticas. La TC y RNM pueden demostrar la presencia y la extensin de la linfadenopatia retroperitoneal o de metstasis hepticas, pero como estas pacientes necesitaran una exploracin quirrgica no sern necesarios estos estudios, dado el tiempo que consumen. Si las pacientes posmenarquicas tienen lesiones qusticas de hasta 8cm de dimetro deben estar en observacin o con anticonceptivos orales durante 2 ciclos menstruales. Descripcin especifica. Ahora comenzaremos a describir los TCG y sus caractersticas principales. Se suelen clasificar atendiendo el tipo de estructura que imitan: Disgerminoma: Proliferacin, sin diferenciacin, de clulas de germinales. Gonadoblastoma: Imitan una gnada primitiva. Corioepitelioma: Diferenciacin en tejido trofoblstico anaplsico.

Tumor del seno endodrmico: Forma el esbozo primitivo del saco vitelino Tumor vitelino polivesicular: Imita vesculas vitelinas. Poliembrioma: Diferenciacin en embriones primitivos Teratoma solido inmaduro: Forma tejidos fetales inmaduros Teratoma qustico maduro: Forma tejidos embrionarios maduros

Disgerminoma. Es un tumor formado por clulas que semejan las clulas germinales primitiva. Son poco frecuentes (menos del 3 % de tumores ovricos primarios), el 20 % bilaterales, el 50 % del ovario derecho y el 30 % del izquierdo. Su tamao variable, ordinariamente de unos 20 cm, aspecto slido, con pocas adherencias y de textura gomosa, aunque varia por las degeneraciones que puede sufrir, pueden ser lobulados, de superficie tersa, slido, gris o con focos de hemorragia y necrosis. Microscpicamente est formado por clulas polidricas de citoplasma claro que puede contener glicgeno. El ncleo es central, con cromatina reticular, nuclolos y algunas mitosis y se tien de positivo a las fosfatasas alcalinas. La disposicin de los grupos celulares ha llevado a que describieran formas cordonales, alveolares, medulares, etc... Biolgicamente son malignos y pueden estar asociados a otros tumores de esta estirpe germinal. Sus marcadores ms importantes en suero son es la Lactato dehidrogenasa (DHL), aunque ocasionalmente forma tambin hCG. El tratamiento inicial es la ooforectomia (unilateral) con una sobrevida del 95%, la radioterapia se utiliza en tumores de menos de 10 cm y tiene una sobrevida de 85%, tambin es til la quimioterapia como tratamiento paliativo. Gonadoblastoma. Es un tumor en el que se trata de desarrollar una gnada y as est formado por clulas de tipo germinal (como en el disgerminoma) con derivados correspondiente de los cordones sexuales, clulas tipo granulosa, teca, Sertoli y Leydig. Es poco frecuente, suele presentarse en gnadas patolgicas, en individuos con disgenesias gonadales o hermafroditismos y

pseudohermafroditismos, en especial en individuos con defectos cromosmicos en los que existe en alguna lnea un cromosoma Y. Suelen ser ms pequeos que los disgerminomas, a veces microscpicos, aunque con aspecto semejante, liso, lobulado. Es frecuente el que existan calcificaciones y zonas con otras morfologas tumorales de estirpe germinal. Un 30 % son bilaterales. Es una tumoracin maligna.

Corioepitelioma. La diferenciacin de la clula germinal es hacia componentes extraembrionarios del zigoto, as forma un trofoblasto con grados mayores o menores de anaplasia. Si no existen zonas con otros elementos tumorales de la lnea germinal la duda que se presenta es si es un corioepitelioma ovrico o la expresin de un corioepitelioma gestacional. Los corioepitelioma primarios ovricos son muy raros, su tamao es variable, entre 8 y 30 cm, con aspecto nodular, encapsulado y de consistencia variable. Microscpicamente est formado por clulas tipo citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto que no llegan a formar vellosidades. Estas clulas son biolgicamente activas y forman hCG por lo que su determinacin es una gua de la situacin tumoral. Son malignos. Tumor del seno endodrmico (endodermal sinus tumor). Es un tumor de clulas germinales que se muestra como una hiperproliferacin del endodermo del saco vitelino acompaado de mesodermo extraembrionario. El tamao y la anatoma macroscpica puede ser muy semejante a los tipos anteriores, con los que se suele encontrar entremezclado. Suelen ser unilaterales. Microscpicamente se trata de una red laxa de clulas, con formaciones perivasculares y estructuras qusticas tapizadas por clulas aplanadas. Hay mitosis. Las clulas biolgicamente se comportan como vitelinas formando Alfafetoprotena. Es un tumor maligno.

Tumor vitelino polivesicular. Semejante al de seno endodrmico pero con predominancia microscpica de la formacin de vesculas. Es un tumor maligno. Poliembrioma. Tumor en el que se observa microscpicamente cuerpos embrionarios semejantes al embrin inicial, como un embrin con un desarrollo inicial del amnios y del saco vitelino. Sus caractersticas son semejantes a las del teratoma solido inmaduro, de forma que algunos autores consideran este tumor como una forma particular del teratoma solido inmaduro. Es un tumor maligno.

Teratoma slido inmaduro. Son tumoraciones grandes (la mayora de ms de 12 cm), macroscpicamente semejante a otros tumores de este grupo. Suelen ser unilaterales. Microscpicamente se observa una gran variedad de tejidos aunque los ms frecuentes son mesenquima inmaduro y tejido neuroepitelial, ms raramente epidermis, hueso, cartlago, etc...El grado de madurez de estos tejidos es muy variable, en ocasiones su aspecto es de un sarcoma indiferenciado. Es un tumor maligno, aunque su agresividad puede matizarse por el grado de madurez de los tejidos que presenta, en especial el neuroepitelio. Teratoma qustico maduro. Quiste dermoide. Struma ovarii. El quiste dermoide es el tumor de origen en las clulas germinales ms frecuente y afortunadamente benigno. Se trata de tumoraciones casi siempre unilaterales, con predominio por el lado derecho. Suelen ser grandes ( unos 10 - 15 cm ) , con capsula lisa, raramente adheridos y consistencia qustica, no obstante cuando queda a temperatura ambiente se solidifica su contenido. Cuando se abre el quiste se encuentra que se trata de formaciones uniloculares, de contenido graso, con una protuberancia solida en una zona, que se conoce como la mamila o el tubrculo de Rokitanski, del que surgen pelos, pero a veces tambin contiene dientes, uas,

etc... que se observan en radiografas de abdomen. Mas raramente existe tejido neural, gastrointestinal y excepcionalmente una estructura fetiforme. La cubierta del quiste suele ser piel madura, normal, con todos sus anejos. Una de sus complicaciones graves es la rotura, que lleva a una peritonitis qumica Aunque es una tumoracin benigna, pueden desarrollarse cambios malignos en los tejidos que se forman, los ms frecuentes son los epiteliomas. Una variedad de este teratoma qustico maduro es el Struma ovarii, donde los tejidos que se desarrollan son predominantemente tiroideos. En ocasiones su actividad hormonal puede producir una tirotoxicosis. Es igualmente benigno pero ocasionalmente puede malignizarse.

Tratamiento.
Existen diferentes tipos de tratamientos para toda paciente con tumor de clulas germinales de los ovarios. Algunos tratamientos se consideran estndar (tratamientos actualmente utilizados), y otros se encuentran en evaluacin en estudios clnicos. Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que las pacientes consideren participar en un estudio clnico. Un estudio clnico de tratamientos consiste en un estudio de investigacin que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener informacin sobre nuevos tratamientos para pacientes con cncer. Cuando los estudios clnicos demuestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento utilizado actualmente como "estndar", el nuevo tratamiento se puede convertir en el tratamiento estndar. La eleccin del tratamiento ms apropiado para el cncer es una decisin en la que idealmente deben participar el paciente, la familia y el equipo mdico. Se utilizan tres tipos de tratamiento estndar: Ciruga.- La ciruga es el tratamiento ms comn del tumor de clulas germinales de los ovarios. El mdico puede extirpar el cncer mediante uno de los siguientes tipos de ciruga:

Salpingooforectoma unilateral: Ciruga para extirpar un ovario y una trompa de Falopio. Histerectoma y salpingooforectoma bilateral: Ciruga para extirpar todo el tero, ambos ovarios y ambas trompas de Falopio. Separacin del tumor: Se extirpa una cantidad tan grande como fuera posible del tumor.

Quimioterapia.- La combinacin que se usa con ms frecuencia se llama PEB (o BEP), e incluye
los medicamentos de quimioterapia cisplatino (Platinol), etopsido, y bleomicina. Los disgerminomas por lo general son muy sensibles a la quimioterapia, y algunas veces pueden ser tratados con la combinacin menos txica de carboplatino y etopsido. Se pueden usar otras

combinaciones de medicamentos si el cncer no responde al tratamiento o para tratar el cncer que ha recurrido. stos incluyen:

TIP: paclitaxel (Taxol), ifosfamida, y cisplatino. VeIP: vinblastina, ifosfamida, y cisplatino. VIP: etopsido (VP-16), ifosfamida, y cisplatino.

La quimioterapia para los tumores de las clulas germinales causa algunos de los mismos riesgos y efectos secundarios que la quimioterapia para el cncer ovrico epitelial. stos incluyen nusea y vmito, prdida de pelo y bajos recuentos sanguneos. Adems, se pueden presentar neuropata, infertilidad y menopausia prematura. El surgimiento de leucemia posteriormente ocurre en pocas ocasiones. Radioterapia.- Es utilizada con mayor frecuencia en casos de TCG extragonadal principalmente de localizacin mediastinal , lugar donde incluso puede llegar a ser curativo el instalar este tipo de tratamiento. Tratamiento para tumores de clulas germinales de los ovarios en estadio I. El tratamiento depende de si el tumor es disgerminoma u otro tipo de tumor de clulas germinales. El tratamiento de disgerminoma puede incluir los siguientes procedimientos:

Salpingooforectoma unilateral con linfangiografa o sin esta o tomografa axial. Salpingooforectoma unilateral seguida por observacin. Salpingooforectoma unilateral seguida por radioterapia. Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia.

El tratamiento de otros tumores de clulas germinales los siguientes procedimientos:

Salpingooforectoma unilateral seguida por observacin minuciosa, o Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia de combinacin en algunas ocasiones.

Tumores de clulas germinales de los ovarios en estadio II. El tratamiento depende de si el tumor es disgerminoma u otro tipo de tumor de clulas germinales. El tratamiento de disgerminoma puede incluir los siguientes procedimientos:

Histerectomia abdominal total y salpingooforectoma por radioterapia o quimioterapia de combinacin, o Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia

bilateral seguida

El tratamiento de otros tumores de clulas germinales puede incluir los siguientes procedimientos:

Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia de combinacin. Ciruga de revisin Participacin en un ensayo clnico de tratamientos

Tumores de clulas germinales de los ovarios en estadio III. El tratamiento depende de si el tumor es disgerminoma u otro tipo de tumor de clulas germinales. El tratamiento de disgerminoma puede incluir los siguientes procedimientos:

Histerectoma abdominal total y salpingooforectoma bilateral, del cncer en la pelvis y en el abdomen tanto como fuera posible Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia

con

remocin

El tratamiento de otros tumores de clulas germinales puede incluir los siguientes procedimientos:

Histerectoma abdominal total y salpingooforectoma bilateral, con remocin del cncer en la pelvis y en el abdomen tanto como fuera posible. Se administrar quimioterapia antes o despus de la ciruga Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia Ciruga de revisin Participacin en un ensayo clnico de nuevos tratamientos

Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Tumores de clulas germinales de los ovarios en estadio IV El tratamiento depende de si el tumor es disgerminoma u otro tipo de tumor de clulas germinales.

El tratamiento de disgerminoma puede incluir los siguientes procedimientos siguiendo las mismas pautas teraputicas antes mencionadas.

Histerectoma abdominal total y salpingooforectoma bilateral seguida por quimioterapia, con remocin del cncer en la pelvis y en el abdomen tanto como fuera posible. Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia.

El tratamiento de otros tumores de clulas germinales puede incluir los siguientes procedimientos:

Histerectoma abdominal total y salpingooforectoma administrando quimioterapia antes o despus de la ciruga. Salpingooforectoma unilateral seguida por quimioterapia.

bilateral

adems

Ciruga de revisin (ciruga realizada despus del tratamiento primario para determinar si an quedan clulas tumorales). Participacin en un ensayo clnico de tratamientos.

Tumores de clulas estromales y de cordones sexuales.

Introduccin y definicin. Son neoplasias derivadas de tejidos provenientes de los cordones sexuales del ovario o de los testculos. Incluyen un 8% de los cnceres de ovario y una minora de los cnceres de testculos. Por lo general su presencia se descubre a raz de irregularidades en el ciclo menstrual de una mujer o durante el examen fsico de un nio varn. Este tipo de tumores representan el 70 % de todos los tumores ovricos y son el grupo que con mayor frecuencia producen sustancias con actividad endocrina. Estos tumores estn compuestos por combinaciones variables de elementos derivados de los cordones sexuales y del estroma, que se pueden presentar indiferenciados o, con mayor frecuencia, bien diferenciados en la direccin ovrica (hacia clulas de la granulosa, de la teca o ambas) o testicular (hacia clulas de Sertoli, de Leydig o ambas). De forma infrecuente pueden encontrarse tumores con representacin celular de ambas gnadas, como ocurre, por ejemplo, en el ginandroblastoma.

Clasificacin. Cuando estos tipos celulares crecen en un sentido tumoral tendern a remedar uno de estos tipos celulares o modelos mixtos, por lo que estos tumores mesenquimales y de los cordones sexuales se clasifican atendiendo a la recomendacin de 1973 de la OMS en: 1.- Tumores de clulas de la granulosa-estromales Tumor de las clulas de la granulosa Tumores del grupo tecoma-fibroma o Tecoma o Fibroma o Sin clasificar

2.- Androblastoma; tumores de las clulas de Leydig Bien diferenciados o Tumor de clulas de sertoli o Tumor de clulas sertoli-leydig o Tumor de clulas de leydig: clulas hiliares Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado (sarcomatoide) Con elementos heterologos

3.- Ginandroblastoma 4.- No clasificables Manifestaciones clnicas y caractersticas especiales. Clnicamente son tumoraciones de tamao reducido pero que suelen tener una gran actividad biosinttica de hormonas esteroideas, por lo que su clnica suele estar presidida por los efectos de su actividad hormonal, hiperestronismos, masculinizaciones, alteraciones del ciclo menstrual, pubertad precoz, hemorragias posmenopusica, etc... En ocasiones la clnica est presidida por el tumor con aumento del permetro abdominal, ascitis o episodios agudos por torsin o rotura. Suelen aparecer en un grupo de mujeres de mayor edad que los germinales, muchos en la posmenopusica, pero esto no significa que puedan aparecer en otros grupos de edad, incluida la infancia. Su comportamiento biolgico es con frecuencia benigno, pero hay formas agresivas.

Descripcin especifica. Tumor de clulas de la granulosa Suele ser un tumor productor de estrgenos que predomina a mujeres a los 50 aos. Existe tambin una forma juvenil, en las que producen una pseudopubertad precoz isosexual, y que, a veces, se asocia a cariotipos anormales y ambigedad genital, o a la enfermedad de Ollier (encondromatosis) o al sndrome de Maffucci (encondromatosis y hemangiomatosis). Suelen ser tumoraciones grandes, solido-qusticas, grisamarillentas, lisas. Microscpicamente el tipo celular distinguible son clulas de la granulosa con ncleos estriados y la formacin de los cuerpos de Call-Exner. La forma juvenil tiene un comportamiento biolgico maligno. La conduccin es semejante a la descrita en los disgerminomas y otros tumores malignos de estirpe germinal. Tecoma. Tumor productor de estrgenos que suele aparecer en la edad posmenopusica provocando hiperestronismo con hemorragias y, a veces, adenocarcinomas de endometrio diferenciados. Su tamao es variable, de menos de 1 cm a ms de 20 cm. Puede ser unilateral, solido, lobulado o amarillento. Microscpicamente est formado por clulas ms o menos ovoideas con un gran citoplasma plido repleto de lpidos. Aunque suele ser benigno, esto depender de las caractersticas que tienda a desarrollar cada paciente. Es necesaria la reseccin quirrgica. Fibroma. Tiene las caractersticas generales de los tumores de este grupo. No es productor de hormonas esteroideas. Es biolgicamente benigno. Su presentacin clnica suele estar marcada con los signos de tumor con presencia frecuente de ascitis e hidrotrax, triada que se conoce como el Sindrome de Meigs. Las mujeres afectadas por el Sindrome de nevus de clulas basales (marcado por la aparicin precoz de carcinomas de clulas basales, queratoquistes en la mandbula,

calcificacin de la dura y quistes mesentricos) suelen presentar con frecuencia fibromas de ovario. Macroscpicamente es semejante al tecoma, pero microscpicamente estn formadas por haces de colgenos y fibroblastos. Son frecuentes las zonas de hialinizacin y edema intercelular. El tratamiento es idntico al del tecoma, desapareciendo espontneamente con su extirpacin la ascitis y el hidrotrax. Tumor de clulas de Leydig / Tumor de clulas hiliares. Es un grupo de tumores que tienen en comn la presencia de clulas semejantes a las clulas de Leydig o clulas del hilio ovrico con caracteres morfolgicos propios de clulas capaces de sntesis de hormonas esteroideas, con citoplasma eosinofilo. En la forma de clulas de Leydig se ven los cristaloides de Reinke. Sus manifestaciones clnicas estn marcadas por la esteroidogenesis del tumor, con alteraciones menstruales, amenorrea, metrorragias y/o signos de hiperandrogenismo. Suelen ser tumores de pequeo tamao, usualmente no identificables clnica ni ecogrficamente, por lo que el diagnstico radica en su actividad endocrina. Su comportamiento biolgico es mayoritariamente benigno. Tumor de clulas de Sertoli. Es un tumor muy raro. Puede aparecer a cualquier edad. Suelen hacerse patente por su tamao (unos 10 cm) o por su actividad esteroidognica (pueden sintetizar tanto estrgenos, como andrgenos o progesterona). Su comportamiento suele ser benigno aunque hay formas anaplsicas de comportamiento maligno. Tumor de clulas de Sertoli-Leydig. Tambin es un tumor raro, que suele afectar a mujeres jvenes. La mayora segregan andrgenos, por lo que su expresividad clnica se asocia a la Virilizacin. Unos pocos segregan estrgenos. Aquellos que no son funcionales se diagnostican por la distensin tumoral del abdomen. Su histologa llega a ser compleja en la que no solo se identifican elementos celulares de la estirpe Sertoli y Leydig sino de otros tejidos (cartlago, hueso, epitelio, etc...). Las pautas teraputicas serian superponibles a las del cncer epitelial del ovario.

Ginandroblastoma. El ginandroblastoma es un tumor estromal extremadamente raro, que contiene elementos de diferenciacin femenina y masculina, caracterizados por clulas de Sertoli o Leydig y clulas de la granulosa. El diagnstico de ginandroblastoma debera reservarse para tumores que contienen estructuras morfolgicamente reconocibles de elementos ovricos y testiculares, y que adems tenga como mnimo 10% de ambos componentes en el total del rea tumoral, ambos elementos deben estar ntimamente mezclados. Tratamiento. El tratamiento depender de la edad y del alcance de la enfermedad y sigue las mismas pautas descritas anteriormente. En la mayora de los pacientes la ciruga ser suficiente como tratamiento primario. La radioterapia y quimioterapia se reservan para el tratamiento de la enfermedad recurrente o metastasica. Pronstico. En el caso de los TCG estos tienen una evolucin natural prolongada y una tendencia a recurrencia tarda, reflejando su bajo grado biolgico. Se han publicado tasas de supervivencia a 10 aos del 90%, cayendo a los 20 aos a 75%. La mayora de los tipos histolgicos tienen el mismo pronstico, pero los tipos con los tipos peor diferenciados, difusos o sarcomatoides es lgica la tendencia a ir peor. En los tumores de clulas de Leydig/sertoli la tasa de supervivencia a los 5 aos es del 7090% y son raras las recurrencias pasado este tiempo y al igual que en TCG el mayor nmero de casos que evoluciona de manera desfavorable se relaciona con lesiones pobremente diferenciadas. En cuanto al fibroma ovrico, este tiene un pronstico muy favorable gracias a sus caractersticas benignas de crecimiento lento con clulas bien diferenciadas, teniendo un porcentaje de menos del 1% de transformacin maligna.

Bibliografa. Tumor de clulas germinales de ovrico: caractersticas clnicas y resultados del tratamiento. Ciruga y cirujanos, marzo-abril, ao/vol 75, numero 002. Academia mexicana de ciruga distrito federal, Mxico. pp81-85. Revista colombiana de cancerologa: Tumor de clulas germinales. Dr. Ricardo Plazas, Dr. Andrs vila
http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol18_3_07/end07307.html : Instituto Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

Tumoraciones ovricasI Curso 2007-2008 Jos J Santonja Lucas.

Ginecologa de Novak. Jonathan S. Berek 14.ed. editorial Lippincot Williams and Wilkins. Capitulo 35, pags 1562-1583