Apuntes de Urgencia y Trauma Insuficiencia Respiratoria Aguda

Insuficiencia Respiratoria
Es una de las pocas condiciones en medicina en donde es necesario saber que hacer, ya que es tan importante como el paro cardiaco. Es necesario actuar en el ambiente hospitalario, pero si nos encontramos en un consultorio hay que saber derivar. Cuando hablamos de insuficiencia respiratoria, siempre tenemos que tener claro la suficiencia respiratoria. Las funciones normales del aparato respiratorio son: Intercambio gaseoso (la ms importante): Metiendo O2 y sacar CO2. El nitrgeno queda neutro, est en equilibrio entre el alvolo y el plasma, en cambio el O2 con el CO2 estn en desequilibrio porque estn a lados opuestos de la membrana alveolar. El O2 en el lado alveolar es ms alta que la que hay en el plasma porque la clula consumi y en el lado venoso pasa con poco O2 pero rico en CO2 por producto del metabolismo y adems es bajo en la atmsfera. La asimetra de esos gases permite el intercambio gaseoso, por medio de diferencias de gradientes tanto en lquidos como en gases. Al ser incorporado el 02 a la mitocondria de las clulas es muy importante porque la oxigenacin tisular no termina con el intercambio gaseoso, ya que se necesita de un gasto cardiaco, un sistema cardiovascular indemne que permita la circulacin, una adecuada volemia, un buen inotropismo y clulas con mitocondrias sanas. El cianuro intoxica la mitocondria que impide la cadena de fosforilacin positiva y evita la utilizacin del 02 generando una hipoxia tisular Funciones metablica como por ejemplo, el enalapril necesita de las ECA y ARA II que actan en el intersticio pulmonar; la inhibicin de estas sustancias produce una acumulacin productos previos a la reaccin (bradicininas) responsable de la tos en algunos pacientes. El alcohol se elimina por medio de la espiracin (acetaldehdo), el equilibrio cido base tiene un componente respiratorio como mecanismo compensatorio de acidosis metablica o al revs, como en el caso de retenedores de CO2 con acidosis respiratoria. Tiene otra funcin de filtro, hay situaciones donde la sangre no es completamente lquida, a veces de aglomera formando trombos (dentro del vaso) o cogulos (en algunos territorios venosos van a ser atrapados por el pulmn) como sucede en el TEP. En el lado venoso ocurre congestin y en el lado arterial isquemia. En mucho ms frecuente las trombosis de las venas (triada de Virchow) que las trombosis arteriales. El sistema respiratorio posee centros regulatorios en el tronco-encfalo, vas nerviosas que bajan, unin neuromuscular con diafragma y msculos intercostales, musculatura accesoria, caja torcica, etc.

Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

Apuntes de Urgencia y Trauma Insuficiencia Respiratoria Aguda Se divide la actividad del pulmn en 3 partes: Ventilacin: Relacionado a que el aire entre desde el ambiente al gas alveolar Difusin: Relacionado a que difunda el gas alveolar hasta el plasma capilar. Perfusin: Que se traslade el oxgeno desde los territorios vasculares pulmonares a la mitocondria. 1.- Variables de la ventilacin: Involucrado el control neurolgico, vas motoras, caja torcica, sistema pleural, distensibilidad pulmonar y la permeabilidad de las vas areas a) Control neurolgico: La respiracin se regula por medio de centros que estn a lo largo del tronco-encfalo. Hay 3 grandes centros respiratorios que interactan entre ellos para que ocurra la ventilacin. Estos centros funciones con determinados patrones. Por defecto nosotros nos encontramos en inspiracin profunda y constante. En el bulbo se encuentra el centro respiratorio inspiratorio y el resto de los centros influyen de manera inhibitoria sobre el centro inspiratorio para que este deje de despolarizar y as ocurra la espiracin. Cuando ocurre la espiracin, estos centros paran y el centro inspiratorio vuelve a ejercer su accin. Estos centros reciben aferencias del LCR, la sangre, etc. El centro inspiratorio es influenciado por la voluntad, pero no es gobernado absolutamente. Los deportistas que con entrenamiento pueden lograr controlar su centro inspiratorio y hay personas que no pueden hacerlo, puede que oculten una patologa. b) Vas motoras: El nervio frnico parte de los segmentos cervicales C3 C5 e inerva la zona del hombro y llega hasta el diafragma por el hiato esofgico y se desplaza por debajo del diafragma (Ca esofgicos pueden dan parlisis frnica). El hipo o singulto crnico puede ser manifestacin de un tumor mediastnico o infradiafragmtico. Para hacer inhibicin competitiva por las fibras motoras se puede estimular el hombro y as disminuir el hipo. Cuando asciende la burbuja gstrica (vicios para comer, aerofagia, consumo de bebidas gaseosas, etc.) y toca el diafragma izquierdo generando un estado colinrgico, entonces el susto genera un estado adrenrgico para poder contra-regular el sistema parasimptico. Hay otras vas motoras que van a la musculatura accesoria (intercostales interno y externo, serrato y escalenos). Estos nervios se unen a los msculos por medio de una placa motora, en donde existen diversas patologas que afectan esta zona, en donde la ms conocida es la Miastenia Gravis, en donde falta acetilcolina que rellene el espacio sinptico para producir la estimulacin. Hay otras patologas que afectan el nervio de unin como el Guillain-Barr alteran la vaina mielina. Hay otras patologas como el botulismo, enfermedades congnitas que afectan ms los msculos generando distrofias sobretodo en nios, como la de Duchenne y Becker.

Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

Apuntes de Urgencia y Trauma Insuficiencia Respiratoria Aguda c) Sistema Pleural: Existe la pleura parietal y visceral que entre ellas est el espacio pleural con un lquido que es invisible a la radiografa, ecografa, TAC, etc. Su aumento es patolgico y ah se hace visible. El sistema pleural tiene presin negativa en su interior lo que hace que los alveolos se mantengan constantemente distendidos. En reposo la presin alveolar puede ser entre -5 a -10 cm de agua, en general -5 a nivel de las bases y 10 a nivel de los pices. Cuando uno inspira la musculatura expande el trax y aumenta la presin negativa, haciendo que los alveolos se distiendan e ingrese aire. Flujos ingresan por medios de gradientes. Cuando se relaja la musculatura la presin negativa decae y ocurre la espiracin. Si la presin pleural fuera igual a la atmosfrica no ocurre intercambio gaseoso, por ej: cuando a alguien lo apualan. En pacientes conectados a un tubo siempre lo mantienen con trampa de agua.

2.- Variables de difusin: Existe una membrana o barrera en donde atraviesan los gases, en el lado alveolar est el oxgeno que debe atravesar el surfactante producido por los neumocitos tipo II. Los neumocitos tipo I son las clulas alveolares. Una fraccin muy pequea de oxigeno quedara disuelta en el plasma ya que casi todo se va unido a la hemoglobina. El volumen es un rango y la capacidad es cuando hay ms volmenes. Las enfermedades restrictivas disminuyen el volumen residual, el cual es el responsable que los pulmones floten. El alvolo toma el CO2 del volumen residual y mete el O2. 3.- Variables de perfusin: Que la sangre lleve el O2 a os tejidos y que exista un equilibrio entre el gasto cardiaco derecho y el izquierdo, si hubiera desequilibrio existira acumulacin o extincin excesiva, si el gasto cardiaco derecho da muy poca sangre y el izquierdo mucha, podran colapsar los vasos ya que no tendran sangre para llenarse. En cambio, con un gasto cardiaco muy grande el ventrculo izquierdo es flojo para sacar la sangre habra una gran congestin pulmonar, algo parecido ocurre en la insuficiencia mitral, donde hay un reflujo y queda un remanente hacia el territorio pulmonar produciendo congestin en esa zona generando edema pulmonar ya que el lado derecho del corazn se encuentra indemne. La diferencia entre congestin y edema, es que en la congestin se acumula sangre en los vasos sanguneos pero en el edema ocurre trasudacin de plasma al alvolo por aumento de la presin hidrosttica (primero ocurre en el intersticio y luego invade el alvolo).

Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

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Relacin V/Q

En el primer esquema, alveolos A y B estn ventilados y perfundidos respectivamente.

En el segundo esquema hay una obstruccin en el vaso sanguneo en donde el alvolo A es ventilado pero no es perfundido en donde la sangre no est oxigenada y va a ir a contaminar con CO2 que debi ser eliminado y con poco oxigeno que debi ser incorporado. Solo el alvolo B va a estar ventilado y perfundido. Esto ocurre sobre todo en TEP. Hay pacientes que pueden ventilar bien, pero saturan menos de 90% de O2, entonces plantear una alteracin V/Q en donde Q falla.

En el tercer esquema, puede obstruir la va area un tapn mucoso, un tumor o un cuerpo extrao, haciendo que el alvolo no se ventile, sin realizar intercambio gaseoso de manera adecuada, contaminando la aurcula izquierda o las venas pulmonares o la sangre arterial.

La definicin de la Insuficiencia Respiratoria es gasomtrica con PO2<60 mmHg y PCO2>50 mmHg en sangre arterial. Si slo baja la PO2 se llama insuficiencia respiratoria parcial y si baja la PCO2 con la PO2 se llama insuficiencia respiratoria global. Los valores de referencia de una gasometra arterial son: PCO2: 35 45 PO2: 80 100 Sat de O2: 90 100 pH: 7,35 - 7,45 (habitualmente 7,4) Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

Apuntes de Urgencia y Trauma Insuficiencia Respiratoria Aguda Existe la saturacin de oxgeno en sangre arterial obtenida de la arteria radial, la obtenida a travs de una vena y la que es obtenida por medio de un saturmetro en un dedo. El saturmetro del dedo, si un paciente tiene poco flujo por insuficiencia cardiaca u obstruccin en una arteria por ejemplo, va a marcar poco pero no necesariamente va a estar en insuficiencia respiratoria, si se toma la saturacin en el otro dedo va a saturar bien (una forma de hacer diagnstico de isquemia arterial). La saturacin de oxgeno normal es un persona es sobre 95%, normalmente hay una patologa en valores ms bajos, tanto crnica o aguda a pesar de que se encuentra dentro de los valores normales (pensar en alteraciones V/Q, shunt, alteraciones en la difusin, hipoventilacin). La suficiencia respiratoria tiene PO2>60 mmHg y PCO2<50 mmHg en sangre arterial. Los gases venosos nos permiten ver el consumo de oxgeno, para ver si el paciente est en sepsis o una tirotoxicosis. Pero en insuficiencia respiratoria slo nos sirve conocer los gases arteriales.

Gradiente alvolo arterial

Gradiente ( A- a ) : PA O2 - Pa O2 PA O2= Pb=760 PH20 = 47 = 713 X Fi O2 - PCO2/ 0.8 El oxgeno que est en la atmsfera, no es el mismo que tenemos en las arterias. La atmsfera tiene 21% de oxgeno a nivel del mar (400 mts. desde Santiago) a medida que ascendemos disminuye el oxgeno, pero va variando logartmicamente, no es lnea. Cada gas aporta con una fraccin parcial rigindose por la ley de Dalton. A medida que el gas ingresa al aparato respiratorio va modificando su condicin, de 12 pasa a 37 aprox. Donde se va a distribuir en un nuevo compartimiento junto con la presin de agua. La idea es que va a quedar con menos presin. En resumen en la atmosfera la presin baromtrica de 760, pero en la va area mantiene ese valor pero los gases de la atmosfera van a disminuir su composicin porque aparece el gas del agua y por eso baja a 713 los gases que corresponden al gas atmosfrico. Hay 47 mmHg de presin de agua y el 713 correspondera al gas atmosfrico distribuido. Al 760 le sacamos el 21% y queda 152 y al 714 queda en 140 aprox. Se pierden 12 mmHg solamente por la presin de agua, pero esta cantidad de oxgeno entra a una dinmica respiratoria donde existe un movimiento en donde entra y sale el oxgeno denominado coeficiente respiratorio, el cual es de 0,8 en donde un 80% del O2 y CO2 se mueven y un 20% queda retenido. Cada vez que hay inspiracin y espiracin se mueve este 80% de los gases que estn en los alveolos quedando como final un valor de 118. Si en la atmsfera tenemos 150 en la va area baja a 140, en el gas alveolar baja a 118 y las clulas usan entre un 10 a 30 mmHg de O2. Por lo tanto existe un gran gradiente entre el gas alveolar y el gas arterial. Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

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Diferencia entre hipoxia e hipoxemia

Hipoxia es la falta de oxgeno en los tejidos e hipoxemia el dficit en la sangre. Si combinamos ambos conceptos vamos a tener hipoxia hipoxmica o verdadera, que es producto del dficit de oxgeno en los tejidos a causa de una insuficiencia respiratoria o hipoxemia. Si tenemos la hipoxemia nos dar una hipoxia sistmica. Hay otras formas de hipoxia, la del saturmetro por ejemplo, que se llama hipoxia circulatoria en donde llega poco oxgeno porque hay poca circulacin, ya sea por un trombn tumor o adenopatas, etc. Tambin est la hipoxia histotxica que es cuando la clula est mal como ocurre en la intoxicacin por cianuro. La hipoxia anmica es cuando hay pocos transportadores de oxgeno aunque tengan buena ventilacin o buena circulacin. Las causas de hipoxemia fundamentalmente la hipoventilacin, las alteraciones de la difusin, alteraciones en relacin V/Q y el shunt. Si el paciente posee una frecuencia e intensidad respiratoria muy pequea se produce la hipoxemia por hipoventilacin. Un ejemplo de esto es la depresin respiratoria causada por morfina, ACV del cerebelo con respiracin atxica, irregular en frecuencia y volumen. Alteraciones en la barrera de intercambio causan alteracin en la difusin, en general son las carcinomatosis alveolares donde invaden esta barrera alvolo-capilar, engrosndola y alterando el intercambio. Algunas enfermedades como asbestosis o silicosis donde el intersticio peri-alveolar se rellena de estas sustancias txicas. Alteraciones V/Q es lejos lo ms frecuente en hipoxemia. Ejemplo tpico es la neumona en donde los alveolos estn llenos de pus, llega poco O2 y hay bastante CO2. El TEP tambin es causa de esta alteracin. El shunt es cuando la sangre venosa se pasa directamente a la arteria causando un cortocircuito, por ej: las comunicaciones IV. Existen shunt cardiacos y extra-cardiacos. Los cardiacos estn los CIA, CIV, ductus persistente. Hay tambin shunt pulmonares, a nivel fisiolgico en el ventrculo izquierdo las venas de tebesio drenan todo el consumo de oxgeno de la masa miocrdica al ventrculo derecho contaminndola. Las venas bronquiales drenan a la vena pulmonar y despus a la aurcula izquierda contaminando con CO2. El sndrome de distres respiratorio agudo o del adulto es un proceso inflamatorio que afecta al aparato pulmonar, no es lo mismo que insuficiencia respiratoria.

Clasificaciones de insuficiencia respiratoria

Tipo I : Oxigenatoria Hipoxemica Tipo II : Ventilatoria Hipercapnica Tipo III : Perioperatoria Tipo IV : Hipoperfusin Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

Apuntes de Urgencia y Trauma Insuficiencia Respiratoria Aguda No existe la acumulacin de CO2 por si sola. En nios es frecuente encontrar malformaciones congnitas como CIA o CIV en donde llegan a urgencias cianticos. En adultos con polifarmacia buscar hipoventilacin por los medicamentos. Adulto joven pensar en neumona. Mujer con ACO y fumadora pensar en TEP. El cuadro clnico depende de 2 factores: De la enfermedad propiamente tal que conllev a la insuficiencia y de los sntomas propios de la insuficiencia respiratoria (hipoxemia, hipercapnia y acidosis). La acidosis es fundamental cuando genera la respiracin de Kussmaul que es profunda y forzada. Los sntomas de hipoxemia son la ansiedad, taquicardia, diaforesis, alteracin del sensorio, arritmias, convulsiones, cianosis. En la hipercapnia produce somnolencia, letalgia, coma, intranquilidad confusa, cefalea, tremor, hablar farfullante (cuesta la diccin), etc. Ante la sospecha clnica pedir gases arteriales para realizar el diagnstico. Luego de confirmarlo llegar a la etiologa. En la auscultacin orienta a insuficiencia la presencia neumotrax, derrame pleural. En hipoxemia crnica es frecuente encontrar desnutricin ya que ellos necesitan oxgeno para producir el metabolismo celular, a pesar de que se alimenten no logran producir masa muscular ya que viven con una cantidad de oxgeno pobre, as que de manera compensatoria reducen su masa muscular al mnimo para ahorrar el consumo de oxgeno. La falla ventilatoria se va a caracterizar siempre de acumulacin de CO2. Si uno hipoventila hay CO2 alto en la arteria, generando hipercapnia y tambin hipoxia. En las otras condiciones el CO2 alcanza a intercambiarse por ej: en el shunt, el CO2 que pase por el alvolo alcanza a intercambiarse, lo mismo ocurre en el resto de los tejidos que pasen por el alvolo va a intercambiarse el CO2. Categricamente la hipoventilacin es la nica que cursa con retencin de CO2. Cuando uno habla de pacientes retenedores de CO2 son pacientes que hipoventilan crnicamente.

Tratamiento
La insuficiencia respiratoria de trata con oxgeno. La oxigenoterapia tiene 2 indicaciones, la hipoxemia (insuficiencia respiratoria parcial y global cursan con hipoxemia) y cuadros en donde uno presume que es mejor tener un gas alveolar rico en oxgeno, por ejemplo cuando uno va a realizar una puncin pleural o en arritmias, porque si realizan un paro cardiaco uno ya los mantiene el gas alveolar rico en oxgeno, uno mantiene 4 a 5 minutos de intercambio que seguir ocurriendo, y as uno gana mucho ms tiempo. En intoxicados por CO el saturmetro marcar normal en donde hay que tomar carboxihemoglobina.

Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

Apuntes de Urgencia y Trauma Insuficiencia Respiratoria Aguda El oxgeno se da en dispositivos como mascarilla facial, catter nasal, etc. Ante pacientes con sospecha clnica y an no estn los gases arteriales, usar oxgeno. La naricera permite que el paciente respire por la nariz y no por la boca, es lo ms simple para dar oxgeno. Permite dar 1 o 2 litros por minuto como mximo, no sirve para dar grandes fracciones de oxgeno pero si para mantencin en pacientes crnicos. Estn las mascarillas con mecanismo de Venturi en donde permiten que el oxgeno se mezcle con el aire a travs de las rendijas. Si est abierta dar fracciones ms bajas (35) si est cerrada podr dar hasta 50. Cada litro de oxgeno aumenta el 3% de FiO2. Luego estn las mscaras con reservorio en donde el O2 llega a un reservorio, son ms selladas y tienen una gomita que cuando espira esta gomita se abre, y cuando inspira recibe O2 de ambas partes. Alcanzan fracciones sobre el 50%, algunas 80 e incluso 100 (la nica que entrega FiO2 al 100% es la ventilacin mecnica ya que el filtro est cerrado por completo). Esta mscara es la forma ms agresiva de dar oxgeno a un paciente sin mtodos invasivos. Hay mscaras especiales en pediatra que generan una atmsfera rica en oxgeno. Tambin tenemos las mscaras por traqueostoma, si no est disponible utilizar cualquier mscara atravesada. La toxicidad del O2, existen cosas perjudiciales:

-Es txico sobre las 6 hrs. -Disminuye la capacidad de difusin por procesos inflamatorios y fenmenos fibrticos por el exceso de oxgeno (no se ve en urgencias). Con un ventilador mecnico se corrige la ventilacin. Hay 3 cosas perjudiciales que produce el oxgeno: -La toxicidad -El grupo de pacientes retenedores de CO2 -Atelectasias Los retenedores de CO2, FiO2 altas pueden provocar paro respiratorio ya que estos dejan de ciclar las respiraciones por CO2 ya que est siempre alto y empiezan a ciclar con el O2. Cuando hay hipoxemia ventilan. Nosotros ciclamos con CO2 en la ventilacin y no con O2 porque es 20 veces ms difusible, si ocurre una falla con el CO2 avisa antes sobre lo que est pasando. As se afecta el CO2 y no el oxgeno durante el intercambio.

Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina

Apuntes de Urgencia y Trauma Insuficiencia Respiratoria Aguda Entonces pacientes retenedores al ciclar con el O2 estarn siempre con hiperoxemia y dejarn de respirar. Por lo tanto a estos pacientes dejarlos as no ms o dar muy poco oxgeno. En general al dar FiO2 entre 35 a 40% a un paciente no hace paro respiratorio, a pesar de ser retenedor de O2. Pacientes viejos, desnutridos y llegan con su carrito de O2 tener precaucin porque puede ser retenedor de CO2. Al rellenar el gas alveolar con mucho oxgeno va a desplazar al otro gas que es el nitrgeno que despus ya no va a estar, entonces si suspendemos la administracin de O2, este se va a reabsorber rpidamente y no se llena de nitrgeno a la misma velocidad en que se reabsorbe el oxgeno en donde el volumen va a disminuir notablemente, en donde el surfactante ya no dar abasto y colapsar. Partir utilizando una gran cantidad de oxgeno porque uno no sabe la magnitud de la hipoxemia inicialmente.

Marcelo Ortega Arjona Estudiante de Quinto ao de Medicina