Resumen

El presente captulo aborda los aspectos fisiolgicos y fisiopatolgicos que condicionan la claudicacin
de la bomba respiratoria y sustentan la aplicacin clnica de la ventilacin mecnica no invasiva en
el escenario peditrico, tanto como estrategia ventilatoria domiciliaria en aquellos que requieren
ventilacin mecnica prolongada, como en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en unidades
de paciente crtico. Asimismo se exponen brevemente sus principales indicaciones en la prctica
clnica.
Palabras Claves: Fisiologa respiratoria, ventilacin mecnica no invasiva, nios.
NEUMOLOGI A PEDI ATRI CA I SSN 0718-3321
Fisiologa e indicaciones de la asistencia ventilatoria
no invasiva
Dra. Guisela Moya
(1)
, Dra. Guisela Villarroel
(2)
,

Dra. M. Lina Boza
(3)
, Dr. Gustavo Pizarro
(4)
1. Pediatra Broncopulmonar. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
2. Interna de Medicina. Universidad de los Andes
3. Pediatra Broncopulmonar. Complejo Hospitalario San Borja Arriarn
4. Pediatra. Hospital Regional de Punta Arenas. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
Correspondencia: Dr. Gustavo Pizarro, Pediatra Hospital Regional de Punta
Arenas. Programa AVNI Servicio Salud Magallanes.
Email: gpizarro71@yahoo.com.ar
7
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica no invasiva (VNI), es una modalidad
de ventilacin asistida que se basa en la aplicacin cclica o
continua de presin positiva en la va area, y que al no
requerir de una va area artificial, evita las complicaciones
de la ventilacin invasiva
(1,2,3)
. Estas pueden ser agrupadas en
tres categoras:
1. Relacionadas con el proceso de intubacin y ventilacin
mecnica: trauma dental, hipotensin, hemorragia,
injuria traqueal, escape areo con neumomediastino
y/o neumotrax.
2. Alteracin de los mecanismos de defensa de la va
area: infecciones nosocomiales, neumona, sinusitis.
3. Secundarias a la remocin del tubo endotraqueal:
hemoptisis, disfuncin de cuerdas vocales, estenosis
subgltica y/o traqueales, falla de la extubacin.
La ventilacin mecnica no invasiva por medio de un
generador de flujo o ventilador convencional, proporciona
una presin positiva trasmitida a la va area, a travs de una
interfase (mascarilla nasal; naso-bucal o facial completa) con
el objeto de lograr una tasa de volumen corriente apropiada
dependiente de la impedancia del sistema (resistencia en la
va area y distensibilidad de la unidad caja torcica/pulmn)
(1)
. Otros mtodos como la ventilacin a presin negativa
aplicada sobre la caja torcica
(4)
y la cama oscilante no sern
tema de la presente revisin. La VNI puede usarse tanto
para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda como
crnica
(1,2,5-14)
.
BASES FISIOLGICAS
Generalidades: Susceptibilidad a la insuficiencia respiratoria
durante la edad peditrica
Las caractersticas propias del aparato respiratorio durante la
infancia, hacen que sea susceptible a la insuficiencia respiratoria,
sndromes de hipoventilacin nocturna y otros trastornos
respiratorios durante el sueo
(15-18)
. Estos desrdenes suelen
presentarse en situaciones en las que existe aumento del
trabajo respiratorio y en condiciones mrbidas primarias
como disminucin de la fuerza muscular, cifoescoliosis o
patologas en el comando ventilatorio
(9-18)
.
La bomba respiratoria y la unidad pulmn-trax presentan
adaptaciones y cambios significativos desde el periodo neonatal
hasta lograr la madurez despus de la edad escolar. Durante
el periodo de recin nacido (RN) y lactante menor, existe un
parnquima pulmonar relativamente rgido, lo que sumado
a una pared torcica de distensibilidad aumentada, determinan
disminucin de la capacidad de reserva funcional (CRF). La
CRF est determinada por el equilibrio de fuerzas entre el
parnquima pulmonar que tiende al colapso y la pared torcica
que tiende a la expansin. Esta circunstancia se compensa
activamente a travs del cierre gltico precoz, tono ligeramente
aumentado en los msculos de pared torcica y el aumento
de la frecuencia respiratoria, las que, en su conjunto, deter-
minan una disminucin de la constante de tiempo del sistema
respiratorio. El hecho que para lograr un volumen minuto
apropiado se requiera desarrollar un mayor trabajo respiratorio,
con una pared torcica complaciente y una musculatura
inmadura pueden llevar con rapidez a la fatiga y claudicacin
de la bomba respiratoria
(1)
.
El trabajo respiratorio tambin se ve aumentado por una
anatoma desfavorable: la va area es ms estrecha, con una
di sponi bl e en http://www.neumol ogi a-pedi atri ca.cl
8
mucosa ms gruesa y con incremento de la resistencia a nivel
de la nariz. Esto se exagera si existe hipertrofia adenotonsilar.
La disposicin horizontal de las costillas y el diafragma con
una zona de aposicin disminuida, condiciona que para
aumentar la ventilacin minuto se deba aumentar la frecuencia
respiratoria. Desde el punto de vista histolgico no se en-
cuentran an formados los poros de Khon y canales de
Lambert, lo que sumado a la CRF baja y menor calibre de
va area condiciona la aparicin de atelectasias y aumento
del shunt intrapulmonar con mayor tendencia a la hipoxemia
(15)
.
Por otro lado, existe una respuesta disminuida a la hipoxemia
y una predisposicin a desarrollar apneas (reflejos neurove-
getativos inmaduros con baja capacidad de autoresucitacin),
que se observan habitualmente durante las etapas de sueo
activo o movimientos oculares rpidos (MOR) , las que a su
vez son ms frecuentes mientras menor es el nio. Los
estudios polisomnogrficos (PSG) han demostrado que este
estadio del sueo se asocia a una disminucin global del tono
muscular, por lo que tambin disminuye la eficiencia de la
bomba respiratoria con cada de la CRF y aumento de la
resistencia de va area superior
(16,17,19)
.
Finalmente, los nios tienen tasas metablicas ms altas
que los adultos, con necesidades energticas que no slo
deben suplir el gasto basal y el movimiento, sino que deben
asegurar el crecimiento y desarrollo. Por ello, resulta fcil
comprender porque los nios son especialmente susceptibles
a la claudicacin del aparato respiratorio, manifestadas clni-
camente como hipoxemia crnica, falta de incremento
pondoestatural, hipoventilacin y cor pulmonale.
Los factores antes mencionados pueden desencadenar por
un lado insuficiencia respiratoria aguda en pacientes sin
comorbilidad, pero con exigencias transitorias de la carga de
trabajo al aumentar la resistencia de la va area (bronquiolitis,
asma) o disminuir la distensibilidad del sistema (neumonas,
edema pulmonar agudo). La segunda modalidad de presen-
tacin clnica es el deterioro progresivo y secuencial de la
bomba respiratoria, como ocurre en las enfermedades que
comprometen la musculatura respiratoria o presentan defor-
midad de la caja torcica
(20,21)
, generalmente en etapas iniciales,
slo evidentes durante el sueo
(19,22)
. Ambas situaciones
pueden ser aliviadas con estrategias de ventilacin mecnica
a presin positiva, una de ellas es la ventilacin mecnica no
invasiva
(24,27)
.
UTILIDAD DE LA ASISTENCIA CON VNI EN
PACIENTES CRNICOS
A partir de estudios fisiolgicos en adultos se ha demostrado
que el soporte ventilatorio no invasivo logra disminuir la
actividad electromiogrfica del diafragma, la presin transdia-
fragmtica, la frecuencia respiratoria y aumentar el volumen
corriente, lo que se traduce en una disminucin del trabajo
respiratorio y aumento secundario de la tasa de ventilacin
alveolar minuto
(23)
. Esto permite el descanso de los msculos
respiratorios y se acompaa de otros beneficios en el paciente
crnico, a saber:
- Estabilidad de la va area superior
(17)
, permitiendo un
flujo de aire normal, con mnima resistencia y menor trabajo
respiratorio, as como una menor tasa de despertares (arousal)
y fragmentacin del sueo en el PSG. Estos eventos son
especialmente importantes para el cuidado de pacientes con
sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) y nios
con malformaciones craneofaciales como sndrome de Apert,
Cruzon y otros.
- Menor consumo de oxgeno al disminuir el trabajo
respiratorio, menor produccin de CO
2
y menor gasto
energtico por parte de los msculos respiratorios. Existe un
aumento de la tolerancia a la fatiga durante el da, cuando se
brinda soporte ventilatorio durante el sueo que se traduce
en mejora en la calidad de vida
(24)
.
- En pacientes con limitacin ventilatoria restrictiva la
presin positiva en la va area aumenta la CRF, disminuye
la tendencia al colapso alveolar, disminuye la presin trans-
pulmonar que el paciente debe generar y disminuye el riesgo
de desarrollar hipoxemia
(1)
.
- El incremento de la distensibilidad pulmonar optimiza la
mecnica del sistema pulmn-trax, mejorando el intercambio
gaseoso.
- El uso prolongado de la VNI en pacientes portadores de
sndrome de hipoventilacin alveolar nocturna mejora la
sensibilidad del centro respiratorio a los niveles de CO
2
en
sangre
(1)
, ayudando a mejorar el volumen minuto.
- Finalmente, el paciente con insuficiencia ventilatoria crnica
que recibe VNI presentan menos exacerbaciones respiratorias,
disminuye el nmero de hospitalizaciones/ao, mejora los
trastornos respiratorios durante el sueo y mejora la calidad
de vida
(22,24,25)
.
UTILIDAD DE LA ASISTENCIA CON VNI EN
PACIENTES AGUDOS
La VNI se ha usado con xito en nios con patologas agudas,
an cuando los criterios de seleccin y resultados han sido
frecuentemente establecidos mediante estudios retrospectivos
o series clnicas pequeas, la mayora de las veces, en pacientes
crnicos con descompensaciones agudas
(6,8)
. No existen
estudios que comparen los beneficios de la VNI con la
ventilacin mecnica convencional, ms an cuando el resul-
tado a evaluar es la disminucin de la tasa de intubacin en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo,
en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asociada a
infeccin baja del tracto respiratorio (previo al desarrollo de
falla global) se ha usado VNI. Para ello se requiere una va
area permeable y una situacin hemodinmca estable y
ausencia de compromiso sensoria
(30,31)
. Con estos criterios
se ha reportado disminucin de los das de hospitalizacin
en unidades de cuidados crticos, pero sin demostrar una
disminucin del riesgo de intubacin
(2)
. Del mismo modo la
VNI ha sido til en el retiro de la ventilacin mecnica invasiva,
disminuyendo la falla de extubacin, especialmente en unidades
de neonatologa
(32,33)
. En el caso de pacientes con asma grave
Fi si ol og a e i ndi caci ones de l a asi stenci a venti l atori a no i nvasi va
9
los estudios muestran resultados dispares, posiblemente dado
lo heterogneo en la seleccin de pacientes
(34)
.
MODALIDADES DE ASISTENCIA CON VNI CON
PRESIN POSITIVA EN LA VA AREA
Existen dos modalidades para entregar soporte de presin
positiva con interfases no invasivas
(6)
:
1. CPAP (Continuous positive airway pressure). Especial-
mente til en SAOS, o en las patologas con obstruccin de
la va area alta y resistencia aumentada (laringe - faringe)
secundaria a causas anatmicas como sndrome de Pierre
Robin, Treacher Collins u obstrucciones dinmicas de la va
area como traqueomalaca y menos frecuentemente larin-
gomalacia
(35)
(Figura 1).
2. BiPAP (Bilevel positive airway pressure), que entrega
presin positiva a la va area en 2 niveles (Figura 2). Es una
modalidad til para los trastornos restrictivos que requieren
aumentar la CRF y disminuir el trabajo de los msculos
respiratorios (enfermedad de Duchenne, Steiner, Ulrich,
miopatas congnitas, atrofia espinal congnitas y otras con-
diciones), cifoescoliosis severa y en enfermedades con com-
promiso anatmico del sistema nervioso central como mie-
lomeningocele operado, Arnold Chiari tipo II o Arnold Chiari
tipo I (sin mielomeningocele). Tambin es til en el caso de
alteraciones en el centro respiratorio (sndromes de hipoven-
tilacin central congnitos o adquiridos)
(26-29)
. El BiPAP se
puede utilizar en distintas modalidades. No obstante las ms
frecuentes son: asistida (S), asistida - controlada (S/T), es decir
con frecuencia de respaldo y controlada (T).
Utilidad de los parmetros de programacin
IPAP es la presin positiva inspiratoria en la va area, EPAP
es la presin positiva espiratoria en la va area. Cuando la
presin diferencial (IPAP - EPAP) es mayor a 4 cmH
2
O,
mejora el volumen minuto. A mayor IPAP se genera un mayor
volumen corriente disminuyendo el trabajo de la musculatura
inspiratoria. Se sugiere iniciar la ventilacin con valores de
IPAP de 8 a 10 cm de H
2
0 e ir aumentando, segn tolerancia,
en 2 cm hasta mejorar el trabajo respiratorio (evaluable por
la disminucin de la frecuencia respiratoria y la disnea). Esta
titulacin tambin debe tener como objetivo mejorar la
saturacin de hemoglobina (SpO
2
) y la presin arterial de
CO
2
(PaCO
2
). Los niveles de IPAP superiores a 20 cm de
H
2
O son mal tolerados por el paciente y representan una
contraindicacin relativa a este mtodo de soporte ventilatorio.
El EPAP, mejora la CRF y la oxigenacin. Se inicia con
valores de 4 cm de H
2
O. Infrecuentemente se sobrepasan
los 8 cm de H
2
O.
La frecuencia respiratoria (FR) de respaldo (backup) es
necesaria en todos aquellos pacientes con riesgo o confirma-
cin de apneas o disminucin del volumen minuto; sea esto
por alteracin primaria del comando (drive) respiratorio
(hipoventilacin central)
(29)
o secundario a fatiga de la bomba
respiratoria
(1,26-28)
. En equipos mas antiguos se puede fijar la
FR estableciendo el tiempo inspiratorio del IPAP, habitual-
mente este representa el 33% del tiempo del ciclo respiratorio
(Relacin I:E = 1:2). En modelos ms nuevos, la FR se fija
directamente.
El rise-time (tiempo de transicin o de ascenso), regula la
velocidad de transicin desde el final de la espiracin al inicio
de la inspiracin, a mayor rise-time, ms demorar alcanzar
el IPAP fijado o programado a lo largo del ciclo respiratorio.
Este tiempo deber ser corto en aquellos pacientes con
disnea secundaria a trastornos ventilatorios restrictivos. Los
valores del rise-time oscilan entre 0.1- 0.6 seg (Figura 3).
El tiempo de rampa consiste en el periodo de latencia -
expresada en minutos- que el equipo demora en alcanzar
las presiones seleccionadas por el tratante. Generalmente el
EPAP mnimo para iniciar el tiempo de rampa es de 4 cm de
H
2
O y el tiempo para alcanzar las presiones planificadas es
de 5-30 minutos. Esta modalidad de entrega progresiva de
la presin en la va area es particularmente til y cmoda
Moya G. et al
Figura 1.- Curva de Q durante la respiracin espontnea
en un paciente con CPAP*
Presin positiva continua en
la va area (CPAP)
Figura 2.- Curva de Q/T Y P/T durante un ciclo de
respiracin con Bipap. se seala el valor nivelado de IPAP,
EPP y la opcin de exalacin fcil (BIFLEX)*.
BIFLEX EPAP
IPAP
1
2
3
*Respironics, USA *Respironics, USA
10
Tabla 1.- Objetivos de la VNI
Generales
Prolongar vida
Mejorar calidad de vida
Especficos
Asistir musculatura respiratoria
Disminuir la hipercapnea
nocturna
Mejorar el intercambio gaseoso
Prevenir atelectasias
Mejorar la permeabilidad de la
va area superior
Figura 3.- Curva de P/T durante un ciclo de respiracin
con BiPAP. y 2 tiempos diferentes de rise time. Se observa
que mientras mayor sea esta transicin, menor es el
tiempo inspiratorio efectivo*.
Tiempo de subida (rise time)
Tiempo necesario para alcanzar la
Presin Inspiratoria Establecida
Transicin desde PEEP hasta IPAP
0,1 to 0,6 segundos
0,1 0,6
P
en pacientes con SAOS, dndole el tiempo suficiente para
alcanzar el sueo
(36)
.
Opcin AVAPS (presin de soporte con volumen promedio
asegurado). En esta opcin disponible en los BiPAP Respironics
Vision, Harmony y Synchrony es posible fijar un volumen
corriente (mnimo 200 ml) en la modalidad espontnea y
asistida/controlada. El equipo realiza una ventilometra de los
volmenes exhalatorios y ajusta el nivel del IPAP en el rango
de 2 valores prefijados (IPAP mximo y mnimo). De esta
manera, si el volumen corriente es inferior, durante los ciclos
posteriores, se incrementar el IPAP necesario para lograr
este volumen corriente hasta un valor no superior al IPAP
mximo. Si esto sucede y no se logra el volumen corriente
(VC) el equipo activa la alarma de VC no logrado. Esta opcin
es muy til para prevenir el riesgo de hipoventilacin, man-
teniendo todas las ventajas de la ventilacin ciclada por tiempo
y limitada por presin.
En caso de ser necesario entregar oxigenoterapia es posible
conectar el oxgeno a la mascarilla nasal, siempre que el flujo
no sea superior a 3 litros por minuto. Si es necesario utilizar
flujos mayores se puede incorporar un adaptador en T en el
extremo del corrugado cercano al BiPAP. Los equipos gene-
radores de flujo no tienen un mezclador interno y por lo
tanto la FiO
2
lograda es variable y depende de la mezcla
producida durante el ciclo inspiratorio y espiratorio entre el
flujo de O
2
desde su fuente de administracin (concentrador,
cilindro, red) y el flujo generado por el BiPAP necesario para
entregar las presiones seleccionadas.
En caso de existir fugas a nivel de la interfase (mascarilla),
estas sern compensadas a expensas de un incremento en
el flujo generado por el equipo, disminuyendo proporcional-
mente el porcentaje que representa el O
2
en el sistema de
entrega. Esta situacin es causa frecuente de cadas en la
saturacin del paciente y no ser corregida con aumentos en
la cantidad de O
2
aportado, sino reposicionando y adaptando
la mascarilla a la cara del paciente de tal modo de disminuir
la fuga
(37)
.
Mascarillas
La apropiada eleccin de las interfases es un elemento muy
importante en lograr la necesaria transferencia de las presiones
a la va area, permitiendo una ventilacin apropiada, sin
producir eventos colaterales indeseados. La mayora de las
veces, las lesiones ocurren en los puntos de apoyo de la
mascarilla, como son el puente nasal y los pliegues nasoge-
nianos
(38)
.
La mascarilla nasal es la mejor tolerada y suele ser la eleccin
en los pacientes con AVNI en domicilio
(13,39)
. La mascarilla
nasobucal se prefiere en pacientes que persisten con hbito
de respirador bucal y en algunos pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda y parmetros de ventilacin ms exigentes.
La mascarilla facial completa es una alternativa poca utilizada
en nios, sin embargo suele ser de mayor utilidad en nios
mayores de 2 aos con malformaciones craneofaciales que
dificulten la correcta adaptacin de las mascarillas.
COMPLICACIONES
Las ms frecuentes estn en relacin con la interfase y su
ajuste
(1,36,38)
. Su prevencin y correccin pasan por una
adecuada seleccin de las mascarillas y un apropiado cuidado
de enfermera -especialmente de los sitios de apoyo- como
es el puente nasal, as como por la utilizacin de parmetros
ventilatorios mnimos que satisfagan los objetivos clnicos
deseados (Tabla 1). Las complicaciones ms frecuentes se
resumen en la (Tabla 2).
La intolerancia a la mascarilla es especialmente frecuente
en nios pequeos producto de la desproporcin entre la
interfase y el macizo craneofacial, dificultades para adecuada
fijacin o escape por boca en caso de interfases nasales. Las
Fi si ol og a e i ndi caci ones de l a asi stenci a venti l atori a no i nvasi va
*Respironics, USA
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11
Tabla 2.- Complicaciones de la VNI
Asociadas a la interfase Intolerancia a la mascarilla
Lesiones de piel en los
puntos de apoyo (desde
irritacin hasta escaras)
Alteracin del crecimiento
del macizo facial (hipoplasia
mediofacial)
Conjuntivitis por apoyo de
bordes de la interfase
Asociadas al flujo areo Distensin gstrica
Neumotrax,
neumomediastino
Rinitis vasomotora
Conjuntivitis
Sequedad de mucosas
Despertares nocturnos
producidos por el flujo de
are
Otros Cadas en la FiO2 por
aumento compensatorio
en flujo areo.
CONCLUSIONES
La VNI es un mtodo til de tratamiento y sostn de la funcin
del aparato respiratorio en mltiples escenarios tanto en
pacientes con patologa aguda como crnica. La fisiologa y
fisiopatologa del paciente peditrico hacen que estos sean
especialmente susceptibles a la falla respiratoria. Existe creciente
evidencia que demuestra que el soporte con presin positiva
en la va area por mtodos no invasivos es una tcnica
efectiva, eficaz y con alto perfil de seguridad. Como en
cualquier otra teraputica, para ser empleada con xito, es
necesario un adecuado conocimiento y manejo de sus
fundamentos, caractersticas y limitaciones.
fugas de aire, producirn un incremento del flujo por parte
del equipo, en un intento por mantener las presiones pre-
establecidas, lo que finalmente puede producir conjuntivitis,
distensin gstrica, sequedad de mucosas, rinitis vasomotora
e incomodidad. La presencia de neumotrax o neumome-
diastino son infrecuentes y se asocian a uso de presiones altas
en pacientes con requerimientos ventilatorios altos en insufi-
ciencia respiratoria aguda
(31)
.
Moya G. et al
12
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