Autocalificacion Otorgamiento IPShospitalaria Parte 2

INFORME DE AUTOEVALUACIN
VISITA DE OTORGAMIENTO ACREDITACIN EN SALUD

ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN
1. INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
1.1.
Para el diligenciamiento de este formato, en el tem de fortalezas registre los hallazgos

que demuestren el cumplimiento del estndar desde su enfoque, implementacin y
resultado; En el tem de elementos de verificacin de las fortalezas relacione los
nombres de los documentos y/o registros y/o aplicativos que soporte los hallazgos
descritos en las fortalezas.
En la descripcin de las fortalezas no repetir la informacin ya descrita en la PARTE 1.
PERFIL DE LA INSTITUCIN , en caso de ser necesario hacer alusin de algn tema
referenciado en el perfil, referencie el numeral y tema respectivo.
En el tem de oportunidades de mejoramiento describa las acciones identificadas
durante el proceso de autoevaluacin, que permitan continuar desarrollando el
cumplimiento del estndar en el marco del ciclo PHVA.
En el tem de calificacin registre el resultado cuantitativo del estndar segn la
metodologa utilizada (promedio, moda, mediana o menor valor) para las 10 variables
(sistematicidad y amplitud, proactividad, ciclo de evaluacin y mejoramiento; despliegue
en la institucin, despliegue al cliente interno y/o externo; pertinencia, consistencia,
avance de la medicin, tendencia y comparacin) correspondientes a las tres
dimensiones de enfoque, implementacin y resultado.
Al final de cada grupo de estndares registre la calificacin correspondiente. La
calificacin individual y de los grupos de estndares, debe reflejar el "insight" o
realidad institucional y el grado de entendimiento del estndar.
En caso que alguna evidencia de cumplimiento u oportunidad de mejoramiento haya
sido descrita anteriormente y aplique a otro estndar, se debe indicar el nmero del
estndar donde fue registrada con el fin de no repetir su descripcin.
1.2.
Los estndares tienen relacionado entre parntesis, el nmero original del manual de la
Resolucin 1445 de 2006.
1.3.
Este formato debe presentarse por duplicado en medio fsico y en medio magntico
(Microsoft Office Word exclusivamente),
ICONTEC garantizar el principio de
confidencialidad, como lo establece la norma sobre el Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad para el componente de Acreditacin en Salud.
1.4.
Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamao carta, a un espacio, en una

configuracin del 90% por el anverso y reverso de la pgina
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2. PROCESO DE AUTOEVALUACIN
Describa de forma concreta y precisa la siguiente informacin:
2.1.
Fecha de inicio de la primera autoevaluacin

R//
2.2.
Nmero de autoevaluaciones completas (entendiendo por completas la autoevaluacin de

todos los estndares y su correspondiente
calificacin) y fechas de las mismas.
R//
2.3.
Nmero de equipos conformados y periodicidad de las reuniones.

R//
2.4.
Metodologa utilizada para realizar la autoevaluacin

R//
2.5.
Metodologa utilizada para autocalificar los estndares de acreditacin

R//
2.6.
Metodologa utilizada para formular los planes de mejoramiento producto de la

autoevaluacin
R//
2.7.
Metodologa utilizada para realizar seguimiento a planes de mejoramiento

R//
2.8.
Estrategias utilizadas para preparar a los usuarios para el proceso de evaluacin externa
R//
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AUTOEVALUACIN DE ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
Relacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares
hospitalarios.
Nombre
Servicio que representa
Cargo
En caso de tener estructurados equipos de apoyo por servicio para la autoevaluacin y mejoramiento de los
estndares hospitalarios, relacione sus integrantes (por ejemplo urgencias, maternoinfantil, ciruga, cuidado
intensivo), utilizando la siguiente tabla segn el nmero de equipos existentes.
Equipo de apoyo de________________________

Nombre
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Cargo
1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.1 ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en la
organizacin que aplique al proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
FORTALEZAS:
ELEMENTOS DE VERIFICACION DE LAS FORTALEZAS:
OPORTUNIDADES DE MEJORA:
CALIFICACIN
2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el
contenido de la declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica, y
cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso
y es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
REGISTRO E INGRESO
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4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su estancia,
atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades:
Identificacin del personal dentro de la institucin que debe estar a cargo del paciente, segn su
enfermedad.
Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.
Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin pone sobre la vida del paciente 7.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.

5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al paciente y su familia:
Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo menos en los siguientes
aspectos:
Informacin acerca de la organizacin:
Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o preocupacin por los
niveles de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin 8.
Plan para asegurar sus pertenencias personales9.
La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn
el tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes
complementarios y medicamentos.
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y

presentacin ante los compaeros de habitacin10.
5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento 11.
FORTALEZAS:
Criterio especfico para el servicio de ciruga
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios, a excepcin de servicios de ciruga ambulatorios o similares.
10
11
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CALIFICACIN
EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO

6. (6) La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de
informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta
evaluacin est soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario. Especficamente se pretende
identificar los siguientes criterios.
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de informacin y educacin del paciente y la
familia frente a su enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye:
Conocimiento del paciente acerca de su patologa.
Forma de tratamiento de su enfermedad.
Expectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un equipo de salud y coordinada por un mdico
tratante responsable. El equipo en cuestin:
Est calificado para atender la patologa que est atendiendo.
Es rotado peridicamente de actividad
Es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que sirve.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
7. (7) La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobreagregada, requiere tcnicas
especiales de aislamiento.
7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un proceso de
atencin de acuerdo con lo necesario para su enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el
tratamiento y evala su resultado de acuerdo a la decisin adoptada.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual
incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los
resultados. Esta planeacin incluye.
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8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica
Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado, el cual es
requerido para todos los procedimientos mdicos. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no
tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un
proyecto de investigacin, donde se le explica el objetivo, beneficios e inconvenientes del mismo. La negativa
por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al
procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atencin especficos estn
identificados para cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e
incluyen:
Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido 12.
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados .
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales,
procedimientos de resucitacin en recin nacidos14.
Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o
extravo de recin nacidos15.
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga,
aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y
no reanimacin. Este criterio aplica slo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya estn
presentes o instauradas16.
Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y
audicin), si aplica.
Soporte nutricional especial.
Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes, y actividades especiales para pacientes de
tercera edad17.
Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente
al tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad,
incluyendo la muerte y donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual / religioso .
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Criterio especfico para servicios materno - infantiles

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios
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En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica se realiza una valoracin
anestsica prequirrgica 19.
Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin propuesta 20.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el
paciente, su privacidad y dignidad, lo cual incluye:
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de
privacidad.
La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un
profesional o tcnico.
La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y
que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
11. (11) El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para
cada paciente, lo cual incluye:
Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.
Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia antes de la entrega de los
medicamentos.
Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades especficas de
medicamentos del paciente21. Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente
consume dentro de un esquema teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de
atencin. El equipo de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos dentro del plan
de tratamiento y consignarlos en su historia clnica.
Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar.
Se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o
secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sntomas tempranos de estos efectos.
18
19
20
21

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Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio
de Salud.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
12. (12) El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando
la patologa lo hace necesario.
12.1. La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del equipo de
salud y se comunica oportunamente al paciente y su familia. Constancia de la informacin brindada debe quedar
escrita en la historia clnica.
12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye 22.
Se cuenta con un sitio para referir las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la
organizacin u otra diferente.
Existe una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son
tomadas las muestras, cmo son transportadas las muestras y cmo son notificados los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante.
Se instruye al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes.
Los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con firma, sello, cdigo del
responsable, y fecha de resultados.
Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos
diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de
pacientes menores de edad, discapacitados mentales o en estado de inconsciencia.
Se realizan anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como lneas de base para observar la respuesta
del paciente a los tratamientos prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan.
12.3 La organizacin garantiza un proceso donde se identifica y designa el personal autorizado para la solicitud
de exmenes de laboratorio. Los servicios de laboratorio deben asegurar el cumplimiento de estos procesos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
13. (13) Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el
papel que debe desempear.
22
Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

14. (14) Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento
14.1. La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud
entrenado y con capacidad tcnica y cientfica para cumplir con dicha funcin dentro de un equipo de trabajo 23.
14.2. El paciente y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del tratamiento,
la cual incluye como mnimo:
ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos.
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.
Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso 24.
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo prevencin de infecciones.
Cuidados en casa, si aplica.
14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
15. (15) El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor
evidencia disponible.
15.1
Existen procesos para implantacin e integracin de Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en
la Evidencia en el tratamiento del paciente.
15.2
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias
clnicas por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o Guas
de Prctica Clnica.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
23
24
Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
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16. (16) Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus
familiares durante el perodo de hospitalizacin.
La organizacin promueve un sistema para que los clientes presenten reclamos, sugerencias o felicitaciones
durante el curso de su hospitalizacin
Todos los reclamos y sugerencias presentados por los pacientes o sus familiares, son evaluados,
investigados, si aplica, y respondidos.
Se informa al servicio que gener el reclamo, sugerencia o felicitacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

17. (17) La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus
resultados tomando como base la historia clnica
La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y
validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas
por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados en el curso de tratamiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
SALIDA Y SEGUIMIENTO
18. (18) Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte
final de su estada y los requerimientos futuros necesarios 25.
FORTALEZAS:
25
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
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CALIFICACIN
19. (19) Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente
despus del egreso. Este estndar se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de
carcter ambulatorio, y cuya duracin sea igual o superior a un mes.
19.1. Existe un plan de egreso que incluye:
La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de
los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su
administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin, si aplica.
Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud, Administradora de
Rgimen Subsidiado, o las que se asimilen, para la autorizacin y planificacin de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen:
Lugar, fecha y razones de referencia.
Personas que se deben contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.
19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan la situacin del cuadro clnico actual y de las
nuevas necesidades expresadas por el paciente.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
20. (20) La organizacin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del paciente a su
tratamiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
21. (21) El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado acerca del tratamiento y
hospitalizacin del paciente referido.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
22. (22) Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento
22.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene
asignado un responsable.
22.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el
paciente y su familia.
22.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y
divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.
22.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de
forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares
profesionales aceptados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
23. (23) Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades
seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior.
23.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente,
la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
23.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de
mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
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Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
24. (24) Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos
seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de
mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de
informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
25. (25) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
25.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia,
a la comunidad y a otras entidades, si aplica.
25.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la
organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
CALIFICACIN GRUPO ASISTENCIAL HOSPITALARIO
AUTOEVALUACIN ESTNDARES AMBULATORIOS
Relacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los

estndares ambulatorios. Este grupo incluye los servicios de consulta externa de medicina,
odontologa, oncologa, nutricin, promocin y prevencin y salud pblica.
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Nombre
Cargo
1.2 ESTNDARES SERVICIOS AMBULATORIOS

26. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el
contenido de la declaracin de sus derechos y deberes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
27. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las
condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones
mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de comprensin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
28. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema General
de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin
proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para potencialmente
acceder a dichos servicios.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
29. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al
respeto que merece la condicin de paciente, independiente de sexo, edad, religin, grupo tnico,
preferencias sexuales o condicin mdica.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE

30. (8) La organizacin garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente, a travs de un
proceso estandarizado, de solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia que se
encuentre dentro de las opciones dadas por la institucin prestadora.
Contar con un sistema que permita verificar la disponibilidad y oportunidad para dicho profesional y le
informar al solicitante dichos resultados.
En caso que el profesional seleccionado por el paciente no cuente con la disponibilidad y/u oportunidad de
preferencia para el paciente, la organizacin le explica cundo este profesional vuelve a tener disponibilidad.
En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acorde a las

necesidades del mismo
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
31. (9) La organizacin, para una adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para
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respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo
que se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en cuenta
tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
32. (10) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares de
oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
33. (11) En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier motivo,
la organizacin cuenta con un sistema de investigacin y anlisis de las causas de inatencin. La
organizacin es libre de definir la categorizacin (listado de causas), as como su amplitud, de las causas
de dichas inatenciones.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
34. (12) La organizacin, a travs de cualquier mtodo probado y validado de estudio, conoce y analiza
aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
35. (13) La organizacin garantiza que podra brindar informacin al usuario sobre servicios que presta
la organizacin, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con
relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ACCESO AL PACIENTE CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB

36. (14) Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandarizados,
para la autorizacin y asignacin de citas a los pacientes que requieran de sus servicios.
El sistema de soporte mencionado en el estndar podr estar basado en diversas modalidades
conocidas en el sistema de salud (Call Centers, servicios telefnicos o presnciales propios en la
respectiva sede, etc.)
El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de los pacientes con derecho a
recibir servicios en el (los) prestador(es).
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
37. (15) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de servicios,
horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin geogrfica de los prestadores a los
cuales los solicitantes tienen derecho de atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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38. (16) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora, direccin y profesional
asignado. Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
39. (17) La organizacin garantiza que el sitio que asigna las citas enva, desde el da previo, o antes que
comiencen a ser atendidos los pacientes, el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el
profesional asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales
que debe hacer el paciente.
La organizacin distribuye dicha informacin o listados a las personas que estn directamente involucradas
en la gestin de los procesos de atencin (Ej.: portera, recepcin, profesionales, etc.)
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE

40. (18) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento donde
se le orienta sobre qu debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.
Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atencin y
cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su atencin.
La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos
especiales para su atencin.
El personal a cargo de la recepcin del paciente conoce el proceso de atencin del cliente desde que llega a
la institucin hasta su egreso, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de la
organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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41. (19) La organizacin cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolucin de inconvenientes
en los casos en los cuales los pacientes carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los
trmites administrativos pertinentes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN

42. (20) La organizacin cuenta con estndares de espera para informar cunto tiempo deben esperar
los pacientes para acceder a la consulta o realizacin de exmenes.
Esta informacin est a la vista del pblico en la sala de espera.
Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado, se le explica personalmente al paciente las
causas de retrazo y el tiempo mximo que debe seguir esperando
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
43. (21) La organizacin dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas
pueda presentar quejas sugerencias o recomendaciones. Independientemente del mecanismo la
organizacin garantiza que se lleva un registro de las mismas que clasifica los motivos y genera
acciones correctivas para evitar su recurrencia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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44. (22) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al
paciente que ha llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no ser
delegable, ni tendr responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o
tcnico.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN

45. (27) La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos que
potencialmente sean producto de los procesos de atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN

46. (28) La organizacin cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad y dignidad del paciente
durante la atencin con el profesional o tcnico, lo anterior incluye, entre otras:
La privacidad es respetada mientras el paciente se desnuda o mientras es atendido por un profesional o
tcnico.
La privacidad en lo posible debe ser visual y auditiva (de afuera hacia adentro y viceversa), excepto cuando
se trate de consultorios odontolgicos modulares
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de
privacidad.
La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y
que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento.
La privacidad debe mantenerse en casos cuando se administran sustancias o medicamentos por va
intravenosa.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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47. (29) La organizacin garantiza que durante el proceso de atencin con el profesional o tcnico
asignado el paciente tiene la posibilidad de ser escuchado respecto a sus inquietudes.
Los profesionales y tcnicos escuchan las inquietudes de los pacientes, independientemente del tipo y
contenido de las preguntas, sin generar juicios de valor frente a las creencias o conocimientos de los
pacientes.
Se procura siempre establecer contacto visual entre el paciente y el profesional o tcnico que lo est
atendiendo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
48. (30) La organizacin cuenta con un mecanismo que garantiza que en los procesos de atencin o
cuidados en salud a sus pacientes, as como el manejo de sus eventos adversos, estn sujetas a las
guas de prctica clnicas previamente definidas
Se realizan evaluaciones peridicas de dicha adherencia, con participacin de los profesionales

directamente involucrados en la atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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49. (31) La organizacin garantiza que cuenta con procesos para que el profesional tratante provea
informacin bsica al paciente y su familia (cuando lo amerite) como resultado de su atencin. La
anterior informacin incluye, ms no se limita a:
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.
El esquema teraputico y los medicamentos que se prescriben. Se presta especial atencin durante la
utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos,
para identificar signos y sntomas tempranos de Reacciones Adversas Medicamentosas o Eventos Adversos
Medicamentosos.
Las indicaciones a seguir en la toma de medicamentos, tales como horarios e interacciones con otros
medicamentos o alimentos.
Especial importancia se le da a los cuidados y autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento

farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin, etc.)
Los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la
informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados
mentales.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
50. (32) La informacin al paciente y su familia debe tener como resultado el ptimo entendimiento y
aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos.
La informacin contenida en el anterior estndar puede estar reforzada o complementada por las acciones
comprendidas en la seccin de educacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
51. (33) La organizacin define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a vctimas
de maltrato infantil, abuso sexual o violencia domestica.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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52. (34) Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente
los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con personal profesional
para realizar dichos procesos de atencin y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que
est explcitamente definido como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
53. (35) La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de
sistemas de soporte) en la operacin de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan
un sistema de investigacin, anlisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
54. (36) La organizacin garantiza que el paciente tiene el derecho de contar con la posibilidad de
conseguir una segunda opinin calificada de su condicin mdica. Este derecho, en caso que el
paciente o la familia explcitamente lo solicite, puede ser informado a travs de cualquier mecanismo de
informacin con que cuente la organizacin, incluyendo el mismo profesional tratante
El profesional tratante debe estar informado de este derecho
La organizacin debe respetar este derecho y en ningn caso puede rechazar o limitar el acceso al paciente
si este decide volver a consultar.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
.
55. (38) Los sistemas de informacin de la organizacin deben estar adecuados para identificar e
incorporar en el registro del paciente, si la actual atencin es consecuencia de un Evento Adverso
ambulatorio o un reingreso a consulta ambulatoria por causa no resuelta en servicios de urgencias u otro
servicio ambulatorio, as estos servicios no pertenezcan a la organizacin donde actualmente est
siendo atendido.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
56. (39) La organizacin cuenta con una definicin interna sobre lo que constituye ser un consultador
crnico de un determinado servicio, y se cuenta con programas establecidos, tomando la informacin
generada en los sistemas de informacin, para cuantificar y generar acciones encaminadas a controlar
tal situacin.
Si la organizacin es exclusivamente, o presta dentro de sus servicios ambulatorios, ciruga ambulatoria,
esta debe garantizar que cuenta con los siguientes procesos diseados e implementados:
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ATENCIN PARA ENTIDADES O SERVICIOS DE CIRUGA AMBULATORIA

57. (40) Educacin del paciente sobre los procedimientos a ser realizados, incluyendo riesgos y
alternativas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
58. (41) Identificacin y doble chequeo de la identidad del paciente en el quirfano para controlar un
potencial Evento Adverso prevenible.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
59 (42) Se cuenta con un procedimiento para marcar el sitio quirrgico, en colaboracin con el paciente
conciente y con el registro clnico a la mano. Si el procedimiento quirrgico ambulatorio es odontolgico
se debe seguir el mismo procedimiento y marcar la radiografa.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
60. (43) Si la ciruga incluye la implantacin de cualquier dispositivo mdico, esta no se comienza sin
que la totalidad de estos dispositivos estn presentes en el quirfano.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
61. (44) Cumplir con los estndares de gestin de tecnologa incluidos en la seccin de gestin de
tecnologa del manual de laboratorio clnico e imgenes diagnosticas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
62. (45) Contar con un proceso de gestin de medicamentos (desde la compra y prescripcin, hasta el
sistema de frmaco vigilancia), incluyendo los sistemas de vigilancia para medicamentos y sustancias
controladas.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
63. (46) Se entregar informacin al paciente y/o familia sobre instrucciones post quirrgicas para el
cuidado en casa, as como guas para la prevencin y deteccin temprana de complicaciones.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
64. (47) Contar con un sistema de seguimiento post quirrgico con evidencia de complicaciones. De
cualquier forma, se llevarn registros sobre este sistema, los cuales sern usados sistemticamente
para procesos de mejoramiento de las actividades anteriormente descritas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
65. (48) La organizacin garantiza que los profesionales y tcnicos encargados de la educacin e
informacin pre y post quirrgica al paciente, cumplan con procesos permanentes de capacitacin y
entrenamiento en los tpicos a informar.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
Si la organizacin presta servicios de terapia fsica, bien sea de manera exclusiva, o dentro de un prestador
ambulatorio de varios servicios26, se deben garantizar los siguientes procesos:
2631
En cualquiera de los dos casos mencionados (organizacin exclusiva de terapia fsica, o un servicio de terapia fsica
dentro de una organizacin de servicios ambulatorios) se deben cumplir el resto de los estndares del presente
manual.
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PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN PARA ENTIDADES O SERVICIOS DE TERAPIA FSICA O
RESPIRATORIA
66. (49) Que la orden de remisin del mdico contenga un resumen completo de la Historia Clnica. Igual
requisito debe garantizarse si la organizacin cuenta con un sistema de informacin computarizado.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
67. (50) Si la asignacin de citas se hace por un PAC se deben cumplir con los estndares de esta
seccin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
68. (51) Siempre debe haber valoracin por un(a) profesional en Fisioterapia o Terapia Respiratoria,
previo a la realizacin de los procedimientos. Si el (la) profesional tiene alguna duda o sugerencia frente
a los servicios solicitados, la organizacin garantizar mecanismos de comunicacin y acuerdo entre
los profesionales tratantes, dejando siempre constancia del consenso logrado.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
69. (52) Durante la realizacin de los procedimientos se debe garantizar la total privacidad del paciente,
pero logrando a su vez que el (la) Fisioterapeuta o Terapista Respiratoria pueda observar el desarrollo
del mismo en cada uno de sus pacientes.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
70. (53) Durante el tratamiento, o cuando se de por terminado el mismo, se debe remitir la informacin al
mdico remitente, con indicaciones y recomendaciones si continuar o no el tratamiento, o aconsejar un
cambio o complementacin en el mismo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE EDUCACIN EN SALUD

71. (54) La organizacin cuenta con un proceso funcionando de educacin en salud a los pacientes, el
cual responde a las necesidades de las poblaciones objeto de los procesos de atencin en salud que
han sido realizadas en la misma32.
Los parmetros que definen las necesidades de educacin en salud para la poblacin objetivo deben estar
contempladas en el contenido de las guas de atencin diseadas por la organizacin.
El proceso es conducido por equipos multidisciplinarios, los cuales no necesariamente deben ser de
dedicacin especfica, ni interactuar todos al tiempo con el paciente.
El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de evaluacin (incluyendo
indicadores de satisfaccin del usuario), y un sistema proactivo de mercadeo o informacin a los potenciales
pacientes de su existencia.
Los programas se apoyan en materiales educativos que reflejen la capacidad de entendimiento del pblico
objetivo. Estos materiales deben contener elementos de promocin y prevencin, especialmente
fomentando el autocuidado
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
72. (55) Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben ser retroalimentados sobre la
asistencia de sus pacientes a las labores de educacin, as como el contenido genera de la educacin.
De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
REMISIN AL LABORATORIO O IMGENES DIAGNOSTICAS

73. (60) La organizacin debe definir previamente si los resultados se les entregan al paciente y/o al
profesional que solicit el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al
interesado cundo se tendrn los resultados de los exmenes y cul es el mecanismo para su
recoleccin o entrega.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
74. (61) Una vez obtenidos los resultados de los exmenes se debe garantizar que:
Siempre debe quedar constancia en la Historia clnica del paciente de los resultados y las conductas
seguidas por el profesional tratante.
Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos
diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de
pacientes menores de edad o discapacitados mentales.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
75. (62) La organizacin podr definir, teniendo en cuenta situaciones especificas, si la entrega y
retroalimentacin sobre los resultados de los exmenes amerita la presencia fsica del paciente en una
cita de control.
En este caso debe existir una serie de criterios explcitos de cundo esto no es pertinente.
De todos modos, deber existir un mecanismo para comunicar dicha decisin al paciente o su familia,
dejando constancia en la historia clnica.
Deber contarse con algn mecanismo posterior de seguimiento del entendimiento de las indicaciones
dadas por el profesional al paciente
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
76. (63) La organizacin cuenta con mecanismos de comunicacin con los prestadores de servicios de
laboratorio o imgenes, cuando los resultados no estn acompaados de una lectura, en letra ilegible,
sin firma o sello, sin cdigo del responsable, y sin fecha de resultados. Igualmente se debe garantizar
que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesora y consejera en la interpretacin de los
resultados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
REMISIN A SERVICIOS DE PROVISIN DE MEDICAMENTOS

77. (65) Para la remisin a los servicios de provisin de medicamentos se debe tener conocimiento y
orientar la paciente, sobre quin y/o dnde se suministran los medicamentos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
78. (66) La organizacin cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega
de medicamentos a los pacientes37.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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REMISIN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR

79. (67) Los profesionales explican al paciente la pertinencia del por qu es necesario contar con una
opinin especializada en su proceso de atencin y tratamiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
REMISIN A PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN

80. (69) La organizacin debe contar con procesos y criterios explcitos, conocidos por el personal de la
organizacin, soportados preferiblemente en los sistemas de informacin (sistemas de alarmas,
recordatorios, etc.), para remitir a los pacientes a programas especiales de promocin y prevencin. El
profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
EGRESO
81. (70) La organizacin podr contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin al
paciente, donde se le informe sobre los trmites que estos deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza del
profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido oficialmente delegado para
realizar dicha labor40
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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82. (71) La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados
con el egreso del paciente, incluyendo la facturacin de los servicios. Se garantiza asimismo la
monitorizacin peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, aplicacin y evaluacin de
los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al
estndar establecido.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
83. (72) Para los casos de servicios de ciruga ambulatoria en que sea necesario, el egreso ser dado en
compaa de un adulto responsable, previa valoracin por el mdico tratante. Contar con un plan de
cuidado escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendr copia por si hay que
consultar de urgencia en otra institucin. Incluir signos y sntomas de alerta temprana de potenciales
complicaciones
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

84. (74) La organizacin cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes
inscritos en los programas de enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de evaluacin de las
causas de no adherencia y propone, implementa y evala sus resultados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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85. (76) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de
atencin y tratamiento.
La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye
sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables.
La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa.
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder
organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de
hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin 41. Lo anterior no
elimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.
La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su
familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades
sobre el paciente y el cliente interno.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn
desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus
valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con
informacin proveniente de la misma organizacin.
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones
programadas incluyen42:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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86. (77) La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior.
Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el
cronograma de trabajo.
En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con
evidencia del por qu de dichas modificaciones.
Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales
barreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas
barreras.
Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin
de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa
prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
87. (78) El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento
de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement
actividades de mejoramiento.

El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico.
La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico.
Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el
tiempo.
Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las
acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas.
Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz
de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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88. (79) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y
utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC
Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la
Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad
CALIFICACIN GRUPO ASISTENCIAL AMBULATORIO
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES LABORATORIO CLNICO

estndares de laboratorio clnico, incluye banco de sangre y patologa.
Nombre
Cargo
1.3 ESTNDARES LABORATORIO CLNICO

contenido de la declaracin de sus derechos y deberes
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para acceder
potencialmente a dichos servicios.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
92. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al
preferencias sexuales o condicin mdica
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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93. (8) La organizacin garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno
de los servicios requeridos por el paciente.
Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con una adecuada programacin de los tiempos
de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los
estndares de tiempo que se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin,
teniendo en cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
oportunidad para los servicios que presta.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
95. (10) Los tiempos definidos en el estndar 9 sern utilizados dentro del proceso de asignacin de
citas, cuando aplique segn la prueba a realizar
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
96. (11) La organizacin garantiza un proceso que incluye informacin sobre copagos, cuotas
moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
97. (12) En caso de no atencin a los pacientes, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un
sistema de investigacin, anlisis e informacin sobre las causas de desatencin. La organizacin es
libre de definir la categorizacin o listado de causas de desatencin y su amplitud.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
98. (13) La organizacin, a travs de un mtodo de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos
casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios explcitos, en los que se
establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin del examen. Estas
guas o protocolos se revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
100. (15) Referente a las guas o instructivos contemplados en el estndar de esta seccin, se debe
garantizar que:
Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el
paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un exmenes.
La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados peridicamente y cada actualizacin es
enviada al sitio donde se asigna la cita.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro del sistema de informacin) sobre las recomendaciones
dadas a paciente para su preparacin.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
101. (16) La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre servicios que presta la organizacin,
pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la forma
cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
Cuando el prestador de servicios sea parte de una red propia de una EPS, y sea esta quien programe la
atencin en el respectivo prestador, adems de cumplir con los estndares anteriormente mencionados,
tambin deber demostrar el cumplimiento de los siguientes:
ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB
102. (17) Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos
estandarizados, para los pacientes que requieran de sus servicios.
El sistema de soporte mencionado en el estndar podr estar basado en diversas modalidades conocidas
en el sistema de salud (Call Centers, servicios telefnicos o presnciales propios en la respectiva sede, etc.)
El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de los pacientes con derecho a recibir
servicios en el (los) prestador(es).
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
horarios de atencin y sedes a las que tienen derecho de atencin.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
104. (19) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha y hora. Se deja constancia de
esta informacin en el sitio donde se asigna la cita.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN

105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le
orienta sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.
Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atencin, as
como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin
requerida para su atencin.
especiales para su atencin.
la institucin hasta su egreso del laboratorio, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin
de la organizacin.
Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la misma recepcin del paciente, los
procesos administrativos que se adelantarn con los resultados de los exmenes, con el fin de que este
conozca qu pasar con dichos resultados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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106. (22) El personal de recepcin en el laboratorio clnico est entrenado, y cuenta con un procedimiento
para identificar si los pacientes que requieren preparacin previa, cumplen con dicha preparacin. En
todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos de la institucin cuando sea
necesario
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
107. (23) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est adecuadamente preparado los
pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los
profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN

108. (25) La organizacin cuenta con estndares de espera, e informa al paciente cunto tiempo debe
esperar para acceder a la toma de las muestras.
Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado, se le explica personalmente al paciente
las causas de retraso y el tiempo mximo que debe seguir esperando.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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109. (26) La organizacin dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas
prolongadas presente quejas, sugerencias o recomendaciones, del cual se lleva registro, clasificacin
y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
paciente que ha llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no ser
delegable, ni se atribuir responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el
profesional o tcnico.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN

111. (28) Existe un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente, el cual incluye la
obtencin, procesamiento, anlisis y reporte de resultados a los pacientes y /o a los clnicos. Desarrollo,
implementacin y seguimiento de los exmenes y procedimientos para la consecucin de los resultados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clnico se articulan con los
procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud, y se planean de acuerdo con las Guas de
Prctica Clnica basada en la Evidencia. Los procedimientos tcnicos ofrecidos por el laboratorio
clnico garantizan que se emplean metodologa validadas antes de su utilizacin para los anlisis
clnicos
En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas o protocolos deben ser explicitas en
contener:
De quin es la responsabilidad de hacer la gua

Cules son los objetivos de la gua
Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua
Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia
Formulacin explicita de recomendaciones
Costos y beneficios de la gua
Cada cunto se har la actualizacin
Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua
Aplicabilidad
Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
113. (32) El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de reaccin inmediata y manejo de
eventos adversos, durante todas las etapas del proceso (pre-post)
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de
duracin del procesamiento y entrega de resultados en la organizacin.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
115 (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios explcitos de la informacin
clnica mnima que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias
o se hacen en horario nocturno
La organizacin lleva un registro de las rdenes que no cumplen con dichas directrices, y esta informacin
es compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exmenes para sus pacientes.
La organizacin cuenta con un sistema de consejera a los profesionales que remiten sus pacientes, para el
correcto diligenciamiento de las rdenes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
116. (36) La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de informacin sobre
los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES

117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite, los elementos fsicos (vestidos,
batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o
exmenes
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
118. (39) La organizacin garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en
evidencia y son revisados y replanteados peridicamente con base en nueva evidencia.
Estos procesos son parte integral de la capacitacin e induccin de cada nuevo trabajador de la
organizacin
La organizacin provee evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
119. (40) Cuando la organizacin, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el
fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas
prcticas, que garanticen la seguridad y conservacin de las mismas.
El personal que transporta las muestras est capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los
procedimientos establecidos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
120. (41) Cuando se sospeche dao en las muestras, sea en el sitio donde se tom la muestra, donde se
procesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de informacin al paciente para
su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las 24 horas, salvo
en casos especficos como por ejemplo hemlisis en muestras de pacientes con sndrome de Down y
sueros turbios de pacientes lipidmicos.
Esta informacin debe formar parte del seguimiento de los eventos adversos.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptacin o de rechazo de muestras
primarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza
del problema y si es aplicable, que se requiere precaucin al interpretar el resultado.
Para los casos contenidos en el presente estndar, la organizacin cuenta con un proceso de anlisis para
identificar las causas que motivaron el dao de la muestra.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
122. (43) Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, estn
debidamente marcados y separados, acorde con la identificacin del paciente. Adicionalmente, Conexo
con lo anterior, la organizacin garantiza un procedimiento de informacin sobre proceso donde se diga
cmo se realiza la marcacin de elementos, incluyendo la descripcin de los acrnimos. No se debe
aceptar la utilizacin de siglas o por lo menos debe haber un proceso para su reduccin
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificacin de la identidad del paciente, y se coteja frente a la
orden mdica y frente a la marcacin de los insumos utilizados en los procedimientos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
124. (47) La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad,
cuenten con la informacin clnica relevante del paciente.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
125. (48) Brindar informacin clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos
administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refieren las muestras.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se
presente confusin respecto a la muestra e identidad.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS

127. (50) La organizacin cuenta con estndares para la entrega de reportes de resultados, los cuales
son revisados y ajustados segn las necesidades identificadas
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
128. (51) La organizacin cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes
sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye informacin
precisa sobre cuando stos sern entregados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
129. (52) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe
contener los reportes de resultados y se evala su adherencia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
130. (53) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En
aquellos los casos excepcionales donde la entrega se haga de manera telefnica, se lleva un registro
escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y
de quin lo dicta y quin lo recibe. En ningn caso el resultado puede ser entregado de manera verbal
(cara a cara o telefnico) al paciente.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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131. (60) Para aquellos casos de exmenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad
moral de las personas, la organizacin garantiza la confidencialidad de los mismos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE

132. (61) La organizacin tiene establecido un proceso sistemtico y peridico que permite monitorizar
las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios.
A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de consolidacin, anlisis y formulacin de acciones de
mejoramiento.
El proceso es conocido por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico y se capacitan
constantemente con los cambios realizados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CONTROL DE CALIDAD
133. (62) La organizacin cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y
probado.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas
establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
135 (64) El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada
prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de
las pruebas de proficiencia contra estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza
en el laboratorio.
Si no se dispone de un programa de control de calidad externo, en el caso de analitos investigados con poca
frecuencia, se puede usar el mtodo de comparar resultados con otro laboratorio de reconocida idoneidad
(anlisis de muestra dividida).
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
137 (66) El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos
usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos.
En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y
antibiogramas mediante organismos ATCC.
En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de manera
diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la seccin de coagulaciones, el nmero de niveles de control debe
ser mnimo dos. Se deben llevar los registros correspondientes.
En la seccin de inmunologa, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento
de controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. El laboratorio debe llevar un registro de las
acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan con los lmites aceptables. Qumica
2 niveles, inmunoensayos mnimo 3 niveles.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
atencin en salud.
La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye sus
objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables.
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional
capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento
peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin56. Lo anterior no elimina la necesidad que estos
rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia.
Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente
y el cliente interno.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los
trabajadores de la organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de
forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a
estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin proveniente de la misma
organizacin.
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas
incluyen57:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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139. (68) La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior
Se garantiza que las actividades se realicen completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el
barreras.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
140. (69) El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los
procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento.
Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente vlidos y comparables en el tiempo.
Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los
problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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141. (70) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la
planeacin de un nuevo PMCC.
Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a
la comunidad y a otras entidades, si aplica.
Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO LABORATORIO CLNICO
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE IMAGENOLOGA

estndares de imagenologa, incluye procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Nombre
Cargo
1.4 ESTNDARES DE IMAGENOLOGA

contenido de la declaracin de sus derechos y deberes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para potencialmente
acceder a dichos servicios.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
145 (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al
preferencias sexuales o condicin mdica.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
146. (8) La organizacin garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente, a travs
de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia
que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institucin prestadora.
Contar con un sistema que permita verificar la disponibilidad y oportunidad para dicho profesional y le
informar al solicitante dichos resultados.
En caso que el profesional seleccionado por el paciente no cuente con la disponibilidad y/u oportunidad de
preferencia para el paciente, la organizacin le explica cundo este profesional vuelve a tener disponibilidad.
En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acorde a las
necesidades del mismo.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
147 (9) La organizacin, para una adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para
respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo
que se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en cuenta
tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
149. (11) En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier
motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin y anlisis de las causas de inatencin.
La organizacin es libre de definir la categorizacin (listado de causas), as como su amplitud, de las
causas de dichas intenciones.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
150. (12) La organizacin, a travs de cualquier mtodo probado y validado de estudio, conoce y analiza
aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
151. (13) La organizacin tiene definidas unas guas o instructivos, con criterios explcitos, y cuando el
examen o procedimiento as lo requiera, donde se establecen una serie de necesidades de preparacin
previa del paciente para la realizacin del examen.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB

152. (15) Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos
estandarizados, para la autorizacin y asignacin de citas a los pacientes que requieran de sus
servicios.
El sistema de soporte mencionado en el estndar podr estar basado en diversas modalidades conocidas
en el sistema de salud (Call Centers, servicios telefnicos o presnciales propios en la respectiva sede, etc.)
El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de los pacientes con derecho a recibir
servicios en el (los) prestador(es).
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin geogrfica de los prestadores a los
cuales los solicitantes tienen derecho de atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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154. (17) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora, direccin y profesional
asignado. Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
155. (18) Referente a las guas o instructivos para la asignacin de citas, se debe garantizar que:
Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el
paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un exmenes.
La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados peridicamente y cada actualizacin es
enviada al sitio donde se asigna la cita.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro del sistema de informacin) sobre las recomendaciones
dadas a paciente para su preparacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
156. (19) Los tiempos definidos sern utilizados dentro del proceso de asignacin de citas para el
manejo de solicitud de citas, y programacin, que hagan los pacientes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
157. (20) La organizacin garantiza que el sitio que asigna las citas enva, desde el da previo, o antes
que comiencen a ser atendidos los pacientes, el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el
profesional asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales
que debe hacer el paciente
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN

158. (21) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento, donde
se le orienta sobre qu debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.
Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atencin y
cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su atencin.
especiales para su atencin
la institucin hasta su egreso, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de la
organizacin.
Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la misma recepcin del paciente, los
procesos administrativos que se adelantaran con los resultados de los exmenes, con el fin de que este
conozca qu pasar con los dichos resultados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
159. (22) La organizacin cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolucin de inconvenientes,
en los casos en los cuales los pacientes carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los
trmites administrativos pertinentes.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
160. (23) El personal de recepcin en imagenologa, debe estar entrenado, y contar con las guas de
preparacin a la mano, para identificar si los pacientes que ameriten contar con una preparacin previa
cumplen con dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos
de la institucin, en caso de presentarse alguna duda.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
161. (24) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no este adecuadamente preparado los
pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los
profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
162. (25) La organizacin deber contar, para los casos que se amerite, con planes de priorizacin de
realizacin de procedimientos y entrega de resultados, basados en criterios de priorizacin clnica
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCION

163. (26) La organizacin cuenta con estndares de espera, para informar cunto tiempo deben esperar
los pacientes para acceder a la consulta o realizacin de exmenes.
Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado, se le explica personalmente al paciente
las causas de retrazo y el tiempo mximo que debe seguir esperando
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
164. (27) La organizacin dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas
prolongadas pueda presentar quejas, sugerencias o recomendaciones. Independientemente del
mecanismo, la organizacin garantiza que se lleva un registro de las mismas, que clasifica los motivos y
genera acciones correctivas para evitar su recurrencia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
paciente que ha llegado el momento de su atencin 73. En cualquier situacin este proceso no ser
delegable, ni tendr responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o
tcnico.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN

166. (33) La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, que
potencialmente sean producto de la realizacin de un examen o procedimiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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167. (34) La organizacin cuenta con sistemas de planeacin que garantizan el conocimiento de cuntos
insumos, recursos humanos, tecnologa, etc., se necesitan para la realizacin de los exmenes o
procedimientos, de acuerdo a la demanda potencial esperada
La organizacin debe garantizar el seguimiento a dicho plan, identificando, analizando y planteando
alternativas de ajuste cuando la planeacin no concuerde con lo ejecutado.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
168. (35) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de
duracin del procesamiento y entrega de resultados en la organizacin
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
.
169. (36) La organizacin cuenta con guas donde se definen criterios explcitos de la informacin clnica
mnima que debe contener las solicitudes de exmenes o procedimientos. Inclusive aquellos que son de
urgencias o se hacen en horario nocturno.
La organizacin lleva un registro de las rdenes que no cumplen con dichas directrices, y esta informacin
es compartida con los profesionales que remiten o solicitan los exmenes para sus pacientes.
La organizacin cuenta con un sistema de consejera a los profesionales que remiten sus pacientes, para el
correcto diligenciamiento de las rdenes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
170. (37) La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de informacin sobre
los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES

171. (43) La organizacin define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a vctimas
de maltrato infantil, abuso sexual o violencia domestica.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
172. (44) Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente
los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con personal tcnico o
profesional para realizar dichos procesos de atencin y un sistema de referencia de pacientes para
remitir lo que est explcitamente definido como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
173. (45) La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de
sistemas de soporte74) en la operacin de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan
un sistema de investigacin, anlisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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174. (46) La organizacin debe contar con procesos donde se especifique cmo se manejan situaciones
de urgencias mdicas con los pacientes, indicando los mecanismos de remisin de 75 los mismos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS

175. (49) La organizacin cuenta con estndares de cunto tiempo demora la entrega de resultados
luego de la toma y procesamiento de los exmenes y procedimientos
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
176. (50) Si por alguna razn los resultados se van a demorar ms de lo previsto se tiene un sistema para
avisar al profesional o al paciente de dicha demora. La explicacin deber estar acompaada de
informacin precisa de cundo estar el resultado
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
177. (51) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe
contener los reportes de resultados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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178. (52) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En
aquellos casos excepcionales donde la entrega se haga de manera telefnica, se lleva un registro
escrito, de quin lo dicta y quin lo recibe. En ningn caso el resultado puede ser entregado de manera
verbal (cara a cara o telefnico) al paciente
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
179. (53) Cuando los resultados escritos son una trascripcin de una copia, dictado o grabacin, y esta
trascripcin no es realizada por la misma persona que realizo el anlisis de los exmenes, la
organizacin cuenta con un proceso de almacenamiento y conservacin del registro original.
Adicionalmente, la organizacin cuenta con un proceso sistemtico y peridico de auditora para
identificar la consistencia entre los diferentes registros.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
180. (54) La organizacin cuenta con un manual, el cual estandariza los diferentes acrnimos usados en
la lectura y trascripcin de los resultados de exmenes, y verifica la utilizacin de los mismos. En caso
de que los profesionales o tcnicos no estn siguiendo dichos procesos, genera mecanismos de
evaluacin y generacin de medidas de mejoramiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
181. (55) La organizacin cuenta con un proceso para identificar, proactivamente, los casos en los cuales
los resultados (por causas inherentes al procesamiento mismo) se demorarn ms de lo establecido en
los estndares. Para estos casos, generar un proceso de clasificacin y ordenamiento de las muestras,
basados en criterios de priorizacin, con el fin de evacuar por orden de prioridad las muestras
retrasadas.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
182. (56) Existe un proceso para garantizar que todos los procedimientos realizados sean entregados al
paciente, o en su defecto al mdico tratante, si el proceso fue diseado de ese modo
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
183. (57) La organizacin garantiza un proceso permanente de asesora a los profesionales solicitantes
de procedimientos para la correcta interpretacin de los resultados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
184. (58) La organizacin contar con un proceso para identificar y cuantificar la entrega de resultados a
pacientes equivocados. En estos casos se deber generar una respuesta inmediata a los interesados,
dejando constancia de dicha anomala.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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185. (59) Para aquellos casos de procedimientos especiales (Ej.: cncer, abuso de cualquier tipo,
procedimientos dentro de un proceso legal, etc.), cuyos resultados pueden influir en la integridad moral
de las personas, la organizacin garantiza que dichos resultados son entregados nicamente al
paciente.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
EGRESO
186. (61) La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluyendo la facturacin de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorizacin
peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, aplicacin y evaluacin de los mecanismos
correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al estndar establecido.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
EVALUACIN DE CALIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS
187. (63) La organizacin garantiza un proceso para la evaluacin de la calidad de los

procedimientos y de la atencin recibida por el paciente a partir de las solicitudes, los
registros de atencin y los resultados, teniendo en cuenta, entre otros:
La evaluacin sistemtica y peridica de los registros de atencin permite calificar la efectividad,

oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de registros de
atencin por pares para los casos de eventos adversos producto de los procedimientos.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
atencin y tratamiento.

hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin 79. Lo anterior no elimina la
necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin
hacia los trabajadores de la organizacin.
desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se
comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin
proveniente de la misma organizacin.
incluyen80:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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barreras.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento
Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo.
problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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191. (67) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados
para la planeacin de un nuevo PMCC.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO IMAGENOLOGA
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Y REHABILITACIN

estndares de habilitacin y rehabilitacin.
Nombre
Cargo
1.5 ESTNDARES DE HABILITACIN Y REHABILITACIN

ACCESO
192. (3) La institucin promueve la deteccin y diagnstico tempranos de la discapacidad en su mbito
de influencia (centros educativos, instituciones y profesionales de salud, comunidad de usuarios, otras
organizaciones, etc.).
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
REGISTRO E INGRESO
193. (5) Existe un proceso de preparacin para la atencin del usuario. Este proceso incluye:
Identificacin de roles o funciones del personal de la institucin en la atencin de los diferentes usuarios,
segn su discapacidad.
Priorizacin de los usuarios que deben atenderse y actualizacin de listas de espera, cuando aplica.
Identificacin de la informacin que se debe proporcionar al usuario sobre su permanencia y atencin, su
pronstico, documentacin requerida para iniciar la atencin y aspectos administrativos y financieros
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EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO

194. (7) La institucin lleva a cabo un proceso de evaluacin inicial de las necesidades de habilitacin /
rehabilitacin del usuario, que incluye:
Diagnstico: fsico, funcional, psicolgico, familiar, social, signos de abuso o negligencia, otros.
Para los exmenes necesarios la institucin tiene definidas las reglas para solicitud, ejecucin y reporte y ha
definido la informacin que se le debe proporcionar a los usuarios sobre cmo prepararse para los mismos.
Identificacin de factores personales y ambientales que influyen en la habilitacin /rehabilitacin
Identificacin de servicios e instalaciones necesarios para la habilitacin / rehabilitacin
Necesidades y expectativas del usuario y su familia
Confirmacin del diagnstico preliminar
La evaluacin es realizada por un equipo interdisciplinario y coordinada por un profesional tratante responsable.
El equipo en cuestin est calificado para la atencin que est prestando y es reentrenado peridicamente en
las actividades especficas que lleva a cabo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
195. (9) La institucin est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el
usuario requiere tcnicas especiales de atencin que puedan afectar su dignidad, su seguridad o su
funcionalidad101.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
EVALUACIN DE LA HABILITACIN / REHABILITACIN

196. (21) La institucin lleva a cabo la revisin del plan individual de habilitacin / rehabilitacin y sus
resultados, con la periodicidad y criterios preestablecidos, y le hace los ajustes necesarios.
La institucin cuenta tambin con un sistema peridico de evaluacin interna de los casos con resultados
adversos o no esperados y de adopcin de medidas correctivas generales.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
EGRESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCION / INTEGRACION INTERSECTORIAL E

INTERINSTITUCIONAL
197. (22) Existe un proceso para planear el egreso y la continuidad de la habilitacin / rehabilitacin , que
incluye:
Identificacin de necesidades.
Identificacin de recursos.
Convenios/acuerdos interinstitucionales.
Coordinacin de acceso a los servicios necesarios.
Explicacin al usuario y su familia acerca de los cuidados que debe seguir, medicamentos y su
administracin, uso de equipos mdicos, dispositivos de apoyo y ayudas tcnicas, alimentacin, si aplica.
Entrega a la empresa administradora del plan de salud del usuario de la informacin relevante para la
autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento.
Remisin para el seguimiento, si aplica, que incluya: lugar, fecha y razones de la remisin; personas a
contactar; informe de los resultados de la habilitacin / rehabilitacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
198. (25) La institucin cuenta con un proceso para evaluar la adherencia del usuario a su tratamiento y
para contribuir a ella.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
199. (26) La institucin desarrolla procesos para la promocin de los derechos y deberes de las
personas con discapacidad y para promover su acceso al medio y la participacin
Educacin a las familias y la comunidad

Educacin continuada a profesionales de salud
Coordinacin y contactos interinstitucionales e intersectoriales para diseo e implementacin de procesos
de habilitacin / rehabilitacin integral, consecucin de dispositivos de apoyo y ayudas tcnicas, etc.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
200. (27) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de habitacin / rehabilitacin.
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la institucin y tiene
Est diseado con base en la informacin obtenida del equipo interdisciplinario, el usuario y su familia.
La informacin sobre el plan de mejoramiento se despliega y divulga a los trabajadores de la institucin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, cuyos valores se comparan
frente a parmetros o estndares tcnicos aceptados.
201. (28) Existe un proceso para implementar el plan de mejoramiento de la calidad de los procesos de
habilitacin / rehabilitacin.
Se determinan prioridades considerando las necesidades y expectativas de los usuarios, las familias y el
equipo interdisciplinario, adems de criterios de riesgo, volumen y costos.
Las actividades de mejoramiento tienen en cuenta aspectos de calidad como:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
202. (29) Existe un proceso de monitorizacin continua del mejoramiento de los procesos seleccionados
como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
informacin, procesamiento y anlisis de resultados
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
203. (30) Los resultados de las actividades del plan de mejoramiento de la calidad de los procesos de
rehabilitacin se dan a conocer al equipo interdisciplinario, a los proveedores, a las EPS, al usuario y su
familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.
Para ello se utilizan canales apropiados, diseados o seleccionados por la institucin, para llegar a los
destinatarios mencionados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO HABILITACIN REHABILITACIN
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2. ESTNDARES DE APOYO
AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO

estndares de direccionamiento.
Nombre
Cargo
2.1 ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO

204. (1) Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso
de direccionamiento estratgico de la organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
205. (2) La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del
entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su competencia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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206. (3) Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear los valores, misin y visin
de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno.
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.
Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia.
Aspectos que guan la tica de la organizacin.
La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
207. (4) Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de
la organizacin.
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior
planeacin, implementacin y evaluacin.
La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del
plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del proceso de
atencin al cliente.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
208. (5) Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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209. (6) Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son
ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin
de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la
organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
210. (7) Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que,
con base en procesos de auditora de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos
indicadores trazadores; esto implica seguir factores como:
Oportunidad de la atencin por tipos de servicios.

Utilizacin de servicios por afiliado.
Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida.
Calidad de la atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
211. (8) Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est alineada
con el direccionamiento estratgico de la organizacin.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta
directiva o comits especiales creados para tal fin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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212. (9) Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las
unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.
9.1. El proceso incluye:
Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos.

Entrega de informes sobre solicitudes especficas.
9.2. El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los
clientes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
213. (10) Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva.
Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los
procesos de direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin
est soportada con educacin continuada en el tiempo.
Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes
y sus familias.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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214. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos del direccionamiento
aceptados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
la familia, el equipo de salud y los trabajadores.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ES-P-AS-01-F-010
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mejoramiento.

FORTALEZAS:
CALIFICACIN
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO DIRECCIONAMIENTO
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA

estndares de gerencia.
Nombre
Cargo
2.2 ESTNDARES DE GERENCIA
218 (1) Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y
proveedores, internos y externos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
219. (2) Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus
clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso
considera:
Una metodologa para la identificacin de las necesidades.
Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y para
cada una de las fases del proceso
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
220. (3) Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar
todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la
Organizacin. El soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
Un sistema de entrenamiento, acompaamiento y retroalimentacin.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
221. (4) La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para
cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales
su soporte es necesario
Las metas y objetivos:
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.

Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.
Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
.
222. (5) Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su
monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye.
Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.

La evaluacin del logro de las metas y objetivos.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
223. (6) Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los
derechos de los clientes o el cdigo de tica establecido por la organizacin.
Dignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
224. (7) Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos
de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores.
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los
clientes y compaeros de trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos
dentro de los procesos de atencin.
Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos
hacia otras personas.
Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
225. (8) Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los
servicios que se han de proveer.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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226. (9) Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con
la planeacin de la organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de
Revisin de prioridades en el plan.
Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin.
Evaluacin de los recursos disponibles.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
227. (10) Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos, Lo anterior se logra a travs de:
Medicin de la productividad.
Costeo.
Monitorizacin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
Auditora de procesos.
Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT.
Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ES-P-AS-01-F-010
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228. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia
aceptados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
la familia , el equipo de salud y los trabajadores

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
mejoramiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
231. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO GERENCIA
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO

estndares de gerencia del recurso humano.
Nombre
Cargo
2.3 ESTNDARES DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO

232. (1) Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes
internos de la organizacin.
1.1. Estos procesos incluyen:
Legislacin relevante.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial.
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los
procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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233. (2) Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.
2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como:
Cambios en la misin de la organizacin.

Cambios en el plan estratgico.
Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est
diseado de acuerdo con:
Requisitos y perfil del cargo.

Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
2.3. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus
derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
234. (3) Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional,
tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y
competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a
travs de terceras personas y es responsabilidad de la organizacin contratante la verificacin de dichas
competencias.
3.1. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo.
Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y
responsabilidades del puesto y se relacionan con:
Experiencia.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
3.2. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e
incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
235. (4) La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin

continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los
servicios instalados o por instalar dentro de la institucin
4.1. La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la organizacin
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades
identificadas en la organizacin.
4.2. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de
atencin al cliente y su familia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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236. (5) La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales
y no profesionales, asistenciales y administrativos.
El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba.
El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los
requerimientos legales o de la empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
237. (6) Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a

los trabajadores. Los procesos se relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos
como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Conciliacin de protocolos mdicos.
Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional.
Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo.
Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.
La atencin al cliente y su familia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
238. (7) Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son
incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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239 (8) Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de
la organizacin. Lo anterior incluye:
Acceso a los registros.
Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la
ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
240. (9) Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los
trabajadores de la organizacin.
9.1. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.
9.2. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
241. (10) La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los
empleados.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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242. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso humano
paciente, su familia y los trabajadores en general.
aceptados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
ES-P-AS-01-F-010
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CALIFICACIN
mejoramiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO RECURSOS HUMANOS
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

estndares de gerencia del ambiente fsico.
Nombre
Cargo
2.4 ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

OPORTUNIDADES DE MEJORA
246. (1) La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas
con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de la
institucin.
1.1. Lo anterior incluye:
La gerencia de los riesgos fsicos.

Mantenimiento de la seguridad industrial.
Preparacin para emergencia y desastres.
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.
1.2. Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
1.3. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las
acciones que garantizan la proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y de los trabajadores
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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247. (2) La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la
prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares, que incluyen:
2.1. Para los clientes:
Admisin y transporte de los pacientes con infeccin.
Implementacin de tcnicas de aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o
nutricin parenteral.
2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y
enfermedades transmisibles e infecciosas:
Definicin de cundo se considera una infeccin intrahospitalaria.

Definicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin intrahospitalaria.
Reporte de las infecciones intrahospitalarias.
Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organizacin.
2.3. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo.
2.4. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.
2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones.
2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin y control de infecciones.
2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de contaminantes, si aplica.
2.8. Existen procesos para el manejo de desechos Fsicos, qumicos, biomdicos, etc.).
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los
procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su
proceso de atencin.
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e
insumos.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su
recurrencia.
Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo utilizados durante la atencin.
Programaciones de limpieza.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
249. (4) La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera:
Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente.
No reutilizacin de materiales.
Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso
(lquido, slido o gaseoso), segn su clasificacin.
Impacto ambiental.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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250. (5) Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los
casos de emergencias y desastres (internos o externos).
5.1 Existe un plan organizacional que incluye:
Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o
privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres.
5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen
cmo la unidad se integra al plan organizacional.
5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres.

Estos ejercicios permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin.

Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos.
Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a
cabo.
5.4. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de

respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en
casos de emergencias y desastres.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ES-P-AS-01-F-010
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251. (6) Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia o
desastre. El proceso incluye:
Diseo de un rea para la recepcin del personal.
Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del ingreso.
Aplicacin de un sistema de triage.
Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes.
Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar
a los nuevos ingresos
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
252. (7) Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.

7.1. El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos.
7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros:
Seguridad
Prevencin de incendios.
Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de
equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin.
Emergencia
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as

como al departamento de bomberos.
Evacuacin de los clientes en riesgo.
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en
casos de incendios.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ES-P-AS-01-F-010
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253. (8) Existen procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que deben ser reubicados.
Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los clientes.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
254. (9) La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda
un cliente durante su proceso de atencin intrahospitalaria. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin.
Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente.
Designar a un responsable de la bsqueda.
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin.
Contacto con la polica y la familia del cliente.
255. (10) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del ambiente fsico
paciente, su familia y los trabajadores de la organizacin.
aceptados.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
mejoramiento.
FORTALEZAS:
ES-P-AS-01-F-010
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CALIFICACIN
258. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO AMBIENTE FSICO
ES-P-AS-01-F-010
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN

estndares de gerencia de la informacin.
Nombre
ES-P-AS-01-F-010
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Cargo
2.5 ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
259. (1) Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las necesidades
de informacin al interior de cada una de las unidades funcionales, en especial de aquellas necesidades
directamente relacionadas con el proceso de atencin a un cliente.
1.1.
1.2.
Las necesidades que estn identificadas incluyen:

Los procesos de atencin a los clientes.
Planeacin de la organizacin.
Asignacin de recursos.
Productividad.
Educacin del personal.
Investigacin.
Necesidades del cliente y la comunidad.
Direccionamiento organizacional
Mejoramiento de la calidad
Coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente.
Existe un plan de gerencia de la informacin. El plan incluye:
La identificacin de las necesidades de informacin.
Captura de los datos.
Anlisis de la informacin.
Transmisin de la informacin.
Estandarizacin de la informacin
Uso de la tecnologa
Un proceso de implementacin basada en prioridades.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin.
Seguridad y confidencialidad de la informacin.
Sistema de evaluacin del plan.
Sistema de mejoramiento
1.3. Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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260. (2) Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los
clientes organizacionales (profesionales y no profesionales)
2.1. Los procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante
que permita a la direccin la toma oportuna y efectiva de decisiones.
2.2. Existe un proceso peridico para priorizar y recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de
los clientes del sistema.
2.3. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta.
2.4. La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el cliente y los generales de la
organizacin.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
261. (3) La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la
informacin detecta variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y se generan
acciones preventivas y correctivas.
3.1. La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones
observadas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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262. (4) Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin
4.1. La seguridad debe prevenir:
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los legalmente contemplados dentro de la
organizacin.
Deterioro fsico de los archivos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
.
263. (5) Existe un proceso para transmitir los datos y la informacin.
5.1. La transmisin debe garantizar la
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Confidencialidad y seguridad.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
264. (6) Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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265. (7) Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La informacin
asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia.
7.1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de
mejoramiento de la calidad.
7.2. La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
266. (8) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia de la informacin
paciente, su familia y los trabajadores de la organizacin
aceptados
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ES-P-AS-01-F-010
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Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
mejoramiento.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO INFORMACIN
ES-P-AS-01-F-010
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GESTIN DE LA TECNOLOGA

estndares de gestin de la tecnologa.
Nombre
Cargo
2.6 GESTIN DE LA TECNOLOGA

270. (1) La organizacin cuenta con un proceso de anlisis, para que, previo a la introduccin de nueva
tecnologa, se estudien factores, para garantizar la adecuada incorporacin de la misma, tales como el
costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnologa, la evidencia de seguridad, etc.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
271. (2) Existe un proceso que garantiza que se minimizan los riesgos asociados con la adquisicin y
uso de las tecnologas. Su propsito es garantizar que cuando una tecnologa es usada esta:
Es entendida por el profesional que la usa,
Mantenida en una condicin segura
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ES-P-AS-01-F-010
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272. (3) La organizacin cuenta con un sistema que garantiza la continuidad de los procesos
en casos de contingencia, tales como dao del equipo, fallas de luz, etc.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
273. (4) La organizacin garantiza que existe una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales
y tcnicos*, por parte de la gerencia, para todos los aspectos de la gestin de la tecnologa. El delegado
debe garantizar:
El reporte de los eventos adversos asociados con el uso de la tecnologa
La diseminacin de la informacin sobre seguridad del uso de la tecnologa
La realizacin de entrenamientos en el uso de la tecnologa
La determinacin de los precios de compra y los costos asociados al mantenimiento y gastos recurrentes
La coordinacin del inventario de equipos
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
274. (5) La poltica de compra o reposicin de tecnologa de la organizacin debe incluir por lo menos:
Definicin del tiempo de vida til de la tecnologa
Garanta
Seguridad
Confiabilidad, incluyendo los problemas o fallas reportadas por otros compradores
Soporte, incluyendo qu tipo de soporte y por cunto tiempo
Necesidades e intervalos de mantenimiento
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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275. (6) Existe una poltica organizacional para la puesta en funcionamiento, monitorizacin y control de
la tecnologa. Esto incluye, entre otras cosas la necesidad de:
Pruebas de seguridad antes de usar la tecnologa
Entrenamiento a los profesionales y tcnicos previo al uso
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
276. (7) Todas las tecnologas cuentan con pruebas de validacin previos a su aceptacin dentro de la
organizacin.
No importa si es comprado, donado o en leasing.
El chequeo debe ser realizado por personal entrenado
Se debe comprobar que viene completo
Se debe comprobar que se desempea segn el manual
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
277. (8) La organizacin debe garantizarle a los usuarios de la tecnologa:

Que esta tenga instrucciones impresas
Que el tamao de los manuales sea fcilmente manipulables
Que si son traducidos de otros idiomas sean coherentes
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
278. (9) La organizacin garantiza que dentro del proceso de mantenimiento (sea interno o delegado a un
tercero) se provee evidencia que el personal a cargo cuenta con un entrenamiento formal para realizar
dichas actividades.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
279. (10) Todas las tecnologas que son reparadas cuentan con un proceso de descontaminacin previo
a su uso (si la situacin lo amerita)
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
280. (11) La organizacin cuenta con una poltica de renovacin de tecnologa. Esta puede estar basada,
aunque no exclusivamente, en los siguientes criterios
Cuando el costo de la reparacin es mayor que el beneficio
Existe una historia de poca confiabilidad
Est tcnicamente obsoleta
No existen repuestos
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
281. (12) La organizacin garantiza que existe un sistema de reporte de eventos adversos asociados con
el uso de la tecnologa. Lo anterior incluye la definicin y el entrenamiento sobre cmo reportar. La
historia de eventos adversos son distribuidos a las personas apropiadas y las recomendaciones son
implementadas.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
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282. (13) Los profesionales que estn directamente utilizando la tecnologa estn entrenados en la
operacin segura de las mismas, reconocen su malfuncionamiento y conocen cmo corregirlos o en su
defecto, conocen cmo reportarlo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
283. (14) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del
proceso de atencin en salud.
hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin **. Lo anterior no
elimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y
desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores
se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin
proveniente de la misma organizacin.
incluyen***:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
barreras.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento.
Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo.
problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.
FORTALEZAS:
ES-P-AS-01-F-010
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CALIFICACIN
286. (17) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados
para la planeacin de un nuevo PMCC.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO TECNOLOGA
ES-P-AS-01-F-010
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AUTOEVALUACIN ESTNDARES ESPECFICOS PARA SEDES AMBULATORIAS INTEGRADAS EN

RED

estndares especficos para sedes ambulatorias integradas en red .
Nombre
Cargo
2.7 ESTNDARES ESPECFICOS PARA SEDES AMBULATORIAS INTEGRADAS EN RED

ATENCIN AL USUARIO
287. (1) Si la red de prestacin cuenta con una diferenciacin explcita de servicios por cada prestador *,
esta informacin debe ser clara para el usuario, as como para el PAC.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
288. (2) Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseados e
implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes
prestadores, los cuales aseguran la coordinacin y continuidad del proceso de atencin del paciente
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
289. (3) La red cuenta con un proceso centralizado de monitorizacin de la calidad de las historias
clnicas y de los resultados clnicos obtenidos, incluyendo el anlisis de Eventos Adversos. Lo anterior
no excluye la participacin de personal que labora en cada una de las organizaciones que hacen parte
de la red.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
DIRECCIONAMIENTO
290. (4) Existe un proceso de direccionamiento estratgico central para la red, nico, compartido entre
todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel de cada uno de los prestadores de la red en
la consecucin de los logros comunes. Lo anterior no es bice para que cada uno de los prestadores
posea un plan estratgico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento
estratgico de la red mencionado anteriormente.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
291. (5) El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se genera la
sinergia y coordinacin en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de informacin
debe proveer los datos para la evaluacin de dichos mecanismos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
GERENCIA DE LA INFORMACIN
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292. (6) Los sistemas de informacin de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos
unificada de los registros y atenciones de los pacientes, la cual puede ser accesada por cada uno de los
diferentes prestadores, en el sitio donde se presta la atencin a los pacientes.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
293. (7) Cuando se tengan varias sedes, y el usuario pueda consultar en varias de estas, debe existir un
sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente, sin
importar si la informacin esta en medio magntico o fsico (papel).
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
294. (8) Los registros que son usados dentro de los procesos de atencin a los pacientes deben estar
estandarizados, incluyendo los acrnimos a ser usados tanto en la parte mdica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y
atienda el paciente, y debe facilitar la coordinacin y continuidad de los cuidados del mismo.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
295. (9) Independientemente de la informacin que se genere y almacene en cada uno de los prestadores
de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza informacin de sus prestadores a nivel
central. Los anlisis deben poderse desagregar desde el desempeo en conjunto de la red hasta el
desempeo individual de cada prestador.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
296. (10) La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos donde el paciente es visto dentro de un
enfoque integral de atencin por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se
evale el estado de salud de los mismos, y esta informacin quede consignada en los registros clnicos.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
297. (11) La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman reciban
informacin detallada y oportuna acerca de los servicios, programas, directrices, polticas, etc., que son
emanadas desde esta gerencia.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
GESTIN DE TECNOLOGA
298. (12) La gerencia de la red debe propender por la unificacin de las tecnologas de soporte clnico (Ej.
laboratorio) y de soporte administrativo (Ej. sistemas de facturacin), as como evitar el uso repetido del
mismo examen a los pacientes, en aquellos casos donde estos son remitidos dentro de la misma red.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
299. (13) La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin y operativizacin de programas
que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnologa entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, acorde al nivel de complejidad de los prestadores.
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FORTALEZAS:
CALIFICACIN
300. (14) La gerencia de la red garantiza que cuenta con un proceso de planeacin y monitorizacin de
objetivos comunes de calidad de la red y de los prestadores que la conforman.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
301. (15) La gerencia de la red cuenta con un proceso peridico y sistemtico de recoleccin, anlisis y
retroalimentacin del comportamiento del desempeo de la actividad o estrategia incorporada en los
planes de calidad:
Los datos son obtenidos a travs de los datos clnicos y administrativos de cada uno de los prestadores.
Se encarga de desarrollar labores de Benchmarking (Referenciacin Competitiva) entre los prestadores y de
un anlisis agregado del funcionamiento de la red.
Este ejercicio afianza a su vez el seguimiento al direccionamiento estratgico de la red.
Se recomienda que el anlisis pueda ser realizado hasta el nivel de desempeo del mdico individual,
generando concomitantemente programas o procesos de incentivos a la calidad.
FORTALEZAS:
CALIFICACIN
302. (16) Cuando un resultado en salud es compartido entre diferentes prestadores de la misma red, la
gerencia deber determinar la contribucin individual de cada prestador a la consecucin del resultado.
FORTALEZAS:
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CALIFICACIN
CALIFICACIN GRUPO SEDES INTEGRADAS EN RED

CALIFICACIN TOTAL
ES-P-AS-01-F-010
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Autocalificacion Otorgamiento IPShospitalaria Parte 2

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Autocalificacion Otorgamiento IPShospitalaria Parte 2

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INFORME DE AUTOEVALUACIN

VISITA DE OTORGAMIENTO ACREDITACIN EN SALUD

Para el diligenciamiento de este formato, en el tem de fortalezas registre los hallazgos

Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamao carta, a un espacio, en una

Fecha de inicio de la primera autoevaluacin

Nmero de autoevaluaciones completas (entendiendo por completas la autoevaluacin de

Nmero de equipos conformados y periodicidad de las reuniones.

Metodologa utilizada para realizar la autoevaluacin

Metodologa utilizada para autocalificar los estndares de acreditacin

Metodologa utilizada para formular los planes de mejoramiento producto de la

Metodologa utilizada para realizar seguimiento a planes de mejoramiento

Servicio que representa

Equipo de apoyo de________________________

Servicio que representa

5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.

5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y

Criterio especfico para el servicio de ciruga

EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO

PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

Criterio especfico para servicios materno - infantiles

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios

EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.

AUTOEVALUACIN ESTNDARES AMBULATORIOS

Relacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los

Servicio que representa

1.2 ESTNDARES SERVICIOS AMBULATORIOS

PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE

En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acorde a las

ACCESO AL PACIENTE CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB

PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE

PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN

PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN

PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN

Se realizan evaluaciones peridicas de dicha adherencia, con participacin de los profesionales

El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.

Especial importancia se le da a los cuidados y autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento

El profesional tratante debe estar informado de este derecho

PROCESO DE ATENCIN PARA ENTIDADES O SERVICIOS DE CIRUGA AMBULATORIA

PROCESO DE EDUCACIN EN SALUD

REMISIN AL LABORATORIO O IMGENES DIAGNOSTICAS

REMISIN A SERVICIOS DE PROVISIN DE MEDICAMENTOS

REMISIN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR

REMISIN A PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de

CALIFICACIN GRUPO ASISTENCIAL AMBULATORIO

Relacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los

Servicio que representa

1.3 ESTNDARES LABORATORIO CLNICO

PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE

PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE

PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN

PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN

De quin es la responsabilidad de hacer la gua

PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES

PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS

PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE

CALIFICACIN GRUPO LABORATORIO CLNICO

AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE IMAGENOLOGA

Relacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los

Servicio que representa