MOTIVACION DE INFRACTORES PARA EL CAMBIO.

GUIA PARA AUMENTAR EL COMPROMISO EN LA TERAPIA

[MOTIVATING OFFENDERS TO CHANGE. A GUIDE TO ENHANCING ENGAGEMENT IN THERAPY]

Mary McMurran (Editora) School of Psychology, Cardiff University, Reino Unido

Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd., 2002 Reimpresin, Marzo de 2004
[Traduccin no autorizada de Ps. Mario Pacheco]

CONTENIDOS
Prefacio de los Editores de la Serie Prefacio
PARTE I: COMPRENSIN DE LA MOTIVACIN PARA EL CAMBIO 1. Motivacin para el cambio: Seleccin de criterios o necesidad de tratamiento? Mary McMurran 2. Qu es la motivacin para el cambio? Un anlisis cientfico Vanessa Lpez Viets, Dense D. Walter y William R. Miller 3. Un enfoque individual para la formulacin de un caso para la evaluacin de la motivacin. Lawrence Jones PARTE II: FOMENTO DE LA MOTIVACIN EN LA PRCTICA 4. Fomento de la motivacin de infractores en cada fase del cambio y fase de la terapia James O. Prochaska y Deborah A. Levesque 5. Construccin y cultivo de una alianza teraputica con infractores Christopher Cordess 6. Entrevista motivacional con infractores Ruth E. Mann, Joel I. D. Ginsberg y John R. Weekes 7. Motivacin para cambiar de infractores a travs del teatro participativo James Thompson 8. Mantencin de la motivacin para el cambio a travs del uso de recursos disponibles en el ambiente natural de los infractores Glenn D. Walters p. 145 p. 125 p. 105 p. 91 p. 70 p. 42 p. 23 p. 10

PARTE III: TEMATICAS ESPECIALES 9. Problemas ticos en la motivacin para el cambio de infractores Ronald Blackburn 10. Motivacin para qu? Programas efectivos para infractores motivados Jantes McGuire 11. Apropindonos de nuestros propios datos: El manejo de la negacin D. Richard Laws 12. Motivando a los infractores no motivados: Psicopata, tratamiento y cambio James F. Hemphill y Stephen D. Hart 13. Motivacin de los infractores con trastorno mental John E. Hodge y Stanley J. Renwick 14. Motiva el castigo a los infractores para que cambien? Clive R. Hollin 15. Direcciones futuras Mary McMurran p. 292 p. 275 p. 258 p. 225 p. 202 p. 183 p. 163

PREFACIO DE LOS EDITORES DE LA SERIE

ACERCA DE LA SERIE En el momento de escribir este prefacio es claro que vivimos en una poca, por cierto en el Reino Unido y otras partes de Europa, aunque quiz menos que en otras partes del mundo, en la que hay un entusiasmo renovado por enfoques constructivos para trabajar con los infractores1 para prevenir el crimen. Qu quiero decir con esta afirmacin y en qu me baso para enunciarla? Primero, por enfoques constructivos para trabajar con infractores, quiero decir el uso de mtodos y tcnicas efectivas de cambio de comportamiento para trabajar con los infractores. En realidad, esto podra pasar como una definicin de la psicologa clnica forense. Es decir, nuestro inters est en la aplicacin de la teora y la investigacin para desarrollar una prctica en torno al cambio en el funcionamiento de los infractores. La palabra constructivo es importante y puede estar en contra de los enfoques del cambio de comportamiento que buscan operar a travs de mtodos destructivos. Esos enfoques destructivos estn basados tpicamente en los principios de la disuasin y el castigo, que buscan suprimir las acciones del infractor a travs del miedo y la intimidacin. Por otro lado, un enfoque constructivo busca aportar cambios en el funcionamiento del infractor que producirn, por decirlo as, un aumento en las posibilidades de empleo, mayores niveles de autocontrol, un mejor funcionamiento familiar o un percatarse aumentado del dolor de las vctimas. Un enfoque constructivo enfrenta las criticas de ser una respuesta suave al dao ocasionado por los infractores, no inflingiendo dolor ni castigo, ni esperando retribucin. Este punto da origen a una interrogante seria para quienes estn implicados en el trabajo con infractores. Debiera abogarse que los enfoques constructivos opuestos a la retribucin, meta de los sistemas de justicia criminal, son incompatibles con el tratamiento y la rehabilitacin? Alternativamente, debiera llevarse a cabo el trabajo constructivo con infractores dentro de un sistema entregado a la retribucin? Creemos que este problema amerita un debate serio. Sin embargo, retornando a nuestro punto inicial, la historia muestra que en el sistema de justicia ha habido diversos intentos de trabajo constructivo con los infractores, no siendo todos exitosos. Ante el surgimiento del fantasma del xito, la segunda parte de nuestra frase de apertura ahora amerita atencin: es decir, enfoques constructivos para prevenir el crimen. Para lograr la meta de la prevencin del crimen, las intervenciones deben centrarse en los

[N. T.] A lo largo de este volumen, para conservar el espritu del texto se usar la expresin infractor (offender) en lugar de delincuente (delinquent), ya que los distintos autores usan la expresin offender en lugar de delinquent. Se ha traducido como comportamiento infractor a la accin de cometer delitos (offending), y como delito al hecho mismo (offense).

blancos correctos para el cambio de comportamiento. En respuesta a este punto crucial, Andrews y Bonta (1994) han formulado el principio de la necesidad:
Muchos infractores, especialmente los de alto riesgo, tienen una diversidad de necesidades. Necesitan un lugar en el cual vivir y trabajar, y/o necesitan dejar de consumir drogas. Algunos tienen una autoestima deficiente, jaquecas crnicas o caries en su dentadura. Todas esas son necesidades. El principio de la necesidad saca nuestra atencin de la distincin entre necesidades criminolgicas y no criminolgicas. Las necesidades criminolgicas son un subconjunto del nivel de riesgo de un infractor. Son atributos dinmicos de un infractor que, cuando cambian, estn asociadas con cambios en la probabilidad de la reincidencia. Las necesidades no criminolgicas tambin son dinmicas y cambiantes, pero esos cambios no estn necesariamente asociados con la probabilidad de la reincidencia. (p. 176)

De este modo, el trabajo exitoso con infractores puede ser juzgado en trminos del fomento del cambio en la necesidad no criminolgica o en fomentar el cambio en la necesidad criminolgica. Aunque lo anterior es importante y, de hecho, puede ser un precursor necesario en el trabajo centrado en el infractor, argimos que es el cambio en la necesidad criminolgica la que debiera ser el estndar en el trabajo con infractores. Asimismo, como se not ms arriba, la historia del trabajo con infractores no est pletrico de xitos; la investigacin desarrollada desde principio de los 90, particularmente el meta-anlisis (por ejemplo, Lsel, 1995), apoya slidamente la posicin que es posible el trabajo efectivo con infractores para prevenir ms infracciones. Los parmetros de esa evidencia basada en la prctica ha comenzado a ser bien establecida y ampliamente diseminada bajo el llamado de Lo que funciona (McGuire, 1995). Es importante indicar que no estamos abogando que hay solamente un enfoque para prevenir el crimen. Es claro que hay muchos enfoques, con diferentes marcos tericos, que pueden ser aplicados. Sin embargo, se ha desarrollado un impulso tangible hacia el movimiento de Lo que funciona, en la medida que los acadmicos, los profesionales y los diseadores de polticas, buscan capitalizar con las posibilidades que surgen de estas investigaciones para prevenir el crimen. La tarea que ahora enfrentan muchas agencias es cmo transformar la investigacin en prctica efectiva. Nuestro objetivo al desarrollar esta Serie en Psicologa Clnica Forense es producir textos que revisan la investigacin y la experiencia clnica para un trabajo avanzado efectivo con infractores. Estamos de acuerdo con el ideal de la prctica basada en la evidencia, y estimularemos que los contribuyentes a la Serie sigan este enfoque. De este modo, los libros publicados en la Serie no sern manuales prcticos o libros de recetas: ofrecern a los lectores informacin confiable y crtica a travs de la cual pueda desarrollarse la prctica clnica forense.

Estamos muy entusiasmados por la contribucin que esta Serie pueda hacer a la prctica efectiva, y mirar hacia delante por su desarrollo en los aos venideros.

ACERCA DE ESTE LIBRO Al principio de los 90, Don Andrews identific tres aspectos calve del tratamiento efectivo con infractores riesgo, necesidades y disposicin a responder. Desde entonces la prctica de la evaluacin de los riesgos y la identificacin de las necesidades criminolgicas han avanzado a la par. Sin embargo, la nocin de disposicin a responder ha recibido mucho menos atencin por parte de los acadmicos y los profesionales. El concepto de disposicin a responder es un complejo que incorpora, entre otras cosas, una comprensin y una respuesta a las fortalezas (o debilidades) de la motivacin para cambiar de un infractor. La motivacin de los infractores para considerar el cambio, comprometerse completamente en el tratamiento y mantener los logros a lo largo del tiempo es uno de los desafos ms grandes que enfrenta el profesional forense. A pesar de esto, se ha escrito muy poco acerca del tpico de la motivacin de los infractores para cambiar. El apoyo poltico para los programas de tratamiento para infractores contina creciendo, pero los profesionales y los acadmicos deben observar que ellos no se han hecho complacientes ante la ausencia de un esfuerzo por promover la rehabilitacin de infractores. El trabajo para mejorar la efectividad del tratamiento es un esfuerzo constante, y quiz este es el momento para concentrarse en la disposicin a responder, incluyendo la motivacin para el cambio. Esperamos, entonces, que este libro ser oportuno para los investigadores y los profesionales en este campo. Mary McMurran y Clive Hollin Agosto de 2001 Referencias Andrews, D.A., & Bonta, J. (1994) The Psychology of Criminal Conduct. Cincinnati, OH: Anderson Publishing Co. Lsel, F. (1995) Increasing consensus in the evaluation of offender rehabilitation? Lessons from recent research synthesis. Psychology, Crime and Law, 2, 19-39 McGuire, J. (Ed.) (1995) What Works: Reducing Reoffending. Chichester: John Wiley

PREFACIO
Estimular a los infractores para que dejen de cometer delitos es una faceta principal del rol de muchos profesionales en los entornos de la salud mental forense y de la justicia criminal. (Los profesionales de la salud mental pueden decir que su tarea es tratar el trastorno mental de los pacientes, y que tratar al paciente infractor no es tarea de ellos, pero claramente esta no es la opinin del pblico, la prensa y la judicatura). Aunque no todo el cambio es inspirado por el tratamiento, es ciertamente una forma de tratar al infractor. Pueden ofrecerse intervenciones de grueso calibre, pero tiene que persuadirse a los infractores a entrar en tratamiento, tener una asistencia confiable, comprometerse con el proceso, y colocar en prctica las habilidades y estrategias que se les han enseado. Algunos infractores pueden negar la necesidad de cambio o resistirse a los intentos para ayudarlos a cambiar. Otros pueden admitir que necesitan cambiar y aceptar la oferta de ayuda, pero la abandonan prontamente cuando sta se convierte en promesas para la accin. Puede haber pocos profesionales del tratamiento [clnico] que no tengan una hora vacante porque el cliente no asisti a la sesin. En realidad, la no asistencia es tan comn que la abreviatura NA es ampliamente comprendida en el mundo de los registros clnicos, para indicar no asisti. Muchos profesionales realmente consideran el factor NA en sus agendas, tomndolo como una oportunidad para leer o limpiar el papeleo. Tambin hay muchos profesionales que realizan trabajo grupal que comienzan con un nmero sensible de clientes, encontrando que el nmero de personas desciende hasta un nivel que escasamente permite el uso de la palabra grupo. Hay por cierto profesionales que piden a sus clientes que llevan diarios, practiquen habilidades o intenten cosas nuevas para hacer, slo para enfrentarse en la siguiente sesin con hojas de papel en blanco o excusas. El reclutamiento, la asistencia y el cumplimiento son temas que pueden ser investigados en trminos de la motivacin para el cambio de un cliente. Tan pronto como comenzamos a pensar ms atentamente respecto a esto, se hace claro de necesitamos saber qu es la motivacin para el cambio, cmo puede ser medida y cmo puede ser fomentada por el terapeuta. Sabemos qu es la motivacin para el cambio? Si sabemos qu es la motivacin, cmo la medimos? Y si la medimos, debiramos disponer de un nivel de motivacin que garantice la aceptacin del tratamiento? Cmo podemos aumentar el nivel de motivacin de una persona para el cambio? La nocin de alterar la motivacin surge como una seal de alarma; tenemos que hacer el trabajo adecuado para cambiar la mente de las personas respecto a lo que ellas hacen? Esas interrogantes son las sustancias de este texto. Los autores contribuyentes son todos eminentes acadmicos y clnicos, pero no todos en el mismo campo. Los temas relacionados con la motivacin para el cambio han sido objeto de

considerable investigacin acadmica y aplicada en el tratamiento de las adicciones, y por lo tanto se busc la experiencia de especialistas en adicciones. Muchos de los conceptos de las adicciones y sus tratamientos han sido tomados y adaptados para la comprensin y el tratamiento de infractores. La intencin aqu es continuar con esta tradicin til. Los profesionales que trabajan con infractores, tanto en los servicios de salud mental como en las prisiones, tambin han sido activos en el trabajo con problemas motivacionales, y aqu tenemos el beneficio de su sabidura a partir de la investigacin y la prctica. Estoy en deuda con todos los autores y sus contribuciones. El hecho que muchos expertos renombrados mundialmente se hayan hecho generosamente el tiempo para escribir es gratificante. La edicin de este libro y la escritura de mis propios captulos fue realizada con el financiamiento del Departament of Healths National Programme for Forensic Mental Health Research and Development, cuyo apoyo agradezco. Gracias tambin a la Universidad de Cardiff. Como editora, necesit un lector que tuviera un ojo crtico con mis propios captulos. Agradezco al Dr. Harold Rosenberg de la Bowling Green State University, Ohio, por acometer este trabajo con sus cualidades caractersticas: inteligencia, sensibilidad y muy buen humor. Espero que este texto haga una diferencia en la prctica, ayudando a los profesionales que trabajan con infractores a desarrollar programas de tratamiento. S por un hecho que el libro ya ha tenido xito en satisfacer esta esperanza; ha cambiado mi propio pensamiento y mi prctica. Espero que haga una similar diferencia bienvenida en vosotros. Mary McMurran Agosto 2001

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PARTE I: COMPRENSIN DE LA MOTIVACIN PARA EL CAMBIO

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Captulo 1 MOTIVACION PARA EL CAMBIO: SELECCIN DE CRITERIOS O NECESIDAD DE TRATAMIENTO?

MARY MCMURRAN
School of Psychology, Cardiff University, Cardiff, Reino Unido

INTRODUCCION
El crimen es un asunto y una preocupacin de inters pblico perenne, con ingentes recursos destinados a las diversas actividades que contribuyen a la administracin de justicia. Un aspecto del proceso de la justicia criminal es tratar con infractores convictos. Hablando en forma amplia, lo enfoques de retribucin y rehabilitacin coexisten en una alianza incmoda, esperando dominar el uno al otro. En tiempos recientes, ha habido un crecimiento sin precedentes en la popularidad de los tratamientos a los infractores, con los servicios de prisin y libertad bajo palabra promoviendo en muchos pases el desarrollo de programas de tratamiento para los infractores. En el Reino Unido, por ejemplo, el Home Offices Crime Reduction Strategy ha conseguido considerables recursos financieros para el desarrollo de programas de tratamiento basados en la evidencia para usarlos en las prisiones y en los servicios de libertad bajo palabra, asegurando que esos programas sean efectuados con elevados estndar y evaluando su impacto (Colledge et al., 1999; Home Office, 1999a). Esos programas abordan el comportamiento infractor per se, as como tambin los mediadores de las infracciones, como la desviacin sexual, la disminuida habilidad para resolver problemas, creencias y actitudes antisociales, problemas con la ira y el abuso de sustancias. El diseo, implementacin y evaluacin de los programas es un esfuerzo multidisciplinario, que involucra a psiclogos, a delegados de libertad bajo palabra, a delegados de prisiones, a administradores de las prisiones y a investigadores. Sin duda el tratamiento se adapta al Zeitgeist poltico e ideolgico actual, pero este reciente crecimiento en el tratamiento a infractores es tambin atribuible en parte a los resultados de los estudios de meta-anlisis, denominados comnmente en la literatura como lo que funciona. Esos estudios han suministrado evidencia slida que el tratamiento disminuye la reincidencia en al menos un 10%, lo cual es un modesto grado de cambio, pero nada de despreciable (Lipsey, 1995; Lsel, 1995). Los meta-anlisis tambin han nos han enseado que los tratamientos ms efectivos son los programas cognitivo-conductuales estructurados que abordan

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a los infractores o a los mediadores de las infracciones, y el mayor efecto se obtiene con los infractores de alto riesgo (Andrews et al., 1990; Lipsey, 1992). Esos programas funcionan mejor cuando estn diseados de acuerdo al estilo de aprendizaje de los infractores, cuando operan con elevados estndar de prctica y son llevados a cabo en entornos comunitarios. Como consecuencia de este conocimiento, ahora son abundantes los programas de tratamiento cognitivo-conductual estructurados para infractores, cubriendo un amplio rango de comportamientos infractores y mediadores de las infracciones. Esos programas no solamente son usados con prisioneros y penados en libertad vigilada, sino que tambin los han usado los profesionales que trabajan con infractores con trastorno mental (Hughes et al., 1997; McMurran et al., 2001). A pesar de la aparente efectividad de los programas cognitivo-conductuales estructurados, no todos los infractores tienen acceso a esos tratamientos. El personal de prisiones y de libertad bajo palabra no tienen la capacidad para suministrar programas a todos los infractores dentro del sistema de justicia criminal, incluso cuando los programas son reservados solamente para los infractores de alto riesgo, quienes responden mejor de acuerdo a los hallazgos de los meta-anlisis. Por consiguiente, el limitado nmero de plazas en los programas ha sido llenado por un subgrupo selecto de infractores. Un criterio comn para la seleccin de infractores para esos programas es su nivel de motivacin para el cambio. Por ejemplo, los criterios de acreditacin de los programas del Servicio de Prisiones de Escocia contienen la sugerencia que la efectividad del programa se asegurarn si se seleccionan prisioneros con la motivacin para el cambio apropiada, aunque tambin se reconoce la necesidad de tomar acciones para fomentar la motivacin para el cambio de quienes estn ambivalentes (Scottish Prison Service, 1998). En forma similar, la gua para la acreditacin de los programas de tratamiento de infractores en prisin y en libertad vigilada en Inglaterra y Gales, respectivamente, especifica que los infractores debieran ser motivados para el cambio en forma adecuada para que se beneficien del programa (Home Office, 199b). La posesin de la motivacin adecuada es un criterio de seleccin sugerido, y al mismo tiempo se recomienda el fomento de la motivacin como un componente esencial del tratamiento. Esos criterios revelan que la motivacin para el cambio es tratado parcialmente como un criterio de seleccin y parcialmente como una necesidad del tratamiento. Se requiere una motivacin para el cambio apropiada o adecuada para entrar en un programa, pero despus de eso tambin se necesitan aspectos del diseo y puesta en prctica del programa que aseguren que la motivacin crezca, a travs del uso de mtodos que fomenten la motivacin. Esos criterios dejan que sean los diseadores del programa quienes juzguen qu es una motivacin apropiada o adecuada: los trminos no son definidos ni calibrados. Las interrogantes que surgen son las siguientes: qu clase de motivacin es apropiada para entrar en tratamiento, y cunta motivacin se estima adecuada para entrar al tratamiento?

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QUE CLASE DE MOTIVACION?

En relacin al tratamiento psicolgico, Miller (1985) observa agudamente que Un cliente tiende a ser juzgado como motivado si acepta la visin del terapeuta acerca del problema (incluida la necesidad de ayuda y el diagnstico), est sufriendo y cumple con las prescripciones del tratamiento. Un cliente que muestra comportamientos opuestos desacuerdo, oposicin a aceptar el diagnstico, ausencia de sufrimiento y rechazo de las prescripciones del tratamiento es probable que sea percibido como no motivado, negador y resistente (pp. 87-88). En lo que respecta a los infractores, para ser considerados motivados para el cambio, el profesional quiere escuchar que el infractor admita el delito, que acepte totalmente la responsabilidad por el mismo, y admita que el delito es vergonzoso, expresando el deseo de refrenarse en el futuro y que est abierto a la ayuda de un profesional para aprender cmo contenerse para no cometer infracciones. Si los infractores no admiten totalmente el delito, estn negando o minimizando la culpabilidad, si no admiten que el delito es vergonzoso y no expresan el deseo de cambiar, se los considera desde antisociales hasta psicpatas; si no estn abiertos a la ayuda de un profesional, se los considera arrogantes o sin capacidad de insight. En resumen, se estima que un infractor est motivado a cambiar en la medida que est de acuerdo con el punto de vista del profesional. Una perspectiva diferente y potencialmente ms til es considerar la motivacin para el cambio desde el punto de vista del infractor. Los comportamientos humanos son considerados como motivados si son enrgicos y movilizadores (por ejemplo, correr en una carrera para ganar), o letrgicos y evitativos (por ejemplo, mirar televisin porque usted est muy cansado para hacer otra cosa). Hay diversas teoras de la motivacin con un enfoque de direccin hacia metas (Karoly, 1993; Locke, 1996). La motivacin para la mayora de las acciones puede ser construida en trminos de comportamientos racionales dirigidos hacia metas, y la nocin de metas es importante en la comprensin del comportamiento humano (Karoly, 1993; Locke, 1996). El logro de las metas es influenciado por motivadores internos como los valores, creencias y recompensas intrnsecas, y por contingencias externas, tales como las recompensas materiales o sociales y las sanciones. El logro tambin est influenciado por la naturaleza alcanzable de la meta, parte de la cual est ambientalmente determinada, pero mucho de ella es atribuible a las habilidades del individuo para la planeacin, autorregulacin, solucin de problemas y creencias de autoeficacia. Cualquier comportamiento voluntario puede ser examinado dentro de este marco, incluyendo la motivacin a cambiar en terapia (Klinger et al., 1981), y la motivacin para el cambio de los infractores. La motivacin para cambiar de los infractores y la motivacin para permanecer igual es decir, continuar cometiendo infracciones revelan posiciones que representan opciones racionales, basadas en las caractersticas y las circunstancias del individuo.

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La motivacin para el cambio, definida como el alcance de la meta del cambio, ha sido interferida por los comportamientos de la persona antes del cambio. Si uno acepta la perspectiva racional de la eleccin de opciones, entonces se hace ms obvio que para descubrir la meta que persigue el infractor hay que preguntrselo a l mismo. El infractor intenta cambiar o no? El problema que ahora se presenta al profesional es cmo determinar si la motivacin expresada por el infractor es genuina o no. Las intenciones expresadas son los indicadores ms fcilmente disponibles de la motivacin para el cambio, y aqu se usan los medios ms comunes de evaluacin. Aunque a los profesionales se les ensea a preguntar a los infractores acerca de su motivacin para cambiar, simultneamente se les ha enseado a ser escpticos respecto a lo que dicen los infractores, creyendo que estarn de acuerdo con cualquier cosa que los favorezca. Por ejemplo, un infractor puede expresar el deseo de entrar a tratamiento porque es probable que atraiga clemencia o una pena en el medio libre, ms que debido a un deseo genuino de cambiar su comportamiento. En trminos del modelo racional de motivacin, esta es una perspectiva sensible, y si las demandas situacionales son tales que prometen cambiar para mejor es problema que haya un resultado deseable para el infractor, entonces la intencin expresada de cambio debe ser tratada con precaucin. Sin embargo, ese escepticismo a menudo es de una sola va. Cuando los infractores dicen que no estn motivados para cambiar, esto tiende a ser muy fcilmente credo. Por qu los profesionales, que son tan sospechosos de una admisin de deseo de cambio, debieran aceptar sin cuestionar la veracidad de la afirmacin de falta de motivacin para el cambio? Puede haber razones para que un infractor falsifique la disposicin, y esto debe ser comprobado, pero puede haber razones para que un infractor niegue cualquier necesidad de un cambio deseado, y esto debiera ser examinado ms de cerca. Adems de lo que el infractor dice respecto a su intencin de cambiar, otro indicador de motivacin comnmente usado es el compromiso previo y la respuesta exitosa en el tratamiento (Berry et al., 1999). Si un infractor tom el ofrecimiento de un tratamiento en el pasado, cumpli con las instrucciones y mostr alguna mejora, esto es tomado entonces como evidencia de motivacin para el cambio. El retorno del infractor sumiso al profesional que ofrece tratamiento no es visto como una falta de motivacin para el cambio, sino que como un desliz o recada temporal en su esfuerzo de cambio generalmente loable. A la inversa, si un infractor ha rechazado las ofertas de tratamiento, no ha adherido a los protocolos de tratamiento, esto es tomado como falta de motivacin para el cambio. En realidad, como seal Miller (1995), los terapeutas parecen inclinados a interpretar esos comportamientos no como un fracaso del terapeuta, sino como un cliente no motivado. Un infractor puede mostrar desinters por el tratamiento, ser etiquetado como no motivado hacia el cambio y, en consecuencia, el tratamiento es retirado. Esta es una decisin

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importante, a menudo con repercusiones a largo plazo, ya que la evaluacin de la motivacin para el cambio puede ser tomada en consideracin en futuras evaluaciones, o incluso puede impedirlas. Es crucial, entonces, considerar que los fracasos motivacionales pueden, de hecho, ser fracasos de los profesionales, los cuales, en trminos de un enfoque conductual racional orientado a metas, no comprenden al individuo en trminos de sus propias metas (Karoky, 1993). Al observar algunas interpretaciones alternativas posibles de la negacin de un infractor de la culpa, minimizacin del dao, ausencia de intencin de dejar de delinquir y rechazar la ayuda ejemplifica que puede haber explicaciones racionales para la aparente falta de motivacin para el cambio. Algunos ejemplos se presentan en la Tabla 1.1.
Tabla 1.1 Interpretaciones alternativas de una aparente ausencia de motivacin
Afirmacin o comportamiento no motivado Yo no fui No fue algo malo No quiero dejar de hacerlo No necesito ayuda Interpretaciones alternativas Estoy muy avergonzado como para admitirlo No puede enfrentar lo que ocurrir despus si lo admito Es la nica forma que conozco para obtener recompensas Si admito que eso estuvo mal, eso me hace una mala persona No puedo imaginar la vida sin este placer Tendra que cambiar todo mi destilo de vida Me asusta pensar en lo que me pedirn que haga Fracasar y eso har que las cosas se coloquen peor

Respecto al fracaso para comprometerse o responder al tratamiento, tambin hay explicaciones alternativas posibles, distintas a la falta de motivacin para el cambio. Una persona que no asisti a terapia puede haber sido incapaz de haber sorteado obstculos prcticos o ser capaz de organizar lo suficiente su estilo de vida catico como para asistir a las sesiones. Hay una inconsistencia lgica en esperar que las personas con problemas acepten ayuda y tambin se espere que sean capaces de sobreponerse en primer lugar a los problemas que los rodean para tener acceso a esa ayuda. Si no pueden resolver esos inconvenientes, se los ve como faltos de motivacin para el cambio. Un buen ejemplo de esto es el tratamiento del alcoholismo. Se estima que una persona que tiene dificultades para controlar su ingesta de alcohol necesita ayuda. Se le ofrece terapia, pero es una regla que debe abstenerse del consumo de alcohol para tener acceso al tratamiento. Si la persona no adhiere a esta regla, se retira el ofrecimiento de la terapia. El fracaso del cliente en dejar de beber es evidencia de una falta de motivacin para el cambio respecto a su beber problema! Una de las razones para el fracaso en el cumplimiento con las terapias es que las personas pueden no comprender o no estar de acuerdo con las metas o los mtodos de tratamiento y, adems, el tratamiento puede ser una experiencia negativa, porque retira los placeres en la vida de los clientes sin que se hayan construido nuevos recursos para obtener recompensas.

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En resumen, en su mayora los infractores son personas racionales, y por consiguiente a veces estarn renuentes a abandonar sus delitos y su resistencia para admitir que necesitan un cambio por una variedad de razones: mantener un comportamiento reforzante, el deseo de evitar sentirse humillados, el temor a ser avergonzados por ser incapaces de cambiar, y la falta de habilidad para vislumbrar un estilo de vida diferente. Pueden no asistir a terapia porque experimentan la terapia como aversiva, confusa o incomprensible, o porque los diversos problemas por los cuales han sido derivados a terapia les hacen difcil asistir. La motivacin para el cambio puede ser comprendida en los mismos trminos. Los infractores quieren cambiar por una variedad de razones: pueden querer evitar las sanciones y la desaprobacin subsiguiente si son sorprendidos delinquiendo, porque sienten culpa o vergenza por su comportamiento, o porque han adquirido o reconocido buenas razones para llevar una clase distinta de vida. Pueden asistir a terapia porque estn de acuerdo con las metas del tratamiento, comprenden el proceso de tratamiento y porque es conveniente seguirlo. La motivacin para el cambio, y la ausencia de sta, son respuestas racionales a las circunstancias. La motivacin para el cambio no es un rasgo con el cual uno nace, en un grado prefijado. Esos factores motivacionales pueden ser clasificados en: (1) internos por ejemplo, el logro de una meta valiosa, o la evitacin o escape de emociones negativas como la culpa o la vergenza o (2) externa por ejemplo, obtener aceptacin social y la evitacin de sanciones y desaprobacin. Se presume generalmente que la motivacin impulsada por factores internos es un predictor ms confiable de cambio que la motivacin que est impulsada por factores externos, y puede haber algo de verdad en esto, particularmente en la mantencin a largo plazo del cambio (Wild et al., 1998). Tambin es cierto que el comportamiento dirigido hacia metas est influenciado por variados factores interactuantes relacionados con la naturaleza y el valor de la meta para el individuo, la topografa de la meta (por ejemplo, especificad o ambigedad; facilidad o dificultad; si es realista o no), las habilidades cognitivas y conductuales del individuo en relacin al logro de la meta, y las percepciones de la persona acerca de su desempeo y eficacia (Karoly, 1993; Logcke, 1996). En cualquier individuo, el nmero de variables motivacionales que pueden estar presentes en diversos grados es incalculable, y los efectos sobre la motivacin para el cambio que tienen los tratamientos, en alguno o en todos esos factores, es una interrogantes que slo puede ser respondida por la investigacin ulterior. En respuesta a la interrogante original, Qu tipo de motivacin es apropiada para entrar a tratamiento?, parecera que la motivacin ideal es que la persona est internamente motivada para cambiar, haya tomado una slida decisin de cambiar, y crea en su habilidad para lograr el cambio. Respecto a este ideal, qu grado debiera esperar el profesional que el infractor muestre en la primera entrevista? Esto lleva a la segunda interrogante propuesta anteriormente: Cunta motivacin es adecuada para ingresar a tratamiento?

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CUANTA MOTIVACION?
La perspectiva que el cliente debe estar slidamente motivado para cambiar y obtener beneficios del tratamiento, es trada a colacin por la evidencia que el tratamiento obligado puede funcionar. Respecto al tratamiento del abuso de drogas, Farabee y sus colegas (1998) revisaron once estudios de resultados de tratamiento y encontraron que la justicia criminal deriv a participantes voluntarios a nueve de esos estudios. Similarmente, Chick (1998) revis tratamientos obligados para infractores con problemas de alcohol, y encontr que la justicia criminal envi a prisin a muy pocos infractores despus del tratamiento al cual fueron derivados en forma voluntaria. Es muy probable que los clientes obligados finalicen el tratamiento, siendo la finalizacin del mismo un predictor de resultados exitosos. Algunas personas creen que quienes son obligados a ingresar a tratamiento por el sistema de la justicia criminal no tienen una motivacin para el cambio genuina, y por lo tanto empeorarn en comparacin con aquellos con una motivacin para el cambio autnoma (Wild et al., 1998). Esa perspectiva ignora la evidencia que muchas personas que entran a tratamiento debido a presiones externas, e incluso los voluntarios aparentes lo hacen debido al ultimtum de la familia, los amigos o los empleadores (Polcin y Weisner, 1999). Quiz hay menos diferencias entre los voluntarios y aquellos obligados a entrar a tratamiento que lo que la mayora de las personas suponen. Una obligacin legal puede ser un importante motivador externo para que el cliente entre en tratamiento y, una vez dentro, puede fomentarse la motivacin interna como parte de ese programa de tratamiento. Es decir, las sanciones y un tratamiento obligado pueden presentar la oportunidad para incorporar enfoques para estimular a los clientes a cambiar respecto a sus propias metas, tales como la persuasin, apoyo, clarificacin, empoderamiento y tratamiento. Sin embargo, se necesitan mejores investigaciones para determinar si quienes cambian en tratamientos obligados intentaron cambiar de todas maneras, independientemente del tratamiento obligado, o si los programas de tratamiento aumentan exitosamente la motivacin para el cambio en personas previamente no motivadas en otras palabras, el cambio es una eleccin personal (Farabee et al., 1998). El tema del tratamiento obligado, independientemente de la intencin de cambiar, es probablemente un tema de importancia creciente en Inglaterra y Gales, como en otras juridicciones (por ejemplo, LaFond, 2001). Actualmente, los infractores con trastorno de personalidad solamente pueden ser detenidos en forma obligada en los hospitales baja la legislacin de la salud mental si se considera que son tratables, siendo la motivacin para el cambio del infractor uno de los aspectos claves para la determinacin de si son tratables o no (Barry et al., 1999; Blackburn, 1993). Es casi seguro que esto cambiar en el futuro con la proposicin de revisar la ley para permitir la detencin, con independencia de si son tratables o no, de personas con trastorno de personalidad severa estimados como peligrosos (Department of Health/Home Office, 2000).

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Ya sea que el tratamiento sea obligado o voluntario, parece que la forma ms confiable de influenciar el cambio de comportamiento es por medio de un enfoque emptico y empoderador. En su revisin acerca de por qu las personas cambian los comportamientos adictivos, Miller (1998) resumi las caractersticas de los terapeutas que tenan ms xito en el cambio de comportamientos del cliente. Estas incluan el empleo de un estilo de consejera emptico y la expectativa que el cliente tendra xito en la terapia. La entrevista motivacional, un conjunto de mtodos motivacionales especficos, elaborados sobre este estilo teraputico emptico, usa tcnicas que estimulan que el cliente argumente acerca de los beneficios del cambio, posibilitando as una decisin slida de alterar el comportamiento, cuando esa decisin no esta presente desde el inicio (Rollnick y Miller, 1995). Este enfoque ha funcionado bien en el tratamiento de adicciones, y sus autores abogan por su uso en los ambientes correccionales (Miller, 1999). El enfoque de la entrevista motivacional reconoce que la mayora de las personas implicadas en comportamientos problema estn ambivalentes respecto a ellos: quieren cambiar y mantener el comportamiento al mismo tiempo. Una ilustracin de esto con respecto a las infracciones es que un infractor violento cree que la lucha es necesaria para mantener una imagen dura e impedir que las personas se aprovechen de l, sin embargo est cada vez ms cansado de las sanciones legales y est comenzando a pensar en las peleas como un juego de hombres jvenes. Esa persona est ambivalente respecto a la violencia, pensando que necesita mantenerse en guardia y tambin que necesita calmarse. La entrevista motivacional trabaja con la ambivalencia, empujando a la persona hacia el resultado preferido, en este caso la no violencia (Miller, 1996). La entrevista motivacional funciona con personas con problemas de adicciones (Miller, 1996), y est siendo desarrollada con infractores sexuales (vase el Captulo 10). La esencia de esta seccin es que el tratamiento puede aportar al cambio en personas que aparentemente no estaban motivadas para recibir tratamiento en forma voluntaria, y en aquellas que estn ambivalentes respecto al cambio. La implicancia de esos hallazgos en relacin a la motivacin para el cambio como un criterio de seleccin para el tratamiento es que, si la motivacin para el cambio no es esencial para el xito en el xito en el tratamiento, entonces su uso como un criterio de seleccin es dudoso. El cese del uso de la motivacin para el cambio como un criterio de seleccin podra ser ventajoso en que aquellas personas que aparentemente no estn motivadas para cambiar no seran rechazadas, como sucede a menudo, con independencia del riesgo de volver a delinquir. Se ha observado que los infractores que tienen un riesgo ms alto de reincidencia son vistos como menos motivados para cambiar y por lo tanto son rechazados del tratamiento (Stewar y Millson, 1995; Thornton y Hogue, 1993), aunque el tratamiento de infractores es ms exitoso cuando se destina a quienes tienen un riesgo ms alto de reincidencia (Andrews et al., 1990). Por otro lado, obviamente hay aqu implicaciones ticas

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en los tratamientos obligados con independencia de los deseos de lo infractores y la motivacin para el cambio manipuladora (vase el Captulo 4). Algunas personas defenderan esas actividades ya que la reduccin de la reincidencia es en beneficio de toda la sociedad (Wild, 1999). Otras personas que se ocupan de las libertades civiles, al usar ms tiempo con quienes no estn motivados pueden estar usando recursos destinados a aquellos que quieren tratamiento (Farabee et al., 1998), o trasladando un peso a los servicios de salud que le pertenece al sistema de justicia criminal (Wild, 1999).

CRITERIO DE SELECCIN O NECESIDAD DE TRATAMIENTO?

Si los profesionales usan la motivacin para el cambio como un criterio de seleccin, es importante entonces estar seguros que ste es un criterio de seleccin vlido, en trminos de su relacin con el resultado del tratamiento. La motivacin para el cambio slo puede ser reconocida con certidumbre como genuina y robusta a travs de la observacin. Despus de hecho eso, podemos decir que quienes terminaron cambiando estaban genuinamente motivados desde el comienzo. Esta tautologa coloca de relieve el hecho que la motivacin para el cambio es un constructo que nos ayuda a predecir los resultados en los que estamos interesados. Del uso de la motivacin para el cambio como un predictor del comportamiento futuro, en este caso si el infractor desistir o continuar delinquiendo, podemos derivar cuatro posiciones motivacionales, como se ilustra en la Tabla 1.2: (1) aquellas personas que se juzga que estn motivadas para cambiar y cambian; (2) aquellos que se juzga que estn motivados para cambiar y no cambian; (3) aquellos que se juzga que no estn motivados para cambiar y cambian; y (4) aquellos que se juzga que no estn motivados para cambiar y no cambian. A primera vista, esas cuatro posibilidades pueden ser vistas como tipologas categricas: (1) los infractores genuinamente motivados, (2) los mentirosos, (3) los oprimidos y (4) los infractores antisociales, mereciendo tratamiento solamente los infractores genuinamente motivados.
Tabla 1.2 Posiciones motivacionales
Motivacin para el cambio observada Motivado para el cambio Motivado para el cambio No motivado para el cambio No motivado para el cambio Cambio Sin cambio Cambio Sin cambio Resultado real

La evaluacin de la capacidad para recibir tratamiento, de la cual la motivacin para el cambio es un componente, ha sido vinculada a la evaluacin de la peligrosidad, pero sta es la que ha recibido mucho ms atencin (Heilbrun et al., 1988; Rogers y Webster, 1989). La motivacin para el cambio es un aspecto de la capacidad para recibir tratamiento y esto abre el campo para examinarla respecto a su relacin con el resultado final. La investigacin en este

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campo requiere primero un consenso respecto a lo que est investigndose. La motivacin para el cambio es un constructo complejo, cuyos componentes necesitan ser desmantelados2 y clarificados. En este captulo, se ha sugerido una perspectiva del alcance de metas como una forma de clarificar los factores que influyen en el cambio. Se necesita disear instrumentos de investigacin vlidos y confiables para que puedan ser relacionados con los resultados del tratamiento. La evaluacin cuidadosa de la capacidad para recibir tratamiento, ya sea que ste relacionada con la motivacin para el cambio u otros aspectos, es de importancia crtica, ya que estima el impacto sobre los infractores en donde estn ubicados (prisin, hospital o comunidad) y cunto tiempo permanecern all. A pesar de esto, hay muy poco consenso entre los profesionales que pueda la capacidad para recibir tratamiento evaluarse o emitirse un juicio respecto a ella (Rogers y Webster, 1989; Quinsey y Maguire, 1983). Para resumir, la motivacin para el cambio necesita ser clarificada y medida, y despus colocada a prueba para ver si predice quines cumplen con el tratamiento, quines se beneficiarn con el tratamiento y qu efectos tine esto sobre la reincidencia (Rogers y Webster, 1989). Hemos visto, sin embargo, que la motivacin para el cambio no es esencial para alcanzar el resultado del tratamiento deseado por el terapeuta, y que las metas de los clientes pueden ser cambiadas por medio de la terapia. Si la motivacin para el cambio es tomada como una necesidad del tratamiento, entonces necesitamos tener claridad respecto a qu factores contribuyen a la motivacin para el cambio y cmo stos pueden ser influenciados en el tratamiento. En esta rea, como en otras, lo que todos los terapeutas necesitan es conocimiento y habilidades efectivas. Se puede aconsejar a los profesionales reconsiderar dos estrategias comunes. Primero, puede no ser aconsejable lamentar que el infractor est del lado equivocado de la motivacin; es decir, motivacin impulsada externamente. El rechazo de esto puede implicar rechazar a alguien que podra ser exitoso en la terapia. Segundo, ms que malgastar tiempo intentando descubrir la motivacin genuina, el profesional puede usar la oportunidad para ayudar al infractor examinando las ventajas y desventajas del cambio, e informar al infractor acerca de esos tratamientos que pueden ser efectivos para movilizarlo hacia el cambio. Es decir, ms que una evaluacin de la motivacin, los profesionales debieran trabajar en una evaluacin motivacional.3

CONCLUSION
Pueden responderse ahora las interrogantes planteadas en este captulo? Debiera considerarse a la motivacin para el cambio como un criterio de seleccin o una necesidad de tratamiento? Desde luego, la respuesta es incorporar ambas perspectivas, como lo hacen actualmente los profesionales, pero usando la teora, probando empricamente modelos
2 [N.T.] Se refiere a la metodologa de separar los componentes para colocarlos a prueba y determinar cules tienen un mayor peso sobre los resultados. 3 [N.T.] En el sentido de la evaluacin-intervencin propuesta por Miller y Rollnick.

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probabilsticas de prediccin, junto a intervenciones para fomentar la motivacin para el cambio. Como un criterio de seleccin, es importante que unamos el conocimiento y la prctica, como ha sido el caso en la evaluacin del riesgo. Primero, hay claridad y consenso respecto a lo que significa motivacin para el cambio para los profesionales y los investigadores. Segundo, necesitan desarrollarse mediciones vlidas de la motivacin para el cambio en infractores, basadas en una comprensin terica de la motivacin para el cambio y en hallazgos empricos respecto a lo qu influye en la motivacin. Tercero, se requiere ms trabajo para examinar la relacin entre la motivacin para el cambio (o falta de sta) y los resultados del tratamiento, en las infracciones por si mismas y los mediadores de las infracciones. Finalmente, necesitan disearse y evaluarse intervenciones especficas para fomentar la motivacin para el cambio. Necesita considerarse los problemas ticos en relacin a cun lejos puede llegarse en los intentos por motivar a los infractores para el cambio. Sorprendentemente, esas actividades han atrado poco esfuerzo concertado en el campo del tratamiento de infractores, y se espera que este libro fomente la motivacin de los acadmicos y los profesionales para comprometerse con esas reas de investigacin.

REFERENCIAS

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Captulo 2 QUE ES LA MOTIVACION PARA EL CAMBIO? UN ANALISIS CIENTIFICO

VANESSA LPEZ VIETS, DENISE D. WALKER Y WILLIAM R. MILLER
Department of Psychology and Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions (CASAA), University of New Mexico, Alburquerque, New Mexico, Estados Unidos

UNA NUEVA PERSPECTIVA MOTIVACIONAL

El trabajo con infractores en la temtica del cambio de comportamientos es profesionalmente estimulante y desafiante. Uno no necesita trabajar durante mucho tiempo en este campo para descubrir que la prescripcin o el consejo de cambio de comportamientos generalmente no funcionan. En la mayora de los casos no es suficiente guiar a los infractores acerca de cmo podran cambiar. La reincidencia y el fracaso para completar o cumplir con el tratamiento, especialmente entre ciertos grupos de infractores, son resultados muy comunes (Firestone et al., 1889; Hanson y Bussiere, 1998), llevando a veces a la frustracin con la falta de motivacin para el cambio de los infractores. Esos problemas no son slo de las poblaciones infractoras. En salud, una de las frustraciones primarias en el tratamiento de enfermedades crnicas como la diabetes, la hipertensin y las enfermedades al corazn es la falta de cumplimiento de los tratamientos prescritos, dando como resultado recadas que amenazan la vida. En forma similar, el manejo de enfermedades mentales severas como la esquizofrenia y el trastorno bipolar est plagado de la baja retencin en tratamiento y baja adherencia a los medicamentos, llevando a los usuarios a ser hospitalizados nuevamente. El trastorno de uso de sustancias y otros comportamientos adictivos estn caracterizados por la recurrencia frecuente y una alta tasa de abandonos del tratamiento. Es la motivacin un rasgo? En un intento por explicar esos problemas, la falta de adherencia a los requerimientos del tratamiento y el fracaso para cambiar, a veces se atribuye a la baja motivacin, negacin o intransigencia natural de la persona. Ese lenguaje sugiere que el problema es algo que ocurre con el individuo. Se presume que son responsables una variedad de caractersticas hipotetizadas. Algunas tiene relacin con los rasgos de carcter negativos (por ejemplo, oposicionista, socioptico), y a veces con etiquetas de un tono moralista. La falta de motivacin y de cambio puede ser atribuida a un impedimento en la autorregulacin, la inteligencia o el desarrollo moral.

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Pueden invocarse mecanismos defensivos difciles (por ejemplo, negacin, racionalizacin). Esos factores pueden jugar un rol en la motivacin, pero cuando son usados en una forma explicativa tienen algo en comn: tienden a condenar a la persona por no cambiar. A veces la atribucin es un proceso volitivo (estar inmotivado), y a veces a la inhabilidad de la persona para cambiar. En ambos casos, el problema es visto como residiendo en la persona, y se lo deja a uno con la impresin que es muy poco lo que se puede hacer para efectuar cambios. Esta concepcin de la motivacin como un rasgo tambin lleva a enfoques confrontacionales. Cuando se piensa que la persona es incapaz de ver la realidad, o que es terca, o est daada por mecanismos de defensa irracionales, la tendencia a la inaccin [de los profesionales] puede cambiar el volumen en un intento agresivo por doblegarlo y hacer que cambie. Esta visin supone que si uno hace que la persona se sienta lo suficientemente mal, ocurrir el cambio. Se han intentado diversos mtodos confrontacionales en un intento por forzar la disposicin al cambio, usualmente con xito muy limitado una vez que se ha levantado la sancin. Pensar en la motivacin como un rasgo dentro de la persona tiende a llevar a uno de dos enfoques: renunciar a hacer algo y esperar que la persona se coloque peor y toque fondo, o intentar sacarla de la inercia con tcticas confrontacionales y coercitivas. A veces las interacciones son mixtas. La motivacin como algo modificable Gradualmente ha estado ocurriendo un cambio dramtico en la concepcin de la motivacin para el cambio. La investigacin ha mostrado claramente que hay formas para fomentar la motivacin intrnseca de la persona para el cambio (Miller, 1999). Los clnicos han comenzado a ver a la extraccin de motivacin de los clientes como parte de su trabajo. Uno no necesita quedarse esperando pasivamente que el cliente se motive. En realidad no es una buena idea hacer lo anterior, porque es una posicin que no es particularmente efectiva y lleva a los profesionales a la frustracin y el burnout. La mejor interrogante no es si los clientes estn motivados o no, sino como fomentar su motivacin para el cambio. Este es, de hecho, el objeto de este libro. Nuestra tarea en este captulo es ofrecer un marco dinmico para la comprensin de lo que es la motivacin y cmo cambia. Este es un punto de inicio, precisamente porque segn uno piensa respecto a la motivacin se relaciona directamente con lo que uno hace (o no hace) para cambiarla. Ofrecemos un enfoque que est bien apoyado por la evidencia cientfica y que tambin es fcilmente entendible en el lenguaje cotidiano. Las motivaciones como la entrevista motivacional, que se fundamentan en esta perspectiva han mostrado considerable xito en la promocin de cambios positivos de comportamiento en poblaciones que sin percibidas como difciles o severas (Easton et al., 2000; Garland y Dougher, 1991; Harper y Hardy, 2000; Mann y Rollnick, 1996; Miller 1983; Saunders et al., 1995). Se ha encontrado que las intervenciones

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basadas en este enfoque aumentan la probabilidad de la iniciacin del tratamiento, la retencin y la adherencia, as como tambin cambio positivo de comportamientos. Esta perspectiva motivacional es aplicable a un amplio rango de problemas que parecen ser resistentes al cambio, incluyendo los comportamientos adictivos y los comportamientos antisociales. Cules son las piedras angulares de esta nueva perspectiva en motivacin? Ofrecemos seis puntos clave: 1. La motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser aumentada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana. 2. La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y persiste en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin (Petri, 1986). Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin (Miller, 1985). 3. La motivacin es un fenmeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de relaciones humanas. 4. La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una persona puede estar inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. Por ejemplo, los usuarios de drogas a menudo estn motivados para detener o reducir el uso de una droga y no de otra. 5. La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente. 6. La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona.

PREPARACION, DISPOSICION Y CAPACIDAD

Hay sabidura en el lenguaje cotidiano. En ingls, cuando una persona est particularmente motivada para hacer algo, uno dice que ella est preparada, dispuesta y que es capaz de hacerlo [ready, willing, able]. Esta es una buena forma de recordar los componentes de la motivacin, porque cada uno de ellos representa una precondicin para el cambio. Uno puede estar dispuesto pero no ser capaz, o dispuesto y capaz pero no estar preparado para hacer un cambio. Mientras ms crezcan esos tres componentes, ms grande es la probabilidad que ocurra el cambio. Este enfoque puede ser til no solamente para concebir conceptualmente la motivacin, sono que tambin para comprender los obstculos del cambio para un individuo particular (Rollnick et al., 1999).

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Preparacin Algunas personas estn dispuestas para cambiar pero les falta confianza en que puedan lograrlo. Otras tienen mucha confianza que podran cambiar, pero ven pocas razones para cambiar. Tambin estn las personas que estn dispuestos y se sienten capaces, pero aun no estn preparadas. Cada una de esas situaciones planteas diferentes desafos motivacionales (Miller y Rollnick, 2002). Prioridades Piense en algunas cosas que usted podra hacer, que seran valiosas si usted las llevara a cabo y fueran consistentes con sus valores, y piense en aquellas que usted no hara. Realmente es muy comn que las personas estn dispuestas y sean capaces de hacer algo y, sin embargo, no lo hacen. Hay algo ms implicado en estar completamente preparado para actuar. Un factor comn en esto es la importancia de un acto o cambio particular en relacin con los otros [aspectos en la vida de la persona]. Una persona puede decir, S, es importante, pero no es la cosa ms importante para mi ahora. Otras tareas tienen una mayor prioridad y competencia para el tiempo y la energa requerida. En una forma este es aun un problema de importancia (disposicin), pero para comprender la situacin debemos ver este cambio particular a travs de los ojos de la persona, en el contexto de otros asuntos y exigencias. Desde luego, si la importancia percibida de ciertos cambios se incrementa, entonces su prioridad relativa tambin puede aumentar, y la persona puede estar preparada para llevarlo a cabo. Aproximaciones Tambin es til pensar que el cambio no es un asunto de ahora ya, sino que es un proceso que se desarrolla en el tiempo. A veces el cambio ocurre como un cambio cuntico sbito y dramtico (Miller y Cde Baca, 2001), pero la mayora del cambio de comportamiento ocurre en forma gradual, en pequeos pasos vacilantes. La recuperacin de la dependencia del alcohol, por ejemplo, no ocurre a menudo como una decisin sbita de abstenerse desde ahora y para siempre, sino que por aproximaciones sucesivas. Progresivamente transcurre ms tiempo entre los episodios, y los perodos de ingesta excesiva se hacen ms breves y menos severos (Miller, 1996). El establecimiento inmediato de un nuevo comportamiento estable es ms la excepcin que la regla, y es til salirse de la perspectiva de pensamiento de todo o nada (Prochaska et al., 1992). Si una persona no est preparada para llevar a cabo completamente un cambio en particular, qu pequeo paso podra estar dispuesta, ser capaz y estar preparada la persona para dar en esa direccin? Cada paso aumenta el compromiso (preparacin, disposicin y habilidad percibida) para el siguiente. Desde luego, hay ciertos comportamientos, como las infracciones sexuales, para las cuales hay muy poca tolerancia para la reincidencia. Esto resalta la

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importancia de involucrar a esos infractores en el proceso de tratamiento para motivarlos a cambiar. Disposicin La mayora de los sistemas, incluyendo el legal y el correccional, suponen que las personas a lo menos son parcialmente responsables de sus propias acciones. Esto afirma el rol de la volicin personal, del proceso de hacer elecciones, decidir, intencin y disposicin. Antes que ocurra un cambio, la persona decide lo que es lo suficientemente importante para emprender y las formas e intentos para lograrlo. En resumen, la persona se dispone a tomar acciones y efectuar un cambio. Discrepancia Cmo ocurre esto? Un modelo de autorregulacin bosquejado en la metfora del termostato para regular la temperatura (Miller y Brown, 1991). Se dispone un punto ideal que marca el rango de aceptabilidad. Si la temperatura de la habitacin (o el cuerpo) se desva mucho del ideal, se desencadenan ajustes (como encender un ventilador o sudar) para regresar a la temperatura dentro de los lmites aceptables. Ocurre lo mismo con el comportamiento humano. Se contina un curso de accin hasta que algo nos alerta que las cosas necesitan cambiar. Al conducir, uno contina por la ruta hasta que algo desencadena una necesidad de cambio: el destello de una luz roja, un objeto que emerge en la periferia en un curso de colisin, o una seal en el camino que indica que es tiempo de doblar para alcanzar un destino en particular. Como con el termostato, la necesidad de cambio (disposicin) es desencadenada por un discrepancia percibida entre cmo estn las cosas (estatus quo) y cmo debieran estar las cosas (metas, deseos, valores). Considere el ejemplo simple del peso corporal. La mayora de las personas pueden especificar lo que consideran que es un peso ideal para ellos, as como tambin el rango aceptable dentro del peso que consideran ideal. Cuando la balanza indica que uno se ha excedido de ese rango, esto puede desencadenar acciones (como cambiar la dieta o hacer ejercicios) para regresar al rango aceptable. Por qu, entonces, una persona puede volverse obesa o anorxica? Quiz no haya discrepancia para la persona, sino que solamente a los ojos de quienes la contemplen. Tambin puede ser que el peso actual no esta en discrepancia con lo que la persona considera un rango aceptable de peso corporal. Quiz no haya una retroalimentacin confiable que seale una discrepancia (por ejemplo, la persona no monitorea el peso corporal). Bajo esas condiciones, la persona puede no ver razones para cambiar; no parecera lo suficientemente importante desencadenar esfuerzos para cambiar. Estar dispuesto a cambiar implica percibir que el cambio es importante, que hay una buena razn para cambiar.

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Motivacin extrnseca e intrnseca La motivacin extrnseca surge de factores externos, de condiciones afuera de la persona como la presin social, el reforzamiento y el castigo. Sin lugar a dudas, el comportamiento a menudo puede ser cambiado si uno tiene suficiente control sobre las recompensas y los castigos. Sin embargo, un problema con la motivacin extrnseca es que tiende a ser de vida breve. Usualmente (aunque no siempre) una vez que el control se ha perdido, se pierde el cambio. Incluso es posible minar el comportamiento intrnsecamente motivado cuando se lo deja temporalmente bajo el control externo de las recompensas y los castigos (Deci y Ryan, 1987). En contraste, la motivacin intrnseca surge desde dentro de la persona. La autorregulacin tiene relacin con la motivacin intrnseca (en contraste con los controles externos). Este tipo de motivacin est asociada positivamente con el inters, el gozo, la flexibilidad, la espontaneidad y la creatividad en el comportamiento (Deci y Ryan, 1987). El comportamiento intrnsecamente motivado no es dependiente de motivadores externos. Por consiguiente, es ms probable que el cambio intrnsecamente motivado persista en ausencia de controles externos. Esta es, de hecho, una definicin de la autorregulacin. Los mtodos de consejera como la entrevista motivacional estn diseados para extraer y fomentar la motivacin intrnseca para el cambio. Estrechamente unido a la motivacin intrnseca est el concepto de autonoma. Deci y Ryan (1985) postulan que los individuos poseen un deseo inherente de libertad para tomar sus propias decisiones, para auto-determinarse. Cuando una persona percibe que una accin es libremente escogida y auto-determinada, es ms probable que sta ocurra y persista en el tiempo. La percepcin que el comportamiento de uno est siendo controlado y manipulado por otros es inherentemente aversivo, y tiende a minar la persistencia, incluso cuando el comportamiento fue inicialmente motivado intrnsecamente. Adems, las amenazas percibidas a la libertad y a la capacidad de escoger tienden a provocar acciones (a menudo vistas como desafiantes) que reafirman la libertad personal, reduciendo la probabilidad de cambio, un fenmeno conocido como reactancia psicolgica (Brehm y Brehm, 1981). Los comportamientos u opciones que antes poco o ningn valor intrnseco pueden volverse de gran importancia cuando la libertad est amenazada. Los intentos por controlar un comportamiento por medio del castigo puede aumentar paradjicamente el grado en el cual ese comportamiento es valorado y practicado. En resumen, la disposicin para cambiar puede ser fomentada o disminuida por los esfuerzos para invocar motivacin intrnseca o extrnseca.

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Capacidad
Autoeficacia Las personas que estn dispuestas a hacer un cambio, que es visto como valioso e importante, pueden ser desalentadas si perciben que no tienen la habilidad para llevarlo a cabo. Esa persona podra decir algo como Si yo pudiera o Deseara poder, frases que reflejan una elevada disposicin pero una baja confianza. En la psicologa moderna, esta confianza en la habilidad de uno para llevar a cabo una tarea especfica es denominada autoeficacia, la cual a su vez es relativamente un buen predictor de si el cambio ocurrir y persistir. La autoeficacia no debiera ser confundida con constructos ms generalizados como autoestima; la autoeficacia es especfica para cada tarea o cambio. No obstante, hay pautas generalizadas de falta de poder personal [powerlessness] y desesperanza percibidas, a menudo vinculadas a la depresin o la pauta descrita por Seligman (1991) como desamparo aprendido. Es poco probable que las personas intenten cambiar cuando perciben que sus acciones en general tienen poca probabilidad de afectar los resultados. Lo inverso tambin es verdadero. La probabilidad que una persona lo intente (emprenda acciones) est ms impulsada por la habilidad percibida que por la competencia actual real. Esperanza No es slo cuestin de las propias percepciones de habilidad o falta de habilidad de la persona. Las expectativas de los dems tambin pueden jugar un poderoso rol en el resultado, produciendo profecas de autocumplimiento negativas o positivas. En un estudio, los psiclogos probaron a los pacientes en programas de tratamiento para el alcoholismo, e identificaron al equipo de tratamiento de quienes mostraron un elevado potencial de recuperacin de la adiccin (Leake y King, 1977). Un ao despus de la finalizacin del tratamiento, fue sustancialmente ms probable que los pacientes con un elevado potencial estuvieran sobrios, con pocos deslices y recadas, y que tuvieran empleo. El secreto de este estudio, como usted puede haberlo imaginado, es que esos pacientes haban sido escogidos al azar y no diferan en nada de los otros pacientes en el programa, excepto que el equipo de tratamiento crea que ellos se recuperaran. Es la locura del Hombre de la Mancha, que vea posibilidades como una forma de hacerlas realidad. Este es un ejemplo ms de cmo la motivacin para el cambio no se encuentra slo dentro de la persona, sino que es moldeada por las relaciones humanas. Este fenmeno de la esperanza tiene obvias implicaciones para el trabajo con infractores. Las conocidas etiquetas del sistema correccional (por ejemplo, prisionero, infractor frecuente, felona) invocan en la mente del pblico un conjunto de expectativas pesimistas o cnicas, lo cual tambin puede ser compartido por el personal del sistema correccional. Esas percepciones son

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contagiosas, y por ltimo pueden ser adoptadas por los infractores, que pueden necesitar apropiarse de nuestra esperanza hasta que la puedan obtener por si mismos (Yahne y Miller, 1999). En resumen, importa el cmo los profesionales perciben a las personas con las cuales trabajan. El bournout profesional que estimula el cinismo es daino no solamente para la habilidad de uno para ayudar, sino que tambin para los clientes. Autorregulacin As como es verdad que las expectativas se convierten en autocumplidoras, tambin es cierto que las personas difieren en su habilidad para autorregular su comportamiento. Los individuos con menor control de impulsos es ms probable que sean empujados por las situaciones externas y la gratificacin inmediata, estando menos limitados por los valores y las consecuencias a largo plazo. Esas personas no necesariamente no poseen valores pro-sociales, sino que experimentan grandes dificultades para adecuar su comportamiento a las metas de largo plazo. Cuando los controles internos son ms tenues, el autocontrol puede ser ayudado aadiendo una estructura adicional, cambio ambiental o estrategias de afrontamiento compensatorias (Miller y Brown, 1991). La necesidad de apoyo externo tiende a ser mayor en la fases iniciales del cambio (como durante un perodo de libertad bajo palabra) y los controles externos pueden ser desvanecidos gradualmente en la medida que la autorregulacin est fortalecida.

LA NATURALEZA INTERACTIVA DE LA MOTIVACION

La perspectiva que proponemos aqu es que la motivacin para el cambio no surge primariamente desde dentro de la persona, sino que de las interacciones y relaciones. Ms que ser un fenmeno esttico, la motivacin es dinmica, fluctuante a travs del tiempo. Las transacciones interpersonales aumentan o disminuyen continuamente la prioridad, la importancia y la confianza percibidas para el cambio. Transacciones interpersonales Influencia interpersonal La probabilidad que una persona emprenda una accin particular o un cambio puede ser influenciada por un conjunto de factores interpersonales. Dentro de los contextos correccionales, el ms familiar de ellos puede ser la imposicin de contingencias (primariamente el castigo) pot un juez, el delegado de libertad vigilada u otros agentes de los tribunales. Sin embargo, hay muchos ejemplos menos coercitivos.

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Est haciendo una derivacin y qu quiere obtener el cliente all? Hacer el contacto por telfono y tomar una cita mientras el cliente est en su oficina puede tener ms el doble de probabilidad que la derivacin se lleve a cabo (Bogan, 1957).

Usted ha finalizado una sesin inicial y espera que el cliente regrese? Una simple llamada telefnica o una nota escrita a mano despus de la sesin de ingreso puede tener el doble de probabilidad que el cliente regrese (Kouman y Muller, 1965; Kouman et al., 1967).

Su cliente no vino a la sesin? Tomar la iniciativa con una carta puede tener la probabilidad que el cliente abandone (Panepinto y Higgins, 1969). Usted quiere que el cliente se adhiera al tratamiento? Ofrecer una nica entrevista motivacional con anticipacin puede aumentar al doble la probabilidad que se finalicen las sesiones ambulatorias, o aumenta la motivacin para esforzarse durante el tratamiento ambulatorio, y por consiguiente mejorar significativamente los resultados (Aubrey, 1998; Brown y Miller, 1993).

Est interesado en hacer que su cliente asista a una reunin de 12-pasos?4 En un estudio, vincularon a los clientes con un miembro de AA el que ofreci apoyo y transporte a la primera reunin, aumentando la probabilidad de asistir desde cero al 100% (Sisson y Mallams, 1981).

Quiere que un cliente asista a las sesiones de seguimiento? Llamadas recordatorias o un calendario estructurada puede doblar el nmero de sesiones de seguimientos a las cuales asisten los clientes (Intagliata, 1976).

Generalmente uno piensa que esas cosas llegar al lugar de derivacin, asistir a ms sesiones, ir a reuniones de AA son el reflejo del nivel de motivacin del cliente, y de hecho lo son. El punto aqu, es que incluso acciones relativamente simples [como las descritas] pueden impactar sustancialmente la probabilidad que el cliente tome las acciones dirigidas al cambio. Estilo interpersonal La motivacin del cliente no slo est influenciada por acciones especficas como las descritas ms arriba, sino que ms generalmente por el estilo interpersonal de interaccin. Una vez ms, es patente la maleabilidad de la motivacin. Considrese el siguiente experimento. Personas con problemas con la bebida fueron asignadas al azar a consejeros que usaban uno de dos estilos de consejera. Un estilo fue confrontacional, desafiando a quienes negaban que tuvieran un problema, y dando nfasis a la evidencia dura que ellos beban mucho. El otro estilo fue de apoyo y empata, apoyndose en la escucha emptica. Los clientes asignados a la consejera confrontacional mostraron niveles elevados de resistencia y negacin, y relativamente
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[N.T.] Alcohlicos Annimos (AA)

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poco acuerdo en cambiar su ingesta. En contraste quienes fueron asignados al azar al consejero que los escuch con empata, ofrecieron mucha menos resistencia y evidenciaron elevados niveles de acuerdo con el cambio. En trminos ms generales, los enfoques confrontacionales son relativamente inefectivos en producir un cambio de comportamiento duradero (Miller et al., 1998). A travs de los aos, los programas de tratamiento que una vez se apoyaron en esas tcticas han abandonado gradualmente la confrontacin a favor de enfoques ms respetuosos y ms efectivos (por ejemplo, Hazelden Foundation, 1985). En forma similar, los profesionales que trabajan con infractores sexuales estn encontrando que los estilos confrontacionales no tienen xito en comprometer a los individuos con el tratamiento. Kear Colwell y Pollock (1997) concluyen que los ataques verbales a los infractores los impulsar a proteger su autoestima a travs de la resistencia y el desacuerdo. Por otro lado, un enfoque motivacional extraer de los infractores sus razones para esperar cambiar sus comportamientos, lo que los movilizar a asumir la responsabilidad del cambio. Gariand y Dougher (1991) dan nfasis a la tarea crucial de comprometer a los infractores sexuales en el tratamiento, porque la falta de compromiso puede llevar a resultados de tratamiento pobres y la posterior reincidencia. De acuerdo con esos investigadores, los infractores en programas de tratamientos comunitarios y residenciales se han beneficiado con las intervenciones motivacionales, las que no slo los comprometen con el tratamiento, sino que tambin los ayudan a hacer realidad y mantener los cambios. Ms evidencia que el estilo interpersonal influye en los resultados de los clientes se encuentra en la investigacin de los efectos de la asignacin de consejeros. Cunto pueden ser afectados a largo plazo los clientes segn el consejero al cual son asignados? Los consejeros difieren significativamente en las tasas en que sus clientes abandonan el tratamiento (Greenwald y Bartmeier, 1963; Raynes y Match, 1971; Rosenberg y Raynes, 1973; Rosenberg et al., 1976). En un estudio de nueve consejeros, la tasa de xito de los consejeros trabajando con bebedores problema vari desde el 25% al 100% (Miller et al., 1980). Otros estudios con asignacin al azar ha encontrado amplias diferencias entre los consejeros en la tasas de recadas y arrestos en sus casos (McLellan et al., 1988; Valle, 1981). De hecho, el consejero al cual uno es asignado puede tener un mayor efecto sobre los resultados que el enfoque de tratamiento especfico o las caractersticas de los clientes (Bergin y Garfield, 1994; Kottler, 1991; Project MATCH Research Group, 1998). Motivacin y lenguaje Hemos dado nfasis a que la motivacin para el cambio es un producto de interacciones interpersonales, que es maleable, y que responde al estilo interpersonal del consejero. Cmo ocurre esto?

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Una pieza del enigma es que es posible predecir, a partir de lo que los clientes dicen durante las sesiones de consejera, la probabilidad que el cambio real de comportamiento ocurra y perdure. En ausencia de coercin, los niveles elevados de resistencia del cliente durante las sesiones tratamiento predicen que el comportamiento no cambiar, mientras que los niveles bajos de resistencia estn asociados con el cambio posterio (Miller et al., 1993). El psicolingista Paul Amrhein ha reportado similarmente que el cambio de comportamiento en el uso de drogas ilcitas es predecible a partir del lenguaje comprometido del cliente durante una nica sesin de consejera (Amrhein et al., 2000). Qu determina, entonces, que los clientes se replieguen hacia el lado de la resistencia o se comprometan con el cambio durante la consejera? Nuevamente, el estilo del consejero tiene un impacto principal. Como se report ms arriba, los clientes asignados al azar a un consejero confrontacional mostraron tasas ms elevadas de resistencia y tasas ms bajas de compromiso (Miller et al., 1993). En el mismo estudio, un resultado conductual muy especfico el promedio semanal de consumo de alcohol 12 meses despus fue muy predecible a partir de una nica respuesta durante una sola sesin de tratamiento: mientras ms confront el consejero, ms bebi el cliente. En otro estudio ilustrativo, Patterson y Forgatch (1985) hicieron que los terapeutas cambiaran cada doce minutos entre un estilo directivo y un estilo de consejera emptico dentro de sus sesiones de consejera. El comportamiento resistente de los clientes subi y descendi en funcin del cambio de estilo del consejero. Cuando los consejeros tomaron un rol directivo y educacional, la resistencia fue elevada; cuando ellos respondieron con empata, la resistencia descendi. Claramente, la resistencia ni es una caracterstica individual de los clientes, sino que es interactiva. Se necesitan dos para generar resistencia, y cuando ocurre, puede ser aumentada o disminuida por el estilo de la consejera. Ambivalencia Dnde vamos hasta aqu? Los clientes pueden literalmente hablar por si mismos a favor o en contra del cambio, y sus decisiones son impactadas por la forma en la cual el consejero responde. Cuando las personas van a la oficina de un consejero o de un delegado de libertad vigilada es razonable asumir que estn ambivalentes respecto al comportamiento que los ha llevado hasta all. Unos pocos pueden estar sinceramente de acuerdo con su comportamiento pasado y no ver ninguna desventaja en ste. Otros pueden haber experimentado un cambio de verdad y estar completamente preparados para cambiar. Sin embargo, la gran mayora, est en el medio. Estn ambivalentes. Dentro de si mismos estn ambos lados del argumento: cambio y estatus quo. Bien, qu ocurre si usted toma un lado del argumento con una persona ambivalente? El resultado es muy predecible: defender el otro lado. Es casi una respuesta automtica. Dgale a una persona que tiene un problema real y que tiene que cambiar, y es probable que ella le diga

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las razones por las cuales no cambiar. Dependiendo del entrenamiento y la orientacin, en este punto el consejero puede concluir que la persona est negando el problema, o que est fuera de la realidad, y de este modo se intensifica el argumento para el cambio. La respuesta es nuevamente predecible: el cliente tiende a argumentar ms slidamente contra la necesidad de cambio. Si el consejero tiene el poder para forzar las consecuencias, el cliente puede ser complaciente en lugar de continuar con el t-a-t, peri nuevamente la probabilidad de un cambio duradero es baja. Muchas personas estn ms dispuestas a creer en lo que ellas mismas dicen que en lo que les dicen otras personas. Cuando una persona da argumentos para un curso de accin, se compromete ms con aquel. Mientras ms uno argumenta con fuerza por el cambio en el contexto del adversario, uno se compromete ms con la posicin que sostiene. Y por consiguiente s importa cmo usted maneja una sesin de consejera. Si usted asume la responsabilidad por el lado bueno de la ambivalencia del cliente, usted deja slo una posicin al cliente. Este intercambio es lo que Miller y Rollnick (1991) han denominado la trampa confrontacinnegacin. Mientras ms confronta el consejero, ms se resiste el cliente (por ejemplo, argumenta en contra del cambio), y por consiguiente ms adhiere al estatus quo, incluso si es obligado a la sumisin. El trmino confrontacin trae generalmente a la mente una interaccin negativa, agresiva, aversiva, y lo hemos usado de este modo en a discusin anterior para describir un estilo de comunicacin. Sin embargo, la raz lingstica de confrontar significa enfrentar cara a cara. Mirada de esta forma, la confrontacin es una meta ms que un mtodo, y surge una interrogante: cul es la forma ms efectiva de ayudar a alguien a enfrentar cara a cara con una realidad dolorosa o difcil, dejndola ser y dejndola que la persona la cambie? Algunos creen que la mejor manera de lograr esto es enrostrrsela al cliente o infractor, pero la evidencia, como se ha discutido ms arriba, favorece un enfoque ms emptico. Un estilo emptico no es uno pasivo. De hecho, ha sido denominado escucha activa (Gordon, 1970). Tambin puede ser usado en forma directiva para extraer los argumentos del cliente para el cambio (Miller y Rollnick, 2002). El estilo con el cual el consejero puede acercar (o alejar) a las personas del cambio. Eleccin La discusin anterior no disminuye la responsabilidad de los infractores por su propio comportamiento. Mientras que la responsabilidad sigue siendo del individuo, una perspectiva motivacional tambin empodera al consejero para que influya en las elecciones que hacen los infractores (y por consiguiente tambin coloca responsabilidad en nosotros como consejeros). Una perspectiva motivacional es, por lo tanto, ms optimista que una perspectiva que disminuye a los infractores considerndolos defectuosos e inmotivados, o una que asume que no hay nada que un consejero pueda hacer hasta que el infractor est motivado.

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Realmente tienen opciones los infractores? Desde luego que s. Aunque las cortes pueden disponer consecuencias para diversos cursos de accin, los infractores pueden elegir su curso de accin (y las consecuencias relacionadas). Pueden escoger cumplir o no cumplir con lo que las cortes desean y requieren. Dentro de una perspectiva motivacional, el consejero est interesado en comprender lo que quiere el infractor, y cmo sus elecciones puede llevarlos o sacarlos de la consecucin de esas metas. Es decir, la motivacin debe ser comprendida a travs de los ojos de los infractores. Hay una buena razn para dar nfasis a las opciones de los infractores ms que a sus limitaciones, y tiene relacin con la naturaleza humana. Cuando las personas perciben que han elegido libremente un curso de accin entre diversas alternativas, generalmente estn ms motivados para llevarlas a cabo, es ms probable que persistan en ellas. Por otro lado, cuando las personas perciben que estn haciendo algo porque son obligados a hacerlo y no tienen opciones, es probable que se resientan y busquen minar o evadir la coercin. Quiz ms importantemente, tan pronto como la coercin percibida es retirada, hay una fuerte tendencia a volver a las pautas de comportamiento anteriores. Es seguro que las consecuencias son importantes en los sistemas correccionales, pero dar nfasis a la coercin como motivacin (Tienes que hacer esto. No tienen ninguna opcin.) aumenta la probabilidad de reincidencia. Uno podra esperar que cuando los infractores son enviados legalmente a tratamiento, se sientan obligados a cambiar y en consecuencia posean poca motivacin intrnseca. De hecho, los infractores varan ampliamente en cmo perciben su propia motivacin para buscar tratamiento, con una proporcin sustancial de quienes reportan sentir poca coercin (Wild et al., 1998). Este hallazgo es consistente con nuestra propia experiencia en un programa de tratamiento de abuso de sustancias pblico, en el cual aproximadamente la mitad de los clientes eran derivados de la corte. Inicialmente asumimos que al preguntar, en nuestro formulario de ingreso, por qu las personas estaban buscando tratamiento, determinaramos cules de ellos haban sido enviados por la corte. En lugar de eso, muchos clientes derivados desde la corte reportaron que haban venido por eleccin propia. Una perspectiva escptica podra ser que esos clientes simplemente estaban siendo despectivos, pero de hecho encontramos que muchos infractores perciban genuinamente que ellos haban buscado tratamiento. En verdad, lo buscaron, porque otros optaron por no seguir con el tratamiento y se arriesgaron a las consecuencias. Una variedad de factores, particularmente los factores interpersonales, juegan un papel significativo en cmo los infractores perciben su propia motivacin para el tratamiento y para el cambio. Esto significa que es probable que la motivacin para el cambio de los infractores sea influenciada por cmo la perciben los consejeros. Considrese dos extremos en la perspectiva del consejero. El consejero A cree que los infractores necesitan que se les diga qu hacer. Si usted les da cualquier oportunidad, sacarn ventaja de ella, de modo que no puede darles opciones. A menos que usted los confronte con lo que han hecho y los dirija con firmeza en el proceso de

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cambio, no ocurrirn cambios positivos. Esta perspectiva coloca un enorme monto de responsabilidad por el cambio del cliente en el clnico. La consejera se convierte en algo que es dado a los clientes. El consejero es la autoridad y el experto, y los clientes son los recipientes renuentes (pero idealmente sumisos). El consejero sabe lo que es mejor para los infractores, y es trabajo del consejero hacer que ellos lo realicen. Si los clientes no siguen el consejo y la direccin del consejero, ellos no son obedientes, resistentes, crnicos, inmotivados, o no son serios respecto al cambio. Desde luego, este enfoque no es un arreglo particularmente placentero para los clientes, y el principio psicolgico de la reactancia5 predecira resistencia al cambio. El mensaje es claro, que el consejero tiene poca fe en las opiniones de los clientes, sus valores y su auto-direccin. Lo que a menudo se pasa por alto es que casi es una situacin aversiva para el consejero, que cumple su papel en una relacin de adversarios y cuya medicin del xito es el grado en el cual los clientes son obedientes a su direccin. Se esperara como resultado frustracin y rabia tanto para el cliente y el consejero. La consejera B tiene una perspectiva diferente, ve a los clientes como expertos respecto a sus propias vidas y problemas. A la vez que toma con seriedad las responsabilidades de su posicin, la consejera B se da cuenta que las personas son autnomas y hacen elecciones, incluso bajo condiciones de restriccin severa. Debido a que considera a la motivacin intrnseca del cliente como la clave para el cambio, est particularmente interesada en comprender cmo los clientes perciben sus propios comportamientos y situaciones. A medida que la consejera busca comprender los pensamientos, sentimientos y planes del cliente, ste tambin est dando origen a lo que el consejero le refleja. A medida que la comprensin de la consejera aumenta, aumenta la comprensin de si mismo del cliente. En esta perspectiva, la consejera y los clientes son colaboradores, trabajando en conjunto para reflexionar sobre la situacin actual, y lo que el cliente quiere cambiar (si hay algo que cambiar). Ella est especialmente interesada en comprender los deseos y valores del cliente, aquellos que son el motor del cambio. Ella cree que todas las personas son capaces de cambiar, pueden escoger qu cambiar, cuando se tiene la preparacin la disposicin y la capacidad para cambiar. Desde la perspectiva de ella, la responsabilidad del cambio es de los clientes. Sin embargo la consejera posee poder. El trabajo
5 [N.T.] La reactancia, por otro lado, es hipotetizada como una fuerza motivacional que surge cuando la libertad conductual es reducida o eliminada o amenazada por la reduccin o eliminacin, y puede ser expresada conductualmente o no. Esta fuerza motivacional est dirigida hacia la restauracin de esa libertad y puede ser expresada en una variedad de formas directas o indirectas. As, los individuos pueden involucrarse directamente en el comportamiento prohibido, puede observar a otros realizando el comportamiento, puede involucrarse en un comportamiento similar, o pueden involucrarse en agresin contra quien se lo prohibe. A diferencia de la resistencia, la reactancia, debido a que es potencial, realmente no puede ser exhibida en todas las situaciones que tienen a restringir la libertad. Por el contrario, las personas pueden decidir que, aunque preferiran tomar acciones para restaurar la libertad, es muy riesgoso hacerlo. Es importante advertir que la necesidad individual no se implica realmente en el comportamiento prohibido para reducir la reactancia, sino que debe percibir solamente la libertad potencial para emitir el comportamiento si se lo desea. Algunas personas pueden ser reactantes sin ser resistentes, y la expresaran vicaria o encubiertamente. Otros pueden ser resistentes sin ser reactantes y se involucraran en comportamiento oposicionista, como llegar tarde a las sesiones debido a una generacin de resistencia en el ambiente (un terapeuta autoritario, por ejemplo). (E. Dowd, Toward a Briefer Therapy: Overcoming Resistance and Reactance in the Therapeutic Process. In W. Matthews and J. Edgette (Eds.), Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives. Vol. 3. New York: Brunner/Mazel, 1999, p. 263-283

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de la consejera es suministrar las condiciones que promueven el cambio al fomentar en el cliente la disposicin intrnseca, la habilidad percibida y la preparacin para el cambio. La atmsfera es aquella que permite que la consejera y el cliente piensen juntos acerca de los posibles cursos de cambio y sus consecuencias, sus ventajas y desventajas. Piensan juntos en las consecuencias a corto y largo plazo de los diferentes cursos de accin. La autonoma de eleccin del cliente es reconocida y confirmada. La meta de la interaccin no es obligar al cliente para que cambie, sino que ayudarlo a pensar respecto a cmo articular las razones para mantener el estatus quo o efectuar cambios de comportamiento. Desde la motivacin extrnseca hacia la motivacin intrnseca Dentro de una perspectiva motivacional, una tarea importante al trabajar con infractores es movilizarlos desde las razones extrnsecas del cambio a las razones intrnsecas. A menudo, al principio los motivadores extrnsecos se destacan ms, y la persona puede resentir ser obligada, percibindolo como un castigo. Como se discuti ms arriba, el cambio motivado extrnsecamente puede perdurar solamente mientras los motivadores extrnsecos tienen efecto. Sin embargo, incluso con los requerimientos de la corte es posible desplazar el nfasis desde la motivacin extrnseca para el cambio hacia la intrnseca. A veces el mandato de la corte provee un espacio de oportunidad, enviando personas a consejera que de otro modo no la habran buscado. Dentro de ese espacio, el consejero tiene una oportunidad para fomentar el cambio al explorar y unirse a la motivacin intrnseca del cliente para el cambio. En realidad, la investigacin indica que los clientes que son derivados por la corte generalmente muestran resultados positivos similares a quienes han acudido por si mismo a tratamiento. Por cierto que necesita reconocerse la situacin legal de la persona. El cliente debiera tener una comprensin clara de las consecuencias que seguirn a los diversos cursos de accin. Tambin es ticamente importante que el cliente comprenda las condiciones y limites de ka confidencialidad en la relacin de consejera, y el grado en que dicha informacin sea revelada puede afectar sus resultados legales. Cuando esto se da, se exploran las elecciones y opciones del cliente. Mientras ms perciba el cliente las razones intrnsecas para el cambio, y se involucra en el desarrollo de un plan para lograrla de mejor modo, es ms probable que muestre un cambio duradero. Es aqu que el lenguaje es particularmente pertinente. Idealmente es el cliente y no el consejero quien debiera ser la voz de las razones del cambio. Como se advirti ms arriba, cuando el consejero argumenta a favor del cambio, la respuesta de un cliente ambivalente est dada desde el otro lado del argumento. Para fomentar la motivacin intrnseca, es el cliente quien debiera ser la voz del cambio. El consejero evita con cuidado extraer y reforzar la resistencia, sabiendo que est asociada con una ausencia de cambio. El consejero extrae las

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propias razones del cliente para cambiar, la insatisfaccin con el estatus quo, el optimismo respecto al cambio y las intenciones para cambiar.

SON DIFERENTES LOS INFRACTORES?

La perspectiva motivacional descrita en este captulo est basada en los principios de la psicologa humana, derivada de la investigacin con un amplio rango de personas, incluidos infractores. La interrogante que a veces surge es si esos principios de la psicologa humana normal se aplican a los infractores. No es infrecuente que se perciba a los infractores como personas diferentes de la persona comn. La misma etiqueta evoca en la mente del pblico a una persona a la que no le importan o no tiene conciencia de las normas sociales. Hay una sensacin que esas personas necesitan ser tratadas en forma diferente, ya que no responden a los principios comunes de la naturaleza humana. Las tcticas confrontacionales agresivas que seran ticamente inaceptables como tratamiento para la mayora de los trastornos mdicos y psicolgicos han sido justificadas a veces como necesarias para terminar con los infractores, como el nico lenguaje que ellos entienden. En esencia, a veces la lnea entre el tratamiento y el castigo se desdibuja, y los profesionales del tratamiento pueden en forma inadvertida estar actuando la rabia social contra los infractores. Desafortunadamente, esas tcticas confrontacionales tienden a disminuir ms que aumentar la probabilidad del cambio de comportamiento. No hay razones para creer que los infractores responden fundamentalmente a principios de aprendizaje, pensamiento y motivacin distintos a los del resto de la humanidad. Los enfoques confrontacionales en la consejera se convierten en una profeca de auto-cumplimiento, engendrando evasin y resentimiento, a la vez que no se hace nada para disminuir la probabilidad de la reincidencia. Dentro de la psicologa de la motivacin se encuentran las llaves para abrir las puertas del cambio. Las personas no responden con gentileza cuando estn siendo culpados, obligados, regaados o privados de opciones. Hay escasa evidencia para la creencia que si usted los hace sentir lo suficientemente mal, ellos cambiarn. Por el contrario, los enfoques que culpabilizan y confrontan tienden a disminuir la probabilidad de cambio, fomentando en el cliente y el consejero una sensacin de desamparo. Es ms probable que se estimule el cambio al indagar acerca de la propia motivacin intrnseca de la persona y se ofrezca una perspectiva esperanzadora y empoderadora acerca de la posibilidad de cambio.

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REFERENCIAS

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Captulo 3 UN ENFOQUE INDIVIDUAL PARA LA FORMULACION DE UN CASO PARA LA EVALUACION DE LA MOTIVACION

LAWRENCE JONES
Rampton Hospital, Retford, Reino Unido

Histricamente, la motivacin ha sido vista como un criterio de seleccin para el tratamiento y fue evaluada informalmente por medio del uso de criterios como acuerdo con el terapeuta, aceptacin del diagnstico, expresa deseo de ayuda, aparentemente angustiado y obediencia de los consejos (Miller y Rollnick, 1991), lo cual, ellos observan, con la excepcin de la obediencia de los consejos son de poso valor para predecir el cambio (p. 95). Este enfoque pasivo de la motivacin y su evaluacin ha sido reemplazado por una posicin ms intervencionista, donde la falta de compromiso es vista como un desafo para las habilidades de evaluacin e intervencin del profesional. El concepto de no tratable, a travs del cual el cliente es culpabilizado por no comprometerse y dejado por ltimo a su propia suerte, ha sido suplantado por la nocin que el terapeuta, o el equipo teraputico, son responsables de crear las contingencias bajo las cuales puede ocurrir el compromiso. Mientras que los clientes tienen el derecho a negarse a comprometerse [con el tratamiento], necesita reconocerse que el fracaso en el compromiso puede ser visto como una falla en la formulacin adecuada o en una intervencin efectiva. Es central en este enfoque colaborativo la habilidad para formular adecuadamente la clase de procesos que generan, obstruyen, interrumpen o mantienen los comportamientos de adherencia. El primer objetivo en la evaluacin de la evaluacin es desarrollar una frmula de trabajo que pueda informar de todas las intervenciones identificadas como tiles, hacer predicciones acerca de los problemas de adherencia, y contribuir con una evaluacin y manejo de los riegos. A la vez que idealmente esto debiera ser visto como un ejercicio de colaboracin, en el cual el cliente y el profesional se dirigen hacia una visin compartida de lo que impulsa la motivacin del individuo, tambin puede dar como resultado que el clnico no sea capaz de estar de acuerdo con el cliente en algunos aspectos de su formulacin. Es ticamente importante que al inicio se comuniquen los resultados potenciales de la evaluacin y cmo se usar esa informacin. El modelo de evaluacin propuesto en este capitulo es el enfoque de formulacin de un caso individual (Bruch y Bond, 1998; Kohlenberg y Tsai, 1994; Persons, 1989; Turkat, 1979, 1985, 1990; Turkat y Maisto, 1983). Esencialmente, este modelo se centra en el desarrollo de una valoracin individualizada del comportamiento que est siendo examinado, a travs del uso del

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anlisis funcional y el desarrollo de un modelo a travs de la puesta a prueba de hiptesis. El uso de este enfoque con la poblacin de infractores necesita de un amplio uso de entrevistas clnicas y la informacin de los guardias y los delegados. Briggs (1994) da nfasis a la importancia de la entrevista clnica cuando escribe nuestra preferencia en la evaluacin de la motivacin es que explota la interaccin personal del entrevistador y el entrevistado para poder capturar las sutilezas de las actitudes y los valores (p. 55) necesarias para evaluar la motivacin.

ALGORITMO PRCTICO
Una estrategia til para cualquier profesional que realiza juicios complejos y toma decisiones es tener un mapa que delinee un algoritmo prctico, que describa el criterio empleado para la emisin de esos juicios y la toma de decisiones. La pericia clnica tiene mucha relacin con la habilidad para formular una heurstica para la seleccin, secuenciacin y combinacin de evaluaciones e intervenciones provenientes de diversos enfoques, as como tambin con la habilidad para entregar y evaluar esas intervenciones. La mayora de los profesionales tienen un algoritmo implcito que usan de memoria; graficar ese algoritmo puede ser una forma til de separarse del modelo implcito y colocarlo a prueba. Un algoritmo prctico necesita ser actualizado bajo la luz de la experiencia cambiante, as como tambin por la revisin y la asimilacin de la literatura relevante. Este captulo es un recuento de uno de esos algoritmos (Figura 3.1). FASE 1: EVALUACION DEL CONTEXTO Y DE LAS VARIABLES DE LA SITUACION El algoritmo prctico comienza con un anlisis del contexto y las variables de la situacin para facilitar la interpretacin de la informacin obtenida posteriormente en la evaluacin. Sin esta informacin, es difcil considerar qu aspectos del comportamiento del individuo estn siendo movilizados por su historia de aprendizaje o por las contingencias actuales. Es sorprendente la frecuencia con que las variables de la situacin sean ignoradas en el anlisis de los comportamientos de adherencia (Mischel, 1973). Quiz esto es debido al nfasis en las intervenciones con infractores en tomar la responsabilidad por el cambio, ms que hacer responsable a una agencia externa, incluso cuando el mejor diseo y las intervenciones derivadas pueden ser socavadas al llevarlas a cabo en contextos en los cuales hay diversas contradicciones con el mensaje de la intervencin. Los ejemplos incluyen el manejo de la rabia en entornos donde el equipo est acosando a los presos, o programas para infractores sexuales en contextos donde el personal no tratante exhibe actitudes misginas. Evaluar el contexto ayudar al profesional a evaluar la interaccin personasituacin.

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1. Evaluacin del contexto/situacin y anlisis preliminar de las posibles habilidades de adherencia necesarias para la intervencin. Revisin inicial de la ficha.

2. Evaluacin inicial breve para establecer si el cliente se encuentra en precontemplacin o contemplacin (uso posible de test psicomtricos)

3. Se identifica falta de compromiso. La entrevista motivacional debiera realizarse primero, la evaluacin cara a cara como proceso de evaluacin reduce las oportunidades de adherencia. Revisin de la ficha y entrevistas con agencias de intervencin previas.

4. Colocar a prueba la veracidad del inters expresado en el ingreso a tratamiento. Entrevista motivacional (EM) y evaluacin no invasiva de diversos tipos de adherencia instrumental y fingimiento.

Expresa inters en participar?

La adherencia es ganancia secundaria?

slo

por

No

S No

5. Identificacin de los obstculos para la adherencia y de comportamientos que interfieren con la terapia (CIT), uso de la historia de la motivacin y anlisis funcional para desarrollar la formulacin y priorizar los CIT blancos de intervencin. Entrevista motivacional y trabajo con los CIT hasta que se logre la adherencia activa.

Logro de adherencia activa?

No 6. Evaluacin continua de comportamiento infractor paralelo. Evaluacin del inters por tratar los diversos comportamientos infractores y de la dinmica de las variables de riesgo que son blanco de la intervencin. En el tratamiento de los comportamientos infractores paralelos (CIP) use un ndice de adherencia.

Intervencin centrada en la infraccin

Mantencin. Prevencin de recadas, ensayo de habilidades y generalizacin. Monitoreo del entusiasmo natural y debilidad de la adherencia, infracciones, CIP y habilidades de percatamiento [mindfulness]

Desliz, recada?

No

Figura 3.1 Algoritmo prctico para la evaluacin de la motivacin

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Necesidades bsicas Maslow (1970) argument que habra poca adherencia tratamiento hasta que las necesidades bsicas humanas para cosas como el alimento, abrigo, seguridad personal y pertenencia hayan sido tomadas en consideracin. El grado en el cual la seguridad personal y la necesidad de pertenencia pueden ser acogidas en las poblaciones bajo custodia es crtica en la capacidad de adherencia. Hay considerable literatura acerca del impacto del equipo de trabajo con poblaciones de infractores, sin embargo se ha prestado menos atencin al impacto sobre hombres presos. La experiencia clnica destaca el significado de las amenazas a la seguridad personal y los problemas en la mantencin de relaciones significativas, en la generacin de rupturas en la alianza teraputica o en otros aspectos del comportamiento de adherencia. A menudo las variables de la situacin son agravadas por la vulnerabilidad personal. Si se requiere ejecutar muchos recursos para las maniobras de seguridad, responder a las amenazas percibidas a la integridad y dignidad fsica o psicolgica, entonces es poco probable que pueda quedar mucho para responder a otras cuestiones. Rgimen En los ambientes residenciales son frecuentes entre los presos las peleas, los asaltos, el abuso de sustancias, el hallazgo de armas y otros indicadores de comportamiento infractor. Esto puede ser un buen indicador de la clase de presiones en un individuo. Un rea relacionada a evaluar es el nivel de la estructura del rgimen en que est viviendo el individuo. Es til identificar qu actividades estn disponibles para el individuo y en qu grado ste ha hecho uso de ellas. Adems de un programa de actividades ms estructurado para clientes ms desorganizados y difciles necesitan (Ostapiuk y Westwood, 1986), puede ser til identificar qu tipo de nicho ha encontrado el individuo dentro de la organizacin, y cmo lo usa. La presin de los pares, particularmente en las prisiones, estar dentro del montn, lleva al abuso de sustancias, al recuerdo eufrico de olvidarse de todo, e intimidar o ser intimidado puede ser difcil de evaluar. La evidencia de involucrarse en estos comportamientos, aunque sea con indecisin puede ser un indicador importante de la necesidad de efectuar un cambio. Los ejemplos podran incluir la bsqueda de educacin, actividades religiosas, o trabajos que impliquen abandonar el ethos delictivo. Variables del equipo En la mayora de los ambientes, el equipo desempear roles teraputicos y no teraputicos que influenciarn la motivacin del cliente en diferentes formas. La evaluacin de las variables de la situacin debiera examinar el impacto del equipo en la adherencia. Por ejemplo, el comportamiento abiertamente autoritario puede provocar falta de adherencia; el

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comportamiento de complicidad del equipo puede llevar a intereses creados y a la debilitacin de las intervenciones destinadas a fomentar la adherencia. Gillis y sus colegas (1999) reportan evidencia que el estilo de liderazgo puede impactar la motivacin de los infractores; ellos encontraron que la productividad y la puntualidad aumentaban cuando los lderes tenan credibilidad y un liderazgo transformador caracterizado por el apoyo a las personas para el logro de lo mejor de si mismos al cambiar las actitudes, las creencias, los valores y las necesidades. Hacer preguntas como A tipo de terapeuta usted respondi bien en el pasado? puede ayudar a clarificar el tipo de estilo interpersonal al cual el individuo responde mejor. Contingencias organizacionales Una variable situacional crtica es el tipo de informacin formal e informal que tienen los individuos acerca de la obtencin de la libertad y la relevancia de incorporarse al tratamiento como parte de ese proceso. En los aos recientes se esperaba que el individuo hubiera cambiado significativamente para liberarlo. Si tomamos como ejemplo el tratamiento para los infractores sexuales en el contexto de la prisin desde los aos 1980 hasta el presente, ha habido grandes cambios en el tipo de comportamiento de adherencia esperado por el contexto organizacional (vase la Tabla 3.1).
Tabla 3.1 Comportamiento de adherencia esperado por el contexto organizacional
Contingencias organizacionales 1985 Poco tratamiento disponible, buen comportamiento intrapenitenciario contingente con la libertad condicional 1990 Programa opcional de tratamiento para infractores sexuales 1993 Establecimiento de un Programa de tratamiento para infractores (SOTP) A fines de los aos 1990 Se requiere el SOTP para obtener la libertad condicional Fomento de las habilidades cognitivas y extensin del SOTP a los programas establecidos Sensacin que hay una movilizacin hacia las metas del SOTP, la adherencia instrumental es ms difcil de mantener a medida que aumenta la intervencin en el tiempo, el aumento de la cantidad de litigios como un criterio ms exigente para el manejo del riesgo. Aumento de la presin para la adherencia, aumento de la adherencia instrumental, liberacin bajo la condicin de trmino exitoso del programa. Los individuos motivados que adhieren a tratamiento, el resto si cumple con las condiciones anteriores. Acatamiento, disminucin de las infracciones. Si en los lugares normales simula no ser un infractor sexual. Normalizacin. Comportamiento que probablemente da lugar a la libertad

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Exigencias implicadas en las intervenciones Antes de llevar a cabo la evaluacin del individuo, el profesional necesita considerar los tipos de exigencias que implican para ste los diversos tipos de intervencin. Esto es particularmente cierto en entornos donde hay un rango limitado de intervenciones y donde se requiere que el infractor finalice intervenciones especficas para ser liberado. Si, por ejemplo, la intervencin requiere la habilidad para trabajar en grupo, es particularmente importante entonces evaluar su habilidad para tolerar estar en un grupo y mostrar su intimidad en un contexto grupal. Los infractores con deficiente habilidad para confiar en los dems y con una tendencia a pensar que otros lo estn juzgando o aprovechndose de l experimentar ansiedad y consecuentemente disminuir su adherencia. La Tabla 3.2 muestra otros ejemplos de exigencias de las intervenciones y estrategias de evaluacin relevantes (para ser usadas cuando el individuo ha comenzado a adherirse en las fases 3 y 4 del algoritmo). El examen inicial de las variables de la situacin permite que el profesional d sentido a la informacin posterior respecto a la orientacin del infractor hacia el tratamiento.

Tabla 3.2 Evaluacin focalizada respecto a la exigencias que impone la adherencia a intervenciones especficas
Mtodo de intervencin Obstculos del cliente que deben superarse Tratamiento de la ausencia de culpa Necesidad negativas Exploracin de comportamientos infractores en grupos con sus pares Necesidad de mantener la aceptacin de los pares como buen infractor, tipo duro, etc. Exploracin de nuevas formas de pensar y nuevos comportamientos Renuencia a admitir: a) b) Falta de conocimiento Otros saben o ms. Sentirse dominado controlado. de evitar emociones Historial de evasin Habilidades para tolerar la tensin Grado de apoyo para en los pares la Areas y estrategias de evaluacin

crimingenos autoestima

fomentar

Historia de aprendizaje Tolerancia al no saber Aprender de otros Anticipacin del cliente de reacciones afectivas al reevaluar el comportamiento del pesado

Temor a la reaccin afectiva al reevaluar comportamientos del pasado Ensayo de nuevas habilidades Verse a si mismo como competente y capaz de no cometer infracciones; ecuacin errnea de saber respecto a habilidades y tener las habilidades

Conocimiento de la diferencia entre saber y hacer

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Mtodo de intervencin

Obstculos del cliente que deben superarse

Areas y estrategias de evaluacin

Apertura de si mismo respecto a aspectos del delito y de su pasado en el anlisis funcional

Miedo a: a) Que la apertura personal sea usada como una evidencia de la seriedad pronstico] b) c) d) e) Que no se le crea o que se le malinterprete Ser juzgado o ridiculizado (avergonzado) Ostracismo de los pares Enojo de los de dems la por el contenido personal f) Sentimiento de culpa apertura del riesgo [mal

Percepcin de consecuencias positivas y negativas de la apertura personal Suspicacia, historia de malas interpretaciones acerca de su persona Grado del temor a ser juzgado, ridiculizado u ofendido por otros Reacciones previas a la vergenza/culpa

Hacerse responsable de las acciones del pasado, el presente y el futuro

Afectos negativos asociados con la evitacin de la responsabilidad en el pasado

Capacidad para manejar los afectos sin evitarlos ni descontrolarse [acting out] Funcionamiento cognitivo Conciencia de si mismo Conciencia de si mismo, ansiedad social, suspicacia paranoica en entornos grupales

Ejercicios

de

generacin

de

Concentracin disminuida, distraibilidad, conciencia de si mismo Conciencia de si mismo, ansiedad social, desconfianza

soluciones/lluvia de ideas Juego de roles

Exploracin de los problemas del pasado relacionados con la el delito

Inters en los problemas actuales

Modelo infractor

de

cambio

implcito

del

FASE 2: EVALUACION BREVE INICIAL DEL INTERS EN EL CAMBIO Una vez que se ha finalizado el anlisis del contexto y la situacin, el algoritmo prctico se desplaza a una evaluacin rpida del inters aparente en la adherencia a tratamiento. El momento oportuno [timing] para la evaluacin necesita ser considerado en forma cuidadosa. Con frecuencia el proceso de evaluacin es algo extrao para la persona que est siendo evaluada. En consecuencia, el grado en el cual la evaluacin s mezclada con la intervencin puede depender del juicio inicial del clnico acerca de la capacidad del cliente para tolerar el proceso de evaluacin. Si es obvio que la tarea inicial debiera ser un empujn motivacional, entonces es intil una entrevista estructurada. Existe el peligro que este grupo de clientes, particularmente aquellos que no estn interesados o se oponen a la adherencia al tratamiento, consideren el

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proceso de evaluacin como invasivo o como que se escuchan sus problemas reales y hay menos deseo de adherirse. Es importante no provocar extraeza y comenzar la entrevista motivacional y la construccin de la alianza lo ms temprano posible. Por otro lado, Miller y Rollnick (1991) resaltan el potencial positivo del proceso de evaluar la motivacin como un proceso para generar motivacin. En verdad, mucho del mtodo de la entrevista motivacional que ellos exponen implica un componente de evaluacin implcita.6 La evaluacin inicial est diseada para establecer si el infractor est contemplando el cambio. Si es as, puede llevarse a cabo una evaluacin ms detallada. En caso contrario, el nfasis debiera estar colocado en la entrevista motivacional y en la construccin de alianza. La revisin de la ficha y las entrevistas con agentes de intervencin previos, prestando atencin a lo que ha funcionado y lo que no ha funcionado, ayuda a completar el cuadro de la motivacin del cliente. Metas competidoras Tambin es til hacer un inventario de las metas y problemas actuales del cliente, solicitndolas que las coloque en orden jerrquico, para asegurarse del grado en el cual los recursos necesarios para adherir al tratamiento estn compitiendo con otras metas. Esto es particularmente til cuando las intervenciones pueden estar compitiendo en el tiempo con otras actividades. Los tericos interpersonales como Blackburn (1990) identifican dos dimensiones significativas de comportamiento interpersonal estatus (dominancia versus sumisin) y afiliacin (amistoso versus hostil). Para el propsito de la evaluacin, es til ver a las personas interesadas en proyectos interpersonales especficos comportamientos coherentes con metas vinculadas a cada una de esas dimensiones. A menudo los infractores estn preocupados con el manejo de los trastornos que experimentan en las relaciones como consecuencia de la encarcelacin. Es, por lo tanto, evaluar en que fase est el cliente en sus diversos proyectos relacionales. Est buscando una relacin, formando una relacin, pasando por una luna de miel, manteniendo una relacin duradera, sintindose extrao en la relacin, de duelo por una prdida de la relacin, evitando relacionarse? La ausencia de cualquier proyecto relacional tambin es significativa. Si las visitas son regulares y las relaciones son estables, existe una baja probabilidad que esto afecte la adherencia. Sin embargo, las relaciones inestables pueden afectar seriamente la adherencia especialmente si el establecimiento inicial de contingencias ha implicado motivadores interpersonales. Las cartas y las visitas son muy importantes en el mundo emocional de los infractores. Cualquier interrupcin en su entrega afectar el nimo y la adherencia. Es probable que un monto importante de los recursos personales del individuo estn colocados en el manejo de las rupturas de las relaciones de cualquier clase, a menudo a expensas de las

[N.T.] La entrevista motivacional de Miller y Rollnick es un proceso de evaluacin-intervencin; en donde las intervenciones van surgiendo de la conversacin misma.

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intervenciones. No debiera confundirse esta estrategia de supervivencia emocional como una falta de motivacin. Indagar acerca de cmo el individuo afronta esas eventualidades puede ayudar a medir cunta adherencia resiliente posee ste respecto a la incertidumbre interpersonal. Similarmente, es til investigar los proyectos de estatus actuales. El cliente est buscando estatus, defendiendo un estatus recientemente adquirido, est siendo maltratado, reorientando el estatus de ser maltratado, est formando alianzas estratgicas, reaccionando a la autoridad o posponindose ante la autoridad? Los infractores usan un monto significativo del tiempo en mantener el estatus. Si la jerarqua de dominancia est en un estado de flujo, hay poco tiempo o energa para dejarla de lado para adherir a las intervenciones. Brown (1997) describe el desarrollo de lo que l denomina monopolio motivacional o especializacin en recompensas en las adicciones a comportamientos. Los comportamientos adictivos son aquellos que se convierten en una recompensa creciente para un individuo. Las caractersticas para identificarlos en la evaluacin son destacadas, conflicto despus del cese, prdida de control manifiesta, alivio de los estados asociados con el retiro, baja autoestima, y recadas y reinstalacin. Cualquier comportamiento que tenga un estatus de adiccin para un individuo, ya sea sta adiccin a sustancias, delito, comportamiento obsesivo compulsivo, afectar seriamente los recursos disponibles para la adherencia. Otras metas competidoras incluyen la educacin y el trabajo. Erez (1987) estudi la perspectiva de los infractores estadounidenses acerca del origen de sus necesidades, y encontr que un tercio de ellos senta que provenan de la falta de educacin y habilidades laborales. La tendencia de algunos infractores a trabajar en lugar de asistir al grupo puede ser un reflejo de esta prioridad percibida; interpretar esto como evitacin o indolencia puede ser injustificada. Por lo tanto, es til evaluar las expectativas de resultados por estudiar y trabajar. La exploracin de las creencias de los infractores acerca de la recuperacin de la libertad puede proveer informacin til para entender por qu adhieren. Algunos infractores pueden no querer recuperar la libertad y ven su futuro como estar presos. Es importante, entonces, el anlisis de por qu ocurre esto en ese individuo. Evaluacin de la disposicin a cambiar Miller y Rollnick (1991) y Miller (1985) abogan por dos enfoques para efectuar la evaluacin de la motivacin; (1) explorando el conocimiento del mismo cliente de su disposicin para cambiar, y (2) un anlisis costo-beneficio de continuar con el(los) comportamiento(s). La mayora de la evaluacin actual corresponde a uno u otro de esos enfoques. Miller y Rollnick (1991) indican cuatro aspectos de la disposicin para cambiar: (1) el juicio que hace la persona de una necesidad de cambio, (2) la posibilidad percibida que el cambio ocurra, (3) la autoeficacia

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del individuo para el cambio, y (4) la intencin de la persona por cambiar dentro de un margen de tiempo. Juicio de la necesidad de cambio La estrategia ms comnmente usada para evaluar el juicio de un individuo de una necesidad de cambio, es usar el paradigma de las fases del cambio de Prochaska y DiClemente (1982). Este modelo fue un paso significativo en la concepcin de la motivacin, y fue desarrollado como parte de un amplio modelo transterico (MTT) del cambio, que busca hacer calzar los diferentes tipos de intervencin con niveles diferentes de problemas y fases de cambio diferentes. Los niveles de los problemas son, segn esos autores, sntomas, situacin, interpersonal, intrapersonal y sistmico. El modelo tambin identifica cinco fases en un proceso e cambio tpico: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. El instrumento ms frecuentemente usado para identificar la motivacin de un individuo es el Cuestionario de Fases del Cambio, denominado URICA (University of Rohd Island Change Assessment) (McConnaughy et al., 1983, 1989) o cuestionarios basados en el URICA (Rollnick et al., 1992; McMurray et al., 1983). Sin embargo, hay problemas con la evaluacin psicomtrica de las fases del modelo de cambio. Primero, hay poco reconocimiento del factor de falseamiento de las respuestas al instrumento debido a las ganancias instrumentales, un factor que es particularmente frecuente en los ambientes penitenciarios donde el incentivo de falsear la motivacin es elevado. Siguiendo a Rothfleisch (1997), DiClemente y Prochaska (1998) argumentan que en situaciones como esa hay exigencias caractersticas que hacen problemtica para la mayora de los clientes la afirmacin de no desear el cambio o la ambivalencia respecto al cambio. Segundo, no hay una evaluacin de lo que especficamente se le solicita al individuo que piense respecto al cambio y a travs de qu mtodo se le pide al individuo que contemple cambiar. Un instrumento recientemente desarrollado que incorpora aspectos del modelo transterico es el de Wong y Gordon (1999), Escala de Riesgo de Violencia, versin 2 (VRS). Este instrumento tiene la ventaja de estar basado en la observacin, como opuesta al autorreporte, respecto a comportamientos especficos, y por consiguiente reconoce la posibilidad que un individuo puede estar en fases diferentes del cambio para comportamientos diferentes. Tercero, no hay forma de evaluar la oposicin activa al cambio en contraste con la falta de inters pasivo en el cambio. Cuarto, no hay un modelo terico explcito de adherencia a tratamiento. Otros modelos, como la teora de la accin razonada, o comportamiento planificado (Ajzen, 1988, 1991; Ajzen y Fishbein, 1980) tienen bases tericas mucho ms claras. Finalmente, hay poca evidencia que apoye el modelo. Una revisin reciente de Sutton (2001) argumenta que la evidencia para el modelo fue insuficiente e inconsistente. Sin embargo, el modelo es til para describir algunos aspectos del proceso de cambio, y nunca ha buscado explicar el comportamiento de adherencia. Para la

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validacin emprica, se requiere ms investigacin para la validez predictiva de este tipo de modelo, para ver si puede decirnos algo respecto al progreso de los infractores en los programas de tratamiento (McMurran et al., 1998).7 Adems de usar la evaluacin psicomtrica, es esencial explorar el inters del individuo en diversas reas. Una estrategia para usar en esta entrevista inicial es preguntar acerca de los costos y beneficios del cambio. Miller y Rollnick (1991) en su desarrollo del modelo del balance decisional de Manis y Mann (1977) y Appel (1986), sugieren que una evaluacin de los costos y beneficios percibidos de un comportamiento particular establecera si el individuo est motivado para cambiar ese comportamiento. La motivacin en este contexto es definida como un estado en el cual los costos tienen un mayor peso que los beneficios. Esencialmente, esta es una forma de anlisis funcional centrado en las consecuencias. En esta fase del algoritmo prctico, esto solamente debiera implicar preguntas bsicas directas, sin una prueba de las respuestas. Si se establece algn inters en el cambio, incluso si est circunscrito a un rea, puede evaluarse despus la adherencia instrumental y la simulacin. La ocurrencia de la posibilidad percibida de cambio Es crtica la evaluacin de la percepcin del individuo de la posibilidad de cambio. Una estrategia para llevar a cabo esto es indagar acerca de las creencias del individuo que otros puedan cambiar (Jones y Brown, 1998). Esto permite que el profesional evale las creencias implicadas acerca de esos cambios. La evaluacin del modelo de cambio es crtica. Miller y Rollnick (1991) sealan que el rechazo a la adherencia, o el abandono, se debe a una discordancia entre el modelo de cambio del cliente y el del terapeuta. Jones y Brown (1998) reportaron algunos de los modelos psicolgicos folclricos encontrados en una poblacin de pacientes infractores con trastorno de personalidad. El modelo de dar nalgadas El cliente cree que la nica forma de lograr cambios es a travs del castigo. Esto puede vincularse con sus creencias relacionadas con el delito, en que la violencia es una forma efectiva de lograr cambios conductuales en otros.
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[N.T.] En el modelo de tratamiento intrapenitenciario de adicciones del Convenio Gendarmera de ChileCONACE, se ha propuesto como requisito para ingresar al tratamiento (residencial o ambulatorio) que los internos participen primero en una intervencin grupal (Pre-tratamiento o Tratamiento de Bajo Umbral) de una duracin mxima de 3 meses, en la cual a travs de la discusin y reflexin en diversas temticas, se busca movilizar los procesos de cambio que describe el modelo de Prochaska y DiClemente, y que se supone son procesos que contribuyen a pasar de una fase a otra de la motivacin para el cambio. Durante ese perodo de intervencin, se observan diversos comportamientos de los usuarios, distribuidos en 5 categoras (Patrn de consumo, Modificacin de pautas conductuales carcelarias, Relaciones interpersonales, Auto-cuidado y Emocionalidad) y se evalan en un sistema Likert. Para poder ingresar a tratamiento, se ha colocado como requisito una puntuacin mnima y que al trmino de la intervencin un test de orina para drogas arroje un resultado negativo. Se espera que en un tiempo prudente, se pueda hacer un estudio de la validez predictiva de esa Pauta de Observacin del comportamiento de los usuarios.

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El modelo de la fuerza de voluntad Esencialmente este modelo sostiene que el cambio es logrado por una agencia interna que est basada en la debilidad o la fortaleza. Algunas personas tienen una idea que lo que hace fuerte o dbil a la voluntad, tendiendo ms hacia una formulacin fatalista. El modelo de la fe El cliente ve el cambio como un apoyo en la fe, en si mismo [self] o en alguna agencia externa. Este modelo se parece al constructo de la autoeficacia, pero, como ocurre con el modelo de la fuerza de voluntad, tiende a ser ms fatalista. El antiguo si mismo malo versus el nuevo si mismo bueno El si mismo es visto como completamente disfuncional en el pasado y completamente funcional en el presente o despus del tratamiento. El proceso de cambio tiene relacin con la organizacin del si mismo anterior y la construccin del nuevo si mismo. El si mismo antiguo es algo que necesita ser descartado, como la basura. El cambio significa dejar de disfrutar El cliente ve el cambio como una serie de sacrificios de actividades de disfrute sin reemplazarlas. Se imaginan volvindose crecientemente ms deprimidos y solitarios. Cambio pasivo El cliente construye el cambio como algo hecho por los otros, sin implicar ningn esfuerzo personal. Se esperan resultados rpidos. A menudo los clientes tienen un modelo mdico del problema y ven a los medicamentos como la solucin. El cambio significa trabajar la experiencia de haber sido abusado El cliente ve la intervencin como desembarazarse de los recuerdos angustiantes y como una ayuda para evitar los sentimientos angustiantes que los han acompaado. El comportamiento infractor no es visto como un blanco [teraputico]. Necesitan evaluarse las expectativas de resultado para la clase de intervenciones que estn ofrecindose. En este dominio debieran hacerse preguntas como, Qu espera obtener de este tipo de tratamiento? Si las expectativas son elevadas y no realistas, por ejemplo esperar detener los pensamientos infractores, o ser capaz de controlar las fuertes urgencias o cravings despus de dos o tres sesiones, entonces la probabilidad de abandono despus de un perodo de luna de miel inicial puede ser alta.

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La autoeficacia del individuo para el cambio McMurran et al. (1998) reportaron la medida de la autoeficacia a travs del uso de la subescala de autoeficacia general de 17 tems de la escala de autoeficacia de Sherer et al. (1982). Encontraron un correlacin significativa entre esta medicin y la sub-escala de accin del Cuestionario de las Fases de Cambio. Indicaron que la relacin entre autoeficacia y fase del cambio no es simple, citando el hallazgo de DiClemente y Hughes (1990) de una muestra de bebedores problema en precontemplacin se ubicaron altos en autoeficacia. Ellos interpretaron esto como una negacin y una minimizacin. Esta asociacin compleja entre autoeficacia y fases del cambio puede ser entendida mejor si la autoeficacia crimingena (o autoeficacia relacionada con la adiccin en el caso de abuso de sustancias) est diferenciada de la autoefiacia no crimingena. Si el aumento de la eficacia y la autoestima estn relacionadas con el comportamiento infractor, entonces debiera esperarse una correlacin entre autoeficacia y precontemplacin; el cambio sera visto como infligir una prdida de autoestima y autoeficacia. A la inversa, si el aumento en eficacia y autoestima estn relacionadas con comportamientos y valores prosociales, entonces uno esperara una correlacin con accin y mantencin del cambio. La diferenciacin entre tipos de autoeficacia y autoestima (por ejemplo, crimingena versus no crimingena) tambin es sugerida por Bandura (1977) en el modelo original de situaciones especficas de autoeficacia. La persona establece la intencin de cambio dentro de un marco de tiempo particular La procrastinacin es una caracterstica familiar de los procesos de cambio. En trminos conductuales la procrastinacin es reforzante, en la medida que evita la ansiedad del retiro de una recompensa y, al mismo tiempo, disfrutar del sentimiento que algo se ha hecho respecto al comportamiento problema. Las personas en contemplacin y aquellos que se embarcan en la fase de accin a menudo presentan procrastinacin. Es crtica la exploracin del tiempo establecido para el cambio. Es importante identificar ciertas creencias crimingenas, y dificultades emocionales y conductuales. Todos estamos familiarizados con el individuo que intenta negociar con los agentes de tratamiento; ofreciendo, por ejemplo, asistir a un grupo de tratamiento de comportamiento infractor, pero preguntando si pueden continuar teniendo fantasas desviadas aunque reconocen que esas fantasas contribuyen a su comportamiento infractor. El esquema de Miller y Rollnick (1991) bosquejado aqu tiene mucho en comn con la teora reciente del comportamiento planificado (TDCP) abogada por Ajzen y Fishbein (1980) y Ajzen (1988, 1991), que da nfasis al rol de la intencin en la prediccin del comportamiento social. Una diferencia significativa es el nfasis adicional en el TDCP respecto a las normas subjetivas en este caso adherencia a tratamiento junto con la motivacin para cumplir con

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esas perspectivas. Puede ser una estrategia adicional til indagar las percepciones de respeto de los clientes acerca de la perspectiva de cambio y adherencia de otros. FASE 3: EVALUACION PARALELA E INTERVENCION EN QUIENES QUE NO DESEAN ADHERIRSE [AL TRATAMIENTO] Para quienes se ha identificado que no estn interesados en el cambio, el algoritmo indica que la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991) debiera anteceder a otras evaluaciones, hasta que el clnico estime que el cliente es capaz de tolerar una evaluacin directa. La evaluacin de esos individuos es esencialmente dinmica y basada en la formulacin y reformulacin que hace el profesional de las temticas que se dan en la sesin. Sin embargo, antes de esto, es til contactar a los profesionales que han intervenido previamente con el cliente para establecer lo que se ha trabajado y que fracas en el trabajo con el individuo (vase ms abajo). FASE 4: PROBAR LA VERACIDAD DEL INTERES EXPRESADO EN ADHERIR [AL TRATAMIENTO] Para aquellas personas en las cuales se identifican algunos indicadores de un inters en el cambio, el algoritmo destaca la importancia de colocar a prueba la naturaleza de esta adherencia. Jones (1997) sugiere un marco para evaluar los tipos de adherencia, adaptado del desarrollado originalmente por Woods (1979) para los entornos educacionales. Este marco propone la observacin de las actitudes hacia las metas del cambio y las actitudes hacia los medios del cambio. El individuo puede tomar algunas de las siguientes posiciones actitudinales ya sea respecto a las metas o los medios: (1) indiferencia, (2) indulgencia, (3) identificacin, (4) rechazo sin reemplazo, (5) ambivalencia, o (6) rechazo con reemplazo.

Tabla 3.3 Modos de adaptacin a la intervencin (adaptado de Woods, 1979)

Actitud hacia las METAS de la intervencin Actitudes hacia los MEDIOS del cambio Indiferencia Indulgencia Identificacin Rechazo sin reemplazo Ambivalencia Rechazo con reemplazo Nota: Los modos destacados en negrita son los ms frecuentes, los destacados en cursiva son los menos frecuentes. Colonizacin Intransigencia Oportunismo Rebelin Ritualismo Retraimiento Retraimiento Zalamera Adherencia Zalamera Adherencia Retraimiento Indiferencia Indulgencia Identificacin Rechazo sin reemplazo Retraimiento Ambivalencia Rechazo con reemplazo

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Este modelo suministra una forma de exploracin de los tipos de adaptacin que se encuentran con frecuencia en los ambientes organizacionales, no slo en la poblacin forense. Las diferentes combinaciones de actitudes hacia las metas y medios del cambio producen una variedad de modos de adaptacin caractersticos (Tabla 3.3). Existen diversos modos de adaptacin al tratamiento. Se identifican dos tipos de adherencia: (1) la adherencia optimista, en la cual el individuo toma los objetivos de la intervencin con esperanza expectante o creencia en un modo rpido, y (2) adherencia instrumental, donde el individuo adhiere para impresionar a los delegados de libertad vigilada. La zalamera es aquella en la cual el individuo busca maximizar los beneficios obteniendo el favor de los agentes de tratamiento y de quienes tienen el poder. La ambivalencia u oportunismo est caracterizada por la ambivalencia hacia las metas y los medios para alcanzar las metas. El individuo reacciona contra el optimismo prematuro despus de una adherencia inicial de luna de miel con menos aplicacin consistente en la intervencin y frecuentes, pero momentneas, y experimentacin generalmente oportunista con los modos de adaptacin ms desviados. La participacin ritual es cuando el individuo avanza con el movimiento del cambio, pero con poco inters en ste y diciendo que las cosas estn bien, pero no demostrando cambio en la accin. La intransigencia es evidenciada por la preocupacin de temas relacionados con la autonoma. Este individuo rechaza los medios teraputicos y generalmente es cnico o indiferente respecto a los medios. La rebelin es cuando el individuo se opone activamente a los medios y las metas. A menudo esos individuos debilitan activamente la adherencia de otros. La colonizacin es cuando el individuo intenta maximizar las gratificaciones disponibles trabajndose al sistema, quiz cumpliendo cuando el programa es entretenido y mostrando falta de adherencia cuando ste es exigente. El retraimiento es cuando el individuo no adhiere, pero no tiene otra motivacin. Esta estrategia implica ausencia literal o retraimiento psicolgico. En forma tpica, los individuos son vistos movindose entre los diferentes modos adaptativos o avanzando en el proceso de tratamiento. El reconocimiento de la variedad de tipos de adherencia cualitativamente diferentes es esencial para formular el tipo que adherencia que probablemente exhiba un individuo. FASE 5: IDENTIFICACION DE OBSTACULOS A LA ADHERENCIA Una vez que se ha establecido que el individuo est interesado activamente en el cambio, y es capaz de tolerar la evaluacin adicional, la siguiente tarea identificada en el algoritmo es centrarse en los comportamientos que potencialmente pueden interferir con la terapia (Jones, 1997; Lieham, 1993) y que podran interrumpir la mantencin del comportamiento de adherencia.

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Construccin de un historia motivacional Si concebimos a la motivacin como un conjunto de comportamientos de adherencia a tratamiento abiertos o encubiertos que facilitan el cambio deseado en el comportamiento, entonces no es necesario el supuesto que existe alguna entidad interna denominada motivacin. Los ejemplos de comportamiento de adherencia incluyen la asistencia a sesiones, atender al contenido de la sesin, aceptar la utilidad del cambio, sentir apertura hacia formas nuevas de observar las cosas y tolerar la ansiedad asociada con la disonancia. El objetivo de construir una historia motivacional es desarrollar un formulacin de trabajo en la cual los dficit en habilidades y los obstculos para la adherencia pueden beneficiarse directamente en la intervencin, o puede ayudar a estructurar una intervencin individualizada para ese individuo en particular. Adems, el objetivo es hacer predicciones especficas informadas respecto al carcter probable de los comportamientos de adherencia de un individuo a travs del curso de una intervencin. Basada en la formulacin y en las predicciones de comportamiento futuro probable, pueden hacerse recomendaciones para futuras estrategias que consideren las necesidades y/o coloquen a prueba la formulacin. Un punto inicial til para llevar a cabo el anlisis funcional, es identificar las contingencias establecidas, por ejemplo, las contingencias que llevan al inicio de adherencia especfica a comportamientos relevantes. Establecimiento de contingencias Walters (1998) argumenta que el cambio comienza con una crisis. Define una crisis como el punto en el cual el cliente se hace consciente de una discrepancia entre sus metas y el comportamiento actual. La exploracin de las contingencias establecidas, para una fase motivacional especfica, permite la identificacin de un amplio rango de factores posibles que han contribuido al cambio en los comportamientos de adherencia. Jones y Brown (1998) sugieren que el anlisis funcional es una estrategia de evaluacin til, observando las diversas contingencias establecidas en los puntos de inflexin crticos de adherencia y falta de adherencia. Esto implica identificar los puntos de inflexin en la adherencia para un individuo, y despus intentar localizar qu cambios ocurrieron en las contingencias. El enfoque de la teora del aprendizaje social de Bandura (1977, 1986) sugiere tres tipos de establecimiento de contingencias motivacionales: externas, vicarias y autorrefuerzo. Jones y Brown (1998) identificaron ejemplos de aversin y refuerzo interpersonal e intrapersonal, estableciendo contingencias para puntos de inflexin motivacionales en una muestra de pacientes infractores con trastorno de personalidad en un hospital especial (Tabla 3.4).

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Tabla 3.4 Ejemplos de establecimiento de contingencias para la adherencia a tratamiento

Establecimiento de contingencia Aversiva Interpersonal (externa o vicaria) Prdida de la libertad; prdida o amenaza de prdida de relaciones crticas con la familia o amistades. Intrapersonal (cognitiva y afectiva) Inicio de: baja autoestima; aburrimiento, incomodidad; depresin; procesamiento cognitivo de material relacionado con el delito. Reforzante Estmulo entregado por otros significativos; ver que otros se benefician con el cambio. Placer en la liberacin anticipada; placer al sentir que se tiene el control.

La naturaleza social e interpersonal de muchas contingencias establecidas, en el contexto del anlisis de los proyectos de relaciones y los proyectos de estatus sealados anteriormente, Necesita ser reconocida y comprendida. La adherencia es contingente con una percepcin, construida por el individuo, que el tratamiento har las cosas menos aversivas. Similarmente, la mantencin de las contingencias reforzantes, tales como el apoyo de otros significativos, puede impulsar el inicio del comportamiento de adherencia. Claramente, la clase de adherencia obtenida eventualmente en el proceso teraputico ser dependiente del tipo de contingencias establecidas que instigan y mantienen los comportamientos de adherencia de los individuos. La adherencia motivada por el egreso de un sistema de custodia parecer muy diferente de la adherencia motivada por remordimiento. Una falta de coincidencia entre las contingencias establecidas y la clase de adherencia al tratamiento puede ser evidencia de simulacin, la adherencia fingida tiene un conjunto de contingencias establecidas muy diferentes de la adherencia no simulada. Sin embargo, esto no significa que la adherencia para obtener ganancias secundarias no puede cambiar a travs del tiempo bajo la influencia de nuevas contingencias entregadas durante la intervencin que se orientan ms hacia el cambio. Esta evaluacin implica tres fases: (1) obtener la historia motivacional, incluido el recuento del inicio de los comportamientos de adherencia actuales, (2) monitoreo y entrevista al personal respecto al comportamiento de adherencia actual, y (3) anlisis funcional de los comportamientos de adherencia y examen de la coincidencia entre las contingencias establecidas y el comportamiento actual. Identificacin de pautas repetidas de adherencia/falta de adherencia Incluso para aquellas personas que estn adheridos muy activamente en el tratamiento, sta puede vacilar. Los proponentes del modelo de fase del cambio argumentan que las personas pasan por un ciclo a travs de las diferentes fases del cambio (Prochaska et al., 1992). La evaluacin puede centrarse en esto para desarrollar estrategias de pre-abandono para impedir que la terapia interfiera en los comportamientos (Jones, 1997, Linehan, 1993). Seguir la

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tendencia bsica conductual del comportamiento pasado, es el mejor predictor del comportamiento futuro, es conceptualmente til pensar que cada individuo tiene una sea motivacional que no es distinta a la sea de la recada identificada por Birchwood y colegas (1989) en los pacientes psicticos. Esta es una pauta repetida de adherencia y falta de adherencia a travs del tiempo. Esto no debiera confundirse con modelos de rasgos de motivacin: estamos tratando con una historia de comportamiento de adherencia y falta de adherencia aprendidos. Una caracterstica de las personas con historias de comportamiento infractor es su tendencia a romper relaciones en forma repetida con los agentes y las agencias (Safran et al., 1996); la formulacin de la sea motivacional es una forma de identificacin de esta pauta de rupturas repetidas. A travs del anlisis funcional secuencia (Gresswell, 1994) de los comportamientos de adherencia y falta de adherencia previos, puede desarrollarse un modelo de este proceso. La informacin de este anlisis proviene de una entrevista cuidadosa centrada en los agentes actuales y en las intervenciones pasadas. La historia previa de abandono del tratamiento (Jones, 1997) o la adherencia superficial suministra informacin crtica para este tipo de anlisis. Jones y Brown (1998) y Hoge y Jones (1999) argumentan que las personas que tienen experiencias repetidas de terapia que no han impactado la reincidencia o los niveles de estrs personal es probable que desarrollen una visin cnica de la posibilidad del cambio. Jones y Brown (1998) describen esto como una efecto de la violacin de la abstinencia en serie, que lleva a un escepticismo condicionado hacia el cambio y una tendencia a hablar en formas motivadas para continuar comportndose en una forma no motivada. Dos modelos pueden ser tiles para identificar los perodos crticos o sensibles de falta de adherencia. Primero, el modelo Schematic, Propositional, Associative and Analogical Representation System (SPAARS) de Power y Dalgleish (1997), que entrega un marco para pensar respecto a los tipos de procesamiento cognitivo diferentes y paralelos. No es posible hacerle justicia a este modelo en este captulo, pero es til mencionarlo aqu el hecho que los individuos estn procesando informacin en formas contradictorias al mismo tiempo. Es til conceptualizar el conflicto entre el comportamiento aprendido en forma automtica y las intenciones conscientemente desarrolladas, puesto que a menudo los clientes describen una experiencia de deliberacin o control de si mismos que es aplastada por comportamientos automticos (vase tambin Baumeister y Heatherton, 1996, acerca de las fallas en la autorregulacin y la regulacin equivocada). Cada persona tendr una extensa historia de relacin entre esos aspectos de su funcionamiento. Si han estados motivados a cambiar y han fracasado repetidamente, entonces es probable que esta relacin sea dscola. Una formulacin de las clases de problemas que el cliente experimenta en esta relacin puede ser observada en la Tabla 3.5.

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Tabla 3.5 Fases del cambio relacionados con el modelo de asimilacin del cambio, procesos de cambio conductual y modelo SPAARS
Procesos cognitivos y afectivos tpicos Fases del cambio Precontemplacin Fases de asimilacin 1. Sin reconocimiento de la necesidad de cambio, negacin Contemplacin 2. Pensamiento no buscados respecto al cambio, inicialmente evitados en forma activa Contemplacin 3. Percatarse vago y reconocimiento de la seriedad del problema Estrs mnimo si el problema es negado activamente, otros afectos vagamente negativos, minimizacin Fuertes sentimientos negativos difusos, conexin Dolor con el contenido agudo los o de cogniciones no siempre reconocidas psicolgico con pnico Exposicin, desensibilizacin, estallido conductual asociado siendo Accin 4. Declaracin/clarificacin del problema Accin 5. Comprensin/insight pensamientos Dificultad para Exposicin, desensibilizacin Cambio controlado Exposicin, adquisicin de habilidades Ensayo Ensayo automtico, cambio Evitacin, exposicin (a disonancia o discrepancia) Sin cambio automtico, cambio controlado Evitacin Proceso conductual tpico Modelo SPAARS Sin cambio automtico, sin cambio controlado

problemticos y experiencias que estn asimiladas. formular el problema. Sentido claro de los problemas, con menor intensidad de los afectos negativos. Experiencia del problema incorporado en esquemas, menos afectos negativos y crecientemente positivos.

Accin Accin, mantencin

6. Aplicacin/trabajo con el problema 7. Solucin de problemas

Nuevos esquemas usados para tratar los problemas. Afecto positivo. Solucin especficos, exitosa de problemas por en un otros acompaada usados

creciente sentimiento de autoeficacia. Mantencin 8. Maestra Nuevos esquemas Ensayo, generalizacin Cambio controlado automtico, cambio contextos, aumenta el procesamiento automtico y los afectos se hacen ms neutrales.

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El segundo modelo es el la asimilacin del cambio durante la psicoterapia, de Stiles et al. (1992). Este modelo de asimilacin (MA) deriva del trabajo de Piaget (1962, 1970) acerca de la, y propone que se desarrollan gradualmente esquemas y cambio a medida que la informacin, generalmente estresante, es asimilada. Argumentan que las fases de la asimilacin son predecibles, acompaadas de procesos efectivos especficos y seguidos de la secuencia bosquejada en la Tabla 3.5. Los abandonos del tratamiento son debidos generalmente a problemas estresantes en las fases iniciales de asimilacin y cambio. Puede ayudar a destacar los afectos especficos de tolerancia a la vulnerabilidad identificar el material real que est siendo tratado en el tiempo previo al(los) abandono(s) del tratamiento, as como tambin una evaluacin de la respuesta afectiva al tratamiento. Este abandono del tratamiento es a menudo una fase crtica de retiro de reforzamiento cuando no ha subsistido un estadillo conductual (que caracteriza en frecuencia e intensidad a un comportamiento que sigue al retiro de reforzamiento). Este aumento inicial en los comportamientos problema puede llevar al trmino prematuro y a una necesidad consecuente de un mayor perodo de tiempo de exposicin en intervenciones futuras. Tambin es til evaluar el estilo de intervencin, calibrar el grado en el cual fue confrontacional y/o fall en tomar en cuenta los tipos de estrs, confusin y aumento en el comportamiento infractor, generalmente asociado con cambios en el comportamiento y en las cogniciones. Relacionado con esto est nocin de derrota mental de Dunmore et al. (1997) y Ehlers et al. (1998). Ehlers encontr que no someterse psicolgicamente al abusador o al perpretador era un factor protector para la recuperacin en el trastorno de estrs postraumtico (PTSD) inducido interpersonalmente. Para los infractores que han sido abusados, el no sometimiento psicolgico puede haber significado una estrategia de supervivencia; para esas personas la intervencin puede ser experimentada como una forma de derrota mental que puede desencadenar una reaccin defensiva. Los individuos en la segunda fase pueden no necesariamente reconocer el grado en el cual sus comportamientos para poner fin a las sesiones pueden estar motivadas por el contenido de la sesin. El efecto negativo puede dar como resultado un comportamiento de acting out no atribuido por el cliente al contenido de la sesin. La informacin acerca de la sesin puede ser obtenida de las personas que han intervenido previamente con el individuo. Se necesita ser cuidadoso al explorar este tipo de problemas con los clientes, ya que si ha habido una pauta repetida de abandono de tratamiento, esto puede en si mismo precipitar una crisis. Para los infractores con problemas mltiples a veces es difcil afrontar la exposicin en serie a la disonancia o la discrepancia en la medida que es tratado cada problema. Generalmente las personas dejan de movilizarse entre los tratamientos y argumentan que han cambiado ahora y no necesitan ms ayuda. Es ms fcil verse como cambiado, que verse aun necesitado de cambio. La permanencia efectiva de en la fase de accin requiere que el individuo tolere la discrepancia

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sin saltar a un cierre o abandono prematuro. Esto refleja quiz una falta de habilidad natural de aprender cosas nuevas y asimilar otras al mismo tiempo, y puede dar cuenta del ciclo motivacional descrito por Prochaska et al. (1992)8. Adems de observar los comportamientos de adherencia en esfuerzos previos, es til observar otras situaciones que pueden haber requerido comportamientos de adherencia similar, como en las relaciones, compromiso con la educacin y el trabajo. Habilidades de adherencia Si la motivacin es vista como una combinacin de habilidades de adherencia y un incentivo activo para usar esas habilidades, la evaluacin necesita realiza una auditora de qu habilidades estn disponibles en el cliente. Muy a menudo tambin, la ausencia de habilidades de adherencia es considerada errneamente como una ausencia de disposicin a adherir. Los ejemplos de este tipo de habilidades que se requieren para la mayora de las intervenciones son: 1. Una habilidad para desarrollar una relacin con el(los) terapeutas, a travs de las habilidades de asistencia a las sesiones, confiar en el terapeuta como persona y como profesional, confiar que la terapia traer consigo un cambio beneficioso (creencias de eficacia del tratamiento), y habilidades para reparar relaciones rotas.9 2. Una habilidad para identificar y tolerar sentimientos asociados con el cambio, tales como la habilidad para identificar sentimientos, tolerar sentimientos de vulnerabilidad interpersonal, estrs asociado con la disonancia (discrepancia, en los trminos de la entrevista motivacional), tolerar la prdida de cartel, de la simulacin y traicin asociada con el alejamiento de la red de pares crimingenos, la capacidad de renunciar a fuentes antiguas de reforzamiento en la ausencia de algo pero con la promesa de nuevas fuentes de reforzamiento, y la capacidad para aceptar una nueva identidad al incorporar los comportamientos recientemente adquiridos, a menudo que contrastan con los antecedentes de tener un sentido inestable del si mismo. 3. Una habilidad para emplear esas habilidades cognitivas para el cambio, como la habilidad para resolver problemas, generar disonancia, iniciar procesos de pensamiento y llevarlos

[N.T.] No queda claro si esas cosas nuevas a las cuales se refieren los autores son metas propuestas por los mismos usuarios, o son metas prescritas por interventores-expertos-en-lo-que-otros-necesitan-cambiar). De acuerdo a Bordin y Luborsky, una buena alianza de trabajo requiere que exista un acuerdo entre el usuario y el terapeuta acerca de las metas del tratamiento. [Vase, S. Corbella y L. Botella (2003) La alianza teraputica: historia, investigacin y evaluacin. Anales de Psicologa, Vol. 19, N 2 (diciembre), Publicaciones de la Universidad de Murcia, 205-221] 9 [N.T.] Habra sido interesante que los autores describieran aqu las habilidades de los terapeutas que favorecen la adherencia y permanencia de los usuarios en el tratamiento, puesto que la relacin teraputica puede ser entendida como una relacin de cooperacin entre dos o ms personas. [Vase, B. Duncan, M. A. Hubble y S. D. Miller (2003) Psicoterapia con casos imposibles. Tratamientos efectivos para pacientes veteranos de la terapia. Ed. Paids, Barcelona]

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a cabo, resolver la disonancia, establecer y mantener la atencin, y recordar el contenido de la sesin.10 FASE 6: EVALUACION CONTINUA DEL COMPORTAMIENTO INFRACTOR PARALELO Y EL RIESGO DEL INFRACTOR Una vez que se han identificado los obstculos a la adherencia y se los ha convertido en blancos (teraputicos) y la intervencin est llevndose a cabo, es necesario monitorear la evidencia conductual de motivacin. La evaluacin de la motivacin para el cambio y la mantencin del mismo es una parte esencial de la evaluacin del riesgo. No es suficientemente bueno demostrar que un individuo ha adquirido nuevas habilidades en el programa de tratamiento; es necesario identificar la probabilidad que el individuo estar motivado a movilizar esas habilidades en los nuevos ambientes en los que se encontrar despus de haber recobrado la libertad. Comportamientos infractores e infracciones como una indicacin de la calidad de la adherencia As como el anlisis de las variables de la situacin y el contexto que afectan potencialmente la adherencia, es til analizar el grado en el cual el individuo demuestra consistencia situacional en su comportamiento (Tabla 3.6). El monitoreo cuidadoso de las secuencia o ciclos de comportamiento exhibido por un infractor en la prisin, ya sea que repita o remede (funcionalmente) ndices de infracciones u otras infracciones que son blanco de la intervencin, es una forma til de evaluar la clase de adherencia que demuestra un individuo. Para los infractores en tratamiento en el medio libre, puede ser usada en una forma similar la informacin, idealmente proveniente de fuentes colaterales, respecto al comportamiento en la residencia (por ejemplo, el hogar u hospedaje). Jones (1997, 2000, 2001) ha denominado a este tipo de secuencia conductual, ciclo de comportamiento infractor paralelo (CIP). Por si mismo, el CIP no es un ndice de adherencia. Necesita ser interpretado en contraste con los antecedentes de otros factores como extensin del tiempo en tratamiento, congruencia con comportamientos en otros ambientes, por ejemplo, congruencia entre el comportamiento durante las sesiones de tratamiento y en el pabelln [de encierro], y evidencia de intentos inefectivos o equivocados para manejar el comportamiento. Si la adherencia es plausible, entonces los comportamientos sern reforzantes al grado en que sean vistos como una forma de lograr la meta de llevar un estilo de vida no infractor. Si esto posee algn factor real para el individuo, esta meta debiera ser evidente en ambientes distintos a las sesiones de tratamiento. La congruencia conductual situacional suministra, entonces, una
10 [N.T.] Cabe suponer que los autores estn haciendo referencia a habilidades de los usuarios en un contexto teraputico principalmente grupal, con objetivos y contenidos pre-fijados de las sesiones, a los cuales stos deben adaptarse y responder.

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fuente til de informacin para el anlisis de la plausibilidad o generalizacin de una adherencia del individuo. Cuando el comportamiento en la sesin es mejor que el comportamiento fuera de las sesiones, puede indicar que la calidad de la adherencia no es sustancial. Para concluir esto, es necesario excluir otras posibles explicaciones tales como una mala relacin con el personal o los pares, afectando los comportamientos del individuo en esos contextos.
Tabla 3.6 Formulacin de congruencia e incongruencia conductual situacional
Comportamiento impecable en ambientes sin tratamiento Comportamiento impecable intervencin durante la Congruencia 1. El comportamiento es muy del cliente bueno Comportamiento sin inters ambientes sin tratamiento 1. El cliente simula con los agentes de intervencin, no percibe una necesidad de simular con los guardias 2. El cliente responde a diferentes contingencias situacionales, durante las sesiones por ejemplo, ms estructura Comportamiento infractor paralelo en los ambientes sin tratamiento 1. El cliente simula en las sesiones, pero es incapaz de inhibir los CIP con los guardias 2. El cliente adhiere, pero sin embargo es incapaz de implementar nuevas habilidades 3. La intervencin no apunta al comportamiento infractor relevante 4. El cliente responde a contingencias situacionales diferentes, por ejemplo ms estructura durante las sesiones Comportamiento inters durante intervencin sin la 1. El cliente siente que no necesita cambiar ms 2. El cliente responde a diferentes contingencias situacionales, por ejemplo, ms estructura en los ambientes sin tratamiento que en la sesin Interrupcin activa de las sesiones de intervencin El cliente encuentra perturbadores el contenido o el proceso de la intervencin El cliente encuentra perturbadores el contenido o el proceso de la intervencin Congruencia El comportamiento infractor paralelo no est inhibido, poco incentivo para la adherencia Congruencia 1. Cliente deprimido o mentalmente enfermo 2. Intereses alternativos monopolizan la motivacin La falta de inters puede ser una consecuencia de mantener apartados los recursos significativos para manejar el comportamiento en la sesin.

para ser verdadero 2. Mentirse a si mismo o simulacin 3. Puede ser evidencia de cambios

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Si se efecta una auditora de los CIP y la congruencia conductual al trmino de una intervencin y hay evidencia de incongruencia, entonces la veracidad de los cambios observados debieran ser cuestionados, asumiendo que esto slo puede simularse por perodos breves y que ocurrir inevitablemente un desborde conductual. Como una medicin de adherencia, es probablemente mejor apoyarse en un buen comportamiento en la sesin. La experiencia clnica indica que generalmente los individuos que logran la mayora de los cambios lo consiguen despus de haber pasado por diversas crisis y durante esas crisis su presentacin es congruente con la situacin. El grado en el cual los factores dinmicos son evaluados para prever el impacto de reincidencia debe tomar en cuenta este tipo de evaluacin motivacional. En realidad, es tericamente posible que un individuo pueda aprender, durante el curso de la intervencin, cmo ser menos conspicuo en su delito y ser ms capaz de evadir la deteccin. El monitoreo de la congruencia conductual situacional, el comportamiento infractor paralelo y las actividades prosociales no infractoras pueden ayudar a probar la hiptesis que la intervencin est detectando en forma inadvertida habilidades de evasin. La expresin coloquial, l habla el discurso comn, pero no marcha como los dems describe una forma en la cual la adherencia podra no haber tenido el impacto necesario. La interrogante crtica para la evaluacin de la motivacin es por qu hay una disparidad entre lo que el infractor est diciendo y lo que est haciendo. Est cumpliendo superficialmente con el comportamiento? El cumplimiento superficial puede tomar muchas formas. No son capaces de responder al contenido del programa? Disfrutan mintiendo a los agentes de intervencin (embaucar)? El terapeuta est concibiendo el comportamiento simulador como opuesto al cambio genuino? CONCLUSION Muy a menudo la motivacin ha sido vista como una variable nica, cuando en realidad implica a una variedad de diferentes variables intrapersonales, interpersonales y contextuales que interactan unas con otras. El comportamiento de adherencia es un fenmeno complejo y necesita ser evaluado en una variedad de formas. La evaluacin no puede ser hecha sin considerar el impacto que el proceso de evaluacin puede tener en el cliente; el profesional tiene que estar consciente, en todas las fases de la evaluacin, de la reaccin potencial del cliente al proceso de evaluacin. Debiera ser un objetivo primario formar una buena relacin de trabajo con el cliente y prever cualquier interferencia con sta. La evaluacin de la motivacin se convierte en una meta secundaria. Se espera que este captulo haya demostrado la importancia de desarrollar una formulacin detallada de los comportamientos de adherencia, basada en el anlisis de los antecedentes a largo y corto plazo. Tambin ha sido demostrada la utilidad de mltiples fuentes de informacin para evaluar la validez de la formulacin. Como

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psiclogos y profesionales forenses, tambin podemos tener con facilidad la respuesta a los cuestionarios, porque stos estn aqu, no caen en malas manos que piensan cules son los problemas de este individuo. Independientemente de la estrategia que empleemos, el uso de un algoritmo prctico puede ser una forma de hacer explcitas las clases de decisiones que estamos haciendo y la evidencia que tenemos para comportarnos del modo en que lo hacemos. La evaluacin psicomtrica en esta rea aun est en paales. Se necesita hacer ms trabajo para desarrollar instrumentos de evaluacin estandarizados, vlidos y confiables que se centren en las variables contextuales, en la adherencia como un conjunto de habilidades, en el comportamiento infractor, en la coincidencia paciente-terapeuta, actitudes y creencias del individuo respecto a los medios y las metas del cambio, y al ciclo de las diferentes fases del cambio. Por ltimo, esos instrumentos pueden ser juzgados por su habilidad para predecir la adherencia y los problemas de la adherencia. REFERENCIAS

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PARTE II: FOMENTO DE LA MOTIVACION EN LA PRACTICA

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Captulo 4 FOMENTO DE LA MOTIVACIN DE INFRACTORES EN CADA FASE DEL CAMBIO Y FASE DE LA TERAPIA
JAMES O. PROCHASKA* Y DEBORAH A. LEVESQUE
* Cancer Prevention Research Center, University of Rhode Island, Kingston, Estados Unidos

Pro-Change Behavior Systems, Inc., Kingston, Estados Unidos

Qu mueve a las personas a tomar acciones? La respuesta a esta interrogante clave depende de qu tipo de acciones sean tomadas. Qu mueve a las personas a iniciar una terapia? Qu los mueve a continuar? Qu mueve a las personas a avanzar en la terapia? Y, qu los mueve a continuar progresando despus que la terapia ha finalizado? Las respuestas a estas interrogantes pueden suministrar gua en la medida que estamos luchando con uno de los campos con problemas ms urgentes: qu tipos de programas pueden tener el mayo impacto en toda una poblacin de infractores criminales, incluso en aquellos que no estn motivados para cambiar? Qu motiva a los infractores a cambiar? La respuesta a esta pregunta depende en parte de dnde estn ellos en el proceso de cambio. Lo que motiva a las personas a comenzar a pensar en el cambio puede ser diferente de lo que los motiva para comenzar a prepararse para tomar acciones. Una vez que la accin es tomada, diferentes fuerzas aun pueden motivar a las personas a mantener la accin o, a la inversa, hacerlos retroceder y recaer en comportamientos criminales. Afortunadamente, las respuestas a esas interrogantes complejas pueden ser muy simples si enfocamos las acciones sistemticamente haciendo uso del Modelo Transterico (Prochaska y DiClemente, 1983; Prochaska et al., 1992a, 1994a). Veinte aos de investigaciones en las adicciones y otros tipos de comportamiento han encontrado que el cambio es un proceso que se desarrolla en el tiempo, a travs de una serie de fases: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin, mantencin y finalizacin. La precontemplacin es la fase en la cual las personas no intentan tomar acciones en un futuro prximo, definido operacionalmente como en los seis meses siguientes. Las personas pueden estar en esta fase debido a que no estn informador o mal informados respecto a las consecuencias del comportamiento. O pueden estar desmoralizados porque han intentado cambiar varias veces y han fracasado. Ambos grupos tienden a evitar la lectura, hablar o pensar en sus comportamientos de alto riesgo. Tienden a subestimar los beneficios del cambio y sobrestiman los costos. Inconscientes que estn cometiendo esos errores, puede ser difcil para

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ellos cambiar. Muchas personas permanecen atascadas en la fase de precontemplacin durante aos, haciendo considerable dao a otros y a si mismos. Otras teoras pueden caracterizar a esos clientes como resistentes o no motivados, o no estar preparados para la terapia ni los programas de rehabilitacin. El hecho es que los programas de tratamiento ms tradicionales no estn preparados para esos individuos y no estn motivados para coincidir con sus necesidades. Hemos identificado dos fuerzas principales que pueden movilizar a la personas. La primera son los eventos del desarrollo. En nuestra investigacin, la edad promedio de los fumadores que alcanza la mantencin de larga duracin es de 39 aos. Quienes han alcanzado la edad de 39 aos saben que sa es la edad media. Es una edad cuando reevaluamos el cmo hemos estado viviendo y si queremos aumentar la calidad y calidad de la segunda mitad de nuestra vida. Con el comportamiento criminal, la edad es un poderoso agente de cambio. Los infractores se mantienen vivos lo suficiente y la mayora abandona con la edad su estilo de vida criminal y adopta una forma ms madura de vivir. La otra fuerza que ocurre naturalmente son los eventos ambientales. Uno de nuestros ejemplos favoritos es una pareja que eran muy fumadores. Su perro de muchos aos muri de cncer al pulmn. Esto eventualmente moviliz a la esposa a dejar de fumar. El esposo compr un perro nuevo. De modo que el mismo evento puede ser procesado en forma diferente por personas diferentes. Hay otros ejemplos: el pandillero que comenz a pensar seriamente a pensar en el cambio cuando su esposa lo abandon para proteger a sus hijos de un estilo de vida similar: o el infractor de violencia domstica que decide buscar ayuda cuando averigua que su propia hija ha sido abusada fsicamente por el esposo. Tenemos que esperar sin hacer nada que los infractores envejezcan, o toquen fondo o sufran prdidas significativas? Hay una tercera fuerza que puede ayudarlos a progresar en la fase de pre-contemplacin. Esta es denominada intervenciones planificadas. La contemplacin es la fase en la cual las personas estn intentando tomar acciones en los seis meses siguientes. Estn ms conscientes de los pro del cambio, pero tambin estn agudamente conscientes de los contra. Cuando los infractores comienzan a contemplar seriamente abandonar el crimen, su conciencia de los costos del cambio puede aumentar. No existe el cambio gratis. Esta ambivalencia, o relacin de amor-odio con un estilo de vida criminal puede mantener atascados durante aos a los infractores en la fase de contemplacin. Generalmente caracterizamos a este fenmeno como contemplacin crnica o procrastinacin. Esas personas no estn preparadas para los programas orientados a la accin. Ese hombre pandillero se desgarr entre su amor a su familia y el miedo a la familia. La preparacin es la fase en la cual las personas estn intentando tomar acciones en el futuro inmediato, generalmente medido como el mes siguiente. Es tpico que las personas en preparacin hayan tomado algunos pasos significativos en el ltimo ao. Esos individuos tienen un

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plan de accin, como ir a un grupo de recuperacin, consultar a un consejero, hablar con un pastor, comprar un libro de autoayuda o apoyarse en un plan propio de cambio. Esas son las personas que debieran reclutarse para los programas de rehabilitacin orientados a la accin. La accin es la fase en la cual las personas han hecho modificacin abiertas especficas en su estilo de vida dentro de los seis meses pasados. Ya que la accin es observable, el cambio de comportamiento a menudo se iguala con accin. (Desafortunadamente, tendemos a pasar por alto cambios conductuales importantes que ocurren en las fases tempranas y que llevan a la progresin de fases). Para estar en fase de accin, las personas deben atenerse a ciertos criterios conductuales que los cientficos y los profesionales han acordado que son suficientes para reducir el riesgo de daos hacia otros o hacia si mismas. En el fumar, por ejemplo, solamente cuenta la abstinencia total. Con el alcoholismo y el abuso del alcohol, muchos creen que solamente puede ser efectiva la abstinencia total, mientras que otros aceptan la bebida controlada como una accin efectiva. Con los infractores criminales, la poltica oficial del sistema judicial es cero tolerancia. La mantencin es la fase en la cual las personas estn trabajando para prevenir recadas, pero no aplican los procesos de cambio tan frecuentemente como las personas que estn en la fase de accin. Estn menos tentadas a recaer y desarrollan una confianza creciente en que pueden mantener sus cambios. Basados en los datos de la tentacin y en los de la autoeficacia, estimamos que la mantencin dura entre seis meses y cinco aos. Una de las razones comunes por las que las personas recaen en la fase de accin es que no estn preparados para los esfuerzos prolongados necesarios para progresar en la mantencin. Muchos piensan que lo peor sobrevendr dentro de pocas semanas o pocos meses. Si abandonan sus esfuerzos muy tempranamente, estn en un gran riesgo de recaer. Para preparar a las personas para lo que est por venir, nosotros los estimulamos a pensar en hacer cambios permanentes como una maratn, ms que en una carrera de velocidad. Los individuos con poca o sin preparacin no entran a la maratn de Boston, porque saben que tendrn xito. Si se han preparado algo, podran correr durante algunas millas antes de abandonar. Las personas familiarizadas con la maratn de Boston saben que tienen que estar bien preparadas para sobrevivir la Colina Rompecorazones alrededor de la milla nmero 20. Cul es el equivalente conductual a la Colina Rompecorazones para los infractores? Entre la docena de comportamientos crnicos que hemos estudiado, hemos encontrado que la mayora de las recadas ocurren durante pocas de estrs emocional. Estamos emocional y psicolgicamente dbiles cuando estamos deprimidos, ansiosos, enrabiados, aburridos, solitarios, estresados y angustiados. No podemos prevenir que ocurra el estrs emocional. Pero podemos ayudar a los infractores a prevenir las recadas preparndolos para afrontar el estrs sin retronar al estilo de vida criminal y otros comportamientos auto-derrotistas y destructivos.

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La finalizacin es la fase en la cual los individuos tienen cero tentacin y 100% de autoeficacia. Tienen confianza en que no regresarn a sus viejos hbitos, sin importar la tensin emocional que experimenten. Es como si nunca hubieran adquirido el hbito por primera vez. En un estadio con fumadores y alcohlicos antiguos encontramos que menos del 20% de cada grupo haba alcanzado el criterio de no tentacin y autoeficacia total (Snow et al., 1992). Mientras que la meta ideal es estar totalmente curado o rehabilitado, reconocemos que para muchos infractores lo mejor que pueden alcanzar es una mantencin de por vida. EVALUACION DE LA FASE DE CAMBIO La fase del cambio puede ser evaluada haciendo uso de dos mtodos de autorreporte. En el primero, se usa un algoritmo de clasificacin que ubica a los individuos en uno de cinco categoras excluyentes de fase, basado en sus respuestas a algunas preguntas acerca del comportamiento pasado, el comportamiento presente y sus intenciones (DiClemente et al., 1991). Alternativamente, el cambio puede ser evaluado usando mediciones continuas que representan el grado en el cual las actitudes y comportamientos del individuo caracterizan a cada una de las diferentes fases. Aunque los sujetos avanzan de una fase a la otra, pueden tener actitudes y exhibir comportamientos que caracterizan a ms de una fase al mismo tiempo. Sus perfiles o pautas de puntuaciones en las diversas mediciones caracterizan su disposicin a cambiar (Levesque et al., 2000a; McConnaughy et al., 1983, 1989). FASES DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS Permtasenos aplicar las fases del modelo de cambio para ver cmo podemos motivar a ms infractores en cada fase de las intervenciones planificadas para cambiar su estilo de vida y desistir del crimen. Las cinco fases son: 1. 2. 3. 4. 5. Reclutamiento Muy pocos estudios han prestado atencin a uno de los esqueletos en el armario de los tratamientos profesionales para la mayora de los comportamientos problema. El hecho es que esos programas reclutan o alcanzan a una pequea minora de los individuos con el problema. Menos del 25% de las poblaciones con diagnstico DSM-IV entran a programas de terapia profesional (Veroeff et al., 1981a,b). Con el fumar, la ms mortal de las adicciones, menos de un 10% de fumadores participan en programas profesionales (US Department of Health and Human Reclutamiento Retencin Progreso Proceso Resultados

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Services, 1990). Podemos asumir que un porcentaje pequeo similar de infractores criminales entrara a programas de rehabilitacin si no fueran obligados por el sistema de justicia criminal. Dado los enormes costos de la violencia y otros comportamientos criminales en los perpetradores, sus familias, amigos, empleadores, comunidades, sistemas de salud, debemos motivar a muchos ms infractores para que participen en los programas apropiados. Algunos gobiernos y servicios prestadores de salud estn buscando tratar esas condiciones costosas en trminos de poblaciones a tratar. Cuando volvemos la mirada a los ms grandes y mejores estudios clnicos en el tratamiento de comportamientos recalcitrantes de las adicciones como una poblacin a tratar, qu descubrimos? Estudio tras estudio muestran resultados problemticos (por ejemplo, COMMIT, 1995; Ennett et al., 1994; Glasgow et al., 1995; Luepker et al., 1994). Ya sea que los estudios se hayan efectuado en el lugar de trabajo, escuelas o toda la comunidad, los resultados son destacadamente similares: no hay efectos significativos al compararlos con las condiciones control. Si examinamos ms de cerca uno de esos estudios, el Estudio de Minnesota del Corazn Saludable, podemos encontrar indicaciones de lo que estuvo mal (Lando et al., 1995). Alrededor del 90% de los individuos y comunidades control reportaron ver historias en los medios de comunicacin acerca del fumar, uno de los comportamientos blanco. Sin embargo, solamente alrededor del 4% de los fumadores en el estudio reportaron su participacin en una de nuestras ms poderosas intervenciones de cambio de comportamiento clnicos, clases y consejera. Si los prestadores ofrecen clnicas gratis del estado de la ciencia para dejar de fumar, solamente el 1% de fumadores son reclutados (Lichtenstein y Hollis, 1992). Simplemente no potemos tener mucho impacto en la salud y salud mental de nuestra nacin si nuestros mejores programas alcanzan a tan pocas personas. Cmo motivar a muchos ms infractores para que busquen y se beneficien con la ayuda apropiada? Cambiando nuestros paradigmas y nuestras prcticas. Hay dos paradigmas que necesitamos considerar cambiar. El primero es el paradigma orientado a la accin que concibe el cambio de comportamiento como un evento que ocurre con rapidez, inmediatamente, discreta y dramticamente. Los programas de tratamiento que estn diseados para tener a las personas dejando de cometer infracciones de inmediato, estn implcita o explcitamente diseados para la porcin de la poblacin que est en la fase de preparacin. La investigacin que compara la distribucin de fases entre comportamientos y poblaciones encuentra que alrededor del 40% de los individuos en pre-accin estn en precontemplacin, 40% en contemplacin y solamente un 20% en preparacin (Laforge et al., 1999; Velicer et al., 1995). Esos datos sugieren que si ofrecemos intervenciones orientadas a la accin a todos los infractores, estamos alcanzando a menos del 20% de la poblacin en riesgo. Si incluimos las necesidades de todos los infractores, debemos disear intervenciones para el 40% en precontemplacin y el 40% en contemplacin.

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El segundo paradigma del cambio que este enfoque requiere es pasar desde un enfoque de reclutamiento pasivo a uno proactivo. La mayora de los profesionales han sido entrenados para ser pasivo-reactivos esperar pasivamente que los pacientes busquen las prestaciones y entonces reaccionan. El mayor problema con este enfoque es que la mayora de las personas con problemas nunca buscan las prestaciones. Ofreciendo intervenciones segn la fase de cambio y aplicando mtodos de reclutamiento proactivos, hemos sido capaces de motivar para que entren a programas de tratamiento al 80-90% de los fumadores en seis estudios clnicos a gran escala (Prochaska et al., 2001a,b). Este es un incremento cuntico sobre las tasas de participacin de 1-4% encontradas en otros estudios. Hay regiones del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido que estn entrenando a los profesionales de la salud en esos nuevos paradigmas. Ms de 6000 mdicos, enfermeras, consejeros y educadores en sanitarios han sido entrenados para interactuar proactivamente en cada fase del cambio con todas sus poblaciones de pacientes que fuman, o abusan del alcohol, de las drogas o la comida. Si queremos tener un impacto serio sobre la violencia y otros crmenes, debemos aprender a alcanzar a poblaciones enteras de infractores y ofrecer terapias adaptadas a cada fase del cambio. Qu ocurre si los profesionales cambian slo un paradigma y reclutan poblaciones proactivamente sin coincidir con la fase de cambio? Este experimento ha sido intentado por una de las mayores organizaciones de prestacin de salud en los Estados Unidos (Lichtenstein y Hollis, 1992). Los mdicos usaron tiempo con todos los fumadores para reclutarlos para un programa clnico para el cese del fumar, orientado a la accin y basado en el estado del arte. Si stos no haban hecho eso trabajo, enfermeras usaban 10 minutos para inscribirlos en el programa, seguido de 12 minutos de educacin sanitaria y un consejero telefoneaba a la casa. Este protocolo de reclutamiento intensivo motiv a inscribirse al 35% de los fumadores en precontemplacin. Pero solamente lleg el 3%, el 2% lo termin y el 0% lo finaliz estando mejor. De los individuos en las fases de contemplacin y preparacin, el 65% se inscribi; el 15% se present, el 11% lo finaliz y un pequeo porcentaje lo finaliz estando mejor. Nuestro sistema legal puede ser visualizado como la entrega de personas a programas de cambio de comportamiento orientados a la accin. Pero los infractores acuden a la consejera, la libertad vigilada u otros programas de cambio de comportamiento? Se muestran fsica, mental y emocionalmente? Terminan? Finalizan estado mejor? Un meta-anlisis recientemente publicado y resultados de investigacin no publicados no encontraron ningn efecto para el tratamiento de la violencia familiar, cuando los estudios se basaron en los reportes de la pareja acerca de la reincidencia, y un efecto relativamente pequeo en los estudios que se apoyaron en los reportes de la polica y en los registros de las corte (Levesque y Gelles, 1998). Podemos responsabilizar a los infractores de no llegar al tratamiento, finalizarlo o terminar estando mejor, o podemos buscar alternativas a los programas orientados a la accin.

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En un estudio de usuarios de drogas ilegales, examinamos si las personas estaban en terapia bajo coaccin versus eleccin personal. Comparamos a los participantes en cada fase del cambio y nos sorprendi cuando encontramos que no era ms probable que las personas en precontemplacin fueran obligadas a estar en el programa o estuvieran bajo coaccin del sistema de justicia criminal, los empleadores, las esposas o las agencia de servicio social; sin embargo, se perciban estando en tratamiento ms por coercin que por eleccin propia. Los participantes en las ltimas fases del cambio perciban la participacin en la terapia ms como una funcin de su decisin que bajo coercin. Las implicaciones de esos datos son claros: transformar la coercin en eleccin requiere que ayudemos a las personas a salir de la precontemplacin. Mientras ms progresan las personas, es ms probable que perciban las intervenciones proactivas como fuentes de influencia social que pueden ayudarlas a liberarse de un estilo de vida destructivo y autoderrotista, y se resistan menos y reaccionen menos en contra de los consejeros que estn intentando ayudarlos a hacer cambios. Qu puede movilizar a la mayora de los infractores a participar en el tratamiento? Dada la creciente evidencia de la investigacin, creemos que la respuesta es que los profesionales estn motivados y preparados para llegar a ellos en forma proactiva y ofrecer intervenciones que coincidan con la fase del cambio de los infractores. Retencin Qu motiva a las personas a continuar en terapia? O por el contrario, qu moviliza a los clientes a terminar la consejera rpida y prematuramente? Un meta-anlisis de 125 estudios encontr que cerca del 50% de los clientes abandonaban el tratamiento (Wierzbicki y Pekarik, 1993). En esos estudios, se encontraron pocos predictores consistentes de finalizacin prematura, excepto el abuso de sustancias, el estatus de minora y bajo nivel educacional. Aunque importantemente, esas variables no lograron dar cuenta de mucha de la varianza. Un excelente predictor de abandono prematuro y bajos resultados en la terapia es la fase del cambio del cliente al ingreso del programa (Beitman et al., 1994; Brogan et al., 1999; Levesque y Chell, 1999). No debiramos tratar a los infractores en la fase de precontemplacin como si ellos estuvieran en la fase de accin y esperar que continen en la terapia, pero sin embargo esperamos eso. Intentamos presionarlos para que tomen acciones cuando no estn preparados, los sacamos de los programa y los culpamos por no estar lo suficientemente motivados para los programas orientados a la accin. Cuando los clientes entran en terapia en la fase de accin, son apropiadas las estrategias de prevencin de recadas. Pero tiene sentido la prevencin con el 40% de los clientes que se encuentran en precontemplacin? Qu podra ser lo adecuado aqu? Recomendaramos un enfoque de prevencin del abandono, ya que sabemos que es probable que esos pacientes abandonen temprano si no los ayudamos a continuar.

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Con los clientes que entran a terapia en la fase de precontemplacin, usted podra compartir con ellos su preocupacin: Estoy preocupado que la terapia no tenga un oportunidad de contribuir a una diferencia significativa en su vida, porque usted puede estar tentado a dejarla muy tempranamente. Usted podra explorar si ellos han sido presionados para entrar en la terapia. Cmo reaccionan cuando alguien intenta presionarlos u obligarlos a cambiar cuando ellos no estn preparados? Pueden dejarnos saber si sienten que usted est intentando presionarlos u obligndolos? Usted quiere ayudarlos, pero no puede obligarlos a cambiar; usted solamente estimularlos para que den los pasos que los llevarn con mayor probabilidad hacia el xito. Actualmente tenemos tres estudios que examinan las tasas de los programas de retencin de individuos que han recibido intervenciones que coinciden con la fase del cambio en que se encuentran (Prochaska et al., 1993, 2001a,b). Lo que es claro, es que cuando un tratamiento es aparejado con la fase del cambio, las personas en precontemplacin continan en las mismas tasas elevadas de quienes comienzan en preparacin. Este resultado se obtuvo cuando los participantes fueron reclutados proactivamente (llegamos hasta ellos para ofrecerles ayuda), y cuando fueron reclutados reactivamente (ellos nos pidieron ayuda). Desafortunadamente, esos estudios han sido llevados a cabo solamente con fumadores. Pero si se mantienen en otros problemas, seremos capaces de ofrecer una respuesta prctica a la interrogante: qu motiva a las personas a continuar en terapia? Las intervenciones que coinciden con la fase de cambio pueden aumentar la retencin. Progreso Qu mueve a las personas para continuar progresando en la terapia y continuar avanzando despus que la terapia ha finalizado? El efecto de la fase predice que el monto de acciones exitosas tomadas durante y despus del tratamiento est relacionado directamente con la fase de cambio en que estaban las personas al inicio del tratamiento (Prochaska et al., 1992a). Los fumadores en preparacin tienen el doble de probabilidad de estar abstinentes al mes siguiente del postratamiento que quienes estn en contemplacin, los cuales a su vez tienen el doble de probabilidad de estar abstinentes que quienes se encuentran en precontemplacin. La pauta contina a los seis meses de postratamiento (DiClemente et al., 1991). Una nica intervencin breve que ayuda a los individuos a avanzar slo en una fase del cambio doblar su oportunidad de emprender acciones efectivas en el futuro cercano (Prochaska et al., 1992a). Se ha encontrado el efecto de la fase del cambio en una variedad de problemas y poblaciones, incluido el xito de la rehabilitacin de daos cerebral y recuperacin de trastornos de ansiedad y pnico, siguiendo a la asignacin al azar a placebo o medicamentos efectivos (Beitman et al., 1994; Lam et al., 1988). En el ltimo estudio, los psiquiatras que dirigieron el

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estudio concluyeron que los pacientes debieran ser evaluados respecto a su fase de disposicin para beneficiarse antes de serles prescrito el medicamento. Ya hemos visto que si intentamos movilizar a todas las personas con problemas para que tomen acciones inmediatas, es probable que perdamos a la mayora de ellas, porque no aparecen o no terminan. Una meta ms realista, especialmente en terapia breve, es usar intervenciones aparejadas con la fase de cambio para ayudar a los clientes a progresar una fase. Para los clientes que se mueven relativamente rpido, podemos tener como objetivo dos fases. Comprensiblemente, los terapeutas que trabajan con infractores experimentan una sensacin de urgencia: la violencia y otros comportamientos criminales deben detenerse de inmediato para proteger a otras personas. Sin embargo, basados en el efecto de la fase sabemos que si podemos ayudar a los individuos a avanzar una fase en un mes, podemos doblar la probabilidad que tomen acciones efectivas durante seis meses. Si los ayudamos a avanzar dos fases, podemos triplicar o cuadruplicar su probabilidad de tomar acciones efectivas (Prochaska et al., 2001b). Disponer de metas realistas puede hacer que ms infractores entren a terapia, continen en terapia, avancen en la terapia y continen progresando despus de la terapia. Los 6000 profesionales de la salud britnicos que fueron entrenados para el enfoque de las fases de tratamiento experimentaron un aumento dramtico en su moral. Fueron capaces de ver el progreso en la mayora de sus pacientes, en lugar del fracaso acostumbrado cuando la accin inmediata era el nico criterio de xito. Tuvieron mucho ms confianza en que podan considerar las necesidades de todos los pacientes ms que slo las del 20% o de quienes estaban preparados para emprender acciones inmediatas. Los modelos de terapia que escogemos debieran ser buenos para nuestra salud mental as como tambin la de nuestros clientes. Despus de todo, estamos involucrados en la terapia por toda una vida, mientras que la mayora de nuestros clientes estn involucrados durante un breve perodo de tiempo. Si nuestra presin por producir resultados inmediatos es transferida a los infractores que no estn preparados para esas acciones, ellos repetirn el pasado: no llegaremos a ellos y no los retendremos. Podemos ayudar a muchos infractores, pero solamente si fijamos metas realistas para ellos y nosotros. De otro modo, corremos el riesgo de desmoralizarlos y desmotivarlos, y a nosotros mismos. Proceso Si vamos a ayudar a que los infractores se motiven para avanzar de un estadio al siguiente, necesitaremos conocer los principios y procesos del cambio que pueden producir ese progreso. Principio 1: Los pro del cambio deben aumentar para que las personas salgan de la precontemplacin.

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Encontramos en 12 de 12 estudios que los pros eran ms elevados en las personas que estaban en contemplacin, que las que estaban en precontemplacin (Prochaska et al., 1994b). Esta pauta se mantuvo en 12 problemas de comportamiento: dejar de consumir cocana, delincuencia, uso consistente del condn, sexo seguro, estilo de vida sedentario, dietas, obesidad, exposicin al sol, fumar, test de radioactividad, mamografa, y la prctica mdica de la medicina conductual. He aqu una tcnica para aumentar los pro. Solicite a las personas en contemplacin que le digan todos los beneficios o pro de terminar con la violencia u otros comportamientos criminales. Generalmente, harn una lista de 4 o 5 pro. Hgales saber que hay unos 10 a 12 pro. Desafelos a doblar o triplicar la lista para la prxima reunin. En la medida que lo hagan, sus listas crecern para incluir pro como ms tranquilidad mental, ms auto-respeto, y menores relaciones con los miembros de la familia; ellos estarn ms motivados a comenzar a contemplar seriamente el cambio. Principio 2: Los contra del cambio deben disminuir para que las personas avancen de la contemplacin hacia la accin. En 12 de 12 estudios encontramos que los contra del cambio eran menores en la fase de accin que en la de contemplacin (Prochaska et al., 1994b). Principio 3: Los pro deben tener ms peso que los contra para que las personas estn preparadas para la accin. En 12 de 12 estudios, los contra del cambio fueron superiores a los pros en la precontemplacin, pero en 11 de 12, los pro fueron superiores a los contra en la fase de accin. La nica excepcin fue dejar de consumir cocana en adictos, el nico grupo consistente en un gran nmero de pacientes hospitalizados. Para los individuos en programas de hospitalizacin (o en prisiones), tomar acciones puede estar ms bajo el control de la institucin que bajo el autocontrol. Los elevados contra relacionados con los pro, no debieran ser de mal agero como para significar el descarte inmediato de de esos individuos. El desafo principal con los infractores, es ayudarlos a transformar la coercin social en influencia social, y los controles sociales en autocontrol. A continuacin se entrega un ejemplo de cmo puede ocurrir esa transformacin. En los Estados Unidos, la Fuerza Area obliga a todos los cadetes a dejar de fumar en un plazo de seis semanas despus que ingresan al campo de entrenamiento militar. Esta obediencia es documentada por pruebas sanguneas de nicotina efectuadas en forma regular. La consecuencia de violar esta regla es severa: los cadetes tienen que repetir el entrenamiento militar. Las violaciones de esta regla estn bajo la coercin y el control social.

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Despus de seis semanas de abstinencia total, cul es la tasa de reincidencia para el fumar en un perodo de 12 meses de seguimiento? Ms del 100%, ya que pueden haber enroladas personas que aprendieron a fumar en el servicio militar. Los datos sugieren que la Fuerza Area es el mayor factor de riesgo para fumar. Similarmente, estar en prisin es el mayor factor riesgo para el aprendizaje de ms conductas criminales. Los militares queran liberarse de hbito de fumar, pero estaban preocupados que la coercin empeorara las cosas. Solicitaron a un grupo de colegas que crearan lo que denominaron un programa de prevencin de recadas. Esa fue una sesin breve, de 45 minutos, mientras los cadetes estaban en el campo de entrenamiento militar, que se concentr primariamente en todos los pro de no volver a fumar, como ahorrar el equivalente al salario de un mes, y que fuera ms probable que se recibiera una promocin (Klesges et al., 1999). Un ao despus de esta intervencin breve, no hubo efectos totales en los 30.000 cadetes seleccionados al azar para ser tratados, en comparacin con los grupos no tratados. Pero los resultados fueron sobresalientes con el subgrupo de fumadores en precontemplacin es decir, los individuos que estaban en accin debido a la coercin, volvieron a fumar tan pronto como la obligacin para no fumar fue retirada. Un ao despus, tres veces ms de quienes estaban en precontemplacin y fueron tratados no estaban fumando, en comparacin con quienes no fueron tratados. Entre los afro-americanos que fueron enrolados, cuatro veces ms los cadetes tratados no estaban fumando. Esos resultados muestran cmo las intervenciones apropiadas para una fase dada (como aumentar los pro entre quienes se encuentran en precontemplacin) pueden ser muy efectivas cuando se administran al subgrupo de individuos que estn en esa fase, y no efectiva cuando se administra del mismo modo a todos los sujetos. Los mensajes que coinciden con los individuos que tienen el mayor riesgo de reincidir, es decir, en precontemplacin, pueden aumentar dramticamente la probabilidad de tener bajo autocontrol los comportamientos de alto riesgo despus que son retirados los controles sociales. Debiera advertirse que si usamos puntuaciones en bruto para evaluar esas pautas, encontraramos que los pro del cambio son mayores que los contra, incluso en las personas en precontemplacin. Solamente cuando usamos puntuaciones estandarizadas es que encontramos que los contra del cambio sin siempre mayores que los pro entre quienes estn en precontemplacin. Esto significa que comparados con sus pares en otras fases, las personas en precontemplacin subestiman los pro y sobreestiman los contra. Probablemente no estn conscientes que cometen esos errores, ya que no saben como se comparan con sus pares. Principio 4: Los principios slidos del cambio sostienen que para avanzar de la precontemplacin a la accin efectiva, los pro del cambio deben aumentar en una desviacin estndar (Prochaska, 1994).

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Principio 5: Los principios dbiles del avance sostienen que para avanzar de la contemplacin a la accin efectiva, los contra del cambio deben disminuir en media desviacin estndar. Ya que los pro del cambio deben aumentar dos veces en la medida que los contra disminuyen, damos nfasis al doble de los beneficios del cambio por sobre los costos. Creemos que podemos haber descubierto principios matemticos de cunta motivacin positiva debe aumentarse y cunta motivacin negativa debe disminuir. La evaluacin sensible de los pro y los contra puede guiar las intervenciones, entregndonos a nosotros y nuestros clientes retroalimentacin acerca de si nuestros esfuerzos teraputicos estn produciendo el progreso y cundo estn fallando. Podemos modificar nuestros mtodos si no vemos el movimiento que se necesita para estar adecuadamente preparado para la accin. Principio 6: Necesitamos coincidir con los procesos particulares de cambio se los estadios especficos del cambio.
Tabla 4.1 Fases de los procesos de cambio
Pre-contemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin Aumento de la conciencia Auxilio dramtico Reevaluacin del ambiente Reevaluacin mismo

de

si Auto-liberacin Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contra-condicionamiento Control de estmulos

La Tabla 4.1 presenta la integracin emprica que hemos encontrado entre los procesos y las fases del cambio. Guiados por esta integracin, aplicaremos los siguientes procesos de cambio con los pacientes en precontemplacin: 1. El aumento de la conciencia implica aumentar el percatarse de las causas, las consecuencias y la curacin para un problema particular. Las intervenciones que pueden aumentar el percatarse, incluyen la observacin, las confrontaciones moderadas, las interpretaciones, la retroalimentacin y la educacin, como la biblioterapia. A menudo uno de los primeros fenmenos que tenemos que hacer ms consciente es cmo los infractores se defienden cuando se sienten presionados u obligados a tomar acciones. Algunas de las defensas ms comunes que usan los infractores para derrotar a los intentos de hacerlos actuar en formas para las cuales no estn preparados para actuar, son la retractacin, la rabia, la negacin, la culpa o la amenaza. Tcnicas como la

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confrontacin pueden aumentar la resistencia al tratamiento y el abandono. Recomendamos mtodos de fomento motivacional como suministras retroalimentacin personal acerca de las consecuencias actuales y a largo plazo de la continuacin de su comportamiento destructivo o auto-derrotista. El aumento de los contra del no cambio es el corolario de la conciencia de los pro del cambio. Claramente, las tcnicas de aumento de conciencia estn diseadas en parte para aumentar los pro del cambio. 2. El auxilio dramtico implica la activacin emocional respecto a un comportamiento actual de uno y el alivio que puede provenir del cambio. Miedo, inspiracin, culpa y esperanza, son algunas de las emociones que pueden mover a las personas a contemplar el cambio. El psicodrama, los juegos de roles, el duelo y los testimonios personales son ejemplos de tcnicas que pueden movilizar emocionalmente a las personas. Debiramos advertir que la literatura anterior del cambio concluy que las intervenciones como la educacin y provocar miedo no motivaban al cambio de comportamiento. Desafortunadamente, muchas intervenciones fueron evaluadas por su habilidad por movilizar inmediatamente a las personas a la accin. Los procesos como el aumento de conciencia y el auxilio dramtico intentan mover a las personas hacia la contemplacin, no hacia la accin inmediata. Por lo tanto, debiramos evaluar su efectividad en el sentido si producen el progreso que se espera que produzcan. Afortunadamente, el campo nunca dej de creer que la educacin y las emociones pueden movilizar a las personas, a pesar que algunos estudios indican lo contrario. 3. La Reevaluacin ambiental combina la evaluacin afectiva y cognitiva de cmo los comportamientos destructivos afectan el ambiente social de uno, y cmo el cambio impactara en ese ambiente. El entrenamiento en empata, clarificacin de valores e intervenciones familiares o en las redes puede facilitar esa reevaluacin. Podemos creer que los infractores no se cuidan del impacto de su comportamiento sobre otras personas. En un estudio de prostitutas, usuarias de drogas intravenosas, y jvenes callejeras, cul era el pro ms importante para que usaran condones en forma consistente? La prevencin del VIH y el SIDA fue el pro nmero dos. La prevencin de otras enfermedades sexuales transmisibles fue el pro nmero tres. La prevencin del embarazo no fue su top ten. Su pro nmero uno fue, Debiera ser un ser humano ms responsable. Esto ocurri en cuatro sub-poblaciones diferentes. La leccin aprendida? No estereotipe a las poblaciones. Y no presumamos que sepamos lo que queremos y no motivemos a las personas a evadirse de los comportamientos de alto riesgo. Una intervencin breve en la prensa en California tena como pblico objetivo a los fumadores en precontemplacin. Deca muy claramente con dolor, Siempre tem que mi hbito de fumar me llevara a una muerte prematura. Siempre me preocup que mi hbito de fumar me ocasionara cncer al pulmn. Pero nunca imagin que le ocurrira a

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mi esposa. Abajo apareca esta estadstica: 50.000 muertes por ao son causadas por el fumar pasivo, Departamento de Salud de California. En 30 segundos tenemos aumento de la conciencia, auxilio dramtico y reevaluacin ambiental. Nos preguntamos si se ha evaluado esa intervencin en la prensa como parte importante del xito en la reduccin del fumar en California. 4. La Reevaluacin de si mismo combina la evaluacin cognitiva y afectiva o la auto-imagen liberada de un estilo de vida de larga duracin. La imaginera, los modelos de roles ms saludables, y las narrativas de uno mismo son tcnicas que pueden movilizar a las personas a reevaluar dnde se encuentran, quines son y quines quieren ser. En su estudio de ex convictos britnicos que terminaron bien, Maruna (2000) encontr que para desistir del crimen, los ex infractores necesitaban desarrollar un identidad de si mismos coherente y prosocial. Necesitaban dar cuenta y comprender su pasado criminal (por qu haban hecho lo que hicieron), y tambin necesitaban comprender por qu ahora no volveran a ser como antes (p. 7). A medida que los infractores avanzan hacia la preparacin, comienzan a desarrollar ms una mirada hacia el futuro, mientras imaginan cmo su vida se liberar de los comportamientos destructivos y auto-derrotistas. 5. Liberarse por si mismo es creer que uno puede cambiar y comprometerse una y otra vez con la actuacin de esa creencia. Las tcnicas que pueden fomentar esa fuerza de voluntad incluyen los contratos y otros compromisos pblicos, en lugar que sean privados. La investigacin motivacional tambin sugiere que su las personas tienen solamente una opcin, no estarn tan motivados si tienen dos opciones (Miller, 1985). Tres opciones es aun mejor, pero cuatro no parecen fomentar la motivacin. En la medida de lo posible, intentamos proveer a las personas con tres de las mejores opciones para aplicar en cada proceso. Por ejemplo, con el dejar de fumar usamos lo que creamos que era la nica forma de comprometerse con el cambio, y era la abstinencia abrupta. Ahora sabemos que hay al menos tres buenas opciones: (a) abstinencia abrupta, (b) reemplazo de nicotina y (c) desvanecimiento de la nicotina. Les solicitamos a los clientes que elijan la alternativa que creen que ser la ms efectiva para ellos, y con la que estaran ms comprometidos para aumentar su motivacin y su auto-liberacin. Este enfoque contrasta mucho con el doctor o el delegado de libertad vigilada que le ordena a la persona asistir a un programa particular, como Alcohlicos Annimos. 6. Las Relaciones de ayuda combinan el cuidado, la apertura, la confianza y la aceptacin, s como tambin el apoyo para el cambio. La construccin de rapport, una alianza teraputica, llamados telefnicos del consejero, sistemas de apoyo de pares, patrocinantes y grupos de auto-ayuda, pueden ser excelentes fuentes de apoyo social. Si las personas se hacen dependientes de ese apoyo para la mantencin del cambio,

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necesitamos ser cuidadosos en su desvanecimiento para evitar que la finalizacin de la terapia se convierta en una condicin para la recada. 7. El Manejo de contingencias implica el uso sistemtico de reforzamientos y castigos para dirigirse en una direccin determinada. Desde que descubrimos que quienes cambian exitosamente por si mismos se apoyan mucho ms en el reforzamiento que en el castigo, damos nfasis al reforzamiento por el avance, ms que el castigo para el retroceso. Los contratos de contingencia, reforzamientos abiertos y encubiertos, y el reconocimiento grupal son estrategias para aumentar el reforzamiento e incentivar el aumento en la probabilidad que las respuestas saludables se repitan. Para preparar a las personas para un perodo largo, les enseamos a apoyarse ms en el auto-reforzamiento que en los reforzamientos sociales. Encontramos clnicamente que muchos clientes esperan mucho ms reforzamiento externo y reconocimiento, que el que los dems realmente suministran. Los parientes y los amigos pueden tomar acciones para premiarlos muy rpidamente. El reconocimiento genera en forma tpica solamente un par de consecuencias positivas tempranas en la accin. Los auto-reforzamientos estn mucho ms bajo el control de uno mismo y pueden entregarse mucho ms rpido y consistentemente cuando se resisten las tentaciones a tener un desliz o a recaer. 8. El Contra-condicionamiento requiere del aprendizaje de comportamientos saludables que puedan sustituir a los comportamientos problema. Hace poco discutimos tres alternativas saludables para el fumar. Las tcnicas de contra-condicionamiento tienden a ser muy especficas para un comportamiento particular, e incluyen la desensibilizacin11, la asertividad y las respuestas cognitivas a los pensamientos irracionales que pueden provocar rabia, ansiedad, violencia o tensin. 9. El Control de estmulos implica la modificacin del ambiente para aumentar las seales que ayudan a recordar las respuestas saludables y a disminuir las seales de las tentaciones. La evitacin y la re-ingeniera ambiental, como evitar a las parejas criminales, retirar las sustancias adictivas y la parafernalia para su consumo12, ya asistir a grupos de auto-ayuda puede suministrar estmulos que extraen respuestas saludables y que reduzcan los riesgos de recada. 10. La Liberacin social implica crear ms alternativas para las personas, como la capacitacin laboral y las oportunidades de trabajo, programas de rehabilitacin y casas de acogida comunitarias. Esas alternativas pueden ayudar al los infractores a liberarse de
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[N.T.] Esta tcnica obviamente tiene mayor aplicacin en los comportamientos adictivos, en donde los estmulos ambientales asociados con la obtencin o el consumo de la sustancia (una relacin desarrollada a travs de aprendizaje pavloviano), adquieren la capacidad de provocar cravings. Cabe preguntarse si las infracciones a la ley son adicciones, que responden pavlovianamente a estmulos ambientales, o si en realidad muchas de esas infracciones se relacionan con un estilo de vida y son planificadas por quienes las cometen. En ese sentido, las tcnicas de asertividad (para sobreponerse a la influencia de los pares) y las tcnicas cognitivas para afrontar los pensamientos irracionales pareceran ms adecuadas. 12 [N.T.] Por ejemplo, los utensilios usados para el consumo de herona. O, borrar de la memoria del telfono celular el nmero del dealer.

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las pautas criminales crnicas, al proveeros de ms opciones pro-sociales. Este proceso de cambio no se ha encontrado que sea especfico a una fase del cambio como los dems, porque depende en parte de ms cambios sociales que en el cambio de si mismo. Las teoras competidoras de la terapia, explcita o implcitamente, han abogado procesos alternativos para fomentar la motivacin para el cambio. Qu moviliza ms a las personas, las cogniciones o las emociones? O sus valores, decisiones o dedicacin? Son regidos por contingencias, o por condiciones ambientales o hbitos condicionados? O de la relacin teraputica que es el factor curativo comn en todas las modalidades teraputicas? Nuestra respuesta a la ltima de esas interrogantes es s. Nuestra respuesta integrativa es que los procesos teraputicos originados en esas teoras competidoras pueden ser compatibles cuando se los combina en un paradigma que coincide con las fases del cambio. Con los pacientes en las primeras fases del cambio, podemos fomentar la motivacin a travs de procesos ms experienciales que producen cogniciones, emociones, evaluaciones, decisiones y compromisos saludables. En las ltimas fases buscamos la construccin de una preparacin y motivacin slida, al dar ms nfasis a los procesos conductuales que pueden ayudar a condicionar hbitos positivos, reforzar esos hbitos, y proveer ambientes fsicos y sociales que apoyen la construccin de estilos de vida liberadores de las pautas destructivas y auto-derrotistas. CUALES SON NUESTROS PROCESOS DE CAMBIO FAVORITOS? En nuestro propio trabajo, qu procesos de cambio usamos? Recientemente llevamos a cabo una revisin detallada de cinco guas publicadas acerca del tratamiento de la violencia domstica, para evaluar el grado en el cual las intervenciones recomendadas estn adaptadas en torno a la disposicin para el cambio, e identificar los procesos de cambio que pueden estar sub o sobre utilizados (Levesque et al., 200b). Cuatro de las cinco guas de tratamiento examinadas se apoyaban fuertemente en la concienciacin, seguida del contra-condicionamiento. De hecho, la pauta general era introducir un tpico (por ejemplo, asertividad) y despus introducir una habilidad relacionada que sirve como una alternativa a la violencia (por ejemplo, hacer requerimientos en una forma ms asertiva), y despus introducir otro tpico nuevo, y otra habilidad, etc. La nica excepcin a esta regla es el manual diseado por el modelo Duluth (Pence y Paymar, 1993), el cual se apoya poco en el contra-condicionamiento, lo cual no es sorprendente ante el supuesto de los autores que la construccin de habilidades no puede cambiar la estructura de las actitudes patriarcales subyacentes que apoyan la violencia contra la mujer. Sus esfuerzos por sensibilizar a los hombres respecto a los esfuerzos sociales de proteccin a la mujer estn representados por su elevado uso de la liberacin social.

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Los manuales parecen prestar poca atencin a la disposicin para el cambio, y tienden a sub-utilizar algunos procesos de cambio que son poderosos motivadores tempranos en el proceso del cambio, incluyendo el auxilio emocional, la reevaluacin ambiental y la auto-evaluacin. Los programas tambin sub-utilizan estrategias ms orientadas conductualmente que son importantes en la prevencin de recadas, incluyendo el manejo del reforzamiento y las relaciones de ayuda. Qu procesos de cambio usa usted? Cules sub-utiliza? Cules utilize en exceso? Cunto hace coincidir sus intervenciones con la fase del cambio del cliente? Resultados e impactos Qu sucede cuando se combinan todos esos principios y procesos del cambio para ayudar a toda una poblacin a movilizarse hacia la accin respecto a sus problemas? Examinaremos algunos estudios clnicos que aplican intervenciones coincidentes con la fase de cambio en el cese del fumar, para ver qu lecciones podramos aprender respecto al cambio de comportamiento futuro en general, y especficamente en el tratamiento de los infractores? En nuestro primer estudio en gran escala, asignamos al azar a 739 fumadores reclutados en forma reactiva (ellos se colocaron en contacto con nosotros) a una de las siguientes cuatro condiciones de tratamiento (Prochaska et al., 1993). 1. Estandarizada: una de los mejores programas hogareos, orientados a la accin para dejar de fumar. 2. Individualizada: manuales coincidentes con la fase del cambio. 3. Interactiva: un sistema de reporte computacional, ms manuales. 4. Personalizado: consejeros ms computadores y manuales. Todos los participantes completaron por correo o por telfono una encuesta de 40 tems que evaluaron la fase del cambio, un balance decisional, autoeficacia y los procesos de cambio. En la condicin individualizada, los participantes recibieron manuales adaptados a la fase de cambio, que les ensearon a los usuarios acerca de los principios generales del cambio de comportamiento, su fase particular del cambio, y los procesos que pueden usar para avanzar a la fase siguiente. En la condicin interactiva, los participantes recibieron manuales adaptados a la fase del cambio y reportes de retroalimentacin generados por un computador, que suministraron informacin acerca de su fase del cambio, pro y contras del cambio, sus situaciones de mayor tentacin, y su uso de los procesos de cambio ms apropiados a su fase de cambio. En la lnea base se dio retroalimentacin positiva a los participantes respecto a lo que ya estaban haciendo en forma correcta y una gua de cules procesos de cambio se necesitaba aplicar ms para avanzar. El reporte derivaba a los participantes a los manuales, los cules suministraban ejercicios y estrategias para el cambio adaptadas a la fase de cambio. En dos reportes de

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progresos adicionales entregados a los seis meses, los participantes tambin recibieron retroalimentacin positiva de cualquier mejora que hubieran tenido en cualquiera de las variables importantes de su progreso. Los fumadores desmoralizados y defensivos podran comenzar a avanzar sin haber dejado de fumar y sin tener que trabajar demasiado para lograrlo. Los fumadores en la fase de contemplacin podan dar pequeos pasos para retrasar su primer cigarrillo en la maana para aumentar su autoeficacia y prepararse mejor para dejar de fumar. En la condicin personalizada, los fumadores recibieron reportes de retroalimentacin de tres sistemas expertos, los manuales adaptados a la fase de cambio, y cuatro llamadas por telfono proactivas de un consejero a travs de los meses del perodo de intervencin. Tres de las llamadas estuvieron basadas en los reportes del computador. En la llamada sin reporte, los clientes y los consejeros conversaban acerca de cualquier progreso significativo que hubiera ocurrido desde la ltima interaccin. Los cuatro grupos de tratamiento fueron seguidos durante 18 meses: durante los 6 meses de intervencin y 12 meses despus que aquella finaliz. Se entregaron en forma paralela dos condiciones de auto-ayuda (estandarizada e individualizada). Sin embargo, a los 18 meses, los manuales adaptados a las fases de cambio se movilizaron hacia adelante. Este es un ejemplo del efecto de accin retardada, el cual observamos a menudo con los programas adaptados a la fase de cambio. Les toma tiempo a los participantes en las primeras fases del cambio progresar del todo hacia la accin. Como resultado, algunos efectos del tratamiento basados en el criterio de la accin slo se observan despus de una demora considerable. Debido a esto es estimulante encontrar tratamientos que producen efectos teraputicos meses e incluso aos despus que el tratamiento ha finalizado. Las condiciones con el computador (interactiva) y con consejero (personalizada) tuvieron resultados superiores en comparacin con la condicin de slo un manual (individualizada). Las condiciones con el computador y el consejero fueron paralelas por otros 12 meses. Despus, los efectos de la condicin con consejero se aplanaron [en el grfico], mientras que los efectos de la condicin con el computador continuaron creciendo. Solamente podemos especular acerca de las diferencias de esas condiciones en el seguimiento a largo plazo. Los participantes en la condicin personalizada pueden haberse hecho algo ms dependientes del apoyo y control social de la llamada del consejero en los seis meses de intervencin. La terminacin de los consejeros puede haber dado como resultado que no hubiera ms progresos debido a la prdida de este control y apoyo social. La siguiente prueba fue demostrar la eficacia del sistema experto cuando se aplicaba a toda una poblacin de fumadores reclutados proactivamente (nosotros los llamamos). Sobre el 80% de 5170 fumadores contactados a travs del telfono accedieron a participar en el estudio, aunque cuando menos del 20% estaba en la fase de preparacin. El sistema experto entreg evaluacin solamente en el seguimiento de 6 meses, y sus beneficios aumentaron en cada

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seguimiento durante los seis meses siguientes (Prochaska et al., 2001b). Las implicaciones aqu son que las intervenciones del sistema experto en una poblacin pueden continuar demostrando beneficios mucho tiempo despus que la intervencin ha finalizado. Despus mostramos una destacada rplica de la eficacia del sistema experto en una poblacin de una Organizacin de Mantencin de la Salud (HMO) de 400 fumadores con una participacin del 85% (Prochaska et al., 2001a). En la primera poblacin del estudio en que usamos reclutamiento proactivo, el sistema experto fue un 34% ms efectivo que la evaluacin sola; en la segunda, fue un 31% ms efectivo. Esas diferencias son significativas clnica y estadsticamente. Al trabajar en base a una poblacin completa, fuimos capaces de lograr un nivel de xito que generalmente se encuentra solamente en los programas clnicos intensivos que sirven ms a los fumadores muy motivados. La implicacin de esto es que al usar un enfoque adaptado a la fase de cambio para tratar a todos los infractores ya sea que estn motivados o no para emprender acciones podramos ser capaces de lograr el tipo de tasas de xito que encontraramos si hubisemos tenido el lujo de trabajar primariamente con los clientes muy motivados. En nuestro estudio en la HMO, los consejeros ms el sistema de computadores expertos tuvieron un mejor desempeo que el sistema experto solo durante 12 meses, pero despus de los 18 meses su desempeo comenz a declinar mientras que los computadores solos aument. Una vez ms, parece que cuando el apoyo y control social es ofrecido por los consejeros y despus es retirado, las personas lo hacen peor. Por otro lado, los sistemas expertos de computadores pueden optimizar la confianza en si mismo de los pacientes. En un estudio clnico ms reciente, desvanecimos a los consejeros a travs del tiempo como un mtodo para abordar la dependencia del consejero. El desvanecimiento fue efectivo y tuvo implicaciones segn como finaliz el consejero: gradualmente, a travs del tiempo, o de la contrario, en forma sbita. Creemos que los cambios ms poderosos en los programas combinarn los beneficios personalizados de los consejeros y consultantes con el sistema individualizado interactivo con el sistema experto con computadores. Actualmente estamos desarrollando manuales adaptados a la fase del cambio, un sistema multimedia experto, y protocolos en cada fase del cambio para el consejero en el tratamiento de infractores de violencia domstica. Si esos resultados continan siendo replicados, los programas para infractores sern capaces de producir impactos sin precedentes. Sin embargo, para producir esos impactos se requieren los siguientes cambios en el pensamiento y en la prctica: 1) desde un paradigma de accin a un paradigma de fases de cambio; 2) desde un enfoque de intervencin reactivo hacia uno proactivo; 3) desde esperar que los participantes adapten sus necesidades a nuestros programas, hacia programas que se adapten a las necesidades de aquellos;

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4) desde programas clnicos a programas basados en poblaciones que pueden aplicar las estrategias de intervencin interactivas e individualizadas ms poderosas. REFERENCIAS

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Captulo 5 CONSTRUCCION INFRACTORES

CHRISTOPHER CORDESS
School of Health and Related Research (ScHARR). Universidad de Sheffield, Gran Bretaa

NUTRICION

DE

UNA

ALIANZA

TERAPEUTICA

CON

INTRODUCCION La motivacin para que los pacientes o clientes entren y persistan dentro de una alianza teraputica o relacin de tratamiento es problemtica para cualquiera, incluyndonos a nosotros mismos, la mayora de las veces. Hay numerosas circunstancias en las cuales la resistencia entre en la relacin teraputica sobreponindose al deseo de ayuda y posible cambio. Igualmente, hay muchas ocasiones cuando la tentacin a servir a la relacin de tratamiento es muy acogedora, comparada con las exigencias de continuar trabajando con la ms refractaria de las entidades, el yo, y sus hbitos y comportamientos testarudos. Hay una rica literatura psicolgica contempornea desde una perspectiva cognitiva, especialmente acerca de la entrevista motivacional, la cual es central al respecto. Sin embargo, este captulo examinar el cuerpo de conocimiento psicodinmico acerca de la alianza teraputica, con particular referencia a los infractores y a la vulnerabilidad y fragilidad especial de esa relacin para la mayora de los pacientes infractores o clientes. La experiencia ms reconfortante y movilizadota de mi vida profesional en la psiquiatra forense y en la psicoterapia ha sido aquella en la que se ha logrado conocer y ser de confianza para los pacientes y los clientes. Dicindolo en trminos profesionales, sta puede ser descrita como construccin y nutricin de una alianza teraputica; la que toma muchas formas. Por ejemplo, puede implicar la negociacin de primeros encuentros hoscos y silenciosos con un adolescente enajenado, con la posterior apertura hacia sentimientos de confianza y ser reconocido de verdad como estando al lado del joven. Puede ser el resultado eventual de una detencin obligada y resistida, y el tratamiento bajo el Acta de Salud Mental de una persona que sufre psicosis, la cual lentamente posiblemente durante aos evoluciona hacia una relacin de trabajo con confianza y respeto mutuo. He reportado en otro lugar un caso que no es atpico: un paciente proveniente de la prisin fue admitido obligatoriamente en el hospital en un estado psictico florido, despus de haber intentado asesinar a sus padres. Inicialmente fue agresivamente antagonista al tratamiento y despus durante un ao se opuso a las intervenciones teraputicas, incluyendo la terapia familiar. Cinco aos despus, l viva en su propio departamento y tena una relacin cercana con los miembros del equipo multidisciplinario (MEM),

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as como tambin como con su psiquiatra. Se convirti en un paciente voluntario, obtuvo estabilidad, estableci su vida independientemente y posteriormente se quej que no se lo haba visto lo suficiente! (Cordess, 1996). Cualesquiera sea la forma que tome la alianza, tiene que ser provechosa como ocurre con la amistad, y por cierto no es algo dado, no puede ser completamente enseada, aunque se compartirn algunos puntos tiles en lo que sigue de este captulo. Es fundamental para la alianza teraputica que el paciente o cliente se sienta escuchado y comprendido. Con frecuencia ha sido mi experiencia que los infractores que permanecen en prisin no pueden creer que un profesional tenga deseos de gastar una o dos horas conocindolos y escuchndolos de un modo informado. Este es especialmente el caso en las Instituciones de Infractores Juveniles (IIJ), donde parece que ser escuchados no es parte de la experiencia de muchos jvenes recluidos. Igualmente para algunos, esa posicin de escucha aumentar un ya vvido sentido de sospecha o paranoia. Esto puede ser la consecuencia de la amenaza de lo desconocido o lo inesperado, o puede ser atribuido a experiencias de relaciones y ambientes previos en los cuales ha habido desconfianza, coercin, abuso o intimidacin. Mientras que se ha dicho mucho acerca de la descripcin del modo psicoteraputico psicodinmico como el tratamiento hablado, tambin debiera agregarse tambin el tratamiento escuchado. Un afiche del Dr. Barnardo de hace algunos aos atrs sealaba bien el punto: bajo la fotografa de la mirada triste de un nio discapacitado, estaba escrito Lo que este nio necesita es ser escuchado. El contraste estaba en el modo de tratar a los marginales de nuestra sociedad incluidos los infractores: de hacer cosas a las personas, ya sea por una nueva legislacin, por ejemplo, personas con Trastorno de Personalidad Peligrosa y Severa (D&SPD), o por los crecientes paquetes de intervenciones que toman poco en cuenta la historia particular del individuo y su visin de mundo. Como ha sido bien dicho por un paciente, la locura comienza cuando las dems personas dejan de intentar comprenderlo a usted. Este es el predicamento del creciente nmero de aquellos que son excluidos o que no calzan dentro en la actual corriente de nuestra sociedad crecientemente competitiva. Solamente no es infrecuente un contrato de tratamiento y construccin de la alianza en la prctica clnica forense, sino que tambin, por ejemplo, en la forma honrada en que son realizadas la derivacin psicoteraputica y el contrato en la prctica privada. Por el contrario, la derivacin y la alianza teraputica pueden emerger por ejemplo, como parte de una evaluacin en la corte de un prisionero recluido o en un IIJ, o en el curso de un trabajo multidiscplinario. La relacin teraputica de la psicoterapia forense es una relacin psicodinmica aplicada, y algunas de sus reglas necesitan ser adaptadas. Debido a esta necesidad de adaptacin y flexibilidad, tambin se necesita una precaucin particular respecto al anlisis silvestre, una forma grosera de actuar [acting out] la contra-transferencia u otras practicas esencialmente intiles y

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potencialmente peligrosas. Esos trminos sern explicados y ampliados posteriormente en el texto. Me parece que todos los acercamientos voluntarios y adherencia al tratamiento son ambivalentes, con al menos un componente de profundo de no desear el cambio, sino que mantener el estatus quo el cual, despus de todo, es la identidad actual de uno. En contra de este conservadurismo universal, puede haber variados grados de deseo del cambio, que surge de motivacin innata, personal, o de grados de motivacin posterior o franca obligacin. Por ejemplo, puede estar la presin sutil o de otra clase de los miembros de la familia, la esposa o la sociedad; puede ser una opcin obligada, por ejemplo, la alternativa de la libertad vigilada con una condicin de tratamiento, hasta una sentencia de prisin, o puede haber franca coercin, por ejemplo, tratamiento dentro de la seguridad de un hospital de acuerdo al Acta de Salud Mental. EL CONTEXTO CONTEMPORANEO Un problema muy contemporneo en la prctica clnica, pero especialmente en el trabajo con infractores, por ejemplo, en la prctica forense, es que actualmente trabajamos dentro de un sistema social y poltico al menos en Inglaterra y Gales que apunta al tratamiento y la reduccin del comportamiento infractor a travs de crecientes mtodos coercitivos. Nuestro sistema poltico y las polticas para tratar a los infractores se han desplazado de un ethos de rehabilitacin, el cual se obtuvo accidentadamente a principios de los 70, a un ethos de autoritarismo. Garland (2001, p. 176) escribe:
cuando se emprenden intervenciones de rehabilitacin hoy da, sus caractersticas son ms bien diferentes a las de antes. Se concentran ms en el tpico del control de la criminalidad que en el bienestar individual, y estn centrados en el delito que centradas en el cliente. El delito ya no es considerado como un sntoma presente en la superficie; es por el contrario, una cosa en si misma, el problema central que tiene que ser tratado. Donde una vez la personalidad o las relaciones del individuo eran el objetivo de los esfuerzos de transformacin, ese objeto es ahora el comportamiento infractor y los hbitos ms estrechamente relacionados con aquel. El punto inmediato ya no es ms la mejora de la autoestima del infractor, el desarrollo de insight, o la entrega de prestaciones centradas en el cliente, sino que en la imposicin de restricciones, reduccin del crimen, y proteccin del pblico. Esos cambios en la practica movilizan a los programas de tratamiento a mantenerse a si mismos para el beneficio de las vctimas futuras que para el beneficio de los infractores. Son las vctimas futuras las que son rescatadas ahora a travs del tratamiento de rehabilitacin, ms que los infractores en si mismos.

Parte de este cambio es la consecuencia de la prdida de la fe en la posible rehabilitacin de los infractores la mitologa de nada funciona en los 70 y los 80. Este modelo del fracaso (Rothman, 1974), influenciado por reportes negativos de la investigacin, el

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aumento de las tasas de criminalidad y un sentido general de desilusin, ocasionaron el desmantelamiento de los tratamientos en prisin, los programas de libertad vigilada y los programas sociales, as como tambin los tratamientos clnicos. Esto tambin es la consecuencia de una cultura que se ha vuelto ms evitadora de cualquier nivel de riesgo. La prctica de la rehabilitacin, escribe Garland (2001), est crecientemente inscrita en un marco de riesgo que en un marco de bienestar. Los infractores slo pueden ser tratados (en programas de abuso de drogas, grupos de manejo de la rabia, programas de reduccin de infracciones, etc.), al grado que se estima que ese tratamiento sea capaz de proteger al pblico, reducir el riesgo y ms costo-efectivo que simplemente un castigo sin adornos (p, 176) La nueva Acta de Salud Mental propuesta (delineada en el ahora retirado Reporte Gubernamental Reforma del Acta de Salud Mental, 2000), propuso una nueva legislacin para (1) el cuidado y tratamiento obligatorio fuera del hospital para los no infractores, y (2) ms poderes en aumento para el cuidado y tratamiento obligado para los infractores mentalmente trastornados. La introduccin del trmino Trastorno de Personalidad Severa y Peligrosa (D&SPD), junto a los propsitos de nuevas unidades especiales en las cuales detener a esas personas, fue la ms cruda evidencia de este cambio hacia la coercin y la obligacin. El uso de los trminos cuidado y tratamiento es realmente ofuscador en este contexto; esta legislacin de salud mental patentemente desvergonzada coloca en primer lugar la proteccin pblica antes que el mejor inters de los pacientes y su derecho primario a tener cuidado y tratamiento. Mi ponencia es que la palabra y la actividad del tratamiento han sido secuestradas en realidad, pervertidas en este contexto de modo que la construccin y la nutricin de una alianza teraputica se han contaminado. Dicindolo de otra forma, hay un espacio teraputico decreciente en el cual se interacte mutua y libremente (esencial en todo tratamiento apropiado, o en realidad en la educacin). Las polticas draconianas de la reduccin de riesgo podra ser justificable si uno piensa personalmente en ellas dentro del sistema judicial penal., Sin embargo, a poltica actual y sus propsitos en particular buscan implicar a los psiquiatras y a otras profesiones de la salud mental en la causa de la proteccin pblica (los terceros interesados), con slo un inters secundario en el mejor inters de los clientes o pacientes individuales. Esa poltica puede ser vista como una hibridizacin de las agencias, roles y profesiones (Fennell, 2000), de modo que las agencias internas y las agencias externas trabajen incluyendo a los profesionales de la salud pblica para que trabajen con, y compartiendo informacin, las agencias de la fuerza legal, por ejemplo, la polica, as como tambin con agencias y profesiones que no comparten la tica de las profesiones de la salud (vase ms abajo). Por consiguiente, una respuesta bajo la luz de mi ttulo del captulo, es que una cultura de autoritarismo e intolerancia desconsiderada ha reemplazado los conceptos de construccin y nutricin en la respuesta de nuestra sociedad a la poblacin infractora. Este no es un sutil

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alejamiento de los lmites previamente aceptados y observados; el Reporte Gubernamental Reforma del Acta de Salud Mental incluye increblemente la siguiente proposicin: En la nueva legislacin habr un nuevo (estatuto) deber que cubrir la entrega de informacin respecto a los pacientes que sufren de trastorno mental entre las agencias de salud y agencias sociales con otras agencias, por ejemplo agencias de hospedaje o agencias de justicia criminal (Parte I [Seccin 2.3.1) y Parte II [Seccin 5,2]). Una autntica alianza teraputica requiere un espacio teraputico que sea preservado dentro de los lmites apropiados: Se propone lograr un ambiente de seguridad, en el cual exista gran libertad de expresin y exploracin de pensamientos, sentimientos y fantasas [fantasy] (y fantasas [phantasy]13; vase ms abajo). Aunque algn grado de acting out agieren, en la descripcin alemana original de Freud es inevitable, la alianza teraputica est basada en la nocin de hablar ms que actuar con precipitacin. Freud (1914) escribi acerca del fenmeno, el paciente no recuerda nada de lo que ha olvidado o reprimido, pero lo acta. Reproduce no solamente una memoria, sino que una accin; desde luego, la repite sin saber que la est repitiendo por ejemplo, el paciente no dice que recuerda que acostumbraba a ser desafiante y crtico hacia la autoridad de sus padres; ms bien se comporta de esa forma con el terapeuta (p. 150). Sin embargo, en este captulo doy nfasis no a esos peligros, sino que a su opuesto directo la ruptura de los lmites del ambiente teraputica por fuerzas externas. Esto puede ser especfico, como en los nuevos propsitos del gobierno por prcticas ms coercitivas, o por tener que compartir informacin privada con un nmero creciente de individuos y agencias, o puede ser parte del espritu de los tiempos de un cultura en la cual la percepcin de los profesionales de la salud mental es que son los agentes primarios del control social. Como me escribi el padre de una joven acusada de cometer un delito y derivada a mi, Quiz ella ve a todos los psiquiatras como una extensin de la ley, y como tal tiene la crtica implcita. Si alguien pudiera establecer una relacin teraputica con ella, lo cual creo que es posible, entonces creo que ella podra ser ayudada. Los peligros para la potencia teraputica de esta nueva cultura de vigilancia, coercin y control puede ser ilustrada al compara diferentes culturas dentro del sistema de prisiones. La mayora de las prisiones estn dominadas generalmente por una cultura del miedo y de la desconfianza, reforzando por lo tanto las defensas mentales, el pensamiento paranoide, la desunin y la negacin. En contraste, dentro de la prisin teraputica de la HMP Grendon Underwood, se encuentra identificada la tarea de crear y nutrir una cultura de mxima confianza y apertura de autenticidad en la cual pueden ocurrir alianzas teraputicas. En trminos tcnicos, siguiendo a Melanie Klein, una de las diferencias principales es que los sistemas que se apoyan en mecanismos paranoide-esquizoides del miedo y la coercin tanto en los presos
13

[N.T.] Juego ortogrfico, que no tiene equivalencia en el idioma espaol (vase ms adelante).

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como en el personal son efectivamente nihilistas y, por otra parte, aquellos que fomentan y apoyan ese estado psicolgico descrito como la posicin deprimida de mutua preocupacin, de alianza teraputica y posible reparacin (Hinshelwood, 1989). En este clima, qu es lo que se habla de construir y nutrir una alianza teraputica, cuando los prospectos para ella en esos tratamientos ya sea con infractores o no son las que aumentarn la coercin ejercida sobre aquellos para que se adhieran y permanezcan en tratamiento, para beneficio no de ellos mismos sino que de otros, y esa informacin confidencial hasta ahora que ser libremente compartida con otras agencias? Para los infractores hay mucho peligro en ello, debieran estar buen desprotegidos (o en enfermos) dentro de su tratamiento como para revelar aspectos de riesgo potencial, ya que sern tratados con coercin y en forma punitiva por su fracaso en ser capaces de seguir al sistema. El espritu de los tiempos de tolerancia cero de los riesgos y un ethos masivamente creciente de coercin y control crea problemas fundamentales para todos los profesionales de la salud mental, pero los psicoterapeutas, y ms centralmente los psicoterapeutas forenses, estn especialmente bien ubicados como para comprender la locura que intentan esas polticas en una forma particular. Sabemos que mientras ms sea obligado el tratamiento, es probable que sea ineficaz, en el mejor de los casos induciendo simple obediencia, o desafiando en el peor de los casos al sistema. En trminos psicodinmicos clnicos, sabemos que la potencia teraputica requiere que evitemos ser identificados con el polica interno o un super-yo castigador en el cual los pacientes puedan proyectarse con facilidad en el terapeuta y el sistema en el cual ellos actan. Es nuestra tarea comprender e interpretar dichas fuerzas y no actuar sobre ellas. Tambin es necesario agregar que algunos tratamientos para la enfermedad o trastornos mentales severos, ya sean infractores o no, necesitan ser comenzados bajo obligacin; sin embargo, para que sean creativos y efectivos, necesitan moverse gradualmente hacia la voluntariedad y la auto-motivacin. Creo que es nuestro deber oponernos a esa erosin seria de la posibilidad teraputica que sabotear la relacin teraputica clnicamente efectiva en el breve plazo, y que ocasionar un dao incalculable a las percepciones de nuestro rol (crecientemente visto como impuesto), a nuestra efectividad, y por consiguiente daar a los pacientes en el largo plazo. Esencialmente, esas polticas requieren que el cliente, si es que preserva su mejor inters y es capaz de lograrlo, estar continuamente a la defensiva, permitiendo solamente un apertura parcial de si mismo, evitando una alianza teraputica completa, y permitiendo solamente grados limitados de confianza (la cual, efectivamente, no es confianza en lo absoluto). En resumen, debiera ser econmico con la confianza, y no ser autntico, en lugar de autntico, para no caer bajo esos nuevos poderes del Estado. Desde mi punto de vista, esas polticas representan un ataque frontal total en contra de la integridad necesaria de la alianza paciente-terapeuta.

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DATOS EMPIRICOS DEL ABANDONO DE LA TERAPIA Un nmero de estudios han mostrado que el abandono de la psicoterapia es compn, especialmente para los pacientes con trastorno limtrofe de la personalidad (Gunderson et al., 1989; Skodol et al., 1983). Shea et al. (1990) demostraron las tasas diferenciales de abandono de la terapia con trastornos de personalidad pertenecientes a diferentes agrupaciones en el DSM-IIIR. La agrupacin A, que incluye los subtipos paranoide, esquizoide y esquizotpico, y la agrupacin B, que incluye los subtipos de trastorno de personalidad antisocial, limtrofe, histrinica y narcisista, los cuales son comunes en las poblaciones infractoras, mostr tasas de abandono de 36% y 40% respectivamente. En contraste, la agrupacin C que se refiere a pacientes del subtipo evitativos, dependientes, obsesivo-compulsivos mostr una tasa de 28%. Hay una evidencia creciente que las tasas de abandono son superiores para la terapia de grupo (Perry y Bonf, 2000), la que aboga por la existencia de tratamientos. Tambin se ha encontrado que los tratamientos de duracin breve tienen un porcentaje ms bajo de abandonos que los de larga duracin, y este es un argumento usado a menudo a favor de la terapia breve, puesto que los pacientes en tratamientos de larga duracin tienen una mayor oportunidad para abandonar la terapia. Es evidencia no debiera ser usada para justificar la abreviacin de los tratamientos (o paquetes de tratamiento) donde aun se encuentra disponible la poblacin de infractores ya sea porque a Su Majestad le place o porque estn retenidos bajo el Acta de Salud Mental por perodos de tiempo largo o indefinidos. Gundeson et al. (1989) estudiaron las causas inmediatas del trmino temprano de la psicoterapia en un grupo de sesenta pacientes hospitalizados que sufran de trastorno de personalidad limtrofe; las causas comunes fueron oposicin encubierta, resistencia de la familia o insatisfaccin airada con el tratamiento. Es mi propia impresin clnica que se necesita estudiar empricamente las influencias abiertas o encubiertas de la familia que tienen una influencia de control en muchos pacientes que se encuentran en los hospitales. Si se ha identificado al paciente con el cual se est intentando construir una alianza de tratamiento, ste es la mascota que es controlada a travs de diversos hilos de la familia que existe afuera. El prototipo puede implicar a un joven o una joven y a padres autoritarios, pero vulnerables. En esos casos, debe intentarse adherir a la familia al programa de tratamiento, trabajando con ellos y el paciente en un forma de terapia familiar adaptada (Cordess, 1992). Con frecuencia es difcil lograr esto, porque el sistema familiar estar girando alrededor del estatus quo del paciente identificado como un chivo expiatorio, y se resistir a cualquier desafo a este estado de las cosas. Desde mi punto de vista, la siguiente fase del desarrollo del tratamiento psicolgico ofrecido a los infractores debiera ser un equipo bien entrenado de intervenciones familiares sofisticadas.

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El establecimiento de una alianza teraputica positiva temprana en la relacin teraputica es el nico factor importante en la prediccin de un buen resultado (Hovarth y Luborsky, 1993). Esto es cierto para cualquier tipo de tratamiento que sea ofrecido. De acuerdo a mi conocimiento, no ha sido bien estudiado el contexto cultural y poltico (por ejemplo, el estatuto legal del reporte de los terapeutas) bajo el cual se intenta construir la alianza teraputica y su efecto en la tasa de bsqueda de terapia o en tasa de abandono. Tambin hay evidencia emprica que la presencia de depresin puede indicar la habilidad para desarrollar apego y una alianza teraputica positiva (Woody et al., 1985). Por cierto, la teora del apego y la evaluacin cualitativa y cuantitativa del apego adulto a travs de la Entrevista del Apego Adulto (Main y Hesse, 1992) debiera ser muy til para la prediccin de la capacidad de apego para formar una alianza teraputica. Hasta la fecha no hay estudios que traten especficamente esta temtica. ASPECTOS PSICODINAMICOS DE LA ALIANZA TERAPEUTICA En el centro de la empresa de la psicoterapia forense se encuentra la suposicin terica que el comportamiento (y, por consiguiente, la accin) es recubierto de significados personales a travs de los cuales el individuo piensa los procesos y los entrelaza ntimamente con estados emocionales. Los pacientes infractores con frecuencia no solamente tienen un acceso y habilidad restringida para reflexionar acerca de sus estados mentales subjetivos: por el contrario, estn ms propensos al acting out o a actuar impulsivamente. Mientras que los terapeutas psicodinmicos reconocen algn lugar (restringido) para la teora y la terapia conductual, dan un espacio mayor para los enfoques cognitivo-conductual y sistmico, ellos colocan su acento en la esfera de no solamente los eventos mentales conscientes, sino que tambin en la actividad mental preconsciente e inconsciente, incluyendo la fantasa [phantasy] inconsciente. Aqu se usa la convencin de usar la diferente ortografa de fantasa [fantasy y phantasy] para los fenmenos conscientes e inconscientes, respectivamente. En este contexto, la fantasa [phantasy] inconsciente se refiere a la representacin mental subliminal que acompaa a todas las acciones. Usando otro discurso, ste es construido sobre la memoria implcita (o de procedimiento), como opuesta a la memoria biogrfica (eventos) o memoria explcita. La prctica psicoteraputica se distingue por su inters en esos procesos mentales inconscientes (as como tambin en los eventos conscientes), en la medida que ellos aparecen dentro de la interaccin pacienteterapeuta (la relacin de transferencia/contra-transferencia). El objetivo es obtener comprensin afectiva y cognitiva. Adems, el psicoterapeuta forense presta atencin a esta interaccin bajo la luz de posibles re-actuaciones [re-enactment] de aspectos del comportamiento infractor (o de aspectos parcialmente visibles del comportamiento) dentro de la relacin profesional. La posicin terica es que al considerar los diferentes elementos de la forma de ser, sentir y pensar dentro de la relacin teraputica, se logra un mayor comprensin de si mismo y de la capacidad para la

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funcin auto-reflexiva (Fonagy et al., 1997), y por lo tanto se lograr empata y el suministro de estrategias de afrontamiento alternativas a los comportamientos infractores. En la psicoterapia psicodinmica ese aspecto de la interaccin y conversacin con el paciente es considerado, clsicamente, como transformador (por ejemplo, productora de cambio) e implica a la interpretacin, la cual incluye tambin los sentidos transmitidos por la clarificacin y explicacin, en una relacin de confianza, segura y emptica. La interpretacin es el procedimiento por medio del cual, a travs de la investigacin analtica (escuchar con un tercer odo), se logra alcanzar una comprensin del significado latente de lo que el paciente dice y hace, y que es comunicado verbalmente al paciente. Esta revela los conflictos defensivos del paciente y su objetivo ltimo es identificar los deseos, ansiedades o miedos que son expresados a travs de los productos inconscientes as como tambin a travs del consciente. Es un ejercicio mutuo que requiere de al menos una motivacin intermitente tanto de parte del terapeuta y del paciente. Sin embargo, ninguna relacin teraputica puede consistir slo de interpretaciones, a menos que se convierta en una caricatura de la misma. Baterman y Colmes (1995, p. 168) escriben que la sobre-evaluacin de la interpretacin en la transferencia como el principal factor curativo [en la psicoterapia] ha llevado a pasar por alto otros factores como la afirmacin, la validacin e incluso los elogios y el apoyo. Ellos sostienen la perspectiva que cualesquiera que sea la adherencia terica [del terapeuta], ste debe trabajar en una forma flexible, equilibrando el trabajo interpretativo en un extremo, con intervenciones de apoyo en el otro extremo, yendo de un lado hacia el otro a travs del tratamiento (p. 168). Esos autores entregan una lista del espectro de intervenciones teraputicas que mantienen la relacin teraputica: apoyo, afirmacin, reafirmacin, empata, aliento, elaboracin, clarificacin, confrontacin, interpretacin. Ellos afirman, en general, que lo ms cercano a la intervencin es el polo interpretativo del continuo, lo ms psicodinmico del tratamiento (p. 168). Esa posicin teraputica est en marcada contraste con los tratamientos en paquetes, los cuales se han hecho muy populares dentro del tratamiento de los infractores en las prisiones y ahora en los hospitales, los cuales en su peor forma tienen afinidad con la aplicacin de un Programa pegado en la pared. Esas terapias como el Programa de Tratamiento para Infractores Sexuales, para los cuales no hay evidencia de los resultados los cuales a menudo puede ser discutibles, por ejemplo, cuando un delito violento tiene un aparente condimento sexual. El programa de tratamiento es pegado [stuck] a la persona y se espera que haya adherencia [stick]. El tratamiento es esencialmente directivo y didctico (en su mejor forma) y aplicado sobre los clientes, ms que en una forma exploratoria o individualizada. Son centrales en la prctica de la psicoterapia psicoanaltica los conceptos de transferencia y contra-transferencia, los cuales estn ntimamente entrelazados dentro de la alianza teraputica (tratamiento). La transferencia est caracterizada por la recreacin inconsciente de formas de relacin del pasado facsmiles (tpicamente con los padres) en la

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alianza teraputica con el terapeuta. Claramente, esta recreacin puede tener elementos positivos (por ejemplo, amor, generosidad y deseos de reparacin) la transferencia positiva y elementos negativos (por ejemplo, agresin, odio, sadismo, etc.) la transferencia negativa. Muchas veces, en la mayora de las personas hay una mezcla de ambas, pero especialmente en los pacientes infractores, cuya predisposicin biolgica puede estar hacia la agresin excesiva, o cuyas influencias ambientales han sido de mucha pobreza o destruccin, predominar la transferencia negativa. A la inversa, la contra-transferencia involucra a todas las reacciones inconscientes del terapeuta hacia el paciente individual, y especialmente su reaccin a la transferencia del paciente. El alto grado de trastornos subyacentes contra los cuales se defiende el delincuente, y que subyacen a los acting out perversos de algunos infractores ser trado a la relacin teraputica y ser proyectada en la transferencia. Temple (1996) escribe que:
en algunos infractores habr una tendencia a procesos ms paranoides que probarn la capacidad del terapeuta para contenerlos y comprenderlos en la contra-transferencia. Probablemente, el terapeuta ser tratado como una figura peligrosa y persecutoria que necesita ser controlada. Los terapeutas inexpertos se encuentran con esta dificultad cuando su intencin consciente es ser tiles. El reconocimiento de este estado permitir que el terapeuta sea cauto y no interprete muy rpidamente o en forma forzada, y que no exija una gran intensidad del contacto, la que puede provocar reacciones incontroladas. La capacidad para tolerar la contra-transferencia, como es descrita por Carpy (1989) ser importante, particularmente en las primeras fases del tratamiento, cuando la alianza de tratamiento est bien establecida. La alianza de tratamiento ser lo suficientemente slida para contener los aspectos negativos perturbados de la transferencia.

Dicindolo en otra forma, muchos pacientes infractores a veces son interpersonalmente infractores, si uno est en una relacin ntima con ellos: esto es un axioma para aquellos con trastorno antisocial o disocial de la personalidad, que estn caracterizados por sus acting out dainos hacia otros personas. Es por esta razn que la vida familiar, social y laboral de muchos pacientes forenses o clientes es catica y disruptiva, llena de separaciones, abandono por celos, y a veces violencia interpersonal o sexual. Es la tarea de la relacin teraputica, al lograr una alianza teraputica, comprender esta propensin a los acting out destructivos, y ser capaces de colocar en palabras y discutir, en lugar que necesitar repetirlos incesantemente. Este tambin es el caso de muchos pacientes infractores que hablan en lugar de actuar ser diferentes o ir ms all de sus capacidades. Puede haber grados relativos de incapacidad para simbolizar y concretizar esos pensamientos. En esos casos, las terapias artsticas ya sea arte, msica o drama pueden ser particularmente tiles para permitir que se desarrolle una alianza sin palabras. Uno de los objetivos del proceso teraputico es liberar al paciente de las prescripciones que l siente que debe seguir, de acuerdo a sus pautas familiares tempranas u otros hbitos y estructuras internalizadas.

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Es comn en la prctica clnica forense estar en contra, por ejemplo del profundo conservadurismo del delincuente joven en una IIJ. Puede decirle a usted que fue abusado por su padre y los hermanos mayores; puede decirle que ellos estn en prisin o en hospitales; puede reconocer que parece estar siguiendo los pasos de ellos. Usted le preguntar si hay algo que usted puede hacer para que l coloque fin y prevenga esta tradicin familiar inexorable, que lo llevar de un hogar residencial a la prisin o a un hospital. Lo ms probable que conteste es que tiene pocas posibilidades para elegir en forma autnoma. La tarea de construir y nutrir una alianza teraputica con ese joven ser animarlo a que se libere de su guin y que lo haga por si mismo interpretando que su presin ser como la de su padre o su hermano, aun en una forma comprensiva y compasiva, que le permita saber a l que usted est consciente de su aprieto. Otro escenario familiar es el del fracaso, y a veces los padres de los infractores le dicen a usted (de verdad), Quiero darle a mi hijo lo que yo no tuve: Quiero que l tenga lo mejor. Aunque esta es una intencin honorable, es comn que usted, y ellos, sean testigos de la repeticin de su propia infancia de lo que ellos exactamente queran evitar. Es decir, hay una terrible imitacin transgeneracional que solamente puede ser detenida por intervenciones teraputicas poderosas. Norton (1996, p. 406), desde la perspectiva de la comunidad teraputica, se refiere a un punto general:
A menudo la adiccin de los pacientes forenses para actuar y concretar soluciones a sus conflictos emocionales y tambin a su ambivalencia y desconfianza, compromete su tratamiento, ya sean pacientes ambulatorios o internados, y esto significa que experimentan poco o realmente no se dan tiempo para realmente cuestionarse sus propias actitudes y comportamientos, o los de otros, para enfrentar su conflicto emocional. Debido a esto es que hay dificultad para crear y mantener la alianza de tratamiento, la cual requiere que el paciente o residente posponga la gratificacin de necesidades, especialmente durante el tratamiento de pacientes ambulatorios, lo cual necesariamente requiere que sobreviva entre las sesiones de tratamiento. El resultado es una fuerte, y a veces abrumadora, tendencia a pervertir, cambiar, distorsionar o neutralizar las estructuras y procesos potencialmente teraputicos para mantener la creencia que el tratamiento genuino no existe (por ejemplo, posicin depresiva). Esto es evidente en cualquier fase del tratamiento.14

En todos los tratamientos puede haber lo que parece ser un efecto paradjico de fases de mejora, ya sea en los sntomas o en bienestar, seguido de fases de deterioro y negativismo. Esa pauta puede ser parte de la denominada reaccin teraputica negativa (RTN), que parece paradjica, ya no parece servir a los mejores intereses del cliente o paciente. Ms bien es una fuerza destructiva y saboteadora de la mejora y de los mejores intereses del paciente. Se ha
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[N.T.] Cabe preguntarse, esos usuarios a los que se refiere el autor ingresaron a tratamiento en forma voluntaria u obligada? A qu tipo de relacin teraputica est refirindose el autor, a una relacin co-construida con el usuario, o a una relacin a la que ste debe adaptarse y que ha sido fijada por el sistema de tratamiento?

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dicho mucho acerca de este fenmeno, ya que es especialmente comn entre los pacientes infractores. Sin embargo, se sugiere que el lector revise los textos especializados para un anlisis ms detallado. Esencialmente, la RTN es el producto del deseo generalmente inconsciente del paciente de no estar mejor, y puede ser debida a diversas razones. La mayora considera que la culpa juega un amplio papel, por ejemplo, los pacientes sienten que no merecen estar mejor. Ya que la baja autoestima es comn en los infractores, es frecuente encontrar el fenmeno. Tambin puede jugar un rol la envidia hacia el terapeuta como si el paciente estuviera diciendo, No quiero que t pienses que puedes hacerme mejorar. Esas reacciones negativas necesitan ser descritas e interpretadas al paciente, para que ste tenga la oportunidad de socavar su propia mejora. Sin embargo, estara equivocado asumir que la psicoterapia psicoanaltica es totalmente no coercitiva, y totalmente voluntaria incluso fuera del ambiente forense aunque es lo que se persigue, o se pretende tanto como sea posible. Hinshelwood (1997) escribe acerca del cultivo de la tranferencia positiva efectuado por los primeros psicoanalistas, con exclusin de la transferencia negativa, como una forma de superar la resistencia del paciente para formar una alianza de tratamiento creativa. Comenta que la manipulacin del paciente para fomentar la transferencia positiva as como hacer todo de acuerdo a nuestro parecer especialmente con pacientes infractores, realmente no puede representar el consentimiento autnomo, [el cual] es este sentido no es consentimiento informado (Hinshelwood, 1997). Rechaza la solucin atractiva, pero simplista, que la alianza teraputica implica consentimiento consciente, y que la transferencia, en contraste, representa un fenmeno que no es relevante para la nocin del conocimiento, como lo expuso primero Zetzel (1956). Esa distincin se apoya en la nocin que el consciente y el inconsciente son estados separados y el fenmeno existe con independencia de cada uno. Este claramente no es el caso. El inconsciente, y por consiguiente la transferencia, se introduce en todas nuestras decisiones, hacindose ms o menos obvia. CONCLUSION La alianza teraputica es esencial para todas las intervenciones de tratamiento efectivas y duraderas. Incluso en esas intervenciones que comienzan bajo coercin, necesitan de afecto mutuo y consentimiento, y una motivacin genuina, para los beneficios y cambio a largo plazo. La presente cultura de control (Garland, 2001) en la comunidad, en el sistema de justicia criminal y crecientemente en el suministro de salud mental, es regresiva en trminos teraputicos. Se restringe o se niega la alianza teraputica necesaria y, por lo tanto, se socavan las iniciativas de bsqueda de rehabilitacin y salud de los individuos, las organizaciones (como los servicios de salud mental) y la sociedad. Los profesionales de la salud mental necesitan estar vigilantes respecto a la proteccin de las condiciones que permiten el desarrollo de la alianza teraputica, as como tambin de

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procurarse entrenamiento en sus detallados aspectos clnicos. La alternativa de unirse a la sociedad de control es anti-teraputico, y abandona a quienes est destinado su rol profesional. REFERENCIAS

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Captulo 6 ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON INFRACTORES

RUTH E. MANN, JOEL I. D. GINSBURG Y JOHN R. WEEKES

Servicio de Prisiones de Su Majestad, Inglaterra y Gales, Londres, Reino Unido Servicio Correccional de Canad, Ottawa, Canad Universidad de Carleton, Ottawa, Canad

INTRODUCCION Algunos infractores criminales estn angustiados por sus comportamientos antisociales e intentan convertirse en ciudadanos obedientes de la ley en el futuro. Otros ven sus crmenes como racionales o beneficiosos, y argumentan que en sus circunstancias, o debido a su historia, la repeticin es inevitable o deseable, o ambas. Otros parece que intentan cambiar, pero de hecho sus intenciones son dbiles, sus impulsos son fuertes y su prospecto de rehabilitacin es malo. En esas formas, los infractores criminales pueden ser vinculados con personas adictas a sustancias como el alcohol, nicotina u otras drogas. Algunos etiquetan el comportamiento como antisocial, daino o ilegal, pero los individuos adhieren a esos comportamientos, los que parecen reconfortantes, relajantes o simplemente necesarios para afrontar las exigencias de la vida. Etiquetar al comportamiento como un problema es un juicio de valor y nunca debiera asumirse que un infractor criminal ve su comportamiento sea un problema que requiere rehabilitacin profesional. La entrevista motivacional (EM) reconoce y trata la temtica que un comportamiento problema que es definido por una agencia de justicia criminal podra no ser visto como tal por un cliente. La EM fue desarrollada inicialmente como un procedimiento para ayudar a los abusadores del alcohol a pensar si queran cambiar (Miller, 1983). Despus de 20 aos, la EM ha sido aceptada entusiastamente por los profesionales de la salud, que fueron atrados por un enfoque de tratamiento que trabaja con los clientes en lugar de luchar contra ellos, que destaca la importancia de la empata y el respeto por los clientes, y que parece funcionar. Aunque la mayora de las aplicaciones reportadas de la EM han continuado estando centradas en los bebedores problema, la EM tambin ha sido practicada con un rango creciente de clientes, incluidos los abusadores de opiceos (Saunders et al., 1995), fumadores (Rollnick et al, 1997), individuos con trastornos alimentarios (Trigwell et al., 1997), individuos obesos (Smith et al., 1997), y pacientes con problemas de salud (Rollnick et al., 1999).

Las perspectivas y opiniones expresadas en este captulo son de los autores y no representan necesariamente las del Servicio de Prisiones de Su Majestad, ni las del Servicio Correccional de Canad, ni las del Procurador General de Canad.

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Este captulo explicar los principios y tcnicos de la EM y sus aplicaciones con infractores. Hasta ahora, se han publicado pocos reportes del uso de la EM con infractores. Argumentaremos que hay razones tericas y clnicas de peso para que la EM sea adoptada como parte de cualquier estrategia de rehabilitacin con infractores. EL DESARROLLO DE LA EM La EM puede ser definida como un estilo de consejera directiva, centrada en el cliente, para extraer comportamiento de cambio, al ayudar a los clientes a explorar y resolver su ambivalencia (Rollnick y Miller, 1995). La EM fue concebida como una alternativa al modelo tradicional de motivacin en los bebedores problema, la cual concibe a la falta de motivacin como un rasgo de personalidad. En su primer reporte de la EM, Miller (1983) sugiri que la motivacin debiera ser comprendida correctamente como un estado, un producto de la interaccin entre el profesional de la salud mental y el cliente. Dicindolo en otra forma, la sugerencia fue que el estilo tradicional de tratar con los bebedores problemas (por ejemplo, etiquetndolos, culpndolos, asumiendo que son resistentes) produca resistencia o comportamiento que va en contra de la motivacin. Miller sugiri que todos los bebedores problema experimentan un conflicto motivacional interno, y que eran capaces de reconocer los aspectos negativos de su hbito de beber, en la medida que no fueran presionados para que aceptaran la etiqueta de alcohlicos. Posteriormente, Miller (1985) resumi la investigacin emprica que indicaba que los terapeutas tendan a suponer que un cliente est motivado solamente si ste acepta el diagnstico del terapeuta, si parece estar angustiado por su comportamiento, y cumple con las prescripciones del terapeuta. La revisin de Miller concluy que esos indicadores no eran confiables; de hecho los clientes se comportan mejor cuando ellos inician por si mismos la accin hacia la recuperacin, cuando se apoya su autoeficacia, y cuando son capaces de escoger entre diversas alternativas de tratamiento. Los reportes tericos y empricos de la EM fueron desarrollados en los 10 aos siguientes. Miller y sus colegas (1988) revisaron el contexto terico de la EM, y resumieron tres componentes esenciales de las intervenciones motivacionales: afirmacin, percatamiento [awareness] y alternativas. Miller y Rollnick (1991) produjeron un texto que describe con mucho detalle la prctica de la EM, y el cual se ha convertido el manual principal del enfoque. El texto de seguimiento (Miller y Rollnick, 2002) es probable que provoque la misma popularidad. Rollnick y sus colegas (1992) desarrollaron algunas estrategias breves de EM que pueden ser usadas por profesionales de la salud que solamente tiene un contacto breve con los clientes (por ejemplo, mdicos, personal del hospital, etc.). Miller (1994) consider la tica de la EM, y respondi en particular la interrogante de si la EM es manipuladora, dado que puede desarrollar una intencin de cambio a travs de procesos de los cuales los clientes no tienen conciencia. En esta discusin, Miller seal que si la EM es practicada en forma apropiada, no introduce valores que

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el cliente ya no tenga. La EM no impone los valores del terapeuta al cliente, sino que fomenta el reconocimiento del cliente de sus propios valores, y la tensin entre esos valores y el comportamiento problema. PRINCIPIOS PRINCIPALES DE LA EM La EM est basada en la nocin que muchos clientes con problemas de comportamiento tienen algunas preocupaciones subyacentes a sus problemas, pero pueden encontrar dificultades para darse cuenta, reconocer, verbalizarlas o examinar su ambivalencia. Algunos clientes (en precontemplacin) pueden no tener ninguna preocupacin consciente, pero pueden darse cuenta de alguna ambivalencia si se les permite examinar su comportamiento en un contexto de apoyo, sin ser juzgados. La intencin de la EM es proveer un contexto dentro del cual el cliente se sienta lo suficientemente aceptado y cmodo para enfrentar su comportamiento problema y la ambivalencia respecto al cambio. El consejero en la EM estimula a los clientes a examinar su comportamiento bajo la luz de sus valores, creencias y metas, y les da apoyo ante cualquier experiencia de disonancia cognitiva producida por este examen de si mismo. Solamente cuando los clientes han verbalizado incomodidad con su propio comportamiento, el consejero comienza a explorar la posibilidad de cambio de comportamiento. A travs de esta intervencin, la situacin del cliente es comprendida como un atascamiento por medio de principios psicolgicos comprensibles (Miller y Rollnick, 1991, p. 56). Rollnick y Miller (1995) dan nfasis a que la EM es ms que un conjunto de tcnicas; tiene un espritu que, si no est presente, volver a la tcnica algo vaco. Ellos hacen una lista de siete principios principales, que se reproducen en la Tabla 6.1.
Tabla 6.1 Principios de la entrevista motivacional
1. La motivacin para cambiar es extrada desde el cliente y no impuesta desde afuera. 2. Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia. 3. La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la ambivalencia. 4. El estilo de la consejera es generalmente pausado y supone el trabajo del cliente. 5. El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la ambivalencia. 6. La disposicin a cambiar no es un rasgo del cliente, sino que un producto fluctuante de la interaccin interpersonal. 7. La relacin teraputica es ms como una relacin de compaerismo, que una de roles experto/receptor pasivo. Fuente: Adaptado de Rollnick y Miller (1995)

Generalmente es difcil para que un terapeuta adopte el espritu de la EM a menos que haya ledo y reflexionado acerca de esos principios. Solamente cuando el terapeuta es totalmente capaz de empatizar con el cliente, y puede adaptar sus intervenciones al nivel de disposicin para el cambio del cliente, puede evitar apresurar al cliente hacia el cambio de comportamiento.

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TECNICAS PRINCIPALES DE LA EM Aunque la EM ha sido descrita como un enfoque es est caracterizado por un espritu o estilo de interaccin, tambin incluye algunas tcnicas especficas. El estilo de del enfoque es de importancia primario uno podra ver al estilo como el pegamento que mantiene unido el enfoque y sus tcnicas. Para una discusin ms completa del estilo y las tcnicas usadas en la EM, cuyas caractersticas van ms all del objetivo de este captulo, los lectores pueden consultar a Miller y Rollnick (1991, 2002). El enfoque general de la EM (Miller y Rollnick, 1991) incluye los siguientes componentes: 1. Exprese empata. Esta es la piedra angular del estilo o espritu del enfoque. La escucha reflexiva es la forma principal por medio de la cual se logra la empata y su expresin. 2. Desarrolle discrepancia. Esto se refiere a la construccin de una discrepancia entre el comportamiento blanco (por ejemplo, comportamiento abusivo de sustancias) y los valores, creencias y metas del individuo. 3. Evite la discusin. La discusin es siempre contraproducente. Produce resistencia y defensas, haciendo menos probable que sea explorada la ambivalencia. 4. Ruede con la resistencia. La va que lleva a una disminucin de la resistencia no es siempre seguir adelante. Intentar luchar u obstruir la resistencia lo llevar a usted a darse cabezazos contra el cliente. Al usar el enfoque de la MI, es mejor expresar empata, escuchando y afirmando la posicin del cliente y despus invitndolo a entrar en una nueva perspectiva usando una tcnica como el reencuadre.15 5. Extraer comentarios auto-motivantes. La meta es que el cliente presente argumentos para el cambio. Los comentarios auto-motivantes son comentarios efectuados por el cliente que indican que reconoce o se da cuenta de un problema, tiene intenciones de cambio u optimismo respecto al cambio. 6. Dar nfasis a la eleccin. Las personas se sienten ms comprometidas a cursos de accin que han escogido en forma libre, en lugar de aquellas que se toman debido
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[N.T.] Para una comprensin ms acabada de esta estrategia general, adems de la lectura recomendada por los autores, se sugiere consultar textos de Terapia Estratgica, enfoque en el que se ha desarrollado el principio de la utilizacin teraputica de Milton H. Erickson, y que se basa en la utilizacin de la resistencia del consultante. Vase, Erickson, M.; Rossi, E. & Rossi, S. (1976) Hypnotic Realities, New York: Irvington Erickson, M. & Rossi, E. (1979) Hypnotherapy: An exploratory casebook, New York: Irvington Fisch, J.; Weakland, J. y Segal, L. (1984) La tctica del cambio. Cmo abreviar la terapia, Ed. Herder, Barcelona Nardone, G. (1997) Miedo, pnico y fobias. Ed. Herder, Barcelona Nardone, G. y Watzlawick, P. (1992) El arte del cambio. Manual de terapia estratgica e hipnoterapia sin trance. Ed. Herder, Barcelona OHanlon, W.H. (1989) Races Profundas. Principios bsicos de la terapia y la hipnosis de Milton Erickson. Ed. Paids, B. Aires Watzlawick, P.; Weakland, J. y Fisch, R. (1976) Cambio. Formacin y solucin de los problemas humanos. Ed. Herder, Barcelona Watzlawick, P. (1986) El lenguaje del cambio. Ed. Herder, Barcelona

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a que se sienten presionados. La EM destaca la importancia de ofrecer opciones a los clientes, para que stos pueden elegir de un men de opciones en lugar que se sientan presionados a tomar un nico camino posible. Las tcnicas especficas de la EM o micro-habilidades que se usan para lograr esos objetivos incluyen: Preguntas de final abierto. Cuando se usan juiciosamente, esta tcnica de consejera estimula al cliente a continuar comunicndose. Adems, el uso de esta tcnica puede ayudar al consejero a obtener informacin clave. Las preguntas de final abierto debieran ser siempre seguidas de una escucha reflexiva16. Esto asegura que el consejero sigue el significado del cliente, ms que imponer su propia estructura en el dilogo, y por lo tanto permite que el cliente construya en base a su propio pensamiento. Afirmacin. El consejero explicita afirmaciones de su apreciacin de las fortalezas del cliente. Esto ayuda al consejero a transmitir un sentido de aceptacin y comprensin del cliente. Tambin fortalece el sentido de autoeficacia del cliente, el cual es un fundamento importante para sostener el cambio. Resumir. Esta tcnica ayuda al consejero y al cliente mantenerse dentro del contenido de la sesin. Tambin permite que el consejero refuerce en forma selectiva la informacin clave presentada por el cliente. Cuando el cliente escucha su propia perspectiva que est entregndosele de vuelta, puede decidir que despus de todo, sta no es enteramente lgica o equilibrada. Balance decisional. Esta tcnica es usada para observar las cosas buenas y no tan buenas respecto al comportamiento blanco. Esos pros y esos contras pueden ser contrastados con las cosas buenas y no tan buenas respecto al cambio (nuevo comportamiento). Exploracin de metas y preguntas evocadoras son otros ejemplos de tcnicas que pueden ser usadas con infractores para extraer comentarios auto-motivacionales. RAZONES PARA USAR LA EM CON INFRACTORES Hay diversas razones por las que la EM es aplicable al trabajo con infractores. Primero, y como se hizo notar al principio, las infracciones a la ley han sido entendidas como muy similares en formas muy importantes a los comportamientos adictivos como el abuso de sustancias (George
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[N.T.] Los autores se refieren a los reflejos teraputicos desarrollados por Carl Rogers, como una forma de comunicar la comprensin emptica. Se sugiere revisar los siguientes textos para una comprensin ms acabada de este procedimiento: Greenberg, L.; Rice, L. y Elliott, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso teraputico punto por punto. Ed. Paids, Barcelona (pp. 147-166) Rogers, C. y Kinget, G. M. (1971) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Teora y prctica de la terapia no directiva. Vol. II. Ed. Alfaguara, Madrid

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y Marlatt, 1989). Por ejemplo, como el abuso de sustancias, el delito produce gratificacin emocional (por ejemplo, excitacin, alivio, xito, etc.) para los infractores, quienes pueden encontrar dificultades para lograr esos estados emocionales a travs de otros medios. Esto no quiere decir que nosotros concebimos a las infracciones como un comportamiento adictivo, sino que simplemente en un sentido pragmtico las intervenciones de tratamiento desarrolladas en el campo de las adicciones tambin podran funcionar con infractores. Por ejemplo, esto ha sido cierto en el caso de la prevencin de recadas, la cual fue desarrollada originalmente para los abusadores de sustancias (Marlatt y Gordon, 1985), y la cual ha sido entusiastamente adoptada en el campo del tratamiento de los infractores sexuales (Laws, 1989; Laws et al., 2000). El valor de la EM con infractores debiera ser considerado con optimismo por esta razn. Segundo, el delito es un comportamiento que provoca evaluaciones negativas y etiquetas estigmatizadoras, en algunos casos en un grado mayor que en el abuso del alcohol o drogas. Como afirma Miller, si la estigmatizacin y el etiquetamiento puede daar la motivacin para el cambio, es difcil sorprenderse que los infractores sean resistentes cuando se les invita a tratar su delito. Etiquetas como psicpata, antisocial y desviado son usadas a menudo en el sistema de justicia criminal. Incluso, en los medios de comunicacin se usan etiquetas ms degradantes como monstruo, pervertido y villano. Un enfoque humanista como la EM puede ser usado para contrarrestar el dao motivacional ocasionado por el etiquetamiento. Tercero, como se advirti antes, generalmente las infracciones brindan recompensas a los infractores, as como tambin castigo. Podra verse que muchos infractores han hecho una eleccin racional para cometer el delito, sopesando las consecuencias positivas (por ejemplo, ganancias financieras) por sobre las negativas (por ejemplo, ir a prisin). A menudo los infractores criminales no se ven a si mismos como necesitados de tratamiento, o no consideran sus comportamientos como problemticos. As, desde la perspectiva del terapeuta, no se presentan motivados para el cambio. Esto es especialmente encontrado por los terapeutas, segn lo describe Miller (1985), que solamente juzgan que la motivacin est presente si el cliente est de acuerdo con el diagnstico del terapeuta, muestra angustia y acepta el tratamiento prescrito. A menudo esos infractores son descritos como intratables debido a su falta aparente de motivacin para el cambio. El enfoque de la EM suministra a los terapeutas con una forma alternativa de concebir la motivacin del cliente y trabajar con los clientes derivados. Permite a los infractores reconsiderar las consecuencias positivas y negativas de su comportamiento ms detalladamente y relacionar su comportamiento con su sistema de valores. Muchos infractores responden bien a este enfoque y se fan cuenta que ellos han omitido o han sopesado negativamente ciertas consecuencias negativas en su ejercicio de balance [de decisiones] original. Cuarto, tambin se piensa que la EM es particularmente apropiada para los individuos motivados extrnsecamente (Miller, 1987), como es el caso de muchos infractores. Ryan y sus

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colegas (1995) examinaron las motivaciones iniciales para el tratamiento del alcohol entre un grupo de alcohlicos, y encontraron que esos individuos exhiban elevados niveles de motivacin externa e interna, demostrando asistencia favorable al tratamiento y retencin en el tratamiento. Con los infractores, la motivacin externa es suministrada por los agentes sociales, como las cortes y los encargados de la libertad condicional. La motivacin interna, o motivacin que es iniciada y sostenida por las propias acciones del individuo puede no estar fcilmente disponible o ser observada en los infractores. La EM podra proveer un efectivo amplificador de la motivacin interna de los infractores o de los procesos naturales de cambio (Miller et al., 1988), de modo que pueda alcanzarse un equilibrio ptimo entre la motivacin externa y la interna, resultando de este modo en un aumento de la participacin en el tratamiento y en los resultados. En el pasado, el enfoque tradicional para motivar a los infractores al cambio ha sido principalmente coercitivo. En realidad, el encierro en una prisin como un disuasivo ha estado basado en la idea que la motivacin extrnseca detendr a las personas infractoras. Miller compara esta idea con aquella de los consejeros en el pasado reciente que abogaban por el uso de los acercamientos de confrontacin con los alcohlicos. Quiz los infractores, al igual que los alcohlicos previamente malentendidos, respondern mucho mejor a la EM que la confrontacin o a la coercin (Miller, 1999). Quinto, existe evidencia que las intervenciones motivacionales breves con bebedores problema pude aumentar la efectividad del tratamiento posterior (Bien et al., 1993a; Brown y Miller, 1993), lo que sugiere que se realicen ms investigaciones en diferentes ambientes y con diferentes grupos de sujetos. La EM es una intervencin que puede ser usada con infractores. En muchas jurisdicciones, estn disponibles programas de rehabilitacin intensiva para corregir el pensamiento y el comportamiento criminal. La EM tiene potencial como una intervencin adjunta a esos programas.17 Sexto, debiera advertirse que una proporcin sustancial de infractores tienen serios problemas de abuso de sustancias, los cuales con frecuencia estn asociados a sus comportamientos infractores (Walters, 1998). Incluso, si se encontrara que la EM no es til en la rehabilitacin del comportamiento infractor, ya se ha probado que es til en las intervenciones del abuso de sustancias. Los programas de abuso de sustancia en los ambientes correccionales enfrentan los mismos desafos que los programas en las instituciones de salud, y por lo tanto la EM est particularmente garantizada como un componente de esos programas. Finalmente, vemos que la EM y su enfoque humanista para interactuar con los infractores tiene el potencial para contribuir significativamente en un cambio cultural dentro de las prisiones y del sistema de justicia criminal. Tradicionalmente, las prisiones han sido vistas como un rgimen cruel y deshumanizado cuya razn de ser es castigar a quienes quebrantan la ley. Podra
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[N.T.] En realidad, si esos programas no estn adaptados a la fase del cambio de los usuarios, ser imprescindible utilizar primero enfoques como la entrevista motivacional para posibilitar que esos usuarios entren al tratamiento, a lo menos, en la fase de accin para el cambio.

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argumentarse que los restos de este enfoque estn vivos en muchas jurisdicciones actualmente, ya sea explcita o implcitamente. La introduccin de la EM en los ambientes correccionales es una forma alternativa de concebir y trabajar con los infractores, que apoya, no juzga y es esencialmente humanista. Los reportes anecdticos de infractores que han participado en intervenciones de EM indican que la experiencia puede ser profundamente positiva debido a que muy pocos individuos, si es que los hay, han sido tratados con apoyo y respeto. Quiz por primera vez fueron tratados como si fueran capaces de tomar buenas decisiones y plantearse metas razonables. RECOMENDACIONES PARA LA EM CON INFRACTORES Dadas variadas razones para llevar a cabo investigaciones piloto de EM con infractores, es quiz sorprendente lo poco que se ha escrito respecto al uso de la EM en ambientes correccionales. Unos pocos autores han recomendado el uso de la EM con poblaciones forense. Por ejemplo, McMurran y Hollin (1993) sugirieron usar la EM con jvenes infractores abusadores de alcohol, y Garland y Dougher (1991) abogan por el uso de la EM con infractores sexuales. Los ltimos autores describieron algunos de los factores que socavan la motivacin para el cambio en esta poblacin (por ejemplo, barreras ambientales, etiquetamiento), y concluyeron que las estrategias para fomentar la motivacin son absolutamente crticas en el trabajo con esta poblacin (Garland y Dougher, 1991, p. 313). Adems, ellos creen que la motivacin para el cambio es la determinante ms importante en los resultados del tratamiento en poblaciones infractoras, de modo que las intervenciones motivacionales podran ocupar un rol crucial en los programas de tratamiento correccionales. Annis y Chan (1983) recomendaron indirectamente a la EM al cuestionar el valor de los tratamientos grupales muy intensivos y de confrontacin para los infractores con problemas de alcohol y drogas. Murphy y Baxter (1997) advirtieron que muchos programas para los perpetradores de abuso domstico son de confrontacin en su filosofa e implementacin. Ellos discuten acerca de los peligros de los enfoques de confrontacin, especialmente el riesgo de reforzar la creencia sostenida por algunos perpetradores de violencia domstica que las relaciones estn basadas en una influencia coercitiva. La EM es recomendable como una alternativa de tratamiento viable para esos enfoques de confrontacin. Kear-Colwell y Pollack (1997) examinaron los mritos de un enfoque de ME con infractores sexuales, comparado con el enfoque de confrontacin tradicional. Advirtieron la probabilidad que los clientes respondan con resistencia y desacuerdo a la formulacin de su comportamiento como problemas sexuales. Describieron como esta resistencia es vista por los terapeutas como negacin y comparan la pauta con la trampa confrontacin-negacin descrita por Miller y Rollnick (1991, p. 66). Kear-Colwell y Pollack advirtieron cmo el enfoque de confrontacin ha sido visto a menudo slo como una parte del trabajo con infractores sexuales, a

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pesar de la ausencia emprica para este enfoque. Ellos sugieren que la EM trabajara exitosamente, acompaada de prevencin de recadas, para producir una intervencin que no es como una lucha ganar-perder (Kear-Colwell y Pollack, 1997, p. 31). Adems, Kear-Colwell y Pollack (1997) observaron que los enfoques de confrontacin quitan poder personal a los infractores, al retirar la responsabilidad para el cambio y fomentar el auto-etiquetamiento. La conclusin es que los enfoques motivacionales como la EM suministra una influencia ms positiva en el proceso de cambio. La aparicin en los ltimos aos de la EM dentro de las prisiones no ha pasado inadvertida para sus proponentes. Miller (1999) escribe acerca de un reciente surgimiento del inters en la EM en el campo de la justicia criminal en Norte Amrica. Compara la posicin deshumanizadora tradicional hacia los prisioneros con la posicin punitiva, moralista y arrogante en el campo de las adicciones hace 20 aos. Especula que podemos ver un mar de cambios en nuestra actitud hacia el ltimo gran grupo en nuestra sociedad al que se acepta que sea abusado (Miller, 1999). Miller (1999) apoya el uso de la EM en el sistema correccional debido a su brevedad, a su bajo costo, y puede tener beneficios significativos en el tratamiento de los comportamientos adictivos y, por consiguiente, es potencialmente aplicable a los infractores. Miller (1999) apoya slidamente el uso de la EM a travs de las fases del contacto del infractor con el sistema de justicia criminal, desde el arresto hasta que expire la fianza. Debido a la ausencia de evidencia emprica, el uso de la EM en los ambientes correccionales es todava pionera. Los infractores muestran generalmente un rango de caractersticas que estn negativamente asociadas con el resultado del tratamiento, como trastorno de personalidad, impulsividad, agresividad y escaso control emocional. Esas caractersticas significan que la poblacin criminal es potencialmente ms patolgica que muchas de las muestras descritas en la literatura de la EM. Esto significa que mientras las indicaciones que la EM podran ser valiosas con los infractores, no debiera ser emprendida sin que tengan lugar procedimientos de evaluacin. REPORTES DE LA EM CON INFRACTORES Mann y Rollnick (1996) describieron un estudio de caso en el cual la EM fue usada con un infractor sexual que crea que era inocente. El cliente admiti haber tenido relaciones sexuales con su vctima y afirm que crea que ella haba dado su consentimiento. Mann y Rollnick discutieron la interrogante de cmo responder motivacionalmente a esa afirmacin. El enfoque tradicional sera que el terapeuta asumiera que el cliente estaba negando, y que de hecho estaba mintiendo. La formulacin de la EM en este caso sera ver que el cliente tiene un conflicto interno respecto a su responsabilidad en el delito. Fueron entregadas al cliente el espritu y algunas tcnicas de la EM como entregar retroalimentacin de la evaluacin. El cliente respondi

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a la intervencin reconociendo que haba cometido una violacin, y adhiri exitosamente en un programa de tratamiento cognitivo-conductual. Mann (1996) describe dos casos ms de estudio de la EM con infractores sexuales. En el primero de ellos, el Sr. G, la EM fue aplicada con un infractor de alto riesgo que deseaba abandonar un programa de tratamiento cognitivo-conductual. El uso de un reflejo simple amplificador de ambos lados de la ambivalencia (Miller y Rollnick, 1991) permiti a la terapeuta percatarse que el Sr. G estaba resistiendo ser etiquetado como infractor sexual. El caso fue reformulado como un problema con la resistencia, la que era ocasionada porque el Sr. G estaba obligado a estar en un programa de tratamiento cuando l aun estaba ambivalente respecto a la idea del cambio. Cuando se quit nfasis al problema del etiquetamiento, y se le ofreci la oportunidad al Sr. G de elegir libremente su prximo curso de accin, decidi continuar con el tratamiento. En otro caso, la EM fue aplicada cuando el Sr. B, un abusador de nios, mostr una falta de comprensin que su plan para cuando recobrara la libertad (comprar una tienda de dulces) podra colocarlo en situaciones de alto riesgo. En este caso, la tcnica de la afirmacin para fortalecer la auto-eficacia, fue usada para reconocer especficamente los progresos del Sr. B en el tratamiento. Se us despus la estrategia del balance conocida como las buenas cosas/cosas menos buenas (Rollnick et al., 1992), lo que le permiti al Sr. B pensar en las ventajas y desventajas de su plan, sin que el terapeuta emitiera juicios. Por ltimo, el Sr. B decidi que su plan era inapropiado. Ginsburg (2000) implement una intervencin de EM con infractores con problemas con la bebida. En esta intervencin, la EM que tuvo una duracin entre 90 a 120 minutos fue llevada a cabo con 42 participantes. La entrevista consisti en una retroalimentacin motivacional de la informacin de la evaluacin (Miller y Rollnick, 1991, captulo 7), el procedimiento del Da Tpico (Rollnick et al., 1992), el desarrollo de discrepancia, y un ejercicio de balance decisional (Sobell et al., 1996), y un nfasis en la responsabilidad de los participantes y autoeficacia. La comparacin de esos participantes en la intervencin con la EM con un grupo control obtenido al azar, encontr que el uso de la EM foment el reconocimiento del problema y aument el pensamiento respecto a la posibilidad de cambio (Ginsburg, 2000).18 OTRAS APLICACIONES SUGERIDAS DE LA EM CON INFRACTORES Evaluacin en colaboracin del riesgo La ciencia de la evaluacin del riesgo que predice la reincidencia a travs del uso de factores estticos y dinmicos est creciendo en popularidad. Algunas escalas estticas de

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[N.T.] Para una revisin de las tcnicas mencionadas, se sugiere revisar MI Counseling Strategies, www.motivationalinterviewing.org

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riesgo, por ejemplo la Static-99 (Hanson y Thornton, 2000) para infractores sexuales, son llenadas en base a la informacin contenida en la ficha del infractor, mientras que otros instrumentos ms generales de evaluacin de riesgo (por ejemplo, la Psychopathy ChecklistRevised, Hare, 19991) implican el uso de entrevistas y revisin de la ficha. El procedimiento de la Structure Risk Assessment de Thornton para infractores sexuales (Thornton, 2002) y el Sex Offender Needs Assessment de Hanson (Hanson y Harris, 2001) son ejemplos de las ms recientes escalas de evaluacin de riesgo estticas y dinmicas. El procedimiento modifica la evaluacin de los antecedentes del infractor para determinar el riesgo, agregando informacin clnica acerca de la presencia de factores de riesgo determinados en forma emprica (como dficit en la capacidad para establecer relaciones ntimas, actitudes distorsionadas que apoyan el delito, habilidades deficientes de manejo de si mismo). Muchos clnicos que trabajan con infractores han experimentado incomodidad con la idea de completar los procedimientos de evaluacin de riesgo sin la participacin del cliente y que despus es presentada como un hecho dado a ste. Miller y Rollnick (1991) sugieren ser cautos en la realizacin de evaluaciones de riesgo de los clientes sin el compromiso de stos, y advierten que a veces la evaluacin puede ser vista como un obstculo o una barrera para el cliente y el terapeuta. Miller y Rollnick (1991) recomendaron que le evaluacin fuera ms motivacional comprometiendo al cliente. Se le puede pedir al cliente que evale, aada o corrija la evaluacin del terapeuta. Esa gua puede ser aplicada exitosamente a la evaluacin de riesgo (Mann y Shingler. 2001). Primero, es importante encuadrar el propsito de la evaluacin de riesgo como la definicin en colaboracin de por qu ocurri el comportamiento problema (por ejemplo, el delito). A menudo los infractores estn dispuestos a participar en esa discusin, quiz debido a que aquella demuestra que el asesor los ve como un individuo con una explicacin personal. Entonces, los factores de riesgo pueden ser presentados en la siguiente forma: Las investigaciones han establecido algunas cosas que se presentan en el delito de una persona. Hemos encontrado que en forma tpica cinco o seis de esas cosas aparecen como fuertes razones para un delito particular. El objetivo de este procedimiento es revisar qu cosas de esta lista figuran en su delito. Esta introduccin es seguida de una investigacin en colaboracin de la presencia o ausencia de cada factor de riesgo en la vida del individuo al momento del delito. En el programa nacional para infractores sexuales del Servicio de Prisiones de Canad (Yates et al., 2000), ha incorporado la evaluacin en colaboracin del riesgo en su programa de grupo, en un modo que es muy consistente con los principios de la EM. En este programa, los factores de los riesgos dinmicos son explicados al grupo al inicio del tratamiento. Despus se invita a los miembros que componen el grupo a discutir los factores relevantes en sus casos respectivos. De acuerdo al manual del programa, el objetivo de los ejercicios es ayudar a construir en el inicio una relacin teraputica de colaboracin entre el terapeuta y los clientes, y

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transparencia respecto a la naturaleza del riesgo Al aumentar el percatarse de los clientes acerca de sus riesgos para las infracciones sexuales, este ejercicio sirve como una tcnica que fomenta la motivacin (Yates et al., 2000, p. 45). Nuevamente, el principio es que el cliente es quien ms sabe acerca de si mismo y pueda participar activamente en la formulacin de sus necesidades de tratamiento. Pre-tratamiento de la disposicin para el tratamiento Uno de los usos obvios de la EM sera como preparacin para un programa cognitivoconductual o de entrenamiento en habilidades. Si la motivacin para el cambio de tratamiento es maximizada antes que comience un programa orientado al cambio, entonces la participacin en el programa, y el beneficio consiguiente, es probable que aumente.19 La preparacin antes del tratamiento, como la EM, que impactan la motivacin para el cambio debieran fomentar los procesos naturales de cambio (Bien et al., 1993a). Muchos reportes de la EM con poblaciones no criminales implican sesiones de EM que anteceden a las intervenciones de tratamiento (por ejemplo, Brown y Miller, 1993). En la literatura forense, el estudio de caso descrito por Mann y Rollnick (1996) tambin implico sesiones de EM antes de iniciarse el tratamiento. Esto fue hecho para ayudar a los infractores sexuales que en parte se negaban a decidir si participaban o no en un programa de tratamiento cognitivo-conductual. Bien et al. (1993a) advierten que proveer intervenciones de EM breve antes de un tratamiento extenso en el tiempo reduce la presin en la entrega de tratamiento del sistema para que ste entregue tratamiento inmediato. El Sistema de Prisiones de de Canad (SPC) en el programa para mujeres infractoras con abuso de drogas, as como en otros programas del SPC, usa entrevistas semi-estructuradas antes de los programas, para explorar temticas claves con el problema del abuso y determinar las candidatas adecuadas para el tratamiento. Moser y Ginsburg (1999) modific esta entrevista para asegurarse que cumpla con el enfoque de la EM y fomentar la calidad de la interaccin entre el entrevistador y el infractor. Miller y Rollnick (1991) hicieron notar que la mayora de la terapia cognitivo-conductual supone que el cliente est motivado y, por lo tanto, no incluye un componente motivacional. En general el foco en los programas de rehabilitacin cognitiva-conductual es ensear el cmo del cambio, mientras que la ME responde al por qu del cambio. Esto destaca el hecho que la EM puede complementar los programas de tratamiento al suministrar una basa motivacional (Bien et al., 1993a; Miller y Rollnick, 1991).

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[N.T.] Vase la nota de la pgina 52.

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Ejercicios motivacionales dentro del tratamiento Los programas en prisiones estn hacindose cada vez ms populares en muchos pases. Por ejemplo, el CSC, el Servicio de Prisiones de Su Majestad (Inglaterra y Gales) y el Servicio de Prisiones de Escocia, ofrecen un rango de programas nacionales de tratamiento que buscan ayudar a los infractores para que se conviertan en ciudadanos respetuosos de la ley. La EM puede ser incorporada en los programas de grupo diseados, as como tambin puede ser ofrecida como una intervencin de pre-tratamiento. De hecho, los procedimientos de acreditacin para los programas en las prisiones de Inglaterra y Canad requieren que stos diseen componentes motivacionales en el tratamiento. Dempsey (1996) suministr un reporte de un programa grupal que incorpora ejercicios de la EM en su currculo. En un ejercicio, los miembros del grupo (infractores sexuales) escriben y despus discuten las cosas buenas y no tan buenas del abuso sexual. Cuando los miembros del grupo se quejan de la terminologa del ejercicio, el lder rueda con la resistencia y est de acuerdo en intentar el ejercicio haciendo uso de una terminologa diferente ganancias y prdidas. Dempsey ha advertido que uno de los beneficios de este ejercicio fue que identific las diferentes fases de la disposicin para el cambio. Los miembros del grupo se interesaban en el cambio cuando estaban ms preparados para hablar acerca de las cosas malas respecto a no cometer abuso sexual (por ejemplo, prdida de la excitacin sexual). El programa de abuso de sustancias para mujeres infractoras del CSC, est diseado especficamente para fomentar la disposicin al tratamiento y la preparacin para ste, a travs del uso de diversas tcnicas de intervencin y ejercicios, incluida la EM (Kerr, 1997). El programa est dividido en dos fases, donde el objetivo de la Fase 1 es comenzar a preparar para el tratamiento a las mujeres infractoras con abuso de sustancias. En la Fase 2, se comienza el proceso de desarrollar nuevas habilidades y conocimiento dentro de un marco de prevencin de recadas. EVALUACION DE LA EM La evaluacin de la EM no es una tarea sencilla, porque como intervencin puede ser difcil garantizar que las personas estn dirigiendo la EM en forma apropiada.20 Un terapeuta puede estar siguiendo las estrategias de la EM, pero si no adopta el estilo o el espritu de la EM, entonces la intervencin no es EM. Tappin et al. (2000) describen la duracin que es necesaria para estar seguros que una evaluacin de verdad concuerda con el espritu y las tcnicas de la EM. Las cuidadosas estrategias usadas por los autores incluyeron grabaciones en audio de todas las entrevistas de consejera (171 en total), la trascripcin del 25% de las intervenciones con los

20 [N.T.] Al respecto vase: B. Burker; H. Arkowitz, and C. Dunn. The Efficacy on Motivational Interviewing and Its Adaptations: What We Know So Far. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Prepare People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, 2002, pp. 217-249

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clientes, y despus puntuaron cada entrevista tres veces, usando una escala de puntuaciones suministrada por Miller (Tapping et al., 2000). La primera revisin implic establecer las puntuaciones en doce dimensiones que implicaban atributos del terapeuta (por ejemplo, empata, autenticidad), atributos del cliente (por ejemplo, afecto, cooperacin) y finalizaba con escalas de interaccin (por ejemplo, colaboracin). La segunda revisin implic clasificar el comportamiento verbal del terapeuta en una de ocho categoras, cuatro de las cuales eran definidas como consistentes con la EM (por ejemplo, afirmacin, nfasis en el control) y cuatro eran definidas como inconsistentes con la EM (por ejemplo, confrontacin, aconsejar). Las respuestas de los clientes tambin fueron catalogadas en comentarios motivacionales o comentarios de resistencia. La tercera revisin midi el porcentaje de tiempo usado en hablar con el cliente. Antes que esas puntuaciones estuvieran terminadas, los revisores fueron entrenados en grupo en nueve entrevistas, y despus puntuaron 32 entrevistas en forma independiente para evaluar la confiabilidad de los evaluadores. Las mediciones pueden parecer excesivas, ero dado que la EM es definida por su espritu o estilo y por su contenido, una metodologa menos exigente podra tener el riesgo de clasificar errneamente un trabajo no motivacional como EM. EVALUACIONES CON NO INFRACTORES La mayora de los estudios de la efectividad de la EM han implicado a clientes con problemas de abuso de alcohol o drogas21. Con los bebedores problema, la EM est relacionada con una mejor respuesta al tratamiento, al menos en un plazo breve (por ejemplo, Bien et al., 1993b; Brown y Miller, 1993). Tambin se ha mostrado que es ms efectiva en la reduccin del consumo de alcohol que el entrenamiento en habilidades con bebedores consuetudinarios, particularmente con aquellos que mostraban un bajo reconocimiento del problema antes de la intervencin (Heather et al., 1996). La EM es por cierto mejor que una retroalimentacin con confrontacin, la cual puede llevar a un aumento de la bebida (Miller et al., 1993). Con bebedores masculinos juveniles, se ha encontrado que la EM tiene una tasa de abandono ms baja que las intervenciones tipo clases o biblioterapia a travs de un manual de auto-ayuda22 (Baer et al., 1992). El primer estudio de la EM con clientes asignados al azar, fue dirigido por Saunders y sus colegas (1995). Usuarios de opiceos que asistan a un programa de reemplazo con metadona fueron asignados al azar a una intervencin motivacional breve o a un grupo control educativo placebo. Los participantes que recibieron la entrevista motivacional demostraron ms contemplacin del cambio, mejor cumplimiento con el tratamiento, y menos problemas
21 [N.T.] Tambin hay reportes en el rea de la salud; vase: K. Resnicow et al. Motivational Interviewing in Medical and Public Settings. In In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Prepare People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, 2002, pp. 251-269 22 [N. T.] Lo ms probable es que esos libros de lectura no hayan estado adaptados a la fase de cambio en que se encontraban los jvenes. Vase al Captulo 4 de este volumen.

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relacionados con los opiceos. En un seguimiento a los tres meses, se observ que muchos de los integrantes del grupo con EM estaban en la fase de cambio, mientras que muchos integrantes del grupo control permanecan en la fase de precontemplacin. Sin embargo, no hubo ninguna diferencia en la severidad de la dependencia en los dos grupos en el seguimiento a los seis meses.23 Finalmente, debiera notarse que la EM es costo-efectiva. Miller et al. (1995) demostraron que era una intervencin barata, especialmente debido a que el tiempo requerido para entregar las intervenciones de EM generalmente toma entre 25 minutos y 2 horas (Holder et al., 1991). EVALUACIONES CON INFRACTORES El nico estudio emprico hasta la fecha del uso de EM con infractores fue dirigido por Ginsburg (2000). Este estudio experimental (n = 83) us la EM para fomentar la disposicin para el tratamiento de un grupo de prisioneros que exhiban sntomas de dependencia al alcohol. Respecto a los integrantes en el grupo de control (n = 41), los prisioneros que participaron en la entrevista motivacional (n = 42) mostraron un aumento en el reconocimiento del problema y contemplacin respecto a su comportamiento de abuso de alcohol. Esos hallazgos muestran los resultados positivos de usar la EM con clientes con abuso de sustancia, y fueron interpretados como un apoyo preliminar para continuar investigando el uso de la EM con infractores encarcelados. Ginsburg tambin consider el problema de asegurar que su intervencin era EM de verdad. Dos prominentes practicantes/cientficos de la EM revisaron su intervencin, y un miembro de la Red de Formadores en Entrevista Motivacional24 revis en una muestra al azar de cintas de audio de la intervencin. DIRECCIONES FUTURAS PARA LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON INFRACTORES Tenemos esperanzas que la breve revisin de la EM que hemos entregado en est captulo apoye su uso con infractores. La investigacin y la teora reciente en el sistema penitenciario sugieren que pueden lograrse reducciones significativas en las infracciones criminales futuras a travs de programas de intervencin bien diseados para los infractores, que apunten factores crimingenos clave (por ejemplo, Andrews et al., 1990; Lipsey, 1995; Losel, 1995). Es nuestra observacin que cada vez ms jurisdicciones penales estn incorporando programas en prisiones como un elemento fundamental en la forma en la cual llevan a cabo sus tareas. Pero, es insuficiente para que los infractores satisfagan sus planes de tratamiento penitenciarios si
[N.T.] Lo cual era esperable, la entrevista motivacional tiene como objetivo fomentar la adherencia del usuario a un programa de tratamiento; es poco probable que un usuario de opiceos logre mantenerse abstinente por si mismo si no ha aprendido estrategias para afrontar los craving y las ansias de consumo. Vase, M. Gossop, El tratamiento en su entorno circunstancial (pp. 1-44); y A. Childress et al., Reactividad ante estmulos en la dependencia de la cocana y de los opiceos: Visin general de las estrategias para afrontar los deseos irresistibles de la droga y la excitacin condicionada (pp. 191-222). En M. Casas y M. Gossop, Tratamientos psicolgicos en dependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona, 1993 24 [N.T.] Para mayor informacin de esta red, se sugiere visitar: www.motivationalinterviewing.org
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solamente asisten a los programas prescritos. Necesitamos que se beneficien de su experiencia de en esos programas, a travs del aprendizaje de nuevas habilidades crticas que harn menos probable que recaigan y reincidan en las infracciones. Cuando consideramos algunas de las formas ms simplistas y tradicionales de estimular a los infractores para que se comprometan con los tratamientos que vemos tan a menudo, solamente podemos concluir que necesitamos nuevas formas de preparar y adherir a los infractores para que reciban las prestaciones. Para nosotros, el enfoque humano, respetuoso y libre de juicios ofrecido por la EM es una promesa considerable para su introduccin en los contextos penitenciarios y de la justicia criminal. Como profesionales de ayuda que trabajan en dos inmensas burocracias penitenciarias, sentimos que necesita darse nfasis a diversos tpicos. Primero, debiramos resistir la tentacin que ocurre muy a menudo en las organizaciones grandes a convertir a un enfoque como la EM en una panacea o una pldora mgica, respecto a la cual se crean expectativas no realistas (Gendreau et al., 2000). Claramente, la EM no lo cura todo. Sino que es un enfoque que tiene un valor real en guiar la forma en la cual pensamos e intentamos trabajar con los infractores. Segundo, tambin necesitamos resistir el cinismo de quienes estarn tentados a compartimentalizar y minimizar el enfoque como la moda del mes que pronto se apaga y muere. Es crtico desarrollar estrategias de posicionamiento e implementacin slidas que lleven cuidadosamente la MI al las operaciones y prcticas de tratamiento en las prisiones. Tercero, la EM no es un enfoque para corazones sangrantes que desean echar a andar programas de apoyo mutuo [hug-a-thug]25. Por el contrario, la EM es un enfoque sutil y relativamente sofisticado para el cambio de comportamiento, en el cual la interaccin personal entre el consejero y el cliente es clave para ayudar a los cliente a desafiarse a si mismos a travs del examen de su comportamiento. Finalmente, est el desafo de implementar un enfoque como la EM que podra ser vista ingenuamente como suave dentro de un ambiente burocrtico que puede estar polticamente cargado con una retrica de todo vale para el tratamiento de infractores. Como investigadores y profesionales llamados a ayudar a los infractores para que reduzcan su riesgo de reincidencia, debemos perseverar en la entrega de prestaciones de tratamiento con eficacia demostrada en la facilitacin del cambio de comportamiento. Desde nuestra perspectiva, sera desafortunado que la EM fuera usada en forma no sistemtica con los infractores. Para maximizar su contribucin y su utilizacin dentro de las prisiones, vemos el potencial de la EM para ser usada en formas mltiples y potencialmente interrelacionadas. Como describimos anteriormente, la aplicacin de la EM en los tratamientos en prisin puede efectuarse como un pre-tratamiento selecto para preparar a los infractores para el tratamiento, o la EM puede ser usada para mantener la motivacin del comportamiento del infractor a travs de las otras fases del tratamiento. Vemos un valor significativo en proveer entrenamiento en ME en quienes llevan los casos en la prisin, en los delegados de libertad
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[N.T.] Literalmente, seran el programa de la cofrada de los abrazos.

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condicional y en los de libertad vigilada, y en el personal que tiene participacin directa con los infractores. Esos individuos son la primera lnea de fuego que tiene la responsabilidad primaria en el manejo de los planes de tratamiento y en el monitoreo del tratamiento en las prisiones. En virtud de su rol, ellos intentan involucrar a los infractores en conversaciones acerca de los detalles de su delito y, a su vez, extraer de esas conversaciones reas que el infractor necesita tratar durante el tratamiento. Finalmente, entrenar a los oficiales correccionales/de la prisin (o a todo el equipo) para usar la EM y otras herramientas de comunicacin y entrevista, tiene el potencial de influenciar la cultura y la atmsfera dentro de las instituciones. Esto tambin debiera aumentar la calidad y la naturaleza del enfoque de los oficiales acerca del modo en que piensan y trabajan con los infractores. Obviamente, es una meta a largo plazo ambiciosa, costosa e incluso grandiosa, pero creemos que la MI unida a otros entrenamientos y educacin del personal, tiene el potencial de mejorar nuestros resultados del tratamiento en las prisiones y contribuir a la evolucin de los sistemas de rehabilitacin penitenciarios modernos26. AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a Richard Clair y Marc Brideay por sus tiles comentarios de la primera versin de este captulo. REFERENCIAS

26 [N.T.] Es probable que los autores hayan querido escribir postmodernos (vase, Harlene Anderson, Conversacin, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia, Ed. Amorrortu, B. Aires, 1999)

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Captulo 7 MOTIVACION DE INFRACTORES PARA EL CAMBIO A TRAVES DEL TEATRO PARTICIPATIVO

JAMES THOMPSON
Universidad de Manchester, Manchester, Reino Unido

INTRODUCCION El propsito de este captulo es examinar el rol del teatro participativo en las iniciativas de tratamiento con infractores. Esto no se refiere a colocar una obra en escena para esos grupos, sino que ms bien el uso de ejercicios de teatro, juegos, juegos de roles y metforas dramticas como parte de los programas de tratamiento con infractores. El argumento de este captulo es que esas tcnicas son parte valiosa de esos programas y que desempean un rol til en la motivacin de los participantes. Los infractores pueden sufrir de hiperactividad, ser impulsivos o puede tener un dficit en su atencin. Adems, pueden haber tenido malas experiencias en la escuela, dejndolos sin respuesta a los mtodos o didcticas educativas convencionales. Al ofrecer a los infractores ejercicios activos, participativos y que estimulan el pensamiento, los mtodos teatrales pueden hacer mucho para fomentar la adherencia en los programas y la motivacin para el cambio. Su uso tiene como objetivo que los programas respondan a las capacidades y estilos de aprendizaje de los clientes. Aunque el captulo se dedicar al uso de esas tcnicas cuando sin implementadas con el reconocimiento explcito que son derivadas del teatro, tambin reconoce que muchas tcnicas casi-teatrales son usadas como parte de programas sin que ellas necesariamente sean identificadas como basadas en el teatro. Los ejercicios de ensayo conductual, juego de roles y simulacin han sido usadas durante mucho tiempo en diversas tradiciones teraputicas (vase Goldstein y Glick, 1994; Rose, 1998, para ejemplos relativos a los programas de rehabilitacin para infractores). Los campos del drama-terapia y del psicodrama han desarrollado en este punto de encuentro disciplinas que construyen experiencias a travs de diversas prcticas teraputicas/teatrales (Jennings, 1987; Moreno, 1983). Sin embargo, lo escrito en este captulo est basado en primer lugar en mi experiencia como un actor que ha buscado la aplicacin de sus habilidades en un campo particular. He aportado ejercicios teatrales y prcticas teatrales que han sido para muchos equipos de justicia criminal una valiosa adicin, y a veces una metodologa completa para sus prcticas de rehabilitacin con infractores (Thompson, 1999). Esto no quiere decir que los ejercicios puedan ser tomados en forma mecnica desde una tradicin y ser colocados centro de las fronteras de

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otra. El proceso de aplicacin es complejo y debe ser efectuado con precaucin. Sin embargo, mi experiencia en el desarrollo de esos programas con colegas de un nmero de agencias de justicia criminal ha demostrado que hay un potencial considerable para un dilogo fructfero para ser desarrollado en la prctica. Este captulo resear mis antecedentes como actor y desarrollador de programas conductuales para infracciones basados en el teatro. Despus describir en detalle seis ejercicios que he estado usando como parte de esos programas. Cada ejercicio ser explicado con detalle, se entregar un ejemplo de cmo funciona en la prctica, y finalmente se discutirn los supuestos acerca de las caractersticas motivacional de cada ejercicio. Estoy escribiendo este artculo para lectores que no tienen experiencia con el teatro y que tienen experiencia en el tratamiento de infractores o con los tpicos de la rehabilitacin de los infractores. Por eso solicito al lector que reflexione acerca de cmo los ejercicios que se describirn podran ser adaptados para apoyar o para fomentar los aspectos motivacional en los programas que implementa. Sin embargo, este proceso requiere que los expertos traduzcan conscientemente este material a los posibles enfoques prcticos en su propio campo. ANTECEDENTES Durante el transcurso de los aos 1990 y 1991, yo haba estado realizando talleres dramticos en centros de libertad vigilada de la regin del Gran Manchester. Generalmente eran sesiones semanales como parte de los grupos regulares de libertad vigilada. Yo involucraba a los clientes en algunos juegos teatrales y despus en diferentes ejercicios de juego de roles, los cuales cuando funcionaban bien llevaban a la creacin de pequeas escenas que eran mostradas o otros en el centro, o eran grabadas en video. La racionalidad de esos talleres era que fueran una actividad recreativa positiva, y que en la creacin del producto final les diera a los participantes algn aumento en la confianza y elevara la autoestima. Mientras que la intencin no era trabajar las infracciones, los tpicos cubiertos en los juegos de roles y en los videos posteriores estaban casi siempre relacionados cercanamente con las drogas, el robo, la violencia y delitos de trnsito. Esos talleres fueron auspiciados por el Greater Manchester Probation Service Practice Development Unit (PDU), como un esquema piloto para examinar qu potencial del drama lo haba convertido en una central de los programas de los centros de libertad vigilada. Aunque no se realiz un estudio acabado, la evidencia anecdtica en los centros era que el trabajo estaba siendo bien recibido. Se citaron dos razones principales. Primero, el equipo senta que el enfoque innovador de los talleres dramticos era refrescante y los ayudaba a ver a los clientes bajo una nueva luz. Segundo, reportaron que el drama haba comprometido a los clientes y mantuvo su atencin, en una forma que no lo haban conseguido otros programas. Esta retroalimentacin llev al PDU a encargarme a m y a otro colega que creramos un taller para sus clientes, que se enfocara intencionalmente en las infracciones, en lugar que se crearan historias sin intencin a

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partir de la visin que tenan los clientes de sus crmenes. Un ao despus yo aun estaba desarrollando este taller, cuando se dio inici al Teatro en las Prisiones y en los Centros de Libertad Vigilada (TIPP), y el producto final, el taller Actuando en broma!27, se convirti en el primer proyecto de esta organizacin. El taller Actuando en broma! ha sido discutido en detalle en otra parte (Thompson, 1996, 1999), pero es valioso describirlo aqu brevemente. Era un evento de un da que poda ser acomodado en otros programas y que generaba debate respecto a cualquier comportamiento criminal en un grupo escogido en particular. A travs de una serie de ejercicios dramticos, se exploraba el pensamiento subyacente a un delito, se examinaban las consecuencias y se practicaban estrategias para evitar el delito en el futuro. Los ejercicios reales usados no eran ejercicios especficos para trabajar con el comportamiento infractor, sino que eran tcnicas dramticas muy estructuradas y ordenadas segn un propsito en particular. Aunque el taller ha sido descrito como un taller de comportamiento infractor, de hecho solamente se convierte en u taller de comportamiento infractor cuando es usado con un grupo de infractores en el contexto de un programa de tratamiento. Cuando es encuadrado de ese modo y se lo ubica en ese contexto, funciona como una extensin de ejercicios con el comportamiento infractor. Cuando es llevado a cabo con nios escolares es diferente por ejemplo, puede ser transformado en un taller acerca del matonaje [bullying]. Cuando es efectuado con estudiantes de teatro, puede ser un ejercicio para desarrollar un argumento y un guin. De este modo, Actuando en broma! es en primer lugar un taller dramtico y en su aplicacin es traducido a la rehabilitacin de infractores. Deseo repetir este proceso aqu, ofreciendo ejercicios dramticos para que el lector los traduzca a lo que ellos comprenden como programas de rehabilitacin. El segundo programa del Centro TIPP fue un programa de ocho sesiones para el manejo de la rabia, nuevamente solicitado por el PUD. Este programa es ahora un programa obligado por la corte para varones convictos por violencia y que es supervisado por el Servicio de Libertad Vigilada del Gran Manchester. Aunque este programa usa mucha terminologa del manejo de la rabia en la descripcin y en la estructura de los ejercicios, nuevamente debe ser visto como un conjunto de ejercicios dramticos que son traducidos en el contexto del trabajo con infractores violentos en un programa de rehabilitacin. El trabajo dramtico no posee una cualidad automtica para el manejo de la rabia de las personas ni examina su comportamiento. La serie de ejercicios dramticos en el programa Pump! fue construida cuidadosamente dentro del marco del manejo de la rabia, pero solamente funciona en la medida que el equipo de trabajo lo traduzca en el transcurso del mismo. La experiencia en el manejo de la rabia se traduce y se ejercita a travs de las tcnicas que entregamos. El Centro TIPP contina desarrollando programas para grupos vulnerables. Aquellos incluyen a diversas poblaciones de infractores, jvenes en riesgo y personas que sufren de
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[N.T.] Blagg! en el original. Se ha buscado el mejor equivalente en espaol para el nombre del taller.

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enfermedades mentales. Desde que abandon el Centro en 1999, he enseado en esta rea y he desarrollado programas para muchos contextos diferentes. Despus de la primera comisin y el desarrollo del proyecto Actuando en broma!, creo que fue la tarea de una persona que aplic sus conocimientos en teatro en contextos diferentes, siendo completamente literario en cada nuevo contexto. Posteriormente he cambiado mi enfoque, y ahora siento que nosotros como personas del teatro debiramos confiar ms en nuestras tcnicas y trabajar ms de cerca con otros colaboradores en otras disciplinas, en la medida que ellos sean capaces de comprender nuestras intenciones y traducirlas con nosotros. Este capitulo es un intento de intentar este proceso por escrito. El resto del captulo explicar seis ejercicios dramticos diferentes. Son denominados ejercicios dramticos debido a que provienen del contexto de los talleres teatrales, que fue el contexto donde los conoc. Esto no significa que no sean familiares en otros contextos de trabajo de grupo. Se explica cada ejercicio, y se entrega un ejemplo de la aplicacin del ejercicio en un ambiente de justicia criminal, seguido de una discusin acerca de los supuestos del ejercicio respecto a cmo motivar a los infractores para el cambio. EJERCICIO 1: LA FUENTE DE FRUTAS Este ejercicio a menudo es efectuado como un precalentamiento o un ejercicio para romper el hielo. Sentados en un crculo de sillas, a cada miembro del grupo se le entrega alternadamente el nombre de una fruta manzana, naranja o pera. En un grupo pequeo, usted debe escoger el uso de solamente dos frutas, de modo que siempre existan tres personas por cada fruta. El moderador del grupo despus se coloca de pie en el medio del grupo, dejando su silla vaca, y llama a una de las frutas. Si es su fruta, los participantes tienen que levantarse e intentar sentarse en otra silla vaca. La persona en el medio del crculo tambin intentar sentarse. Esto dejar a una persona en el medio, la que repite el ejercicio, llamando a la misma fruta o a otro. Si la persona en el medio dice fuente de frutas todos tienen que cambiar de sillas. El ejercicio puede ser adaptado para que la persona que est en el medio haga una pregunta que el grupo tiene que responder movindose. Podra preguntarse acerca de la ropa que llevan, lo que les guara comer o lo que han comido durante el da. Si la respuesta es afirmativa, el miembro debe cambiar de sillas. Por ejemplo, la persona en el medio podra preguntar: Alguien tom una taza de caf esta maana?, Alguien anda vestido de negro?, Alguien no quera venir hasta ac esta maana?. Obviamente, las preguntas pueden volverse muy personales. Si esto ocurre, debe darse nfasis a que los participantes no tienen que colocarse de pie ni tienen que dar una respuesta a una pregunta muy personal. Sin embargo, las preguntas acerca del programa, sus experiencias y sus vidas no son automticamente una zona prohibida.

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La experiencia: El grupo de delitos de trnsito en Wigan Como parte de un grupo de comportamiento infractor que est efectundose en Wigan, Gran Manchester, para hombres jvenes penados por delitos de trnsito, La fuente de frutas fue el primer ejercicio en una sesin en particular. La primera impresin al entrar en la sala del centro de libertad vigilada fue un grupo de hombres que estaba muy decidido a permanecer en sus sillas. Haba casi de diez participantes, de edades que bordeaban los veinte aos. Cuando a cada persona se le asign una fruta, regresaron a sus asientos con una apariencia de estar confundidos. Cuando la fase siguiente fue explicada y se llam a la primera fruta, el juego comenz y se cambiaron de silla. Solamente entendieron el juego una vez que ste comenz. Un miembro del grupo no quiso moverse y permaneci firmemente sentado en su silla. Sin embargo, muy pronto otro miembro del grupo fue donde l y lo persuadi para que se moviera, pues l quera esa silla. Arrastr los pies y se quej, pero se cambio a otra silla. De ah en adelante, aunque se mova ms lento que el resto, cambi de silla cuando fue necesario. Se uni renuentemente al grupo, pero mantuvo el desempeo de una persona que no disfrutaba. Todos los dems estaban saltando con entusiasmo, corriendo alrededor del crculo y sentndose en las sillas. Al comienzo de la sesin, el grupo estaba dividido en pequeos corrillos de amigos. Era claro que los de mayor estatus estaban mezclados con los de menos confianza, con lealtad entre los individuos marcada por la posicin de sus sillas y sus cuerpos. Aunque al principio del ejercicio el crculo era imperfecto, se modific hasta llegar a un crculo ms o menos perfecto al final del mismo. Adems, la organizacin de los mini grupos fue alterada por el desorden que hicieron para encontrar una silla libre en la sala. El orden del crculo claramente prescrito al comienzo de la sesin de acuerdo a las alianzas y a las relaciones de poder dentro del grupo, ahora estaba reorganizado en una forma al azar. Los supuestos y las interrogantes El primer supuesto es que al crear una actividad fsica, el grupo estar ms preparado para participar y concentrarse en la sesin. Se advierte a menudo que al efectuar este juego, al final del mismo usted tiene un grupo de personas que estn inclinados en sus sillas, respirando profundamente y observndolo a usted, el moderador. Su participacin fsica en el ejercicio los ha preparado mentalmente para escuchar su prxima instruccin o el ejercicio siguiente. El comportamiento en la sala antes de una sesin podra parecer el de personas que no est haciendo nada, pero es importante recordar que sta es una actividad fsica. El grupo estar pensando en sus actitudes para estar en el grupo, pero ellos tambin demuestran esa actitud en sus cuerpos. Si usted solamente le pide a sus mentes que comiencen concentrndose en lo que

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con frecuencia es un material difcil, usted no habr desafiado ese pensamiento que se hace evidente a travs de sus cuerpos. Por consiguiente, un ejercicio como ste es un desafo a la rutina que es mostrada a travs del cuerpo, y esa rutina est conectada minuto a minuto con su procesamiento cognitivo del trabajo de grupo. Hacer que las personas se muevan en una forma que no les es familiar, los preparar para movilizar sus pensamientos en pautas no familiares similares. La fase final de sentarse y mirar, debido a que contiene un elemento de cansancio, es un estado ms neutral a partir del cual puede construirse el trabajo. Estarn ms abiertos y preparados para considerar nuevas formas de comportarse, desde una posicin de estar siendo obligados, para adaptar las actitudes de haraganeo con las cuales entraron en la sala. Todo el ejercicio apunta al supuesto central acerca del rol del drama en la motivacin de los infractores para el cambio. Est basado en la creencia que el cambio de comportamiento no puede ser logrado sin aceptar que el comportamiento es un proceso motivado emocional, cognitiva y fsicamente. Para examinar y desafiar el comportamiento, el guin y los procesos fsicos que estn implicados en su creacin deben ser unidos al pensamiento. EJERCICIO 2: EL CONTINUO El continuo puede ser efectuado como uno de los primeros ejercicios en una sesin. El moderador explica que hay una lnea diagonal invisible que divide la sala desde una esquina a la otra. Esta lnea mide un continuo que va desde el acuerdo al desacuerdo. La esquina derecha representa el mximo de acuerdo, y la izquierda el mximo de desacuerdo. El moderador explica que har una afirmacin y los miembros del grupo tienen que pararse sobre la lnea, colocndose de acuerdo a si respuesta Si estn de acuerdo con la afirmacin, se colocarn a un extremo, si estn en desacuerdo se colocaran al otro extremo. Sin embargo, si solamente estn de acuerdo solamente en parte, debern colocarse en el punto sobre la lnea que represente mejor su opinin. A todos se les pide que se coloquen de pie y se enuncia la primera afirmacin en voz alta. Al principio puede ser divertido lograr que el grupo se familiarice con el ejercicio. A medida que ste progresa, puede irse aumentando su dificultad y los sujetos controvertidos pueden ser confrontados. Una vez que el grupo se ha alineado, el moderador puede acercarse a las diferentes personas y hacerles preguntas. Las preguntas nunca son respecto a sus opiniones acerca del tpico, sino que son en relacin a su posicin: Por qu est de pie aqu?, Por qu est un poco alejado de la esquina y no en la misma esquina? Qu tendra que hacer para moverse en esa direccin?. Si hay un claro desacuerdo con las agrupaciones de participantes alrededor de ciertos puntos, las diversas posiciones pueden ser cuestionadas. En lugar que el moderador discuta con el

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participante, puede ir al otro extremo de la lnea para encontrar un punto de vista alternativo. Si hay un co-terapeuta, ste puede participar y ofrecer un punto de vista diferente. La experiencia. Taller con prisioneros brasileos con SIDA Como parte de un programa de educacin en VIH/SIDA y enfermedades de transmisin sexual en el sistema de prisiones del estado de Sao Paulo, este ejercicio es usado para evaluar la comprensin de los comportamientos de riesgo y examinar el aumento de conciencia al final del programa. El ejercicio es explicado durante el primer taller y se hace una serie de preguntas respecto a la transmisin del VIH/SIDA. Se comienza con preguntas generales acerca de la transmisin y luego acerca de tpicos ms complejos relacionados con comportamientos seguros. Esto se realizado con prisioneros de ambos sexos, y muy pronto los grupos estn movindose en la sala de acuerdo a su opinin. Hay reclamos, pero estos son encuadrados como una crtica acerca de dnde est situada la persona. Otro miembro del grupo le pide al participante que se mueva para ac, en lugar de decirle que est equivocado. Gradualmente la tcnica del ejercicios es manejado por todo el grupo. Despus los participantes se hacen preguntas, para probar la comprensin del grupo, pero tambin para abrir preguntas respecto a sus dudas. Por ejemplo, se han hecho preguntas respecto al uso compartido de cortaas (una actividad comn entre los prisioneros de ambos sexos en Brasil), sexo entre mujeres, y si una persona que es VIH positiva necesita practicar sexo seguro si tiene sexo con otra persona VIH positiva. Los debates son fuertes y las personas cambian su opinin visualmente en la medida que cambian de posicin durante la discusin. El moderador del grupo ofrece su experiencia cuando es necesario, pero tambin respeta el conocimiento que tiene el grupo. Generalmente, el ejercicio es repetido al comienzo de cada sesin, cuando las personas tienen nuevas interrogantes que les han surgido en el perodo entre las sesiones de taller. Al trmino del programa, el ejercicio es repetido con la misma consigna que se us en la primera sesin. Con la ayuda del grupo, el moderador del taller advierte la diferencia en las respuestas. El monitor del ejercicio puede preguntar: Todas las personas se dirigieron a una posicin en particular?, Las personas tienen ms confianza en el lugar que se ubicaron?, Hay alguien que haya cambiado su posicin desde que el ejercicio se realiz por primera vez? Esas observaciones son usadas como parte del monitoreo del proyecto, con un registro visual de un dibujo de un continuo lineal para ilustrar las posiciones diferentes de los participantes. Los comentarios finales que se entregan al grupo estn en relacin al programa como un todo. Se solicita al grupo que tomen una posicin que represente lo exitoso, lo apropiado, lo atractivo y lo til que han encontrado el curso. Reconociendo que cualquier acto

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pblico de evaluacin puede ser problemtico, sus respuestas suministran una forma de retroalimentacin al programa.28 Los supuestos y las interrogantes Este ejercicio supone que una respuesta fsica a una afirmacin ser ms fcil para algunos grupos que una respuesta verbal. Al colocarse literalmente de pie en una posicin, usted desplegar la respuesta afectiva a la pregunta, ms que una respuesta estudiada. Este es un material til para el moderador del grupo. Adems, en la medida que el ejercicio avanza, usted puede ser testigo de los procesos cognitivos de las personas cuando hablan para justificar su posicin, o el hecho que durante una discusin algunas personas se cambiarn de ligar. El salto fsico a un lugar es moderado y adaptado por el pensamiento. Ms que de desencadenar una discusin acerca del tpico de la pregunta, el ejercicio lleva a preguntas acerca de la relacin entre las acciones y las justificaciones posteriores. El ejercicio est basado en la premisa que la indagacin no directa es menos amenazante para ciertos grupos de infractores. Se pide a las personas que comenten respecto a su posicin fsica (por qu est aqu?), no respecto a sus opiniones personales. Por lo tanto, se desafa el pensamiento sin confrontarlo. Tambin permite el despliegue visual de posiciones que a menudo permanecen ocultas cuando se solicitan solamente respuestas verbales. Por ejemplo, preguntar a alguien directamente por su opinin acerca de la violencia puede llevar a una fabulacin nerviosa o a negacin. A menudo las personas se movilizan y se justifican por adelantado. Este ejercicio ocupa esta tendencia, pero agrega la necesidad que las personas hablen de una accin que ya han tomado. Diferentes grupos pueden tener formas diferentes de expresar sus opiniones y estilos de aprendizaje contrastantes. Este ejercicio complementa los ejercicios verbales en un programa, ya que otorga espacio para las personas que hablan ms fsicamente. No debiera permitirse que esto suplante al discurso verbal, pero el lenguaje del cuerpo es tan complejo y dinmico en algunas personas, como los son las palabras y las conversaciones para otras personas. Es difcil observar los cambios en un grupo, especialmente durante las conversaciones con sujetos sensitivos. Este ejercicio, al colocar el debate acerca de la ubicacin en el piso, permite al moderador del grupo ver los cambios que estn haciendo las personas. Una persona se situar con agrado sobre una lnea, aunque no admitira verbalmente que est equivocada o que necesita cambiar su opinin. Esto ofrece un lenguaje del movimiento en lugar de un lenguaje de acuerdo o

[N.T.] Este ejercicio tiene una gran similitud con las preguntas de escala usadas en el enfoque de terapia breve centrado en soluciones. Vase, I. K. Berg y S. de Shazer, Hacer hablar a los nmeros: el lenguaje de la terapia. En S. Friedman (Comp.), El nuevo lenguaje del cambio. Colaboracin constructiva en psicoterapia. Ed. Gedisa, Barcelona, 2001, 25-50 P. DeJong and I. K. Berg, Interviewing for solutions. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing S. de Shazer, En un origen las palabras eran magia. Ed. Gedisa, Barcelona, 1999

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desacuerdo, que es menos amenazante para los participantes, y les permite cambiar sin que hablen en forma directa de los cambios. EJERCICIO 3: HIPNOSIS Se solicita a los miembros del grupo que se coloquen de pie y busquen una pareja. Estando la pareja de pie, se les pide que se etiqueten como A y B. A debe colocar sus brazos en forma horizontal, al frente, y con las palmas de las manos hacia delante, como si fuera a detener a alguien con la manos. B debe ubicarse a unos pocos centmetros del centro de las palmas de las manos de A. A se mueve lentamente por la habitacin, mientras que B debe mantener la misma posicin respecto a las palmas de las manos de A. A puede mover libremente a su pareja a travs de la sala, incluso subiendo y bajando. Este ejercicio debiera hacerse en silencio y debiera indicarse a los individuos que coloquen a prueba a su pareja, pero no en una forma peligrosa o imposible para ella. Es probable que los movimientos sbitos o muy rpidos no permitan que la pareja mantenga la distancia todo el tiempo. Despus de un rato breve, A y B intercambian roles, siendo B el moderador y A quien lo sigue. El ejercicio se repite, con B guiando a A. La fase final consiste en que A y B deben acercarse y mantener muy cerca su nariz de la palma de la mano del compaero. Esta versin puede ser llevada a cabo durante un rato breve, antes que a todo el grupo se le solicite retroalimentacin acerca de lo que les gust o no les gust acerca del ejercicio. La experiencia: Nios soldados Este ejercicio fue usado como parte de un programa para nios soldados detenidos en un campo de rehabilitacin de prisioneros en Sri Lanka. Veinticuatro hombres jvenes, de edades entre 13 y 24 aos, estaban participando en el programa. El objetivo del campo era llevar a cabo una serie de programas educacionales y vocacionales con los jvenes durante un ao, para que despus regresaran con sus familias y su comunidad sin regresar al grupo armado rebelde ni a la guerra. Aunque en sentido estricto ellos no podran denominarse infractores, fueron vistos bajo ese contexto, ya que estaban en un ambiente con normas de seguridad y las autoridades planeaban llevar a cabo diversos programas de rehabilitacin con ellos. Hipnosis fue uno de los primeros ejercicios en la primera maana de trabajo. Les fue fcil encontrar parejas y ocupar el espacio en la sala. Algunos comenzaron el ejercicio hablando mientras se movan por la sala, otros subiendo y bajando rpidamente sus manos, otros moviendo sus brazos en forma lenta y cuidadosa. En la medida que las instrucciones se clarificaron y se repitieron, el grupo se tranquiliz y se control ms. Gradualmente la conversacin excitada y en

Aunque el gobierno afirmaba que el Centro era para Nios soldados, haba muchos detenidos de ms de 18 aos de edad. Mientras yo escriba este captulo, el 25 de Octubre de 2000, al menos 27 prisioneros fueron asesinados en una masacre, un perturbador recordatorio que todos los programas de rehabilitacin necesitan apoyo social y un contexto poltico en el cual operar, si se quiere que tengan xito.

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voz alta, y la energa exuberante desplegada por este grupo, se convirti en concentracin para llevar a las parejas a todas las esquinas de la sala y a las posiciones posibles en esa habitacin. El ejercicio se hizo cada vez ms lento, con todo el grupo movindose al ritmo de una msica inaudible. Aunque algunos participantes rompieron la concentracin en forma ocasional, la mayora de ellos mantuvo la concentracin hasta el final. Cuando el ejercicio finaliz, se les pregunt qu preferan, ser el moderador o el dirigido. La mayora respondi que se haban sentido ms cmodos siendo los moderadores. Unos pocos dijeron que preferan ser los dirigidos y explicaron el por qu. Se desarroll una discusin acerca del ejercicio, respecto a los roles implicados y respecto a qu responsabilidades vienen junto a cada tarea que se les asigna. Los supuestos y las interrogantes Este ejercicio, como los dems, se apoya en las acciones fsicas para extraer respuestas del grupo. Este ejercicio funciona como una metfora fsica a la cual el grupo de dar su interpretacin. No hay respuestas correctas o errneas, sino que abre una serie de significados a partir de los cuales el grupo tendr una conversacin. Esta conversacin estar basada en la memoria emocional inmediata desencadenada por el ejercicio, y por lo tanto, muy pronto usted estar conversando en el nivel de los sentimientos en lugar de estar simplemente pensando. Para los grupos de infractores son cruciales las reas de debate acerca del poder, el control y la responsabilidad. Sin embargo, conceptualmente son algo difciles de describir y comprender. Si la discusin de esos trminos permanece en el nivel de las preguntas y las respuestas verbales, el debate estar desconectado. El grupo hablar tericamente y ser capaz de distanciarse de las implicaciones difciles. Al llevar a cabo un ejercicio fsico que llevar a una actuacin prctica de una situacin de poder, control y responsabilidad en la habitacin, el grupo conversar a partir de una experiencia inmediata y real. El moderador del grupo podr hacer preguntas directas respecto a lo que se siente al ser guiado por diferentes personas y en formas distintas. Podr preguntar por qu ciertas personas eligen ser muy duros con su pareja y son demasiado suaves con otras personas. La evidencia estar en la sala. El grupo no estar hablando acerca de lo que hacen fuera de la sesin, con todos los riesgos que ocurren con la justificacin y la minimizacin, sino que hablar acerca de lo que realmente ha ocurrido y cmo se sintieron. El moderador del grupo puede preguntar acerca de lo que ha visto, no de lo que se supone. Por ejemplo, pueden desafiar un abuso de poder, desde la estructura de un ejercicio que no requiere atacar directamente un incidente en la vida de alguien. El supuesto final es que el movimiento fsico difcil es til en si mismo. Las personas no slo desarrollan pautas de pensamiento muy rgidos en su vida cotidiana, sino que tambin pautas muy rgidas de movimientos. Esas pautas llevan a repetir pautas de comportamiento. Cuando una persona est siguiendo la palma de una mano, si cuerpo tendr que moverse y asumir posturas no familiares. Tendrn que usar msculos que no han sido colocados a prueba por largo tiempo. En

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la medida que nuestros cuerpos estn condicionados y adaptados a la vida que llevamos, es importante elongar y usar las partes no usadas en un proceso que busca la promocin del cambio personal. EJERCICIO 4: CUAL ES LA HISTORIA? Se solicitan dos voluntarios en el grupo. Se solicita que el primero est de frente mirando a la audiencia y el segundo se site a algunos metros dando la espalda a aquel. El segundo miembro debiera estar situado ligeramente a un lado del otro. Los miembros de la audiencia, al deben ser capaces de mirarlos a ambos. El moderador pregunta a la audiencia cul es la historia?. Es decir, qu representa la escena? Es importante que las dos personas se mantengan lo ms neutrales que puedan. Todas las sugerencias que ofrezca el grupo son repetidas por el moderador. Si una idea posee un inters particular o parece inusual, se pueden hacer ms preguntas para clarificar la historia. Se solicitan detalles para expandir o desarrollar una idea interesante. La pregunta cul es la historia? debiera ser repetida frecuentemente, para presionar al grupo para que tenga tantas lecturas como sea posible. Una vez que el grupo haya agotado sus ideas, se solicita al voluntario que est atrs que d un paso hacia delante. Se repite la pregunta cul es la historia ahora? Se toman las nuevas lecturas, aceptndolas todas e insistiendo que ninguna es la respuesta final o la respuesta correcta. Esto se repite, dando como resultado nuevas lecturas con cada paso que da el voluntario. El punto final se alcanza cuando la persona que estaba atrs ha quedado al lado de la primera, y luego mirndolo de frente. Una vez que se ha ofrecido la lectura final, se solicita al grupo que elija su historia favorita de todas las historias elaboradas. Debern decidir una historia que les gustara ver en sus vidas. Obviamente se necesita llegar a un consenso y una negociacin cuidadosa, para evitar que los voluntarios sientan que han demostrado una escena que los ridiculiza. Debieran permitirse las escenas extraas, entretenidas o asombrosas, en la medida que los voluntarios estn de acuerdo en llevarlas a cabo. Luego se solicita al grupo que elija una lnea para cada actor en la historia que han seleccionado. Una vez que las lneas han sido consensuadas y se ha comprobado que los voluntarios estn de acuerdo en ejecutarlas, el moderador llama a la accin y los voluntarios verbalizan las dos lneas. Al trmino de la mini-escena, el moderador fomenta el aplauso para lo que a menudo es la primera pieza de un juego de roles en la sesin. La experiencia: Grupo para el comportamiento infractor en Bolton En el servicio de libertad vigilada de Bolton, Gran Manchester, este ejercicio fue llevado a cabo al comienzo de una sesin a la mitad de un programa de comportamiento infractor. Se haba dicho al grupo que llevaran a cabo alguna obra dramtica en esa reunin. Ellos estaban jugando pool y ansiosos respecto a lo que haran exactamente al comenzar la sesin. Despus de

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una introduccin breve, se solicitaron dos voluntarios. Se ofrecieron rpidamente, porque se haba explicado que ellos trabajaran menos que la audiencia. El primero se apoy en la mesa de pool. El otro permaneci derecho al frente. La primera pregunta de cul es la historia? fue seguida de un completo silencio. Sin embargo despus de un rato, una persona pareci haber comprendido el ejercicio. Seal a la persona que estaba atrs, y dijo que era un asaltante que pensaba robar a la persona inocente que esta adelante. Se agreg la siguiente pregunta quin es esta persona que est al frente?. El grupo explic quin era y lo que estaba haciendo. El grupo ofreci ideas con facilidad. La historia siguiente fue acerca de dos personas que estaban haciendo una cola en el banco, mostrndose nerviosa la que estaba atrs porque iba a cometer un robo. Despus fueron dos personas desempleadazas en una oficina de empleo. Despus fueron el padre y el hijo que haban tenido una pelea. Despus un miembro del equipo sugiri, con mucha confusin del grupo e incomodidad para los voluntarios, que eran una mujer y un hombre que estaban en una fila y no se hablaban. El grupo continu entregando diversas sugerencias, algunas deliberadamente ridculas, algunas conectadas directamente con el crimen y otras sin ninguna conexin aparente con ellos o sus circunstancias. Cuando alguien ofreci personajes interesantes (por ejemplo, el padre y el hijo), se le pidi que diera ms detalles. Finalmente, el grupo estuvo de acuerdo en ver la escena entre el hombre y la mujer. La voluntarios, quienes de hecho haban cambiado su posicin fsica despus de cada sugerencia, indicaron que ahora tomaran con agrado esos roles. Despus de mucho discutir, se lleg a las dos lneas. Fueron verbalizadas con mucha pasin por los voluntarios y el grupo rompi en aplausos. Los supuestos y las interrogantes A cualquier grupo que se le diga que el juego de roles es un componente de la actividad a la cual estn asistiendo, estar nervioso y aprensivo respecto a lo que esto significa. En un nivel bsico, este ejercicio alivia esos temores y demuestra que el juego de roles es una actividad simple, no amenazante, que todas las personas pueden llevar a cabo. Este ejercicio da nfasis a que el juego de roles debiera ser ms el trabajo de la audiencia respecto a la sugerencia y direccin de la accin, que el trabajo de quienes se han ofrecido como voluntarios. Sin embargo, este ejercicio es mucho ms que introducir la actuacin y despejar los temores de la audiencia. Este ejercicio proviene del corazn de la prctica del teatro, porque estimula a las personas a mirar y observar. Al examinar las diferentes historias acerca de dos personas de pie, el grupo comienza a ejercitar su capacidad para tener insight respecto al mundo que los rodea. Yo sugerira que esto es vital para los programas de rehabilitacin para los infractores. La forma en que leemos o interpretamos lo que vemos en el mundo que nos rodea, nos lleva a nuestras respuestas. Por consiguiente, este ejercicio busca inicialmente que las

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personas practiquen la observacin de lo que est frente a ellos. Muy a menudo, los grupos de personas, no solamente los infractores, suponen que ven en lugar de observar con ms detalle lo que est ah. Este ejercicio es una forma prctica de estimular a las personas para examinar realmente las situaciones, y percatarse de las diferencias mnimas en el significado que puede surgir a partir de los cambios fsicos sutiles en la posicin. Al fomentar la observacin, este ejercicio tambin demuestra que lo que es visto al principio puede cambiar al inspeccionarlos ms de cerca. Si en la lectura inicial de un miembro del grupo vio una historia, despus de observar con concentracin puede ver otra. Si la primera historia fue acerca de dos personas esperando un bus, despus se convierte en personas corriendo una carrera. Sin embargo, rara vez los infractores miran dos veces. La accin y el delito son una respuesta rpida a una lectura inmediata, no desarrollada, de un evento. Cul es la historia?, muestra en forma explcita que la recompensa de mirar una situacin y advertir que hay ms que una nica explicacin posible. El siguiente supuesto es que este ejercicio es valioso porque asegura que no hay una nica lectura correcta. Todas las interpretaciones son aceptadas por el moderador del grupo. Se muestra que son posibles y legtimas una multitud de perspectivas a partir de una imagen simple. Este ejercicio no slo estimula al grupo a desarrollar su propia perspectiva, sino que tambin requiere que cada miembro escuche y respete las perspectivas diferentes de las dems personas. El supuesto es que al ofrecer una demostracin prctica en la cual el grupo ha estado involucrado personalmente, esas discusiones importantes y los debates en los programas de tratamiento con infractores son ms fciles de conseguir. Es difcil persuadir a un infractor violento que lo que ocurri durante su delito particular podra haberse basado en una lectura errnea de la situacin. Los desafos verbales a la acuciosidad del reporte ofrecido por el cliente pueden ser simplemente rebatidos. Este ejercicio, sin embargo, entrega un ejemplo concreto de cmo el mismo momento puede ser interpretado en muchas formas diferentes por el grupo, y cmo esto debe ser posible en las imgenes mucho ms complejas en la vida cotidiana. Este ejercicio busca introducir la duda respecto a lo que pensamos que hemos visto, y nos fuerza a dar una segunda mirada. EJERCICIO 5: TRES IMGENES DE UNA HISTORIA El ejercicio previo implica crear una imagen a partir de los cuerpos de los participantes. El ejercicio 5 extiende esto con la intencin deliberada de crear imgenes de momentos, historias o incidentes. El grupo es dividido en subgrupos de tres o cuatro personas. Se les pide que creen una imagen congelada que use los cuerpos de los miembros del grupo, que muestra un momento clave relacionado con el tpico que han estado discutiendo. La instruccin exacta depender del foco de ese grupo particular. Por ejemplo, si fuera un grupo de ladrones de automviles, se les podra pedir que creen el momento de la irrupcin en un automvil. Si fuera un grupo usuario de drogas, podran mostrar una imagen de compra de drogas o un robo para obtener dinero. Sin

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embargo, la imagen no tiene que estar enfocada en el crimen. Podra ser necesario mostrar una imagen de una pareja en medio de una pelea o en una escena domstica entre un joven y sus padres. La primera imagen que el grupo cree ser simplemente un momento central que indique un problema, un dilema o una situacin de crisis relacionada con el tema del trabajo grupal. Todos los miembros del grupo debieran estar en la imagen, sta debiera ser presentada completamente en posicin esttica y debiera darse slo algunos minutos para completarla. Una vez que todos los grupos estn preparados, cada uno se muestra y lee, como en el ejercicio anterior de Cul es la historia?. El moderador estimula diferentes lecturas y dirige el foco del grupo para que siga los objetivos de la sesin. Si el trabajo grupal est particularmente interesado en la empata con la vctima y hay una vctima retratada en la imagen, el moderador puede hacer preguntas especficas acerca de la situacin de aquella: Qu estn sintiendo?, Qu harn despus de este momento?. La imagen debiera ser catalizadora para la indagacin en reas que no se observan normalmente o que no se piensan respecto a un grupo. Despus de haber ledo cada imagen, el moderador instruye a los grupos para que creen dos escenas ms relacionadas con la primera. Exactamente lo que esas escenas representen depende de las temticas e imgenes que ya han sido demostradas. Sin embargo, las instrucciones debieran dirigir al grupo hacia reas que no les son familiares. Por ejemplo, a un grupo podra pedrsele que presente dos imgenes de lo que sucedi antes de la imagen que crearon y que muestre el cmo y el por qu de ese momento. A otro grupo podra pedrsele que cree dos imgenes desde la perspectiva de un personaje en la primera imagen y muestre qu sucedi en su futuro. A otro grupo podra solicitrsele que muestre una consecuencia real y una ideal del momento. Las instrucciones buscan desarrollar una narrativa de la escena original, centrndose en reas que son importantes para el trabajo de grupo en las temticas que estn siendo discutidas. Finalmente, cada grupo presenta sus tres imgenes en orden cronolgico. Un grupo podra presentar dos nuevas imgenes del pasado y finalizar con la imagen original. Otro grupo podra comenzar con la imagen original y despus mostrar dos imgenes de un futuro dado. Cada serie de imgenes puede ser mostrada diversas veces para permitir a la audiencia el espacio apropiado para observar con detalle y leer lo que ellos creen que est sucediendo. Una vez que han tenido lugar todas las lecturas, un grupo puede conversar acerca que lo que estaba intentando retratar. Pueden discutirse las diferencias entre las lecturas y las intenciones actuales. La experiencia: Manejo de la rabia en Salford Este ejercicio fue usado como parte de un programa de manejo de la rabia para infractores violentos ordenado por la corte en Salford, Gran Manchester. Se pidi al grupo que creara una imagen del momento de violencia. Slo eran siete hombres, de modo que se form un grupo de tres y un grupo de cuatro integrantes. Un miembro del equipo trabaj con cada grupo.

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Decidieron rpidamente los elementos bsicos de la escena, la situacin y los personajes involucrados. Haban estado usando imgenes en todas las sesiones de este programa, y por lo tanto estaban familiarizados con esta tcnica. El grupo de cuatro miembros mostr una imagen de dos hombres con dos ms observando. Un hombre estaba sujetando del cuello al otro, mientras alcanzaba algn tipo de objeto detrs de l. El hombre sujeto por el cuello pareca estar siendo presionado contra la pared. Los dos observadores estaban levantndose de sus asientos. El grupo observ esta escena e inmediatamente ley una taberna. Sin embargo no se colocaron de acuerdo respecto a lo que estaba tomando con la mano. Uno dijo que era un palo de pool, otro dijo un vaso, y el tercero indic que no estaba tomando nada, sino que estaba balanceando su puo. El moderador pregunt acerca de qu estaba pensando el hombre en ese momento. El grupo ofreci con mucha rapidez una lista de insultos y de sentimientos asociados con la rabia. Luego se llev la atencin al hombre contra la pared: Qu estaba pensando l?. El grupo tuvo opiniones diferentes. Uno dijo que era puro miedo, otro dijo que estaba pensando en un resentimiento violento y en un deseo de venganza. El foco tambin fue dirigido hacia los observadores y sus impresiones y pensamientos acerca del incidente del cual eran testigos. Finalmente el grupo present la imagen y crearon nuevas imgenes que representaban dos momentos que llevaron al incidente. El segundo grupo present una imagen de un hombre sentado sobre la falda de una mujer (actuada por una oficial de libertad vigilada), mientras que otro cliente estaba acostado en el suelo. El tercer cliente no estaba en la imagen, se haba levantado del asiento. El grupo ley la escena y despus el moderador del grupo dirigi la atencin al personaje en el suelo. El grupo estuvo de acuerdo que era un nio. Se desarroll rpidamente una discusin acerca de los pensamientos y sentimientos del nio en ese momento. Despus el foco estuvo colocado en la mujer. Se le pidi al grupo que sugiriera qu estaba pensando la mujer en ese momento. En esta fase, el ejercicio fue cambiado levemente. Se pidi a la oficial de libertad vigilada que ocupara el lugar del hombre sentado en la falda, y a ste que tomara el rol de la mujer en la silla. Se les pidi que expresaran lo que ellos pensaban que estaban sintiendo los personajes en ese momento. Una vez que el grupo coment acerca de su observacin de la imagen, se solicit al grupo que creara dos imgenes del futuro, una que representara el futuro del nio y otra acerca del futuro de la mujer. Cada grupo present despus las tres imgenes, en una secuencia. El primer grupo mostr a u hombre que aparentemente golpeaba a otro, despus una imagen mostrando a la persona que haba dado el puetazo, y finalmente la imagen original del hombre con sus manos alrededor del cuello del otro. El foco del interrogatorio se coloc en el examen de qu pensamientos haban pasado por la mente del atacante desde el momento que fue golpeado hasta el punto donde lo agarr del cuello. El grupo dio una lista de interpretaciones que lo que l haba hecho, cules justificaban su comportamiento. Tambin cuestionaron la cantidad de alcohol que haba bebido.

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Tambin se discutieron los pensamientos del hombre de la primera escena que estaba golpeando a otro. Esto mostr que el l podra haber golpeado ya sea en un acto de provocacin o de completa inocencia. El anlisis de esas posibilidades indic lo inapropiado de la respuesta violenta. El siguiente grupo mostr una imagen de una mujer con un bolso y abriendo una puerta; una segunda imagen de la persona que originalmente estaba jugando con el nio golpeando al participante que no haba tomado parte en la imagen original. El grupo estuvo muy de acuerdo respecto a la escena con la mujer. Estaba yndose y llevando al nio con ella. El grupo debati acerca de cmo esto afectaba al hombre, y la probabilidad de lo que hubiera ocurrido. Sin embargo, hubo menos claridad respecto a la tercera imagen. Se sugirieron diferentes opiniones. La ms convincente fue que era un nio que haba sido golpeado muchas veces. Esto llev a un debate intenso acerca de la relacin entre una crianza violenta y la violencia futura. Los supuestos y las interrogantes Este ejercicio trabaja con muchos de los supuestos ya descritos para el ejercicio de Cul es la historia?. Su premisa es que la presencia de casos en tres dimensiones en la sala de trabajo facilitar el debate. Este material no requiere que el moderador solicite a los clientes que hablen solamente de sus experiencias personales. La experiencia del cliente es retratada en las imgenes que ellos creen, o sean proyectadas sobre las imgenes que observan. El moderador usa esas reflexiones para dirigir la discusin. Esto suministra una forma menos amenazante y ms concreta para que sean exploradas o desafiadas las opiniones y justificaciones de los miembros del grupo. La segunda asuncin importante detrs de este ejercicio es que las personas crean narrativas muy estrictas para explicar sus acciones y su vida. Con muchos grupos de clientes, estad narrativas son extremadamente rgidas y raramente tendrn un carcter central distinto a los infractores en si mismos. Este ejercicio cambia la narrativa con la cual el grupo est familiarizado al centrarse en nuevos personajes centrales. La mujer, las vctimas los nios y los nuevos espectadores con el foco principal. Esto estimula al grupo a examinar la perspectiva que tiene de la historia otra persona. Adems, las narrativas de la persona tienen causas y efectos muy claros, y este ejercicio busca perturbar las creencias subyacentes a esas certidumbres. Al buscar algunos futuros posibles, se solicitan los porqu ocurren las cosas. Al jugar con el tiempo, se permite a un grupo explorar las posibilidades ms que asumir que los resultados son inevitables. Vinculado a este deseo de jugar con la estructura de la narrativa est la asuncin que al crear imgenes inmviles se posibilitar una pausa en un proceso que generalmente es muy rpido. La inmovilidad permite al moderador explorar el pensamiento en un momento, cuando a menudo los clientes insistirn que aquello slo ocurri. Este ejercicio permite que tengan lugar

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los pensamientos en cada momento, y se sugieren diversos pensamientos. Este ejercicio puede ser desarrollado para mostrar como un pensamiento alternativo en un omento congelado particular puede llevar a una imagen diferente. De este modo, es una demostracin visual de la idea para que los infractores se detengan y piensen antes de actuar. Un juego de roles en tiempo real, particularmente uno de violencia, puede llevar a respuestas puramente afectivas. Y en el peor de los casos, el juego de roles puede llevar a un aumento del placer a partir de la recreacin de momentos emocionales. Esto acta reforzando el comportamiento, ms que desafiarlo. El uso de imgenes congeladas asegura que ste sea el pensamiento central de los personajes en la sesin. Tambin es importante el principio en este trabajo que las personas intercambian roles, como se usa en cualquier trabajo teatral de un grupo. Un sobre-identificacin con un cierto rol negativo en la sesin puede llevar a la mantencin de comportamientos, tanto como el ejercicio puede hacer para desafiarlos. EJERCICIO 6: ESCENAS PEQUEAS Este ejercicio debera efectuarse despus que un grupo ha hecho mucho trabajo con ejercicios con imgenes fijas como el que se ha descrito anteriormente. Se presume que el grupo ha estado trabajando en un incidente o crimen particular, y este ejercicio es otra exploracin adicional de ese momento. Se solicita al grupo que considere cuatro incidentes en la vida de un infractor antes de la comisin del crimen que han estado discutiendo. Este infractor no es un miembro real del grupo, sino que una persona ficticia que ha cometido un crimen que es similar a los cometidos por las diversas personas presentes. Los cuatro incidentes son, por ejemplo, una hora, un da, una semana y un mes antes del delito real. Esos momentos no pueden ser generales (l estaba cesante), sino que deben ser incidentes especficos (l va a una entrevista laboral). Se solicita a los voluntarios que realicen un juego de roles para cada una de esas escenas, demostrando cun fue el momento que impuls al personaje central a cometer el delito. Una vez que se han actuado las escenas, se solicita al grupo que regrese a la primera escena que crearon. Se solicita a quienes actuaron la primera vez que la repitan exactamente tal como la hicieron antes. Sin embargo, la audiencia tiene ahora la tarea de impedir que su personaje llegue al momento del crimen. Deben intentar detener la escena antes que sea demasiado tarde. Si tienen alguna idea que lo que podra hacer el personaje central para impedir la comisin del crimen, detienen la escena y reemplazan al personaje central. Tienen que continuar la escena intentando hacerlo en una forma que cambie el resultado. La escena puede ser repetida varias veces, de modo que se muestren y acten opciones diferentes. Eventualmente, todas las escenas son repasadas en esta forma, de modo que se sugieran y practiquen una variedad de estrategias alternativas. Es vital que los miembros de la audiencia no voceen su idea desde la comodidad de su asiento. Si tienen una sugerencia para cambiar la direccin de la escena, debe estimulrseles a actuarla. Es fcil hablar respecto a hacer algo;

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llevarlo a cabo siempre es mucho ms difcil. Finalmente, se discuten y se relacionan con la vida real de los participantes las alternativas que han sido intentadas. La experiencia: Manchester Bail Hostel Este ejercicio fue hecho en un curso de habilidades para la ida en un grupo mixto de hombres y mujeres en un Manchester Probation Bail Hostel. El crimen sobre el cual se haba concentrado el grupo era un fraude con un talonario de cheques cometido por una mujer joven. Se les pidi que crearan diversas escenas de los momentos que haban llevado al delito. Hubo tres sugerencias. La primera fue el da previo donde la pareja de ella le haba pedido que robara un talonario de cheques y una tarjeta de crdito, y la persuadi para que cometiera el delito. La segunda fue una semana antes donde un cobrador de un prstamo haba llegado a su casa y le dio un ultimtum respecto al pago de una deuda. La sugerencia final fue una escena de seis meses antes, en que ella haba acompaado a un amigo de compras y ste haba usado con xito una tarjeta de crdito robada. Cada uno de esos momentos fue actuado. Un participante entusiasta actu el personaje central y otros tres participantes actuaron como la pareja, el cobrador y el amigo. La primera escena que fue examinada una vez ms fue cuando la pareja pareci con el talonario de cheques y la tarjeta de crdito robada. La escena fue repetida y se escuch un coro de alto casi tan pronto como la pareja golpe la puerta. La primera persona dej que la pareja entrara, pero lo hizo salir cuando ste mostr el talonario de cheques. Para asombro del grupo, ella lo sac de su casa. La estrategia fue debatida y se discuti acerca del grado en que eso era positivo o posible. La siguiente intervencin fue menos fsica. Esta persona intent argumentar con la pareja, respecto a que si l se preocupaba de ella l vera los medios para conseguir dinero, pero no robndolo. Al grupo le gust esto, pero algunos pensaban que ella deba intimar mucho con l para hablarle en esa forma libre. La tercera intervencin fue hecha por un hombre. Su tctica fue simple. No abri la puerta. Se mantuvo en silencio y no respondi a los golpes en la puerta. Mientras que el grupo senta que quiz esto no era realista con las circunstancias, estuvieron de acuerdo que a veces ignorar o evitar la situacin era una forma adecuada para afrontarla. Los supuestos y las interrogantes El primer supuesto es que este ejercicio hace de las historias ficticias una forma til para desarrollar discusiones en un taller. Mientras que a veces las infracciones reales de un grupo sern el material vital para cualquier curso de comportamiento infractor, al crear una estructura ficticia relevante, usted crea un punto de referencia que tendr una misma relacin. Permite a los miembros del grupo a tomar la posicin de un comentador y de un espejo [para los compaeros de grupo], y permite que puedan hablar sin tener que justificarse. El aspecto ficticio

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tambin permitir hacer comparaciones entre la vida de los clientes y las de otras personas. Permite a los clientes sugerir cambios en el comportamiento. El moderador puede hacer juicios muy crticos acerca del comportamiento de los personajes ficticios, refirindose [en forma indirecta] a los participantes, evitndose la confrontacin directa. Sin embargo, el uso primario de este ejercicio es como un mtodo activo para extraer estrategias de cambio y su prctica. Presenta un problema o un dilema que coloca en cuestin las habilidades del grupo para resolver problemas. Los interroga acerca de lo que ellos podran hacer o no hacer en circunstancias similares. Sin embargo, ms que situarse en la esfera de la discusin, el ejercicio obliga a los participantes a actuar esas alternativas. Este ejercicio es una forma de ensayo conductual que ms que fomentar en el grupo la prctica de una forma ideal de comportamiento, implica una bsqueda corporal de soluciones diferentes. Como todos los ejercicios presentados aqu, esta tcnica supone que cuando una persona practica fsicamente una estrategia aprender ms que simplemente hablando acerca de aquella. CONCLUSION Este captulo ha mostrado diversos ejercicios basados en el teatro, los cuales, he argumentado, poseen ciertas caractersticas motivacionales. Se han examinado sus componentes centrales como un taller dramtico, los que al ser adaptados e implementados en forma cuidadosa pueden convertirse en herramientas valiosas para un equipo de tratamiento que trabaje en libertad vigilada o en el medio cerrado. Muchas tcnicas como stas ya forman parte regular de diversos programas de talleres. Sin embargo, hay muchos programas que usan un enfoque muy poco participativo o interactivo. La tarea es convencer a los equipos de tratamiento y a los diseadores de los programas que esos ejercicios no solamente son accesibles a los clientes, sino que tambin pueden ser usados con facilidad por los moderadores de los grupos. No quiero disculparme porque este recuento ha estado basado en una serie de ancdotas, sino que dira que esos ejercicios corresponden a la investigacin en la efectividad de los programas. Los supuestos estn basados en la experiencia y en las guas para la buena prctica que pueden encontrarse en la literatura (vase por ejemplo, Chapman y Hough, 1998; Goldstein y Glick, 1999; Harland, 1996; Hollin, 1990; McGuire, 199; Rose, 1998). Ha habido una evaluacin directa de los programas basados en el teatro (Chandler, 1973), pero este tipo de estudio ha sido menos influyente en el desarrollo del trabajo que los reportes de quienes han usado las tcnicas dentro de los programas existentes. Su reporte de los beneficios de las tcnicas teatrales ha inspirado a los administradores de los servicios a desarrollar un mayor entrenamiento en esos enfoques y en uso. Esto significa que en algunos programas de talleres, los ejercicios de teatro participativo se han convertido en los mtodos centrales y estndar, y no en una sesin extra para evaluarlos o justificarlos. Este captulo se propone ser parte de un debate para fomentar ese

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desarrollo. Es en este sentido la elaboracin de una hiptesis que necesita de un evaluacin seria y creble. Bibliografa

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Captulo 8 MANTENCION DE LA MOTIVACION PARA EL CAMBIO HACIENDO USO DE LOS RECURSOS DISPONIBLES EN EL AMBIENTE NATURAL DEL INFRACTOR*
GLENN D. WALTERS
Federal Correccional Institution-Schuykill, Pennsylvania, Estados Unidos

Uno de los hechos ms ampliamente aceptados en el campo de la criminologa es la relacin robusta que existe cuando se compara el pasado criminal y los resultados del futuro criminal. En una revisin de 16 estudios acerca de la hiptesis de la agresin temprana/criminalidad posterior, Olweus (1979) calcul una correlacin promedio de 0,68 entre la agresin infantil temprana y la criminalidad posterior. Los datos acerca de la reincidencia tambin han mostrado que los mejores predictores de la criminalidad futura son la severidad y la frecuencia del pasado criminal (Gendreau et al., 1996). Sin embargo, hay poco consenso y un gran debate acerca de cmo debe ser interpretada este relacin. Los criminlogos, adoptando una perspectiva epifenomnica acerca de la conexin criminalidad temprana-posterior, alegan que la criminalidad temprana y la posterior estn vinculadas a una asociacin comn con una o ms variables extras29; dos de las variables extras ms populares tienen relacin con el autocontrol disminuido (Gottfredson y Hirschi, 1990) y un conjunto de rasgos de personalidad determinados genticamente (Wilson y Herrnstein, 1985). Esta posicin, de la poblacin heterognea, indica que cierta porcin de la poblacin es vista como propensa al crimen, dando nfasis a la estabilidad y continuidad del comportamiento criminal a travs del tiempo. Un segundo grupo de tericos sostienen que la criminalidad temprana est conectada causalmente con la criminalidad posterior en virtud del hecho que la delincuencia temprana expande las oportunidades para el compromiso criminal futuro en la medida que reduce las oportunidades para la participacin en actividades y relaciones no criminales. Los proponentes de este modelo, acuaron la perspectiva dependiente del estado acerca de la asociacin entre la criminalidad temprana-posterior, sosteniendo que las trayectorias criminales son sensibles a las influencias externas, y que el crimen es un proceso dinmico (Loeber y LeBlanc, 1990; Laub y Sampson, 1993). En marcado contraste con el modelo de la poblacin heterognea, que argumenta acerca de la continuidad de la trayectoria del crimen, la posicin dependiente del estado da nfasis al cambio y la transicin. Otros tericos han tomado una tercera posicin o
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Las afirmaciones y opiniones contenidas aqu son el punto de vista privado del autor y no deben suponerse como oficiales o como el reflejo del Federal Bureau of Prision o del United Atates Departamento of Justice. La correspondencia respecto a este captulo debe ser enviada a Glenn D. Walters, Psychology Services, Federal Correctional Institution Schuylkili, P.O. Box 700, Minersville, PA 1794-0700, USA 29 [N.T.] Third variable en el original; indicando el autor la existencia de otras variables adems de las mencionadas.

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intermedia, proponiendo una tipologa de trayectorias. Las dos tipologas del crimen ms populares son la de Moffitt (1993) acerca del enfoque de un adolescente persistente y limitado, y la de Patterson (1993), de la dicotoma del inicio temprano y tardo. Paternoster y sus colegas (1997) colocaron a prueba los tres modelos en un grupo de 838 adultos jvenes despus de su liberacin del North Carolina Division of Youth Services. Los resultados de este estudio entregaron un apoyo modesto a la posicin de la heterogeneidad de la poblacin y la posicin dependiente del estado, y no confirmaron al enfoque tipolgico, llevando a los autores a concluir que la continuidad y el cambio contribuyen a la correlacin criminalidad temprana-posterior. Aunque el apoyo para el modelo de la heterogeneidad de la poblacin tambin puede ser encontrado en otros estudios (Hirschi y Gottfredson, 1995), no puede ser negada la teora dependiente del estado que las circunstancias vitales influenciarn significativamente la conducta criminal. La investigacin indica que los cambios en los patrones de uso de drogas (Horney et al., 1995), empleo (Farrington et al., 1986), constelacin familiar (Mednick et al., 1990), ajuste matrimonial (Laub et al., 1998), relaciones con pares (Ullman y Newcomb, 1999), y lugar de residencia (Osborn, 1980) pueden ejercer un efecto profundo en los resultados criminales futuros, independientemente de las diferencias individuales mensurables en la propensin al crimen. Los eventos del desarrollo poseen una influencia cardinal en el inicio, la mantencin y en la terminacin del compromiso criminal, de acuerdo a los proponentes de la perspectiva dependiente del estado. Dentro de la trayectoria de la vida una persona estn imbricadas las transiciones que estimulan el cambio en la conducta criminal y en otros patrones. La bien documentada relacin entre la edad y el crimen (Hirschi y Gottfredson, 1983) puede, de hecho, ser una funcin de esas transiciones vitales. Los eventos transicionales cruciales como el matrimonio y el nacimiento de hijos (Gove, 1985), as como tambin los cambios relevantes con la edad y la experiencia que invitan a una reevaluacin de las metas en la vida y la creciente insatisfaccin con las consecuencias naturales del estilo de vida criminal (Shover y Thompson, 1992), tienen relacin con las personas que han desistido del crimen por si mismos. El propsito de este captulo es ilustrar cmo puede ser usado el ambiente natural para motivar una transicin en las trayectorias criminales, conduciendo a la mantencin duradera de la detencin de las conductas criminales. Por esto hace sentido comenzar con una breve revisin de la investigacin de personas que han desistido del crimen sin los servicios de un profesional de la salud mental o de un programa de tratamiento formal. DETENCION NATURAL DEL CRIMEN Walters (2000c), en una revisin de la literatura acerca de la recuperacin natural del abuso de sustancias, ubica la prevalencia de la auto-remisin del alcohol, tabaco y abuso de drogas ilcitas en un 26,2 cuando se emplea una definicin amplia de recuperacin, y en un 18,2

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cuando se usa una definicin restringida en un seguimiento de 5,3 aos en promedio. Respecto al predomino de la recuperacin natural sin asistencia de un tratamiento, Walters tambin comenta que la recuperacin es iniciada frecuentemente por crisis personales (problemas de salud, presin de la familia y de amigos, eventos extraordinarios) y es mantenida por el apoyo social, fuerza de voluntad y transformacin de la identidad. Mientras que no hay datos actualmente disponibles para calcular la tasa total de detencin natural del crimen, los estudios muestran que la reincidencia en los infractores liberados de las prisiones estaduales es de dos tercios despus de tres aos (Beck y Shipley, 1989). Lo que a veces se pasa por alto es que muchos de quienes evitan ser encarcelados nuevamente dentro de esos tres aos, nunca vuelven a la crcel, una proeza alcanzada normalmente sin asistencia profesional (Walters, 1992). Tambin puede ser que esa desistencia natural del crimen sea tan comn como la recuperacin natural del abuso de sustancias. En un esfuerzo por identificar, catalogar y descifrar los factores responsables de la desistencia natural al crimen, John Irwin (1970), un antiguo convicto, entrevist a 15 individuos con extensas historias de compromiso criminal que no haban cometido crmenes durante un nmero de aos. Las razones dadas por esos individuos para su desistencia del crimen tenan relacin con el temor a una encarcelacin futura, reduccin en sus expectativas sexuales y financieras y en la mantencin de las mismas, desarrollo de una relacin satisfactoria con una mujer, participacin en actividades extra-vocacionales y extra-domsticas como deportes y pasatiempos. El quiebre iniciacinmantencin tambin ha sido empleado por otros investigadores para resolver el enigma de la desistencia natural del crimen. Sommers y sus colegas (1994) descubrieron que la decisin de cambio en 30 mujeres adultas implicadas en el crimen fue precedida por una sensacin de desesperanza desencadenada por las consecuencias naturales de la actividad criminal. Esas mujeres usaron su desesperanza para detener temporalmente su estilo de vida y comenzar a cuestionar su visin de si mismas y del mundo como criminales. Mulvey y La Rosa (1986) observaron una pauta similar en un grupo de 10 infractores juveniles hombres que haban estado sin cometer crmenes al menos durante dos aos. Como con las mujeres de la investigacin de Sommers et al. (1994), 9 de 10 adolescentes haban hecho una decisin consciente de apartarse del crimen y llevar una vida mejor. Pareciera que la decisin de cambiar, ms que ser una transicin simple, es realmente una serie de transiciones en una trayectoria criminal, la que culmina gradualmente en la finalizacin de la misma. El role del proceso de toma de decisiones en muchas de esas desistencias individuales al crimen sugiere que a menudo un cambio en la cognicin precede a un cambio en el comportamiento. Los crisis que llevan a la desistencia incluyen el choque de ver a un par criminal asesinado o estar cerca de la propia muerte (Cusson y Pinsonneault, 1986), los efectos acumulativos del envejecimiento (Sommers et al., 1994), un miedo creciente a la encarcelacin (Hughes, 1998), y

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la percepcin que la vida criminal no ha sido exitosa (Jolin y Gibbons, 1987), Sin embargo, los eventos y las experiencias positivas tambin pueden servir como una crisis, por ejemplo, un respeto y un inters creciente por los nios (Hughes, 1998), el deseo de hacer algo productivo con la propia vida (Shover, 1996), y la asuncin de las responsabilidades adultas en la forma del matrimonio o una ocupacin (Jolim y Gibbons, 1987). La desistencia al crimen tambin se ha iniciado por un cambio en las expectativas, las cuales la investigacin muestra que son mediadores potentes del crimen (McMurran, 1997), al grado que la desistencia es acompaada a menudo por una reduccin en los beneficios percibidos del crimen (Hughes, 1998) y un incremento correspondiente en los costos anticipados del crimen (Cusson y Pinsonneault, 1986). Una vez iniciado el cambio, ste debe ser reforzado y mantenido para su continuacin. En la investigacin de la desistencia natural del crimen, hay evidencia que la disociacin de quienes permanecen en el estilo de vida criminal y la construccin de un grupo social no criminal es crtico para la mantencin de la desistencia inicial del crimen (Adler, 1993; Mulvey y La Rosa, 1986; Sommers et al., 1994). En el estudio de Sommers et al. (1994) un sentido de conexin con el orden social ayud a los participantes a mantener su nueva forma de vida, al otorgarles conformidad. Un cambio en la identidad o en la visin de si mismos, no slo fue observado en este estudio, sino que tambin en otras investigaciones de la desistencia al crimen (Hughes, 1998; Shover, 1996). La afirmacin de la propia identidad como no criminal, al ser respetados como no criminales en la comunidad puede poseer un significado central en la mantencin de la desistencia al crimen (Meisenhelder, 1977; Sommers et al., 1994). Los diversos resultados sugieren que la iniciacin y la mantencin de la desistencia al crimen puede ser retratada como compleja, tanto en la que respecta a la iniciacin y mantencin del compromiso criminal, como de aquellos que estn intentando desistir de aquel. UNA PALABRA ACERCA DE LA MOTIVACION Los terapeutas afiliados a las escuelas tradicionales de psicoterapia suponen a menudo que los clientes difciles en otras palabras, clientes que no siguen las intervenciones prescritas no estn motivados para el cambio. Esa resistencia es usada para justificar la terminacin de una relacin teraputica que el clnico no encuentra placentera. Sin embargo, desde el punto de vista del modelo en el cual est basado el presente captulo, la motivacin es un constructo interaccional que tiene mucho que ver con quien ayuda y la relacin cliente-terapeuta, as como tambin con el cliente. La motivacin, de acuerdo con este modelo, es un proceso dinmico y complejo que interacta con diversos planes. Por consiguiente puede ser ms adecuado decir que los clientes difciles estn ambivalentes ante el cambio, debido a motivaciones en conflicto. La naturaleza de esas motivaciones en conflicto es el tpico de la discusin en esta seccin y est fundada en la creencia de Walters (1990, 2000b) que el crimen puede ser entendido como un estilo de vida.

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De acuerdo a la teora del estilo de vida, todos los organismos vivos poseen un instinto de vida o de supervivencia. Se cree que el instinto de vida interacta con un ambiente constantemente cambiante que crea una condicin de aprensin y amenaza, conocido como temor existencial (Walters, 1999c). Hay dos clases generales de reaccin al temor existencial: defensivo, en la forma de retirada, agresin, inmovilizacin y entrega/sumisin (Marks, 1987), y constructivo, en la forma de afiliacin, control/predictibilidad y estaus (Walters, 1999c). La naturaleza dual de las reacciones a la amenaza refleja la dualidad encontrada en la motivacin (acercamiento/evitacin a lo nuevo y a los estmulos familiares) y en el resultado (cambio/continuidad). Debido a que el estilo de vida est fundado en estrategias defensivas, evitacin de lo nuevo y continuidad, un programa efectivo de asistencia al cambio debe dar nfasis a las estrategias constructivas, al valor de acercarse a lo nuevo, y la necesidad, posibilidad y eficacia del cambio, hacia una meta eventual de alcanzar un equilibrio dinmico. En virtud de ser un sistema abierto, el organismo humano intercambia activamente energa con su ambiente. Este proceso, comnmente denominado como auto-organizacin (Walters, 1999b), estimula el crecimiento del organismo y la complejidad debido a que las formas de auto-organizacin creadas son ms complejas que aquellas que reemplazan. Adems, la continuidad hace ms ordenada y estable la vida del organismo. El equilibrio de esos dos resultados opuestos, continuidad y cambio, y sus estados motivacionales como corolario novedad-evitacin y novedad-acercamiento, respectivamente es la esencia de la vida adaptativa. Cuando predomina uno de esos dos compuestos opuestos, motivacin-resultado, surgen problemas. En el caso de la continuidad/evitacin de lo nuevo, el resultado es el estancamiento; en el caso del cambio/aproximacin a lo nuevo el resultado es el caos psicolgico. Dado el rol de la continuidad/evitacin de lo nuevo en la mantencin de un estilo de vida, se alcanza ms fcilmente el equilibrio abogando al conglomerado cambio/aproximacin a lo nuevo a travs de la auto-organizacin. MOTIVACION DE LOS CLIENTES PORA MANTENER EL CAMBIO La intervencin formal para el cambio es una condicin necesaria pero no suficiente para el cambio. De hecho, como lo implican los resultados revisados en las primeras secciones de este captulo, la desistencia natural es probablemente ms comn que el cambio profesionalmente asistido. Por esta razn, los esfuerzos formales o profesionales para facilitar la desistencia natural pueden ser hechos en una forma ms eficiente al considerar los reportes de quienes han desistido sin ayuda profesional. La presente discusin construye al crimen como un estilo de vida caracterizado por cuatro estilos principales de interaccin (Tabla 8.1). Aunque est implicado en esos cuatro estilos interaccionales de tiempo en tiempo, el estilo de vida criminal est marcado por una enaccin regular y habitual de cada estilo. De acuerdo a esto, el estilo de vida criminal es concebido como un constructo relativo que est en un continuo ms que en un constructo

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absoluto en forma de una dicotoma. Por otro lado, la capacidad humana para el cambio o la auto-organizacin es vista como una consecuencia natural de nuestro estatus como sistemas abiertos capaces de intercambiar energa con el ambiente externo. Un estilo de vida criminal est definido como el estilo de interaccin que persigue una persona. Sin embargo, el sistema de creencias impulsa al estilo de vida. La visin de uno mismo y del mundo son dos sistemas de creencias particularmente importantes con respecto a la explicacin de la continuidad y el cambio de la delincuencia y la conducta criminal adulta. Quienes desisten del crimen lo hacen en forma tpica alterando uno o ambos sistemas de creencia. Es importante comprender que los estilos de vida evolucionan en fases, iniciacin seguida de mantencin (Walters, 1998). Durante la iniciacin del estilo de vida el novicio es socializado en el estilo de vida a travs de la interaccin real o simblica con quienes estn involucrados en el patrn. El proceso de socializacin fomenta el cambio en la visin de si misma y del mundo de una persona, cambios que son reforzados y preservados durante la fase de mantencin. La desistencia crea el cambio en el sistema de creencias de una persona por medio de la re-socializacin, un proceso que incluye una fase de iniciacin y de mantencin. Aunque la iniciacin y la mantencin de la desistencia son tpicos importantes de la discusin, la presente seccin se restringir al tpico de proveer sugerencias a los terapeutas acerca de cmo motivar a los clientes a mantener la desistencia, al cambiar su compromiso e identificacin.
Tabla 8.1 Estilos interaccionales observados en el estilo de vida criminal Estilo interaccional Irresponsabilidad Definicin Una baja retroalimentacin de las acciones propias y una falta de disposicin general para asumir las obligaciones personales consigo mismo y con los dems. Auto-indulgencia Intrusin interpersonal Rompimiento de las reglas sociales Buscar la gratificacin inmediata, sin considerar las consecuencias negativas a largo plazo. Violacin de los derechos, privacidad, dignidad o espacio personal de otras personas. Falta de disposicin para soportar las reglas de la sociedad y de las figuras de autoridad especficas (por ejemplo, padres, profesores, supervisores en el trabajo.

Cambios en el compromiso Los compromisos son las actividades que las personas prefieren y los grupos sociales con los cuales interactan. Un cambio en los compromisos es citado frecuentemente como central en la promocin de la mantencin del cambio en la persona que desiste del crimen sin asistencia profesional (Adler, 1993; Hughes, 1998; Irwin, 1970; Jolin y Gibbson, 1987; Sommers et al.,

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1994). La sustitucin y la construccin de redes de apoyo social son dos formas por medio de las cuales los clientes pueden mantener la desistencia del crimen, al alterar sus compromisos. Substitucin Una de las atracciones de un estilo de vida criminal es que ayuda a estructurar el tiempo de las personas, lo cual a su vez minimiza las decisiones que deben tomar las personas y responsabilidad percibida en esas decisiones. Un estilo de vida hace ms predecible la vida, dando al individuo un mayor sentido de control sobre su ambiente. La estructuracin del tiempo y la predicibilidad son claves en la mantencin del estilo de vida (Walters, 1999c). Los compromisos criminales que se centran en la preparacin, planificacin y ejecucin de los crmenes, en las celebraciones despus del crimen, en los encuentros con otros criminales y en la justificacin de la actividad criminal, son sostenidos por diversas maniobras cognitivas y distorsiones como las que se describen en la Tabla 8.2. La eliminacin de los compromisos criminales en alguien dispuesto a un estilo de vida criminal, crear en forma tpica una evitacin de la persona, la que la persona indudablemente satisfar con cualquier otra cosa que haya existido antes (estilo de vida criminal) si no se encuentra un sustituto adecuado. La meta de la sustitucin es motivar la mantencin del cambio, por medio de la asistencia al cliente en el desarrollo de compromisos alternativos no criminales en el trabajo, la escuela, la familia, los deportes, los pasatiempos y otros intereses. La facilitacin efectiva del proceso de sustitucin ocurre en tres pasos o fases. El primer paso del proceso de sustitucin es identificar los deseos y aspiraciones que son satisfechas por el estilo de vida criminal. Esto puede ser logrado haciendo que los clientes hagan listas de las experiencias y los resultados que ellos creen que podran perder cuando se separen completamente del estilo de vida criminal. Uno vez que ha sido completada la lista de experiencias y resultados, el paso siguiente es identificar actividades alternativas diseadas para alcanzar esas experiencias y resultados en formas que no coloquen a las personas con conflicto con la ley. La tercera fase y final del proceso de sustitucin es fomentar la implementacin de esas actividades alternativas. Hacer un contrato con los clientes para que se comprometan con un nmero especificado de de actividades sustitutas de acuerdo a un esquema predeterminado, el terapeuta puede motivar al cliente para alcanzar substitutos efectivos.

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Tabla 8.2 Definiciones y ejemplos de ocho estilos de pensamientos que apoyan un estilo de vida criminal
Estilo de pensamiento Apaciguar Definicin Justificar o racionalizar las acciones de uno basado en una consideracin de las circunstancias externas. Cortar Eliminacin rpida de los disuasivos para el crimen. Asumir derechos Sensacin necesita. Orientacin hacia el poder Ejercer poder y control sobre otras personas, el ambiente no social o el propio humor de uno. Sentimentalismo Buscar para minimizar las repercusiones negativas de un estilo de vida criminal, a travs de diversos actos buenos. Sper optimismo Engaarse a si mismo creyendo que las consecuencias de un estilo de vida criminal pueden ser pospuestas en forma indefinida. Indolencia cognitiva Pensamiento perezoso y falto de crtica, debido a cortocircuitos y una falta de razonamiento crtico. Discontinuidad Falta de consistencia o congruencia en el propio pensamiento a travs del tiempo; puede dar origen a una persona como Mr. Jekyll y Mr. Hyde. No tiene sentido trabajar quiero robando en las casas. Cada vez que abandono la prisin comienzo teniendo la mejor de las intenciones, pero dentro de algunas semanas vuelvo al juego, como si nunca hubiera estado en prisin. para tener dinero, yo puedo conseguir todo lo que Quiz sea un microtraficante de drogas, pero no soy un mal tipo; cada cierto tiempo le doy un dlar a un nio o llevo a mis vecinos en mi Mercedes nuevo. No hay forma por medio de la cual los policas puedan agarrarme, porque yo soy muy inteligente y ellos son muy estpidos. de poder o privilegio; Ejemplo Si no hubiera crecido en un hogar pobre, entonces no habra estado obligado a entrar en la vida criminal. Demonios, si ellos quieren algo para lo cual hay que trabajar para tenerlo, yo se los traer. Ellos me mantuvieron encerrados durante seis aos, ahora yo har de las mas. Despus de todo, ellos me obedecen. Dame el dinero o te partir la cabeza! identificacin equivocada de lo que se

Nota: El lector debe consultar a Walters (1990, 1995) para obtener ms informacin de esos estilos de pensamiento.

Redes de apoyo social Se ha encontrado que el apoyo social es un predictor poderoso del abuso de sustancias futuro y resultados criminales en cuestionarios respondidos por 210 jvenes consumidores de drogas lcitas e ilcitas (Hammersley et al., 1990). Sin embargo, el apoyo social puede ser una navaja de doble filo, con su poder mantener los cambios o estimular las recadas. Si la fuente del apoyo social de uno es una asociacin criminal o una pandilla, entonces el apoyo probablemente llevar al retorno del estilo de vida criminal. La facilitacin del comportamiento infractor antisocial por medio del suministro de un amortiguador entre el infractor y las consecuencias naturales de su compromiso criminal, se ejemplifica cuando los miembros de la familia, los amigos e incluso los profesionales de la salud mental, particularmente aquellos que ofrecen excusas fciles a la responsabilidad a menudo en la forma de un diagnstico psiquitrico o

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atribucin de una enfermedad30 por las acciones y decisiones que violan las reglas, pueden fomentar la recada criminal. Los profesionales pueden ayudar mejor sus clientes ayudndolos con las habilidades que les permitirn a mantenerse libres de relaciones que promueven la recada, incluso si esto significa evitar a los miembros de la familia que pueden estar involucrados en actividades ilegales o quienes, a travs de sus acciones, protegen al cliente de las consecuencias negativas de sus acciones. El apoyo social positivo puede ser incorporado en la red social del cliente por medio de estimular a los clientes para que se rodeen de personas que les hacen sentirse bien respecto a llevar una vida respetuosa de la ley. El profesional puede ayudar a los clientes en la construccin de un grupo social de apoyo positivo, nutrindolos con entrenamiento en habilidades sociales y consejos sabios. El entrenamiento en habilidades sociales suministra a los clientes habilidades interaccionales que aumentan sus opciones en las situaciones sociales. Los clientes deben buscar y desarrollar amistades no criminales bajo la comprensin que ganarse la confianza de otras personas tomar tiempo y que deben ser pacientes para prepararse para recadas peridicas. Los profesionales pueden motivar adems la mantencin del cambio en los clientes que estn desistindose actualmente, ofrecindoles consejos acerca de cmo conocer personas. Con frecuencia el trabajo es un buen lugar para comenzar a desarrollar una red de apoyo social positiva, pero hay diversos otros entornos donde pueden iniciarse y nutrirse amistades, como la iglesia, una comunidad para solteros o padres sin pareja, a los clubes sociales y bares, asumiendo, desde luego, que el bar no es frecuentado por tipos antisociales, o el cliente no est intentando sobreponerse a un problema con la bebida adems de sus problemas criminales. Cambios en los intereses Los intereses son las metas y valores que guan las decisiones de una persona. Se ha observado en un nmero de individuos que han desistido del crimen sin el beneficio de un tratamiento profesional, que han alterado sus intereses (Cusson y Pinsonneault, 1986; Jlin y Gibbons, 1987; Mulvey y La Rosa, 1986; Shover, 1983). Los profesionales pueden ayudar a los clientes a mantener el cambio al concentrarse en dos avenidas primarias de la generacin de intereses y motivacin: metas y valores. Expectativas y metas Las expectativas del resultado, en los numerosos estudios que han explorado este tpico, parecen jugar un rol principal en la iniciacin y la mantencin de la conducta criminal (McMurran,
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[N.T.] Se sugiere leer acerca del enfoque de externalizacin de M. White y D. Epston (Medios narrativos para fines teraputicos. Ed. Paids, Barcelona, 1993). En ese enfoque, se propone separar a la persona del problema, sin embargo la responsabilidad siempre est colocada en la persona, quien ha permitido/facilitado/cooperado con el problema. Vase especialmente el articulo de White, Terapia conjunta para hombres violentos y las mujeres que viven con ellos, en M. White (1997) Guas para una terapia familiar sistmica. Ed Paids, Barcelona.

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1997; Slaby y Guerra, 1988). En un estudio reciente acerca de las expectativas de resultado y el crimen, Walters (2000a) descubri una relacin compleja entre las expectativas para el crimen y el miedo existencial, la que puede explicar por qu las expectativas ejercen una poderosa influencia en las acciones y decisiones de una persona. Un estilo de vida criminal, adems de la estructura del tiempo de la persona, promete alivio del miedo, pero en el largo tiempo los convictos pueden atestiguar que esa promesa era vana. Por ltimo, la persona desarrolla un estilo de vida crecientemente dependiente para afrontar los problemas de la vida cotidiana y el miedo producido por los cambios que amenazan la existencia del estilo de vida. La paradoja que presenta un estilo de vida es que las personas comienzan a otorgar gran valor en la continuacin del patrn en lugar de proteger su propia seguridad y bienestar, debido a que ellas igualan la supervivencia del estilo de vida con la supervivencia de ellos mismos (Walters, 1999c). Esta puede ser la razn de por qu las personas que demuestran inters en el estilo de vida criminal estn deseosas de arriesgar su vida y su libertad por la oportunidad de participar en actividades de ese estilo de vida. Los profesionales entrenados pueden motivar a los clientes a mantener la desistencia inicial del crimen ayudndolos en la modificacin de las expectativas de los resultados relacionados con el crimen. La evidencia anecdtica del propio trabajo clnico del autor con infractores adultos insina que la apreciacin creciente y la anticipacin de las consecuencias negativas a largo plazo del crimen acompaan a menudo el cambio. Por otro lado, las expectativas positivas de resultado para el crimen, a menudo no cambian como resultado de un programa efectivo. Esta observacin es corroborada por la investigacin emprica en la recuperacin asistida de abusadores de alcohol (Jones y McMahon, 1994) y el comportamiento agresivo (McDougall y Boddis, 1991). Una revisin de las lecciones vitales con los clientes, donde son identificadas, trazadas y definidas las consecuencias naturales de la actividad y el pensamiento criminal, es una estrategia capaz de destacar las expectativas de resultados negativos en la mente de quienes expresan inters en el cambio. Una tctica adicional para motivar la mantencin del cambio con respecto a las expectativas y metas, es implicar a los clientes en discusiones diseadas para resaltar los beneficios de las actividades no criminales e intensificar las expectativas de resultados positivas para esas actividades, dado el hecho que ignorar los aspectos positivos de una vida convencional es una forma en la que las personas mantienen un estilo de vida criminal. Valores y prioridades Los valores son los estndares generales que las personas siguen al evaluar la influencia de los diversos eventos vitales. Las prioridades son manifestaciones conductuales de esos valores. La teora de los estilos de vida propone cuatro grupos generales de valores: social (valor de la interaccin interpersonal), trabajo (valor de la emisin de energa, ejecucin y desempeo),

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visceral (valor de la experiencia inmediata, e intelectual (valor del conocimiento y el entendimiento). Se ha argumentado que ningn grupo es ms importante que los otros tres, y que el intento de una respuesta adaptativa est equilibrado dinmicamente por los cuatro grupos, de modo que en las decisiones de una persona pueden tener igual acceso las cuatro clases de valores. En contraste, el estilo de vida criminal est dominado por valores viscerales, debido a su nfasis en la gratificacin inmediata, la cual a su vez aumenta el desequilibrio en el sistema de valores (Walters, 1998). La meta de la fase de desistencia no es la eliminacin de los valores viscerales, sino que la conciencia del equilibrio entre los cuatro grupos de valores. Los profesionales entrenados pueden ayudar a los clientes a mantener el cambio solicitndoles que demarquen y clarifiquen sus intereses. No ocupa mucho tiempo un estilo de vida criminal en reorganizar las prioridades de una persona en la vida, porque los valores de resultado hedonistas criminales a corto plazo tienen la tendencia a restringir el horizonte temporal de la persona (Wilson y Herrnstein, 1985), de modo que se buscan ganancias a corto plazo con una escasa consideracin de las consecuencias negativas de las propias acciones. Los clnicos pueden ayudar a los clientes a equilibrar sus metas, estimulndolos a considerar las ramificaciones a corto y largo plazo de sus acciones. Los valores pueden ser equilibrados en una forma similar, al pedir al individuo que compare sus valores en la vida (por ejemplo, valores sociales o laborales en los cuales resaltan sus relaciones familiares y aspiraciones de una carrera), con los que l est logrando en la actualidad (por ejemplo, entrar y salir de prisin, hospitalizaciones, prdida de la familia o el trabajo). Al usar un procedimiento como al clarificacin de valores, el cliente puede comenzar el proceso de reconstruir su sistema de creencias a travs de la reconciliacin de las discrepancias que existen entre sus valores afirmados y los que realmente est logrando en la vida. En situaciones donde un estilo de vida criminal surge a temprana edad e interfiere con el desarrollo de los valores del cliente, puede ser necesario un programa ms intensivo de asistencia (vase Walters, 1998). Cambio en las identificaciones Las identificaciones so los atributos, roles y experiencias que emplea una persona en la construccin de su propia nocin de si mismo. En aquellas personas que desisten del crimen sin ayuda formal, se ha citado a menudo un cambio en la identidad como un instrumento en la mantencin de la desistencia (Fagan, 1989; Meisenhelder, 1977; Shover, 1996; Sommers et al., 1994). Hay dos vas primarias por medio de las cuales los profesionales motivan la mantencin del cambio en la identificacin de sus clientes: estimular a los clientes para que se resistan a las etiquetas y ayudarlos a transformar su identidad. Resistencia a las etiquetas

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El etiquetamiento ocurre a diario. De hecho, el etiquetamiento nos permite organizar nuestra experiencia en unidades manejables, para que estemos en una posicin para comprender y actuar en nuestro mundo. Sin embargo, el problema surge cuando las personas se convierten en el objetivo de nuestro esfuerzo de etiquetamiento. El etiquetamiento de las personas les quita su individualidad y humanidad, ya que las personas son muy complejas para ser resumidas en una sola palabra, frase o diagnstico. Si el individuo acepta como vlida la etiqueta, despus el pensamiento sobre-generalizado sobre el cual est basado esta etiqueta restringir las opciones en la vida de la persona, al grado de la etiqueta se convierte en una profeca de autocumplimiento (Walters, 1999a). La investigacin indica que la resiliencia en los nios de alto riesgo corresponde a confianza aumentada y complejidad cognitiva, las cuales son usadas para combatir las etiquetas que son colocadas en forma inadvertida sobre los nios en alto riesgo (Carmes, 1993). La confianza puede ser inspirada supliendo al cliente de un entrenamiento en habilidades y suministrndole la oportunidad de implementar con xito esas habilidades (Bandura, 1997). Otra forma de ayudar a los clientes a mantener los cambios es promoviendo su complejidad cognitiva, y este tpico recibir nuestra atencin a continuacin. Transformacin de la identidad La bsqueda de identidad puede llevar a la iniciacin de un estilo de vida, la cual una vez establecida puede actuar manteniendo ese estilo de vida. En un temprano estudio en el cual el uso de marihuana aument en las jurisdicciones donde las penas por posesin por drogas era ms severa, ilustra cmo la bsqueda de una identidad podra iniciar un estilo de vida asociado con drogas o con comportamiento criminal (Stuart et al., 1976). El estilo de vida que mantiene los rasgos de una identidad criminal fue revelado en un estudio de Oyserman y Markus (1990), donde afirmaron que los delincuentes juveniles poseen un yo [self] posiblemente organizado casi exclusivamente alrededor del crimen y minimamente alrededor de que les vaya bien en el colegio; mientras que los jvenes menos delincuentes modelan sus posibles yo alrededor de la escuela, el trabajo y relaciones con pares no desviados. El yo, de acuerdo a Gold (1994), es un proceso activo capaz de conferir propsito, significado y direccin en la vida. Como tal, la identidad juega un role vital en el abandono del crimen, as como en la iniciacin y mantencin del crimen. La transformacin de la identidad tiene una significacin principal cuando motiva la mantencin del cambio y, como la sustitucin, puede ser dividida en tres pasos o fases. El primer paso del proceso de transformacin de la identidad es fomentar en los clientes el rechazo a todas las etiquetas como descriptivas de ellos en una sola frase, trmino o epteto, que pudiera capturar la complejidad o singularidad del ser humano individual. En su lugar, se estimula a los clientes para que sean a si mismos como personas que tuvieron problemas en el pasado con el crimen, pero que ahora pueden elegir comportarse en forma diferente en el presente y en el

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futuro. Esto es seguido por el segundo paso del proceso de transformacin de la identidad, en el cual el propsito es ampliar, incitar e intensificar las habilidades cognitivas complejas del cliente, para jugar el rol de abogado del diablo en dilogos Socrticos, y resaltar las incongruencias entre la conducta observable del cliente y sus afirmaciones respecto a si mismo, para crear disonancia cognitiva diseada para estimular la auto-organizacin natural de las habilidades del cliente. La integracin de las polaridades y dualidades emergentes que surgen en el pensamiento del cliente durante el paso dos es la meta principal del paso tres. El mtodo dialctico (tesisanttesissntesis) es de importancia crucial para alcanzar los objetivos de la tercera fase y final del proceso de transformacin de la identidad. CASO EJEMPLO Mike es un hombre blanco de 53 aos, quien cumpli 8 aos y medio de 13 aos de sentencia por posesin de cocana, con el intento de distribuirla. Su caso fue primero presentado en 1990 como parte de una discusin acerca del desarrollo criminal (Walters, 1990, pp. 187-88). El autor conoci por primera vez a Mike en 1988 cuando se incorpor al ltimo a una clase de estilo de vida criminal que el autor estaba realizando con prisioneros en una penitenciaria federal de mxima seguridad. Cinco aos despus, Mike fue transferido a una institucin de seguridad intermedia en la cual el autor haba sido trasladado dos aos antes. Entre las dos instituciones, Mike y el autor se haban encontrado semanalmente en sesiones individuales o de grupo durante un perodo de casi cuatro aos, y Mike complet todas las fases del Programa de Cambio en el Estilo de Vida del autor (Walters, 1999d). Aunque Mike fue liberado de prisin en 1995, ha estado en contacto con el autor por medio de llamadas telefnicas y cartas peridicas. Mike es un individuo de inteligencia por sobre el promedio, que comenz su carrera criminal relativamente tarde, a la edad de 32 aos, que apreciaba la importancia de mantenerse alejado de las drogas y sus antiguos asociados en el crimen, como una forma de impedir el retorno a un estilo de vida criminal. Indic que haba conocido a una mujer mientras estaba en prisin a travs de una organizacin religiosa, y aunque la mayora de esas relaciones tienden a disolverse una vez que el individuo recobra su libertad, despus de 6 aos Mike est aun viviendo con esta mujer y ha adoptado a sus dos hijos. El atribuye esta nueva libertad y desistencia del crimen al hecho que ha pasado la mayora de este tiempo en el trabajo o con su familia, y ha encontrado sustitutos para el crimen en su trabajo, participacin en ejercicios fsicos, y en intereses y pasatiempos como la cermica y trabajo en la madera. En trminos del cambio en sus intereses, Mike afirma que comenz a sacrificar la satisfaccin inmediata por satisfacciones a ms largo plazo mientras estaba en prisin y agrega que ha mantenido y desarrollado ms este cambio en sus intereses en la comunidad. Las actividades familiares y su negocio han reemplazado las preocupaciones anteriores de Mike con las drogas y el crimen. Ahora, en lugar de distribuir drogas distribuye peridicos a un nmero

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creciente de vendedores en una amplia rea metropolitana en la regin del medio Atlntico en los Estados Unidos. Durante una conversacin telefnica, Mike comparti con el autor su creencia que la vida no es realmente todo lo mala que l una vez crea. Pareciera que al elevar las expectativas de resultados positivos para la actividad no criminal y aumentar las expectativas de resultados negativos para el uso de drogas y el crimen, Mike ha dado un paso gigantesco hacia un cambio significativo y duradero. Uno de las primeras vallas que traspas Mike en su re-socializacin hacia una nueva forma de vida fue descartar su antigua identidad criminal. Fue claro al observar a Mike interactuar con otros prisioneros que l disfrutaba la oportunidad de hablar acerca de su actividad criminal y de la reputacin que se haba creado en la comunidad. Por la misma razn, l comprendi que tena que abandonar esta identidad y encontrar una nueva forma de verse a si mismo si deseaba liberarse del crimen en la comunidad. Mike asegura que ha encontrado un nuevo sentido de propsito e identidad en sus roles de esposo, padre, consejero de salud y hombre de negocios. Tambin tiene ms deseos de permitirse encajar en la sociedad convencional y ya no estar ms obsesionado con la idea de rebelarse ante el orden para atraer la atencin sobre l. El significado y satisfaccin que ha encontrado en su reciente identidad como hombre de familia y un trabajador honesto han sido suficientes para impedirle retornar a su antigua imagen de delincuente. Para mantener esos cambios y reforzar esta nueva forma de vida, Mike necesitar continuar desarrollando su sentido de si mismo a travs de una complejidad cognitiva aumentada. CONCLUSION En la bsqueda de formas para motivar a los clientes a mantener un estilo de vida de desistencia [de la vida criminal], nuestros esfuerzos son ms capaces para obtener xito si hacemos uso de los recursos naturales que estn disponibles en el ambiente del hogar del cliente, que si ignoramos el ambiente en el cual cliente debe funcionar31. Es imperativo que nos desdigamos cuando discutimos que nuestras habilidades de auto-ayuda y los xitos teraputicos no pueden exceder al poder del ambiente para impactar y modificar las acciones de las personas. No hay duda que los profesionales estn en una posicin que les permite suministrar a los clientes la oportunidad de aprender habilidades esenciales; sin embargo, los clientes deben ser capaces de hacer un uso efectivo de esas habilidades en situaciones de la vida real si se busca que los esfuerzos de los profesionales fructifiquen. Tambin debe sealarse que la aplicacin exitosa de esas habilidades fomenta el crecimiento ms all de la relacin profesional-cliente la meta
31 [N. T.] Es importante hacer notar aqu, que la investigacin de los factores comunes del cambio teraputico asigna un mayor peso a los factores del cliente o factores extra-teraputicos en el tamao del efecto de una terapia exitosa (40%) (en comparacin con los otros factores comunes: Alianza Teraputica [30%]; Optimismo, expectativas y factor placebo [15%]; Enfoque terico y tcnicas [15%]). Esos factores los aporta el cliente a la terapia y no son un producto de la misma. Entre esos factores resaltan las redes sociales de los clientes y las experiencias fortuitas (por ejemplo, la mujer que conoci Mike). Desde la perspectiva de los factores comunes, el terapeuta hace un buen servicio al cliente cuando incorpora/hace uso/fomenta en la terapia esos factores extra-teraputicos, al igual como propone el autor del artculo. (Vase, M. Hubble; B. Duncan, and S. Miller [1999] The Heart and Soul of Change. New York: American Psychological Association)

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ltima del cambio asistido es decir, apoyarse en si mismo32. Un profesional que opere fuera de este marco est trabajando hacia su eventual obsolescencia; en este marco el terapeuta interacta con los clientes para estimular sus procesos naturales de auto-organizacin que motivan la iniciacin del cambio y la mantencin de personas que anteriormente estn comprometidos con un estilo de vida criminal. Los profesionales pueden facilitar los procesos de auto-organizacin al creer que stos existen en todos los seres vivientes, y aportando informacin a los clientes acerca de cmo mantener y facilitar el proceso de cambio natural. La teora de los estilos de vida propone cuatro elementos clave de la auto-organizacin responsabilidad, significado, comunidad y confianza que no slo inician el cambio, sino que tambin lo mantiene (Walters, 2000b). Al tener claros esos cuatro elementos en la mente y usarlos como un criterio para evaluar las acciones y decisiones para ser flexibles, el cliente est en posesin de una habilidad que puede ser de gran ayuda prctica para manejar los problemas de la vida cotidiana. Sin embargo, es crtico que el cliente aprecie y perpete el proceso de cambio y comprenda que las transiciones y las nuevas trayectorias son vitales para mantener el cambio como algo continuo. Antes que la relacin cliente-profesional finalice, y el cliente y el profesional se movilicen hacia cosas mayores y mejores, debe advertirse al cliente que permanezca vigilante ante la adversidad que la adaptacin continua ante el ahora se convierta en el estilo de vida del maana si uno depende de pautas para manejar los problemas en el vivir. Despus de todo, todos los estilos de vida, antes de convertirse en un patrn, comenzaron como una adaptacin. REFERENCIAS

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[N.T.] Un estudio nacional acerca de la accin de los factores comunes en psicoterapia, mostr que el desarrollo de autonoma por parte de los consultantes estaba asociado con la mantencin de los cambios alcanzados y con una menor tasa de recada en el problema que llev a buscar terapia. (Vase, M. Krause [2005] Psicoterapia y cambio. Una mirada desde la subjetividad. Santiago, Ediciones Universidad Catlica de Chile) No cabe la menor duda que ese hallazgo en psicoterapia en general tambin se aplica a una poblacin especfica como la que trata este libro.

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PARTE III TEMATICAS ESPECIALES

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Captulo 9 PROBLEMAS ETICOS EN LA MOTIVACION DE LOS INFRACTORES PARA EL CAMBIO

RONALD BLACKBURN
University of Liverpool, Liverpool, Reino Unido

INTRODUCCION En las dcadas recientes (Bersoff, 1999; Francis, 1999) se ha dado un nfasis creciente a las interrogantes acerca de lo qu es correcto, bueno, o un curso apropiado de acciones, cuando las personas tienen el poder para influenciar la vida de los dems, y la necesidad de justificaciones ticas para la toma de decisiones de los psiclogos. Debido a que los intereses y los derechos de los profesionales, sus clientes, las organizaciones que les dan empleo, y la sociedad en su conjunto no siempre coinciden, resguardar los derechos de una parte puede significar la violacin de los derechos de otros. El reconocimiento de las obligaciones profesionales a la luz de esos intereses en competencia indica que es necesario evitar el dao y la explotacin. El reconocimiento del potencial de los mtodos de tratamiento psicolgico para daar a los clientes en desventaja aument durante los aos 1970 como una evidencia que las prcticas de la salud mental a veces violan los derechos de las personas detenidas. Por ejemplo, la economa de fichas suministr uno de los primeros intentos sistemticos por motivar hacia el cambio a los prisioneros y a los pacientes institucionalizados, pero algunos programas implicaron privacin de alimento, vestimenta u otros recursos que eran usados como reforzadores. Esos programas fueron suspendidos en los Estados Unidos despus que las cortes sealaron que era una privacin no garantizada de los derechos humanos (Wextler, 1973). Tambin se retir el apoyo al desarrollo de programas de modificacin conductual en prisiones despus de los reportes del uso coercitivo de mtodos aversivos para motivar la obediencia a la institucin (Erwin, 1978; Stolz et al., 1975). Los enfoques recientes para motivar a los infractores para el cambio, como la entrevista motivacional (Miller, 1994; Miller y Rollnick, 1991) son ms sensibles a los derechos de los clientes. Sin embargo, surgen interrogantes ticas que se aplican a cualquier intento de los profesionales de ayuda para intervenir en la vida de los infractores. Por ejemplo, puede justificarse el cambio impuesto? Tienen derecho los infractores a no ser cambiados? En primer lugar, por qu los profesionales de la salud mental buscan cambiar a los infractores? Esos

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problemas son considerados aqu desde una perspectiva psicolgica. Sin embargo, debido a que las respuestas a esas interrogantes provienen de una orientacin tica ms que de una orientacin psicolgica. Este captulo examinar primero la naturaleza de las justificaciones ticas. JUSTIFICACIONES ETICAS Y PRACTICA CLINICA La justificacin tica de una accin implica un acuerdo con los estndares definidos por los valores morales respecto a lo que debe o no debe hacerse. Sin embargo, algunas perspectivas psicolgicas cuestionan la sabidura de la aplicacin profesional de los estndares ticos. Los conductistas radicales construyen los valores en trminos de las prcticas que son reforzadas en un grupo o en una cultura, que han evolucionado debido a su valor ltimo en la supervivencia (Plaud y Vogeltanz, 1994; Skinner, 1953). R. F. Kitchener (1980) seala que una de las consecuencias de este relativismo es la creencia peligrosa que las decisiones morales en la terapia no tienen que ser justificadas, porque no pueden justificarse. Sin embargo, advierte que en la prctica, los terapeutas que asumen la posicin relativista son inconsistentes y apelan en forma tpica a algunos principios ticos generales para guiar las prcticas teraputicas que no son subjetivas ni relativas, tal como el beneficio mximo. Kitchener argumenta que mientras puede ser cierto que lo que es valorado o reforzado vara entre los individuos y las culturas, no significa que lo que debe ser valorado est sujeto a la misma variabilidad. La visin relativista lleva consigo una falacia naturalista al no distinguir entre lo que realmente es valorado y lo que es valioso, por ejemplo, entre la esfera del hecho y la esfera del valor. A pesar de algunos intentos para salvar la brecha entre hechos y valores (Waterman, 1989), la visin prevaleciente es que pertenecen a esferas distintas del conocimiento, y que no pueden ser lgicamente trasladados desde es a debe (Kendler, 1993). El hecho emprico que una intervencin psicolgica funciona en trminos de efectividad, no es suficiente para clamar que debe ser aplicada. Todos los tratamientos requieren adicionalmente una justificacin tica. Lo que podra no ser inmediatamente obvio. Sin embargo, la base para la toma decisiones clnicas ticas ha sido desarrollado en algunos anlisis de filsofos morales (Beauchamps y Childress, 1979; Hare, 1981, K. S. Kitchener, 1984). El anlisis de Kitchener ofrece un marco til para examinar la tica de los intentos para cambiar a los infractores. Un modelo jerrquico para el pensamiento tico El modelo de Kitchener distingue el nivel intuitivo y el nivel crtico-evaluativo del razonamiento tico. El nivel intuitivo es la respuesta inmediata, no reflexiva, a situaciones especficas, basado en los hechos observados y en las creencias ticas adquiridas. Los sentimientos de debera y no debiera forman la base de la mayora de los juicios morales

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cotidianos, y son la base ms comn en base a la cual los psiclogos resuelven sus dilemas ticos (Thelen et al., 1994). Sin embargo, la intuicin moral es con frecuencia insuficiente para resolver un dilema, y puede no tomar en cuenta sus implicaciones ms amplias. K. S. Kitchener argumenta que para evaluar o justificar las decisiones morales, necesitamos movernos al nivel crtico-evaluativo, que posee tres sub-niveles. El primero es apelar a las reglas morales, los ejemplos ms claros son los cdigos prescritos de conducta profesional. Por ejemplo, el Cdigo de Conducta, Principios y Gua Etica de la BPS (Sociedad Psicolgica Britnica, 2000) y los Principios Eticos y Cdigo de Conducta de la APA (Asociacin Psicolgica Estadounidense, 1992) que entregan las reglas bsicas del comportamiento profesional que se espera que los miembros de esas agrupaciones observen. Sin embargo, los cdigos profesionales evolucionan para proteger a la profesin de la regulacin de las agencias externas, y suministran nicamente un gua general mnima (Hare-Mustin et al., 1979). Las limitaciones de los cdigos profesionales pueden ser resueltas apelando a principios ticos ms generales. Los cdigos profesionales a lo menos estn implcitamente derivados de principios generales, y, de hecho, los Principios Eticos de la APA estn divididos en Principios Generales, los cuales son los ideales a los cuales se aspira (competencia, integridad, responsabilidad profesional y cientfica, respeto por los derechos y dignidad de las personas, inters por el bienestar de los dems, y responsabilidad social), y los Estndares Eticos, los cuales son las reglas de comportamiento. Aunque no hay un conjunto acabado de principios. Kitchener identifica a la autonoma, a la beneficencia, a la no maleficencia, a la justicia y a la fidelidad como los principios ms definitivos en los ambientes clnicos. La autonoma se refiere al derecho de las personas para ser tratados como agentes que se determinan a si mismos, que tienen la libertad para elegir sus propios cursos de accin, asegurando que esto no viole la autonoma de los dems. Las excepciones surgen cuando la capacidad de la libre eleccin est impedida. Por ejemplo, la medicina y la ley generalmente aceptan el principio paternalista que otros pueden tomar decisiones respecto al bienestar de un individuo cuya competencia est impedida por una enfermedad mental. Debe advertirse que el paternalismo es una justificacin bajo ciertas condiciones, pero no es valioso en si mismo, y puede argumentarse que debiera estar limitado a la prevencin del dao hacia si mismo. La beneficencia especifica el deber de hacer el bien. Esto est implcito en la nocin de profesiones de ayuda, bajo la cual subyace la obligacin de beneficiar a los clientes. El principio de no maleficencia afirma el deber de no ocasionar dao, y es fundamental cuando se aplica a la psicologa y a la medicina. En un contexto moral, la justicia es igualada generalmente con imparcialidad, e implica que las personas iguales deben ser tratadas con igualdad. Finalmente, la fidelidad implica ser digno de confianza, prometer permanencia y lealtad, las cuales son bsicas en toda relacin confiable. Las obligaciones de los terapeutas y los derechos de los pacientes provienen de esos principios. Por ejemplo, el requerimiento tico del

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consentimiento informado observa el principio de autonoma, mientras que la beneficencia y la no maleficencia subyacen al requerimiento que los profesionales deben ser competentes al proveer los servicios que ofrecen. Las teoras ticas dan forma al nivel ms elevado de la jerarqua, contienen dos posiciones que son identificadas en la filosofa moral. Las teoras deontolgicas, asociadas particularmente con Kant, que sostuvo que hay ciertas reglas morales que siempre es nuestro deber obedecer, y que la moralidad de las acciones deriva de su rectitud o error. En contraste, las teoras consecuentes argumentan que las acciones debieran ser juzgadas como correctas o errneas solamente en base a sus consecuencias en lugar de su conformidad a alguna regla moral absoluta. El paradigma principal es el utilitarismo de Bentham y Mill, el cual define la moralidad en trminos de maximizar la mayor felicidad o bienestar del nmero mayor de personas. Esas teoras pueden llevar a prescripciones conflictivas al aplicar los principios ticos. Por ejemplo, la deontologa da primaca a la autonoma y a la justicia, e implica que la primera consideracin del clnico son los derechos del cliente individual. Sin embargo, el utilitarismo implica que el bienestar de la comunidad toma precedencia sobre los derechos individuales. Debido a que los filsofos continan estando en desacuerdo respecto a esas teoras, Kitchener sugiere que son de utilidad limitada para resolver los dilemas ticos. Los principios ticos proveen el nivel apropiado en la toma de decisiones ticas y su relevancia debiera ser siempre considerada. Esos principios no son absolutos ni relativos, sino que tienen validez prima facie33, y debieran ser considerados unidos a menos que puedan ser sobrepasados por obligaciones morales ms poderosas. Un problema no resuelto es que no hay acuerdo respecto a la prioridad de esos principios cuando estn en conflicto. Si la autonoma tiene siempre precedencia sobre la beneficencia, nunca debiera ser tico para un clnico intervenir en la vida de un infractor contra su voluntad. Nuevamente, si hay una opcin entre daar a alguien y beneficiar a otros, muchos argumentaran que la no maleficencia es la obligacin ms poderosa. Sin embargo el dao a corto plazo puede estar justificado para prevenir un dao ms serio o para beneficios a largo plazo, y cunto dao puede tolerar un individuo en servicio de beneficios mayores es una fuente frecuente de dilemas ticos al tratar con los infractores. Kitchener argumenta que cuando los principios llevan a juicios conflictivos, las decisiones necesitan ser examinadas en trminos del equilibrio de los daos y los beneficios. Esto no evita los problemas en la indeterminacin de los estndares ticos, sino que la aplicacin de esos principios en la prctica puede agudizar nuestras intuiciones morales y la forma en la cual aplicamos las reglas de nuestros cdigos profesionales.

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[N.T.] Validez suficiente a primera vista.

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Autonoma y determinismo El principio de la autonoma es crucial a la tica de la prctica y la investigacin clnica. Los terapeutas de todas las persuasiones parecen suscribir a este principio, abogando que su prctica aumenta la habilidad de sus clientes para disponer por si mismo de opciones ms amplias (Jensen y Bergin, 1988; Kazdin, 1975; Strupp, 1971). Miller y Rollnick (1991) sugieren que la entrevista motivacional respeta en forma similar la autonoma del cliente, advirtiendo a los terapeutas que los clientes tienen la libertad para hacer cualquier cosa que ellos deseen, y no es nuestro trabajo convencerlos de algo distinto (p. 129). Sin embargo, hay un conflicto fundamental entre la aceptacin de la autonoma y el compromiso de la psicologa por el determinismo34. Si todos los comportamientos son causados, el respeto de la autonoma descansa en la asuncin que la libertad es no realista y no alcanzable, y no podemos esperar en forma justificable la libre eleccin cuando se ofrece a un cliente la posibilidad de cambio. Como Davison (1976) observ, si vamos a tomar en serio el dictado determinista de la ciencia, debemos hacernos cargo de las condiciones circundantes, incluso cuando las decisiones en terapia han sido denominadas voluntarias o libres (p. 157). Los terapeutas han fracasado en su respuesta a este problema. Algunos evitan el debate de la voluntad determinada/libre, y aceptan que es muy importante para el individuo sentirse libres, independientemente que lo sean o no (Kazdin, 1975, p. 234). Alternativamente, el determinismo suave sostiene que todos los comportamientos humanos son causados, pero sin embargo permite la existencia de la libre eleccin. Por ejemplo, mientras rechaza la nocin tradicional de autonoma, Bandura (1989) concibe a la libertad como el ejercicio de la autoinfluencia, que opera en forma determinista sobre el comportamiento a travs del pensamiento y que determina la libertad personal disponible para uno entre muchas opciones. Las personas son autoras parciales de sus situaciones. Aunque esas visiones permiten la aceptacin del deseo tico de garantizar el derecho de los clientes a escoger, ningn psiclogo acepta que la agencia humana implica una libertad completa, porque esto sera incompatible con la posibilidad de la psicologa como una ciencia explicativa. Mientras que la tica y la ley acepta que la libre opcin puede ser restringida por un trastorno mental, los psiclogos necesitan desafiar la suposicin que una ausencia de trastorno implica una libertad sin constricciones, y los terapeutas deben reconocer esto en las justificaciones ticas de su prctica.35

[N.T.] Aqu el autor debiera referirse al compromiso de la teora y la terapia conductuales con el determinismo del comportamiento humano. Quiz el autor trata en forma tan amplia este concepto, como si cubriera a todas las psicologas y psicoterapias contemporneas, debido a influencia de la psicoterapia conductual en la terapia inglesa (recurdese que Hans Eysenck, el influyente conductista de los aos 50 y `60, era ingls). 35 [N.T.] Para una discusin ms amplia de las distintas posiciones epistemolgicas y sus consecuencias en la prctica clnica, se sugiere revisar el volumen de H. Anderson, Conversacin, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Ed. Amorrortu, B. Aires, 1999

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QUIEN ES EL CLIENTE? Las personas convictas de un crimen no pierden su derecho a ser tratadas con respeto por los profesionales, aunque su comportamiento haya ocasionado sufrimiento a otras personas. Uno de los ideales a los que aspiran los Principios Eticos de la APA es que Los psiclogos respeten los derechos fundamentales, dignidad y vala de todas las personas. Es bsico y tico tratar a los infractores como a los otros clientes en entornos diferentes. Las amenazas a la tica cuando se trabaja con infractores provienen particularmente de las demandas competidoras de parte del cliente, del contexto institucional, el sistema de justicia penal y los valores del terapeuta. El Cdigo de Conducta de la BPS exhorta a los psiclogos a mantener el inters y el bienestar en aquellos que reciben sus servicios, que son de suma importancia todo el tiempo. Sin embargo, los psiclogos empleados por cualquier organizacin que provee servicios a los individuos deben enfrentar invariablemente la interrogante de quin es el cliente? Esta es una fuente principal de dilemas ticos y conflicto de roles para los psiclogos en el sistema de justicia penal (Monahan, 1980). Los dilemas son particularmente agudos cuando los servicios de tratamiento estn dirigidos a cambiar el comportamiento infractor. Debido a que la desistencia de los infractores de sus actos antisociales sirve primariamente a los intereses de la sociedad, el rol usual del clnico como agencia del individuo est comprometido. Debe actuar como un agente doble, siendo simultneamente un profesional de ayuda y un agente de control social (Halleck, 1971). Los intentos por resolver el conflicto inherente en esos roles duales depende de creencias morales y polticas respecto a la relacin entre la sociedad y el individuo (Halleck, 1971). La perspectiva individual asociada con Szasz (1963), es que las profesiones de ayuda siempre debieran dar prioridad al individuo y evitar el compromiso con un tratamiento coercitivo. En contraste, la posicin extrema, colectiva, sostiene que la responsabilidad profesional es siempre con la sociedad como un todo. Debe reconocerse que las implicaciones para la tica implican adoptar uno de esos dos extremos. Como empleados de agencias cuyas funciones incluyen la proteccin pblica, los clnicos en el sistema judicial no pueden evitar su responsabilidad de control social, y adoptar una posicin individualista todo el tiempo sera evadir la obligacin moral de usar sus habilidades para ayudar a proteger a la sociedad (Halleck, 1987). Por otro lado, estar de acuerdo con la prioridad de la sociedad arriesga la negacin del bienestar del individuo y la aceptacin sin crtica de las metas de un sistema judicial imperfecto. La excusa de obedec rdenes, aunque est ampliamente difundida, no es una tica para los clnicos. Aunque la mayora de los clnicos que trabaja con infractores probablemente se inclina por la posicin individual, con frecuencia la prctica lleva la aceptacin implcita de una posicin colectiva. El tratamiento en prisin supone a menudo metas organizacionales para hacer que los prisioneros sean complacientes y manejables (Brodsky, 1980), y el nfasis continuado acerca de la reincidencia y la adaptacin a la institucin como un resultado mensurable de la efectividad de

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los programas de tratamiento ubica al tratamiento al servicio del control social. Los efectos beneficiosos de la calidad de la vida de los infractores con frecuencia no son documentados. La aceptacin de una ideologa de la complacencia es sugerida similarmente por la preocupacin actual con los mtodos de evaluacin de riesgo y por la adopcin del ttulo forense a los psiclogos y otros profesionales que cubren todos los roles desempeados dentro del sistema de justicia criminal. Los servicios clnicos para los infractores y los servicios forenses para el sistema legal implican competencias y obligaciones ticas incompatibles (Appelbaum, 1997; Blackburn, 1996; Strasburger et al., 1997). Presumir que estn bajo el mismo encabezado es una miopa moral. Monahan (1980) argumenta que el infractor individual y el sistema de justicia penal pueden ser clientes, pero en roles diferentes y con prioridades variables. En algunos roles, como en la seleccin o el entrenamiento del equipo de profesionales, la organizacin o el sistema ms amplio es el cliente primario. Sin embargo, al entregar tratamiento a un infractor, el psiclogo debe ser primariamente el agente del individuo. Esto significa explicitar cundo la prioridad son los problemas del infractor y cundo son los problemas que el infractor ocasiona a otros (Feldman y Peay, 1982). METAS Y VALORES AL INTENTAR CAMBIAR A LOS INFRACTORES Las estrategias para motivar el cambio asumen que las metas no pueden ser impuestas a un cliente, y el foco de la exploracin y la negociacin, incluyendo la opcin de no desistir del comportamiento problema (Miller y Rollnick, 1991). Sin embargo, las opciones para los infractores estn muy limitadas, y comprometerse con el cambio puede implicar la aceptacin no solamente de los valores de la sociedad, sino que tambin los valores y metas de los terapeutas individuales. Mientras que algunos infractores tienen claramente problemas psicolgicos que justifican las intervenciones teraputicas, las actividades criminales no son disfuncionales en si mismas, y para muchos infractores la nica consecuencia negativa de su comportamiento es haber sido atrapados y estar presos. Dado que el problema puede encontrarse en las condiciones sociales de muchos de los infractores, los intentos teraputicos para mover a los infractores ms all de la fase de precontemplacin del cambio puede ser el reflejo de la imposicin de la visin del terapeuta acerca de los mejores intereses del infractor. Puede haber veces que los intereses del infractor y de la sociedad no son incompatibles, Por ejemplo, puede parecer evidente por si mismo que para el hombre persistentemente violento abandonar sus comportamientos dainos persigue el inters no solamente de las futuras vctimas potenciales, sino que tambin del mismo infractor en trminos de evitar un futuro castigo retributivo y la prdida de la libertad. Sin embargo, si el infractor ve su comportamiento como algo justificado y acepta las consecuencias, intentar cambiarlo implica una negacin paternalista de su derecho a la auto-determinacin.

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Rehabilitacin u obediencia? En los ambientes convencionales de salud mental, la necesidad de cambio est determinada por la queja del cliente de sufrimiento o disfuncin, y la meta del cambio es la promocin de salud psicolgica. En contraste, cuando el cliente es un infractor, la necesidad de cambio es instigada por la queja de otros que encuentran objetable el comportamiento del infractor, y la meta del cambio es la obediencia del infractor de las reglas de la sociedad. El dilema para el terapeuta es si la meta es compatible con los principios de la autonoma, beneficencia y no maleficencia que justifican el rol de la ayuda. La justificacin tradicional del compromiso de las profesionales de ayuda con los infractores ha sido la rehabilitacin del individuo. Sin embargo, la rehabilitacin es un trmino ambiguo que puede referirse a la reintegracin social o simplemente a la prevencin de infracciones futuras (Blackburn, 1993; Halleck, 1987). En el primer sentido del ideal de la rehabilitacin, la meta es permitir al individuo evitar otros crmenes al aumentar la efectividad personal. El bienestar individual es ms que una consideracin de la utilidad social, y los servicios estn dirigidos a la necesidad del individuo. En este contexto, el suministrador del servicio agente tanto del infractor como de la sociedad, y los beneficios para el individuo proveen una justificacin tica para la intervencin (Blackburn, 1993). Si la rehabilitacin est construida simplemente como la prevencin de nuevas infracciones, la base tica es cuestionable. Aqu, la meta es restringir ms que permitir, y esta meta puede ser alcanzada a travs de una variedad de formas, como la psico-ciruga, drogas o administracin de indicadores electrnicos (Halleck, 1987). Adems, el cese [del comportamiento] implica una diferencia entre la rehabilitacin y la disuasin especial, que busca prevenir un nuevo delito, pero a travs de la intimidacin. La rehabilitacin en este sentido restringido est solamente justificada por la proteccin de la sociedad, y no es la consideracin primaria el beneficio del individuo ni la evitacin del daoQuiz debido a los objetivos fluctuantes de la poltica penal para la rehabilitacin ideal, parece que los psiclogos han ignorado esta distincin. Por ejemplo, se ha convertido en algo comn definir el objetivo de la intervencin con infractores el comportamiento infractor, incluso en los ambientes forenses psiquitricos. La prctica reciente ha sido influenciada por los principios del tratamiento efectivo desarrollados por Andrews (1995), que propone que los objetivos relevantes son los factores de riesgo dinmicos o necesidades crimingenas. Los factores de riesgo dinmicos son definidos empricamente como las caractersticas personales y sociales de los infractores que cuando son modificadas, se sabe que reducen el riesgo de nuevas infracciones, aunque Andrews reconoce que muy pocas variables han alcanzado ese estatus emprico.

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Andrews (1995) da nfasis que la aplicacin de los principios de la intervencin efectiva debiera tomar en cuenta las consideraciones morales. ticas, legales y econmicas, y la singularidad de los individuos. Sin embargo, enfocarse en cambiar el comportamiento infractor hace surgir diversos problemas ticos. La aceptacin sin crtica de las leyes criminales en el dictado de las metas de las intervenciones psicolgicas es la va para las prcticas coercitivas que se disfrazan como un tratamiento (Halleck, 1971). Por ejemplo, en el apartheid de Africa del Sur el comportamiento infractor inclua consentir relaciones sexuales entre personas con distintos antecedentes tnicos. Definir los problemas de los infractores en trminos de su delito tambin subordina las necesidades individuales a la meta de reducir la reincidencia, y definir programas por categoras de infracciones ms que problemas psicolgicos puede negar a algunos infractores el tratamiento para sus necesidades. Estos problemas son de particular importancia en el caso de los infractores con trastornos mentales enviados a los servicios psiquitrico forenses. Debido a que el trastorno mental ms que el delito por si mismo justifica la derivacin, los profesionales de ayuda en esos servicios tienen claramente la obligacin de disminuir el sufrimiento individual y la disfuncin. Esto puede estar comprometido cuando los programas de tratamiento estn centrados en el delito, y se ha argumentado que la reduccin de la reincidencia es un criterio necesario pero no suficiente para la efectividad de la intervencin con este grupo de individuos (Blackburn, 1995). Las metas d la intervencin debieran estar centradas en el infractor tanto como en el delito. Algunos terapeutas conductuales han argumentado que la eliminacin del comportamiento socialmente desviado en el trabajo con infractores no debiera ser la meta primaria en los entornos penales ni en los entornos psiquitricos. Por ejemplo, Davison y Stuart (1975) distinguen entre metas mnimas para retirar el comportamiento problema y metas ptimas para fomentar el funcionamiento social. Las metas mnimas incluiran el cambio de los comportamientos dainos, mientras que las metas ptimas se aplican a todos los infractores. El enfoque construccional abogado por Doldiamond (1974) da primaca a esas metas ptimas. Goldiamond argumenta que todas las intervenciones con infractores debieran concentrarse en la construccin o el desarrollo de nuevos repertorios sociales, ms que en la simple eliminacin de los repertorios problemticos. Un foco en las metas que son del inters de los infractores tambin obliga a los terapeutas a cuestionar la deseabilidad moral de los cambios que slo sirven a los intereses institucionales o a la obediencia. Valores del terapeuta y la eleccin de metas Influenciar los valores de una persona negara su autonoma, y los Principios Eticos de la APA requieren que los psiclogos respeten los derechos de otros para poseer valores, actitudes y opiniones que difieren de las que tiene el profesional. Intentar cambiar los valores implica, por consiguiente, el riesgo de violar el cdigo profesional. Este riesgo aparece elevado cuando la

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meta del cambio es la evitacin de ms comportamiento criminal debido a que la moral y los valores sociales estn claramente implicados. Por ejemplo, los factores dinmicos de riesgo identificados por Andrews (1995) incluye los valores y creencias antisociales y por cules sentimientos anti-criminales deben ser sustituidos. Al intentar cambiar a los infractores, los terapeutas estn imponiendo valores que son diferentes a los de sus clientes. Sin embargo, es probable, que la imposicin de los valores del terapeuta sea inevitable en cualquier intervencin psicolgica. Aunque se puede argumentar que las tcnicas de intervencin estn libres de valores, su implementacin siempre implica valores respecto a la meta deseada. Algunos terapeutas argumentan que todos los tratamientos psicolgicos buscan influenciar los sentimientos, actitudes o los estilos de vida de los clientes, son similares a la propaganda, el lavado de cerebro y la adoctrinacin educativa de valores (Davison, 1991; Frank, 1973; Strupp, 1971). Por ejemplo, Frank (1973) ve a la psicoterapia como un proceso de persuasin interpersonal en la cual los valores, creencias y optimismo del terapeuta sirven para superar la desmoralizacin, inspirar esperanza y suministrar un manejo creble de la vida de los clientes. Davison (1991) tambin cree que el desequilibrio de poder en cualquier relacin teraputica significa que por ltimo las decisiones acerca de las metas las toma el terapeuta y reflejan los valores del terapeuta. Los daros empricos apoyan esta caracterizacin del proceso de la terapia, y ms de una docena de estudios han mostrado que los valores del terapeuta individual influyen en el curso de la terapia y en los valores del cliente (Bergin, 1991; Tjelveit, 1986). En una encuesta a los profesionales de la salud mental estadounidenses, Jensen y Bergin (1988) encontraron que aquellos generalmente adscriban a ciertos valores un rol central en el proceso de cambio, y hubo un grado elevado de consenso que la salud mental implica ser un agente libre, tener un sentido de identidad y sentimientos de vala, ser hbil en la comunicacin interpersonal, poseer sensibilidad, ser nutricio y digno de confianza, ser genuino y honesto, y tener control de si mismo y responsabilidad personal. Esos valores relacionados con la salud mental se encuentran comnmente en el cambio durante la terapia, aunque tambin se ha encontrado la adopcin de los valores morales del terapeuta (Tjelveit, 1986). Esta conversin efectuada por el terapeuta no es necesariamente intencional, pero es unilateral y resalta nuevamente la responsabilidad tica del terapeuta. Tjelveit argumenta que la conversin a los valores de la salud no presenta problemas ticos y que los terapeutas tienen la obligacin de cambiar los valores que pueden contribuir a los problemas psicolgicos. Sin embargo, puede ser difcil divorciarlos de los valores morales, religiosos o polticos, por ejemplo cuando se considera la intimidad, el auto-control o el comportamiento sexual. La imposicin de esos valores es ticamente problemtico, porque se reduce la autonoma del cliente. Un peligro particular es que los terapeutas pueden comunicar sus valores personales en forma no intencionada, y por lo tanto reforzando posiciones ticas especficas.

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Esos problemas son amplificados en la motivacin de los infractores para el cambio. Miller (1994) sugiere que la entrevista motivacional logra su efecto a travs de la facilitacin de procesos internos de auto-evaluacin, en lugar de la imposicin de los valores de otra persona. Sin embargo, todas las intervenciones en el sistema de justicia penal requieren de terapeutas que asuman un conjunto de valores, y la neutralidad tica no es posible. Los terapeutas no pueden argumentar razonablemente que ellos no fabrican las reglas y que la eleccin de metas no es suya, ya que intentar cambiar al infractor en una direccin particular implica la aceptacin de la legitimidad moral de la meta. Adems, esto implica el compromiso de los valores personales por parte del terapeuta. Las intervenciones que pretenden cambiar a los infractores individuales tambin pueden reflejar sesgos valricos que tienen implicaciones sociales. En la poca en que el comportamiento homosexual era ilegal y considerado patolgico, algunas intervenciones psicolgicas estaban dirigidas a cambiar la orientacin sexual. Davison (1976) objeta que esto era ticamente inaceptable, incluso cuando el cliente requera el cambio, porque la presin del cambio provena de los prejuicios sociales. El tratamiento bajo esas condiciones no solamente perdonaba el prejuicio sino que tambin impeda el cambio social. Rappaport y sus colegas (1980) enuncian objeciones similares al tratamiento de los infractores juveniles, argumentando que las intervenciones psicolgicas centradas exclusivamente en el cambio individual buscan que las personas en problemas se adapten a una sociedad injusta. Es discutible si esas objeciones son suficientes para invalidar los intentos de los terapeuta para beneficiar a los infractores individuales, sin embargo dan nfasis a la necesidad que los terapeutas se hagan sensibles a la imposicin de valores o normas sociales a los infractores. Tjelveit (1986) propone que para minimizar la conversin inapropiada a loa valores [del terapeuta], ste necesita estar consciente de sus propios valores y explicitarlos, y reconocer cuando los conflictos entre valores pueden impedir la relacin teraputica. Esto requiere colocar ms atencin a los problemas ticas, tanto en el entrenamiento y supervisin de los terapeutas. CONSENTIMIENTO Y COERCION EN EL CAMBIO DE INFRACTORES36 El requerimiento que los clientes deben consentir voluntariamente a los tratamientos psicolgicos est reconocido universalmente en los cdigos de conducta profesional. El Cdigo de Conducta de la BPS establece que los psiclogos deben obtener normalmente el consentimiento de las personas a las cuales se les ofrecen las intervenciones. Este estndar tico deriva del principio de la autonoma. El respeto a este principio requiere que la eleccin de los clientes de
36 [N.T.] Pareciera que el autor del artculo al escribir cambio de infractores se adscribiera a la posicin de la APA, la que considera a los enfoques de tratamiento y a las tcnicas psicoteraputicas como las variables especficas del cambio; es decir, el cambio psicolgico es causado por las tcnicas usadas por el terapeuta; y por tanto, la participacin en un tratamiento asegurara el cambio del usuario. Sin embargo, las investigaciones de resultados en psicoterapia muestran que uno de los mejores predictores del xito es la relacin cliente-terapeuta, y la disposicin para el cambio de los clientes es un factor que juega a favor o en contra de esa relacin.

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participar o no en el proceso de cambio sea hecha en forma libre, sin influencias externas. La coercin en la forma de amenaza o castigo para obtener obediencia entraa problemas ticos, no solamente debido a que puede implicar un dao, sino que particularmente debido a que interfiere con la libre eleccin. Sin embargo, la manipulacin a travs de estmulos positivos entraa los mismos problemas ticos, porque mina la auto-determinacin. La motivacin para el cambio de los infractores puede violar de tres modos los requerimientos ticos para el consentimiento voluntario. Primero, los infractores pueden no estar en una posicin para dar su consentimiento en forma libre. Segundo, por definicin, los clientes ambivalentes o renuentes no han dado su consentimiento para participar en el tratamiento. Las estrategias para motivar el cambio pueden ser equivalentes al tratamiento obligatorio, en el cual el consentimiento es ignorado. Tercero, esas estrategias pueden implicar directamente manipular la eleccin. Pueden los infractores dar su consentimiento en forma voluntaria? El paradigma de la participacin voluntaria es la tradicional relacin con los pacientes ambulatorios, la que es caracterizada por los psicoterapeutas como una relacin entre dos adultos que dan su consentimiento en forma libre (Strupp, 1971). Se argumenta con frecuencia que esas condiciones no pueden asegurarse en las prisiones ni en los hospitales (Feldman y Peay, 1982; Halleck, 1987; Monahan, 1980; Stolz et al., 1975). Esas condiciones son inherentes en los ambientes coercitivos, y los infractores son conscientes que la cooperacin con los rgimenes institucionales pueden influenciar favorablemente las decisiones acerca de la libertad condicional y la liberacin. Por consiguiente se ha propuesto que los tratamientos en la prisin debieran estar limitados a quienes lo solicitan en forma voluntaria (Feldman y Peay, 1982; Monahan, 1980). La adherencia estricta a esto debiera ser una regla clara para trabajar con los clientes renuentes. Sin embargo, se ha sugerido anteriormente que la eleccin nunca es totalmente libre, y esto es particularmente cierto en la eleccin de participar en terapia. Las personas usualmente no buscan ayuda profesional para los problemas psicolgicos, a menos que perciban una presin para cambiar, ya sea que se amenacen sus relaciones, el trabajo o la aprobacin social. La decisin para solicitar y aceptar terapia no es estrictamente voluntaria ni est libre de coercin, incluso en los ambientes de los pacientes ambulatorios (Davidson, 1976, 1991; Erwin, 1978). No puede sostenerse entonces el argumento que los prisioneros no tienen la libertad para elegir la terapia disponible como s lo hacen los pacientes ambulatorios, y que su residencia en un ambiente coercitivo no es en si mismo un argumento suficiente para estar en contra de ofrecerles tratamiento. Esto no significa que los terapeutas debieran ser condescendientes con las presiones institucionales para que los infractores participen en un tratamiento.

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Tratamiento obligado de infractores Crecientemente los psiclogos trabajan con infractores cuyos tratamientos han sido ordenados por las cortes. El Cdigo de Conducta de la BPS advierte que una excepcin al requerimiento del consentimiento voluntario es cuando la intervencin es obligatoria de acuerdo a las provisiones y salvaguardas de la legislacin relevante. Sin embargo, los Principios Eticos de la APA reconocen que las responsabilidades ticas de los psiclogos pueden estar en conflicto con los requerimientos legales, y aconseja que tengan precedencia las responsabilidades ticas. Los hallazgos empricos acera de la reincidencia respecto a quienes les ha sido ordenado por las cortes que participen en tratamientos psicolgicos, as como tambin con los clientes voluntarios, no prueban en si mismos una justificacin tica para la obligacin. La defensa ms comn es el argumento utilitario que el tratamiento obligado es en beneficio del bienestar general de la comunidad. Sin embargo, la utilidad social puede estar en conflicto con la justicia y los derechos del infractor individual. Por ejemplo, la detencin indeterminada de infractores peligrosos para la proteccin del pblico ha sido equilibrada para evitar la injusticia de una detencin errnea, como resultado del riesgo inherente de fallas en la evaluacin. El argumento utilitario es convincente slo si existe una elevada probabilidad de un futuro comportamiento daino por parte del individuo. Algunos profesionales de la salud mental creen que el tratamiento coercitivo nunca est justificado. Por ejemplo, Strupp (1971) sigue a Szasz (1963) en el argumento que una vez que es invadido el derecho bsico de un individuo, el estado o sus agentes pueden justificar en forma similar el cambio del comportamiento de todos los individuos cuyos comportamientos son juzgados como desviados, problemticos o asquerosos (p. 161). En contraste, Robinson (1974) propone que los individuos que han daado fsicamente a otros no pueden clamar el derecho a no ser cambiados, porque ellos han violado el derecho de la mayora a vivir sin ser molestados en un estado derecho. Sin embargo, para los actos ilegales que no implican dao fsico no se justifica el dao fsico, el tratamiento obligatorio no se justifica. Por ejemplo, los crmenes odiosos repugnan a la mayora, representan grupos de ideologas, y Los cientficos conductuales o mdicos no tienen un rol para arbitrar la competencia entre los individuos y la sociedad en general (p. 238). El rechazo total a la obligacin no parece una opcin viable, a menos que los terapeutas acepten servilmente los requerimientos coercitivos del estado, por lo cual debe trazarse una lnea. El argumento de Robinson para trazar esa lnea en el dao fsico parece ser que para aquellos comportamientos que no respetan los derechos de los dems a la autonoma pierden el derecho a ser tratados como agencias autnomas. Podra argumentarse que la lnea podra extenderse a crmenes que implican dao psicolgico, como en los crmenes sexuales, los cuales violan la autonoma de los otros. Hay un riesgo en esta posicin, dada las ambigedades en la

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nocin de dao psicolgico, pero provee una justificacin posible para pasar por alto los derechos de los infractores. Sin embargo, no debiera justificarse el tratamiento coercitivo para los infractores cuyo comportamiento slo molesta u ocasiona molestias, como los ladrones de autos o los rateros. Es muy probable que los infractores a los cuales se los obliga a tratarse se encuentren entre los clientes renuentes, por los cuales son apropiadas las estrategias de motivacin. El argumento anterior sugiere que la justificacin tica para el intento de cambio bajo esas condiciones est limitada a la mayora de los infractores. Sin embargo, esas situaciones se aplican a cualquier situacin en la cual un infractor no ha dado su aprobacin al tratamiento. Por lo tanto, sugiere lmites a la justificacin de la motivacin de los infractores generalmente ms renuentes. Consentimiento y estrategias para de motivacin para el cambio Miller y Rollnick (1991) describen la entrevista motivacional como un conjunto de estrategias no autoritarias que son ms persuasivas que coercitivas yque apoyan en lugar de confrontar, y busca aumentar la motivacin intrnseca de los clientes para cambiar. Sugieren que esas estrategias respetan el requerimiento del consentimiento informado, y que se aplican igualmente a los clientes bajo coercin legas, y los terapeutas debieran dar nfasis al control personal sobre los resultados. Sin embargo, este alegato por la libertad de eleccin no parece ser consistente con el uso de estrategias de persuasin o desequilibrar el balance de decisiones, como las describe Miller (1994).37 Como se ha enfatizado, la manipulacin ya sea a travs de la

37 [N.T.] Persuasive = Tener el poder, o tender, a persuadir (Webster`s New Word Dictionary, Third College Edition, New York: Prentice Hall, 1991). Persuasion = Un acto o la accin de influenciar la mente por medio de argumentos o razones ofrecidas por alguien, que mueven la mente o las pasiones o a las inclinaciones hacia el deseo de una determinacin (Websters Third New Internacional Dictionary, Cologne: Kneman, 1993) Persuadir = Inducir, mover, obligar a uno con razones a creer o hacer una cosa (Diccionario de la lengua espaola. Vigsima primera edicin. Real Academia Espaola, Madrid, 1992) Desde la perspectiva de la teora pragmtica de la comunicacin, en una situacin de interaccin es imposible no comunicarse. [] si se acepta que toda conducta en una situacin de interaccin tiene un valor de mensaje, es decir, es comunicacin, se deduce que por mucho que uno lo intente, no puede dejar de comunicar. Actividad o inactividad, palabras o silencio, tiene siempre valor de mensaje: influyen sobre los dems, quienes, a su vez, no pueden dejar de responder a tales comunicaciones y, por ende, tambin comunican. (P.Watzlawick, J. Beavin y D. Jackson, Teora de la comunicacin humana, Ed. Herder, Barcelona, 1981, p. 50) Quiz la mejor definicin para la accin del terapeuta en las interacciones con las personas en precontemplacin, sea el trmino de perturbacin usado por Humberto Maturana. Es decir, inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de la Lengua Espaola, Vigsima Primera Edicin); perturbacin que necesariamente debe darse en una relacin positiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente aceptado y valorado), y en donde el terapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empata teraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede hacer preguntas que hagan ms probable un proceso reflexivo del usuario; aunque el terapeuta no puede afirmar de antemano el resultado de la interaccin. Karl Tomm (1988) se refiere del siguiente modo a las preguntas reflexivas en el contexto de la terapia familiar: Las propias preguntas reflexivas quedan como pruebas, estmulos o perturbaciones. Solamente desencadenan la actividad reflexiva en las conexiones entre significados dentro del sistema de creencias de la familia. Esta explicacin reconoce la autonoma de la familia respecto a qu cambio ocurre realmente; es decir, los efectos especficos de las preguntas estn determinados por el cliente o familia, no por el terapeuta. El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la organizacin y estructura del sistema de significados preexistente de la familia. Desde esta formulacin, el mecanismo bsico del cambio no es el insight, sino la reflexividad. (K. Tomm [1988] La entrevista

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persuasin o la coercin hace surgir problemas ticos, debido a que influye en la autodeterminacin. En este aspecto, las estrategias que son ms persuasivas que coercitivas no son necesariamente ms ticas. La entrevista motivacional se propone evitar la percepcin de parte del cliente de una presin externa o coercin (Miller y Rollnick, 1991), y podra argumentarse que el cambio motivado es simplemente un preliminar para extraer el consentimiento informado. Sin embargo, aunque entregar un consejo, dar retroalimentacin y clarificar las metas son los procedimientos centrales, hay ms aspectos implicados que simplemente ofrecer informacin y dejar que el cliente lo tome o lo deje. Por ejemplo, las estrategias para la motivacin del cambio incluyen la creacin de percatarse de las discrepancias entre las consecuencias del cambio y no cambiar. Cuando el cliente est bajo el control de las agencias de justicia penal, los costos de no cambiar casi siempre son aversivos. Similarmente, reencuadrar la informacin ofrecida por el cliente implica colocar la informacin bajo otra luz que es ms probable que apoye el cambio. Miller (1994) reconoce que esas estrategias son manipuladoras en sentido de cambiar la motivacin y el comportamiento sin el permiso o el percatarse del cliente. Sin embargo, la entrevista motivacional no es una excepcin en el empleo de la manipulacin. Ya fue advertido anteriormente que todas las psicoterapias pueden ser construidas como formas de influencia interpersonal que implican la manipulacin o la presin (Frank, 1973). La entrevista motivacional tambin hace uso de los principios psicolgico sociales desarrollados en entrevistas con propsitos de la investigacin, los cuales tambin suscitan problemas ticos. Aunque la participacin voluntaria es un requerimiento tico en la mayora de la investigacin con humanos, la participacin no beneficia a los participantes, quienes deben ser persuadidos para comprometerse en la investigacin. Gorden (1975) argumenta que los dilemas ticos son disueltos parcialmente al distinguir entre los voluntarios puros, persuadidos y coercionados; y que la mayora de los voluntarios realmente son cooperadores persuadidos o a menos no resistentes a la coercin suave. Sugiere que las estrategias de persuasin son defendibles en la medida que prometan seguridad y que no habr dao. Sin embargo, parecera, entonces, que muchos de los terapeutas reconocen lo deseable del cambio voluntario, y las estrategias para motivar a los infractores hacia el cambio son inevitablemente manipuladoras y potencialmente coercitivas. Es dudoso que puedan justificadas apelando solamente a la no maleficencia y a la fidelidad, y que sea necesaria alguna justificacin en trminos de la beneficencia. De hecho, Miller (1994) sugiere que los cambios como resultado de la entrevista motivacional generalmente son vistos como benevolentes. Sin embargo, aunque el fin pueda justificar los medios, cuando los fines sean justificables en si mismos y moralmente,

como intervencin. Parte II: Las preguntas reflexivas como forma de posibilitar la auto-curacin. En M. Beyebach y J. L. Rodrguez-Arias [Comps.] Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, pp. 53-76)

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restringen la auto-determinacin de los clientes, y los terapeuta necesitan reconocer que estn adoptando un rol paternal. Consentimiento informado El consentimiento informado difiere del consentimiento voluntario, ya que las personas pueden actuar como voluntarias con una informacin mnima. La buena prctica exige que los terapeutas corrijan desde un principio las expectativas no realistas que puede tener el cliente acerca de la naturaleza de la relacin teraputica y sus resultados posibles. Los requerimientos ticos es que debe suministrrsele suficiente informacin al cliente para que tome una decisin informada para participar o no en la terapia. Esto determina las condiciones que maximizan el consentimiento voluntario. Las discusiones del consentimiento informado (American Psychological Association, 1992; Hare-Mustin et al., 1979; Margolin, 1982) recomiendan el siguiente tipo de informacin que debe suministrarse al cliente antes que se inicie la terapia: (a) una explicacin de los procedimientos del tratamiento y sus propsitos, (b) el rol de la persona que suministra la terapia o sus calificaciones profesionales, (c) los beneficios que razonablemente pueden esperarse, (d) la incomodidad o los riesgos que pueden esperarse, (e) las alternativas de tratamiento que podran tener un beneficio similar, y (f) asegurarle a la persona que puede retirar su consentimiento y dejar de participar en la terapia en cualquier momento de la terapia. Auque la conciencia de la necesidad del consentimiento informado en el tratamiento psicolgico ha aumentado en los aos recientes, no se ha acordado el consentimiento acerca de los procedimientos como ocurre en la investigacin. Una razn es que ms all de cierta informacin bsica, como el rol del terapeuta y su calificacin, y la frecuencia y la duracin de las sesiones de terapia, es improbable que una forma estndar de informacin acoja las necesidades de todos los tipos de clientes, todos los mtodos o modalidades de tratamiento. Por ejemplo, los terapeutas rara vez son capaces de anticipar todos los resultados a los clientes y a otras personas. Adems, una explicacin de algunos procedimientos, como el uso de la paradoja, limitara su efectividad. Cunta informacin debiera ser entregada, y en qu forma, y en qu punto [de la terapia] es un tema algo complejo y controversial (Davison y Stuart, 1975; HareMustin et al., 1979; Tjelveit, 1986; Widiger y Rorer, 1984). La motivacin de los infractores supone problemas similares. Miller y Rollnick (1991) advierten que la sesin inicial de la entrevista motivacional requiere comentarios acerca de la estructura [de la misma] que debieran incluir una referencia a los roles del terapeuta y del cliente, y ser francos respecto a las limitaciones que surgen de la agencia doble cuando el cliente est legalmente obligado [a participar en la entrevista]. Tambin se recomienda la referencia acerca de ayudar al cliente a explorar fuentes de ayuda alternativas. Sin embargo, mientras que esto reconoce el derecho del cliente a conocer lo esencial de lo que se har, el propsito es

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mantener al cliente ms que presentar la informacin mxima para el consentimiento informado para aceptar o rechazar el tratamiento. En la medida que las estrategias motivacionales son un preludio al tratamiento, podra argumentarse que extraer consentimiento informado no es necesario ni razonable en esta fase, que el propsito de la intervencin es llevar al cliente a la posicin donde ese consentimiento sea posible. Sin embargo, como se ha indicado ms arriba, esto es inevitablemente un proceso manipulador. Esto no es algo nico a la entrevista motivacional. Widiger y Roer (1984) creen que el consentimiento informado es incompatible con muchas tcnicas teraputicas y que debe reconocerse un compromiso entre los estndares universales y las exigencia de la efectividad del tratamiento. Confidencialidad Cualesquiera sean los lmites o el consentimiento informado cuando se emplean estrategias para cambiar a los infractores, los terapeutas tienen la obligacin de suministrar informacin acerca de las implicaciones de los terapeutas como agencias dobles, particularmente acerca de los lmites de la confidencialidad (Miller y Rollnick, 1991). El principio de la autonoma reconoce el derecho del cliente a la privacidad y esperar que la apertura de la persona durante la terapia sea tratada con confidencialidad. El principio de la fidelidad tambin obliga a los terapeutas a ser dignos de confianza y a divulgar la informacin confidencial a otros solamente con el consentimiento del cliente. Las interrogantes acerca de la lealtad profesional tienen a menudo relacin con la confidencialidad (Monahan, 1980). Los psicoterapeutas han adoptado tradicionalmente una posicin deontolgica, viendo el derecho a la privacidad como un absoluto moral. Los terapeutas en los Estados Unidos reaccionaron con considerable consternacin a la decisin en 1976 de la Suprema Corte de California en Tarasoff v Rgents of the University of California que los clnicos tenan el derecho moral de proteger a las terceras partes para quienes su cliente era un peligro. Esto ha sido posteriormente abogado que dio como resultado la prctica clnica a la defensiva y a la renuencia de los clnicos para trabajar con infractores. Sin embargo, las garantas de una confidencialidad completa en la prctica clnica siempre ha estado de hecho mal representada (Hare-Mustin et al., 1979), y los cdigos profesionales reconocen excepciones a la confidencialidad cuando la seguridad de sus intereses o del cliente o de otras personas son amenazadas. El trabajo en contextos de equipos o agencia mltiples tambin aboga por una forma extendida de confidencialidad, as como tambin en el tratamiento grupal. Los dilemas ticos pueden ser evitados al explicitar al cliente desde el inicio que indique qu informacin es privada y cul podr ser comunicada a otros. Sin embargo el sistema de justicia penal impone fuertes presiones sobre los terapeutas para que violen la confidencialidad. Las instituciones, los consejos de libertad condicional y los

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tribunales revisores requieren informacin acerca del progreso de los infractores y pueden requerir reportes escritos del cambio teraputico. En forma similar, los abogados pueden buscar evaluaciones y reportes de los terapeutas cuyos clientes estn involucrados en procesos judiciales. Aunque podra suponerse razonablemente que los terapeutas estn en la mejor posicin para suministrar esa informacin, el sistema legal y los profesionales de la salud mental han reconocido lentamente los conflictos ticos al adaptar simultneamente los roles de terapeuta y de forense (Strasburger et al., 1997). Esos roles no solamente requieren habilidades diferentes, sino que tambin difieren en los niveles de veracidad en relacin al cliente. Adems, el principio de no maleficencia no se aplica al entorno forense, y los clientes pueden sufrir dao psicolgico y material significativo cuando los aspectos confidenciales de su vida son divulgados abiertamente (Strasbuerger et al., 1997). Entonces, en la medida de lo posible, los terapeutas que trabajan con infractores debieran rechazar los requerimientos que hacen otros para que evalen a sus clientes. CONCLUSIONES Motivar a los infractores para e cambio implica inevitablemente compromisos con los principios ticos que justifican la intervencin teraputica. Los terapeutas no slo tienen que mantener un equilibrio precario entre las necesidades de sus clientes y las metas de conformidad exigidas por el sistema de justicia penal, sino que tambin deben usar mtodos que resguarden la libertad de eleccin del cliente. Sin embargo, la prctica sin tica se basa menos en el fracaso en la observacin de las aspiraciones ticas que en el fracaso en reconocer que las aspiraciones deben ser equilibradas. Los profesionales que pretenden cambiar a los infractores tambin necesitan reconocer que sus propios valores y sus propias metas entran en el proceso de cambio para influenciar los resultados. Davison (1991) ha argumentado que necesitamos reconocer que los terapeutas son proveedores de ticas, que son los sacerdotes seculares en la sociedad contempornea, y que esta grave responsabilidad moral es inherente a la conducta de la psicoterapia (p. 147). Esta responsabilidad es creciente cuando los clientes estn bajo la tutela obligada de un sistema coercitivo. REFERENCIAS

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Captulo 10 MOTIVACION PARA QU? PROGRAMAS EFECTIVOS PARA INFRACTORES MOTIVADOS

JAMES MCGUIRE
University of Liverpool, Liverpool, Reino Unido

La motivacin es central, pero se la confunde en casi todo el trabajo con infractores. Los clientes son derivados a salud mental, servicio social y a otros servicios pblicos, y generalmente se asume que al menos estn parcialmente motivados para buscar ayuda, y que por consiguiente participarn en las actividades recomendadas por los profesionales. En los contextos de la justicia penal, ocurre lo opuesto para quienes reciben su dictamen. Desde un punto de vista objetivo, la ley acta sobre los infractores, generalmente contra su voluntad. Aunque no son totalmente pasivos en ese proceso, su percepcin tpica es que es un proceso esencialmente coercitivo. Desde luego, hay un sentimiento en la sociedad que esto es exactamente lo que debiera suceder. En realidad, muchos ciudadanos argumentaran que la sociedad tiene el derecho, si es que no una obligacin, para actuar en esta forma con quienes han violado las leyes. Es seguro que los clientes de los servicios de salud mental, o quienes asisten a unidades de adicciones o a agencias relacionadas, estn lejos de comprometerse uniformemente en los procedimientos con los infractores. Los individuos pueden asistir a los clnicos como el resultado de una presin de sus doctores o de sus parientes, a la vez que interiormente no desean estar all. Esto puede aplicarse, por ejemplo, a los nios o adolescentes que son llevados por sus padres a los profesionales, pero tambin puede encontrarse en el contexto de otros tipos de relaciones. Igualmente, los individuos pueden actuar como resultado de motivos secundarios, como un deseo de ser compensados por heridas que han sufrido, y en una pequea proporcin de casos buscan atencin para otros factores emocionales. Incluso cuando est implicado un tratamiento relativamente sencillo, una proporcin de pacientes que se supone que estn motivados no adhiere a los tratamientos prescritos por los mdicos. Esto puede aplicarse incluso cuando las consecuencias de la no adherencia pueden ocasionar dao a la salud de los individuos (Meichenbaum y Turk, 1987). Por lo tanto, tiene que reconocerse que la entrega de la ayuda ocurre en un contexto en el cual el nivel de motivacin del individuo est en funcin de muchas causas interrelacionadas. Esto es destacado por Miller (1983) en su anlisis conceptual del equilibrio de fuerzan que operan

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cuando alguien con un problema con el alcohol busca ayuda de un consejero. Esa comprensin ha llevado ms o menos directamente al desarrollo de las intervenciones motivacionales y su amplia aplicacin en el campo del abuso de drogas, y ms recientemente en otros campos, como lo ilustra vvidamente este volumen. COERCION, COMPULSION Y CONTROL Sin embargo, se espera que las intervenciones en el sistema penal sean inherentemente represivas. La historia de la misin de la sociedad para el tratamiento de los presos es una historia de experimentacin de diversas formas de represin y control. En el pasado lejano y en el presente en algunos pases esas formas de control eran fsicas e incluso brutales. Segn el famoso argumento de Foucault (1977), a pesar de la aparente continuidad del uso de esas medidas, a travs de os dos ltimos siglos el foco del control est colocado realmente en el control de la mente ms que en el cuerpo del infractor. Desde los grilletes hasta el monitoreo electrnico de los presos, la cuestin de si los infractores estn motivados o no para el cambio ha sido marginal en comparacin con el objetivo principal de controlarlos. El uso de la coercin en todas sus formas lleva a interrogantes centrales respecto a la naturaleza de la sociedad en si misma. La manera en la que la sociedad responde al crimen y a las consecuencias en los actos criminales es central en muchos debates polticos. Una interrogante penetrante que surge en esos debates es cunta coercin debiera ser aplicada. Nadie espera que los infractores dejen de cometer crmenes porque las personas que resguardan la ley se lo pidan. Aun se asume comnmente que la sociedad necesita hacerlos cambiar, o imponerles costos personales si ellos no cambian. Esto recurrentemente produce controversias sobre la existencia de la pena capital, la legitimidad del castigo corporal, la duracin de las sentencias de prisin, el uso de penas aflictivas versus las penas comunitarias, y la aceptabilidad de los toques de queda y dispositivos electrnicos de control [tags]. Puede argumentarse que el uso de castigo, un rasgo central de la justicia penal en la mayora de las sociedades, es predicado bajo el supuesto que los infractores no cambiarn, a menos que se los obligue. Tradicionalmente, los argumentos que apoyan el uso de sanciones punitivas en la sentencia han sido catalogados en dos amplios campos, retributivos y como una consecuencia. La pena retributiva define al castigo como un fin en si mismo, y considera que es una obligacin que debe ser impuesta. El castigo de los actos errados es una seal del displacer de la sociedad y es inherente al proceso de mantener a la sociedad intacta. Para la pena como consecuencia, el castigo est diseado para alcanzar un fin y tener un impacto sobre los actos errados para reducir la probabilidad que los infractores reincidan. Esta es una aplicacin de las ideas filosficas del utilitarismo a una cuestin social confusa. Hay muchos otros sesgos dentro de esas definiciones amplias. Toda esta discusin hace surgir argumentos filosficos respecto a las

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justificaciones para el castigo, los que van ms all del alcance de este captulo (para una exploracin ms detallada de estos problemas, vase Walter, 1991). Sin embargo, es paradojal que se hecho crecientemente claro que incluso los elementos ms fuertes de compulsin que estn contenidos dentro de las penas legales, no garantizan que los infractores no reincidan, como podra esperarse razonablemente. Ha habido un reconocimiento creciente en los aos recientes que lo que importa en la aplicacin de las sentencias de prisin es la percepcin subjetiva que tienen de ellas los infractores. Los hallazgos de las investigaciones han sugerido que los juicios de los infractores acerca de la certidumbre, celeridad y severidad de las penas pueden jugar un rol crucial en su estimacin de si un crimen vale la pena (Howe y Loftus, 1996). Los estudios experimentales de si la prisin puede alcanzar confiablemente los objetivos que la ley les atribuye, rara vez coinciden con los resultados positivos (Sherman, 1988; Weisburd et al., 1990; vase McGuire, 2002, para una revisin y discusin). Como todas las otras personas, la mayora de los infractores no desean ser encarcelados ni controlados por las acciones de las agencias de justicia penal. Adems hay poca evidencia que el estado motivacional de muchos infractores est muy influenciado por la probabilidad de sanciones oficiales en los momentos cruciales antes que cometan un delito. En el trabajo con infractores, posiblemente ms que en ninguna otra parte, hay una brecha entre los que las partes en un encuentro intentan hacer. Muchos prisioneros adoptan una estrategia de afrontamiento denominada coloquialmente con dormir a lo largo de su sentencia. Esto implica que en algn nivel los individuos presos se disocian de las consecuencias a largo plazo, adaptndose a una aceptacin de la incomodidad cotidiana, y retirando sus pensamientos de la realidad de haber perdido la libertad y el contacto con sus familiares. El resultado de no hacer nada puede ser un estado continuo de agitacin interior. Esto no quiere significar que los infractores no tienen problemas, o que no quieren ser ayudados. Pero en muchos casos, lo que ellos denominan problemas no coinciden con la percepcin de otras personas preocupadas por ellos. Una encuesta llevada a cabo hace algunos aos en tres prisiones inglesas aporta una evidencia slida de esto. Se administr un cuestionario a una muestra de 250 prisioneros, en el cual se les solicit registrar los problemas que enfrentaban, y la mayora se refera a la obtencin de la libertad. Solamente el 17% de quienes respondieron indicaron a la reincidencia como un problema (Priestley et al., 1984). El foco de la motivacin de esos infractores estaba colocado en el desempleo, la familia, el dinero y en otros problemas prcticos y personales. Para la mayora de ellos pareca que el hecho que haban cometido un crimen y que haban estado prisioneros como resultado del mismo, aunque con una interferencia poderosa en su vida, era comparativamente poco importante respecto a las otras dificultades que ellos perciban.

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INVESTIGACION ACERCA DE LA REHABILITACION DE INFRACTORES Si la compulsin pura no es un medio efectivo para estimular a los infractores para el cambio, qu opciones quedan para intentar efectuar el proceso de rehabilitacin? Un volumen sustancial de evidencia muestra que la tasa de comportamiento infractor puede ser reducida entre los criminales reincidentes. Esto va en contra del pesimismo ampliamente extendido respecto a los prospectos de alcanzar este objetivo. Sin embargo, la evidencia que apoya esta posicin ha sido consolidada en un nmero de textos y ha sido diseminada a travs de una variedad de fuentes (Bernfeld et al., 2001; Gendreau, 1996; harland, 1996; Hollin, 1999; McGuire, 1995, 2002; Palmer, 1992; Sherman et al., 1997). Como ocurre en numerosos campos, el proceso de consolidar el conocimiento e intentar extraer conclusiones a partir de ellos, ha sido ampliamente facilitado por el desarrollo de mtodos para una revisin sistemtica. En particular, el uso creciente de meta-anlisis como un mtodo para integrar los hallazgos de las investigaciones ha tenido una gran influencia. Desde a mediados de los aos 1980, se han publicado 20 meta-anlisis acerca del impacto de tipos diferentes de tratamiento en la reincidencia de los infractores. La Tabla 10.1 entrega una lista de esas revisiones, indicando a los autores y datos de la publicacin, el objetivo principal, las cifras de los resultados y el tamao del efecto. Como puede verse en la tabla, algunas revisiones tienen un foco estrecho y selectivo, por ejemplo en esquemas de distraccin para los infractores juveniles, o intervenciones con violencia o abuso asexual. El estudio de Gendrau y Goggin (1996) se centr en el impacto de los castigos intermedios o sentencias inteligentes, incluyendo los programas de monitoreo a distancia [tele-monitoring] y scare straight38. Otros tienen un alcance mayor, y los estudios de Lipsey (1992) y Lipton et al. (1997) intentaron capturar toda la literatura disponible. El estudio de Lipton et al. incluy estudios publicados y no publicados acerca de una escala internacional. La mayora de los estudios reportan el tamao del efecto como un coeficiente de correlacin (representando la relacin entre las tasas de xito y fracaso en las condiciones experimentales y las de control). Sin embargo, algunas no reportan el tamao del efecto, en cuyo caso la columna est en blanco. La revisin de Izzo y Ross (1990) fue un estudio de la efectividad comparativa de programas con y son elementos de tratamiento cognitivo, y los resultados estn presentados como una proporcin del tamao del efecto.

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[N.T.] Estos programas consisten en visitas que realizan delincuentes juveniles en riesgo a distintas prisiones, con el objetivo de disminuir la reincidencia. El fundamento terico de este enfoque es que la visin realista e incluso agresiva de la prisin har que los jvenes desistan de la delincuencia debido al miedo a las consecuencias de la encarcelacin. Los resultados de meta-anlisis muestran que este tipo de intervencin aumenta la frecuencia de las infracciones entre 1,6 a 1,7:1, comparada con el grupo control sin tratamiento. Estos hallazgos han llevado a los investigadores a concluir que la participacin en este programa realmente se correlaciona con un aumento en la reincidencia en comparacin con un grupo control de jvenes que no reciben ninguna intervencin. Otras investigaciones han mostrado que este programa es infectivo para prevenir el crimen. [Fuente: A. Schembri (s/f) Scared-Straight Programs: Jail and Detention Tours. Florida Department of Juvenile Justice]

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Tabla 10.1 Revisiones de meta-anlisis de intervenciones con infractores (adaptada de McGuire, 2002)
Autor y fecha Garret (1985) Gensheimer et al. (1986) Mayer et al. (1986) Gottschalk et al. (1987a) Gottschalk et al. (1987b) Lsel y Koferl (1989) Whitehead y Lab (1989) Andrews et al. (1990) Izzo y Ross (1990) Robert y Camasso (1991) Lipsey (1992, 1995) Nagayama Hall (1995) Gendreau y Goggin (1996) Lipton et al. (1997) Lipton y Wilson (1998) Alexander (1999) Redondo et al. (1999) Andrews y Dowden (1999) Dowden y Andrews (1999) Dowden y Andrews (2000) Foco Infractores juveniles institucionalizados Esquemas de distraccin Programas de aprendizaje social Programas comunitarios para jvenes Programas conductuales Prisiones socio-teraputicas (Alemania) Programas de distraccin Prueba de principios de rehabilitacin Comparacin cognitiva/no cognitiva Tratamiento de infractores juveniles Extenso Tratamiento de infractores sexuales Castigo intermedio Extenso Infractores juveniles persistentes, serios Tratamiento de infractores sexuales Programas europeos Programas para mujeres infractoras Intervenciones con infractores juveniles Reduccin de la reincidencia violenta Nmero de resultados 121 51 39 101 30 18 50 154 46 46 397 12 138 822 200 79 57 24 229 52 Tamao del efecto +0,18 +0,09 +0,36 +0,12 +0,20 +0,11 +0,13 +0,10 2,5:1 +0,060,81 +0,10 +0,12 0,00 +0,22/0,12 +0,10 +0,15 +0,09 +0,07

Entre los meta-anlisis resumidos en la Tabla 10.1, algunos estudios primarios (las fuentes originales de los datos) ha sido incorporados en ms de una revisin. Sin embargo, el nmero total de resultados independientes usados en los anlisis citados en la Tabla 10.1 est en la regin de 2000. La mayora de esos meta-anlisis, as como los estudios primarios en los cuales estn basados, fueron efectuados en Amrica del Norte. En la mayora de los casos, las intervenciones son evaluadas con infractores juveniles (predominantemente en el rango de edad de 14 a 21 aos), aunque tambin hay algunos estudios que incluyeron a adultos. Se ha encontrado que el tamao del efecto para las poblaciones adultas tiende a ser algo ms bajo que el obtenido en las muestras con infractores juveniles (Cleland et al., 1997). En la mayora de los casos el perodo de seguimiento es relativamente breve: la media es de menos de un ao, aunque hay tres ejemplos de esos estudios en que el seguimiento fue mucho ms largo. Tambin, la mayora de los resultados estn basados en estudios de infractores masculinos. Aunque esto refleja el hallazgo general que la mayora de los crmenes son cometidos por hombres, representa sin embargo una seria omisin y prohbe la generalizacin de los hallazgos a las mujeres. Una revisin reciente de Andrews y Dowden (1999) fue diseada para remediar esta deficiencia, y explorar si emergen patrones similares de estudios con mujeres infractoras. Mientras que muchos

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estudios reportan la inclusin en programas de intervencin de miembros de diferentes grupos tnicos, los datos rara vez son analizados por separado y no ha sido codificado en los metaanlisis. Desde luego, los meta-anlisis han sido criticados respecto a que los fundamentos de sus hallazgos solamente pueden ser tan buenos en la medida que lo permita la calidad de los estudios originales (llenos de basuralibres de basura). Sin embargo, la calidad de los diseos entre los estudios de tratamiento de infractores vara considerablemente, en algunas revisiones (por ejemplo, Lipsey, 1992; Lipton et al., 1997) los esquemas han sido desarrollados codificando esto en los anlisis. Tambin se ha introducido un sistema similar en otros estudios a travs del uso de narrativa tradicional o enfoques de tabulacin (por ejemplo, Mackenzie, 1997). En trminos de las convenciones propuestas por Cohen (1988) respecto a los resultados de los meta-anlisis, los efectos promedio mostrados en la Tabla 10.1 no son especialmente grandes. Es obvio que contradicen la afirmacin que nada funciona, pero su escala relativamente modesta ha permitido a algunos comentaristas desmerecer la posibilidad que se ha descubierto algo de valor (Logan et al., 1991; Simon, 1998). Por otro lado, dado los dilemas motivacionales implicados, podramos esperar que el comportamiento antisocial sea ms resistente al cambio que otros tipos de problemas, y que el resultado sea un tamao del efecto ms pequeo. Por consiguiente, una pregunta frecuente es si esos hallazgos pueden tener un valor real o significar algo para los profesionales o quienes disean polticas. En respuesta a esta interrogante, Rosenthal (1994) ha hecho una distincin entre significacin estadstica y prctica. Para juzgar si los resultados son potencialmente tiles, el tamao del efecto puede ser comparado con aquellos obtenidos en otras reas como el tratamiento mdico o la terapia psicolgica. El tamao del efecto de los estudios de resultados y las revisiones en esos campos varan ampliamente. Para citar un ejemplo usado por Rosenthal (1994), se ha mostrado que la aspirina reduce el riesgo de infarto al miocardio (ataque cardaco). El valor de esto es ampliamente aceptado, aunque las personas informadas de esto rara vez conocen la fuente. Sin embargo, el tamao del efecto de 0,034 representa una reduccin muy pequea en el nivel de riesgo. La significacin prctica de este pequeo efecto es sin embargo suficientemente slida para llevar a la limitacin de estudios experimentales sobre las bases de esto, de modo que no se considera tico retirar la aspirina de alguien en riesgo (Rosenthal, 1994; vase MgGuire, 2002 para una lista del tamao del efecto de esas intervenciones). COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD Y GUIAS PARA LA INTERVENCION Centrarse en el promedio del tamao del efecto de las intervenciones con infractores es una distraccin de un ejercicio potencialmente ms valioso. Es decir, examinar los patrones de

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las diferencias en el tamao del efecto obtenidas de tipos de intervenciones diferentes, y hay mucho que aprender que puede ser usado posteriormente en la prctica. Muchos investigadores estn ahora de acuerdo que los resultados de esas revisiones hacen posible identificar las caractersticas del trabajo con infractores que harn ms probable la reduccin de la reincidencia (Gendreau, 1996; Hollin, 1999; McGuire, 2002). En la gran mayora, tienen relacin con el desarrollo y suministro de programas estructurados para los infractores. La palabra programa ha sido usada en diversos sentidos (McGuire, 2000a), pero en su sentido ms comn significa sesiones planificadas de actividades que comprometen a los infractores en nuevas habilidades relevantes para el proceso de evitar los actos criminales. Para que los programas alcancen el mximo de beneficios, hay consenso que debieran poseer las siguientes caractersticas: 1) Se ha encontrado que los programas y servicios que funcionan mejor estn fundados en un modelo explcito y bien articulado de las causas del crimen y los actos criminales, que tienen claridad conceptual y estn construidos en base al conocimiento cientfico de la psicologa, la criminologa y las ciencias sociales aliadas. 2) Hay un reconocimiento de la importancia de la evaluacin de los riesgos de reincidencia, basada en la historia criminal y en otras variables, y de la ubicacin de los participantes en el programa en diferentes niveles de supervisin o servicio de acuerdo con esta informacin. 3) Es esencial evaluar las dinmicas de los factores de riesgo (a veces, quiz en forma errnea, denominadas necesidades crimingenas); stos incluyen las actitudes, las asociaciones criminales, los dficit en habilidades, abuso de drogas o problemas de autocontrol, que se sabe que estn vinculados al comportamiento infractor, pero que cambian a travs del tiempo. 4) Los mtodos ms efectivos son los que corresponden a aprendizaje activo, focalizado y participativo, y estilos de cambio encontrados en muchos infractores, junto a una necesidad reconocida de adaptar los servicios a las diferencias individuales en este aspecto. 5) Las intervenciones efectivas estn caracterizadas por objetivos claros, un compromiso hbil y estructurado del equipo de profesionales en tareas que sean fcilmente aceptables en la medida que sean relevantes a las necesidades individuales de los infractores. 6) Los efectos ms duraderos y ms consistentes son obtenidos en la aplicacin del enfoque conductual-cognitivo, comprendiendo una coleccin de mtodos interrelacionados

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tericamente con un foco en la interaccin de los pensamientos, los sentimientos y el comportamiento en el momento de un delito.39 7) La entrega de esas intervenciones debiera ser efectuada por equipos entrenados con propiedad, que adhieran a los objetivos sealados, y suministren los recursos necesarios, adopten mtodos adecuados y evalen sistemticamente los progresos del individuo y de los resultados de los servicios prestados. Algunos otros patrones que emergen de esas revisiones sistemticas tienen significacin terica y prctica en otros aspectos. Primero, algunos tipos de tratamiento tienen el efecto de aumentar la reincidencia. Este conjunto de hallazgos podra parecer ir en contra de la intuicin de muchas personas. Hay una creencia profunda en el pblico que el castigo detendr a los individuos de un curso de accin, y que el uso de sanciones punitivas favorece ampliamente la respuesta de los infractores. Sin embargo, las intervenciones punitivas son lejos los peores tratamientos, y estn generalmente asociadas con tamao del efecto cero o negativo. Segundo, algunas revisiones han encontrado que las intervenciones comunitarias equilibradas tienen un mayor tamao del efecto que aquellas entregadas en instituciones (Andrews et al., 1990; Lipsey y Wilson, 1998; Redondo et al., 1999). Cuando programas similares fueron comparados en sus efectos relativos en entornos institucionales o comunitarios, los ltimos se desempearon mejor que los primeros en trminos de reducir la recidiva en una proporcin aproximada de 3,5:2. Es probable que los programas o intervenciones con un mal diseo, inapropiados, funcionen con independencia del contexto de la justicia penal. Es ms probable que los servicios bien diseados alcances sus beneficios mximos cuando son entregados en un contexto en libertad. Como se mencion anteriormente, la atencin colocada en la media del tamao del efecto en las revisiones a gran escala es menos informativa que los estudios de patrones dentro de grupos de estudio con caractersticas similares. Los meta-anlisis citados frecuentemente por Andrews et al. (1990) demostraron que cuando las intervenciones con ciertas caractersticas de pensamiento contribuyen a una mayor efectividad cuando fueron agrupadas, se observ un mayor tamao del efecto. La posesin de esos elementos, como se presentan en la lista de ms arriba, estuvieron asociados con los tamaos del efecto (en trminos de reducir la reincidencia) en ms de un 50%. En los estudios primarios de algunas de esas intervenciones, como en la Terapia Multisistmica, las evaluaciones haban mostrado efectos aun mayores, tanto como un 70% (Edwards et al., 2001).
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[N.T.] A simple vista, pareciera que el tratamiento de los infractores consistiera principalmente en la determinacin de la mecnica implicada en la comisin de las infracciones y en la introduccin/aprendizaje de estrategias que entraban dicha mecnica. Sin embargo, esa posicin presenta dos dificultades: (1) No considera la perspectiva del estilo de vida infractor de la mayora de los infractores que cumplen condena (vase el artculo de Walters en este mismo libro); (2) tampoco se indican las estrategias para conseguir que esos infractores se comprometan activamente en el proceso teraputico (motivacin para el cambio). Se sugiere revisar M. White (Terapia conjunta para hombres violentos y las mujeres que viven con ellos, Guas para una terapia familiar sistmica, Gedisa, Barcelona, 1997, pp. 167-185), para un tratamiento bajo un marco epistemolgico distinto de hombres que ejercen violencia y son obligados a acudir a tratamiento.

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Ha habido la percepcin que al resumir los hallazgos de esas revisiones en la forma precedente, indica que sabemos todo lo que se necesita saber para implementar la prevencin efectiva contra el crimen en los infractores persistentes. Esa es una posicin no razonable. Los hallazgos anteriores solamente las tendencias ms claras o consistentes que emergen de las revisiones de meta-anlisis. Hay numerosas interrogantes son responder, y muchos problemas necesitan ser clarificados. La investigacin futura es esencial si se desean alcanzar esas metas. Similarmente, mientras los resultados hasta la fecha apoyan el uso de ciertos enfoques, es posible que modelos o mtodos adicionales, que aun no han sito totalmente investigados, podran probar ser igual de beneficiosos, si es que no ms. A la inversa, independiente de lo que uno esperara, ninguno de los montos anteriores es una garanta de resultados exitosos. Aun hay muchas variables que operan en la ocurrencia de las infracciones criminales que no estn totalmente comprendidas, y que es poco probable que sean capaces de ser controladas. Esto se aplica similarmente al proceso de implementar los programas dentro de las agencias responsables de la entrega de los servicios, un rea que ha sido lamentablemente pasada por alto (Gendreau et al., 1999). Sin embargo, hay un acuerdo en que la posicin es un avance considerable respecto al que exista hace algunos aos. Los hallazgos de la investigacin de lo que funciona es paralelo con diversas otras reas que han llevado a la adopcin de la prctica basada en la evidencia en muchas disciplinas aplicadas. Esto ha ocurrido casi simultneamente en ka dcada pasada en algunos campos, incluyendo la educacin, la medicina, la terapia psicolgica y trabajo social. En salud mental, por ejemplo, revisores como Nathan y Gorman (1998) han identificado intervenciones farmacolgicas y psicolgicas que contribuyen ms probablemente a la disminucin de problemas especficos y trastornos. Recientemente, el Departamento de Salud (2001) ha redactado una gua de tratamiento que especifica los tratamientos con una probabilidad mayor de xito para un rango de dificultades en este campo. En algunos aspectos el proceso de cambio en estos campos tiene caractersticas anlogas. En base a la investigacin inicial que las intervenciones pueden ser efectivas, estudios progresan a una fase donde es posible ser ms especficos respecto a qu tipos de intervencin ofrecen un mayor prospecto para qu tipo de problema. Esto puede ser traducido en un conjunto de proposiciones para aplicar los hallazgos en la prctica (Lipton et al., 2000). Hablando en trminos amplios, el desarrollo de programas efectivos para trabajar con infractores podra ser descrito como que est en la cspide entre esas fases posteriores de consolidacin de los hallazgos de la investigacin y el establecimiento de procedimientos que maximicen su relevancia en la prctica. INVESTIGACION Y PRACTICA: IMPLEMENTACION DE PROGRAMAS En el Reino Unido, con la gua de las revisiones recientes del Home Office (Goldblatt y Lewis, 1998; Vennard et al., 1997), los administradores y los profesionales dentro de las

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principales agencia de justicia penal, incluyendo a las prisiones, a la libertad vigilada y a la justicia juvenil, han comenzado a tomar en consideracin esos hallazgos. Esto puede ser indicativo de una tendencia creciente hacia la aplicacin de la prctica basada en la evidencia en los ambientes de justicia criminal. Debiera recordarse que, incluso aunque haya una creencia que nada funciona para la reduccin de la tasa de reincidencia, un segmento de profesionales, particularmente los de los servicios de libertad vigilada, continan con su agenda de suministrar programas de rehabilitacin en su trabajo con los infractores (Vanstone, 2000). Desde 1996, el suministro de programas estructurados diseados para reducir la reincidencia se ha convertido en un indicador clave de desempeo en el servicio de prisiones en Inglaterra y Gales. Se estableci un nuevo centro de esta actividad en la forma de la Unidad de Programas Conductuales para Infractores. Aunque no son necesariamente los iniciadores originales de esta iniciativa, se han constitutito departamentos similares en los servicios de justicia penal en diversos pases. El proceso de decidir qu programas son adecuados para ser usados y diseminarlos a travs de las agencia de justicia penal, ha sido seguido tambin en los servicios de libertad vigilada, donde los programas pilotos originalmente diseados como Pathfinders [pioneros] han sido refinados para adaptarlos a los criterios basados en la investigacin. Actualmente, parece que es probable que ocurra una secuencia de eventos similares en el sector de la justicia juvenil. Un desarrollo particularmente notable que ha surgido de este proceso ha sido la creacin del Home Office Joint Prison-Probation Accreditation Panel, un cuerpo de consejeros independiente con el rol de examinar las proposiciones de programas para infractores respecto a su conveniencia para ser usados en prisiones y en libertad vigilada. Como parte de este trabajo, el Panel ha desarrollado un conjunto de criterios para la acreditacin de los programas (Home Office Probation Unit, 2000). Estos criterios estn parcialmente basados en un conjunto anterior de criterios desarrollados por el General Accreditation Panel de servicios en prisin (HM Prison Servixe, 1997), pero con algunos elementos adicionales clave. Los criterios, actualmente aplicados ampliamente en los programas estructurados de justicia penal en el Reino Unido, son los siguientes (adaptado de McGuire, 2001). 1. Modelo de cambio. Debiera haber un modelo claro, basado en la evidencia, que d cuenta del diseo del programa y explique qu impacto se espera que tenga sobre los factores vinculados al comportamiento infractor. 2. Dinmica de los factores de riesgo. En el programa debieran identificarse los factores ligados a las infracciones especificadas en el modelo, y si el cambio en stos lleva a la reduccin del riesgo de reincidencia, y los contenidos de los programas debieran reflejar esos objetivos.

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3. Rango de los objetivos. Los programas multi-modales con un amplio rango de objetivos de tratamiento han mostrado el mayor tamao del efecto en las revisiones de la investigacin. Los manuales de los programas especifican un rango apropiado de objetivos y la naturaleza de sus interrelaciones. 4. Mtodos efectivos. Los mtodos de cambio utilizados en el programa debieran tener apoyo emprico en lo que respecta a la efectividad y estar coordinados en una forma apropiada. 5. Orientado hacia [el desarrollo de] habilidades. Los programas cuyos objetivos son [el desarrollo de] habilidades que permiten a los infractores evitar las actividades criminales han mostrado un tamao del efecto mayor en los estudios de resultados. Las habilidades que son objetivos del programa debieran tener vnculos explcitos con el riesgo de la reincidencia y su reduccin. 6. Intensidad, secuencia, duracin. El nmero de las sesiones (nmeros de horas de contacto), el modo en que stas sern entregadas y la duracin total del programa, debiera ser apropiado a la luz de la evidencia disponible acerca de los objetivos y contenidos de los programas, y el nivel de riesgo de los grupos de infractores que son blanco de la intervencin. 7. Seleccin de los infractores. La poblacin de infractores para quien se ha diseado el programa debiera ser especificada en forma explcita y clara. Debiera haber un acuerdo y procedimientos realistas para la seleccin de individuos y para la exclusin de individuos no apropiados. 8. Adherencia y participacin. Este criterio se refiere a los principios de la disposicin a responder [responsivity]. Debiera entregarse informacin acerca de cmo se considerara la respuesta de los sujetos, y cmo se estimular y motivar a los infractores para que tomen parte y adhieran al programa. 9. Administracin de los casos. En las prisiones los infractores son designados por personal con responsabilidad para supervisar los planes de su sentencia individual. En libertad vigilada, son supervisados por un Administrador del Caso. Para que sean efectivos, los programas deben estar relacionados con esos procesos y con las guas suministradas para la implementacin de esos servicios. 10. Monitoreo continuo. Para salvaguardar la integridad de un programa y los mtodos de tratamiento usados, los procedimientos debieran ser susceptibles de ser monitoreados respecto a la calidad de la entrega, y establecerse sistemas para revisar esa entrega y para tomar acciones al respecto. 11. Evaluacin. Los materiales del programa debieran incluir la evaluacin y criterios de medicin, y un marco para la evaluacin de la entrega del programa y de su impacto a corto y largo plazo.

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Hasta la fecha, algunos programas han satisfecho satisfactoriamente este proceso y estn siendo diseminados actualmente en diversos servicios para infractores. Esto incluye un nmero de programas de infracciones generales diseados para impartir habilidades cognitivas, de resolucin de problemas y habilidades sociales. Tambin hay otras intervenciones ms especializadas centradas en la violencia, el abuso de drogas, la conduccin de vehculos en estado de ebriedad e infracciones sexuales. Aun estn en preparacin, por ejemplo, programas para la violencia domstica, o estn en el proceso de ser modificados para cumplir con los estndares de la acreditacin. Este desarrollo imita a lo que ha estado ocurriendo en otros lugares, como ha sucedido notablemente en los Servicios Correccionales de Canad. Este proceso y sus secuelas no han estado exentos de crticas. Un debate que ha estado ocurriendo en la salud mental es el de la eficacia versus efectividad (vase, por ejemplo, Persons y Silbersatz, 1998). Esto se refiere al grado en el cual los resultados de los estudios controlados pueden ser aplicados genuinamente en los contextos no experimentales, donde la composicin del grupo-objetivo es mucho ms heterogneo que en la investigacin experimental. Sin embargo, muchos estudios de evaluacin en los servicios para infractores que no cumplen con la calidad de la investigacin bien diseada estn en esa posicin, precisamente porque ellos reflejan la realidad cotidiana de la entrega de servicios en los entornos de justicia penal. Tambin se teme que la estipulacin de criterios para la acreditacin y calidad del control comprometa la creatividad y anule la exploracin en nuevas reas y la regulacin de las iniciativas nuevas; por ejemplo, la adaptacin a las pautas locales de las infracciones o a las necesidades de grupos especficos. Es difcil apreciar por qu el cumplimiento de los estndares respecto al trabajo debiera significar por si mismo que no hayan innovaciones, pero este argumento contina sin ser probado cabalmente. A veces se expresa una tercera dificultad (Rex, 2001), respecto a la dominancia de los modelos del aprendizaje social y mtodos cognitivoconductuales en el trabajo [con los infractores]. Sin embargo, esto simplemente refleja la cantidad desproporcionada de evidencia de resultados que ha emanado de ese enfoque40. No se

40 [N.T.] El autor no indica que segn los criterios de la Asociacin Psicolgica Estadounidense (APA), slo pueden someterse a evaluacin aquellos programas o enfoques que pueden ser entregados bajo el formato de un Manual, en un diseo experimental riguroso que remeda a los estudios en farmacologa. Algunos autores han indicado basados en lo anterior que la supremaca del enfoque conductual-cognitivo es un artefacto metodolgico. Para una revisin de este problema se sugiere revisar: American Psychological Association (2007) A Guide to Beneficial Psychotherapy. Dissemination Subcommittee of the Committee on Science and Practice. American Psychological Association, Division 12, Society of Clinical Psychology [www.apa.org.divisions/div12/cppi.html (Recuperado en abril de 2007)] Chambless, D. and Ollendick, T. (2001) Intervenciones psicolgicas con apoyo emprico: Controversias y evidencias. Annual Review of Psychology, Vol. 52, pp. 685-716 Castelnuovo, G. et al. (2004) A critical review of Empirical Supported Treatments (ESTs) and Common Factors perspective in Psychotherapy. Brief Strategic and Systemic Therapy European Review N. 1 Castelnuovo, G. et al. (2005) Evidence based approach in psychotherapy: the limitations of current Empirically Supported Treatments paradigms and of similar theoretical approaches as regards establishing efficient and effective treatments in psychotherapy. Brief Strategic and Systemic Therapy European Review N. 2 Hubble, M.; Duncan, B., and Miller, S. (1999) The Heart & Soul of Change. Washington D.C.: American Psychological Association

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ha defendido que esos mtodos deben ser la nica ruta para los buenos resultados, y es distinto abogar para que se usen mtodos que adopten un enfoque sistemtico basado en la evidencia. FOMENTO MOTIVACIONAL EN LOS PROGRAMAS PARA INFRACTORES En los contextos comunitarios como la libertad vigilada, un obstculo muy concreto y fundamental contina dificultando el amplio uso de programas estructurados. El mayor problema es con respecto al desgaste de la asistencia. En la investigacin actual diseada para evaluar los programas del servicio Pathfinder, se ha encontrado un amplio rango de asistencia y terminacin [apropiadas] (McGuire, 2001). Mientras que unos pocos programas han alcanzado una tasa de terminacin [apropiada] del 80%, muchos otros han tenido tasas significativamente ms bajas. Es evidente por si mismo que los programas potencialmente beneficiosos difcilmente pueden tener un impacto para quienes fueron diseados, ya que stos simplemente no asisten. La mayor proporcin de abandonos ocurre antes del comienzo del programa. En otras palabras, un nmero de individuos a los cuales las cortes les han ordenado que asistan a esos servicios no llegan a la sesin de apretura. Un nmero pequeo, pero aun preocupante, hace abandono durante las sesiones del programa, predominantemente durante las primeras fases. Un dato anecdtico, pero que es consistente en la retroalimentacin de parte de las unidades de libertad vigilada que entregan esos programas, es que si los infractores permanecen aproximadamente seis sesiones, o un cuarto de la duracin de un programa estructurado tpico, es mucho ms probable que permanezcan hasta el final del mismo. Esta pauta debe ser confirmada por muchos ms escrutinios sistemticos de la asistencia y tasas de desgaste, y las pautas de ellas. Sin embargo, podra haber algunas explicaciones para esos hallazgos. Una explicacin podra ser que esos programas estn simplemente alcanzando a los infractores muy motivados para incorporarse a ellos, y el proceso de seleccin es de autoseleccin. A una mayor escala, un de los autores ha argumentado que este fenmeno es suficiente para explicar todos los hallazgos que han emergido de los meta-anlisis revisados anteriormente (Simon, 1998). Desde luego esto no mina el valor de los programas: esto no significa, obviamente, que incluso los individuos motivados para cambiar tendrn xito en su esfuerzo sin ayuda adicional. Como se ha visto anteriormente, uno de los criterios de acreditacin aplicados por el Joint Prison-Probation Panel descrito ms arriba es el del compromiso y la participacin. Esto implica un reconocimiento de los dilemas discutidos al inicio de este captulo, de inducir a los infractores a tomar parte en actividades desde el inicio puede tener poco sentido, o pueden ser

Rodrguez, A. (2004) La investigacin de resultados y el futuro de la psicoterapia: Alternativas a los tratamientos empricamente validados. Papeles del Psiclogo

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coaccionados a incorporarse a stas. En relacin con esto, se est haciendo progresivamente un mayor uso del modelo de las intervenciones motivacionales.41 Un ejemplo puede ayudar a clarificar cmo puede aplicarse esto en la prctica. Uno de los programas acreditados, inicialmente titulado Entrenamiento en Solucin de Problemas y Comportamiento Infractor (McGuire, 1994), consiste en su formato original de una serie de 21 horas de sesiones de grupo usadas como un requerimiento adicional para la orden de la libertad vigilada. Los mtodos incluyen el entrenamiento en la resolucin de problemas sociales, centrados primero en los problemas generales experimentados por los participantes, y luego en el anlisis de los actos criminales que han cometido. Las habilidades de resolucin de problemas son aplicadas despus a reas ms complejas incluidas el auto-manejo, interaccin social y cambio de actitudes (McGuire y Hatcher, 2001). La evaluacin preliminar de este programa ha indicado que logra cambios en un nmero de factores de riesgo asociados con el comportamiento infractor posterior. Siguiendo con el escrutinio de los propsitos de la acreditacin, la forma del programa fue revisada para incorporar un nmero de elementos motivacionales (Rollnick y Miller, 1995) y otros enfoques para asegurar el compromiso del cliente (Kanfer y Schefft, 1988). La versin actual, conocida como Pensar Primero (McGuire, 2000b) consiste en tres elementos interconectados. El primero es una serie de cuatro sesiones individuales suministradas por el administrador de casos a los infractores, de acuerdo a sus antecedentes individuales. Esto es seguido por una serie de 22 sesiones de grupo. Finalmente, hay seis sesiones individuales adicionales para consolidar el aprendizaje y sus aplicaciones a situaciones nuevas. Esto est centrado en particular en la identificacin de factores de riesgo para la reincidencia y su manejo por el infractor individual. Este es un intento para aplicar las actividades motivacionales para comprometer lo ms posible a los participantes en las actividades programadas. Esto es aplicado en dos niveles. Primero, el equipo recibi entrenamiento suplementario para el desarrollo de tcnicas usuales en las entrevistas motivacionales. Una sesin est dedicada a la discusin de los obstculos principales para la asistencia, y el equipo usa estrategias motivacionales para abordar ese problema. Los administradores de caso que implementan el programa han recibido entrenamiento especfico en mtodos de fomento motivacional y se les han otorgado las oportunidades para practicar las habilidades aprendidas.
[N.T.] Otra probable explicacin a este hecho ha sido pasada por alto por el autor del artculo. El enfoque de los tratamientos basados en la evidencia supone que el mayor responsable del cambio de los usuarios es el enfoque teraputico utilizado (factores especficos del cambio), y los diseos metodolgicos propuestos por la APA consisten en la prueba experimental de esos factores especficos, mientras que se controlan los denominados factores inespecficos (factores extra-teraputicos, alianza teraputica, expectativas de cambio). Esto significa y parafraseando a Prochaska (How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds), The Heart & Soul of Change. Washington, D.C.: American Psychological Association, 1999, pp. 227-255) esos enfoques han sido construidos como si todos los usuarios que acceden a ellos estuvieran preparados para cambiar. El desafo, entonces, es incorporar intervenciones motivacionales que fomenten la motivacin para el cambio de los usuarios antes de incorporarlos a los programas.
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Segundo, los tpicos de la motivacin son tratadas en un nivel ms explcito en las sesiones de grupo. Hay ejercicios especficos que incluyen la participacin en un anlisis detallado de su propia capacidad para cambiar. Esto implica un nmero de campos de fuerza y actividades de toma de decisiones en las que se comparan los costos y beneficios de una vida de crimen comparada con los costos y beneficios de andar derecho por la vida. CONCLUSION El uso de intervenciones motivacionales fue inicialmente sugerido e implementado en el campo del abuso de sustancias, predominantemente con referencia a los problemas con el alcohol (Miller, 1983; Miller et al., 1988). Los estudios posteriores mostraron cmo el uso de intervenciones oportunas breves que incorporaban elementos motivacionales podan aumentar la probabilidad de los usuarios de alcohol, incluidos aquellos que se pensaba que no estaban listos para cambio, regresaron a otras citas en los servicios para abusadores de sustancias (Brown y Miller, 1993; Heather et al., 1996). La aplicabilidad del modelo ha sido ampliada, por ejemplo al uso de la herona (van Bilsen y Whitehead, 1994), y otras intervenciones relacionadas con la salud (Rollnick et al., 1992). La aplicabilidad potencial del enfoque a los infractores fue sealada por Garland y Dougher (1991) en el trabajo con infractores sexuales y posteriormente se extendi a un amplio rango de poblaciones en este campo. Desafortunadamente, el nmero de intervenciones motivacionales evaluadas hasta la fecha es muy bajo. Adems esas ideas han penetrado en el pensamiento de muchos grupos de trabajo en los servicios de la justicia penal, y el modelo motivacional se ha difundido ampliamente, aunque quiz no ha sido retratado en una forma adecuada42. Como el problema de la adherencia en los programas correccionales es virtualmente ubicuo (vase Bottoms, 2001), muchos equipos de la justicia penal estn constantemente preocupados con los intentos para resolver este problema. Se ha comentado que el uso de intervenciones motivacionales que usan las tcnicas desarrolladas por Miller y otros, suscitan dilemas ticos (Withers, 1995; vase tambin Blackburn, en este volumen, Captulo 9). Mucho del trabajo con infractores est impregnado de dilemas similares. Estos emanan de la dificultad de establecer una alianza significativa dentro de un contexto ms amplio de restriccin y coercin (McGuire, 1997). Tampoco est claro en qu medida la ley puede absorber el mensaje que los infractores pueden inclinarse hacia el cambio a travs de procesos que no son simplemente punitivos (McGuire, 2000c). En un intento por
42 [N.T.] Permtaseme estar en desacuerdo con el autor del artculo. Miller y Rollnick han descrito lo suficientemente bien su enfoque en sus textos; el problema con el enfoque motivacional es que da nfasis a los factores inespecficos, los cuales requieren que los terapeutas modifiquen su forma habitual de trabajo (y podemos suponer que stos han recibido entrenamiento en la aplicacin de tcnicas, factores especficos). Otra dificultad, derivada del nfasis en los factores especficos, es que no se consideran los tiempos individuales que necesitan los usuarios del tratamiento para procesar la informacin y hacer los cambios necesarios (para ellos), dificultad que est presente en todos los programas de tratamiento que se entregan bajo el formato de un Manual. (Al respecto, vase B. Duncan and S. Miller. Treatment Manuals Do Not Improve Outcomes. [www.talkingcure.com]).

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resolver esos conflictos, puede ser que en los servicios de justicia penal donde se intente comprometer a los infractores cuya motivacin para el cambio es dudosa, provoque un dilema tico. Igualmente puede argumentarse en el mbito de la tica, que si los profesionales usan sus esfuerzos para motivar al cambio, es su obligacin ofrecer programas efectivos que probablemente tendrn xito. REFERENCIAS

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Captulo 11 RECONOCIENDO NUESTROS PROPIOS DATOS: EL MANEJO DE LA NEGACION

D. RICHARD LAWS
South Island Consulting, Victoria, British Columbia, Canad

Nadie puede ser obligado a cambiar; pero nadie puede ser cambiado hasta que es enfrentado con el cambio. James Baldwin, Notes of a Native Son

Una definicin comn de diccionario (Encarta World English Dictionary, 1999, p. 482) establece en parte que la negacin es una afirmacin que dice que algo no es verdadero o correcto o la incapacidad o la negacin a admitir que algo existe [o] un estado de la mente marcado por un rechazo o incapacidad para reconocer y tratar con un problema personal serio. Esto no est alejado de las tpicas definiciones psicolgicas. Por ejemplo, en un libro de textos de personalidad (Fragor y Fadiman, 1998, p. 126) se afirma que La negacin es la no disposicin a aceptar un evento que perturba al yo. Los adultos tienen una tendencia a soar despiertos que ciertos eventos no son ciertos y que realmente no han ocurrido La forma de negacin encontrada muy a menudo en la psicoterapia es una tendencia a recordar incorrectamente los eventos. La negacin, indica este texto (p. 130), excluye a la realidad. En este sentido, la negacin es vista como una de los mecanismos de defensa ms comunes. Las contribuciones ms recientes de la literatura cognitivo-conductual toman una posicin ms funcional, orientada al presente. Por ejemplo, hablando de las caractersticas ms comunes advertidas en esta literatura, Barbaree (1991, p. 2) ha anotado:
La negacin y la minimizacin son el resultado de un proceso psicolgico que implica distorsin, atribuciones erradas, racionalizacin, atencin selectiva y memoria. El proceso sirve para que los infractores reduzcan sus experiencias de culpa y responsabilidad por sus infracciones La negacin y la minimizacin son productos de los mismos procesos cognitivos, pero se diferencian en dos formas. Primero, la negacin y la minimizacin representan grados diferentes del proceso. Mientras que la negacin es extrema y categrica, la minimizacin es graduada. Segundo, la negacin se refiere generalmente a los hechos del caso [particular del infractor], o si el infractor tiene un problema que necesita ser tratado.

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La minimizacin, por otro lado, se refiere al grado de la responsabilidad del infractor acerca del delito, el grado de su parte en el delito y el grado de dao que han sufrido las vctimas.

Esto parece indicar que hay una dicotoma en la negacin. Por un lado, hay una negacin categrica de la culpabilidad y, por el otro lado, un continuo graduado de minimizacin. Para los propsitos de este captulo, considerar que la negacin se distribuye en un continuo, desde la negacin categrica hasta la admisin total. Entre esos polos se encuentran diversos grados de minimizacin y de otros comentarios auto-protectores. POR QUE LA NEGACION ES UN PROBLEMA? La negacin es tpicamente el primer problema encontrado por quienes entregan tratamiento a las poblaciones criminales. Mientras que una pequea proporcin de infractores admitirn completamente su comportamiento infractor y reconocen la necesidad de tratamiento, la vasta mayora no lo admitir. Aquellos que ya han estado en prisin pueden admitir las infracciones que la evidencia hace innegables, pero nada ms. Otros protestarn que estn pagando los platos rotos y que no tienen nada que ver con el crimen. Otros se defienden de la culpa diciendo que Mi abogado me dijo que me echara la culpa, Me ech la culpa para evitar una condena mayor, o Trat con piedad a la vctima. Esos comentarios difcilmente abarcan todas las posibilidades. Esos infractores enfrentan las posibles sanciones que, en su mayor parte, esperan que sean mnimas. Con esto es lo que se encuentra el profesional al comienzo. Es obvio que es desalentador, y puede implicar diversos niveles de negacin hasta ser una muralla impenetrable. Existe la creencia que la negacin es el impedimento principal para la terapia exitosa. Por consiguiente, muchos tratamientos excluyen a los infractores que presentan negacin en todos sus niveles. Para quienes sabemos que la negacin puede ser el medio de escape de los infractores al dolor de tener que divulgar sus acciones, sus preferencias sexuales, sus actitudes y creencias en el tratamiento, no los consideramos un caso perdido. Como veremos, no hay evidencia que apoye la creencia que la negacin acta en contra de un tratamiento exitoso. Uno podra argumentar que no es tico y profesionalmente irresponsable no aceptar en el tratamiento a quienes presentan negacin. EVALUACION DE LA NEGACION La negacin es evaluada en una variedad de formas. Estas pueden incluir (1) entrevista clnica, (2) clasificacin psicomtrica, (3) clasificacin tipolgica, (4) pletismgrafo peneano y (5) polgrafo.

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Entrevista clnica Esta es la modalidad usada con ms frecuencia y es la que est ms sujeta a error. Deseo afirmar desde el inicio que no es un trabajo para los novicios. La entrevista clnica adecuada con infractores requiere experiencia con poblaciones infractoras. Las entrevistas independientes a infractores idealmente no debieran ser llevadas a cabo por personas con menos de cinco aos de experiencia en entrevistar. Con frecuencia esta tarea es asignada a estudiantes de postgrado de psicologa, trabajo social y criminologa, al igual que a los psiquiatras residentes. Esas personas necesitan ser supervisadas por clnicos experimentados. Si el clnico no puede estar presente en la entrevista, debiera ver la entrevista en vdeo y revisarlas peridicamente con el estudiante en sesiones de supervisin. Muchos clnicos creen que el uso de una entrevista estructurada es muy formal, fro e impersonal y que daa el establecimiento de un rapport con el cliente. No he encontrado que esto sea as. El problema de realizar una entrevista forense a manos libres, es que se requiere mucha habilidad para realizar la tarea, hacer ciertas preguntas requeridas, y no dejarse llevar por el cliente a reas irrelevantes. Yo informo a los clientes que usar una formato de entrevista, porque siento que esa es la mejor forma para organizar apropiadamente la informacin, para hacer un reporte escrito lo ms cuidadoso posible. La respuesta usual del cliente es de indiferencia. Hay dos entrevistas estructuradas excelentes. La primera es el Hare PCL-R: Interview and Information Schedule (Hare, 1991). Este formato cubre el ajuste a la escuela, la historia laboral, las metas en la carrera, finanzas, salud, vida familiar, relaciones/sexo, uso de drogas, comportamientos antisociales en la infancia, la adolescencia y la adultez, y una serie de preguntas generales. Todas esas preguntas son abiertas. Se recomienda que los entrevistadores hagan las preguntas en un estilo informal y profundicen en ellas cuando sea necesario. Tambin uno puede agregar preguntas. (Por ejemplo, si fuera necesario que yo aadiera preguntas ms detalladas acerca de la historia sexual y las prcticas sexuales). La regla general que gua a la entrevista PCL-R es: D una oportunidad para que la persona mienta. Uno generalmente no discute con el entrevistado. Aunque la PCL-R puede ser completada solamente con la revisin de la ficha del infractor, es muy aconsejable hace una entrevista cara a cara, particularmente con respecto al estilo interpersonal del infractor. La otra forma de entrevista es el Manual for the Compilation of a Psychosocial History Suitable for Risk Appraisal (Quincey et al., 1998, pp. 25367). Los tems en esta entrevista son similares a los del PCL-R, pero ya que es una historia psicosocial, es mucho ms amplia. Las preguntas son mucho ms directas y precisas en su contenido. El propsito primario de la entrevista estructurada es obtener el punto de vista del infractor de cara a los hechos conocidos del caso. El grado en el cual el reporte es congruente

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con los hechos conocidos es usado para determinar el grado de su negacin. Obviamente, estas coincidencias tienen mucha relacin con el hecho de haber sido imputado y sentenciado, pero tambin provee guas para una intervencin de tratamiento posterior. Clasificacin psicomtrica Generalmente, el uso de las pruebas psicolgicas ha tomado dos formas: (1) uso de instrumento para detectar la negacin, y (2) diversos instrumentos psicomtricos para clasificar a los negadores. Lo que sigue entregar argumentos para el segundo enfoque. Grossman y Cavanaugh (1990) hipotetizaron que los infractores sexuales imputados que niegan una actividad desviada estaran motivados para aparecer ms psicolgicamente sanos de lo que en realidad lo estn, y su tendencia a fingir que estn bien sera ms intensa frente a las acusaciones que enfrentan. Administraron el Inventario Multifsico de Personalidad de Minesota (MMPI) (Hathaway y McKinley, 1967) a 53 infractores sexuales y examinaron algunas escalas de validez. Su hiptesis recibi apoyo. Los infractores negadores estuvieron ms propensos a negar la psicopatologa. Aquellos que no enfrentaban acusaciones mostraron significativamente ms psicopatologa. Haywood y sus colegas (1993) hicieron un seguimiento de este estudio, examinando la minimizacin o la exageracin (sesgo de respuesta) en un grupo de 59 infractores similares. Usando el 16PF (Catell et al., 1970) determinaron que los infractores que negaban las acusaciones de comportamiento desviado, tendan a minimizar los problemas personales en comparacin con quienes admitan la acusacin. Estos ltimos mostraron ms exageracin de los problemas personales. En una forma similar, Haywood y sus colegas, 1994) examinaron las racionalizaciones y distorsiones cognitivas en abusadores de nios acusados. Compararon los perfiles de simulacin de estar bien y estar mal en el MMPI con algunas escalas de validez del Multiphasic Sex Inventory (MSI) (Nichols y Molinder, 1984). Se us la escala de Cognicin (Abel et al., 1984) como una medida de las distorsiones cognitivas. Los datos indicaron que cinco de las siete escalas de calidez del MSI estuvieron significativamente relacionadas con dos mediciones del MMPI de minimizacin/exageracin. Las puntuaciones de distorsin cognitiva en MSI estuvieron relacionadas con puntuaciones similares en la escala Cognicin. Quienes admitan la acusacin difirieron significativamente de los negadores en las escalas de distorsin del MSI. Lanyon y Lutz (1984) tambin usaron el MMPI para evaluar la defensividad y la negacin en un grupo de abusadores de nios primerizos, que estaban imputados o estaban convictos por un delito sexual. Se compar a aquellos que se saba que estaban negando su responsabilidad con quienes la admitieron completamente. Hipotetizaron que todos o parte de los negadores tendran puntuaciones ms altas en defensividad que quienes admitan la responsabilidad43. Fueron capaces de discriminar mejor a todos los negadores de quienes aceptaban la responsabilidad a

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[N.T.] Full admiters en el original. Ya que no hay un equivalente literal en castellano, se ha optado por traducirlo por quien admite la responsabilidad.

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travs de la siguiente frmula, L + K F. En un estudio posterior, Lanyon y sus colegas (1991) encontraron que las tres escalas de mentiras en el MMPI (F K, L K, y L + K F) discriminaron entre los infractores que admitan y su culpa y quienes la negaban. Debe advertirse a los lectores no familiarizados con el MMPI (o el MMPI-2) que las designaciones L, F y K se refieren a las escalas de validez de ese instrumento. Pope y sus colegas (1993, pp. 100-7) suministraron una revisin de esas escalas. Las elevaciones en la escala L sugiere un individuo que no est dispuesto a admitir ni los ms mnimos defectos, que hace una proclamacin no realista de sus virtudes, o que est intentando engaar a otros acerca de sus motivos o ajuste personal. Las puntuaciones elevadas en la escala F pueden sugerir una psicopatologa severa, posiblemente una exageracin de sntomas, disimular problemas psicolgicos o engaar a otros. Las puntuaciones K elevadas sugieren defensividad o una gran necesidad de presentarse como alguien muy ajustado [socialmente]. Se supone que las personas que muestran elevaciones en la escalas de validez tambin estn disimulando en los otros tems del instrumento. La combinacin de esas escalas (por ejemplo, L + K F) representa el intento de mejorar la capacidad de discriminacin de las puntuaciones de la escala de validez. Lanyon et al. (1991) han argumentado en contra del uso del MSI para evaluar la honestidad versus la mentira. Ellos afirman (pp. 301-2): Una dificultad principal en el uso de este instrumento es que las personas que no reportan comportamientos o actitudes sexualmente desviadas, automticamente son etiquetadas como deshonestas. Es resultado de esto es que el MSI es incapaz de discriminar a los no infractores honestos de los infractores negadores. Un enfoque bastante raro en esta rea fue reportado por Baldwin y Roys (1998). Examinaron los datos del MMPI, la segunda edicin del MSI, el Abel-Becket Card Sort (Salter, 1988) y el pletismgrafo peneano (de uso poco frecuente en este tipo de investigacin). Consistentemente con la investigacin previa, los negadores mostraron una pauta de aparentar estar bien y mostraron ms defensividad en el MMPI y el MSI que quienes admitieron su responsabilidad. Aparecieron ms psicolgicamente saludables en las escalas clnicas del MMPI. Se observaron algunas diferencias en la medicin con las cartas. Los negadores reportaron menos activacin sexual ante las descripciones de contacto sexual con mujeres menores, pero ambos grupos reportaron atraccin por las mujeres adultas. Los resultados del PPG no fueron concluyentes. Ambos grupos mostraron activacin ante los estmulos sexuales desviados. Este estudio parece ser una forma muy elaborada de demostrar un hallazgo que para 1998 ya era obvio. Birgisson (1996), tomando un enfoque diferente para el mismo problema, administr el Cuestionario de Personalidad de Eysenck (EPQ) (Eysenck y Eysenck, 1975) y el Compliance Quesionnaire (Gudjonsson, 1989) a 30 negadores de abuso sexual y a 72 sujetos que admitieron su culpa. En la Escala de Neuroticismo del EPQ, los negadores obtuvieron puntuaciones ms bajas que quienes haban admitido la culpa, y que las normas del EPQ para los hombres. Birgisson

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afirm que esto era consistente con el trabajo previo con el MMPI que mostraba que los negadores se presentaban como emocionalmente estables. Tambin fue consistente con la investigacin con el MMPI el hallazgo que las puntuaciones en la Escala de Mentiras del EPQ mostraron un perfil de simular estar bien. Los negadores tambin mostraron bajas puntuaciones de Obediencia que quienes admitan su culpa. Birgisson (p. 124) afirma; Esto es consistente con la experiencia clnica comn que los negadores tienden a ser testarudos y resistirse ante la persuasin y la confrontacin en la terapia.44 Los enfoques psicomtricos tambin han sido usados para clasificar grupos de acuerdo a su pauta demostrada de negacin. Tres estudios ejemplifican este enfoque. Nugent y Corner (1996) examinaron la negacin y los estilos de respuesta. Administraron el Balanced Inventory of Desirable Responding (BIDR) (Paulus, 1984), una medicin del autoengao y el manejo de la impresin [hacia otros], y el Basic Personality Inventory (BPI) (Jackson, 1989), una medicin de la negacin y la deseabilidad social, a 49 abusadores de nios y 49 violadores. Los autores revisaron la versin de los infractores acerca del delito y la compararon con la versin oficial. Establecieron cuatro categoras de negacin: (1) los que no la admitan el delito, (2) aceptadores parciales (de contacto sexual, pero no un delito), (3) aceptadores parciales (solamente una parte de un acto sexual) y (4) quienes admitan el delito (de acuerdo a la versin oficial). Las categoras 2 y 3 fueron colapsadas por el anlisis. Los resultados indicaron que los abusadores de nios admitan el delito con ms frecuencia. Los abusadores de nios tendieron a negar el monto del delito en el cual estuvieron implicados, mientras que los violadores negaban el monto de la fuerza usada. La mayor diferencia en los estilos de respuesta estuvo en el manejo de la impresin personal: los abusadores de nios parecan estar ms interesados en lo que otros pensaran de ellos, mientras que los violadores estaban menos interesados en la impresin que daban a otros. Kennedy y Gubrin (1992) entrevist a 102 infractores sexuales convictos; 34 de los cuales eran violadores, y estaban equilibrados en nmero con los abusadores de nios. Se les solicit a los infractores que dieran su propia versin respecto a las infracciones por las cuales cumplan condena. Los autores hicieron un rating de las versiones de los infractores a travs del uso de una escala de siete partes que incluy: (1) delito (negacin/admisin), (2) responsabilidad (total/parcial), (3) atribucin interna (estado mental trastornado), (4) atribucin externa (terceras partes), (5) preferencias (sexual), (6) efecto (sobre la vctima) y (7) sancin social (actitud hacia la sentencia). Cada uno de esos elementos fue graduado en 0, 1 o 2. El anlisis fue efectuado con los datos de la entrevista. Los negadores totales fueron excluidos de este anlisis.
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[N.T.] Una obviedad desde el punto de vista de la disposicin para el cambio y la relacin teraputica. Si alguien niega haber cometido los hechos que se le imputan, difcilmente colaborar con quien lo entrevista o pretende administrarle un tratamiento. Desde la perspectiva de C. DiClemente y M. Velasquez, esos imputados se encuentran en precontemplacin rebelde para el cambio de comportamiento, y el abordaje menos aconsejable es la confrontacin (Motivational Interviewing and the Stages of Change. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Prepare People for Change. Second Edition. New YorK. The Guilford Press, 2002, pp. 201-216)

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Resumidamente, el anlisis produjo tres grupos: (1) racionalizadores, los infractores que con ms probabilidad admitan una preferencia desviada, y con menos probabilidad culpaban a un estado mental, la vctima o a terceras partes, (2) externalizadores, que tenan mayor probabilidad de culpar a terceras partes o a la vctima y negar el dao, e (3) internalizadores, que con mayor probabilidad admitan el delito imputado y aceptaban la sentencia, admitan dao a la vctima, y culpaban a un estado mental y a terceras partes. Los autores argumentan que esa categorizacin podra ser til para la programacin de tratamientos. Un esfuerzo ms ambicioso puede observarse en la investigacin realizada por Jung (2000). Juan ha desarrollado una escala de 18 niveles, que usa ratings de 0, 1 y 2, similares a los de Kennedy y Gubrin (1992). El Comprehensive Inventory of Denial-Sex Offender (CID-SO) se concentra en: (1) la delito especfico, (2) historia del delito sexual, (3) culpa abierta, (4) foco en comportamientos no aceptables, no sexuales, (5) minimizacinotorgar seriedad [al delito], (6) minimizacindao a la vctima, (7) culpar a la vctima, (8) atribucin interna, (9) atribucin externa, (10) posibilidad de un delito en el futuro, (11) intencin/planeamiento/premeditacin, (12) activacin desviada/fantasas, (13) activacin (gratificacin, placer), (14) defensividad/hostilidad excesiva, (15) dificultad de cambio, (16) deseo/necesidad expresada de ayuda, (17) disociacin falsa, y (18) sancin social. Claramente, estn incluidas las categoras de Kennedy y Grubin, pero el CID-OS va considerablemente ms all en el intento de analizar el fenmeno de la negacin. Presumiblemente, este instrumento desarrollado ser sometido a examen psicomtrico. Tipologas racionales La construccin de tipologas para la caracterizacin de los negadores ha sido muy comn. Se refiere a stas como tipologas racionales debido a que son, en la mayor parte, construcciones de sentido comn basadas en la experiencia directa de los clnicos o los investigadores con los infractores. Barbarie (1991) ha hecho una distincin entre la negacin y la minimizacin (vase ms abajo). Sin embargo, muchos profesionales ven a la negacin distribuida en un continuo, desde lo que se define como negacin absoluta o categrica hasta la admisin total. Las siguientes son algunos ejemplos. El socilogo C. Wright Mills (1940) escribi acerca del vocabulario del motivo a travs del cual los infractores intentaban desconocer su comportamiento desviado y presentarse como individuos normales. Un estudio clsico de Scully y Marolla (1984) investigaron el vocabulario del motivo en violadores convictos. Su meta era investigar las excusas (admisin del acto, pero negacin de la responsabilidad) y justificaciones (aceptacin de la responsabilidad, pero negacin que el acto fue incorrecto). Entrevistaron a 114 hombres, a todos los cuales se les administr una entrevista de 89 pginas y 30 pginas de preguntas abiertas. Las entrevistas duraron entre tres a siete horas. En la justificacin de la violacin, encontraron cinco temas en los negadores: (1) la

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mujer era seductora, (2) la mujer dijo si cuando ellos dijeron no, (3) la mayora de las mujeres eventualmente se relajaron y lo disfrutaron, (4) las chicas buenas no son violadas, (5) solamente una minora acto equivocadamente. Con respecto a las excusas, quienes admitan el delito intentaban explicar cmo ellos fueron forzados a cometer la violacin; (1) apelando al uso de alcohol y drogas, (2) apelando a problemas emocionales y (3) presentndose a si mismo como tipos buenos que cometieron un error, pero que eran personas decentes. Scully y Marolla advierten que sus hallazgos demuestran una visin cultural de la mujer como una mercanca sexual debe entenderse a la transformacin de la mujer en un objeto sexual como un factor importante que contribuye a un ambiente que hace trivial, neutraliza y, quiz, facilita la violacin (p. 542). Un enfoque similar para los abusadores de nios fue reportado por Pollock y Hashmall (1991). Hay numerosos reportes de tipologas racionales en la literatura (vase por ejemplo, happel y Auffrey, 1995; Kobe et al., 1989; Laflen y Sturn, 1994; Schlank y Shaw, 1996; Winn, 1996). Aunque cada una de ellas es distinta por derecho propio, todas comparten temas e tems comunes. Hay tres tipologas que es valioso mencionarlas en detalle. Como se mencion ms arriba, Barbarie (1991) distingui entre negacin y minimizacin. Su tipologa estaba basada en el trabajo citado de Scully y Marolla (1984) con violadores, y de Pollock y Hashmall (1991) con abusadores de nios. Barbarie determin que haba tres factores para la negacin y la minimizacin. Para la negacin: (1) de cualquier interaccin, (2) que la interaccin fue sexual y (3) que la interaccin fue un delito. Para la minimizacin: (1) de la responsabilidad (culpar a la vctima, atribucin externa, atribuciones internas irresponsables), (2) de grado (frecuencia, nmero de penas anteriores, uso de la fuerza e invasin) y (3) de dao (efectos transitorios). Basado en este trabajo, Barbarie desarroll un Denial and Minimization Checklist para uso clnico. Claramente, hay mucho en comn con las investigaciones reportadas ms arriba. El artculo de Barbarie es un clsico citado en el campo y ha tenido mucha influencia. Igualmente influyente ha sido la tipologa de Salter (1988). Jackson y Thomas-Peter (1994, p. 22) hacen notar que Salter indic que los diferentes tipos de pautas de negacin (admisin sin justificacin, negacin de la responsabilidad y minimizacin del grado del comportamiento) dependen de la presencia o ausencia de seis componentes bsicos: (1) negacin de los actos en si mismos, (2) negacin de la fantasa y planeamiento, (3) negacin de la responsabilidad por los actos, (4) negacin de la seriedad del comportamiento, (5) negacin de la culpa interna por el comportamiento, y (6) negacin de la dificultad para cambiar las pautas abusivas. La tipologa de Salter (1988) es nica ya que los infractores no son caracterizados en una forma categrica (por ejemplo, admite parcialmente su responsabilidad, negador parcial). Uno o ms de los componentes anteriores pueden ser presentados para suministrar un cuadro ms individualizado de la negacin. El trabajo de Salter (1988) ha sido muy citado y es influyente.

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Ms recientemente, Marshall et al. (1999) han presentado una conceptualizacin de la negacin y la minimizacin basada en su trabajo clnico. En mi opinin, esta tipologa abarca las mejores rasgos del trabajo previo. Debiera advertirse que esta es solamente una tipologa racional y no se intenta que se convierta en una lista de cotejo como la de Barbarie (1991) o en el desarrollo de un esquema de categorizacin relacionado con el tratamiento como el de Jung (2000). La Tabla 11.1 muestra la tipologa de Marshall et al. (1999, p. 63). Hay diferencia entre los infractores sexuales y otros infractores criminales con respevto a la negacin? Dudo que haya grandes diferencias en la negacin entre los diferentes tipos de infractores. Cualquier persona que haya sido aprehendida en un acto criminal y que tiene algo que perder, en trminos de su economa, familia, estatus o relaciones interpersonales, tiene una motivacin suficiente para negar el delito. Hay solamente una pocas formas en las cuales uno puede desembarazarse de una acusacin o una presentacin irrefutable de los hechos. A pesar de esto, casi todas las personas lo intentan. Por ejemplo, si reducimos la lista mostrada en la Tabla 11.1, sacando todos los tems especficos para los infractores sexuales, quedamos al menos con los siguientes (levemente modificados): La polica me culp La vctima del crimen me odia Debe haber sido otra persona Yo no soy as, dudo que eso haya sucedido Pudo haber sucedido, pero no lo recuerdo Yo lo hice, pero no soy un criminal No lo har nuevamente La frecuencia fue menos de lo que establece la acusacin No hubo coercin/fuerza/amenaza No hay otros crmenes Yo estaba intoxicado Yo estaba severamente estresado/perturbado emocionalmente Los problemas actuales de la vctima no fueron ocasionados por mi Yo actu bajo el impulso del momento Las cosas se dieron solas

Le suena familiar? Me parece que lo que funciona en una situacin probablemente no funcionar en otra. La negacin es la negacin, sin importar la categora del delito. Su intervencin debiera ser individualizada segn el tipo de negacin que est enfrentando.

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Tabla 11.1 Caractersticas de la negacin y la minimizacin Negacin total Falsa acusacin La polica me culp La vctima me odia La madre de la vctima me est usando para negar mi acceso o que regrese a la casa Debe haber sido otra persona Yo no soy as, dudo que haya sucedido Pudo haber sucedido, pero no puedo recordarlo

Persona equivocada Prdida de la memoria

Negacin parcial Realmente no fue un abuso sexual La vctima dio su consentimiento La vctima lo disfrut Ella/l era una prostituta o promiscua La vctima dijo que tena ms edad Yo solamente estaba dndole un masaje a la vctima Esta colocndole una crema medicinal en sus genitales Slo era un juego Fue amor Fue educativo Lo hice, pero no soy un infractor sexual Nunca lo har nuevamente No me interesan los nios ni el sexo a la fuerza No tenga fantasas desviadas La frecuencia fue menor de la que alega la vctima No hubo coercin/fuerza/amenaza La invasin fue menor de la que la vctima reclama No hay otras vctimas La vctima fue seductora/provocativa Los padres de la vctima fueron negligentes Yo estaba intoxicado Yo estaba severamente estresado/perturbado emocionalmente Mi pareja no era sexualmente satisfactoria No tengo un impuso sexual elevado La vctima dijo no, pero realmente dijo s

Negacin de un problema

Minimizacin del delito

Minimizacin de la responsabilidad

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Negacin/minimizacin del dao Sus amigos o su familia me dijeron que la vctima no result daada Los problemas actuales de la vctima no fueron ocasionados por m Yo soy amoroso y delicado, de modo que no pude ocasionarle dao No us la fuerza, de modo que no pude ocasionarle dao Actu motivado por el momento Las cosas se dieron solas La vctima lo inici No creo que tenga fantasas desviadas No pienso en abusar de vctimas antes de cometer realmente el delito

Negacin/minimizacin de la planificacin

Negacin/minimizacin de las fantasas

Adaptado con permiso de Marshall et al. (1999, p. 63)

La negacin revelada a travs del pletismgrafo peneano (PPG) En la literatura revisada hay solamente un estudio, el de Baldwin y Roys (1998), que emplea el PPG, sin efectos aparentes. El PPG es, y siempre lo ha sido, un procedimiento muy controvertido. Resumidamente, requiere que al cliente adhiera un detector electrnico al cuerpo de su pene. Se asume que las medidas diferenciales del dimetro del pene estn relacionadas con el inters o preferencia de diversos tipos de actividades sexuales. Tpicamente, se presentan estmulos de hombres y mujeres de diversas edades, para establecer la preferencia de gnero, y una cinta de audio con descripciones de actividad sexual para establecer el inters o preferencia de la actividad sexual violenta o sin violencia. ODonohue y Letourneau (1992, p. 125) han suministrado las bases racionales para este procedimiento:
La hiptesis subyacente para el uso de la medicin de la tumescencia del pene es conocida como la hiptesis de la preferencia sexual (Freund y Blanchard, 1981). Esta hiptesis afirma que se piensa que el hombre que se involucra en actos sexuales desviados prefiere ms los comportamientos desviados y los estmulos asociados a esos comportamientos que los que estn normalizados y son socialmente aceptables (Murphy y barbarie, 1985, p. 13). La excitacin a los estmulos desviados es considerara una indicacin de un preferencia por actos sexuales desviados, ya que sea que esos actos hayan sido realmente cometidos o no.

El autor ha tenido considerable experiencia con este procedimiento. Vale la pena mencionar algunos aspectos. Primero, el equipo que se requiere es caro. Segundo, es un trabajo muy intenso y las evaluaciones insumen entre dos a tres horas. Tercero, muchos sujetos no producen una respuesta en lo absoluto. Cuatro, los perfiles PPG que sugieren inters sexualmente desviado no son necesariamente indicadores de infracciones pasadas o futuras. Quinto, no es infrecuente que clientes supuestamente normales respondan a los estmulos desviados. Sexto, los

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clientes que niegan dirn que no tiene idea de por qu respondieron en la forma que muestran los registros. En mi experiencia, el PPG es til con clientes que han admitido su culpa y estn dispuestos a tratarse. La confrontacin con los negadores (si es que stos estn de acuerdo en participar) es raramente exitosa. En la revisin de ODonohue y Letourneau (1992) se advierte que hay problemas en los criterios de las respuestas (cunto es suficiente para el diagnstico?), una falta de procedimientos estandarizados para la administracin del procedimiento, problemas con la validez (predictiva, de contenido y de constructo) y falseo de respuestas. Esos problemas son un argumento en contra de la inclusin del PPG en la evaluacin de los infractores sexuales para determinar la negacin. Por otro lado, un meta-anlisis reciente de Hanson y Bussiere (1998) indica que las mediciones de la excitacin sexual desviada est relacionada con la reincidencia de infracciones sexuales. Negacin revelada a travs del polgrafo Aunque el polgrafo, al igual que el PPG, tiene una historia controvertida respecto a los datos que son considerados como evidencia admisible en la corte, parece ser una herramienta til que lleg para quedarse. Green y Fraklin (1999, p. 13-8) afirman que hay tres usos para el polgrafo en el manejo de los infractores sexuales: 1. Examen poligrfico para la revelacin completa. El propsito primario de este examen es obtener una historia completa. Hay dos elementos: a) Revelacin de los tipos y frecuencia de los actos sexuales o el abuso, que involucra al individuo y a la vctima presente; b) Revelacin del nmero de vctimas y actos que ha cometido. Es este segundo elemento el que ms perturba a muchos profesionales y abogados, porque creen que los individuos no debieran ser estimulados para que se incriminen por crmenes que han no se han reportado o perseguido. Sin embargo, las personas que apoyan el uso del polgrafo, creen que la obtencin de la historia completa es esencial para formular un tratamiento efectivo y un plan de manejo. 2. Mantencin del examen con el polgrafo. Esos exmenes peridicos, que ocurren cada seis meses o menos, intentan descubrir si el infractor est obedeciendo la libertad vigilada/libertad condicional o las condiciones del tratamiento. A menudo se examinan los elementos claves en su ciclo del delito. 3. Examen de aspectos especficos. Este examen se concentra en un crimen particular o en una acusacin, y es el usado con menos frecuencia. Este tipo de examen es uno de los ms usados por los examinadores policacos.

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Green y Franklin (1999) afirman que este es un enfoque en equipo, consistente de un encargado de la libertad vigilada/libertad condicional, un profesional tratante y un polgrafo. A los infractores se les otorgan entre 60 a 90 das para revelar completamente su historia y se les recuerda constantemente que pasarn por el examen de un polgrafo. Afirman que su meta, ya sea que haya una revelacin completa o un examen mantenido [en el tiempo], es que los infractores aprueben el examen. Los datos que ofrecen son impresionantes. Durante el perodo 1993-1997 se efectuaron 136 evaluaciones. Antes del examen con el polgrafo, los infractores admitieron 653 infracciones, el examen revel en 37 infractores, 918 infracciones. En 1997, 33 infractores sexuales fueron condenados en la jurisdiccin de Green y Franklin. Antes del examen con el polgrafo, esos 33 hombres admitieron 40 infracciones; el examen revel 493 vctimas. OConnell (2000) revel resultados algo ms modestos. Su investigacin, como la de Green y Franklin (1999) mostr que la prueba con el polgrafo revel ms informacin acerca del comportamiento sexual desviado y su extensin en el tiempo. El polgrafo revel ms de tres veces el nmero de infracciones que haban sido conocidas con anterioridad y aumento el reporte del nmero de las diferentes parafilias. Tambin descubri que cerca de la mitad de los infractores sexuales, al tomrseles la historia completa intentaban mentir. Muchos de esos negadores requirieron tanto como cuatro exmenes adicionales, revelndose ms informacin con cada prueba sucesiva. Como Green y Franklin (1999), OConnell (2000) recomienda el monitoreo peridico por medio del polgrafo. Cree los exmenes de monitoreo sirven a diversos propsitos: (1) descubrir nuevos problemas, (2) fomentar la cooperacin con la supervisin y las reglas del tratamiento, y (3) aumentar la auto-revelacin en la terapia. En mi experiencia, quienes suministran tratamiento y usan el polgrafo con casi fanticos en su apoyo al procedimiento. Los problemas con el procedimiento se mantendrn. Es decir, al igual que con el PPG, es una medicin invasora y que obliga a los infractores a testificar contra si mismos. Esto es lo que fastidia a las personas interesadas en los derechos humanos y los derechos civiles. Por otro lado, aunque tenemos pocos datos, stos sugieren con solidez que es una poderosa herramienta para combatir la negacin. TRATAMIENTO DE LA NEGACION Hay tres enfoques para el tratamiento de la negacin: (1) supervisin comunitaria, (2) programas de pre-tratamiento, y (3) terapia conductual-cognitiva. Supervisin Strate y sus colegas (1996) creen que los infractores sexuales pueden ser manejados con seguridad en la comunidad, en el contexto de la libertad vigilada/libertad condicional. Argumentan que debiera haber algunos cambios de importancia en el sistema de la justicia penal.

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Primero, a los infractores sexuales no se los debiera permitir prestar declaraciones por las infracciones no sexuales. Adems, no creen que debiera permitirse la sentencia condicional, ni debieran ser derivados a programas como una alternativa a que sus antecedentes personales contengan un cargo criminal. Dicen que la supervisin comunitaria puede ser fortalecida por medio del trabajo de un equipo compuesto por el oficial de libertad vigilada/libertad condicional, el suministrador del tratamiento y un examinador con el polgrafo. Los requerimientos del tratamiento y la supervisin debieran ser comunicados con claridad entre la fiscala, los abogados de la defensa y los agentes de libertad vigilada/libertad condicional. Finalmente, los oficiales de libertad vigiada/libertad condicional que llevan a cabo la supervisin real debieran tener entrenamiento especializado y tareas especficas (por ejemplo, supervisar solamente a infractores sexuales). Es efectiva la supervisin? Durante ms de una dcada, el programa de tratamiento ms popular para los infractores sexuales ha ido la prevencin de recadas (RP). Se piensa que los procedimientos bsicos de la RP son aplicables a otros trastornos de control de impulsos, como los comportamientos sexuales compulsivos (no desviados), apuestas compulsivas, compras compulsivas, tabaquismo, problemas con la bebida, robo hormiga [shoplifting] y violencia interpersonal, y comportamientos adictivos como el abuso de alcohol o de drogas (Laws, 1995). El modelo original ha sido descrito en forma sucinta por Pithers (1991). El modelo tiene dos partes. La primera, la Dimensin de auto-manejo interna, que ensea a los infractores los componentes bsicos de la RP, y las estrategias y procedimientos que pudieran impedirle recaer en otros comportamientos sexuales infractores. La segunda parte, la Dimensin externa, supervisin, implica una supervisin comunitaria agresiva al infractor efectuada por los oficiales de libertad vigilada/libertad condicional, profesionales de la salud mental y contactos colaterales seleccionados en la comunidad, una suerte supervisin de tringulo de acero. Cumming y McGrath (2000) expandieron esto a lo que ellos denominan el diamante de la supervisin, al agregar un examen poligrfico. Claramente, el infractor est muy restringido por ese control de supervisin. Es efectivo este enfoque agresivo? Disminuye marcadamente las tasas de reincidencia? Marshall et al. (1999) creen que no. Afirman que:
ese tipo de tratamiento muy elaborado y aparejado con una inmensa supervisin despus de la liberacin, enva un mensaje a nuestros clientes que ellos pueden no desear aceptar. Esos procedimientos indican a nuestros clientes que nosotros creemos que sus problemas son muy enormes e insuperables, y que no creemos que ellos pueden manejar sus vidas por si mismos (p. 139).

Como evidencia de su alegato, ellos citan los daros de resultados en el mejor y ms grande estudio de tratamiento para infractores sexuales, el Proyecto de Tratamiento y Evaluacin

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de Infractores Sexuales de California (SOTEP) (Marques et al., 2000). Este programa se efectu entre 1985 y 1995, con un seguimiento intensivo en la comunidad. El SOTEP fue construido sobre las dimensiones escritas por Pithers (1991). Contena todos los artilugios de la RP y ha servido como un modelo perfecto para la hiptesis de Marshall et al., que los tratamientos muy complicados y una supervisin de post-tratamiento muy intensa es casi seguro que fracasar con la clientela. Si esta hiptesis es cierta dijeron debieran encontrarse dos resultados: (1) los clientes tratados no debieran estar mejor que los clientes no tratados, y (2) despus que se finaliza la supervisin posterior a la prisin (en este caso, 1 ao), la tasa de reincidencia de los sujetos tratados debiera aumentar. Las tasas de supervivencia suministradas por el director del proyecto para 4 y ms aos de post-tratamiento confirmaron la hiptesis de Marshall et al. Estos investigadores consideraron que esos datos era una poderosa acusacin de la supervisin comunitaria muy intensa. El propsito del tratamiento y la supervisin dicen debiera ser el empoderamiento de los clientes, no infantilizarlos ya sea implcita o explcitamente sugirindoles que no pueden manejarse si alguien no est observndolos. Programas de pre-tratamiento Un programa correccional fue reportado por Happel y Aufrey (1995). Su meta es interrumpir la danza de la negacin antes que un infractor ingrese a su programa de tratamiento en el Muskegon Treatment Facility (MTF) en Michigan. Para lograr esto ellos crearon el Directorio de Revisin para la Terapia MTF, un panel similar a la inquisicin con entrevistas a los infractores antes de ingresar a tratamiento. Tres psiclogos entrevistan al prisionero, asumiendo los roles del polica buenopolica malo para romper la resistencia. Por ejemplo, uno de los psiclogos puede transmitir consideracin positiva y comprensin, mientras que el otro confronta y desafa. Happel y Auffrey (1995, p. 13-14) afirman que este acoso crea un estado de disonancia cognitiva [de modo que] los infractores comiencen a darse cuenta que hablar con la verdad es esencial si quieren beneficiarse con el tratamiento [y que] el proceso del Directorio de Revisin promueve la confesin y la catarsis. Esta conclusin parece dudosa. Kear-Colwell y Pollock (1997) argumentan slidamente en contra de un enfoque confrontacional para perforar la muralla de la negacin. La confrontacin dicen busca una admisin de la culpa, el ajuste de los hechos conocidos del caso con el recuento del infractor, y la admisin que ste tiene un problema que necesita ser cambiado. Recomiendan adoptar el modelo de las fases de cambio de Prochaska y DiClemente (1982). Esas fases son: (1) precontemplacin, (2) contemplacin, (3) preparacin, (4) accin y (5) mantencin. Esto no es muy distinto del continuo de la negacin descrito ms arriba. El individuo se moviliza desde una fase de negacin del problema, a considerar que el problema puede existir, a prepararse para hacer algo, a tomar acciones directas para cambiar el comportamiento y mantener los cambios. El enfoque motivacional desarrollado por Miller y Rollnick (1991) ejemplifica la aplicacin

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prctica de este modelo al tratamiento. Garland y Dougher (1991) recomendaron el uso del enfoque motivacional como una estrategia de pre-tratamiento para involucrar a los infractores, particularmente la entrevista motivacional y la presentacin cuidadosa de los resultados de la evaluacin. Brake y Shannon (1997) han ofrecido un modelo explcito de un programa de pretratamiento. Ellos advierten apropiadamente que unos pocos infractores admiten completamente su culpa o la niegan completamente, y argumentan que deben tomarse las providencias para aceptarlos en tratamiento. Tambin ofrecen un esquema de clasificacin con cuatro niveles de negacin y doce tipos de evitacin. (3) Los niveles son: (1) evitacin y (4) dbil, (2) proyecciones/evitacin moderada, proyecciones/evitacin fuerte, negacin

primitiva/evitacin severa. Las personas que caen en los niveles 1 y 2 presentan al menos formas intratables de negacin pero son consideradas en el tratamiento. Brake y Shannon han desarrollado un programa de pre-tratamiento cuya meta es disminuir la negacin respecto al delito. Una vez que esto se ha logrado, el infractor es derivado a un programa de tratamiento especfico para el delito (pp. 5-6). El programa de pre-tratamiento es presentado en seis fases, y cada fase posee una serie de intervenciones que buscan disminuir la negacin: 1. Fase 1: Contencin. Aceptacin del hecho de la negacin, respetar al infractor, permitirle que se sienta seguro. 2. Fase 2: Alivio de sntomas. Reconocer la incomodidad, describir esperanza. 3. Fase 3: Reencuadre de la negacin. Explicar la negacin, reencuadre de la excitacin sexual. 4. Fase 4: Reencuadre de la responsabilidad. No culpar a otros, invitar a la decisin personal y a la responsabilidad, reforzar el cambio positivo. 5. Fase 5: Modelamiento de empata. Hablar de la familia, reconocer la victimizacin del infractor, uso de inversin de roles. 6. Fase 6: Aproximacin sucesiva a la confrontacin. Solicitud de permiso para la confrontacin, confrontacin en aproximaciones sucesivas, sugerir el uso del polgrafo. Lo anterior es una presentacin muy esquemtica de este programa. Hay 21 sesiones en total, en un formato uno es a uno, y en un intento de acomodar la intervencin de tratamiento al nivel de la negacin presentada. El lector debiera compara este enfoque con el de Jenkins (1990), que emplea invitaciones a la responsabilidad. Creo que el enfoque de Brake y Shannon (1997) es bueno, pero obviamente es ms apropiado para un programa residencial o comunitario a largo plazo. Aunque ellos argumentan que es un enfoque uno es a uno, pienso que podra ser presentado ms efectivamente como un grupo de pre-tratamiento para incorporar a todos los

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participantes en el problema de la negacin. Probablemente, un grupo rotatorio seria un enfoque intensivo menos trabajoso. Terapia cognitivo-conductual Uno de los primeros reportes de tratamiento con negadores describi una intervencin breve (siete sesiones de 1 hora y media) (ODonohue y Letorneau, 1993). Con respecto a la negacin, los componentes incluyeron: (1) reestructuracin cognitiva de las creencias acerca del contacto sexual adulto-nio, (2) educacin respecto a la terapia para infractores sexuales, y (3) posibles consecuencias de la negacin continuada. Se envi un seguimiento a los terapeutas de los clientes que recibieron tratamiento continuo posterior al grupo. Aunque el total de participantes fue pequeo (n = 17), los autores reportaron que 11 sujetos (65%) cambiaron desde el estatus de negadores a admitir su culpa en el post-tratamiento. Un enfoque menos exitoso fue reportado por Schlank y Shaw (1996). Ellos llevaron a cabo 16 sesiones de grupo con 10 clientes que no haban sido admitidos en programas de tratamiento debido a la negacin. Los componentes del programa incluyeron (1) un segmento acerca de la naturaleza de la negacin, (2) empata con la vctima y (3) prevencin de recadas (RP). Una caracterstica singular del programa fue el requerimiento que los clientes aplicaran la RP a un comportamiento que desearan cambiar (por ejemplo, fumar marihuana). Despus se les pidi aplicar el modelo a un cliente mtico que podra sentirse culpable del delito por el cual el participante haba sido acusado. Sin embargo, solamente 5 de los 10 clientes admitieron sus delitos.45 Posiblemente los practicantes ms exitosos del enfoque cognitivo-conductual para la negacin han sido Jenkins (1990) y Marshall (1994; Marshall et al., 1999, 2001). Jenkins (1990) ha reportado extensamente, aunque subjetivamente, acerca de su enfoque teraputico denominado invitaciones a la responsabilidad. Su enfoque parece ser una amalgama de psicoterapia individual y grupal, terapia familiar y terapia cognitivo-conductual. Es un tratamiento lento y medido que invita gradualmente a los infractores a asumir la responsabilidad por sus acciones, y su objetivo principal es alterar el comportamiento desviado. Es un trabajo intenso. Jenkins ha reportado que la duracin tpica del tratamiento es de tres aos, aunque admite que la mayor parte importante del trabajo es hecha en el primer ao. Marshall (1994) report el tratamiento institucional de 81 infractores, 15 violadores y 66 abusadores de nios. Este fue un tratamiento breve de una duracin aproximada de 12 semanas, que intentaba abordar la negacin y la minimizacin. Este programa es algo similar al enfoque
45

[N.T.] Llama la atencin la confusin de los autores respecto a los componentes de su modelo de intervencin. La Prevencin de Recadas requiere que el usuario est en fase de mantencin de los cambios logrados; a la vez que una persona puede estar motivada a cambiar un comportamiento y no otro (vase el captulo de Lopez, Walter y Miller en este mismo volumen). Por lo tanto, es ilusorio esperar que si alguien desea dejar de fumar marihuana y aplica el programa de prevencin de recadas en forma exitosa, aplique el mismo modelo a otros comportamientos para los cuales puede estar en precontemplacin.

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descrito por Brake y Shannon (1997), aunque no tan estructurado. Fue llevado a cabo con un grupo rotativo [de infractores]. El programa de Marshall se centr en la aceptacin del cliente, pero no en el delito, en la invitacin a asumir la responsabilidad de sus acciones, y fomentar la apertura. En esta tarea fue ayudado por los miembros ms antiguos en el grupo. En el pretratamiento, los porcentajes en cada categora fueron: (1) negadores (31%), (2) minimizadores (32%) y (3) quienes admitan totalmente su culpa (37%). Esos porcentajes cambiaron dramticamente en el post-tratamiento: (1) negadores (2%), (2) minimizadores (11%) y quienes admitan totalmente su culpa (86%). Marshall et al. (1999) evitaron el uso de los populares enfoques psicoeducacionales para los infractores sexuales, favoreciendo en su lugar lo que ellos denominan proceso psicoteraputico. Sin embargo, al ser examinado, este enfoque parece ser una versin muy similar de terapia conductual-cognitiva. En el reporte de Marshall et al. (1999), parece que la negacin no es tratada como una entidad singular, sino que es incorporada en el rea ms general de las distorsiones cognitivas. La negacin es tratada en el contexto de la versin de cada participante acerca del delito. Marshall et al. (1999, p. 70) afirman:
Las revelaciones individuales son repetidas a travs de varias sesiones y extensas discusiones acerca de la interpretacin del infractor del comportamiento de la vctima, su propio comportamiento y sus actitudes y creencias expresadas o implcitas las interpretaciones y creencias son desafiadas y reestructuradas por el grupo esos desafos y reestructuraciones continan a travs del programa, como evidencia de la emergencia de distorsiones.

En su volumen de 1999, Marshall et al. no suministran datos especficos acerca de la superacin de la negacin. Ms bien, consideran simplemente parte de los problemas que acarrean los infractores, y la tratan como un elemento ms en los problemas personales. En su trabajo ms reciente (Marshall et al., 2001), ellos reportan un enfoque singular para superar la negacin. En las discusiones con los negadores, advierten que el obstculo principal para el ingreso a los programas de tratamiento fue el temor que los terapeutas desafiaran sus reclamos de inocencia. Marshall et al., dicen que De acuerdo a esto:
decidimos que sera prometedor no discutir acerca del delito y mucho menos desafiar su negacin Creemos que esto es crtico para lograr su cooperacin Dentro de este contexto nosotros indicamos a los participantes que nuestras metas son ayudarlos a identificar los problemas en su vida que los coloca en una posicin de ser acusados de un delito sexual o que han generado suficiente animosidad en otros, de modo que alguien podra acusarlos de un delito que ellos alegan que no han cometido. Les sugerimos que debe haber algo ms en su comportamiento, actitudes o sentimientos que los colocan en una posicin de ser acusados y sometidos a prisin por un delito sexual, y que por lo tanto necesitamos identificar esos problemas y ayudarlos a cambiar (p. 208).

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Este es un enfoque muy inteligente para tratar la negacin. Haciendo una promesa simple y mantenindola, el terapeuta involucra a los clientes en el programa que ellos dicen que no necesitan, para un problema que dicen que no tienen, para prevenir otro delito que ellos dicen que no cometieron.46 CONCLUSIONES Es difcil resumir la informacin desde una literatura de tal complejidad. Sin embargo, si uno va a hacer algo con respecto a la negacin y el intento de comprometer a los infractores en el tratamiento, deben tomarse decisiones. Para la evaluacin de la negacin, la primera entrevista debe ser llevada a cabo por un clnico competente. Desde mi punto de vista, los mejores formatos son el PCL-R: Interviewing Information Schedule (Hare, 1991) y la Psychosocial History (Quinsey et al., 1998). Las investigaciones psicomtricas han producido poco de valor clnico. Los estudios de quin es y quin no es un infractor sexual realmente son elaboraciones de la obvio. Los estudios psicomtricos que producen tipologas (Jung, 2000; Kennedy y Grubin, 1992) pueden ser enfoques prometedores. Las tipologas racionales han ayudado a los clnicos a apreciar las dimensiones de la negacin. Hay muchas tipologas de las cuales escoger; he sugerido que la tipologa de Marshall et el. (1999) probablemente ilumine mejor el problema. El PPG debiera ser evitado. Es caro, muy invasor y a menudo suministra resultados que no pueden interpretarse. Ya sea que a uno le guste o no, parece que ahora el polgrafo forma parte de los tratamientos para infractores sexuales. En realidad, los datos que hemos revisado son muy prometedores. Los programas de pre-tratamiento para disminuir la negacin son ms una idea popular que una realidad. Parece ser una herramienta til que una prdida de tiempo en el tratamiento formar para el tratamiento de los niveles ms severos de negacin. Si uno est operando en un programa psico-educacional (como muchos terapeutas lo harn), entonces el modelo de Brake y Shannon (1997) sera una buena eleccin. Finalmente, la mayora de los clnicos no tienen la experiencia que los acercara a las habilidades de Marshall y sus colegas, o Jenkins. Recomendara, por lo tanto, que uno adoptara elementos de los diversos programas cognitivo-conductuales reportados en la literatura. Recomendara adems la incorporacin en el tratamiento del enfoque de las fases motivacionales del cambio (Prochaska y DiClemente, 1982) y del enfoque relacionado de la entrevista motivacional (Garland y Dougher, 1991; Miller y Rollnick, 1991).47

46 [N.T.] El acercamiento teraputico descrito recuerda las sugerencias de Milton H. Erickson para utilizar la resistencia del paciente. 47 [N.T.] Quiz una mejor sugerencia sera que los terapeutas distinguieran que en el contexto de la terapia en contexto obligado (y en contexto no obligado), es imprescindible diferenciar entre la disposicin del usuario para tratarse y las tcnicas de tratamiento que pueden ayudarlo a alcanzar los objetivos que ste se ha propuesto para la terapia (una vez que se ha comprometido con el cambio). Desde esta perspectiva, probablemente muchos enfoques de tratamiento podran ser tiles para ese fin, siempre y cuando los terapeutas sepan que tienen ante ellos un usuario dispuesto a actuar para resolver el problema que los ha llevado a la prisin y reducir la probabilidad de la reincidencia.

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La literatura es clara que la negacin puede superarse a travs de una variedad de medios. Es menos claro, pero ms fascinante, que quiz no sea necesario superarla. NOTA DEL AUTOR La editora de este volumen ha solicitado a todos los autores que estn conscientes que el libro es acerca de infractores de todo tipo y que los autores que se han especializado en un tipo de infractores [debieran] ampliar su experiencia. En los ltimos 30 aos, con unas pocas excepciones, he trabajado con todas las variedades de infractores sexuales. Hombres, principalmente adultos, educados y sin educacin, solteros, casados y divorciados, con diversas ecuaciones, y que exhiben un amplio rango de comportamientos criminales y de comportamientos sexuales desviados. A pesar de la heterogeneidad de sus predilecciones sexuales, la amenaza comn en todos los casos fue el despliegue de virtualmente los mismos tipos de mecanismos de negacin. Aunque no estoy seguro que se pueda extender esta experiencia para que se acomode a otros tipos de infractores, espero que mis lectores adviertan la similitud con su respectiva clientela. REFERENCIAS

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Captulo 12 MOTIVANDO A LOS NO MOTIVADOS: PSICOPATIA, TRATAMIENTO Y CAMBIO

JAMES F. HEMPHILL Y STEPHEN D. HART
Simon Fraser University, British Columbia, Canad

La sabidura convencional sostiene que los infractores psicopticos son intratables, no estn motivados, y es poco probable que cambie su comportamiento particularmente el comportamiento criminal aunque se les suministren recursos de tratamiento intensivos y de calidad elevada (Fotheringham, 1957; Gray y Hutchison, 1964; Reid y Gacono, 2000). En este captulo examinaremos crticamente esta conclusin y la evidencia en la cual est basada. Comenzaremos discutiendo la naturaleza de la psicopata, su evaluacin y el diagnstico, y la asociacin entre la psicopata y la conducta criminal. A continuacin, revisaremos brevemente la literatura existente acerca del tratamiento, resumiendo y extendindonos en los puntos clave indicados en revisiones excelentes en los aos recientes (vase especialmente Blackburn, 1993a, b; Dolan y Coid, 1993; Losel, 1998; Wong y Hare, en imprenta). En particular, discutiremos acerca de las limitaciones de la investigacin existente, los hallazgos clave de las investigaciones y otras tendencias de la investigacin. En la seccin final, especularemos acerca del dficit motivacional relevante para el tratamiento que caracteriza a la psicopata, y algunas fortalezas motivacionales posibles, y haremos algunas recomendaciones para el desarrollo de nuevos programas de tratamiento. LA NATURALEZA DE LA PSICOPATIA Evaluacin y diagnstico En los sistemas diagnsticos principales como la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) y la dcima edicin de la International Classification of Disease and Causes of Death (ICD-10; World Health Organization, 1992), el trastorno de personalidad es definido como una alteracin en relacin a si mismo, a otros y al ambiente, que es de naturaleza crnica, evidente en forma tpica en la infancia o la adolescencia, y que persiste hasta la adultez media o la adultez tarda. Los sntomas de trastorno de personalidad son la rigidez, la inflexibilidad y rasgos de personalidad

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desadaptativos tendencia a actuar, pensar, percibir y sentir en ciertas formas que son estables a travs del tiempo, en diversas situaciones y en interacciones con diversas personas. Lo que distingue a la psicopata de otros trastornos de personalidad es su patrn sintomtico especfico. Interpersonalmente, los individuos psicopticos son arrogantes, superficiales, mentirosos y manipuladores; afectivamente, sus emociones son superficiales y hbiles, son incapaces de vincularse estrechamente con otros, y son carentes de empata, ansiedad y culpa; conductualmente, son irresponsables, impulsivos, vidos de sensaciones, y propensos a la delincuencia y la criminalidad (Ariete, 1963; Cleckley, 1941; Hare, 1970, 1993; Karpman, 1961; McCord y McCord, 1064). Lo que ahora reconocemos como trastorno de personalidad fue identificado y descrito primero por psiquiatras que trabajaban con adultos que estaban hospitalizados o estaban en conflicto con la ley. La mayora de los pacientes sufran de insanidad total, enfermedad que pareca ser el resultado en una desintegracin general o deterioro de las funciones mentales (Berrios, 1996), pero algunos casos estaban caracterizados por alteraciones especficas de la emocin y la voluntad, demostrando que el trastorno mental poda existir incluso cuando el razonamiento esta intacto. Los trminos usados para referirse a esas condiciones incluan mane sans dlire, monomanie, insanidad moral y folie lucide (Millon, 1981; Pichot, 1978). La comprensin de esas condiciones fue refinada a travs del tiempo, llevando eventualmente al concepto clnico moderno de trastorno de personalidad en la primera mitad del siglo veinte. Hay diferentes enfoques para la evaluacin y el diagnstico de la psicopata. A pesar de los fuertes paralelos a un nivel conceptual, en un nivel operacional hay diversos conjuntos de criterios diagnsticos para la psicopata; los trastornos de personalidad antisocial, disocial y socioptico no son equivalentes. Quiz la mayor diferencia es que el criterio diagnstico para psicopata o trastorno de personalidad disocial incluye tpicamente un amplio rango de sntomas interpersonales, afectivos y conductuales. En contraste, el criterio diagnstico para el trastorno de personalidad antisocial o socioptico tiende a centrarse ms estrechamente en el comportamiento delincuente o criminal abierto. Las diferencias entre esas dos tradiciones diagnsticas se discute extensamente en otro lugar (Hare et al., 1991; Hart y hare, 1997; Hamphill y Hart, en imprenta; Lilienfeld, 1994; Widiger y Corbitt, 1995). Quiz la consecuencia ms importante de centrarse en el comportamiento delincuente y criminal en los conjuntos de criterios diagnsticos para el trastorno de personalidad antisocial o socioptico es que les falta especificidad (por ejemplo, la conducta equivocada tambin puede ser una manifestacin de otros formas de trastornos), y esto puede llevar a un sobre-diagnstico en los ambientes forenses y a un sub-diagnstico en otros ambientes (vase especialmente, American Psychiatric Association, 1994, p. 647). Mucha de la investigacin acerca de la psicopata en la adultez ha usado escalas de tems mltiples para construir escalas como la Psychopathy Check-list original o revisada (PCL y PCL-R;

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Hare, 1980, 1991), o la Screening Version del PCL-R (PCL: SV; Hare et al., 1995). Esos test requieren observadores entrenados para valorar la severidad de los sntomas del trastorno de personalidad basados en todos los daros clnicos disponibles (por ejemplo, entrevista con el sujeto, revisin de la informacin de la historia del caso, entrevista con informantes colaterales. El PCL y el PCL-R fueron diseados para ser usados en poblaciones forenses adultas masculinas, con algunos tems que son puntuados completa o primariamente en base al registro criminal. El PCL-R comprende 20 tems que se puntan en una escala de 3 puntos (0 = no se aplica el tem, 1 = el tem se aplica algo, 2 = el tem se aplica definitivamente). La Tabla 12.1 entrega una lista de los tems del PCL-R, los cuales son definidos en detalle en el manual del test. La puntuacin total puede variar desde 0 a 40; las puntuaciones de 30 o ms son consideradas como diagnstico de psicopata. El PCL: SV es una escala de 12 tems derivado del PCL-R. Fue diseado para ser usado en poblaciones adultas, con independencia del gnero, estatus psiquitrico o historia criminal. La Tabla 12.1 es una lista de los tems del PCL: SV, los cuales son definidos en detalle en el manual del test. La puntuacin del PCL: SV requiere menos informacin y menos informacin detallada que el PCL-R; adems, el PCL: SV puede ser puntuado incluso cuando la persona no tiene un registro criminal o cuando el registro completo no est disponible. Los tems son puntuados en la misma escala de 3 puntos usada en el PCL-R. La puntuacin total vara desde 0 a 24; la puntuacin de 12 o ms indica posible psicopata, y las puntuaciones de 18 o ms indican psicopata definitiva.
Tabla 12.1 Criterios del PCL-R para psicopata
Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Labia/charla superficial Sentido grandioso de vala de si mismo Necesidad de estimulacin/propensin al aburrimiento Mentira patolgica Controlador/manipulador Ausencia de remordimiento o culpa Afecto superficial Insensibilidad/falta de empata Estilo de vida parsito Controles conductuales escasos 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Comportamiento sexual promiscuo Problemas conductuales tempranos en la vida Ausencia de realismo, de metas a largo plazo Impulsividad Irresponsabilidad Falla en aceptar la responsabilidad por las acciones propias Muchas relaciones matrimoniales breves Delincuencia juvenil Revocacin de libertad condicional Versatilidad criminal

Fuente: Hare (1991)

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Tabla 12.2 Criterios del PCL: SV para psicopata

Parte 1 1 2 3 4 5 6 Superficial Grandiosidad Mentiroso Ausencia de remordimiento Ausencia de empata No acepta la responsabilidad Parte 2 7 8 9 10 11 12 Impulsivo Controles conductuales escasos Ausencia de metas Irresponsable Comportamiento adolescente antisocial Comportamiento adulto antisocial

Fuente: Hare et al. (1995)

Como es cierto para todos los trastornos de personalidad, es til concebir a la psicopata en trminos de dimensiones. Aunque es comn decir que las personas sufren o no de psicopata, la mayora de los sistemas nosolgicos (como el DSM-IV y el ICD-10) y los test psicolgicos (como el PCL-R y el PCL: SV) reconocen explcitamente que esta distincin es, en algn grado, arbitraria y que las personas dentro de cada grupo difieren con respecto a la naturaleza y la severidad de la sintomatologa psicoptica que ellos exhiben. Consistente con la perspectiva dimensional, la investigacin de factores analticos indica que los sntomas psicopticos tienen una estructura jerrquica de tres factores (Cooke y Michie, 2001). El primer factor refleja un estilo interpersonal arrogante y mentiroso, comprendiendo sntomas como la grandiosidad, superficialidad, mentira y manipulacin. El segundo factor refleja una experiencia afectiva deficiente, comprendiendo sntomas como afectos superficiales pero hbiles, ausencia de empata y ausencia de remordimiento. El tercer factor refleja un estilo conductual impulsivo e irresponsable, comprendiendo sntomas como la bsqueda patolgica de sensaciones y fracaso para planear el futuro. Los tres factores estn muy correlacionados y en conjunto dan forma a un factor general jerrquico, es decir, psicopata. Esta estructura factorial es slida, evidente entre diversos procedimientos de evaluacin y culturas.48 La psicopata, segn es medida por el PCL-R y el PCL: SV, tambin tiene un patrn establecido de comorbilidad con otros trastornos mentales. Con respecto a los trastornos mentales agudos, la psicopata tiende a estar asociada positivamente con el trastorno de consumo de sustancias, particularmente el trastorno de abuso de drogas (por ejemplo, Hemphill et al., 1994; Smith y Newman, 1990). En contraste, la psicopata tiende a estar asociada negativamente con la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastornos depresivos mayores, y trastornos de ansiedad (por ejemplo, Hart y hare, 1989; Rice y Harris, 1995). No se ha establecido un patrn claro de comobormilidad con los trastornos orgnicos cerebrales,
48 En adicin a las soluciones de 2 factores (Hare et al, 1990) y de los 3 factores (Cooke y Michie, 2001) identificadas previamente, Hare (comunicacin personal, marzo 22, 2002) ha efectuado anlisis de grandes conjuntos de datos y ha encontrado que una solucin de 4 factores representa adecuadamente a los tems del PCL-R. Los primeros tres factores son idnticos a los encontrados por Cooke y Michie, y el cuarto factor refleja el comportamiento antisocial general y est compuesto por los siguientes cinco tems del PCL-R: controles conductuales escasos, problemas conductuales tempranos en la vida, delincuencia juvenil, revocacin de la libertad condicional y versatilidad criminal.

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trastornos bipolares del nimo, y otros trastornos mentales agudos. Con respecto a los trastornos de personalidad, la psicopata est asociada positivamente con los trastornos de personalidad limtrofe, narcisista e histrinico (por ejemplo, Cluster B, DSM-IV, o dramtico-errticoemocional), est asociada negativamente con los trastornos de personalidad evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo (por ejemplo, Cluster C, DSM-IV, o ansioso-temeroso), y no tiene un patrn de comorbilidad claro con los trastornos de personalidad esquizoide, esquizotpico o paranoide (Cluster A, DSM-IV, o raro-excntrico) (Blackburn, 1998, 2000; Hare, 1991; Nedopil et al., 1998). Es importante advertir aqu que es problemtico describir a las personas en una forma significativa simple como psicoptico o no psicoptico. Los individuos difieren respecto a cules sntomas psicopticos exhiben un momento dado, as como tambin en el curso de los sntomas en el desarrollo, en cmo se manifiestan y su severidad. En adicin, los individuos se diferenciarn respecto a otros rasgos de personalidad que exhiben, la presencia de algn trastorno mental comrbido, e incluso aspectos como las habilidades intelectuales. La psicopata puede ser un concepto til para ayudar a describir y pronosticar algunos aspectos del ajuste psicosocial de una persona, aunque como en todos los diagnsticos psiquitricos es ms bien un concepto grueso o general. A es ms til que la informacin sea obtenida concibiendo a la psicopata en trminos dimensionales, pero esta informacin siempre est limitada de modo importante. Cuando se evala a los infractores, el diagnstico del trastorno de personalidad antisocial a travs del DSM-IV o la administracin del PCL-R no obvia la necesidad de una evaluacin extensa del funcionamiento psicolgico o los riesgos y las necesidades crimingenas. Psicopata y conducta criminal Los mecanismos que subyacen a la asociacin entre la psicopatologa y el crimen no estn enteramente claros, pero el grado en que uno acepta al comportamiento criminal como deliberado y con un propsito, parece muy plausible que la sintomatologa psicoptica ejerza una influencia poderosa sobre la toma de decisiones del individuo respecto al crimen. Diversos sntomas de la psicopata pueden tener un impacto distintivo, e incluso quiz independiente, en la toma de decisiones (Hart y Hare, 1996). La faceta sintomtica estilo interpersonal arrogante y mentiroso comprende un nmero de caractersticas especficas, notablemente la grandiosidad. La grandiosidad observada en los infractores psicopticos es una clase de dominancia patolgica, una preocupacin acerca de la bsqueda y ejercer estatus, control e influencia sobre otros. Los infractores psicopticos se relacionan con las dems personas primariamente como objetos de estatus ms que como objetos de amor o apego (Harper et al., 1994; Hart y Hare, 1994). La necesidad de estatus de los infractores psicopticos puede ser gratificada a travs del crimen. Cometer crmenes y especialmente crmenes violentos en abierto desafo a la autoridad permite a los infractores

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psicopticos sentirse superiores a las vctimas, pares criminales y (posiblemente) a la polica. El crimen puede dar lugar a recompensas concretas como bienes monetarios o materiales, lo cual puede aumentar el estatus. Adems, la preocupacin con el estatus puede llevar a la suspicacia y a una tendencia a percibir errneamente los motivos dainos que subyacen en el comportamiento de los dems (por ejemplo, Kernberg, 1998). Los infractores psicopticos sen (hiper)sensibles a los desafos en su estatus y pueden responder agresivamente en su defensa (Blackburn, 1993b; Blair et al., 1995; hart y hare, 1996; Serin, 1991). La faceta sintomtica experiencia efectiva deficiente comprende caractersticas como un afecto superficial pero lbil (Hare, 1991, 1998a). Los infractores psicopticos tienden a no experimentar estados afectivos fuertes o persistentes. Por cierto que experimentan afectos, pero aquellos pueden cambiar rpidamente a travs del tiempo. De este modo, a menudo los infractores psicopticos son percibidos como emocionalmente voltiles y pueden responder a las frustraciones mundanas con rabia desproporcionada e incluso con violencia criminal. Otra caracterstica incluida en esta faceta sintomtica es la ausencia de empata. La ausencia de empata es la tendencia a no cuidar a otros, o la tendencia a no apreciar los sentimientos de los dems, especialmente el impacto de los propios comportamientos de uno sobre ellos. La ausencia de empata puede resultar en una probabilidad aumentada de comportamiento violento o criminal, debido a que los infractores psicopticos tienen vnculos afectivos dbiles con los dems, y pueden ser incapaces de considerar o apreciar el dao que ocasionan a las vctimas. En forma simple, la empata deficiente niega para los infractores psicopticos algunos de los costos psicosociales o consecuencias del crimen (Blair, 1995; Blair et al., 1995; Hare, 1996). La faceta sintomtica comportamiento impulsivo e irresponsable comprende caractersticas tales como la bsqueda de sensaciones, una preferencia patolgica por actividades que son excitantes y, a la inversa, intolerancia al aburrimiento y la rutina. La impulsividad de los infractores psicopticos es una tendencia a actuar sin previsin (Hare, 1991; Hart y Dempster, 1997). Ambas caractersticas dan como resultado un fracaso para dar forma e implementar planes conductuales sin considerar cursos de accin alternativos o las consecuencias de los planes especficamente, enfatizando las recompensas potenciales y subestimando los costos potenciales (Hart y Dempster, 1997; Newman y Wallace, 1993; Wallace et al., 1999). Cualesquiera sean los mecanismos causales, la investigacin emprica indica que los sntomas psicopticos tienen una asociacin slida con la conducta criminal. Esta asociacin ha sido observada en la investigacin retrospectiva y prospectiva con el PCL-R y el PCL: SV en una variedad de poblaciones diferentes en Norte Amrica y Europa, incluidos infractores adultos masculinos y femeninos, infractores sexuales y pacientes psiquitricos civiles (para una revisin, vase Hare, 1998b, 1999; Hare et al., 2000; Hart y hare, 1997). En general, los sntomas psicopticos estn asociados con una edad temprana en el inicio de la criminalidad, persistencia del la delito, diversidad de delitos, y un riesgo aumentado para la violencia en instituciones y en

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la comunidad. Los crmenes cometidos por infractores psicopticos son con frecuencia oportunistas, instrumentales o de naturaleza sdica. Aunque las mediciones de la psicopata, tales como el PCL-R, fueron diseadas para facilitar la investigacin de la psicopata, ellas han emergido como predictores potentes de la conducta criminal (para una revisin, vase Dolan y Doile, 2000; Hemphill et al., 1998; Salekin et al., 1996). De hecho, el poder predictivo del PCL-R y el PCL: VS es significativo incluso despus de controlar las infracciones pasadas (por ejemplo, removiendo la varianza que da cuenta de la medicin de criminalidad o por la eliminacin de los tems relacionados con la historia criminal), a menudo aproximndose o incluso sobrepasando los instrumentos actuariales49 diseados nicamente para predecir la reincidencia. PSICOPATIA Y TRATAMIENTO DE INFRACTORES Limitaciones de la investigacin existente Se ha escrito mucho acerca del tratamiento de la psicopata. Uno puede encontrar interesante y valioso revisar los artculos dedicados al tema (Blackburn, 1990, 1993a, 1993b; Doren et al., 1993; Garrido et el., 1996; Losel, 1998; Meloy, 1995; Wong y Hare, en imprenta), e incluso libros completos (Dolan y Coid, 1993; Doren, 1987). Desafortunadamente, se ha escrito lejos ms acerca del asunto que lo que realmente se sabe al respecto. A pesar del nmero de artculos potencialmente relevantes que se han publicado en los ltimos 50 aos, no hay un cuerpo slido de investigacin cientfica acerca del tratamiento de los infractores psicopticos. Ningn estudio reportado en la literatura cientfica aprueba los criterios mnimos para la adecuacin metodolgica aceptada en el campo de la evaluacin de resultados de la psicoterapia (Chambless y Ollendick, 200150; Hodgins y Meller-Isberner, 2000), y solamente unos pocos aprueban los criterios liberales de adecuacin (Wong y Hare, en imprenta).
49 [N. T.] Los instrumentos actuariales son instrumentos que se han desarrollado para predecir la reincidencia de los infractores; su nombre proviene de las pautas desarrolladas por los actuarios de seguros que han aplicado procedimientos estadsticos para la prediccin del riesgo. Estos instrumentos estn diseados para predecir un resultado concreto y especfico en un perodo temporal determinado, para una poblacin determinada y en un contexto sociocultural especfico. Un ejemplo de estos instrumentos es el RRASOR de R. Hanson (1997; The development of a brief actuarial risk scale for sexual offence recidivism. Ottawa, Ontario: Department of the Solicitor General of Canada), instrumento diseado para evaluar el riesgo de reincidencia en delitos sexuales. Consiste en cuatro tems: infracciones sexuales anteriores, edad de la liberacin del penal, gnero de la vctima y relacin con la vctima. La puntuacin de ese instrumento va de 0 a 6, en donde las puntuaciones ms altas reflejan un mayor riesgo de reincidencia. [Firestone, P. et al., (2005) Hostility and Recidivism in Sexual Offenders. Archives of Sexual Behavior, Vol. 34, No. 3, 277283] 50 Los criterios descritos por Chambless y Ollendick para los tratamientos con validacin emprica son los siguientes: Tratamientos bien establecidos: (I) al menos dos experimentos con diseo inter-grupo deben demostrar eficacia en una o ms de las siguientes maneras: (A) superioridad a pldora o psicoterapia placebo, o a otro tratamiento, (B) equivalencia a un tratamiento ya establecido, con tamaos de la muestra adecuados, o bien (II) una gran cantidad de experimentos con diseo de caso nico demostrar eficacia con: (A) uso de un buen diseo experimental, (B) comparacin de la intervencin con otro tratamiento, (III) los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento o descripciones del tratamiento que sean igualmente claras, (IV) se debe especificar las caractersticas de las muestras, (V) los efectos deben ser demostrados por un mnimo de dos investigadores o equipos diferentes. Tratamientos probablemente eficaces: (I) dos experimentos deben mostrar que el tratamiento es superior al grupo control de lista de espera, o bien (II) uno o ms experimentos deben cumplir los criterios de tratamiento bien establecido IA o IB, III, y IV, pero no se cumple el criterio V, o bien (III) una pequea cantidad de experimentos de diseo de caso nico deben cumplir los criterios de tratamiento bien establecido.

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Las revisiones previas han identificado debilidad una debilidad metodolgica comn en la investigacin existente en el tratamiento de la psicopata. Podemos resumir esas debilidades como sigue. Primero, los estudios adolecen de una ausencia de grupos controles adecuados. Muchos estudios no incluyen ningn tipo de grupo control, y el tamao de la muestra tiende a ser razonablemente pequeo. Algunos estudios incluyen grupos controles sin tratamiento o tratamiento comparativo (tratamiento usual), pero no asignan al azar a los infractores a esos grupos.51 Unos pocos estudios intentan subsanar la ausencia de asignacin de sujetos al azar apareando post hoc infractores tratados e infractores control en variables seleccionadas, pero esos grupos no eran equivalentes con respecto a otras variables potencialmente importantes. En esos casos ningn estudio us un diseo experimental verdadero, en el cual los grupos controles fueran formados antes del tratamiento a travs de la asignacin de sujetos al azar y en el cual se evaluara la equivalencia de los grupos con respecto a variables tericas importantes. Segundo, esos estudios muestran debilidad al no controlar la heterogeneidad dentro de los grupos de tratamiento. Los estudios ignoraron las diferencias entre los sujetos en la naturaleza y la severidad de la sintomatologa psicoptica. Esos estudios tambin ignoraron la psicopatologa comrbida, trastorno mental agudo y trastornos de personalidad, y otros factores de riesgo crimingeno y necesidades, tales como el estatus de empleo, estatus matrimonial, etc. En la medida que todos esos factores parecen tener vnculos importantes y potencialmente independientes con el comportamiento criminal, la falta de evaluacin y control de aquellos puede oscurecer los hallazgos importantes. Tercero, esos estudios han usado conceptos y mediciones inconsistentes de la psicopata. Algunos estudios se apoyan totalmente en definiciones mdico-legales de psicopata, otos han usado inventarios de auto-reporte, y algunos ha n usado una evaluacin clnica retrospectiva basada en registros institucionales. Muy pocos estudios han usado test estandarizados y validados, como el PCL-R o el PCL: SV, administrados de acuerdo a los procedimientos recomendados. Como consecuencia, es muy difcil comparar los hallazgos de los diversos estudios. Cuarto, en la mayora de los estudios, hubo una falta de atencin a los factores del desarrollo. Alguna investigacin ha examinado el tratamiento de la psicopata relacionada con rasgos en la infancia o la adolescencia, pero como ocurre con todos los trastornos de personalidad no hay buena evidencia que la psicopata per se exista antes de la adultez, de modo que slo puede ser medida en forma confiable en una forma comparable a la psicopata en la adultez tarda. Incluso estudios con adultos han sobre enfatizado el tratamiento de los infractores en la adultez temprana, ignorando en forma tpica los cambios del desarrollo asociados con la adultez media o tarda. Quinto, los estudios en forma tpica tienen una
Tratamientos experimentales: el tratamiento fue colocado a prueba en pruebas en una metodologa que cumpla los criterios metodolgicos del grupo de tarea. [Chambless, D. and Ollendick, T. (2001) Empirically Supported Psychological Interventions: Controversies and Evidence. Annual Review of Psychology, Vol. 52, 685-716] 51 [N. T.] Los comentarios de los autores permiten suponer que adhieren a la tendencia que indica que la variable especfica para el cambio teraputico de un grupo de sujetos homologados segn el diagnstico son el enfoque terico y las tcnicas de los terapeutas.

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definicin y una implementacin inadecuadas del tratamiento. La gran mayora se concentra en tratamientos que nunca han sido descritos u ordenados en un manual52, de modo que es imposible saber precisamente qu intervenciones teraputicas fueron usadas. Similarmente, la mayora de los estudios no toma las medidas apropiadas pata asegurar y evaluar la integridad de tratamiento; los estudios han colocado poca atencin en las variables del proceso teraputico que pudieran haber arrojado luz sobre los mecanismos del cambio. Sexto, los estudios estn caracterizados por criterios de resultado severamente restringidos. La mayora se centra exclusivamente en el comportamiento antisocial post-tratamiento, ya sea el consumo de sustancias, infracciones institucionales o la reincidencia criminal. Ninguno examina los cambios a travs el tiempo en la sintomatologa psicoptica primaria; de hecho, en la mayora de los estudios no hay un contacto directo con los infractores en el seguimiento, excepto a travs de los registros oficiales. Incluso los investigadores que siguieron prospectivamente a los infractores psicopticos a travs de los registros criminales tendieron a tener perodos de seguimiento razonablemente breves. Pero hay un problema mayor que trasciende a esta literatura. La mayora de los investigadores no tiene claros las metas u objetivos de los programas que evaluaron, ya sea programas que fueron diseados para el tratamiento de la psicopata o tratamientos a pesar de la psicopata. Lgicamente, los programas diseados para tratar la psicopata son aquellos que intentan aliviar el trastorno, es decir, reducir la sintomatologa que afecta al individuo. Esos programas debieran tener como blanco especfico los sntomas primarios de la psicopata; es decir, las actividades teraputicas debieran ser beneficiosas para las personas con el trastorno, pero benignas o posiblemente no nocivas para personas sin el trastorno. El xito de esos programas debiera ser medido directamente en trminos del alcance y la magnitud de la reduccin de sntomas versus la ausencia de tratamiento u otro tratamiento activo. Debido a que el comportamiento antisocial puede ser una consecuencia de la psicopata, no un sntoma primario, cualquier reduccin post-tratamiento en la criminalidad debiera ser considerada como un beneficio no intencional e indirecto. En contraste, los programas diseados para tratar [a los individuos] a pesar de la psicopata son aquellos que intentan fomentar el abandono de la criminalidad en infractores que parecen sufrir de psicopata. La psicopata aqu debiera ser considerada como una variable que diferencia a los individuos y que modera o media la respuesta al tratamiento, ms que un objetivo del tratamiento. El xito de esos programas debiera medirse solamente en trminos de la reduccin en la reincidencia versus la ausencia de tratamiento u otro tratamiento activo. Cualquier reduccin en la sintomatologa psicoptica debiera ser considerado como un beneficio no intencional e indirecto. Al usar esas definiciones y descripciones, parece ser que virtualmente toda la investigacin a la fecha es del ltimo tipo, es decir, tratamiento a pesar de la psicopata. Esto tiene un buen sentido en muchos aspectos. No hay una buena evidencia que algn tipo de
52

[N. T.] Vase la nota anterior.

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tratamiento lleve a cambios importantes en la sintomatologa de algn tipo de trastorno de personalidad (Chambless y Ollendick, 2001). Por otro lado, el cambio efectivo con respecto a problemas conductuales especficos o sntomas es decir, manejo conductual o sintomtico es una meta de tratamiento mucho ms razonable y factible (Doren, 1987; Losel, 1998; Wong y Hare, en imprenta). Por ejemplo, se est acumulando evidencia que es muy posible reducir la impulsividad en pacientes que padecen diversos trastornos de personalidad a travs del uso de farmacoterapia (von Knorring y Ekselius, 1998), o reducir los comportamiento auto-dainos en pacientes con trastorno de personalidad limtrofe a travs del uso de terapia conductual dialctica (Chambless y Ollendick, 2001). Hallazgos clave de la investigacin A pesar de las limitaciones en la investigacin existente, es posible extraer algunas inferencias acerca del tratamiento de la psicopata en los estudios recientes (Alterman et al., 1998; Cooke, 1997; Hare et al., 2000; Harris et al., 1991; Hemphill, 1992; Hicks et al., 2000; Hill et al., 1996; Hobson et al., 2000; Hughes et al., 1997; Mulloy et al., 1996; Ogloff et al., 1990; Reiss et al., 1996, 1999, 2000; Rice et al., 1992; Seto y Barbarie, 1999; Shine y Hobson, 2000; Yates y Nicholaichuk, 1998). Respecto a los datos de la investigacin pueden extraerse con considerable confianza tres conclusiones. Primero, el hallazgo ms consistentemente replicado y slido es que los infractores psicopticos se implican en comportamientos ms disruptivos durante el tratamiento que los infractores no psicopticos. Por ejemplo, Ogloff et al. (1990) encontraron que los infractores psicopticos recibieron puntuaciones ms bajas en motivacin/esfuerzo durante el tratamiento y en el grado de la mejora en el tratamiento, comparados con los infractores no psicopticos; ambas variables fueron codificadas en base a la ficha clnica e institucional. En el estudio de Rice et al. (1992), los infractores psicopticos recibieron ms encierro en aislamiento por comportamiento violento o disruptivo, ms entradas negativas en los registros clnicos por comportamiento disruptivo o contra-teraputico, y ms derivaciones a subprogramas institucionales correctivos, que los infractores no psicopticos. Rogers y sus colegas (Hicks et al., 2000; Hill et al., 1996) encontraron que los infractores psicopticos que recibieron una variedad de intervenciones recibieron significativamente ms infracciones disciplinarias por comportamiento institucional disruptivo y violento que los infractores no psicopticos; y Hill et al. (1996) encontraron una asociacin positiva entre las puntuaciones del PCL: SV y la no adherencia a tratamiento entre pacientes civiles. En el estudio de Alterman et al. (1998) hubo una asociacin positiva entre las puntuaciones de del PCL-R y el uso de cocana o benzodiazepina, evaluado a travs de anlisis toxicolgico de muestras de orina, entre pacientes que participaron en un programa de tratamiento con metadona. Hughes et al. (1997) encontraron que las puntuaciones ms elevadas en el PCL-R estuvieron asociadas con puntuaciones ms bajas en una

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medicin global del cambio clnico. Seto y Barbarie (1999) evaluaron un conjunto de variables asociadas con el desempeo en las sesiones de tratamiento y el cambio en el tratamiento calificado por asistentes del investigador en base a las notas clnicas y reportes del tratamiento, y otro conjunto [de notas] calificado por el director clnico y el terapeuta del grupo; esos investigadores encontraron que los infractores con puntuaciones ms elevadas en el PCL-R recibieron puntuaciones que reflejaban una baja calificacin en el tratamiento. Reiss et al. (1999; vase tambin Reiss et al., 1996) codific los registros mdicos existentes para una variedad de comportamientos en un hospital de alta seguridad en el Reino Unido. Durante los ltimos dos aos, proporcionalmente ms infractores psicopticos fueron colocados en aislamiento o bajo cuidados especiales, en comparacin con los infractores no psicopticos, y proporcionalmente pocos infractores psicopticos recibieron calificaciones de buen funcionamiento social en comparacin con los infractores no psicopticos; los dos grupos en el PCL-R no se diferenciaron en las calificaciones acerca de comportamiento sexual problemtico o comportamientos violentos en la institucin. Reiss et al. (1999) efectuaron un anlisis adicional para comparar las calificaciones durante los primeros dos aos despus de la admisin con las de los dos aos que precedieron a la liberacin. Los infractores no psicopticos parecieron mejorar a travs del tiempo en las calificaciones de funcionamiento social, aislamiento o cuidado especial; los infractores psicopticos no demostraron esas mejoras. Hobson et al. (2000) encontr que los infractores con elevadas puntuaciones en el PCL-R recibieron calificaciones del equipo de terapia que reflejaban un mal ajuste durante y entre las actividades teraputicas. Finalmente, en el estudio de Hare et al. (2000), fue ms probable que los infractores psicopticos fueran segregados en comparacin con los infractores no psicopticos. Tomados en conjunto, esos hallazgos indican que los infractores psicopticos son ms disruptivos en los ambientes institucionales que los infractores no psicopticos, y que deben considerarse riesgos especiales de seguridad asociados con la psicopata para el diseo de programas de tratamiento institucional. Segundo, es menos probable que los infractores psicopticos permanezcan en tratamiento comparados con los infractores no psicopticos. Por ejemplo, Mulloy et al. (1996) Y Ogloff et al. (1990) encontraron que los infractores psicopticos permanecan significativamente menos en una comunidad teraputica, en parte debido a que era ms probable que fueran expulsados debido al mal comportamiento. Alterman et al. (1998) encontraron que las puntuaciones elevadas en el PCL-R estaban asociadas con un tratamiento incompleto, y Seto y Barbaree encontraron que los infractores sexuales que desertaron del tratamiento correccional recibieron puntuaciones ms elevadas en el PCL-R. Finalmente, Hare et al. (2000) encontraron que era menos probable que los infractores psicopticos, comparados con los no psicopticos, finalizaran los programas educacional y vocacional, y era ms probable que fueran despedidos de un trabajo en prisin. Para maximizar la respuesta de tratamiento en los infractores psicopticos es importante encontrar algn medio que asegure que ellos recibirn todo el curso de la terapia.

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Los programas que instituyen como regla que la deshonestidad significa la expulsin automtica estn destinados al fracaso con los infractores psicopticos, entregndoles una oportunidad perfecta para escapar del tratamiento.53 Tercero, los infractores psicopticos son recluidos en prisiones a una tasa ms elevada y ms rpida que los infractores no psicopticos por criminalidad y violencia post-tratamiento, identificada en base a los registros oficiales. Una de los hallazgos ms claros de los estudios de seguimiento prospectivo (Hempill, 1992; Seto y Barbaree, 1999) y retrospectivo (Harris et al., 1991; Rice et al., 1992) (cf. Hare et al., 2000; Reiss et al., 2000), aunque esto es difcilmente sorprendente dado que los infractores psicopticos tienen generalmente tasas ms elevadas de criminalidad y violencia antes del tratamiento (Hemphill et al., 1998). Adems, estos hallazgos no excluyen la posibilidad que el tratamiento realmente reduzca el riesgo de criminalidad entre los infractores psicopticos respecto al que pudiera haber sido [sin tratamiento]. Esos puntos deben tenerse en mente cuando se interpretan los resultados de las evaluaciones de los programas, para evitar llegar a conclusiones infundadas y excesivamente pesimistas respecto a la eficacia del tratamiento (o la ausencia de ste). As tambin los investigadores debieran tener cautela al concluir que el tratamiento no es efectivo con los infractores psicopticos, y tambin debieran ser cuidadosos respecto a concluir que el tratamiento es efectivo. Por ejemplo, Hughes et al. (1997) encontraron que la mayora de los pacientes que participaron en el tratamiento recibieron puntuaciones positivas en una medicin global diseada como ndice de cambio. Hay dos razones por las que los hallazgos de este estudio debieran ser interpretados con cautela como evidencia que los pacientes psicopticos se benefician con el tratamiento. Primero, todos los pacientes con puntuaciones en el PCL-R superiores a 30 no fueron admitidos en el programa de tratamiento. Si la psicopata es concebida como una taxonoma (Harris et al., 1994), y si la puntuacin de 30 en el PCL-R es el punto de corte usado para identificar esta taxonoma (Hare, 1991), entonces unos pocos pacientes, si es que hubo algunos, fueron incluidos en este estudio. Segundo, parece que la medida del cambio global fue primariamente calificada en base al progreso en la terapia en base a la informacin suministrada por el equipo de tratamiento. Como discutimos ms abajo, las calificaciones positivas de desempeo del tratamiento puede no estar relacionada o incluso estar relacionada negativamente con la mediciones conductuales de comportamiento antisocial (Rice et al., 1992; Seto y Barbaree, 1999). Quiz la conclusin ms importante que puede extraerse de nuestra revisin de la literatura es que no hay buena evidencia que la psicopata pueda ser tratada en forma confiable
53 [N. T.] Este prrafo de los autores hace suponer que estn refirindose a un tratamiento obligado para los infractores, y que, por lo tanto, la regla impuesta es la puerta de escape legal para esos individuos, ya que no pueden dejar de ser deshonestos. Sin embargo, el traductor ha observado lo contrario en el tratamiento de comportamientos adictivos en un rgimen de comunidad de tratamiento tradicional (con ingreso voluntario), en donde justamente los usuarios con rasgos psicopticos manipulan y usan en su beneficio personal las reglas impuestas por el sistema de tratamiento.

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y efectiva, sino que hay buena evidencia que la psicopata es intratable (Blackburn, 1993a, 1993b; Losel, 1998; Wong y Hare, en imprenta). En consecuencia, sera errneo negar a los infractores psicopticos el acceso a programas de tratamiento en base el fundamento que son intratables. Sin embargo, sera razonable instituir una poltica de tratamiento diferencial de infractores psicopticos, en la cual sean asignados a programas con ms estructura o un nfasis menor en los procesos emocionales e interpersonales. Tambin sera errneo detener el diseo, la implementacin o la evaluacin de programas de tratamientos para infractores psicopticos. Es posible que existan algunos programas que sean eficaces en el manejo conductual o sintomtico, pero no se han efectuado la investigacin apropiada para descubrir la evidencia de xito. No es necesario efectuar evaluaciones comparativas a gran escala de resultados; dado la falta severa de datos, seran apropiados los casos nicos, las series de casos y los diseos de evaluacin con muestras pequeas. Otras tendencias de tratamiento Son aparentes otras dos tendencias en los hallazgos de la investigacin, aunque ellas deben ser considerados hallazgos tentativos, dado los datos limitados en los cuales estn basados. La primera tendencia de investigacin es que algunas formas de tratamiento pueden tener un impacto adverso sobre los infractores psicopticos. Un estudio encontr que los infractores psicopticos tratados regresaron a prisin o fueron nuevamente hospitalizados a una tasa ms elevada por violencia posterior a una comunidad teraputica, que los infractores psicopticos no tratados (Rice et al., 1992). Otro estudio encontr que entre los infractores con elevadas puntuaciones en la faceta interpersonal/afectiva de la psicopata, los infractores que haban participado en programas de entrenamiento educacional y vocacional fueron a prisin por infracciones generales en una tasa superior en comparacin con los infractores que no haban participado (Hare et al., 2003, vase la figura 3, p. 638). Sin embargo, ambos estudios usaron diseos cuasi-experimentales, haciendo imposible concluir que el tratamiento per se (como opuesto a la seleccin u otros factores) hizo que los infractores empeoraran. Tambin hay otras dos razones para moderar la conclusin que el tratamiento hace que empeoren los infractores psicopticos. Rice et al. (1992) evaluaron un programa de tratamiento que oper entre 1968 a 1978 y no cumpla con los estndares ticos actuales (Harris et al., 1991, p. 628); por consiguiente, los resultados no pueden generalizarse a los programas de tratamiento contemporneos. El estudio de de Hare et al. (2000) no pudo encontrar diferencias en las tasas de nuevo encarcelamiento despus del tratamiento entre los grupos psicopticos que se haban formado en base a las puntuaciones totales del PCL-R, la cual es la puntuacin que los clnicos interpretan comnmente en la prctica clnica. Es claramente necesaria mucha ms investigacin metodolgicamente slida para determinar la robustez de los hallazgos y el grado en el cual los resultados de los tratamientos diferentes estn asociados con diferentes programas de

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intervencin; parece razonable asumir que no todos los programas de tratamiento tendrn efectos deletreos entre los infractores psicopticos. La segunda tendencia de investigacin, que tiene un mayor apoyo de los datos empricos, es el hallazgo que la faceta interpersonal/afectiva de la psicopata parece estar mas fuertemente asociada con los comportamientos en el tratamiento y el resultado del tratamiento particularmente los comportamientos adversos que es la faceta de la desviacin social de la psicopata (Hare et al., 2000; Hobson et al., 2000; Hughes et al., 1997). Esta pauta de hallazgos sugiere que (a) los investigadores debieran analizar en forma rutinaria y separada los reportes de resultados para los diferentes factores del PCL-R, debido a que esas facetas diferentes de la psicopata pueden tener un valor interpretativo importante para evaluar el resultado del tratamiento, (b) los investigadores debieran tener cautela cuando evalan la eficacia del tratamiento en base a calificaciones extensas o aisladas derivadas de las interacciones interpersonales con los infractores psicopticos, y (c) quienes disean los programas de tratamiento debieran reconocer las caractersticas singulares interpersonal/afectiva de la psicopata, y debieran incorporarlas en sus planes de tratamiento. Este ltimo punto ser discutido posteriormente en la seccin titulada Trabajando con los dficit motivacionales; ahora discutiremos brevemente y nos extenderemos en los primeros dos puntos. Los investigadores que efectan estudios de resultados de tratamiento podran suplementar sus anlisis con el uso de las puntuaciones de los factores del PCL-R en adicin a aquellos anlisis que usan las puntuaciones totales del PCL-R. Esta conclusin est basada en la asuncin que los infractores psicopticos pueden usar sus habilidades interpersonal/afectivo en beneficio propio para convencer al equipo de tratamiento que se han beneficiado exitosamente con el tratamiento y se merecen beneficios importantes. Por ejemplo, se espera que las caractersticas interpersonal/afectiva particularmente las caractersticas interpersonales de la psicopata tengan una asociacin fuerte con comportamientos como la liberacin anticipada posterior al tratamiento y la liberacin directa de regreso a la comunidad (por ejemplo, Reiss et al., 1999), que con las caractersticas de la desviacin social de la psicopata. Los investigadores debieran estar conscientes que actualmente hay dos formas de calcular las puntuaciones de los factores, una basada en la solucin de dos factores (Hare et al., 1990), y otra basada en una solucin de tres factores identificada recientemente (Cooke y Michie, 2001). Los estudios actuales publicados que han examinado directamente la asociacin entre las diferentes facetas de la psicopata y los comportamientos posteriores al tratamiento (Hare et al., 2000; Hobson et al., 2000) han calculado las puntuaciones de los factores del PCL-R a travs de la solucin de dos factores- Hasta el momento parece til conceptual y prcticamente para los investigadores efectuar los anlisis en forma separada para ambos conjuntos de puntuaciones de factores. Otra investigacin, adems de los estudios que han encontrado una asociacin diferencial entre los factores del PCL-R y el comportamiento despus del tratamiento, sugiere que los

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investigadores debieran ser cauteloso cuando evalan la eficacia del tratamiento basados solamente en las calificaciones del desempeo en el tratamiento segn el juicio clnico de los comportamiento en las sesiones de tratamiento (Hughes et al., 1997). Esto debido a que esas calificaciones pueden no estar realmente asociadas o pueden estar inversamente asociadas con los ndices conductuales del xito del tratamiento. El estudio de Rice et al. (1992) encontr que solamente las variables relacionadas con los comportamientos del paciente en el tratamiento y no aquellas relacionadas con los juicios del equipo clnico acerca del desempeo del paciente en el tratamiento estaban asociadas consistentemente con los encarcelamientos y/o hospitalizaciones posteriores. Los hallazgos sugieren que el equipo puede ser excesivamente influenciado por las caractersticas interpersonales/afectivas de la psicopata, a pesar de tener una historia de un mal desempeo institucional, (a) los infractores psicopticos y los no psicopticos recibieron recomendaciones similares del equipo para que fueran liberados de la institucin psiquitrica forense, y (b) era probable que los dos grupos PCL-R se convirtieran en los lderes del grupo. Este privilegio fue reservado en parte para aquellos pacientes que haban tenido un buen desempeo en el programa de tratamiento (Rice et al., 1992, pp. 401-2). Adems, el estudio de Seto y Barbaree (1999) encontr paradjicamente que entre los infractores sexuales que haban elevado las caractersticas psicopticas, los infractores que haban recibido calificaciones de desempeo positivo en el tratamiento volvieron a ser encarcelados por cualquier delito a una tasa tres veces mayor, y por un delito violento a una tasa cinco veces mayor, que los otros infractores. DEFICIT MOTIVACIONAL Cules son los dficit motivacionales de los infractores psicopticos? Las revisiones pasadas no se han centrado especficamente en catalogar los dficit motivacionales relacionados con el tratamiento asociados con la psicopata, aunque todos tratan el problema en algn grado. Cualquier discusin es obstaculizada por la ausencia de un modelo de motivacin para el cambio generalmente aceptado que indique qu factores pueden ser necesarios o suficientes para asegurar la participacin y la respuesta en el tratamiento. La motivacin para la terapia es un concepto multifactico cuyos parmetros son con frecuencia definidos en forma imprecisa. En discusin que sigue ms abajo hemos extrado los marcos conceptuales y empricos identificado en algunos conjuntos de investigaciones (Prochaska et al., 1992; Rosenbaum y Horowitz, 1983) respecto a la motivacin para la terapia en los contextos clnicos. Relacionamos con ese dficit motivacional las caractersticas clnicas de los infractores psicopticos (Cleckley, 1976; Hare, 1991; McCord y McCord, 1964) y las observaciones clnicas, para ilustrar los problemas motivacionales clave que enfrentan los infractores psicopticos.

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Parece que hay algo de consenso general en los diversos escritos que para que ocurra el cambio en los programas de tratamiento, son importantes las siguientes condiciones: 1. El infractor reconoce los problemas personales y participa libremente en el tratamiento. La participacin en el tratamiento ocurre idealmente bajo condiciones donde los infractores admiten tener problemas personales, los que dan forma al foco de las intervenciones teraputicas. Este aspecto de la motivacin es tan central para el tratamiento, que los individuos que no reconocen sus problemas pueden sur inicialmente estimulados o requieren participar en intervenciones cuyo objetivo es fomentar la disposicin para el cambio, ms que permitirles que ingresen a un programa de intervencin intensiva (Harris et al., 1991; Prochaska, 1991; Prochaska et al., 1992). Frecuentemente los infractores psicopticos no encuentran que algo anda mal con ellos mismos y sus comportamientos, y a menudo se involucran en un tratamiento debido a que se les indica u obliga a asistir, ya sea por la familia, los amigos, las cortes u otros estamentos del sistema de justicia criminal. Esto puede llevar a los infractores psicopticos a sentirse obligados a entrar a un tratamiento que es ostensiblemente voluntario, una situacin que est asociada con la resistencia al tratamiento (Farabee et al., 1993; Hird et al., 1997). 2. El infractor est interesado en cambiar. Incluso si los individuos admiten tener problemas personales, no siempre estn interesados en cambiar esos comportamientos. Los infractores psicopticos pueden reconocer los problemas interpersonales, financieros y legales que les ocasionan sus problemas, pero sin embargo puede no estar motivados para cambiar esos comportamientos. Los infractores psicopticos pueden, de hecho, definirse a si mismo a travs de esos mismos comportamientos que el clnico quiere cambiar. En lugar de percibir esos comportamientos en trminos negativos, ellos pueden percibirlos en forma positiva. Los actos antisociales y criminales pueden ser vistos por los infractores psicopticos como comportamientos excitantes y desafiantes, y creen que otras personas se implicaran en aquellos si no fueran tan temerosos, reservados e inhibidos. 3. El infractor concibe a sus problemas como psicolgicos y cree que las intervenciones psicolgicas son potencialmente beneficiosas. Para que las intervenciones psicolgicas contemporneas sean efectivas al mximo, los infractores que reconocen problemas personales y que estn interesados en cambiar, tambin deben creer que sus problemas son psicolgicos y que las intervenciones psicolgicas son potencialmente beneficiosas. (Individuos que creen que sus problemas de naturaleza psicolgica como el resultado de respuestas cognitivas y emocionales respecto al pasado y al presente; Rosenbaum y Horowitz, 1983). Se espera que los infractores que creen que sus problemas no son de ndole psicolgica (por ejemplo, ocasionados por factores biolgicos u otros factores)

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reciban un beneficio mnimo de las intervenciones psicolgicas. Dado que en forma tpica los infractores psicopticos poseen poco insight psicolgico, y no reconocen presentar problemas personales ni reconocen el impacto que sus comportamientos tienen sobre otros, parece poco probable que inicialmente vean a las intervenciones psicolgicas como potencialmente beneficiosas para ellos. 4. El infractor reconoce su contribucin a los problemas personales. Los individuos que culpan por sus problemas a situaciones adversas o a otras personas, ser difcil que cambien haciendo uso de las intervenciones psicolgicas contemporneas. Los enfoques psicolgicos se centran en la promocin de un sentido de responsabilidad personal y autoeficacia para promover el cambio (Bandura, 1977), y los programas correccionales contemporneos no son diferentes. Por ejemplo, las intervenciones para prevenir recadas intentan reducir el comportamiento antisocial (a) ayudando a los infractores a hacerse conscientes de los factores que los colocan en riesgo de reincidir, y (b) suministrando habilidades para manejar esos factores (Hemphill y Hart, 2001). Una de las caractersticas definitorias de la psicopata es el fracaso en la aceptacin de la responsabilidad personal en las propias acciones (Hare, 1991). Esto significa que los infractores psicopticos sern un grupo particularmente desafiante para cambiar. 5. El infractor establece una relacin positiva con un terapeuta, y est dispuesto a aceptar ayuda. Con independencia del tipo de terapia, se espera tpicamente que los individuos conversen y exploren en la terapia acerca de informacin personalmente revelante y sensible, que podran no haber conversado abiertamente antes. Esto requiere que se establezca una relacin positiva con el terapeuta, la que es caracterizada por la confianza confianza en el terapeuta que intenta ayudar y cooperacin (Elliott, 1985; Hill et al., 1988; Mahrer y Nadler, 1986). Desafortunadamente, la psicopata est asociada con un amplio rango de dficit interpersonal y afectivo. Las caractersticas de la superficialidad, la grandiosidad, la mentira patolgica, la manipulacin y la superficialidad emocional, asociadas con la suspicacia y las interacciones deshonestas son el terapeuta y otras personas (por ejemplo, Kernberg, 1998), dificultan claramente la habilidad para establecer con facilidad una alianza teraputica positiva. Los infractores psicopticos adems podran resistirse a la ayuda si perciben un poder diferencial entre el terapeuta y ellos mismo, y ven a la terapia como una ofensa a su bsqueda y ejercicios de estatus e influencia. 6. El infractor se esfuerza por conseguir autonoma e independencia. Una meta principal en muchas intervenciones contemporneas es que los individuos se hagan autnomos e independientes, en lugar que descansen sobre otros. Esto no significa que la meta de la terapia es tener pacientes que eviten el apoyo razonable de otros. Por el contrario, esto significa que se fomenta la autosuficiencia y se desalienta la dependencia excesiva de

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otros. Apoyarse excesivamente sobre otros, particularmente si el apoyo no es recproco, es considerado con frecuencia como aprovecharse de la buena voluntad de los dems. La mayora de las veces, los infractores psicopticos no quieren ser autosuficientes. De hecho, buscan un compromiso interpersonal considerable de modo que puedan manipular y usar a los dems para que les satisfagan sus necesidades. Una vez que la familia, los amigos y los parientes se han cansado de ser usados y se niegan a continuar entregando asistencia, los psicpatas se mudan para encontrar apoyo en otros Buenos Samaritanos ingenuos. 7. El infractor tiene metas de tratamiento claras y realistas. Las metas del tratamiento debieran ser realistas y compatibles con lo que la terapia puede lograr razonablemente; adems stas tienen que ser pensadas cuidadosamente, elaboradas y claras (Rosenbaum y Horowitz, 1983). A menudo, la duracin del tratamiento en los contextos clnicos es moderadamente breve, y es importante tener esto en consideracin cuando se identifican metas de tratamiento. Por ejemplo, en los ocho programas ambulatorios exclusivamente para infractores sexuales en Canad, descritos por Wormith y Hanson (1992) en una encuesta de los programas de tratamiento, la media de los tratamientos ofrecen entre 13 a 14 horas por semana (rango: de 2 a 33 horas), durante 4 a 5 meses (rango: de 4 a 9 meses). Los infractores psicopticos culpan de sus problemas a la sociedad y a las dems personas, a quienes perciben como insensibles, no aceptadoras y rgidas. Dicindolo de otro modo, y como se ha mencionado anteriormente, los infractores psicopticos no ven su contribucin a sus problemas personales. Un corolario de esto es que las metas que identifican los infractores psicopticos para el tratamiento no son necesariamente consistentes con las metas que eventualmente darn forma a las bases del tratamiento. Las intervenciones psicolgicas requieren que los pacientes vean sus sntomas como psicolgicos y que crean que la terapia les otorgar una oportunidad para la exploracin y la comprensin de si mismos. 8. El infractor reflexiona acerca de si mismo y tiene insight psicolgico de sus comportamientos. Desde luego, los terapeutas no esperan que los reportes de los clientes estn completamente libres de subjetividad, sesgos o distorsiones, debido a que esos factores caracterizan a las respuestas normales en los contextos no clnicos (por ejemplo, Wiggins, 1973). Sin embargo, para que ocurra el cambio positivo, muchas intervenciones requieren que los pacientes tengan la capacidad para ser introspectivos, auto-conscientes, y la voluntad para explorar los problemas desde una perspectiva psicolgica. La evidencia sugiere que algunos infractores son menos introspectivos que otros (Zamble y Quinsey, 1997), y algunos no distinguen claramente entre los factores asociados con el cambio clnico (Hamphill y Howell, 2000). La psicopata no est asociada

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con algn dficit intelectual o cognitivo, sino que est asociado con dficit afectivo que puede limitar la habilidad para explorar emocionalmente la condicin de uno. 9. El infractor experimenta marcada tensin emocional, culpa o vergenza respecto a sus problemas. A menudo los pacientes ingresan a terapia y continan trabajando en los problemas psicolgicos porque estn motivados para reducir o eliminar los sentimientos de ansiedad y tensin. A menudo los infractores encarcelados en ambientes forenses reportan experimentar marcada tensin emocional y ansiedad antes de su encarcelamiento (por ejemplo, MacKenzie y Goodstein, 1985; Zamble, 1992; Zamble y Porporino, 1990), y el aumento de los problemas psicolgicos una vez que son liberados ha sido vinculado a recadas en la comunidad (Zamble y Quinsey, 1997). Sin embargo, no es infrecuente que los infractores se ofrezcan a participar voluntariamente en terapia por razones distintas a la tensin o la ansiedad. Muchos infractores aceptan participar en el tratamiento para aumentar sus opciones para recuperar la libertad anticipadamente u obtener disposiciones que no impliquen custodia. El hecho que la psicopata est asociada con un profundo dficit afectivo, incluyendo afectos superficiales, ausencia de empata y falta de remordimiento o culpa (Hare, 1991, 1998a), sugiere que los infractores psicopticos no estarn impulsados a entrar y participar activamente en el tratamiento para aliviar sentimientos de tensin emocional, sino que participarn en la terapia por otras razones. 10. Los infractores ejercen un considerable esfuerzo para mantener los cambios obtenidos en el tratamiento. Muchos programas correccionales tienen como supuesto bsico que los infractores que han desarrollado exitosamente ciertas habilidades en el tratamiento (a) reconocern las situaciones en las cuales esas habilidades pueden ser aplicadas, y (b) realmente las aplican fuera de los contextos teraputicos. Para que se sostenga ese supuesto, es claro que los infractores deben estar motivados para implementar y mantener los logros teraputicos. Muchos infractores son vueltos a encarcelar dentro del ao siguiente en que han obtenido su libertad asistida54 (por ejemplo, Hart et al., 1988; Hemphill, 1998; Leschied et al., 1988; Visher et al., 1991; Zamble y Quinsey, 1997). Esto significa que los infractores psicopticos que no estn motivados, o estn parcialmente motivados para cambiar, tienen un gran riego de reincidir muy rpidamente. En resumen, diez caractersticas que definen a la psicopata estn asociadas con los dficit motivacionales relacionados con el tratamiento; esas caractersticas incluyen la falta de insight, la ausencia de angustia, la ausencia de vnculo emocional, la ausencia de confianza, la falta de honestidad, la falta de responsabilidad y la falta de control de impulsos. Hay que preguntarse poco acerca de por qu los terapeutas son tan pesimistas acerca de la habilidad para
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[N. T.] En nuestro pas, libertad condicional o salida controlada al medio libre.

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tratar efectivamente a los infractores psicopticos (Fotheringhan, 1957; Gray y Hutchison, 1964; Reid y Gacono, 2000). Trabajando con los dficit motivacionales Cuando se trabaja con infractores psicopticos, puede ser una bueno un poco de pesimismo teraputico, ya que ayuda a estar alerta contra la aceptacin ingenua de los autoreportes de los clientes acerca del cambio conductual (por ejemplo, Doren, 1987; Seto y Barbaree, 1999). Por otro lado, el nihilismo teraputico es intil y difcil de encontrar. Sin embargo, parece razonable concluir que la terapia ser ms efectiva y eficiente en el cambio duradero exacto si las estrategias teraputicas toman en consideracin las fortalezas y los dficit. En la seccin previa nos centramos en los dficit motivacionales de los infractores psicopticos. Pero, y las fortalezas motivacionales? Los infractores psicopticos tienen o podran tener esas fortalezas para ayudarnos a identificar alternativas a las intervenciones usuales? Sugerimos al menos cuatro estrategias. La primera es la orientacin hacia el estatus. La psicopata est asociada con una fuerte necesidad de sentirse superior a otras personas (Harper et al., 1994; Hart y Hare, 1994). Esto significa que los infractores psicopticos necesitan a otras personas, aunque como un objeto de estatus ms que como objetos de amor. Despus de todo, uno no puede sentirse superior a menos que otra persona sea inferior; uno no puede tener un estatus elevado a menos que otra persona posea un estatus inferior. Esto significa que es probable que los infractores psicopticos experimenten incomodidad cuando se les retira la atencin o la aprobacin, o cuando se les niega el estatus o los sentimientos de superioridad. La segunda fortaleza es un fuerte deseo y tolerancia de la novedad. Los infractores psicopticos parecen encontrar como no familiares las situaciones interesantes en lugar de las estresantes. Esto significa que no es muy difcil convencer a los infractores psicopticos para que hagan algo nuevo, como un nuevo trabajo o una relacin nueva con los pares, o una nueva forma de pensar. En realidad, es muy probable que encuentren acceso a nuevas actividades o situaciones intrnsecamente reforzantes. Esto significa tambin que es probable que los infractores psicopticos experimenten dificultades o incluso estrs no cuando inician el cambio conductual, sino que cuando intentan mantenerlo. La tercera fortaleza es que muchos infractores psicopticos poseen buenas habilidades interpersonales. Los infractores psicopticos pueden ser claros, atractivos, encantadores interpersonalmente y persuasivos (Cleckley, 1976; Hare, 1991; McCord y McCord, 1964). Las buenas habilidades interpersonales pueden ser beneficiosas para la participacin en terapias psicolgicas y para iniciar e implementar estrategias de intervencin fuera de la terapia. La cuarta fortaleza de los infractores psicopticos que probablemente tomarn el control en lugar de llevar la direccin. Esta es una fortaleza importante porque, como

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hemos visto, muchos programas correccionales dan nfasis a la responsabilidad y a la autonoma personal como una meta primaria para la terapia. Concluimos con un nmero de sugerencias o recomendaciones para el tratamiento basado en nuestras especulaciones acerca de los dficit motivacionales y fortalezas de los infractores psicopticos. Desde nuestra perspectiva, para fomentar la motivacin de los infractores psicopticos, los programas de tratamiento debieran: 1. Evaluar formalmente la motivacin para participar en el tratamiento. Es improbable que las intervenciones sean efectivas a largo plazo si los infractores psicopticos demuestran poca motivacin para cambiar. El tratamiento obligado puede ocasionar inicialmente que los infractores psicopticos participen superficialmente en el tratamiento o centrarse en tratar activamente a otros infractores en contextos de tratamiento con formato grupal, pero puede no dar como resultado un cambio perdurable para los infractores psicopticos fuera de los entornos teraputicos. Los infractores psicopticos que no estn motivados a cambiar pueden ser expulsados por el equipo de tratamiento o pueden abandonar el tratamiento por si mismos (Ogloff et al., 1990). Tratar a los infractores no motivados que abandonan prematuramente el tratamiento y que niegan la oportunidad a otros infractores ms motivados es claramente un desperdicio de recursos de tratamiento limitados. Alternativamente, los infractores psicopticos pueden finalizar los programas de tratamiento pero elegir no aplicar fuera de los contextos teraputicos lo que han aprendido. Esos escenarios sugieren que sera beneficio evaluar formalmente la motivacin de los pacientes psicopticos antes de incorporarlos en tratamiento (vase Simpson y Joe, 1993). Los infractores psicopticos que son considerados para el tratamiento no necesitan demostrar motivacin en todas las dimensiones de la motivacin, sino que debieran demostrar otra motivacin que el deseo de lograr recobrar la libertad en forma anticipada u obtener disposiciones que no impliquen custodia. Adems de examinar las diversas dimensiones de la motivacin sealadas en la seccin previa, la motivacin para el tratamiento tambin debiera incluir un examen de las razones por las cuales los infractores psicopticos han entrado en el tratamiento, su participacin y los beneficios obtenidos en programas de tratamiento previos, su compromiso actual con el cambio, etc. Los infractores psicopticos que parecen clnicamente no motivados para el tratamiento podran participar primero en un grupo diseado para facilitar la motivacin, fomentar la disposicin para el cambio, y reconocer los comportamientos personales que son problemticos; solamente los infractores psicopticos razonablemente motivados podran ser considerados para tratamientos correccionales ms intensivos. El punto importante aqu es que los infractores

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psicopticos que participan en programas de tratamiento intensivos debieran verse a si mismo como activos y participantes deseosos de tratamiento. 2. Resaltar el estilo de vida criminal como de bajo estatus. Si los infractores psicopticos ven sus comportamientos antisociales en trminos positivos, entonces dos metas importantes de terapia son ayudarlo a redefinir esos comportamientos antisociales como socialmente indeseables y reemplazar esos comportamientos por comportamientos prosociales. Es ms probable que los infractores psicopticos que perciban sus comportamientos antisociales como de bajo estatus querrn cambiar, que los infractores psicopticos que perciben sus comportamientos antisociales como de elevado estatus. Adems, los comportamientos prosociales que capitalizan sobre las considerables fortalezas de los infractores psicopticos pueden ayudarlos a lograr un estatus ms elevado a travs de medios legtimos. En trminos de elecciones vocacionales, los infractores psicopticos pueden ser estimulados a seleccionar trabajos que impliquen habilidades interpersonales slidas, un comportamiento persuasivo y un deseo por la excitacin. Es importante, desde luego, que los terapeutas y otro equipo correccional monitoree los progresos de los infractores psicopticos para determinar que usan sus fortalezas para fines prosociales mas que para fines antisociales expandiendo su repertorio de comportamiento antisociales y sus potenciales vctimas. En trminos de las elecciones recreativas, puede estimularse a los infractores psicopticos para que seleccionen actividades que impliquen excitacin y novedad. 3. Ayudar a los infractores psicopticos a comprender la racionalidad subyacente a las intervenciones psicolgicas. Aunque las contribuciones del funcionamiento psicolgico a los problemas conductuales no siempre son fcilmente patentes para algunos individuos, los principios bsicos subyacentes a las intervenciones psicolgicas puede ser fcilmente enseado y comprendido por los individuos en terapia. Los pacientes no necesitan que se les presenten todas las complejidades de las intervenciones psicolgicas ni las teoras para comprender los supuestos bsicos de las terapias psicolgicas. Suministrando unos pocos ejemplos concretos, los pacientes reconocern rpidamente el rol que desempean los pensamientos y los sentimientos en el desarrollo y mantencin de los comportamientos problemticos. Asegurar tempranamente en la terapia que los pacientes entienden y aceptan los principios bsicos subyacentes a las intervenciones psicolgicas, es importante para forjar un fundamento slido para las intervenciones posteriores. Deben ser considerados dos desafos con los infractores psicopticos cuando se les ensea la racionalidad subyacente a las intervenciones psicolgicas. Primero, los infractores psicopticos son impulsivos (Hare, 1991; Hart y Dempster, 1997), significando que actan sin deliberar cuidadosamente acerca de los pro y los contra de sus comportamientos. Segundo, parece que los infractores psicopticos tienen un dficit en

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el procesamiento de la informacin que les dificulta su habilidad para regular natural y con efectividad su funcionamiento psicolgico (Wallace et al., 1999). Ambos factores sugieren que se necesita ocupar ms tiempo y esfuerzo para ayudar a los infractores psicopticos a reconocer e identificar los procesos psicolgicos sutiles y veloces que anteceden a sus comportamientos. 4. Explorar las contribuciones personales a los problemas. Con frecuencia muchos infractores inicialmente comprometidos con el tratamiento tienen una comprensin deficiente de su contribucin personal a los comportamientos criminales. Reportan que sus comportamientos antisociales y/ o criminales ocurrieron casi sin aviso (Zamble y Quinsey, 1997, p. 54) y que es poco lo que ellos pudieron hacer para detenerlos. Sin embargo, una consideracin ms cuidadosa de los eventos que los llevan a sus comportamientos antisociales y lo que es comn entre sus infracciones, a menudo revela un patrn consistente de comportamientos que sigue un curso de accin razonablemente predecible (Hemphill y Hart, 2001; Howell y Enns, 1995; Marlatt y Gordon, 1980, 1985). Esos hallazgos sugieren que los infractores subestiman su contribucin personal a los comportamientos antisociales. Dado a que los infractores psicopticos les gusta mantener el control sobre los dems y sobre las situaciones, pueden encontrar como particularmente empoderadoras a las intervenciones que dan nfasis al control personal. Para mantener este nfasis en el control personal y en las habilidades para el manejo de si mismo, lo que presumiblemente aumentar la generalizacin de los logros del tratamiento a los contextos no institucionales, una estrategia de intervencin importante para los infractores psicopticos ser que ellos eviten las situaciones que los colocan en alto riesgo de llevar a cabo comportamientos antisociales y/o criminales. 5. Establecer una alianza teraputica positiva con el terapeuta. Establecer al terapeuta como un experto autorizado podra no ser contra-teraputico en el tratamiento de algunos pacientes, pero probablemente este enfoque alejar a los infractores psicopticos y daar la alianza teraputica. Esto es debido a que los infractores psicopticos buscan ejercer el control y dominar a los dems. Cuando se trabaja con infractores psicopticos, los terapeutas debieran dar nfasis a su rol en el tratamiento como facilitadotes que estn interesados en ayudar a los infractores psicopticos a maximizar sus potenciales y a que se mantengan libres de actividades criminales. Inicialmente los terapeutas pueden usar mucho tiempo de trabajo con los infractores psicopticos para establecer una alianza teraputica positiva y trabajar con en lugar de estar en contra las caractersticas clnicamente desafiantes interpersonales, afectivas y conductuales de los infractores psicopticos. Los terapeutas debieran ser francos y honestos con los infractores psicopticos desde el inicio de la terapia, mientras que son sensibles a las caractersticas clnicas de la psicopata. Hay un equilibrio delicado que el

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terapeuta debe mantener, entre ser honesto en la terapia y no desempear una relacin teraputica abiertamente dominante. Por ejemplo, como una condicin bsica para llevar a cabo terapia con infractores psicopticos, algunos terapeutas planifican comparar en forma rutinaria los comentarios hechos por los infractores psicopticos en tratamiento con aquellos disponibles de otras fuentes colaterales. Los terapeutas hacen esto debido a la tendencia de los infractores psicopticos a mentir, negar y minimizar su participacin en actividades antisociales y criminales (Cleckley, 1976; Hare, 1991; McCord y McCord, 1964). Antes de comenzar la terapia, los terapeutas debieran informar a sus pacientes de esta prctica, indicando delicadamente las razones para ello, y obtener el consentimiento informado de los infractores psicopticos para consultar registros colaterales. Esto puede ayudar a reducir el impacto adverso en la alianza teraputica ya que los infractores psicopticos ya sospechan y desconfan de los dems (Kernberg, 1998). Sin embargo, cualquier prdida de estatus y novedad debiera ser temporal y limitada. 6. D nfasis a la autosuficiencia. Estilo de vida parsito es el trmino que usa Hare (1991, vase el tem 9 del PCL-R) para referirse a la dependencia financiera persistente y el apoyo que los infractores psicopticos reciben de las otras personas. Algunos de esos comportamientos parsitos son de naturaleza ilegal (por ejemplo, proxeneta, involucracin en comportamientos criminales, estafas a los servicios de asistencia social), mientras que otros pueden no ser ilegales (por ejemplo, manipular a los amigos y a la familia para obtener apoyo financiero). Independientemente que los infractores psicopticos se involucren en comportamientos ilegales o no, pueden desear participar en el tratamiento para evitar o reducir problemas subsiguientes con la familia, los amigos, los parientes o el sistema de justicia criminal. Los infractores psicopticos poseen habilidades sociales, interpersonales y cognitivas considerables, las que si se aprovechan en modos prosociales podran servir bastante bien; los infractores psicopticos son adecuados, bien parecidos, asertivos y persuasivos. Esto contrasta con muchos otros infractores, cuya falta de habilidades es lo primero que necesita enserseles, antes que esas habilidades puedan ser implementadas (Zamble y Porporino, 1990; Zamble y Quinsey, 1997). Expresndolo en otra forma, los infractores psicopticos poseen habilidades sociales y cognitivas importantes, pero les falta de motivacin o de direccin para usarlas en formas prosociales, mientras que otros infractores carecen de las habilidades sociales, pero poseen motivacin para cambiar. El deseo de los infractores psicopticos para evitar las dificultades legales y sociales actuales y futuras puede ser importante para ayudarlos a iniciar modos prosociales para su propio mantenimiento financiero. 7. Maneje los comportamientos antisociales en lugar de cambiar las caractersticas de personalidad. Como se ha mencionado previamente, frecuentemente hay limitaciones en

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trminos de la duracin del tratamiento, las horas de contacto teraputico y los recursos correccionales. Considerando esas limitaciones, parece ms razonable que los terapeutas y los clientes se concentren en el manejo de los comportamientos socialmente inapropiados en lugar de interesarse en intentar cambiar las caractersticas inadaptadas de la personalidad (Harper y Hare, 1994). 8. Ensee estrategias a los infractores para que cambien sus comportamientos. Los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos son objetivos importantes de la terapia. En trminos de las intervenciones diseadas para las cogniciones desadaptativas, podra enserseles a los infractores psicopticos a identificar los pensamientos que inician o mantienen los comportamientos antisociales. Creer que las otras personas son maliciosas y que tienen intenciones dainas puede hacer que los infractores psicopticos malinterpreten las situaciones benignas como amenazantes, y actan en una forma consistente con esa mala interpretacin. En la siguiente seccin argumentaremos que las intervenciones diseadas para los sentimientos inadaptados pueden no ser particularmente provechosas con los infractores psicopticos. En trminos de las intervenciones diseadas para los comportamientos inadaptados, podra enserseles a los infractores psicopticos a planificar y a reflexionar. La impulsividad, o [no] pensar antes de actuar, es una caracterstica definitoria de la psicopata (Hare, 1991; Hart y Dempster, 1997) que tiene importantes implicaciones clnicas para el tratamiento. Primero, los programas de tratamiento pueden ensear a los infractores psicopticos a planificar la formulacin de metas a corto y a largo plazo, identificar formas realistas para alcanzar dichas metas, seleccionar los mejores medios para alcanzarlas, y monitorear en forma continua el xito de los planes conductuales. Parece razonable concluir que los infractores psicopticos tendrn ms xito para alcanzar metas importantes si se los estimula a planificar y monitorear los planes para la accin. Segundo, los programas de tratamiento pueden ensear a los infractores psicopticos a hacer una pausa, reflexionar y monitorear sus comportamientos. La investigacin de laboratorio ha demostrado que los dficit en el procesamiento de la informacin entre los infractores psicopticos pueden ser superados parcialmente, al menos en lo que respecto a tareas especficas, cuando se les pide que hagan una pausa (Newman et al., 1987). Este hallazgo sugiere que los infractores psicopticos pueden procesar claves en su ambiente cuando se les solicita que reflexionen acerca de su comportamiento. 9. Concntrese en las fortalezas cognitivas en lugar de los dficit afectivos. Los programas de tratamiento para los infractores psicopticos han tenido dos enfoques bsicas para tratar con los dficit: pueden intentar mejorar los dficit (Lowenstein, 1996), o pueden ignorar los dficit y trabajar en su lugar con las fortalezas existentes (Templeman y Wollersheim, 1979). Cul de esos dos enfoques podra ser usado en forma exitosa con los

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infractores psicopticos? La ausencia de una teora del desarrollo de los afectos en los individuos normales, enriquecida y con apoyo emprico, significa que hay poca evidencia en la cual basar las intervenciones diseadas para remediar las experiencias afectivas anormales entre los infractores psicopticos. Adems, algunos investigadores han argumentado que es poco probable que los infractores psicopticos se beneficien con los programas correccionales que buscan reducir la confusin intrapsquica y desarrollar la autoestima, la empata y la conciencia (Rice et al., 1992; Wong y Hare, en imprenta). Tomados en conjunto, esos hallazgos sugieren que las intervenciones cognitivoconductuales estructuradas son ms promisorias para el tratamiento de los infractores psicopticos (vase Andrews et al., 1990; Templeman y Wollersheim, 1979). 10. Desarrolle estrategias para mantener el cambio conductual. La motivacin necesita ser elevada despus de haber recobrado la libertad y sostenida por largos perodos de tiempo para prevenir recadas y para consolidar las ganancias del tratamiento previo. Los individuos que estn motivados para cambiar hacen sacrificios considerables, y se comprometen con la mantencin del cambio (Rosenbaum y Horowitz, 1983). Los infractores psicopticos deben estar en guardia en forma constante para implementar las habilidades recientemente adquiridas y enseadas en la terapia. Esto es particularmente cierto cuando no hay maestra en las habilidades en los contextos en las cuales se han aplicado y que no han sido totalmente incorporadas en los repertorios conductuales. Cuando sea posible, la supervisin estrecha y la continuacin del tratamiento en la comunidad son importantes para mantener la motivacin, prevenir recadas y generalizas las ganancias del tratamiento en las situaciones de la vida real, particularmente durante el perodo inmediatamente posterior a la recuperacin de la libertad. Con independencia de las intervenciones empleadas, los infractores psicopticos debieras estar conscientes que son particularmente vulnerables a las recadas y deben continuar sosteniendo sus esfuerzos para evitarlas. Sin embargo, a menudo la recada es la regla y no la excepcin (Prochaska et al., 1992); la consecuencia de la recada debiera ser considerada como una parte normal del proceso de tratamiento con los infractores psicopticos y debiera darse nfasis a las ganancias positivas del tratamiento. RESUMEN Los infractores psicopticos poseen un alto riesgo para el comportamiento violento y criminal, incluso cuando se los compara con otros infractores serios y persistentes. Los infractores psicopticos presentan el principal desafo a los proveedores de tratamiento debido a la naturaleza compleja del trastorno en si mismo, su comorbilidad con otras formas de trastornos mentales, y su asociacin con otros riesgos y necesidades crimingenas.

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Desafortunadamente, la literatura cientfica acerca del tratamiento de la psicopata est obstaculizada por problemas metodolgicos serios y provee poca gua respecto a si ste es o no es efectivo. Esos problemas incluyen el fracaso para distinguir entre los tratamientos cuyo objetivo es la psicopata versus aquellos que tratan a la psicopata como un factor moderador o mediador; ausencia de grupos controles adecuados; fracaso en controlar la heterogeneidad dentro de los grupos de tratamiento; conceptos y mediciones inconsistentes de la psicopata; ausencia de atencin en los factores del desarrollo; definicin e implementacin inadecuadas del tratamiento; y apoyarse en criterios de resultado severamente restringidos y en perodos de seguimiento breves. La conclusin principal de nuestra revisin, que es un eco de los comentaristas pasados, es que no hay buena evidencia que la psicopata puede ser tratada en una forma confiable y efectiva, ni que haya buena evidencia que la psicopata sea intratable. La literatura existente apoya la perspectiva que los infractores psicopticos, comparados con los infractores no psicopticos, se involucran en comportamientos ms disruptivos durante el tratamiento, es menos probable que permanezcan en tratamiento, y se involucran ms en la criminalidad y la violencia posteriormente al tratamiento. Es importante dar nfasis que esos hallazgos no significan que los infractores psicopticos sean intratables. Los sntomas psicopticos parecen ocasionar diversos dficit motivacionales para el tratamiento, incluyendo la falta de insight, ausencia de tensin, falta de apego, falta de confianza, ausencia de honestidad, falta de responsabilidad y ausencia de control de los impulsos. Pero los infractores psicopticos tambin pueden tener fortalezas motivacionales importantes que pueden ayudarlos en la terapia, incluyendo una fuerte orientacin hacia el estatus, un deseo fuerte de novedad y tolerancia de aquella, buenas habilidades interpersonales, y un fuerte deseo de tener el control. Desde nuestra perspectiva, los programas de tratamiento para los infractores psicopticos debieran evaluar formalmente la motivacin para participar en tratamiento, resaltar que el estilo de vida criminal conduce a un estatus bajo, ayudar a los infractores psicopticos a comprender la racionalidad subyacente a las intervenciones psicolgicas y explorar sus contribuciones a los problemas personales, establecer una alianza teraputica positiva en la que el terapeuta sea percibido por los infractores psicopticos como no amenazante, se d nfasis a la autosuficiencia, se intente manejar los comportamientos antisociales en lugar de buscar cambiar las caractersticas de la personalidad, ensear a los infractores psicopticos una variedad de estrategias teraputicas para cambiar sus comportamientos y para mantener los cambios positivos, y centrarse en las fortalezas cognitivas en lugar de los dficit afectivos. En conclusin, ha poco apoya para la nocin convencional que los infractores psicopticos son intratables. En este punto en el tiempo, el nihilismo teraputico respecto a que el tratamiento de la psicopata es intil e infundado; el pesimismo teraputico es natural y

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potencialmente til; y un poco55 de creatividad teraputica y optimismo puede ser de gran ayuda. Los proveedores de tratamiento debieran colocar atencin en el desarrollo de intervenciones que consideren las fortalezas motivacionales singulares y los dficit de los infractores psicopticos, y los investigadores debieran prestar atencin a la implementacin de estudios de resultado metodolgicamente adecuados. Esperamos ver el da cuando los estudios de resultados acerca del tratamiento de la psicopata sean ms numerosos que las revisiones pesimistas. REFERENCIAS

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[N. T.] Permtase discrepar con los autores; la investigacin actual de resultados en psicoterapia indica que la creatividad de los terapeutas y su capacidad de acomodacin a los clientes est asociada fuertemente con los logros de la terapia.

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Captulo 13 MOTIVACION DE LOS INFRACTORES CON ALTERACIONES MENTALES

JOHN E. HODGE Y STANLEY J. RENWICK
*Ramptom Hospital, Retford, Reino Unido

Duchess of Kent Hospital, Catterick, Reino Unido

INTRODUCCION Ha sido largamente reconocido que, a pesar de su uso comn, el trmino infractor mentalmente perturbado est recargado de dificultades conceptuales y operacionales (Blackburn, 1993; Hollin y Howells, 1993a). Esos problemas han sido descritos en trminos de los desafos que esto plantea a los legisladores y a los prestadores de servicios respecto al manejo apropiado de esta poblacin (Baker, 1992; Coid y catan, 2000; Prins, 1993). Esto ocurre (al menos en parte) debido al choque potencial de un nmero de distinciones sociales y dominios psicolgicos. Por lo tanto, el comportamiento y las acciones del individuo requieren ser comprendidas en trminos de enfermedad mental, disfuncin psicolgica, carcter, dificultades sociales y culturales, y prescripciones legales. Sin embargo, estn menos articulados los problemas profundos que esas dificultades suponen para la intervencin teraputica con esos pacientes. Creemos que ha habido una marcada falta de consideracin a la interaccin compleja de factores subyacentes a la motivacin de los pacientes para su adherencia y participacin en el proceso de tratamiento. Esta falta de consideracin respecto al tpico de la motivacin ocurre a pesar del hecho que, al nivel del paciente individual, esos factores afectan la toma de decisiones respecto a problemas cruciales como la continuacin de la detencin y la peligrosidad percibida. Sostenemos que el examen acucioso del tpico de la motivacin en esta poblacin ha estado muy retrasado. Para clarificar el enigma que significan esos pacientes, es apropiado identificar los marcadores que definen a la poblacin objetivo. En parte, esto podra parecer tautolgico, simplemente especificando a aquellos individuos convictos por infracciones que tambin parecen sufrir un trastorno mental. Mientras que sera cmodo describir a la mayora de los individuos como infractores mentalmente perturbados (por ejemplo, pacientes internos en hospitales y en unidades psiquitricas, y aquellos a cargo de los servicios de salud mental forense de la comunidad), esto no clarifica necesariamente el estatus de un nmero significativo de los residentes dentro del sistema penal que experimentan problemas de salud mental (Taylor, 1986), ni de aquellos tratados dentro de los programas de los sistemas comunitarios de la justicia

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criminal. Adems de ese problema, tambin es claro que esta poblacin no es homognea respecto a la naturaleza de sus trastornos mentales. Es decir, cualquier poblacin de infractores con trastorno mental consistir probablemente en pacientes con diagnstico primario en el Eje I o el Eje II del DSM, o sea enfermedad mental mayor, trastorno de personalidad o discapacidades de aprendizaje, cada uno con caractersticas y desafos singulares. En realidad, el cuadro es enturbiado por los niveles elevados de dificultades de co-morbilidad evidenciados por esos pacientes (Blackurn et al., 1990, 2002; Coid, 1992; Mbatia y Tyrer, 1988; Quayle et al., 1998). Inevitablemente esas complejidades clnicas impactan a las intervenciones teraputicas y a los resultados probables (Hollin y Howells, 1993b; Linehan, 1993), y deben ser tomadas en cuenta cuando se examina el tpico de la motivacin teraputica. Adems, y evidente por si mismo, el tratamiento y el manejo de esos pacientes tiene que tomar en cuenta la realidad de su estatus de infractor. Es decir, para muchos de esos pacientes, su libertad est limitada y controlada, y hay abiertamente un componente de la justicia criminal en la forma en que ellos son manejados. Argumentaremos que esto acta en diversos niveles, desde las circunstancias y recursos ambientales, a travs del clima y cultura (anti)teraputica, y los elementos polticos y legales del manejo del caso. Dentro del contrato teraputico esto puede ser evidenciado en la competencia entre las metas de tratamiento (a menudo incompatibles). Por lo tanto, el alivio de la sintomatologa presente y el fomento del bienestar psicosocial obligarn a la reduccin del riesgo y el dao como objetivos primarios para la intervencin. Esto puede conducir a la entrega muy mezclada de mensajes para el paciente. Esto puede llevar a que algunos (o todos) los problemas de comportamiento del individuo sean vistos, por ejemplo, como resultado de su enfermedad o sintomatologa. Como tal, se espera que el alivio de la sintomatologa lleve a la resolucin de los problemas de comportamiento. En contraste, comportamientos similares pueden ser vistos dentro del control consciente del individuo, y estimarse que la persona es responsable de las consecuencias, con los problemas psicolgicos/psiquitricos considerados simplemente respecto a su mitigacin. Adems, no solamente los problemas de la rehabilitacin y el castigo pueden coexistir incmodamente respecto al mismo paciente, sino que tambin los clnicos oscilan en sus anlisis de las causas respecto a los mismos comportamientos entre los individuos. De este modo, en algunos casos, los miembros del equipo clnico conciben al comportamiento del paciente como provenientes de causas sociales o psicolgicas, mientras que otras veces el diagnstico del paciente puede ser el factor ignorado en la atribucin causal. Esto puede impactar no solamente a la forma en que la terapia es autorizada o entregada, sino que tambin el clima y el ambiente en el cual el individuo reside durante la custodia y el tratamiento. Obviamente, es necesario incorporar esos tpicos en la intervencin y en el anlisis de los resultados. Desgraciadamente, a pesar del inters creciente en los resultados, hay poca evidencia que indique sensibilidad a esos factores confusos (Rice y Harris, 1997).

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Lo anterior coloca de relieve uno de los temas principales de este captulo, es decir, que todo intento por comprender la motivacin y su influencia en la intervencin debe considerar no solamente los factores intrnsecos, sino que tambin los factores extrnsecos y contextuales. En realidad, es muy persuasivo el fracaso en el reconocimiento y en la respuesta a la misma importancia de ambos dominios (y su interaccin), lo que creemos que ha llevado al nihilismo teraputico tradicional que ha rodeado a esta poblacin. INFLUENCIAS CONTEXTUALES SOBRE LA MOTIVACION Uno de los aspectos ms sorprendentes en la mayora de los servicios forenses en los cuales los se emprenden esfuerzos teraputicos, es que aparentemente esos servicios no han sido diseados para facilitar la actividad clnica. Obviamente esto se manifiesta en las condiciones de seguridad y confinamiento. Puertas con cerraduras, ventanas con barrotes y un permetro de fuego lo cual sirve para advertir acerca de la funcin primaria de esas instituciones. Incuestionablemente, esas estructuras son esenciales no solamente para proteger al pblico, sino que tambin para proteger al equipo clnico y a los pacientes. Hay poca duda que no hay nada ms debilitante de la motivacin y el compromiso del paciente que un sentido percibido de una ausencia inherente en la seguridad del ambiente en el cual residen. La dificultad es que a menudo la rehabilitacin y la seguridad raramente son vistas como complementarias; por el contrario, compiten en importancia en la mente de los profesionales y de los ejecutivos. Los sistemas y los procedimientos de seguridad pueden ser muy disruptivos en el mundo cotidiano del paciente, al grado en que pueden ser vistos como un accidente en la historia [del individuo]. Muchos servicios de los hospitales y de las prisiones fueron diseados y construidos por las generaciones anteriores, con funciones alternativas o, por cierto, diferentes a las prioridades clnicas o cmo son concebidos actualmente los servicios. Aunque esto es comprensible, no obvia las dificultades que esto crea para el desarrollo y mantencin de un ambiente teraputico positivo. Aunque esto es raramente expresado, creemos que es razonable concluir que debe haber lmites en el grado en el cual los ambientes pueden ser vistos como un apoyo y un sostn del compromiso teraputico. Es decir, debe haber algunos ambientes en los cuales la actividad psicoteraputica est irrevocablemente afectada por las circunstancias inmediatas. Por ejemplo, cun realistamente se puede esperar que el paciente sea capaz de establecer adherencia cuando los encuentros [teraputicos] tienen lugar en acomodaciones diseadas para otros propsitos, como despensas, comedores y celdas? Qu seal se est enviando al participante respecto al valor asignado por la institucin a esos esfuerzos? Cun razonable es esperar progreso en el desarrollo, por ejemplo, en comportamientos prosociales, cuando el clima institucional prevaleciente probablemente niega cualquier esfuerzo en el desarrollo de la expresin y repertorio conductual?

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Esos problemas pueden ser exacerbados por instalaciones antiguas e inadecuadas; sin embargo, sera ingenuo asumir que instalaciones nuevas resolvern por si mismas esos problemas potenciales. Nuestra experiencia es que incluso las instalaciones con un campo de csped puede ser marchitado por el fracaso en colocar los requerimientos teraputicos antes que las restricciones de costos o sutilezas estticas- Por ejemplo, las unidades pueden estar diseadas con pocas o ninguna instalacin para la entrevista o el tratamiento. Adems, cuando esas instalaciones se incluyen en el diseo del lugar, es destacable como en realidad pueden ser reconfiguradas para otras funciones ms mundanas (como una despensa). Como si esto no fuera lo suficientemente problemtico, puede argumentarse que la tensin entre el tratamiento y la seguridad es dinmica, con una oscilacin entre las dos funciones, una a expensas de la otra. El precio del desarrollo teraputico es que a menudo ste es visto como la relajacin de las disposiciones de seguridad existentes, y el costo de la terapia es un aumento en la seguridad. Parcialmente, esto puede ser visto como una consecuencia de la actitud de los servicios forenses hacia los riesgos. Es decir, tienen una tendencia a operar desde la percepcin de la aversin al riesgo y a la evitacin ms que el manejo [de los mismos]. De este modo, los peligros para la seguridad son concebidos como el reflejo de un fracaso organizacional en lugar de secuelas infortunadas, pero inherentes, a tratar con infractores con trastorno mental o en realidad con cualquier poblacin privada de libertad. Obviamente, las brechas serias a la seguridad son muy problemticas, y tienen que ser abordadas. Sin embargo, lo que es evidente con mucha frecuencia es que el grado en el cual esos servicios responden a infracciones relativamente menores es desproporcionado a las circunstancias. Esto puede ser observado muy claramente al nivel del paciente individual, en el grado en el cual los incidentes relativamente menores pueden ser usados como evidencia de un riesgo serio y global, con implicaciones para la toma de decisiones a corto y mediano plazo respecto a las reglas. Sera fcil para todas las personas percatarse del nivel de la responsabilidad para el manejo de los desafos destacados anteriormente con los cuales se enfrenta la unidad clnicas y los administradores operacionales, pero rara vez, si es que ocurre alguna vez, los profesionales forenses exponen sus preocupaciones respecto a las condiciones dentro de las cuales se espera que entreguen sus servicios. Aunque esos problemas estructurales han sido reconocidos (Department of Health, 1992), hay poca evidencia precisa en el Reino Unido, por cierto para indicar a las autoridades que se movilicen ms rpidamente para transformar radicalmente o, si es necesario, cerrar las instituciones. Es el peso de la arrogancia (o quiz la ignorancia) asumir que esa ausencia de acciones no est perdida en aquellos pacientes que tienen el infortunio de estar detenidos en esas instituciones. Incluso en ese contexto, es improbable que el poco progreso teraputico, en el manejo cotidiano de los casos, sea atribuido a las instituciones y no a los pacientes individuales.

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Proponemos que habra dos procesos fundamentales que mantienen este estado de cosas. El primero es la dominancia de las consideraciones de la justicia retributiva en el manejo de los infractores con trastorno mental. Segundo, la influencia del modelo mdico tradicional, mantenido por el marco legal dentro del cual son suministrados los servicios. Como se identific anteriormente, los objetivos teraputicos para esos pacientes tienen dos objetivos: mejorar el estatus psicolgico y la reduccin del riesgo. En la prctica, a menudo esos objetivos chocan, dejando al paciente (y por lo tanto al terapeuta) en una posicin algo confusa y de desamparo. Por un lado, se ha tratado mucho en el sistema mdico-legal el problema de la capacidad de tratar a los infractores, que sirve de fundamente para la toma de decisiones respecto a la detencin inicial y la mantencin de la detencin de aquellos, y al mismo tiempo es raro que el egreso de los infractores a sistemas ambulatorios y comunitarios sea manejado en una forma globalmente determinada por las necesidades de atencin del individuo. Aunque es apenas reconocido, hay poca duda que en el manejo de los infractores con trastorno mental hay una consideracin de los requerimientos apropiados de la justicia retributiva. Eso no es especificado con frecuencia, posiblemente debido a que comprende una amalgama compleja de juicios respecto al ndice de la severidad del delito, la culpabilidad y el estatus de enfermedad (Blackburn, 1993). Los efectos de esto pueden bien ser sentidos en el nivel de toma de decisiones ejecutivas, manifestndose frecuentemente en el modo el cual el paciente es manejado en el da a da. Es decir, se vuelve muy fcil en el profesional desarrollar un prejuicio respecto a la distribucin de recursos y oportunidades, interfiriendo con su habilidad para actuar en un rol en beneficio de todos sus pacientes. No es sorprendente que a menudo los pacientes sean muy sensibles a esas actitudes. Que este problema se manifiesta en la prctica es evidente a partir del torrente de Indagaciones que se han iniciado respecto a las prestaciones para tratar a los infractores con trastorno mental (Coid y Catan, 2000). Es un misterio que haya tan poca evidencia del aprendizaje de las lecciones de la historia. Por cierto, muchas de las soluciones aparentes que se han propuesto (por ejemplo, reducir el tamao de las instituciones) no parecen responder a los problemas subyacentes. Lo que aun est sujeto a consideracin son las dificultades potenciales inherentes en entregar rehabilitacin dentro de un modelo implcito de enfermedad de los infractores (Taylor et al., 1993). En realidad, la mayora de los problemas enunciados ms arriba pueden ser vistos como un producto directo de la dominancia de este paradigma. Puede argumentarse que la confianza de la medicina tradicional en la farmacoterapia como el agente principal del cambio clnico es el que ha asegurado la mantencin de muchos de los impedimentos ambientales a la motivacin y el compromiso del paciente. Fundamentalmente, este paradigma no requiere nada ms del paciente que ste sea un receptor pasivo de los medicamentos prescritos, y nada ms del ambiente que tenga el medicamento disponible a tiempo. Desde esta perspectiva es perfectamente apropiado ver a las tareas de la atencin en

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salud como custodia y confinamiento seguros. Igualmente, para el paciente, el paradigma sirve para absolverlo/a de su participacin activa dentro del proceso de cambio; la responsabilidad pasada y las oportunidades futuras son una funcin del cambio en el estatus de la enfermedad. De este modo, los impedimentos a los esfuerzos teraputicos ms amplios son vistos, dentro de este modelo, con poca relevancia para el resultado. A pesar de ser atractivo operacional y administrativamente, hay solamente un apoyo limitado para el modelo de enfermedad de los infractores (Monahan et al., 2001). Slo algunos infractores con trastorno mental son el resultado directo de su enfermedad. Igualmente, hay poca evidencia clnica que la farmacoterapia sola es suficiente para producir una resolucin de la peligrosidad presente y a futuro del individuo. Esto es evidenciado por las dificultades que supone para el sistema que en relativamente pocos pacientes su enfermedad est sujeta a una remisin rpida despus de la detencin. Lo que destaca grficamente la experiencia clnica es la necesidad de intervenciones psicolgicas para los infractores, cuyos objetivos son la constelacin de cuestiones pertinentes a sus problemas presentes y el requerimiento de la provisin de condiciones ptimas dentro de las cuales stas pueden ser entregadas. El anlisis anterior ha servido para identificar un nmero de factores extrnsecos y contextuales que influyen poderosamente en la adherencia del paciente y en la motivacin dentro de los ambientes con infractores con trastorno mental. Es evidente que muchos infractores con trastorno mental estn sujetos a restricciones severas a su libertad. La duracin y el grado de esa restriccin estn inherentemente vinculados con la severidad del delito. Los servicios sealan ambiguamente la necesidad que el infractor con trastorno mental demuestre adherencia en el tratamiento y mejora en la conducta antes que pueda ocurrir el progreso. Sin embargo, como se ha sugerido, un conjunto de variables adicionales, abiertas y encubiertas, influyen en esta ecuacin. La relativa escasez de terapeutas hbiles, la prioridad colocada en la seguridad, y la baja calidad de los ambientes teraputicos, influyen en el mensaje que el paciente recibe respecto a sus circunstancias. Considerado desde esta perspectiva, es poco realista esperar que de esos pacientes se obtenga adherencia y que mantengan la motivacin para el contacto [teraputico] en una forma (ampliamente) equivalente al encontrado en otros contextos ms estndares. En nuestra opinin, la respuesta al tipo de cuestiones destacadas ms arriba para optimizar la motivacin del paciente se encuentra en los profesionales y los administradores. Esto requiere que la responsabilidad sea aceptada en el nivel ejecutivo para la provisin de un escenario apropiadamente teraputico, dentro del cual los profesionales puedan estimular al nivel del paciente individual el establecimiento y la mantencin de compromiso con los cambios psicolgico y conductual. Las implicaciones de esos desafos para el desarrollo de servicio futuros sers examinadas posteriormente. Antes que esto sea respondido, es esencial examinar los factores intrapsquicos pertinentes a la motivacin.

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FACTORES INTRINSECOS QUE INFLUYEN EN LA MOTIVACION La complejidad de la tarea que enfrenta un terapeuta que desea involucrar a cualquier infractor en el tratamiento es considerable. Dos cuestiones en particular hacen que la tarea sea ms amedrentadora. Primero, con frecuencia los infractores van a terapia con limitados recursos intra e interpersonales, lo cual supone un desafo para el terapeuta y la terapia (Renwick et al., 1997). Pueden tener una conciencia limitada de su mundo interno, ya sea emocional y cognitivamente, y pocas experiencias positivas de autocontrol, y de maestra en su ambiente (excepto cuando cometen el delito, y por un breve tiempo). Los problemas en el dominio interpersonal pueden surgir como resultado de poca o ninguna experiencia que el individuo puede haber tenido en el establecimiento y en la mantencin de relaciones exitosas. Esos problemas con frecuencia encuentran su primera expresin en las relaciones familiares caticas y disfuncionales en la infancia, las cuales muchas veces dan forma a las dificultades experimentadas en la vida posterior. Como resultado, es probable que esos pacientes sean particularmente sensibles a la confianza, el rechazo y las amenazas a su identidad. Esto, por cierto, no provee una plataforma ideal de la cual extraer la colaboracin cooperadora y colaboradora esencial para el desarrollo de una relacin teraputica positiva. Similarmente, la perspectiva social y moral que el infractor aporta a su comportamiento puede ser muy distinta a la adoptada por el contexto mdico-legal en el cual se encuentran residiendo, o la sociedad en general. Esto puede ser una consecuencia de la lealtad que tiene el individuo con un grupo social o con una subcultura que adopta un conjunto de reglas y valores sociales y morales muy diferentes. Ya sea que surja de la experiencia personal de victimizacin en la infancia o la inoculacin de actitudes y valores desviados, esto significa que los infractores pueden no reconocer naturalmente que su comportamiento est moralmente errado, es socialmente inacatable, o en realidad es problemtico. Cuando el infractor presenta un trastorno mental, la situacin adems est confundida por los factores de la enfermedad. El trastorno mental puede afectar y distorsionar las creencias, las actitudes, el nimo, y la capacidad para el pensamiento racional y analtico del infractor. Incluso cuando el trastorno ha sido tratado o est en remisin, el residuo del trastorno puede limitar el insight del cliente acerca de la naturaleza de sus infracciones o de su confianza en su habilidad para auto-controlarse. Alternativamente, ya que a menudo hay un vnculo entre el estrs y la recada en el trastorno mental (Davison y Neale, 2001), el progreso efectivo en la terapia, la cual con frecuencia es estresante, puede desencadenar una recada en el trastorno mental, haciendo poco probable el progreso en ese tiempo. Los crmenes seriamente violentos en el contexto de un trastorno mental pueden, cuando el trastorno mental es tratado con xito, dar como resultado un trauma (Kruppa et al., 1995) o reacciones de duelo (Fraser, 1988; Kleve, 1995). Esa reaccin traumtica puede manifestarse en

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sntomas de intrusin y evitacin, lo cual oscurecer la presentacin clnica. Esto, por ejemplo, podra encontrar expresin en que los pacientes eviten activamente hablar o pensar respecto a sus acciones pasadas, negando su responsabilidad o regresando a justificaciones psicticas de sus acciones. Los clientes traen consigo todos esos elementos cuando se intenta que adhieran a un proceso de cambio. Con frecuencia esos problemas no son reconocidos por los terapeutas y los equipos clnicos. La falta de reconocimiento de esas dificultades que tienen los clientes para iniciar relaciones sociales, la incomodidad para repasar sus experiencias, o su falta de confianza en creer que puedan controlar su comportamiento, lleva fcilmente a la conclusin que los clientes son resistentes o difciles cuando luchan contra una experiencia que parece completamente nuevo para ellos adherir a terapia. Similarmente, la falta de apreciacin de los antecedentes culturales de los clientes puede dar como resultado que el terapeuta o el equipo clnico adapten una actitud inapropiadamente punitiva cuando el cliente tiene dificultades para adoptar valores sociales generalmente ms aceptables. Similarmente, la falta de reconocimiento del problema del trauma o el duelo y sus consecuencias, puede crear todo tipo de dificultades en el desarrollo de relaciones teraputicas efectivas y en la motivacin para cambiar del cliente y el deseo de involucrarse con el equipo. Las reacciones traumticas pueden ser diagnosticadas errneamente como psicosis, vaivenes endgenos del nimo, o como evidencia de negacin. Similarmente, las reacciones de duelo con frecuencia atraen el diagnstico de depresin. Generalmente este diagnstico errado da como resultado la prescripcin de medicamentos, los cuales pueden interferir con el progreso del cliente en esos problemas, mientras que la rabia intensa, que puede acompaar al trauma o al duelo, es vista como una parte de la patologa del cliente. Es claramente inapropiado y francamente peligroso adoptar supuestos simplistas respecto a la motivacin de los infractores con trastorno mental. Los desafos clnicos que presentan el desarrollo y el apoyo de su motivacin para cambiar, estn probablemente entre los ms complejos que puede enfrentar un profesional en el campo de la salud o del servicio social. Desde el inicio es importante establecer que, para los infractores con trastorno mental, que la adherencia a tratamiento no es necesariamente lo mismo que estar motivado a cambiar. En realidad, para los infractores con elevados niveles de psicopata, la adherencia a tratamiento puede llevar a tasas ms elevadas de reincidencia (Hare et al., 2000), quiz debido a que los tratamientos en si mismos ofrecen oportunidades para que los infractores se involucren y se refuercen cogniciones y comportamientos psicopticos. Para otros infractores con trastorno mental, la adherencia a tratamiento puede convertirse casi en una forma de institucionalizacin un requerimiento conductual que no est relacionado con una comprensin real de la necesidad de un cambio personal. Esto fue ejemplificado hace algunos aos por uno de nuestros pacientes que haba sido trasferido recientemente a otra institucin. Cuando, despus de algunas

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confrontaciones serias entre l y otros pares, estbamos discutiendo acerca del tratamiento de su rabia, respondi furiosamente que ha haba tenido tres cursos para el manejo de la rabia, y que el no necesitaba ms tratamiento! Al mismo tiempo, la falta de adherencia al tratamiento no significa necesariamente una ausencia de motivacin para cambiar (DiClemente, 1999). En algunos casos, las opciones de tratamiento pueden estar limitadas, por ejemplo, a sesiones grupales, debido a la limitacin de los recursos limitados, preferencias del equipo clnico o una poltica institucional. Los pacientes pueden exhibir resistencia a algunos aspectos del mtodo de tratamiento ofrecido, a pesar de estar muy motivados a cambiar. Los factores subyacentes a esa resistencia pueden ser muy sutiles, como es ilustrado por un paciente reciente que haba estado trabajando bien diversos problemas, pero que dej de responder cuando comenzamos a abordar la temtica del abuso sexual en la infancia que l haba identificado como el mayor objetivo del tratamiento. Eventualmente, apareci que haba sido abusado por hombres, y crea que cualquier hombre que le ofreciera ayuda, posteriormente requerira a cambio sus favores sexuales. Aunque quera ayuda en forma desesperada para terminar con [los sntomas] del abuso, era incapaz de trabajar con un terapeuta de gnero masculino. Cuando se incorpor una terapeuta mujer en esta parte del tratamiento, rpidamente volvi a mostrar adherencia. Desafortunadamente no es comn (y quiz no sea posible) que los mtodos de tratamiento sean considerados como un factor principal en los planes de tratamiento, lo cual con frecuencia es crtico en el tratamiento de personas daadas. Este cliente tambin demostr otra faceta respecto a la motivacin para el cambio, la que suele ser pasada por alto. Los clientes con trastornos complejos pueden exhibir una motivacin muy diferente para aspectos distintos de sus problemas. La motivacin para cambiar es tratada a menudo como si fuera un rasgo global o caracterstico del individuo. Se ha otorgado poco reconocimiento al hecho que los clientes pueden estar muy motivados a tratar algunos de sus problemas, mientras que al mismo tiempo pueden ser resistentes a trabajar otros problemas /DiClemente, 1999; Rollnick et al., 1999). Esto puede ser conceptualizado mejor dentro de las fases de cambio de Prochaska y DiClemente (1986), reconociendo que los clientes con problemas mltiples peden estar en diferentes fases para cada problema. Dentro del enfoque de la entrevista motivacional desarrollada por Miller (Miller, 1983; Miller y Rollnick, 1991), este fenmeno es abordado adoptando una estrategia general para comenzar con los problemas que el cliente est preparado para reconocer, antes de dirigirlo hacia otros tpicos. En algunos casos, el punto de inicio puede estar bastante lejos de los problemas centrales. Sin embargo, esta estrategia puede ser particularmente importante para los infractores con trastorno mental, especialmente cuando los clientes son incapaces de reconocer su trastorno mental o su delito. La combinacin del trastorno mental y el delito puede crear un problema singular y complejo para ayudar a los clientes a resolver sus problemas motivacionales. Un problema comn

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es que los clientes que han cometido un crimen grave dentro del contexto de un sistema de creencias alucinatorio. Si el sistema alucinatorio es resistente al tratamiento, entonces el cliente puede mantener una racionalizacin del delito que sea consistente con sus creencias alucinatorias. Al mismo tiempo, los intentos por desafiar o modificar las creencias alucinatorias del cliente debilitarn la racionalizacin que el cliente hace del delito, e inevitablemente mostrar resistencia en la medida que el cliente comience a comprender la gravedad de sus acciones. Surgen problemas similares con clientes que han sostenido con firmeza sus creencias, aunque stas pueden no haber alcanzado una intensidad alucinatoria. Muchos clientes con trastorno de personalidad sostienen firmemente creencias que usan para justificar su comportamiento criminal. Aunque esas creencias no son alucinatorias, muchas de ellos pueden debilitar gravemente su motivacin para adherir al tratamiento o a la rehabilitacin. Si, como resultado de la experiencia personal en los aos formativos, una persona cree que el mundo es un lugar hostil y que los dems se aprovecharn de ella, puede ser en realidad difcil persuadirla que hay formas viables o seguras para protegerse a si misma distintas a actos de violencia vacos. Puede afirmarse que esos clientes permanecen en la fase de precontemplacin de Prochaska y DiClemente (1986). Al mismo tiempo, tambin hay otros individuos muy vulnerables cuyas creencias fijas les niegan la oportunidad de un vnculo positivo con la dems personas. Sus creencias son centrales a la racionalizacin o justificacin de su delito, y su prdida los hara aun ms vulnerables. Es probable que fracase cualquier trabajo motivacional cuyo objetivo sean esas creencias. Un enfoque ms productivo puede ser centrarse en la reduccin de la vulnerabilidad general del cliente, persistiendo en el desarrollo de una relacin teraputica positiva, a la vez que se reconocen y se validan otros problemas que proponga el cliente. Hay alguna evidencia que apoya ambas estrategias en las poblaciones con trastorno mental. La evidencia actual sugiere que en cualquier tipo de terapia psicolgica, el factor ms consistente en la prediccin del xito teraputico es la calidad de la relacin teraputica (Martin et al., 2000). Las personas con trastorno mental en general, y los infractores con trastorno mental en particular, con frecuencia tienen problemas fundamentales para desarrollar y sostener relaciones con los dems. En realidad, para las personas con trastorno de personalidad, muchas de las caractersticas definitorias de esos trastornos se encuentran dentro del dominio del funcionamiento interpersonal pobre; mientras que se ha reconocido desde hace tiempo que las personas con enfermedades mentales mayores como la esquizofrenia tienen dificultades considerables con las relaciones. Sin embargo, la investigacin apoya la idea que la relacin o alianza teraputica es crucial. Frank y Gunderson (1990) han mostrado que donde los pacientes esquizofrnicos y sus terapeutas son capaces de desarrollar una buena alianza, hay mayor adherencia a los medicamentos, menos abandonos y mejores resultados. Sin embargo, menos de

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la mitad de esas parejas paciente-terapeuta fueron capaces de lograr una relacin teraputica buena y efectiva. Gehrs y Goering (1994) mostraron que la percepcin de una buena relacin paciente-terapeuta fue predictiva de un buen resultado, y que adems hay consenso que esto es muy difcil de lograr con los pacientes psicticos. El logro de una relacin teraputica con infractores con trastorno mental severo es complejo, consume tiempo y recursos. Hasta el presente hay pocas guas en la literatura acerca de cmo puede lograrse esa relacin. Hay alguna evidencia que el concepto rogeriano de la congruencia puede ser particularmente importante con los clientes ms perturbados (Meras y Thorne, 1988). La congruencia se refiere a que el terapeuta es autntico en su habilidad para trabajar con el cliente, en lugar de escudarse bajo un rol profesional. Esto parece ser muy similar al concepto de autenticidad de Truax y Carkhuff (1967), quienes argumentan que la calidez, la autenticidad y la empata son los fundamentos de la alianza teraputica. Que ellas sean difciles de alcanzar y mantener con infractores con trastorno mental, no las invalida como el fundamento para el trabajo con esos clientes. En una revisin de la investigacin en psicoterapia, Roth Y Fonagy (1996) identificaron a la experiencia del terapeuta como importante en el desarrollo de una alianza teraputica, y como una mejor predictora del resultado en los clientes ms perturbados que el entrenamiento profesional. Los terapeutas con ms experiencia perdieron menos clientes y parecan afrontar mejor las actitudes predominantemente negativas y hostiles de los clientes hacia la terapia. Sin embargo, la revisin ofrece poca ayuda para comprender el proceso del desarrollo de una relacin efectiva. Una estrategia que puede contribuir a las relaciones efectivas es el uso de la validacin. La validacin es un enfoque por el cual aboga Linehan (1993) como una estrategia central de la terapia dialctica conductual, un enfoque teraputico diseado para ayudar a las mujeres con trastorno de personalidad limtrofe que se infringen daos. Liberan (1993) describe a la validacin como una estrategia de aceptacin que comunica a la paciente, en una forma no ambigua, que su comportamiento tiene sentido y es comprensible en su contexto actual (Linehan, 1993, p. 221). Esto se logra en tres pasos. La observacin activa, que establece lo que ha acontecido o est ocurriendo a la paciente. Reflejo, donde el terapeuta refleja a la paciente sus propios sentimientos, pensamientos, supuestos y comportamientos. Esto tiene el efecto de comunicar constantemente a la paciente que est siendo escuchada y comprobando al mismo tiempo la compresin del terapeuta de lo que est ocurriendo. Finalmente, el terapeuta provee validacin directa, observando y reflejando la validez de la respuesta de la cliente. Si la respuesta es disfuncional, es usual que algunos elementos del comportamiento de la cliente sean apropiados al contexto en el cual ocurre, y puede ser validado.56
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[N. T.] Es interesante advertir que muchas de las estrategias teraputicas mencionadas en este libro, como la recin indicada, fueron desarrolladas por Carl Rogers a finales de los aos 1950 y principio de los 1960, en la psicoterapia centrada en el cliente. Sin embargo, estn siendo descubiertas en los 2000 por terapeutas que se han adscrito a la

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CONCLUSIONES Y EL CAMINO POR RECORRER En este captulo hemos intentado desafiar la visin fundamentalmente nihilista prevaleciente respecto a los esfuerzos para adherir y motivar a los infractores con trastorno mental. Mientras que se aboga por la aceptacin de una perspectiva ms realista de otros desafos que enfrenta el terapeuta, y en realidad el paciente, no es nuestra intencin ofrecer un escenario pesimista. Por el contrario, es proponer que con esta poblacin de pacientes especialmente el problema de la motivacin sea considerado como de niveles mltiples y que se acte en congruencia. En particular hemos pretendido dar nfasis al hecho que la motivacin no solamente reside en el infractor individual, ni con el eje paciente-terapeuta, sino que tambin con el contexto clnico inmediato y el clima teraputico prevaleciente. Es decir, en nuestra opinin, solamente cuando esos factores estn aliados a condiciones motivacionales, es probable ser optimista y esperar resultados positivos. Ms crucialmente, hemos argumentado que cualquier disonancia entre esos diferentes elementos, es probable que acte como un impedimento principal para el xito teraputico. Aunque esto debiera ser evidente por si mismo, es claro que, histricamente, escasamente, si es que alguna vez ha ocurrido, se ha desarrollado un enfoque holista respecto a la motivacin del paciente y a los esfuerzos teraputicos con los infractores con trastorno mental. Como se sugiri previamente, un rea en el cual los problemas se han desplegado en los contextos ambulatorios es la competencia entre las exigencias de la terapia y la seguridad. Hemos intentado argumentar que este conflicto tradicional no ha sido til, sino que ha sido muy destructivo para los pacientes y la institucin. La seguridad y la terapia pueden y debieran ser sinrgicos. Esto puede ser descrito en forma simple, la mejor forma de seguridad es en trminos de la motivacin positiva del paciente y el progreso teraputico. Sin embargo, los sistemas de seguridad creativos y dinmicos, y sus procedimientos, pueden permitir el desarrollo y la aplicacin de poderosas oportunidades teraputicas. Se ha argumentado ms arriba que esto requiere adems una transformacin de la cultura de la evitacin del riesgo, y la inclusin de la terapia y la motivacin en la ecuacin de la seguridad. Tambin se ha propuesto que ocurre una tensin equivalente al nivel del paciente individual con trastorno mental, entre el manejo del progreso teraputico y los requerimientos de la justicia retributiva. Creemos que esto es especialmente corrosivo debido a que la justicia retributiva permanece encubierta y, por lo tanto, no es clara. Esas tensiones confunden al paciente y al terapeuta. De este modo, desde nuestra perspectiva, explicitar los requerimientos de la justicia, facilita su operacionalizacin, lo que realmente constituira un paso progresivo ms

psicoterapia validada empricamente, la terapia cognitivo-conductual, la cual ha colocado el nfasis a las tcnicas de los terapeutas como los elementos centrales para el cambio del cliente; mientras que otras variables, como la relacin y la alianza teraputica, se consideraban variables no especficas, y difcilmente controlables en los diseos experimentales con asignacin al azar de los sujetos a grupos experimentales o grupos controles.

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que regresivo. Este permitira que el estatus clnico actuara como el impulso primario, especialmente durante las fases posteriores del tratamiento del paciente. Independientemente de cun importante pueda ser probado lo anterior, los efectos probablemente se sentirn en un ambiente y en una cultura que facilite la motivacin y la terapia. Se ha hecho mucho, al grado que esos problemas permanecen ignorados por los profesionales y los diseadores de las polticas. Por eso es que creemos que esto no continuar ocurriendo. Durante algn tiempo se han hecho esfuerzos para operacionalizar la cultura y el clima carcelarios, y evaluarlo sistemticamente en los principales contextos psiquitricos (Moos, 1974). No hay razones por las cuales los servicios psiquitricos forenses para infractores con trastorno mental debieran estar exentos de un examen similar. Esto podra proveer una poderosa influencia para el cambio ambiental y cultural. Dadas las implicaciones significativas para los pacientes del fracaso percibido en su adherencia o su progreso, parecera justo exigir que los servicios forenses alcancen estndares ambientales y culturales apropiados. En otras palabras, las instituciones y los servicios debieran llevar un registro cuando el escrutinio independiente indica que las prcticas y los procedimientos han cado bajo niveles aceptables predeterminados. La historia sugiere que los sistemas asesores fracasan manifiestamente en ese aspecto. Sin embargo, sugeriramos que los sistemas asesores sufren de una falta de conceptos y estndares apropiados para fomentar la medicin y la evaluacin de los factores pertinentes descritos en este captulo. El desarrollo de estndares ms apropiados, conjuntamente con una medicin regular, podra ayudar a fomentar una cultura ms dinmica en la entrega de los servicios; es decir, una cultura que est verdaderamente orientada hacia el paciente y los resultados. Sin duda, la resolucin de esto entregara un cuadro en el cual los factores intrnsecos pertinentes a la motivacin teraputica podran ser considerados y se hicieran progresos respecto a ellos. Dentro de este contexto, la consideracin activa de las circunstancias motivacionales del individuo seran el centro de los esfuerzos teraputicos. Esa resolucin solamente puede alcanzarse si los administradores y los diseadores de las polticas son conscientes de la importancia del ambiente y de los procedimientos en el alcance del cambio teraputico efectivo. Si el tratamiento y la rehabilitacin son los objetivos primarios (y esos debieran ser los objetivos en los sistemas de salud), entonces el contexto debe reflejar esto. Esto solamente puede lograrse por clnicos orientados psicolgicamente que se hagan escuchar y demuestren la necesidad del diseo de polticas, y el diseo ambiental y los sistemas de seguridad reflejaran esto. Sin esto, habr poca presin sobre los sistemas actuales para cambiar, y continuar la actitud complaciente que la motivacin para el cambio es de entera responsabilidad del cliente o paciente. Desafortunadamente, como hemos indicado, incluso muchos clnicos orientados psicolgicamente pasan por alto la importancia del contexto y del ambiente en su trabajo, y

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construyen o adoptan enfoques de tratamiento en los cuales la motivacin est inmersa en modelos tericos estrechos del cambio. Es imperativo que los clnicos se hagan conscientes de los amplios factores psicolgicos que impactan su trabajo, y por lo tanto den su apoyo a las presiones para que haya un cambio [en los sistemas penales]. Es improbable que ese cambio ocurra rpidamente. Mientras se aboga que debe desarrollarse y mantenerse la presin al nivel ejecutivo y poltico, tambin hemos intentado ejemplificar que existen estrategias que los clnicos pueden adoptar con pacientes para impactar su motivacin. Creemos que se necesita prestar atencin mucho ms directa e independiente a la motivacin del paciente en cualquier enfoque de tratamiento con esta poblacin. Desde nuestra perspectiva los esfuerzos teraputicos con infractores con trastorno mental han tendido a considerar los problemas motivacionales desde la perspectiva de la intervencin especfica adoptada, es decir, un una forma post hoc, como parte del enfoque de tratamiento dirigido hacia la enfermedad o el comportamiento infractor. Puede argumentarse que debido a esto es que los enfoques existentes en el manejo de la motivacin han sido esencialmente extrados de las teoras clnicas principales. Creemos que los infractores con trastorno mental constituyen una poblacin clnica muy distinta, dentro de la cual la motivacin requiere consideracin particular. En realidad, nuestra perspectiva consiste en que es en la operacionalizacin de la motivacin de los pacientes que el enigma clnico es reconciliable. El anlisis funcional de la motivacin del individuo es la matriz que sintetiza la enfermedad, la personalidad, el delito y las caractersticas culturales, para dar sentido del individuo y sus circunstancias. Desde nuestra perspectiva, esta es la plataforma ms apropiada para determinar el tratamiento y la necesidad de cuidado posterior. Este foco en la motivacin debe permanecer destacado igualmente a travs del curso de la terapia (vase Prochaska y Levesque, en este volumen), independientemente de la meta clnica particular en el momento (por ejemplo, comportamiento sexual inapropiado, falta de regulacin de la rabia). Esto destaca la necesidad de identificar la funcionalidad del individuo en su delito conductual y, en consecuencia, las barreras y niveles para el cambio. Similarmente, las dificultades de la motivacin inicial y de la adherencia pueden ser evaluadas no slo en trminos de los marcadores forenses, sino que tambin respecto a los recursos limitados, historia del dao y valores culturales que los individuos traen al contacto teraputico. Debe otorgarse reconocimiento a la probabilidad de las fluctuaciones durante el proceso teraputico. Esto da nfasis a la necesidad potencial para retornar al trabajo motivacional explcito durante los perodos difciles. Todo lo anterior debe ocurrir dentro del contexto de una alianza teraputica estrecha y confiable con el paciente. En conclusin, es nuestro punto de vista que los infractores con trastorno mental son gravemente vulnerables, debido a la complejidad de los problemas implicados en la motivacin para el cambio, y por el ambiente en el cual se requiere este trabajo motivacional. Se ha

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argumentado que esas complejidades, hasta la fecha, han sido poco entendidas y raramente han sido consideradas. Por el contrario, ha habido una tendencia de los servicios y los profesionales a basarse en conceptos limitados de la prctica teraputica principal. Se han entregado argumentos cuyo objetivo es presentar una perspectiva alternativa que funcione con los infractores con trastorno mental que requieren un enfoque de mltiples niveles respecto a la motivacin. Esta perspectiva propone que la optimizacin de la motivacin del paciente requiere de profesionales que tomen en consideracin estratgicamente los problemas contextuales en los cuales desarrollar un enfoque ms tctico para el trabajo teraputico con el cliente individual. REFERENCIAS

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Captulo 14 MOTIVA EL CASTIGO A LOS INFRACTORES PARA QUE CAMBIEN?

CLIVE R. HOLLIN
Centre for Applied Psychology, University of Leicester, Reino Unido

Como el pescado y las papas fritas, la sal y la pimienta, y Lenon y McCartney, las palabras crimen y castigo han estado siempre asociadas en el lxico de las asociaciones colectivas. Es probable que esta asociacin provenga de tiempos muy antiguos, y por cierto desde los primeros registros histricos, la respuesta estndar de la sociedad a los actos equivocados fue administrar castigo. Tambin est claro en los registros histricos, hasta hace poco, es que en esas ocasiones cuando se aplicaba el castigo, las medidas punitivas eran inevitablemente crueles y severas en extremo. Como Siegel (1986) advierte, en diversas pocas en la historia, el castigo legal para la comisin de crmenes ha incluido palizas, marcas con hierro caliente, amputacin, lapidacin y deportacin. Adems, haba muchas variaciones de la administracin de la pena de muerte, incluyendo la hoguera, la decapitacin y la horca. Similarmente, cuando se usaba la encarcelacin, los regmenes de la prisin eran crueles en extremo. Thomas (1998) describe diversas prcticas severas para quebrar el espritu de los prisioneros en la Inglaterra victoriana. Lilly y sus colegas (1995) sealan que la severidad de esas medidas punitivas no surge por azar. A travs de la historia, las consecuencias del crimen para el infractor han sido un reflejo de las explicaciones de la sociedad para el crimen. Como Lilly et al. sugieren, muchas sociedades primitivas sostenan la creencia que un individuo que haba cometido un crimen estaba posedo por los demonios. Se colige, entonces, que el castigo severo no estaba dirigido hacia la persona sino que al espritu maligno, frecuentemente con una intencin religiosa. Similarmente, rituales como la ordala de sumergir en el agua al prisionero estaba basada en la creencia que Dios no permitira que un inocente sufriera: para el acusado, la muerte era una seal clara de su culpabilidad. Desde luego, no haba una distincin clara entre el espritu y la poltica. De este modo, el castigo entregado en el nombre de Dios podra, como si hubiera una coincidencia, servir a algunos propsitos polticos locales. Es relativamente reciente que ha habido un cambio desde las explicaciones espirituales del crimen y sus formas asociadas de castigo. Este cambio en el pensamiento surge con el advenimiento de la teora clsica, un desarrollo terico atribuido generalmente (Dossier, 1989; Russell, 1961; Siegel, 1986; Tierney, 1996) a la influencia de dos figuras claves, el noble y economista italiano Cesare Beccaria (1738-94), y el filsofo britnico Jeremy Bentham (1784-

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1832). El supuesto bsico de la teora clsica se apoya en el concepto del libre albedro: cada individuo es libre de escoger lo que desea hacer. Adems, la teora clsica asume la perspectiva que nuestras acciones estn guiadas por el hedonismo; es decir, siempre queremos actuar de modo de evitarnos el dolor y brindarnos placer. As, de acuerdo a la teora clsica, el criminal es alguien que, cuando surge la ocasin, acta libremente para estimar la ganancia o los costos netos de la comisin de un crimen. Si las ganancias son percibidas que pesan ms que los costos, entonces se comete el crimen y viceversa. En la medida que esos supuestos tericos respecto a las acciones humanas se aplican por igual a todas las personas, debe asumirse que todos tenemos igual probabilidad de cometer un crimen (y por lo tanto, todos somos iguales ante la ley). De este modo, como Lilly et al. sugieren irnicamente, la teora clsica ofrece un modelo de los criminales como personas calculadoras, un individuo que hace un balance antes de tomar opciones racionales respecto a obedecer o romper la ley. La ciencia humana contempornea podra preguntar, Dnde se origina el libre albedro? o Cmo el libre albedro causa las acciones humanas? En realidad, la naturaleza del libre albedro y las elecciones racionales son asuntos filosficos profundos (Honderich, 1993; Skinner, 1971), pero La respuesta clsica es simple; son tomados como algo dado. Son parte de la concepcin de la racionalidad humana, la cual es uno de los supuestos bsicos de la criminologa clsica (Roshier, 1989, p. 72). De este modo, al aceptar la metfora de Lilley et al. de los criminales como calculadores con libre albedro, el impacto significativo de la teora clsica fue redefinir el rol y la funcin de la ley y el castigo. Al adoptar una posicin utilitaria, la teora clsica sostuvo que la ley deba proteger a la comunidad. De lo que se colige que la funcin del castigo es prevenir el dao a la comunidad. As, siguiendo a la teora clsica, la administracin del castigo deba actuar para prevenir ms crmenes. El tpico del castigo contina generando una gran debate terico entre los filsofos y los criminalistas (por ejemplo, Honderich, 1976; von Hirsch, 1993; Walker, 1991). Esta claro que estas cuestiones han generado un debate ms complejo que los enfoques utilitarios del crimen y del castigo. Sin embargo, para responder a la interrogante del ttulo de este captulo, abordaremos el problema con una lnea de pensamiento que puede ser rastreada directamente hasta la teora clsica. Si el castigo previene y reduce el crimen, entonces el mecanismo sugerido por el cual este efecto ocurre es que el miedo al castigo disuade al individuo de decidir cometer el delito. DISUASION El supuesto de la nocin de disuasin fluye directamente de la teora clsica. Los textos de criminologa dividen a la disuasin en dos tipos; disuasin general y disuasin especial. La primera se refiere a los efectos sobre la sociedad de las sanciones punitivas; de este modo, la teora de la disuasin sugiere que los miembros de la sociedad obedecern la ley debido al miedo

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a las consecuencias que perciben que seguirn a su quebrantamiento de la ley. La segunda, la disuasin especial, habla que los efectos de la sentencia sobre el infractor individual. Si la cualidad aversiva del castigo supera a las ventajas obtenidas de los actos criminales, entonces, sostiene la teora, el individuo ser disuadido de cometer crmenes futuros. Sin embargo, con respecto a la disuasin especial es importante advertir que la teora no sugiere que el castigo tiene que ser extremo o severo. La visin utilitaria del crimen y del castigo de Beccaria llev al concepto de proporcionalidad entre el delito y la sancin. El pensamiento detrs de la idea de la proporcionalidad es simple. Si dos crmenes son castigados del mismo modo, no disuadir a las personas de cometer crmenes ms serios. Por ejemplo, si el robo y el asesinato son castigados con la pena de muerte, los ladrones no temeran al castigo hasta que hubiesen asesinado a sus vctimas. De este modo, de acuerdo a esta perspectiva del crimen y las sanciones criminales, el castigo debe ir aparejado con el crimen. Desde el punto de vista de la investigacin los principios a los cuales se apela el principio de la disuasin debiera ser susceptible de ser medido. Si una nueva sancin se aplica especficamente para impactar a ciertos crmenes o un grupo especial de infractores, entonces debiera ser posible medir sus efectos en trminos de la reduccin general en la tasa del crimen. Similarmente, si el castigo motiva a los infractores a no reincidir, entonces la evidencia de esto debiera reflejarse en los estudios que han evaluado las medidas punitivas. El ejemplo ms obvio de la disuasin general es visto en el debate acerca de la efectividad de la pena de muerte. La pena de muerte es ampliamente usada en el mundo como un castigo para crmenes graves, tpicamente el asesinato y otros crmenes graves y violentos, o crmenes contra el estado (Hood, 1996). Se ha dicho que la pena de muerte sirve a dos funciones: primero, castigar al infractor por su crimen; segundo, disuadir a otros de cometer crmenes similares. A primera vista, puede parecer que relativamente simple la investigacin pueda indagar acerca de los efectos de disuasin general de la pena de muerte. Hay administraciones legales que han tenido la pena de muerte y despus la han abolido, dando como resultado un paradigma experimental pre y post natural. Si el nivel de crmenes graves como el asesinato fue suprimido por el efecto disuasivo general de la pena de muerte, entonces podra predecirse tendra que haber un aumento de esos crmenes graves despus de la abolicin de la pena de muerte. Sin embargo, en realidad operan muchos factores como los cambios en la poltica de las sentencias, la poblacin vara con el tiempo y cambios en la deteccin de los crmenes que hacen difcil desenredar las fluctuaciones en los porcentajes de los crmenes (Peterson y Bailey, 1991). Reconociendo la dificultad de la investigacin, Walker (1991) discute la situacin en Nueva Zelandia, donde los cambios en la legislacin entre 1924 y 1962 significaron que la pena de muerte fue aplicada, abolida, reinstalada, cay en desuso y finalmente fue abolida una vez ms.

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Walker hace notar que los cambios fueron bien publicitados, en la medida que hubo casos en qye la pena de muerte fue aplicada. La tasa de homicidios en Nueva Zelandia flucto a travs del perodo, como podra esperarse, pero Las fluctuaciones no mostraron relaciones discernibles en relacin con el estatus de la pena de muerte; uno no puede decir cundo influy y cundo no lo hizo (Walker, p. 16). Nuevamente con respecto a la pena de muerte, Hood (1996) ofrece un anlisis extenso de la cuestin de la disuasin. (Debe advertirse que la investigacin se centra en el efecto disuasivo de la pena de muerte especficamente para el homicidio. Hood advierte que no hay estudios empricos del efecto de la pena de muerte en otros crmenes, como las infracciones a la ley de drogas y los crmenes motivados polticamente). El cuidadoso anlisis de Hood lo lleva a una posicin interesante. Hood argumenta que aquellos a favor de la abolicin deberan ver la evidencia que la pena de muerte s tiene un efecto disuasivo significativo. Por otro lado, aquellos a favor de la pena de muerte debieran asegurarse que no hubo un aumento significativo de riesgo en el pblico antes que escasearan los criminales vivos. Hood concluye que El balance de la evidencia, mirada en esta forma, favorece a la posicin abolicionista (p. 212). Es valioso advertir que comentaristas como Walker y Hood tienen el cuidado de no afirmar que la disuasin no funciona; por el contrario, sugieren que la evidencia no apoya el argumento a favor de la disuasin general. Cul es la posicin respecto a la disuasin que tiene otra investigacin respecto a la pena de muerte? Hay tres lneas de evidencia que pueden ser usadas para informar el debate acerca de la disuasin: primero, estudios de los efectos de diferentes tipos de sanciones aplicadas dentro del sistema de justicia penal; segundo, los hallazgos de estudios individuales de proyectos especficos cuyo objetivo es disuadir a los infractores; tercero, los hallazgos de los meta-anlisis respecto a las intervenciones con los infractores. Los efectos de las sanciones Todos los sistemas de justicia penal tienen un rango de sanciones a su disposicin, variando desde el encarcelamiento a la prdida mnima de la libertad, hasta incluso la ejecucin. Si el castigo motiva a los infractores para desistir y no reincidir es decir, si el castigo disuade las infracciones futuras entonces podramos esperar ver una reduccin en las infracciones despus de haber administrado las sanciones a travs de la sentencia. Desde luego, muchas naciones publican estadsticas que revelan tasas de reincidencia despus de perodos de prisin; hay estudios de los efectos de la libertad vigilada; y estudios similares de la tasa de nuevos crmenes despus de la imposicin de una pena mnima. Es difcil comparar los resultados entre tipos diferentes de sentencia, as como tambin es improbable que los infractores sentenciados, por ejemplo, a libertad condicional tengan las mismas infracciones caractersticas de aquellos a los que se sentenci a largos perodos de prisin. Una solucin a este problema es, dentro de los

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tipos de sentencia, compara la tasa de infracciones reales y la predicha. El desarrollo continuo de sofisticados instrumentos de prediccin estadstica, como la Offender Group Reconviction Scales (Copas y Marshall, 1998), permite realizar buenas comparaciones entre las tasas reales y las tasas esperadas de reincidencia. La investigacin reportada por Lloyd y sus colegas (1994) suministra un buen ejemplo de un estudio respecto a las tasas de reincidencia posteriores a los diferentes tipos de sanciones. Lloyd et al. compararon los efectos de cuatro tipos de sancin impuesta por las cortes: esas sanciones fueron los servicios comunitarios, libertad vigilada, libertad condicional con requerimientos adicionales y encarcelamiento. Con un nmero sustancial de infractores para cada tipo de sentencia, Lloyd et al. reportaron un anlisis de las tasas reales y las tasas esperadas de reincidencia para las cuatro sentencias. Hubo dos hallazgos que advertir de inmediato: primero, no hubo diferencias sustanciales entre la reincidencia real y la anticipada dentro de los cuatro tipos de sentencia; segundo, la tasa total de la reincidencia real entre los cuatro tipos de sentencia fue muy similar (en clsteres alrededor del 50%). Es decir, para los infractores sentenciados con una sancin particular la tasa real de reincidencia pareci no ser afectada por la pena. Similarmente, la cercana de los porcentajes entre las sentencias sugiri que las sentencias diferentes no tenan un efecto diferencial en trminos de reducir la reincidencia. En el comentario del estudio de Lloyd et al., McGuire (1995) hace la observacin que: En base a esos porcentajes, el [tipo de sentencia] tiene poco o ningn impacto sobre el comportamiento posterior de los infractores, cualesquiera fuera su severidad. Las sentencias de la corte, al menos al nivel del individuo, no parecen tener un claro efecto disuasivo (p. 16). Es posible que dentro de los porcentajes promedio haya casos de infractores en los cuales la sentencia tuvo un efecto disuasivo. Sin embargo, un tipo diferente de estudio al efectuado por Lloyd et al. sera necesario para descubrir si se present algn otro efecto. Sin embargo, hay suficientes estudios en la literatura para determinar la magnitud del efecto disuasivo de las sanciones criminales. Esto no quiere significar que las sanciones no pueden tener un efecto disuasivo, sino que la evidencia a favor de esa posicin est lejos de ser concluyente. La revisin de McGuire (en imprenta) de la evidencia llega a una conclusin similar: afirma que mientras la disuasin puede funcionar con algunos infractores, McGuire sugiere que es cuestionable si el efecto es suficientemente slido para ser el fundamento de una poltica acerca de las sanciones dentro del sistema de justicia penal. Con un inters especfico en la disuasin y el crimen violento, la revisin de Berkowitz (1993) de la teora y la investigacin llega nuevamente a una conclusin similar. Los hallazgos de proyectos especficos Otro enfoque para la cuestin del efecto del castigo sobre el infractor, es considerar las iniciativas especficas que han intentado lograr un efecto disuasivo. Hay muchas de esas

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iniciativas, incluyendo programas como Asustar [Scared Straight], Libertad vigilada con conmocin emocional [Shock Probation], Breve, Fuerte, Impresionante [Short, Sharp, Shock], Crceles para impresionar [Jail Shock], y Encarcelacin para conmocionar a las mujeres [Shock Incarceration for Women]. Aunque hay algunas evaluaciones individuales de esas iniciativas (por ejemplo, Thornton et al., 1984), la cuestin de la efectividad de los campos de botas [boot camps] es la que posee un cuerpo sustancial de investigaciones (Cowles y Castellano, 1995; Cronin, 1994; McKenzie y Hebert, 1996). Campos de botas Incluso el vistazo ms rpido a la literatura muestra que el trmino campo de botas es usado en una variedad de formas. Mientras que no hay una definicin ampliamente aceptada de un campo de botas, Cronin (1994) da una buena y concisa descripcin: Caracterizado por un nfasis en la estructura militar, ejercicios y disciplina, esos programas [boot camps] ofrecen un nuevo giro en el uso de programas residenciales para criminales convictos (p. 1). Por qu este nfasis en estructura, ejercicios y disciplina? La racionalidad pareceria ser que esas experiencias motivarn de algn modo a los infractores para desistir de la vida de crimen. Si la motivacin es el producto de la disuasin, modificando algunos aspectos del funcionamiento psicolgico del infractor (autoestima y respeto a si mismo son los trminos usados en este contexto), o algunos otros mecanismos no especificados que son cuestionables. Al pretender evaluar la efectividad de los campos de botas, el problema inmediato es la variacin de los regimenes bajo el trmino campo de botas. Una bsqueda en Internet revel un amplio nmero de sitios Web (principalmente estadounidenses) publicitando los campos de botas, principalmente destinados a nios problemticos y adolescentes delincuentes (por ejemplo, http://www.kci.org/publication/bootcamp/rerelease.htm). Mientras que el ethos es muy similar, los diferentes campos de botas tienen regimenes muy diferentes. Claramente, hay que resolver dificultades de la investigacin para investigar la efectividad de los campos de botas. Sin embargo, con independencia de los problemas enfrentados por los investigadores, hay grandes expectativas acerca de los efectos de los campos de botas. Como McKeanzie y Souryal (1995a, p. 2) hacen notar:
El pblico y los diseadores de polticas parecen esperar que los campos de botas logren resultados espectaculares. Los campos de bota proveen una encarcelacin breve en un ambiente militar estricto, con un programa diario de trabajo duro, ejercicios y ceremonias, y entrenamiento fsico. Hay obviamente un esperanza que este castigo duro har que los infractores desistan de la continuacin de sus actividades criminales.

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Es claro que el enfoque duro por el que abogan los proponentes de los campos de botas har surgir objeciones morales y filosficas (Maltas y Mathews, 1991; Morash y Ricker, 1990; Schrest, 1989); sin embargo, lo que interesa aqu es observar la evidencia de los resultados. Hay un cuerpo de investigaciones que entrega una indicacin de la efectividad de los campos de botas, en trminos del proceso y del efecto en la reincidencia. Medicin del proceso En un estudio tpico, MacKenzie y Shaw (1990) compararon el ajuste y la actitud de cambio en reclusos sentenciados a prisin tradicional o a un campo de botas. Encontraron que comparados con sus pares tradicionales, los prisioneros en campos de botas eran ms positivos respectos a su experiencia en prisin, eran ms positivos respecto a su futuro y mostraban ms actitudes prosociales. Burton y sus colegas (1993) reportaron el mismo patrn de hallazgos, haciendo notar que la experiencia de los campos de botas Cambiaron positivamente las actitudes de los penados [itlicas en el original] en reas cruciales, lo cual podra afectar potencialmente la probabilidad de la criminalidad futura (p. 51). En realidad, MacJenzie y Souryal (1995b) confeccionaron una lista de rangos de resultados positivos de proceso, incluyendo que los prisioneros no consuman drogas y estaban fsicamente saludables, los prisioneros crean que el programa los haba ayudado, y haba un impacto positivo en las familias de los infractores. Sin embargo, como MacKenzie y Souryal (1994, p. 20) advierten que el hecho que los campos de botas disminuyen las caractersticas antisociales [de los prisioneros] durante la encarcelacin, puede ser un efecto de seleccin:
Es importante recordar que esos infractores eran muy diferentes de la poblacin en prisiones en general. Estaban presos por crmenes no violentos y tenan una historia criminal menos grave. De hecho, en algunos estados, es probable que muchos infractores hubieran recibido [la pena] de libertad vigilada si el campo de botas no hubiera estado en operacin. Como una consecuencia, su experiencia de prisin puede haber sido diferente de la de un infractor ms tpico.

Reincidencia Una serie de estudios ha observado el impacto de los regmenes de los campos de botas en la reincidencia (MacKenzie y Shaw, 1993; MacKenzie et al., 1995), as como el ajuste durante la supervisin posterior a la reclusin (MacKenzie y Brame, 1995). El panorama que emerge de esos estudios no es solamente uno: los hallazgos muestran alguna fluctuacin en los resultados, de acuerdo a variables como la localizacin del rgimen del campo de botas, la medicin real de la reincidencia, y la situacin del infractor posterior a la liberacin. MacKenzie et al. (1995) reportaron un estudio de la efectividad de los campos de bota respecto a la reincidencia en ocho estados de Estados Unidos. Encontraron que en cuatro estados

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no hubo impacto de los campos de botas en la reincidencia, en un estado hubo un aumento de la reincidencia despus del egreso del campo de botas, y en tres estados hubo hallazgos mixtos respecto a la reincidencia. Los hallazgos mixtos fueron una consecuencia de la medicin de la reincidencia: en un estado la tasa de revocacin de nuevos crmenes descendi, pero tuvieron ms violaciones tcnicas; en tres estados los campos de botas estuvieron asociados con menos revocaciones que los abandonos del programa, pero no ms que los controles. Adems, es posible que el xito est relacionado a la intensidad de la supervisin despus de la liberacin (MacKenzie y Brame, 1995). No puede asumirse que todos los regmenes de los campos de botas sean similares, permitiendo la posibilidad que esas diferencias estn relacionadas con la variabilidad de los resultados. Como MacKenzie et al. (1995) advierten que los programas de campos de botas ms exitosos, en trminos de reduccin de la reincidencia, comparativamente dedicaron un mayor monto de tiempo a la actividades teraputicas (p. 353). MacKenzie et al (1995, pp. 353-4) ofrecen la conclusin que,
Es muy sorprendente en nuestra investigacin que los infractores fueron afectados positivamente en su experiencia en los campos de botas que tenan componentes de los programas de tratamiento efectivos, pero la reincidencia de los [prisioneros] liberados de los campos de botas fue realmente superior que la de los grupos comparativos en los campos que dieron nfasis a la actividad fsica y un rgimen militar, y ningn programa teraputico. Por cierto, hay poca investigacin anterior que sugiera que los ejercicios fsicos, la atmsfera militar, y el trabajo duro, caractersticos de esos programas, hayan cambiado exitosamente el comportamiento de los infractores, si al mismo tiempo, las necesidades criminolgicas de los infractores no han sido consideradas.

Esta conclusin tambin est implcita en la revisin de MacKenzie (2000) de la efectividad en la rehabilitacin. Usando una clasificacin de tres categoras de la evidencia de los resultados, basado en lo que funciona, lo que no funciona y lo que es prometedor, MacKenzie (2000, p. 32) confeccion la siguiente lista de los regmenes que no funcionan:
Los programas que aumentan el control y supervisin en la comunidad; Los programas que dan nfasis a la estructura, la disciplina y el desafo (los campos de botas que usan estilos militares anticuados, programas juveniles en campos lejanos de las ciudades [wilderness]); Programas que dan nfasis a la disuasin especfica (libertad vigilada con conmocin emocional, y susto).

Una tercera lnea de evidencia respecto a los efectos del castigo proviene de una lnea reciente de investigaciones que aplican el meta-anlisis a la literatura de los efectos de la intervencin con los infractores.

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Los meta-anlisis Desde el estudio de Garrett (1985) ha habido un nmero de estudios de meta-anlisis acerca del tratamiento de los infractores (Andrews et al., 1990; Lipsey, 1992; Redondo et al., 1999), y estn disponibles algunas sntesis (Gendreau, 1996; Lipsey, 1995; Lsel, 1995a, b, 1996; McGuire y Priestley, 1995). El impacto principal de esos meta-anlisis ha sido dar un mpetu de frescura a la intervenciones con infractores basadas en los fundamentos del tratamiento y la rehabilitacin (Hollin, 1999). Sin embargo, muchos de los meta-anlisis han considerado tambin el impacto de las intervenciones en base a la disuasin y el castigo. Lipsey (1995, p. 74) resume este aspecto de los hallazgos de los meta-anlisis:
Debiera prestarse alguna atencin a algunas categoras de tratamientos asociados con efectos negativos. Especialmente al enfoque de la disuasin como la encarcelacin para conmocionar [al individuo]. A pesar de su popularidad, los estudios disponibles indican que esos enfoques realmente dan como resultado un aumento en la tasa de la delincuencia y no su reduccin.

En realidad, Lipsey (1995) expresa la visin que en base a la evidencia existente surgen serias dudas acerca de la efectividad de esas formas de tratamiento (p. 74). Las conclusiones de Lipsey estn de acuerdo con otra lnea de evidencia discutida ms abajo, que cuesta resistir la perspectiva que es difcil encontrar un efecto consistente de la disuasin. Parece que los intentos para motivar a los infractores a dejar de delinquir a travs del castigo no tiene el efecto que se busca. Es seguro que estos hallazgos se desvanecen ante el sentido comn: por qu debiera el castigo empeorar las cosas? Podra encontrarse una respuesta a esta interrogante en la investigacin bsica de la ciencia conductual. Podra verse al comportamiento infractor como una forma del comportamiento humano, y el objetivo del sistema de justicia penal es producir las condiciones que llevan a la reduccin en la frecuencia del delito. Qu nos dice la investigacin conductual acerca de las condiciones ptimas para reducir el comportamiento? REDUCCION DEL COMPORTAMIENTO: UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL Un aspecto del estudio experimental del comportamiento, como es tipificado por el trabajo de B. F. Skinner (Skinner, 1938, 1974), fue el concerniente a la comprensin de las condiciones asociadas con la disminucin en la frecuencia de un comportamiento dado. En el sentido del trmino usado en el anlisis conductual, el trmino castigo se refiere a situaciones (o en el lenguaje del anlisis conductual, una contingencia) en la cual las consecuencias del comportamiento producen una disminucin de su frecuencia. Como ser discutido, el trabajo experimental dio origen a un nmero de caractersticas definidas del castigo efectivo; por

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ejemplo, las caractersticas de una contingencia en la cual el comportamiento disminuye en frecuencia a travs del tiempo (Axlerod y Apsche, 1983). Esos principios conductuales han sido aplicados en diversos contextos para disminuir comportamiento como las auto-agresiones y la agresin (Martin y Pear, 1999). Ahora, si el objetivo del castigo en el sistema de justicia penal es reducir la frecuencia del delito, y si el anlisis experimental y aplicado ha revelado algo de la naturaleza del castigo efectivo, cmo se comparan ambos? La Tabla 14.1 muestra lo que el anlisis conductual ha revelado acerca de las condiciones que producen una disminucin en el comportamiento. Si esas condiciones son aplicadas al funcionamiento del sistema de justicia penal, qu conclusiones pueden extraerse?
Tabla 14.1 Castigo efectivo
1. La consecuencia punitiva del comportamiento debiera seguir inmediatamente al comportamiento. 2. La consecuencia del comportamiento debiera ser inevitable; por ejemplo, la consecuencia punitiva debiera seguir al comportamiento cada vez que ste ocurre. 3. La consecuencia punitiva del comportamiento debiera ser intensa. 4. Elegir un castigo efectivo. 5. El castigo es ms efectivo cuando otra forma de comportamientos est disponible, y suministra otros medios alternativos para producir un conjunto de consecuencias diferentes.

1. Proximidad temporal La consecuencia de un comportamiento tiene el mayor efecto en trminos de cambiar la frecuencia de un comportamiento, cuando ocurre cerca del comportamiento. Si las consecuencias de un comportamiento estn demoradas en el tiempo, su impacto se pierde en forma significativa. Por ejemplo, una de las razones por las que es difcil hacer que los jvenes dejen de fumar es debido a los efectos a largo plazo de fumar, particularmente la enfermedad, que son vistos como muy lejanos. En realidad, estn tan lejos que nunca aparecen! Por otro lado, las ganancias a costo plazo de fumar, como los cambios fisiolgicos y la aprobacin del grupo de pares, estn tan cerca del comportamiento que tienen un efecto mximo. Con respecto al comportamiento criminal, como Jeffrey (1965) observ en la formulacin de la Teora del Reforzamiento Diferencial, los mismos principios se aplican con respecto a la contigidad temporal de las consecuencias del delito. Cuando el infractor es aprehendido, el proceso de la justicia significa un retraso de meses entre el comportamiento y las consecuencias punitivas impuestas por la corte. No es difcil ver que para algunos criminales el castigo por el delito est muy lejano, mientras que las recompensas por el crimen estn muy cerca, que el balance favorece las ganancias a corto plazo.

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2. Inevitabilidad Si las consecuencias punitivas de un comportamiento son inevitables, entonces ese comportamiento disminuye rpidamente en frecuencia. Por ejemplo, si cuando todas las veces toco un alambre y obtengo un golpe elctrico, entonces rpidamente aprender a no tocar ese alambre (y probablemente ningn otro en la vecindad). No es difcil imaginar que si todas las veces que un infractor cometiera un crimen fuera aprehendido y enviado a prisin, sus infracciones disminuiran rpidamente. Sin embargo, est claro que en el mundo real esto no ocurre: las encuestas a las vctimas y los infractores muestran consistentemente que muchos crmenes no son reportados y por lo tanto no son detectados (Coleman y Moynihan, 1996). Este reporte subestimado del crimen no est limitado a las infracciones menores: por ejemplo, Groth y sus colegas (1982) reportaron que los infractores sexuales admitieron un promedio de cinco crmenes no detectados, con un rango de sobre 250 violaciones no detectadas. Con algunas excepciones, notablemente el homicidio domstico, es probable que para la mayora de los infractores el castigo est lejos de ser inevitable. 3. Intensidad No slo las consecuencias punitivas de un comportamiento tienen que ser inmediatas e inevitables, sino que para tener un efecto mximo deben ser de una intensidad mxima. La razn para esta intensidad inicial mxima se encuentra en el fenmeno conductual de la desensibilizacin. Si hay una exposicin gradual a una situacin o evento aversivo, es posible adaptarse al estmulo, de modo que pierda si efecto punitivo. Este proceso de adaptacin es capturado en la tcnica clnica de la desensibilizacin sistemtica (Wolpe, 1958). La desensibilizacin sistemtica es usada frecuentemente con las fobias, en la cual la exposicin gradual al evento u objeto temido es usada para ayudar a la persona a afrontar e incluso eliminar su miedo. El funcionamiento del sistema de justicia penal parece como si estuviera diseado para desensibilizar a los infractores a los efectos del castigo. Como en la aracnofobia, se comienza introduciendo inicialmente la vista y el toque de la araa hasta que ya no haya ms miedo, el infractor puede seguir la ruta a travs de la jerarqua de recibir una detencin, pagar una fianza, ser sentenciado a un servicio comunitario, cumplir con una orden de libertad vigilada, experimentar breves perodos de prisin, y por ltimo una extensa sentencia de prisin. Con esa exposicin repetida a esas graduaciones de castigo, no es sorprendente que, en la mayora de los casos, las sanciones no tengan el efecto deseado.

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4. Castigos efectivos Como ocurre con la belleza, la recompensa y el castigo dependen del ojo del observador. Dentro del anlisis conductual, una contingencia punitiva es definida como aquella en la cual, desde el punto de vista del individuo afectado, las consecuencias del comportamiento llevan a una reduccin en la frecuencia de ese comportamiento. El nfasis en el individuo es crticamente importante en la comprensin del cambio de comportamiento. De este modo, para algunas personas la oracin podra funcionar bien como una recompensa, aumentando la frecuencia del comportamiento que produce la oracin. Sin embargo, para otras personas, quiz particularmente en los adolescentes, al oracin puede funcionar como un castigo, disminuyendo la frecuencia del comportamiento que produjo la oracin (Brophy, 1981). Bajo esta luz, es posible re-examinar la asuncin que las consecuencias del crimen, como son entregadas en el sistema de justicia penal, realmente castigas por medio de una penalidad aversiva para el infractor. Para las personas que nunca han experimentado la prisin, el pensamiento de estar en prisin puede ser muy desagradable. A la vez que es verdad que las prisiones son lugares de miseria e infelicidad, todo aquel que ha trabajo en un prisin sabr que no todos los infractores encuentran la experiencia aversiva o desagradable. 5. Otras opciones En trminos conductuales, la entrega de castigo efectivo, por definicin, disminuir la frecuencia de un comportamiento. Sin embargo, para evitar un castigo a corto y a largo plazo, el individuo debe tener a su disposicin un comportamiento alternativo. En la ausencia de un comportamiento alternativo apropiado, el individuo repetir el comportamiento en el futuro, dando como resultado un ciclo de comportamiento y castigo. El castigo no es constructivo en el sentido que muestra al individuo qu hacer en forma diferente para evitar el castigo, no establece nuevos comportamientos que podran obtener el mismo resultado a travs de medios legtimos; simplemente suprime la ocurrencia inmediata de un comportamiento. En realidad, despus de la entrega de castigo, el siguiente incidente de comportamiento puede ser ms furtivo o riesgoso para evitar la deteccin. Los efectos colaterales del castigo Es tentador pensar que el castigo elimina el comportamiento no deseado. Sin embargo, los estudios experimentales y aplicados del comportamiento muestran que el castigo acta suprimiendo el comportamiento (Martin y Pear, 1999). Cuando el castigo es retirado, a menudo el comportamiento regresa a sus niveles originales o incluso regresa a niveles superiores. Esta observacin est completamente en lnea con los datos de la reincidencia despus de las

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sanciones penales: por ejemplo, despus de un perodo de prisin, muchos infractores continan delinquiendo, a veces cometiendo delitos ms graves. El proceso de supresin del comportamiento, por ejemplo, entrega de consecuencias punitivas, no es un evento neutral. El castigo provoca emociones fuertes en el castigado. Por ejemplo, cuando las personas son castigadas pueden resentir la imposicin del castigo y pueden frustrarse porque sus metas estn siendo negadas, y se encuentran en un ambiente que los hace infelices (por ejemplo, detencin, corte, oficina de libertad vigilada y prisin). Esos estados personales y las circunstancias ambientales son contextos perfectos para la agresin y la violencia (Berkowitz, 1992). Bajo esa luz, no es sorprendente que los implicados en la administracin del castigo delegados de libertad vigilada, personal de la libertad condicional, personal de la prisin estn muy interesados e n la incidencia de la violencia experimentada en la lnea del deber. La administracin del castigo puede precipitar problemas de salud para el individuo castigado. Las encuestas a poblaciones en prisin han encontrado una incidencia significativamente mayor de trastornos mentales en poblaciones en prisin que entre la poblacin en general (Jun et al., 1978). Aunque hay algunas explicaciones posibles para esta tasa aumentada en la morbilidad, hay afirmarse que la naturaleza aversiva de la prisin acta como un estrs que precipita una mala salud mental. Adems, es sabido que la tasa de suicidios en las prisiones es incmodamente elevada (Dooley, 1990). El acto de la administracin de castigo tambin sirve para modelar la retribucin y la venganza como una respuesta apropiada para las fechoras. Es sabido que el modelaje es de una importancia enorme para la explicacin del comportamiento humano (Bandura, 1977), en que las personas pueden actuar en la forma en que otras actan hacia ellas. Si la sociedad elige resolver el problema del crimen a travs de la administracin de castigo, entonces no es sorprendente que los infractores castigados resuelvan los problemas en las relaciones y en las finanzas en formas que inflingen dao y castigo en las otras personas. Por ejemplo, Dobash y sus colegas (2000) en su estudio de los hombres violentos, reportaron que la fuente de las discusiones que culminaba en violencia domstica hacia las mujeres incluan el dinero, dificultades triviales en la vida domstica y los celos. CONCLUSIONES La administracin de castigo por el sistema de justicia penal es un acto social complejo. El punto clave para centrarse en la administracin del castigo es el resultado que se alcanza. Si el resultado deseado es la retribucin por romper la ley, entonces las medidas punitivas apropiadas (cualesquiera que sean stas) alcanzar ese resultado. Si el resultado deseado es la incapacitacin [de los infractores] para salvaguardar los propsitos de la proteccin pblica, entonces, nuevamente, infligir el castigo apropiado (por ejemplo, prdida de la libertad)

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alcanzar este fin. Esta claro que en esas instancias hay un vnculo obvio entre el castigo y el efecto deseado. Si la sociedad desea administrar castigo con esos propsitos, es algo que est abierto al debate (Honderich, 1976; Walker, 1991), pero es obvio que el castigo puede servir para esos fines gemelos de retribucin e incapacitacin. Cuando se aboga por el castigo como un medio para lograr un cambio en el comportamiento, el vnculo entre la administracin de castigo y los resultados deseados se hace significativamente muy incierto. La nocin que el castigo puede motivar cambios en el comportamiento es el fundamento de la teora de la disuasin. El examen de la evidencia con respecto a la disuasin general sugiere que hay muy poco apoyo para la proposicin que el castigo a los infractores inhibe los comportamientos antisociales de otros miembros de la sociedad. Por qu ocurre esto? Una explicacin general puede encontrarse en la consideracin de los supuestos tericos bsicos de la nocin de la disuasin general. Se recordar que esa analoga fue tomada de la teora clsica que ve a las acciones humanas, incluido el comportamiento criminal, en trminos de un calculador con libre albedro (Lilly et al., 1995). De este modo, somos vistos (o no) como obedientes a la ley debido al balance que las desventajas del crimen (por ejemplo, castigo) pesan ms que las ventajas. En realidad, puede ocurrir que a veces los infractores tomen decisiones racionales respecto al delito (Cornisa y Clarke, 1986). Sin embargo, tambin es evidente que las acciones humanas son ms complejas que las operaciones de una calculadora: obedecemos a la ley, por ejemplo, porque creemos en un orden social legtimo, o porque la ley codifica las creencias morales en correctas y equivocadas, o por razones polticas (Tyler, 1990). Al desplazarnos de la disuasin general a la especfica, tambin es dudoso que el castigo motive al cambio conductual a largo plazo a nivel individual. Nuevamente, es posible ver el modelo del criminal como una calculador cuando se da cuenta del comportamiento del infractor. Sin negar que a veces los infractores tomen decisiones racionales, tambin se da el caso que en la comisin del delito el infractor puede no estar funcionando en su estado psicolgico o emocional ptimo (Zamble y Quinsey, 1997). Adems, tambin es evidente que las decisiones, incluyendo las decisiones racionales, son el producto de la historia de aprendizaje del individuo. Cualquier intento terico por comprender las acciones individuales, incluyendo los actos criminales, debe dar cuenta de la historia de las interacciones complejas entre los factores sociales y los individuales (Gresswell y Hollin, 1992). Si el castigo fracasa en forma demostrable en motivar a los infractores para que cambien, cules son las alternativas en trminos del cambio de los infractores? Una proposicin radical se encuentra en la monumental reestructuracin del sistema de justicia penal, trasladando sus bases tericas al siglo 21 y desarrollando polticas y prcticas basadas en el conocimiento contemporneo acerca del comportamiento humano. A un nivel ms prosaico, es claro que no hay nada constructivo respecto al castigo, aunque hay alternativas prcticas que pueden reducir el crimen (Hollin, 2001). La falta de disposicin general para adoptar esas alternativas como

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prcticas estndar en el sistema de justicia penal se apoya (argumentablemente) en la renuencia poltica al ver que se entregara a los infractores servicios especializados ms caros. La tendencia actual hacia el anlisis de las ventajas econmicas de servicios efectivos de prevencin basados en la evidencia (Welsh et al., 2001), ms que ventajas para los infractores, puede ser un enfoque que logre el cambio desde el castigo hacia una prctica efectiva que sea ms viable en el futuro. REFERENCIAS

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Captulo 15 DIRECCIONES FUTURAS

MARY MCMURRAN
School of Psychology, Cardiff University Cardiff, Reino Unido

INTRODUCCION Los [autores] contribuyentes a este libro nos han suministrado una comprensin clara de cmo la motivacin para cambiar de los infractores puede ser construida y evaluada, entregan detalles tiles acerca de cmo la motivacin para cambiar de los infractores puede ser fomentada, y realizan un anlisis cuidadoso de la tica de la motivacin de los infractores para el cambio. En relacin a la teora y la prctica, parece que el conocimiento de la comprensin y el tratamiento de las adicciones tiene mucho que ofrecer para la comprensin del tratamiento de los infractores (Hodge et al., 1997). Nuevamente aqu nos hemos beneficiado del conocimiento y experiencia de los especialistas en adicciones, agregando el conocimiento de aquellos expertos que trabajan con infractores. La reunin de este material en un solo texto, es seguro que probar ser un valioso recurso para los profesionales que tratan a infractores. Adems, es casi seguro que los lectores de este libro identificarn las lagunas y defectos en el estado actual de la teora, la prctica y la evidencia debiera estimularlos para expandir el conocimiento existente. Qu podran considerar problemtico esos profesionales e investigadores nuevamente entusiasmados? TEORIA Las estrategias teraputicas que se han derivado del estudio de las adicciones han suministrado un punto e inicio para el diseo de intervenciones motivacionales con los infractores. Sin embargo, no debiramos aplicar mtodos diseados en otro campo a los infractores, sin colocar a prueba en forma rigurosa la teora y sin una evaluacin de los resultados. El enriquecimiento terico de nuestra comprensin de la motivacin para el cambio de los infractores es prioritario. En el desarrollo de intervenciones motivacionales, el modelo de las fases de cambio (formalmente conocido como modelo transterico, TTM) ha tenido un impacto enorme en el campo de las adicciones, con el desarrollo de intervenciones apropiadas a cada fase. Se aplican las fases del cambio a los infractores? Se ha sealado que el modelo de las fases del cambio deriva en gran parte de la investigacin acerca del fumar, y quiz no es generalizable al consumo de alcohol y drogas (Sutton, 2001), ni tampoco al comportamiento infractor. Han surgido reparos

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respecto a la medicin y validez de las fases, y tambin hay una controversia respecto a si una persona debiera ser ubicada en una sola fase o si es ms significativo obtener un perfil de la persona con puntuaciones en todas las fases (Carbonari y DiClemente, 2000). Sutton (2001) ha hecho un llamado para que se piense cmo aplicar el modelo de las fases de cambio en el consumo de drogas, y por cierto que esto debiera alertarnos respecto a la necesidad de examinar con ms cuidado su aplicabilidad a los infractores. Qu factores afectan la motivacin para cambiar en los infractores? En primer lugar, puede ayudar el conocimiento de las motivaciones del individuo para implicarse en delitos. Es probable que un modelo motivacional coherente y tericamente integrativo para los infractores ayudara a desarrollar intervenciones efectivas, sin embargo, esta es aun un rea subdesarrollada. Por ejemplo, Cox y Klinger (1988) describieron un modelo motivacional para el consumo de alcohol, del cual derivaron un esquema para la evaluacin de la motivacin y procedimientos de consejera motivacional (Cox y Klinger, 2002). Trazaron un mapa de ruta, el cual, dependiendo de la naturaleza de diversas caractersticas, lleva a la decisin de beber o no beber. Los factores que afectan la decisin incluyen los factores histricos (por ejemplo, personalidad, ambiente e historia de reforzamiento del alcohol), factores actuales (por ejemplo, incentivos positivos y negativos, factores situacionales), eventos cognitivos mediadores y efectos esperados (aumento o reduccin del afecto negativo). Esta ruta lleva a un enfoque de evitacin beber o no beber. Se han derivado cuatro tipos de motivos de este modelo: (1) estimulacin (reforzamiento interno positivo), (2) social (reforzamiento positivo externo), (3) afrontamiento (reforzamiento interno negativo), y (4) conformidad (reforzamiento externo negativo). Esos motivos estn asociados con diferentes antecedentes contextuales y resultados del beber (Cooper, 1994), y diferentes tipos de personalidad (Stewart y Devine, 2000). Tomar en consideracin los motivos particulares de las personas para beber, y tomar en cuenta las caractersticas de personalidad, puede aumentar la efectividad de las intervenciones motivacionales. Como modelo podra ser adaptado a la motivacin de los infractores, y llevarse a cabo investigaciones acerca de su investigacin con infractores. Recientemente han comenzado a emerger en la literatura de infractores rutas motivacionales que se asemejan al trabajo de Cox y Kingler (1998). Polaschek y sus colegas (2001) han desarrollado un modelo de la cadena conductual que lleva a la violacin. Basados en la evidencia obtenida de violadores, los autores trazan una va motivacional que incluye las fases de factores contextuales, formacin de metas, acercamiento, preparacin, delito y despus del delito. Un esquema de este modelo es presentado en la Tabla 15.1. Dentro de cada fase se encuentra un conjunto de rasgos, con las caractersticas especficas de la variable, dependiendo de la persona implicada y sus circunstancias. Esto expande la flexibilidad de las metas y las variaciones en el comportamiento, a medida que la cadena avanza. Por ejemplo, una combinacin de rabia y resistencia de la

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vctima puede llevar a diferentes comportamientos dependiendo de las circunstancias, donde el nimo es depresivo y la vctima obediente. Mientras que el propsito principal de este modelo es clasificar a los infractores, es claro que tiene mucho que ofrecer para el desarrollo de intervenciones, incluyendo aquellas que pretenden motivar a las personas hacia el cambio. La fase motivacional de modelos como ste puede ser expandida, y puede ser til ilustrar vas en relacin a otro tipo de infractores.57 EVALUACION No hay un sustituto en la prctica clnica para una evaluacin extensa y multifactorial de la motivacin, tal como lo describi Lawrence Jones en el Captulo 3. Sin embargo, es importante estandarizar la evaluacin de la motivacin, de modo que una persona muy motivada o no motivada sea la misma persona en la siguiente evaluacin, y que el cambio pueda ser medido a travs del tiempo. El problema de la medicin de la motivacin ha sido tratado en la terapia en general y muy particularmente en el estudio de las adicciones, con el desarrollo de un nmero de cuestionarios. El University of Rhode Island Stages of Change Questionnaire (URICA) (McConnaughy et al., 1983, 1989) no es especfico a problemas y mide el cambio en la terapia en general. El Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) (Miller y Tonigan, 1996) es una medicin motivacional especfica para el beber. El Readiness to Change Questionnaire (RTC) (Rollnick et al., 1992) es un derivado resumido del URICA y es especfico a la bebida. En estrecha relacin, el Readiness to Change Questionnaire-Treatment Versin (RCQ[TV]) (Heather et al., 1999) est diseado para personas en tratamiento. La existencia de ese rango de cuestionarios que miden motivacin para el cambio en el beber es una prueba de su utilidad. Es probable que esos cuestionarios tengan un valor similar en la evaluacin de los infractores, y el desarrollo de cuestionarios para delitos e infractores implicara un considerable examen psicomtrico. No supondramos que ese trabajo para las adicciones tambin funcionara con los infractores. Por ejemplo, intentamos adaptar el RTC para
57 [N. T.] Permtaseme discrepar con la autora del artculo. El modelo transterico de Prochaska y DiClemente no tiene relacin con la motivacin que lleva a una persona a consumir sustancias psicoactivas, ni con los mecanismos/pauta que mantienen el consumo; sino que con los procesos que activa/acta una persona para abandonar el consumo de una sustancias o modificar hbitos sin ayuda profesional. Esos autores encontraron que los ex consumidores de tabaco reportaron (en la primera investigacin de Prochaska y DiClemente) que atravesaron por etapas en su abandono del tabaco, y que ese progreso no siempre era lineal, sino que implic avance, detencin, regreso hacia atrs, avance nuevamente, etc. A esas etapas las denominaron fases del cambio. A la vez, determinaron que en cada una de esas etapas, los ex fumadores colocaban en prctica diversos procesos de cambio descritos en diversos enfoques de terapia como procesos que llevan al cambio de conducta. Posteriormente comprobaron experimentalmente que era probable que un fumador adhiriera a un tratamiento cuando el enfoque teraputico se adaptaba a la fase de cambio en la cual se encontraba el individuo. De aqu deriva entonces el planeamiento que cuando se busca la adherencia de un consumidor a un programa de tratamiento, el terapeuta debe cerciorarse/comprobar primero en qu fase del cambio se encuentra ste, para desarrollar conversaciones que activen los procesos de cambio que se supone hacen probable pasar a la etapa siguiente, y que eventualmente lleven a la fase de accin y luego a la de mantencin. Se sugiere revisar: Prochaska, J.; Norcross, J., and DiClemente, C. (1994) Changing for Good. New York: Avon Books Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transterico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Tratamientos psicolgicos en drogodependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona, pp. 85-136

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medir la motivacin para el cambio del comportamiento delictual (McMurran et al., 1998). Las palabras mi bebida fue cambiado por mi delito para dar forma al Readiness to Change Offending Questionnaire (RCOQ). Fue examinado en una poblacin de pacientes con trastorno de personalidad en un hospital de seguridad, con cada psiquiatra y enfermera del paciente calificando la fase de cambio del paciente. Este estudio produjo resultados desalentadores, debido a la baja consistencia interna de los nuevas sub-escalas del cuestionario, y la ausencia de validez concurrente con las calificaciones del equipo clnico acerca de la motivacin para el cambio.
Tabla 15.1 Modelo de la cadena del delito de violacin Fase Antecedentes Caractersticas Factores antecedentes Estilo de afrontamiento Animo [humor] Formacin de metas Acercamiento Establecer metas Planificacin Encuentro con la vctima Intento de comunicacin Respuesta de la vctima Evaluacin del progreso hacia la meta Establecimiento de metas secundarias Seleccin de estrategia de acercamiento Preparacin Decisin de comenzar la actividad sexual Apreciacin del potencial de la situacin Preparacin para el asalto Delito Asalto sexual Respuesta de la vctima Evaluacin del infractor Despus del delito Manejo de la situacin Evaluacin de la situacin Respuesta afectiva Respuesta conductual Respuesta a largo plazo
Fuente: Adaptado de Polaschek et al. (2001)

Al menos hay dos razones posibles por las cuales la adaptacin de las evaluaciones de las fases de cambio desde el campo de las adicciones a los infractores no es sencilla. Primero, la evaluacin puede estar limitada por la baja frecuencia del comportamiento delictual. El consumo de alcohol y de drogas puede ocurrir varias veces al da, mientras que incluso el criminal ms dedicado es menos activo. La medicin de la disposicin a cambiar un comportamiento que es muy frecuente puede significar que es posible desarrollar una medicin ms sensible, comparada con la medicin del cambio que es relativamente poco frecuente. Esto puede ser especialmente

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cierto cuando tratamos con algunos infractores graves, como ocurri en nuestro estudio (McMurran et al., 1998), donde las personas pueden haber cometido una sola vez un delito en su vida, con un delito lo suficientemente grave para que estn recluidos. Las medidas de la motivacin para el cambio necesitan ser examinadas en un rango de tipos de infractores. Segundo, la bebida es un comportamiento razonablemente bien definido, mientras que el delito incluye un amplio rango de actividades violencia, abuso sexual, delitos contra la propiedad, etc. y muchos infractores son verstiles en su criminalidad. Puede no ser claro a qu est refirindose mi delito. El mensaje es que debemos tener cuidado en adoptar o adaptar cuestionarios provenientes de otros campos. No podemos estar seguros si funcionarn con los infractores, y necesitan efectuarse comprobaciones psicomtricas. La evaluacin debiera ser derivada de la teora, y si emergen nuevos modelos acerca de la motivacin de los infractores podremos ver nuevas herramientas de evaluacin. TRATAMIENTO La seccin de la teora de este volumen indica que las investigaciones acerca de las motivaciones de los infractores pueden ayudar a nuevos enfoques de tratamiento. El cmo se entregan esos tratamientos es otro asunto. DiClemente (1999) en su resumen de los problemas motivacionales en relacin al tratamiento de abuso de drogas, identific algunos problemas que justifican su examen en relacin con el tratamiento de los infractores. Un problema con una relevancia obvia para los infractores, es que la motivacin intrnseca parece producir mejores resultados a largo plazo que la motivacin extrnseca. Sin embargo, puede ser til en algunos casos estimular la asistencia a tratamiento, aunque hay implicaciones ticas con esto, como lo abord Ron Blackburn en el Captulo 9. El objetivo en el tratamiento obligatorio puede ser fomentar la motivacin intrnseca y, al trabajar con infractores, es importante comprender cmo interactan las motivaciones extrnsecas e intrnsecas. Hay mucho trabajo que hacer aqu para investigar la efectividad de los tratamientos obligados por la corte, y los tratamientos que son menos obligatorios antes que el sistema de libertad condicional del prisionero considere su liberacin. Necesitan examinarse los tratamientos de fomento motivacional bajo esas condiciones. El problema de la disposicin a responder [responsivity] en el tratamiento de los infractores (Andrews et al., 1990) es que los tratamientos debieran ser entregados en un estilo que se acomode a las necesidades y habilidades del cliente. La disposicin a responder es considerada en forma amplia para incluir el apareamiento de la intervencin con el gnero, cultura, habilidades cognitivas y estilo de aprendizaje del cliente. Adems del contenido real de los tratamientos que se adaptan a los clientes, hay un nmero de caractersticas de estilo que requieren ms exmenes. Algunos clientes se desempean mejor en grupos, mientras que otros se

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desempean mejor en sesiones individuales; algunos pueden desempearse bien en grupos mixtos de gnero o cultura, mientras que otros no; y algunos pueden responder a mtodos activos de enseanza, mientras que otros prefieren ser ms estudiosos y contemplativos. Mientras que esas nociones parecen razonables, no ha sido bien apoyadas por la evidencia emprica. Las facetas de la disposicin a responder estn poco exploradas58, y hay que hacer un considerable trabajo para examinar qu estilos de intervencin se adaptan a cules clientes. Otra variable en la motivacin para el cambio de los infractores que requiere atencin es la influencia de las caractersticas del terapeuta, nuevamente algo compartido con los tratamientos ms generales con infractores, as como tambin en los tratamientos para las adicciones (Carroll, 2001). Quin es un terapeuta efectivo y qu hace que lo convierte en efectivo? Como Carroll seala, investigar a los terapeutas no es una tarea fcil rara vez los pacientes son asignados al azar por terapeuta, el tamao de la muestra de terapeutas es pequeo, y asumimos que los terapeutas pueden adaptarse igual de bien para entregar todo tipo de tratamientos. Sin embargo, es importante investigar los atributos del terapeuta que pueden afectar la motivacin del cliente. Los aspectos bsicos que son fciles de medir son el tipo y el nivel de sus certificaciones, entrenamiento y grado de experiencia59. Ms difciles de medir, pero que sin embargo es muy importantes, son las cualidades personales como la paciencia, la extraversin, el tacto y la orientacin psicolgica. Uno no debiera asumir que hay un tipo correcto de personalidad para trabajar con infractores, sino que ciertas cualidades del terapeuta pueden acomodarse a ciertos clientes. EVALUACION La evaluacin recuerda inevitablemente la interrogante: Qu funciona mejor con quines, bajo qu condiciones? En este caso, qu intervenciones motivacionales afectan el
58 [N. T.] Probablemente en lo que respecta al tratamiento de infractores. Sin embargo, en la prctica clnica general se ha ampliado el concepto de resistencia, para sacarlo de la esfera intrapsquica para colocarlo en la relacin terapeutacliente. Por ejemplo, se ha incorporado desde fines de los 90 el concepto de reactancia (predisposicin persistente a ser no aquiescente con las demandas interpersonales del tratamiento, Bleuter, Moleiro y Penela, 2004, p. 89) como una variable que los terapeutas debieran evaluar, y adaptarse a ella para promover una relacin de cooperacin terapeutaconsultante. Asimismo, desde la terapia breve sistmica, de Shazer propone el concepto de cooperancia, y que define como cada familia (individuo o pareja) muestra una forma nica en sus intentos por cooperar, y la labor del terapeuta es describir primero esa manera particular que l y la familia muestran y, despus, cooperar con la forma de la familia y, de este modo, promover el cambio; de Shazer, 1989). Ver: L. Beutler; C. Moleiro y V. Penela. Hallazgos de la investigacin: Qu funciona en psicoterapia? En H. Fernndez-Alvarez y R. Opazo (Comp.) La integracin en psicoterapia. Manual prctico. Ed. Paids, Barcelona, pp. 69-104S. de Shazer (1984) The death of resistance. Family Process, Vol. 23, March S. de Shazer (1989) Pautas de terapia familiar breve. Un enfoque ecosistmico. Ed. Paids, Barcelona 59 [N. T.] Sin embargo la investigacin muestra que aunque esas variables son fciles de medir, no se relacionan con los resultados del tratamiento. S. Miller, M. Hubble y B. Duncan (2008) reportan un estudio de Wampold y Brown publicado en octubre de 2005, en el cual fueron estudiados 581 terapeutas licenciados (psiclogos, psiquiatras y terapeutas con postgrado a nivel de magster) que trataron a una muestra diversa de ms de 6000 clientes. Los investigadores encontraron que no tuvieron impacto en la tasa de xito de los tratamientos la edad, el gnero y el diagnstico de los clientes, ni la experiencia, el entrenamiento o la orientacin terica de los terapeutas. (Supershrinks. What's the secret of their success? www.talkingcure.com [rescatado el 11 de enero de 2008])

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mayor cambio, en qu tipo de infractores, y dnde, por quines, y cundo esas intervenciones son llevadas a cabo? Primero, necesitamos tener claridad respecto a lo que esperamos de las intervenciones motivacionales. Estamos interesados en motivar a las personas a cambiar su comportamiento, o adherir en el tratamiento? Las intervenciones motivacionales solas pueden afectar el cambio en las adicciones. Por ejemplo, en el Proyecto MATCH, una terapia de fomento motivacional de cuatro sesiones para cambiar el consumo de alcohol funcion tan bien como las terapias ms intensivas (Project MATCH Research Group, 1997). En realidad, algunos comentaristas creen que la fase de evaluacin antes del tratamiento puede haber sido un ingrediente activo. Tambin puede ser que esa intervencin intensiva no es siempre necesaria para los bebedores.60 Lo mismo es probablemente cierto para los infractores, sin embargo en los tratamientos para infractores esos recursos son incorporados primariamente en tratamientos intensivos para infractores de alto riesgo, con poco apoyo para las intervenciones breves, a pesar del hecho que aquellos pueden funcionar, al menos con algunas personas. La mayora de los programas de tratamiento para infractores contienen un componente motivacional; en realidad, este es generalmente un requerimiento para la acreditacin. Puede ser valioso mientras se disean y evalan mdulos de fomento motivacional, solos y en conjuncin con otros componentes de tratamiento, ver qu funciona mejor y en qu combinaciones. Es muy efectivo un enfoque de desmantelamiento para examinar qu

[N. T.] La Terapia de Fomento Motivacional desarrollada por W. Miller para el Proyecto MATCH est dividida en 3 fases: En la Fase 1, se busca construir motivacin para el cambio (razones para cambiar, Miller, 1995) a travs de conversaciones; un insumo para esas conversaciones es la retroalimentacin de las evaluaciones realizadas al cliente antes de la primera entrevista con el terapeuta. En la Fase 2, se consolida el compromiso para el cambio del cliente, una vez que est presente la suficiente motivacin (Miller, 1995). En esta fase el terapeuta ayuda al cliente a construir un plan de accin para el cambio (el cual no necesariamente implica el logro de la abstinencia); se usa en esta fase la Hoja del Plan de Cambios, que es un instrumento que ayuda al cliente a enunciar metas para si mismo y descubrir los pasos que puede dar para alcanzar esos objetivos personales (en esta etapa participa un otro significativo del cliente [red de apoyo], y se busca extraer su cooperacin a ese plan). Un elemento importante en esta fase, es la estrategia de recapitulacin que realiza el cliente. Fase 3: Esta es la fase de seguimiento, en la cual se revisa el progreso del cliente, se renueva la motivacin y se evala la necesidad de un tratamiento posterior (que en el proyecto MATCH implicaba derivar al paciente; el cual en un contexto distinto puede ser entregado por el mismo terapeuta). Miller (1995) indica que su enfoque est basado en los procesos de recuperacin natural (en ausencia de ayuda profesional), y las conversaciones desarrolladas con los clientes buscan activar/fomentar esos procesos naturales en el consultante. Es interesante advertir que en el enfoque conductual-cognitivo usado en el Proyecto MATCH (Entrenamiento en habilidades de afrontamiento), a diferencia del enfoque de Miller, no hay una fase previa para indagar/fomentar la motivacin de los clientes asignados al azar a este enfoque (a lo ms se describe una actividad inicial de 45 minutos para la construccin de rapport). Esto se relaciona con el espritu de ese enfoque en los aos 90: las tcnicas especficas usadas por los terapeutas son los ingredientes activos del cambio; mientras que la motivacin del cliente, la relacin teraputica y otras caractersticas de los clientes y los terapeutas son denominados ingredientes no especficos (y por tanto, es muy difcil colocarlas a prueba en estudios experimentales controlados). Se sugiere revisar: Miller , W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions (CASAA), University of New Mexico Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy Manual. A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals with Alcohol Abuse and Dependence. Project MATCH Monograph Series Volume 3. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2003 Cabe hacer notar para desaliento de quienes disearon el Proyecto MATCH que no hubo diferencias en la efectividad de los tres enfoques comparados (MET, Enfoque cognitivo-conductual, Doce Pasos), ni tampoco pudo concluirse que exista un apareamiento recomendado enfoquetipo de cliente.

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componentes del tratamiento son ms efectivos y en qu combinaciones, para racionalizar y mejorar los tratamientos. Como en toda investigacin de tratamientos, parafraseando a Farrington (2001), necesitamos evaluaciones experimentales de mucha calidad y evaluaciones cuasi-experimentales de la efectividad de los programas de fomento motivacional. Se necesita usar mediciones vlidas y confiables, y stas debieran incluir observaciones del comportamiento e indicadores de cambio, generalmente tests psicomtricos. El cambio necesita ser evaluado mientras avanza la intervencin, para comprobar que los movimientos estn en la direccin deseada. Los criterios de medicin debieran ser relevantes a la meta del tratamiento. Cuando la motivacin est implicada, puede medirse la adherencia y participacin en el tratamiento, aunque tambin es importante el efecto del componente motivacional en el resultado final. Adems, estara bien que examinramos la proporcin costo-beneficio de nuestras intervenciones. CONCLUSION Las contribuciones a este libro suministran modelos para comprender la motivacin para el cambio, e indican algunas de las variedades de enfoque de intervencin para el fomento de la motivacin cognitivo-conductual, teatro y psicodinmico. Cubren algunas de las vas en las cuales son aplicadas las intervenciones motivacionales prisiones, hospitales y la comunidad y responden a algunos de los problemas especficos que podran encontrarse al trabajar con infractores. Esos captulos contienen informacin acadmica, emprica y prctica. Esperamos que inspiren la empresa que se requiere para responder a los desarrollos reseados ms arriba. REFERENCIAS

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