de su extensin e importancia por la gran canti- dad de funciones que desempea, y de las muchas investigaciones que se llevan a cabo en la actuali- dad, todava es mal comprendido, y muchas veces maltratado por la propia persona, por el uso irrefle- xivo de cosmticos y productos farmacuticos, o por el propio mdico. La piel sana es bella, suave, tersa y alavezre- sistente y protectora contra el ambiente. De colores variados segn la raza, es importante para el desa- rrollo adecuado de la personalidad, particularmente en el joven, pero no menos importante para algu- nos en el desarrollo de las relaciones humanas o de ciertas profesiones en que cuenta mucho el aspecto de una parte o de toda la superficie corporal. La piel es una cubierta indispensable para una adecuada armona del organismo. Su falta, como ocurre en algunas enfermedades congnitas (apla- sia cuts) o en caso de grandes quemaduras, pone en peligro la vida; es decir, esta ltima puede ser incompatible con una carencia extensa del revesti- miento cutneo. Por otra parte, la piel recubre a los rganos y tej i dos del cuerpo y puede ser el si ti o en que se expresan enfermedades internas. Muchos han considerado la piel como el espejo de la salud e incluso de las emociones, ya que muchas veces una enfermedad psquica puede manifestarse en la piel o sus anexos; recurdese tan slo el encaneci- miento repentino de la reina francesa Mara Anto- nieta, antes de subir a la guillotina, ancdofaquiz algo fantasiosa, pero que permite comprender la es- uecha relacin entre psique y piel. Embriogenia La piel deriva del ectodermo y el mesodermo. El primero da origen a epidermis, fo- lculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas, uas 1'melanocitos, mientras que el mesodermo ori- gina tejido conectivo, msculo piloerector, vasos y clulas de Langerhans y de la dermis. La epidermis y la dermis se forman a partir del primer mes de vida intrauterino, y al quinto ya estn desarrolla- das. Al tercer mes se forman las uas y los pelos, y luego las glndulas sebceas y sudorparas. El teji- do celular subcutneo ernpieza a formarse al cuarto mes, y ya est constituido entre el octavo y el no- veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los melanocitos derivan de la cresta neural; a la cuar- ta semana emigran a la piel, a la cual llegan a la dcima. Constitucin anatmica Un individuo de peso y estatura medios est cubierto de 1.85 m2 de piel, la cual pesa alrededor de 4 kg, tiene un volumen de 4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor; lo anterior equivale a 6Vo del peso corporal. La piel presenta en su supercie ms de 2.5 millones de orificios pi- losebceos y los llamados pliegues losngicos. Las faneras o anexos de la piel son el pelo corporal, la piel cabelluda y las uas. Composicin qumica Agra (707o); minerales como sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro; car- bohidratos como glucosa; lpidos, en especial coles- terol, protenas como colgena y queratina. Datos histolgicos Se distinguen la epidermis, dermis e hipodermis (vanse la fig. 1-1, y tambin el esquema 1-1). La epidermis es un epitelio plano, estratificado, queratinizado, formado (del interior hacia la superficie) por cinco estratos: I. Basal o germinativo, constituido por una hilera de clulas cilndricas basfilas, los querati- nocitos. Aqu se inicia la proliferacin de estos ltimos, unidos entre s por desmosomas, y a la membrana basal por hemidesmosomas. Cada cinco a l0 queratinocitos se intercalan clulas dendrticas (melanocitos y clulas de Langerhans) y no dendr- ticas (clulas de Merkel). Los melanocitos apare- cen como clulas claras luego de procesos de fijacin; se tien con colorantes de plata y se rela- cionan con los queratinocitos a travs de dendritas; conti enen mel anosomas y en su i nteri or mel ani na. que transfieren a las clulas vecinas. La clula de Langerhans es una clula presentadora de antge- nos que proviene de la mdula sea y pertenece al sistema de macrfagos-mononucleares; contiene gr- nulos o cuerpos raquetoides (de Langerhans o Bir- beck). La clula de Merkel forma parte del sistema r - ^; ^l 2 Cap t ul o 1 Esquema l- l. Estructura anatmica de piel y anexos Epidermis Dermi s Hipodermis Gl ndul a suconpara Corpsculo nenvtoso VASO - ^^^ - A- ^^- udPd LUI l l Ea Capa granulosa Capa espinosa (de Mal pi ghi ) Capa basal Epidermis Cap t ul o 1 3 Zona de la membrana basal, folculo piloso y aparato ungueal. Desmoglena Desmosoma ICAM-I Hemidesmosoma Membrna basal ) Lmina tcida Lmina densa .::. Foras C'e anC''e t-^tA^^^^ -,-, ---- - ] Zona de la sublmina densa LUldSsl ld Zona de la membrana basal Glndula sebcea Infundbulo Msculo erector del pelo Glndula apocrina Yafnz %.pila drmica Folculo piloso Lnula Cutcula Pliegue lateral Lmina (ua) Borde distal Esquema I -2. Queratinocito basal AgPA AgLAD Laminina \ Eoilisrina I Epilisrina - Lotagena -__-.+ tipo lV Aparato ungueal AEPA : Antgeno del penfigoide dglj,D : Antgeno de la enfermedad lineal por lgA AgtA : Antgeno de la epidermlisis ampollar - # ffi Hiponiquio 4 Cap t ul o 1 celular endocrino difuso; funciona como mecano- receptor y tiene relacin con terminaciones ner- viosas sensitivas. 2. Espinoso o de Malpighi, compuesto por va- rias capas de clulas polidricas unidas entre s por puentes intercelulares o desmosomas; al microsco- pio electrnico se identifican en su interior los to- nofilamentos. 3. Granuloso, que consta de clulas con granu- laciones de queratohialina (precursor de la querati- na) hematoxilnicas. 4. Lcido, que slo se presenta en piel muy gruesa, como la de palmas y plantas; est formado por eleidina. 5. Ctneo, muy grueso en las palmas y plantas, integrado por clulas muertas aplanadas y sin n- cleo, que contienen una protena fibrilar, la quera- tlna. El citosqueleto de las clulas de los mamferos est compuesto de tres sistemas de filamentos: mi- crofilamentos, filamentos intermedios y microt- bul os. La familia de filamentos intermedios o tonofila- mentos es crucial en la diferenciacin de queratinoci- tos de Ia capa germinativa a crnea (queratinizacin), y forma parte integral de los hemidesmosomas, los desmosomas y la membrana basal. Segn el peso molecular y los puntos isoelctricos la queratina se subdivide principalmente en seis tipos (citoquerati- nas I a VI), con al menos 20 queratinas epiteliales y 10 de pelo; segn la clasificacin de Moll, las epiteliales se expresan en pares especficos: en la I de bajo peso molecular (acdica) van de K10 a K20 y en la II de gran peso molecular (neutral-bsica), de Kl a K9. Las citoqueratinas generalmente existen en pa_ res, la K5 y K14 predominan en clulas basales, su alteracin puede producir enfermedad como la epi_ dermlisis bulosa simple y Kl y KlO, son supra_ basales y tiles en la confirmacin de carcinomas epidermoides. Las enfermedades con alteracin del recambio epidrmico alteran los patrones de expre- sin; por ejemplo K6 y K16 se relacionan con epi- dermis hiperproliferativa. La regulacin depende del tipo de clula o tejido, el desarollo embrionario, el grado de diferencia- cin, y la presencia de enfermedad. La exoresin de genes que codifican la queratina tambin es mo- dificada por ligandos como retinoides, calcio v vi- tamina D. Los grnulos de queratohialina estn formados por profilagrina (protena crnea bsica) y un poli- pptido, loricrina, que junto con la involucrina, la queratolinina (cistatn-A), protena de 195 kd y cornifina, se han sealado como precursores de corneocitos diferenciados terminales, en los cuales se expresa filagrina. Las queratin4s, que participan en la formacin del pelo y las uas, son una combinacin de quera- tinas epiteliales, y otras de queratinizacin dura no bien caracterizadas. La unin de la epidermis y la dermis no es pla- na, sino que presenta ondulaciones dadas por las papilas drmicas y las crestas interpapilares epidr- micas. Entre la capa basal y la dermis se encuentra uno de los sitios ms fascinantes de la piel, lamem- brana basal epidrmica. Hoy se sabe que muchas de las enfermedades ampollares adquiridas y con- gnitas son causadas por anticuerpos o mutaciones que se producen en algunos componentes de este pequeo mundo de antgenos (por lo menos 17). Esta se divide en las siguientes zonas: a) membra- na celular de la clula basal, que es positiva a PAS; b) lmina lcida, constituida por el antgeno del penfigoide (AgPA), el antrgeno de la enfermedad lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c) lmina densa y sublmina densa; entre estas dos es- tn las fibras de anclaje y el antgeno de la epider- mlisis ampollar (AgEA) (vese el esquema 1,2). El AgPA es parte del hemidesmosoma y 1a lmina lcida, y en el lupus eritematoso discoide la colge- na de tipo IV que se localiza en la lmina densa re- presenta el antgeno, y en la colgena de tipo VII, que forma las fibrillas de anclaje, es el antgeno de la epidermlisis ampollar adquirida. Asimismo, si los genes que codifican la colgena de tipo VII pre- sentaran alguna mutacin, se produciran las epi- dermlisis ampollares distrficas congnitas (vase el esquema 1-2). La dermis se clasifica en superficial o papilar, media o reticular, y profunda. Est compuesta de tejido conectivo, vasos, nervios y anexos cutneos. Hay tres clases de fibras protenicas: colgenas, re- ticulares y elsticas; una sustancia fundamental formada por mucopolisacridos y varios tipos de clulas: fibroblastos (que producen colgena, sustan- cia fundamental y colagenasa), histiocitos, mastoci- tos, polimorfonucleares, eosinfilos y plasmocitos. De la colgena se reconocieron inicialmente cinco componentes moleculares (I a V), pero a la fecha la descripcin se ha extendido hasta la colgena XVII; el componente I se distribuye en piel, hue- sos, tendones y ligamentos; el II en cartflago; el III en piel fetal, y el IV en membrana basal. En la piel blanca, las fibras de oxitaln y elaunina de la der- mis estn dispuestas en candelabro, no as en la negra. I-a vasculatura est dada por un plexo superfi- sil v uno profundo, comunicados entre s, y hay - red paralela de vasos linfticos. la hipodermis o tejido celular subcutneo est fqmada por lbulos de adipocitos, que son clulas redondas con ncleo perifrico y citoplasma lleno de lpidos, que sirven como reserva energtica y aislantes de calor; dichos lbulos estn separados por tabiques de tejido conectivo. El complejo pilosebceo consta del folculo pi- loso. el pelo, el msculo erector o arrector del pelo v la glndula sebcea. El folculo piloso tiene tres porciones: bulbo, istmo e infundbulo; la primera contiene Ia papila con elementos drmicos y la matriz del pelo, y termina en la insercin del msculo arrector; la se- gunda est entre dicho msculo y la glndula seb- cea, y la tercera es la parte ms externa por arriba de esta ltima (esquemas l-l y l-2). El pelo, que en recin nacidos se denomina la- nugo, predomina en piel cabelluda, cejas y pesta- as, y despus de la pubertad aparece en axilas y genitales, y en el varn en la cara. El vello es un pelo fino que cubre toda la superficie cttnea. Los pelos estn formados (del centro a la periferia) por mdula, coteza, cutcula y vainas radiculares interna y externa. El msculo erector o arrector del pelo tiene funciones poco importantes en el ser humano. Las glndulas sebceas son de tipo holocrino, y desem- bocan en el interior del folculo; existen en todo el cuerpo, excepto en palmas y plantas, y predominan en cara y tronco. Sobre toda la superficie de la piel se encuentran glndulas sudorparas ecrinas y, en regiones odor- feras, apocrinas. Las glndulas sudorparas ecrinas estn formadas por clulas cbicas; en la dermis profunda forman una espiral, tienen una porcin conductora recfa al atravesar el resto de la dermis, y al desembocar en la epidermis forman otra espi- ral que termina en un poro. Las apocrinas tienen una porcin secretora y un conducto excretor que termina en el folculo por encima de la glndula se- bcea. El aparato ungueal consta de cinco componen- tes epidrmicos: pliegue epidrmico o cutcula, matriz (lnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de- bajo del borde distal) y la lmina propiamente dicha (ua) que tiene bordes proximal, distal y laterales (esquema 1-2). Funciones de la piel Las mejor conocidas, y de cuya armona resulta la piel sana, son: a) queratni- ca, que produce queratina; b) melnica, que sinteti- Cap t ul o 1 5 za me).anina; c) sudoral, que produce sudor y otras sustancias; d) sebcea, formadora del sebo, y e) sensorial, que es perceptiva. La funcin queratnica se origina en los quera- tinocitos, que forman la capa basal y que al emigrar a la superficie en tres a cuatro semanas, se compac- tan para producir la capa cmea de queratina, de donde se desprenden de manera continua. El quera- tinocito est formado por 72 a80%o de agua, y el res- to de aminocidos, principalmente cistena; pierde su contenido hdrico de manera progresiva; en la capa granulosa tiene I\Vo, y en la crnea slo 2Vo, con lo cual la cistena se transforma en cistina, principal componente de la queratina, fibroprotena con alto contenido de azufre, con cierta afinidad por las grasas, resistente a cidos y rlcalis dbiles, as como a enzimas, y mala conductora de las ra- diaciones. La funcin melnica es efectuada por los mela- noci tos que se encuentran en l a capa basal , y en cuyos melanosomas se elabora el pigmento melani- na, formado por: eumelanina (de color caf-negro), feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de mel ani nas de ti po mi xto, as como por un grupo de pigmentos endgenos diferentes, como hemo- globina, oxihemoglobina y carotenos; la formacin de la melanina se inicia a partir de tirosina, que por accin de la tirosinasa se transforma en dioxifenil- alanina (DOPA); sta se convierte por oxidacin en DOPA-quinona y, finalmente, en melanina (esque- ma 1-3). El gen que regula la actividad de la tirosina- sa se encuentra en la porcin proximal del cromosoma 15. La cantidad de melanocitos es igual en todas las razas, pero los melanosomas son de mayor tamao y ms abundantes en la negra; se rige por la hormo- na estimulante del melanocito (MSH), producida por la hipfisis, la cual puede ser estimulada por 1as gnadas. La sntesis de melanina, el pigmento que da color a piel y pelo, est regulada genticamente; no se conoce con certeza su funcin; se piensa que protege contra las radiaciones. La funcin sudoral, que puede ser transpira- cin sensible o perspiracin insensible, est regula- da por el sistema nervioso central (SNC), en el hipotlamo; la efectan las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas. El sudor es un lquido que con- tiene 99Vo de agua y l7o de slidos, en la forma de cloruros de sodio y potasio, y productos orgnicos como la urea; tiene importancia como regulador del metabolismo, el equilibrio de lquidos y elec- trlitos, y de la temperatura; asimismo, sirve como proteccin o barrera. La funcin sebcea est regida por productos gonadales y se inicia en la adolescencia; depende Esquema l-3. Funcin melangena de la piel Gnadas Melanocito MSH Hipfisis I I f Tirosina { Tirosrnasa DOPA I {o, DOPA-quinona I Y Melanina 6 Cap t ul o 1 de la accin de las glndulas sebceas, que elabo- ran cidos grasos esterificados (507o), cidos grasos saturados y no saturados (2OVo), as como coleste- rol y otras sustancias, como fosfolpidos y vitami- naE (5Vo). El sudor y el sebo constituyen el manto cido, emulsin que acta como cosmtico natural. La evaporacin del sudor o perspiracin insensible proporciona el manto gaseoso; estos dos estratos epicutneos dan suavidad, elasticidad, proteccin y evitan fricciones o roces. Lafalta o abundancia de estos elementos origina los diferentes tipos de piel. El manto cido forma la barrera de permeabili- dad o cutinea, constituida por lpidos y corneoci- tos; estos ltimos estn formados por 5OVo de queratina, 3OVo de factor hidratante natural (natural moisturizing factor, NMF, que consta de cidos aminados libres, cido pirrolidincarboxlico, urea, amoniaco, iones y otros cidos) y I0 a ll%o de lpi- dos (ceramidas, colesterol, cidos grasos libres y sulfato de colesterol). La funcin sensoial o perceptiva se efecta por corpsculos de sensibilidad poco especfica, pero se han relacionado como sigue: los de Meissner, con el tacto: de Kause. con el fro: de Pacini. con la presin profunda, y de Ruffini, con la sensa- cin trmica. Muy importantes son las terminacio- nes nerviosas que se sitan en la dermis y que son nociceptivas, una funcin sensorial indispensable para la vida. El pelo no desempea funcin vital alguna en el ser humano; da cierta proteccin y es un rasgo de exhibicin social y sexual; se produce de manera cclica en tres fases: angena o activa (807o) que La p el dura de dos a cinco aos; catgena o de transicin, de una a dos semanas, y telgena o de reposo de tres a cuatro meses. Se calculan 100 000 pelos en la ca- beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente se pierden de 50 a 100 por da. Las uas estn destinadas a proteger, contra agentes externos, las puntas de los dedos de manos y pies; intervienen en la sensibilidad tctil y en la prensin de objetos pequeos, adems de tener im- portancia en la regulacin de la circulacin peif- rica. Las de las manos crecen unos 3 mm al mes. v las de los pies, ms lentamente. Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca, grasosa, deshidratada, hidratada y mixta. Estos ti- pos estin dados por el grado de hidratacin, la edad, el sexo y por factores individuales o nutricionales. Puede ser seca cuando faltan grasas; se observa en personas blancas, a menudo en las manos; da prurito con facilidad. La piel grasosa es brillante, untuosa, propicia para el desarrollo de acn. La deshidratada se observa en quienes se asolean a menudo, y en ocasiones en personas con mala nutricin; es seca y escamosa. La hidratada est hmeda y turgentel por lo general se ve en nios. La mixta es ms os- tensible en la cara de algunas mujeres que tienen grasa en laparte central y piel seca en la periferia. La piel del recin nacido est cubierta de pelo fino o lanugo que cubre casi toda la superficie cor- poral y ms tarde es reemplazado por pelo y vello; esta piel no es por completo "normal", porque no esti bien desarrollada y es grasosa, Io que origina cos- tras y escaras en cara y pi el cabel l uda. En oca- siones, por influencia hormonal de la madre, se La pi el observa durante los primeros meses de vida la "pu- bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper- plasia de glndulas sebceas en el dorso delananZ, tumefaccin de glndulas mamarias e hiperplasia del epitelio vaginal, que puede acompaarse de he- morragia transvaginal y leucorrea. El desarrollo de la funcin sudoral tampoco est completo en lac- tantes y preescolares. La piel del adolescente es s- pera y seborreica; en el anciano disminuyen las funciones cutneas. La piel en realidad "normal" o equilibrada puede observarse a partir de los tres a seis aos de edad y hasta cerca de los 25, antes que comiencen a aparecer las manchas y arrugas pro- pias del envejecimiento cutneo. Cuidados de la piel Es conveniente que cada persona conozca las caractesticas de su piel para poder proporcionarle el cuidado adecuado. En ge- neral, un buen estado de la piel se consigue con una dieta equilibrada e higiene razonable, sin descuidar el aseo, ni exagerarlo, pues esto tambin la daa. En el caso de la piel seca se aconseja usarjabones suaves de tocador, y an mejor prescindir de ellos o recurrir a sustitutos, y baos breves con agua ti- bia. Cuando es grasosa, lo mejor es el agua caliente y el jabn; no son convenientes jabones antispti- cos. En la piel mixta los cuidados son ms com- pl ej os. Un problema muy importante en la actualidad es la automedicacin con cremas, pomadas y gran cantidad de remedios caseros o frmacos como la cortisona, que daan profundamente la piel, mu- chas veces a penanencia; daos semejantes pue- den ocasionar los jabones y cosmticos que se usan para eliminar las impurezas del cutis; en ocasiones se abusa de cremas faciales, cremas para masajes, mascarillas, sustancias abrasivas, maquillajes, co- lorantes o productos qumicos despigmentantes. El gran mercado de la belleza (o de las ilusio- nes de belleza), no es prioritario slo en el arreglo femenino; tambin el varn utiliza, con frecuencia creciente, productos para el arreglo personal: espu- mas para rasurar, lociones para despus de afeitar- se, perfumes, sustancias para teir, ondular o alaciar el pelo, polvos, desodorantes, antisudorales, champes, y otros. La piel es un rgano insustituible; no hay toda- va manera de reemplazarla, aunque ya se cultiva en laboratorios de investigacin y se intentan los implantes. La piel humana sana es hermosa por s misma, aunque muchos la maquillan, la colorean o le aplican tatuajes. Las alteraciones en la piel mo- difican la imagen corporal, la que no debe tratarse con indolencia ni con exageracin por razones in- cap t ul o 1 7 dividuales o por rechazo del grupo social. Es una obligacin personal tratar de conservr la salud ge- neral y cutnea para poder presentar a los dems el aspecto de una piel agradable y natural. La evaluacin de la persona que enferma de la piel debe realizarse en las mejores condiciones de ilu- minacin y comodidad, tanto para el paciente como para el mdico, en un local y a temperatura adecua- dos para explorar la piel enferma y de ser posible toda la superficie cutnea, sobre todo en nios. La propedutica dermatolgica tiene una se- cuencia distinta a la habitual. Despus de la ficha de identificacin, que puede ser determinante en el diagnstico por el lugar de residencia, la edad o la ocupacin, se inicia el examen atento y profundo de la piel. Para ello, en ocasiones es necesario el auxilio de una lupa o cuentahilos (fig. 1-2). Dicho examen incluye: localizacin o topografa, morfo- loga, evolucin, sntomas y el examen del resto de la piel y los anexos (esquema l-4). La topografa consiste en sealar el lugar donde estn las lesiones. Se llama dermatosis "localizada" o circunscrita, a la que afecta a un solo segmento; diseminada, a la que afecta dos o ms segmentos, y generalizada la que no deja piel indemne o deja res- petadas slo zonas pequeas. Algunas caractersti- cas topogrficas pueden orientar el diagnstico; las dermatosis bilaterales y simtricas casi siempre son de origen interno; una dermatosis que predomi- na en salientes seas como codos y rodillas es indi- cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritema elevatum diutinum (fig. 59-l); si se encuentra en pliegues de flexin, de dermatitis atpica (fi9.I4-2); si afecta partes expuestas, de fotodermatosis (fig. 5-8), y si es generalizada, de eritrodermia (fig. 13-1) o dermatosis medicamentosa. La morfologa se ocupa en sealar las lesiones elementales de la piel (qu son) y en describirlas (cmo son); se anota su nmero, tamao, color, forma, superficie, consistencia, lmites o bordes. Segn su disposicin pueden ser lineales (fig. 93- 6), en banda (fie. 34-2), redondas u ovales (fig. l2l-l), anulares, si tienen forma de anillo (fig. 58- 1), numulares o en forma de moneda (fig. 7-l) y serpiginosas (fig. 1 l0-1). Al final de esta seccin se definen las lesiones elementales. Segn la evolucin, la dermatosis puede ser agu- da, si est formada por lesiones que duran algunos das; subaguda, si duran semanas, y crnica cuando Propedutica dermatolgica Fi cha de i denti fi caci n Nombre l \ l i m f o evnodi cnt a Edad Sexo Estado ci vi l Ocupaci n I Lr o r de or i oen Resi denci a Domi ci l ro Fecha Nombre del mdi co Estudi o dermatol gi co Topografa lYor{ologa Evol uci n Sntomas Resto de l a pi e y anexos Otros datos Envi ado por Cl ase soci al Moti vo de l a consul ta Di agnsti co dermatol gi co presuntrvo Exmenes compl ementari os Di agnsti co dermatol gi co def nitivo Tratamiento Fvnl Lrri n ^<+pn^r Esquema l -4. Hi stori a cl ni ca Local i zada, di sem nada o general i zada; segmento afectado; predomi ni o en: segmentos, regi ones ex- puestas o cubieftas, caras externas o Internas de extremidades; simetra o asrmetra; localzaciones esoecral es; si es gereral i zada seal ar reas respel adas, Aspectos monomorfo o pol i morfo; enumeraci n de l as l esi ones el emental es; descri pci n de l as mi s- mas: nmero, tamao, forma, modo de agrupaci n, col or, l mi tes o bordes, estado de l a superfi ci e, aspecto y, si es pos bl e, comparar con una referenci a conoci da, Aguda, subaguda o crni ca; por ej empl o, l a de una roncha es de horas; de una ppul a, de das, y l os r^dul os y ra l oueni fl cci .r son crni cos Presenci a o no de pruri to; l as costras hemti cas y l a l i queni fi caci n rndi can este l ti mo Pi el cabel l uda y pel o; cej as; pestaas; uas; mucosas ocul ar, nasal , bucal , vagi nal y anorrectal ; gan- gl i os, sobre todo regi onal es; en agunas enfermedades (p ej , l epra) deben exami narse troncos nervi osos, sensi bi l i dad al dol or, a l a temperatura y al teraci ones trl cas en pi el , mscul os y huesos. Otra i nformaci n: fecha y modo de rni ci o, causa aparente, evol uci n, sntomas; tratam ento, con hi ncapi en remedi os caseros y nombres de medi camentos; dermatosi s anteri ores y otros padeci - mentos rel aci onados; presenci a de fami l i ares afectados y preguntas especi al es segn el caso, Comprobaci n de enfermedades y resul tados de l aboratori o previ os, ci rcunstanci as i mpodantes Una i nsti tuci n, otro md co, un pac ente o un fami l i an Al ta, medi a o bal a Pruri to, dol or, i nconformi dad estti ca, mi nusval i dez, obtenci n de certi fl cado de sal ud, otras. Si ntomti co, srndromt co, nosol gi co, Laboratori o y gabi nete, estudi o mi col gco, bi opsi a y otros, Integral si es posi bl e Expl i cac' ones e i ro caci ones preci sas. dermatolgica 8 Cap t ul o 1 duran meses o aos. Los sntomas son prurito o do- lor; el primero se intuye por la presencia de costras hemticas y, si es crnico, por liquenificacin. El examen del resto de la piel y los anexos in- cluye la inspeccin de pelo, uas, ganglios y mu- cosas. Despus del examen es factible emitir un diagnstico presuntivo, que muchas veces se hace de una manera sencilla y rpida por la experiencia clnica o el "ojo dermatolgico". El interrogatorio viene despus, pero no por ello es menos importante o secundario; ms bien, el La pi el examen de la piel se realiza en primer trmino por su accesibilidad, y porque permite interrogar al pa- ciente (o a un familiar si aqul no puede expresar- se) de una manera que mejor contribuya al diagnstico presuntivo. Se har hincapi en el tiempo de evolucin, los sntomas, la forma de ini- cio y la causa probable. Se aceptar e interpretar el lenguaje popular utilizado por el paciente: gra- nos, ronchas,jiotes y otros. Se anotar en detalle la teraputica empleada, sea prescrita o automedica- da, y se proporcionarn al enfermo nombres de los La p el medicamentos comerciales o remedios caseros ms dainos, para facilitar el interrogatorio. El examen de la dermatosis puede bastar para sustentar un di agnsti co i ntegral , pero en caso de dermatosis con repercusin en otros rganos, o de manifestaciones cutneas que expresan una enfermedad intema o sistmica, son indispensables los estudios mdico y social completos. A menudo es posible integrar el diagnstico con los datos sealados, aunque muchas veces slo se llega a un nivel sindromtico o nosolgico; en ocasiones nicamente es posible sealar los snto- mas y las lesiones elementales. Pueden requerirse exmenes complementarios. En los apartados si- guientes se ofrecen algunas definiciones tiles para el diagnstico. f,esiones dermatolgicas elementales Son la base de todas las manifestaciones cutneas y la respues- ta a agresiones internas o externas. Se dividen en primarias (primitivas), secundarias y otras. Las pri- meras aparecen de novo, y las segundas son conse- cutivas a las primarias; muchos autores no las separan, sino slo las enuncian, dado que algunas, como las lceras, podran pertenecer a esos dos grupos. Lesiones primarias Son cambios de colora- cin, o manchas, que pueden presentar consisten- cia slida, como roncha, ppula, ndulo, goma y nubosidad, o llevar contenido lquido, como ves- cula, ampolla, pstula, absceso y quiste. Lesiones secundarias Esta categora abarca residuos destinados a ser eliminados, como costras y escaras; soluciones de continuidad, como erosio- nes, excoriaciones, ulceraciones, grietas y fisuras; vegetacin y verrugosidad, o secuelas de otros trastornos, como queratosis, atrofia, esclerosis, ci- catriz, queloide y liquenificacin. Otras lesiones En este grupo se clasifican tu- mores o neoformaciones. comedones. surcos. fstu- las e infiltracin. Mancha mcula Cambio de coloracin; puede ser vascular, pigmentaria o artificial. La vascular se origina por congestin, extravasacin o malforma- cin (llamada antes neoformacin) de vasos. La mancha que depende de congestin activa, llamada eritema (fig. 1-3), es roja y caliente; el eri- tema activo difuso se llama exantema (fig. 162-l); puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseola (fig. 59-2). Si la vasodilatacin es pasiva, las man- chas son azuladas y se denominan cianosis (fig. 1-a), si se dibuja una red de mallas grandes recibe el nom- bre de livedo. Este tipo de mancha desaparece al oprimir la piel con un portaobjetos (vitropresin). cap t ul o 1 9 La mancha por extravasacin sangunea se lla- ma prpura (fig. 122-2). Es de color morado o amarillo verdoso; si forma placas se denomina equimosis (fig. 1-5), y si es puntiforme, petequia (tig. 129-l); si es lineal se llama vbice. La mancha por malformacin vascular se ob- serva en algunos angiomas planos (fig. 130-3). La mancha pigmentaria puede deberse a exceso de pigmento (hipercrmica) (fig. 28-l), a su dismi- nucin (hipocrmica) (fig. 19-1) o a falta de ste (acrmica) (f,rg. 23-1). En cuanto a su topografa, puede ser localizada, como las eflides (pecas), o di- fusa, como en la enfermedad de Addison (fig. 27 -l). La mancha artfficial se debe a la presencia de pigmentos que no son componente habitual del te- gumento cutneo, como los carotenos, o bien de metales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes (fi g. 1-6). Roncha Este edema transitorio de tipo vaso- motor de la dermis se manifiesta por una elevacin mal definida, de consistencia elstica, forma ame- boide, lmites imprecisos y evolucin fugaz; la su- perficie es convexa, con aspecto de cscara de naranja y color blanco, rosado o rojo; "habn" es un sinnimo, que se aplica ms bien a la roncha de gran tamao. Es caracterstica del sndrome de ur- ticaria (fig. 20-1). Ppula* Es una lesin circunscrita y slida de la piel, que desaparece sola sin dejar cicatrz (hg. 93-1); es de color rosa, rojo o negruzco. En el estu- dio histolgico de la dermis se encuentran infiltrados inflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares, y algunos histiocitos. Ndulo* o tubrculo Es una lesin circunscri- ta y slida, del mismo color de la piel o rosada, y de consistencia firme (fig. 90-3). A veces es dolo- rosa y puede durar meses o aos; no es resolutiva y al desaparecer deja una zona de atrofia y, si se ul- cera, una cicatiz. Los ndulos a veces son pequeos y foliculares, como en la tuberculosis micronodular (fig. 98-ll), o de gran tamao, como en la tubercu- losis nodular profunda (fig. 91-8). El estudio histo- lgico muestra infiltrados granulomatosos en la dermis superficial a profunda. Goma Lesin circunscrita, ms profunda que el ndulo y de evolucin crnica (frg. 91-4), que pasa por una etapa de endurecimiento para luego + Algunos autores consideran ppulas las lesiones de hasta 0.5 cm de di metro, y ndul os l as que van de este tamao has- ta 1 cm. Se consi deran pl acas l as l esi ones ms grandes que l as ppul as (de 0.5 a 2 cm o ms); l os autores de habl a i ngl esa l l aman patch a l as manchas mayores de 0.5 centmetros. Esta cl asi fi caci n no parece apropi ada, ya que no si empre se i usti fi ca. 10 Cap t ul o 1 reblandecerse y tornarse fluctuante, luego se abre y la ulceracin se repara finalmente, dejando una ct- catriz aftfica. En el estudio histolgico se encuen- tran infiltrados en dermis profunda e hipodermis. Nudosidad Lesin eritematosa. ms o menos circunscrita, profunda y dolorosa (fig. 90-14), que evol uci ona en un pl azo de d as a semanas y de- saparece sin dejar huella. El estudio histolgrco muestra infiltrado con predominio de polimorfonu- cleares en la hipodermis. Por lo general afecta los tabiques. Caracteriza al sndrome denominado r- tema nudoso. En muchas obras se confunde con ndulo o goma. Vescula Elevacin circunscrita de la piel, de contenido lquido seroso; mide unos cuantos mil- metros (fi g. 158-l ); al romperse forma costras. Ampolla o flictena Elevacin circunscrita de la piel, de contenido lquido y gran tamao, hasta 15 o 20 mm o ms (fi g. 39-1). Las ampol l as son transparentes, turbias o hemorrgicas, y al romper- se dejan erosiones. stas y la lesin anterior no se diferencian hi stolgicamente. Ptistula Elevacin pequea, circunscrita, llena de un lquido purulento (fig. 83-2); puede ser pri- maria (intraepidrmica o folicular), o secundaria a una vescul a. Absceso Acumulacin purulenta de tamao mayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es una elevacin de la piel, blanda, fluctuante y de aspec- to ms o menos inflamatorio: tiende a abrirse al ex- teri or y ori gi nar fstul as. Quiste Acumulacin no inflamatoria, rodeada de una pared constituida de epitelio pavimentoso o glandular, de contenido lquido o pastoso (fig. 146- l); se constituye a expensas de glndulas o inclu- siones epiteliales. Escama Cada en bloque de la capa crnea, se manifiesta por separacin de fragmentos secos de epidermis (fig. 97 -4). Las escamas varan en tama- o y color, desde grandes o laminares, hasta peque- as o furfurceas (que semejan el salvado). Pueden ser blanco ncar o negruzcas, y se desprenden con facilidad o son adherentes. Costra Exudado que se seca. La costra puede ser melicrica (fig. 39- l ), cuando resulta de la con- crecin de serosidad o pus combinada de detritus epidrmicos. Cuando se forma a partir de sangre y es de gran tamao se dice que es sangunea, o he- mti ca (fi g. 109-l ) cuando es del mi smo el emento pero puntiforme; esta ltima forma indica prurito actl vo. Escara Producto de la eliminacin de una zona de necrosi s (fi g. 90-18); es negra, i nsensi bl e y de temperatura local disminuida. La pi el Erosin o exulceraci Solucin de continui- dad que slo afecta a la epidermis (fig. 7-2); es de origen traumtico y no deja cicatriz. Excoriacin Solucin de continuidad que abarca epidermis y dermis papilar (fig. 53-2); tam- bin es de origen traumtico. Ulceracin Prdida de sustancia ms profun- da que puede incluir dermis, hipodermis y descu- brir huesos, msculos y tendones (fig. 3-3); al repararse deja cicatriz. En general, cuando es agu- da se denomina ulceracin, y cuando es crnica, lcera Cuando las lceras se extienden por un bor- de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas, y cuando se extienden ampliamente y son destructi- v as, fag e dnicas (fig. I 08- I ). Grietas .r" fisuras Hendiduras lineales de la piel (fig. 9'l-ll), por 1o general dolorosas; las pri- meras afectan la epidermis y las segundas profun- dizan hasta la dermis. Verrttgosidctd J, vegetacitx Combinacin de papilomatosis e hiperqueratosis; la primera da le- vantamientos anfractuosos, duros y de superficre irregular (fi5. 102-2); la segunda es semejante pero bl anda, de superfi ci e l i sa y hmeda (fi g. 102-1). Queratosis Espesamiento moderado o impor- tante de la capa crnea; puede ser circunscrita (ca- llosidad); regional (queratodermia palmoplantar, fi g.14-l ) o general i zada (i cti osi s, fi g. 69-l ). Atrofia Disminucin de una o varias capas de la piel y sus anexos (fig. 102-3). Se manifiesta por piel adelgazada, decolorada, finamente plegada, con telangiectasias y alopecia (fig. 30-a). Esclerosis Formacin difusa de tejido conec- tivo en la dermis, que ocasiona desaparicin de anexos cutneos (fi g. 34-l ). Produce endureci - miento parcial o total de la piel, 1a cual adquiere un aspecto seco, acartonado, inextensible e hiper o hi- popigmentado. Cicarriz Reparacin de una solucin de conti- nuidad, mediante la formacin de tejido conectlvo fibroso (fig. 92-3): es de origen traumtico o infla- matorio. Puede ser hipertrfica cuando el volumen es muy grande, o queloide (fig. 1-7) si hay neofor- macin de tejido conectivo; la primera se atena de modo progresivo; la segunda es de gran volumen, firme o dura, blanca o rosada y con telangiectasras en la superficie. Liquenfficacin Engrosamiento de las capas de la epidermis; se traduce por piel gruesa con au- mento y exageracin de los pliegues cutneos (fig. 4-2); es de color blanquecino u oscuro; puede ser pfimafia o secundaria, e indica rascado prolongado. Neoformacin o tumor Lesin que tiende a crecer y persistir (fig. I 50- I ). Por lo general es ele- vada. de forma. color v tamao variables. Puede te- La oi el ner un franco aspecto tumoral (fig. 1 5 I -3) o ulcera- da (fig. r5O-2). Comedn Es un tapn de queratina, .blanco grisceo o negro que cierra los orificios de los fo- lculos pilosebceos (fig. 2-6). Surco o tnel Lesin lineal, recta o tortuosa, ligeramente elevada, de color grisceo o eritemato- sa; aparece ante escabiasis y larva migrans (fig. l r 0- l ) . Fstula Trayecto que comunica dos cavidades o una cavidad con el exterior (fig. 100-2). Infiltracin Lesin eritematosa o violcea ele- vada, que puede ser circunscrita o difusa, "suculen- ta" en la fase activa y atrfica cuando se resuelve (fie. 90-6). Placa Nombre que designa un conjunto de le- siones; sealar sus caractersticas facilita su com- prensin. Cuando se conjugan dos o ms tipos de lesio- nes primarias se habla de dermatosis polimorfas (acn), y cuando hay un solo tipo de dermatosis, monomorfa (liquen). A veces, las lesiones se des- criben con base en sus caractersticas sobresalien- tes, y se habla entonces de aspecto urticariano si existen ronchas; eccematoso cuando hay piel llorosa y costras hemticas, o liquenificacin, o una com- binacin de lap anteriores. Se habla de liquenoide cuando hay placas, como en el liquen plano, y de eritematoescamoso o papuloescamoso cuando se trata de placas con eritema o ppulas y escamas. Cuando el aspecto sugiere una enfermedad deter- minada puede ser psoriasiforme, ictiosiforme o pe- lagroide. Ante la diversidad de criterios propuestos para describir las enfermedades de la piel se han creado programas compufadorizados que ayudan a com- prender estos trastornos y facilitan el diagnstico dermatolgico. Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien- tarse al problema especfico y estar perfectamente justificados; pueden ayudar en el diagnstico o tra- tamiento, o proporcionar datos epidemiolgicos o de investigacin. A menudo son tiles los habituales, como la biometra hemtica, la qumica sangunea, examen general de orina. examen coproparasitos- cpico y radiografa simple, pero en ocasiones se requieren pruebas de la funcin heptica, exudado farngeo, antiestreptolisinas, cuantificacin de por- firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares, clu- Cap t ul o 1 11 las LE (fig. 31-3), complemento hemoltico, perfil de lpidos, y otros que se detallan en los captulos correspondientes. En dermatologa puede efectuarse, adems, un conjunto de estudios especializados, como diasco- pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio mi- colgico y bacteriolgico, intradermorreacciones, pruebas al parche, citodiagnstico, estudios inmu- nolgicos (como inmunofluorescencia) y otros. Diascopia o vitropresin Se realiza con un portaobjetos, y es til para diferenciar congestin o extravasacin, y para facilitar la inspeccin de /u- pomas o de los ndulos propios de la sarcoidosis. Luz de Wood Se basa en el uso de una lmpa- ra de luz ultravioleta filtrada que transmite rayos de longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo- rescencia fcilmente reconocible en un cuarto os- curo. Es verde en casos de tia microsprica de la cabeza; amarilloverdosa ante lesiones de pitiriasis versicolor (fig. 96-3), y roja en eritrasma y porfi- rias. Permite observar mejor una gran cantidad de manchas hipercrmicas o hipocrmicas en trastor- nos de la pigmentacin, como melasma, vitiligo o casos indeterminados de lepra, lentigos (lentigines) y dermatosis cenicienta. Biopsia Es el estudio complementario ms til en dermatologa; consiste en obtener un frag- mento de tejido vivo que muestra lesiones para exa- minarlo al microscopio. Previa asepsia y antisepsia de la regin, y aplicacin de un anestsico local del tipo de lidocana (Xylocaine@) a 0.5. I o 2Vo \para evitar hemorragias se utiliza la presentacin con epinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz, lbulo de la oreja y pene, por el riesgo de necrosis), se toma un fragmento de dimensiones suficientes tanto en superficie como en profundidad. Puede realizarse con bistur siguiendo las lneas de Lan- ger, en forma de huso. Las tcnicas habituales son: incisional o excisional, en que se extirpa parte de la lesin o toda ella, y trctnslesional, que abarca am- bos bordes y el centro. Rara vez se obtienen biop- sias transoperatorias, por aspiracin o por mapeo microgrfico de Mohs. En la tcnica de rasurado se emplea el bistur paralelo a la superficie de la piel; las molestias son mnimas, no hay hemorragia, no se colocan puntos de sutura, y ofrece buenos resul- tados estticos. La biopsia de superficie estudia la capa crnea; es simple y rpida, no causa dolor ni produce hemorragia. Para realizarla, se deposita una gota de cianoacrilato en un portaobjetos que se aplica 40 segundos sobre una piel previamente de- sengrasada con alcohol o acetona; luego se des- prende con cuidado y se observa en aceite de inmersin; es til para buscar el caro Demodex. Exmenes complementarios 12 Cap t ul o 1 tambin se pueden buscar hongos y se tien con PAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado (punch), de nmero 4 a6 (fig. l-2).La muestra se toma previa ejecucin de los pasos sealados con movimientos de rotacin; cuando se utiliza un sa- cabocado del nmero 6 en adelante puede ser nece- sario colocar un punto de sutura con niln del calibre apropiado. El fragmento obtenido se con- serva en un frasco con formol a IOTo: este ltimo debe contener cuando menos 10 veces el volumen de la muestra y registrarse de manera adecuada. Cuando las muestras se estudian con inmunofluorescencia (fi g. 93-8), el proceso es di ferente; i nmedi ata- mente despus de la toma, el fragmento se deposr- ta en una gasa hmeda estril y luego se siguen las indicaciones del laboratorio; para microscopia electrnica se prefiere el glutaraldehdo y conser- var la muestra en refrigeracin. En cortes para ti nci n de l pi dos se uti l i za l a tcni ca por conge- lacin. Para que la biopsia sea til se eligen lesiones activas y maduras; si se trata de ampollas, stas de- ben ser recientes. La tincin sistemtica se hace con hematoxilina-eosina, que tie de azul y rojo (fig. l-l); pueden usarse colorantes especiales o es- pecficos como PAS (fig. 103-2), tricrmico de Masson, Fite-Faraco, Gomori-Grocott (fig. I 05-4), aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras (cuadros l-1 y l-2). La biopsia es indispensable en tumores malig- nos e inmunodermatosis. Puede confirmar un diag- nstico, precisarlo, excluirlo o dar slo datos de compatibilidad que deben correlacionarse con los datos clnicos. Las biopsias persiguen fines mdi- cos o. en ocasiones. son slo de inters acadmico. Es indispensable que las interprete un patlogo con conocimientos dermatolgicos, a quien se le propor- cionarin los datos clnicos, la impresin diagnstica y el sitio de muestreo. En el glosario general, al fi- nal del libro, se resean los trminos ms usuales en dermatopatologa. Estudio micolgico Consta de examen direc- to (fig. 97 -l) y cultivo rg. 97 -2). El primero es un examen en fresco de los especmenes en que se desea buscar el ementos mi cti cos: pel os, uas, escamas, exudados o esputo. Se real i za con una solucin de hidrxido de potasio o de sodio a 20 a 407o con dimetilsulfxido si las muestras contienen queratina, o con solucin de Lugol en exudados; en la pitiriasis versicolor puede efectuarse con cinta adhesiva transparente (scotch tape test) (fig.96-4) o hidrxido de potasio con tinta Parker azul. Tam- bin puede utilizarse hidrxido de potasio con ne- gro de clorazol. La pi el El cultivo se efecta de modo sistemtico en medio glucosado de Sabouraud, con o sin antibi- ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio- ne) que inhiben la proliferacin de la flora bacteriana y mictica contaminante. En ciertos ca- sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens- sen, Sabouraud con aceite de oliva, tioglicolato y otros. Estudio bacteriolgico Pueden efectuarse frotis y tincin de Gram en caso de enfermedades bacterianas (imptigo, gonorrea), seudomicosis (eritrasma, tricomicosis), micosis (por especies de Candida, Malassezia o Actinomyces), o tincin de Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis o micobacteriosis. Intradermorueaccones Tienen aplicaciones de diagnstico, pronstico y tratamiento. Es nece- sario conocer adecuadamente estos mtodos, cui- dar la tcnica de aplicacin y hacer correlacin clnica. Entre las intradermorreacciones inmunol- gicas (tardas) estn las de derivado protenico pu- rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina, esporotricina, coccidioidina, leishmanina (reaccin de Montenegro), candidina, histoplasmina y lepro- mina (reaccin de Mitsuda) (fig. 90-1); en todas se administran 0.1 ml por va intradrmica, y se leen en24 a 48 horas, salvo la de lepromina que se lee a los 2l das. En general, una respuesta positiva no es diagnstica (excepto en esporotricosis), indica contacto con el agente causal e inmunidad celular adecuada. Una respuesta negativa no invalida el diagnstico. Las no inmunolgicas (inmediatas) se leen en unos cuantos minutos, como las de histami- na. pi l ocarpi na y metacol i na. Pruebas de parche (epicutneas) Consisten en producir un eccema alrgico por contacto en minra- tura, que se desencadena por la aplicacin del agente causal, pero no siempre indica una relacin causal. La sustancia activa se aplica en un vehcu- 1o inerte; en general ya se dispone de "bateras" es- tndar, pero pueden improvisarse con un fragmento de papel filtro donde se impregna la sustancia, se cubre con celofn y se adhiere con esparadrapo; la lectura se efecta en 48 a T2horas; despus de re- tirar el parche se debe esperar una hora antes de la interpretacin. Una prueba positiva indica contacto previo, no necesariamente actual. Estn contraindi- cadas en dermatitis activa, dermatosis en el dorso o durante el transcurso del tratamiento con glucocor- ticoides: no deben usarse irritantes fuertes. Los fotoparches se crean con exposicin a luz ultra- violeta. Citodiagnstico de Tzanck Es til ante biop- sia difcil de practicar, o complementa a esta lti- l ni cl Cap r ul o 1 13 Cuadro l- l. Tinciones especficas Tincin Especificidad Color Tri crmi ca de Yasson Fontana-l Yasson l mpregnaci n argnt ca l Yetenami na de pl ata (Gomori -Grocott) Verhoef-Van Gieson Warthi n-Starry Gi emsa Fte-Faraco Hotchki ss-Mcl Yanus (PAS)* Col gena Yl el ani na F bras reti cu ares, mel ani na y nera./ os Hongos, cuerpos de Donovan, baci l o de Fnsh F bras el sti cas T a 44- n r l , e. r nc dc Dnr nr , l Yastoci tos muci na,t Lej shmoni a, eosi nfl l os Baci l os aci dorresrstentes Hongos, mucopol i sacri dos neutros, gl ucgeno luu Negro Negro Negro Negro Prpura Rojo Rojo * Acido peryd co de Schiff + M , - ^^^l t . - - ! - t a^. : - t A^. ma. Se encuentra indicado en enfermedades ampo- llares, erupciones virales vesiculosas y cncer de piel. Se raspa con un bistur la superficie por estu- diar o la base de la ampolla, o con un abatelenguas en el caso de mucosas. Se tie con azul de metile- no o tcnica de Papanicolaou. Inmunofluorescencia Est indicada ante co- lagenopatas, enfermedades ampollares y vasculi- ti s. La i nmunofl uorescenci a di recta i denti fi ca inmunoglobulinas, complemento y fibrina, y la rn- directa, anticuerpos circulantes. Otros estudios Se pueden buscar caros como Sarcoptes sp con el uso de la tcnica de la gota de acei te (Ml l er). Para sta, se deposi ta una gota de aceite en la lesin sospechosa, se raspa con un bis- tur y se observa al microscopio. A veces, ante todo para investigar leishmaniasis, se realizan improntas (frotis por afrontamiento), en las cuales se tie con Giemsa. En la amibiasis es posible usar la tcnica de platina caliente, y en la tricomoniasis, exmenes en fresco. En la sfilis se hacen pruebas serolgicas como VDRL y prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTA-abs). En la der- matosis medicamentosa puede utilizarse hemaglu- tinacin, liberacin de histamina, desgranulacin de basfilos, transformacin blstica de linfocitos, Cuadro l -2. Ti nci ones especi al es Tincin Especificidod Color y factor inhibidor de la migracin (MIF). Tambin es posi bl e uti l i zar pruebas i nmunoenzi mti cas (ELISA) e inmunohistoqumicas. La prescripcin dermatolgica se basa en un diag- nstico preciso y en las mismas reglas que rigen en otras especialidades; no se trata aqu del simple acto de recetar, sino, por encima de todo, entender y ex- plicar de modo amplio, detallado y adecuado la na- furaleza de la enfermedad, as como el tratamiento. de una manera simple y fcil de comprender, en que se anote con claridad lo que est contraindica- do y se recuerde el sabio aforismo de "lo primero es no daar". Se procurar que lo prescrito sea sencillo de realizar y especfico; se evitarn los cocteles tera- puticos; nunca se utilizar corticoterapia para en- mascarar la ignorancia, ni para compensar un diagnstico deficiente; no debe olvidarse que "el mdico que sabe ms, receta menos". La psicoterapia es muy importante, como lo es tambin el efecto placebo de sustancias sin accin farmacolgica, cuyo efecto depende mucho de la relacin mdico-paciente. Muchos padecimientos curan solos sin necesi- dad de tratamiento. Al prescribir un medicamento es necesario conocer sus bases farmacolgicas, sus efectos adversos y sus repercusiones socioecon- micas; en dermatologa, las dosis prescritas son muchas veces prcticas, ms que exactas. En ocasiones el paciente aprovecha un proble- ma de dermatosis para lograr objetivos diversos. Otras, un paciente con lesiones mnimas o nulas llega al grado de presentar delirio de dismorfosis, hipocondriasis de belleza o hipocondriasis derma- Azul al crano Azul de t ol ul di na Cri stal vi ol eta Perl s Rolo Congo D^ ^ ^- - ^- l - +^ | \ ul u cr t dr r aLd Von Kossa f4uci na Yuci na, mastoci tos Ami Toi de Hemosi der i na Ami l ol de Lpi dos (conge aci n) Ca ci o Azul Prpura Rol o prpura Aul Verde* Rojo Negro Teraputica dermatolgica x Se obserua me]or con l po arizada 14 Cap t ul o l tolgica; este cuadro se observa preferentemente en mujeres en el tercer decenio de la vida, que plantean exigencias excesivas frente a problemas menores. Estos pacientes deben ser escuchados, porque con frecuencia presentan una combinacin de rasgos psicticos y obsesivos y, puesto que en general evitan la interaccin social, la consulta con el dermatlogo brinda una oportunidad especial para guiarlos hacia la ayuda apropiada. Adems de los cuidados generales que pueden darse a la piel segn su clasificacin, y que se abordaron en la primera parte, puede recomendar- se como medida inocua la aplicacin de talco de Venecia o de cualquier otro polvo inerte, como al- midn y xido de zinc, que absorba la humedad y reduzca la friccin. Las dietas son prcticamente i nnecesari as, sal vo en cuadros muy especfi cos, como las hiperlipoproteinemias y la gota. A veces est indicada la exposicin a la luz solar o, por el contrario, la proteccin contra ella. Medicina galnica Las frmulas magistrales siguen utilizndose con buenos resultados, aunque algunas han sido sustituidas por productos comer- ciales cmodos y estables. En el apndice I se rese- an los preparados ms sencillos y fciles de usar. Excipiente o vehculo Se trata de sustancias o mezclas de stas que no enen efecto teraputrco propio, a las cuales se aade el principio activo. Se usan como tales las emulsiones, mezclas heterog- neas que contienen grasas y aceites suspendidos en lquidos; pueden ser lociones de fase hidroalcohli- ca; cremas, que son mezclas de cuerpos grasos con una proporcin importante de agua (por ello no son grasosas) y pomadas o emulsiones oleosas como el linimento oleocalcireo (que contiene agua segunda de cal [hidrxido de calcio] y aceite de almendras dulces, a partes iguales). Otros vehculos son gomas vegetales como los geles, que tienen una fase co- loide de penetracin alta, y los aerosoles. Polvos Son sustancias absorbentes, de origen mineral o vegetal. Los ms usados entre los absor- bentes son el talco (silicato de magnesio hidratado) y el xido de zinc, que es adems refrescante, ad- herente, astrngente y reductor leve. La calamina es una combinacin de xido de zinc y hierro; es de color rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringente y antipruriginoso o para dar un color rosado a los preparados. Emolientes Son sustancias que ablandan y hu- medecen la piel. Uno de los ms conocidos de este grupo es el propilenglicol, que se obtiene por snte- sis de glicerina y es tambin queratoltico. Los po- lietilenglicoles son polmeros sintticos. La pi el Pastas, pomadas, cremas y ungentos Para prepararlos se utilizan grasas minerales, animales o vegetales. Entre las minerales estin la vaselina s- lida (petrolato, vaselina blanca), que es semislida, no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador, y la vaselina lquida (parafina lquida), que se utili- za para limpieza. De origen animal es la lanolina, que absorbe cierto volumen de agua, y favorece la incorporacin de polvos, aceites vegetales y lqui- dos. Las grasas vegetales, como el aceite de oliva y de almendras, son tiles para limpiar la piel. Las pastas inertes se preparan con 20 a6O% de polvos inertes en un vehculo graso; son tiles en dermatosis subagudas o crnicas; hay pocas pastas inefes en el mercado; la ms conocida es la pasta de Lassar. Las pomadas son preparados anhidras, blandas y oleosas con 0 a l07o de polvos. Los gli- cerolados son transparentes e inodoros; se obtienen por una mezcla de almidn y glicerina al 507o; son emolientes, lubricantes y humectantes; tienen la ventaja de lavarse simplemente con agua, por lo que pueden aplicarse en piel seborreica; son tiles en dermatosis inflamatorias no muy agudas. La "crema fra", o cold cream, es una crema cosmti- ca que mezclaceray aceite. Los ungentos incor- poran una resina, son ms blandos y untuosos que las pomadas, y se utilizan en dermatosis subagudas o crnicas. Todos stos tienen accin protectora, secante, hidratante y lubricante de la piel. A los preparados anteriores se les puede agregar diversos elementos activos, como antipirina al I a 37o en calidad de protector solar; antispticos como el clioquinol o yodoclorohidroxiquinolena (clio- quinol [Vioformo@]), o queratolticos como el cido saliclico en concentraciones similares. No es con- veniente combinar ms de un ingrediente activo. Fomentaciones o baos Se utilizan para des- costrar, y en dermatosis inflamatorias; en general, secan las lesiones y calman el prurito; son desin- fectantes si se aade un antisptico dbil como per- manganato de potasio a 1 por 10 000 o 50 000, o de preferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I por I 000, por lo que debe disolverse en un litro de agua, o se pone Ia cantidad proporcional a la canti- dad de agua necesaria. Se prescriben fomentos ca- lientes o tibios en infecciones; deber indicarse que es veneno si se ingiere. Astringentes Se usan en reacciones inflama- torias o dermatitis aguda; se prescriben compresas flas con infusin de manzanilla (Matricana cha- monilia), o agua de vegeto, que es subacetato de plomo; tambin hay productos comerciales con solucin de Burrow, que contiene acetato de cal- cio y sulfato de aluminio; al hacerse la mezcla de La oi el un sobre de 2.2 g en un litro de agua se forma ace- tato de aluminio a I:40; estos preparados tienen accin secante, antisptica, antipruriginosa y an- tiinflamatoria. Antispticos Tienen efecto antimicrobiano y antimictico local; como ejemplos estn el clioqui- nol o el subcarbonato de hierro en concentraciones de 0.5 a 3%oi se usan tambin alcohol etflico e iso- propflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y co- lorantes. Escabicidas Se recomiendan preparados con azufre precipitado y blsamo de Per. Pediculicidas Para eliminar las liendres estn indicados los preparados de xilol. Queratolticos Se usan cuando hay descama- cin e hiperqueratosis; si se aplican en concentra- ciones bajas son queratoplsticos. El ms utilizado es el cido saliclico, que al 1 a2%o es queratopls- tico, antisptico y antipruriginoso, y del3% en ade- lante es queratoltico; no es recomendable en concentracin superior a I}Vo por sus efectos txi- cos al absorberse por la piel. Se usa en pomadas o lociones. Un efecto secundario, el salicilismo, se manifiesta por nuseas, vmito, tinnitus, confu- sin, mareos, delirio e incluso coma. Es probable que no ocasione lisis epidrmica, sino prdida de cohesin de los corneocitos. Se usa en pomadas, lociones, geles y cham- pes; puede combinarse con cido lctico, colo- din, propilenglicol o antralina al67o,y con cido benzoico al l2%o (ungento de Whitfield). La urea al 10 a 2OVo es queratoltica, hidrafante y antipruri- ginosa, lo mismo que el cido retinoico; al 0.5 a l%o. este ltimo irrita fcilmente. Tbques Son soluciones acuosas o alcohlicas de diversas sustancias, como yodo, podofilina o esencias, que se usan como antispticos, custicos o lmtantes. Reductores Disminuyen la oxigenacin celu- lar; el ms socorrido es el alquitrn de hulla, que tambin acta como antiinflamatorio, queratoltico, antisptico y antipruriginoso; mancha de negro; es fotosensibilizante y en aplicacin prolongada es oncgeno. Puede aplicarse con vaselina o en una pasta inerte al I a 4 por ciento. En casos de psoria- sis o dermatitis crnica, resulta muy eficaz en apli- cacin pura (a IOOVo) a diario durante una semana; se elimina al octavo da, con mantequilla, si bien a veces conviene que el tratamiento dure cuatro se- manas. En lesiones eccematosas no activas puede aplicarse el alquitrn puro, para agregar inmediata- mente una capa de talco. La resorcina es un reduc- tor de accin antisptica y exfoliante; al I o 27o es queratoplstica. El azufre es antiseborreico, quera- toplstico y reductor. Cao t ul o l ' l 5 El cido tricloroactico es custico; al 30 a 707o produce eritema despus de la aplicacin, y luego una coloracin blanca por coagulacin de las protenas. El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisp- tico y astringente; al 3 a lOVo es custico. La podo- filina al 407o o ms se usa como custico contra condilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru- riginoso en dermatitis crnicas. Tambin se utilizan barnices, champes, agen- tes qumicos como el fenol, y citostticos como 5- fluoruracilo. Protectores solares Las radiaciones solares se dividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C GIVC); producen efectos nocivos en la piel. Las UVB (290 a 320 nm) son eritrgenas y melange- nas; causan quemaduras solares, bronceado y cn- cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a dermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve- jecimiento, fotosensibilidad y bronceado. Las UVC (200 a29O nm) son ms eritemgenas y absorbidas y filtradas por la capa de ozono (esta capa es pro- tector ambiental), y se transmiten tambin por fuentes artificiales, como lmparas de cuarzo y mercurro. La piel responde por dos mecanismos al espec- tro fotobiolgico: fototraumtico (quemadura solar) y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia) (cap. 5). Si la exposicin es crnica ocurrir dao actnico crnico y al final cncer cutneo; son ms susceptibles las pieles blancas con fototipo I y II (cuadro 1-3; cap. 152), vulnerables a UVB y en menor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane- ta contina destruyndose, tambin sern dainas las radiaciones UVC. Este dao solar es directo. En cambio, se habla de dao indirecto cuando hay una alteracin previa que se intensifica por el estmulo solar, en cuyo caso los factores pueden ser endge- nos (lupus, porfirias) o exgenos (medicamentos). Ti po I Ti po l l Ti po l l l Ti po l V Ti po V Ti po Vl Si empre se queman, nunca se broncean General mente se queman, a veces se broncean Al gunas veces se queman. si empre se broncean Nunca se queman, si empre se broncean Personas con pi gmentaci n moderada Personas con pi gmentaci n acentuada Los fototipos (tambin denominados fenotipos) | y ll son muy sensibles a la luz solar, de piel blanca, a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas; el ti po l l l es sensi bl e; el l V moderadamente sensi bl e; el V poco sensi bl e, y el Vl nada sensi bl e, de pi el nega Cuadro l-3. Fototipos cutneos 15 Cap t u l o 1 Debido al dao que producen las radiaciones ultravioleta, es indispensable Ia proteccin contra la luz solar; lo mejor es utilizar medios fsicos, como sombreros y sombrillas, o protectores solares, que a nivel molecular previenen la formacin de dmeros de pirimidina y permiten la reparacin de daos histolgicos inducidos por el sol. Pueden, al mismo tiempo, ser irritantes, fotosensibilizantes, disminuir Ia sntesis de vitamina D. Algunos derivados de PABA son mutagnicos, y presentan efectos inmu- nolgicos no bien aclarados. Los protectores tpicos pueden ser fsicos (pan- tallas) o qumicos (filtros). El factor de proteccin solar (FPS) se indica en nmeros, y significa que si la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10 minutos) para llegar al eritema, con el protector (p. ej., uno con FPS 15) se requerir una exposicin tantas veces ms prolongada como ese nmero se- ala para que sobrevenga dicho eritema (150 minu- tos). Un FPS 15 ofrece proteccin de 93Vo contra radiaciones UV, y proporciones superiores incre- mentan ligeramente ese grado de proteccin. Pantallas Son cremas que contienen grandes partculas que reflejan, dispersan y absorben foto- nes. Actan como barreras fsicas y bloquean radia- ciones UV de 290 a 760 nanmetros. Son impor- tantes en los raros individuos sensibles a UVA y luz visible, como los que tienen enfermedad fotosensi- bilizante. Son tiles para deportistas y personas que trabajan al aire libre. Se emplean sobre todo en dor- so de nariz y labios, y en casos de vitiligo, melasma, fotodermatosis (como porfirias), lupus eritematoso, dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigo actnico, as como con el uso de frmacos fotosen- sibilizantes. Se trata de formulaciones opacas, inaceptables desde el punto de vista esttico y pastosas, que pue- den ser comedgenas y se pierden con el agua. Contienen dixido de titanio (5 a 207o), xido de zinc, talco, calamina, cloruro frrico, ictiol y barro coloreado. Se aaden colorantes y xido frrico para el color rosado de las cremas; tambin hay presentaciones con colores brillantes. Filtros Absorben fotones que ocasionan que- maduras, pero permiten el bronceado porque no evitan por completo la transmisin de UVA; son ln- coloros y aceptables desde el punto de vista estti- co. Gran parte de la proteccin tambin depende del vehculo; las cremas permanecen ms tiempo en la piel porque se adhieren al estrato crneo y se difunden en el mismo, por lo que deben aplicarse una o dos horas antes de la exposicin; no se des- prenden fcilmente con el agua ni el sudor. Los acei tes se apl i can fci l mente, pero se adhi eren l i el poco. Ahora se usan polmeros que se adhieren a la piel, son resistentes al agua, se eliminan con jabn y agua, y no obstaculizan la sudacin. Se llaman resistentes al agua (water-resistarer) si dan protec- cin despus de 40 minutos de inmersin, e imper- meables (water-proofl si la proteccin contina luego de 80 minutos en el agua. Las sustancias utilizadas son cido paraamino- benzoico (PABA) y sus steres, salicilatos, cinama- tos y benzofenonas; el PABA a 5 a l5%o absorbe UVB y previene carcinognesis; tiene Ia facultad de penetrar el estrato crneo. Se disuelve en alcohol, por lo que seca la piel; puede teir la ropa y es sen- sibilizante; muestra reactividad cruzada con benzo- cana, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas y clorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son dbiles (absorben IIVB); sirven de patrn de comparacin para eval uar el FPS. Los ci namatos al 2 a 2.5Vo se combinan con benzofenonas (absorben UVB y UVA). Los antranilatos absorben principalmente UVA y se combinan con cinamatos. En administracin sistmica protegen del sol: cloroquinas, carotenos, talidomida y cido paraaminosalicflico. Tambin los psoralenos aumentan la tolerancia a la luz. Antimicrobianos Entre los que pueden admi- nistrarse por va tpica destacan: mupirocina, cido fusdico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, ri- fampicina y sulfadiazina de plata. Los ms utilizados por va sistmica son: contra estreptococos, penicili- na o ampicilina; contra estafilococos, dicloxacilina y oxacilina; contra gramnegativos, gentamicina; en acn, minociclina, tetraciclinas, eritromicina, sul- famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutnea, rifampicina y estreptomicina, y en infecciones cutneas podran administrarse cefalosporinas, aminoglucsidos como la amikacina, macrlidos como claritromicina, y quinolonas. Como antimi- cticos, anfotericina B, nistatina, griseofulvina, ke- toconazol, iaconazol, fluconazol, terbinafina, ciclopiroxolamina y amorolfina, y otros. Antipruriginosos Se usan diferentes sustan- cias por va oral; lo ms sencillo es administrar do- sis bajas de cido acetilsaliclico; por ejemplo, 250 mg dos a tres veces al da en adultos, y 100 mg dos veces al da en nios; los ms utilizados son los an- tihistamnicos, que neutralizan el efecto de la hista- mina por antagonismo con los receptores Hl y Hz; en general hay poca diferencia entre estos com- puestos en cuanto a eficacia y toxicidad. Antihistamnicos La actividad de los clsicos est limitada por sus efectos en el sistema nervioso central, como sedacin diurna, y por sus efectos anticolinrgicos, como sequedad de la boca (cua- dro 1-4). La pi el Cap t ul o 1 17 Cuadro l-4. Antihistamnicos clsicos y frmacos relacionados Antihistamnicos H Alquilominos Etonolominos Ettlendiominos Fenotiozinos Piperozinos Ptperidinos* Vorios Antihistamnicos H2 pAdrenrgicos Estabilizadores de la membrana de l as cl ul as cebadas l Yal eato de bromofeni rami na lYaleato de clorofeniramina f4al eato de dexcl orofeni rami na Cl orhi drato de di fenhi drami na l Yal eato de pi ri l ami nat Cl orhi dral o de prometazi na Cl orhi drato de hi droxi ci na Cl orhi drato de ci proheptadi na lYaleato de azatadina Al emi zol 5,95 Ceti ri ci naS Levocetirizina Cl emasti na Cl orhi drato de i soti pendi l o* LoratadinaS Terfenadi naS,99 Fexofenadina Desl oratadi na Ebal i na Mi zol asti na Ci meti di na* Rani ti di na* Ketotifeno Sulfato de terbutalina Cromogl i cato de sodi of Oxatomida 4a17 25 a 12 6 12. 5 a 50 12 5 a25 625a50 10a25 4 0. 5a I 5 a l 0 5 a l 0 5 05a I a ^ t 1 5 a l 0 30, 60 o 120 l 20a l B0 5 t 0 t 0 200 a BO0 t 50 I 5 20 6a30 2a4 2a6 l a2 3a6 3 a6 l a2 2a3 2a4 2a4 I I I l a2 2a4 I I - a I I I I l a7 2 l a3 7a3 I a+ z * Antiserotonnico * Combinado con hormonas o antivirales, f Rm vez de uso dermatolgico f lnhalacin oral $ No producen somnolenc a ni potencian depresores del SNC o alcohol 55 Se han retirado del mercado por sus efectos cardiovasculares e interacciones Los antihistamnicos H1 inhiben la accin de la histamina en los receptores H1i por tanto, disminu- yen el prurito en diversas dermatosis de origen alrgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutos despus de la administracin parenteral y a los 30 minutos de la oral; el mximo se alcanza en una a dos horas y persiste tres a seis. Su efecto puede ser potenciado por el alcohol, depresores del SNC como hipnticos, sedantes, analgsicos, tranqui- lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa, as como por anticonceptivos; antagonizan los efectos de glucocorticoides, difenilhidantona, anti- coagulantes, fenilbutazona y griseofulvina. Se me- tabolizan y desactivan en el hgado e'70 a 90 por ciento. Por su potencial de sensibilizacin no deben administrarse localmente. A partir de 1980 se han producido los llamados antihistamnicos de segunda generacin; este nue- vo grupo de antagonistas de los receptores H1 con- serva su eficacia, y genera poca sedacin, debido a su menor penetracin de la barrera hematoencef- lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores H1, en comparacin con los mismos receptores pe- rifricos. Esta reduccin tan importante de los efec- tos secundarios representa un gran avance en el tratamiento de muchos trastornos alrgicos. Hasta el momento se han creado los siguientes fiirmacos: terfenadina, astemizol, cetirizina y lora- tadina; se encuentran en investigacin otros como ebastina, azelastina, acrivastina, mequitazina y te- melastina. La dosis de terfenadina en adultos es de 60 mg dos veces al da, o 120 mg una vez al da. Puede ad- ministrarse con las comidas u otros medicamentos. Los efectos son rpidos; apatecen una a dos horas despus de la administracin. La biotransformacin ocurre principalmente en el hgado, y sus catabo- litos se eliminan por heces y orina. La sobredosis o la interaccin con ketoconazol producen taqui- cardia. La dosis de astemizol en adultoses de 10 mg una vez al da,y en nios de seis a 12 aios de 5 mg/da. Su administracin con las comidas disminuye su absorcin y biodisponibilidad. El inicio de accin 18 Cap t ul o 1 es relativamente lento, se calcula en 15 horas, y la vida media plasmtica es de cuatro a cinco das. La eficacia aumenta con el tiempo de administracin, y puede persistir despus de suspenderla. Se bio- transforma principalmente en hgado y se elimina por heces y orina. Puede producir aumento de ape- ti to (13 a22%) y de peso (3.27o). La cefirizina es un metabolito de la hidroxicina, que inhibe la emigracin de eosinfilos. Se admi- nistran 10 mg una vezalda, aunque la dosis puede variar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarse con las comidas u otros medicamentos. La absor- cin y el inicio de accin son rpidos, con efectos una a dos horas despus de la administracin. Pue- de producir sedacin moderada. La loratadina es un antihistamnico potente, de accin prolongada, eficazy que se tolera bien; tie- ne relacin estrecha conTaazatadina, y su principal metabolito activo es la descarboetoxiloratadina. Se administran 10 mg una vez al dia, y el inicio de ac- cin es inmediato. La dosis diaria por kilogramo de peso corporal es de 0.15 mgkg/da En nios de ms de 30 kg se administran 10 mg una vez al da; en los de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al da, y en los de menos de l5 kg, 2.5 ml una vez a7 da. Los alimen- tos no afectan la biodisponibilidad ni la farmacodi- nmica. La ebastina es un derivado de las butirofenonas; en nios de cinco a 10 aos se administran 10 mg una vez al da, y en jvenes y adultos, 20 miligra- mos. Puede haber somnolencia, nusea y cefalalgia. La azelastina tiene uno o ms metabolitos acti- vos. Hay poca informacin de este producto en recin nacidos, embarazadas y madres que ama- mantan. La acrivastina es un derivado de la triprolidina; los efectos empiezan en 30 minutos y duran ocho horas; se excreta por los riones, por lo que est contraindicada en dao renal; puede haber seda- cin cuando se combina con alcohol y depresores del sistema nervioso central. Se administran 8 ms tres veces al da. La concentracin mxima de los antihistamni- cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorcin disminuye con los alimentos, anticidos y ketoco- nazol. El ms usado es la cimetidina, que adems tiene efecto antiandrgeno; puede producir gineco- mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea; tambin impide la eliminacin de sustancias meta- bolizadas por enzimas hepticas, y potencia el efecto de la digitoxina y los salicilatos. Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama- torios, inmunosupresores y antiproliferativos; casi todos son de origen sinttico; las indicaciones se La pr el dividen en indispensables y relativas; tambin hay contraindicaciones. Los factores que determinan el grado de res- puesta ante administracin por va tpica son: po- tencia, concentracin, cantidad y frecuencia de aplicacin, oclusin, y vehculo. Prcticamente no tienen efectos secundarios si se utilizan durante pe- riodos breves en reas limitadas, y sin oclusin; la absorcin vara con el sitio de aplicacin; su prin- cipal indicacin es el eccema (cuadro 1-5). Los efectos adversos de los esteroides tpicos pueden ser locales o sistmicos; si el firmaco es una verda- dera antidroga (retrofrmaco) es teraputicamente activo, pero sufre una biotransformacin predeci- ble a metabolitos inactivos antes de entrar a la cir- culacin y evita efectos sistmicos. En este grupo estin los esteroides de cuarta generacin o suaves como el furoato de mometasona, propionato de flu- ticasona, prednicarbato, aceponato de hidrocortiso- na, 21-propionato de hidrocortisona y aceponato de metilprednisolona. El tratamiento intralesional se efecta con agujas nmeros 26 a 3O, o por medio de dermojet; est indicado en algunos casos de acn, alopecia arcata, lupus discoide, liquen hiper- trfico, linfocitoma, prurigo nodular, pioderma gan- grenosa, queloides, granuloma anular, necrobiosis lipodica y sarcoidosis; el principal efecto adverso es la atrofia. Hay controversia en torno al uso por va intra- muscular para mejorar dermatitis crnicas. Estn disponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato y acetato de betametasona, fosfato de dexametaso- na, acetato de metilprednisolona, y acetnido de triamcinolona. Puede haber atrofia local, pero la prin- cipal contraindicacin es la supresin del eje hipo- tlamo-hipfisis. La teraputica por va oral es indispensable en algunas enfermedades inflamatorias, inmunitarias y ampollares; los firmacos disponibles para esta va son de accin breve (24 a 36 horas), como hi- drocortisona, prednisona, prednisolona y metil- prednisolona; de accin intermedia (48 horas) como la triamcinolona, y de larga duracin (ms de 48 horas), como dexametasona y betametasona. Se aconseja una sola dosis, o la ms grande por la ma- ana, seguida de disminucin lenta y progresiva; se puede usar en das alternos. La va intravenosa se recomienda slo en ciclos de metilprednisolona, 1 g por las maanas durante cinco das consecutivos; se reserva para enferme- dades resistentes a tratamiento; se han informado anafilaxis y muerte por paro cardiaco. Las interacciones son escasas, sobre todo con cido acetilsalicflico, anticoagulantes e insulina. El cap t ul o 1 19 Cuadro l-5. Diferentes potencias de glucocorticoides futoncio Pesentacin Concentrocin (o/Q 'S-terpotencio" Dipropionato de betametasona Propionato de clobetazol l tao potenoo Amci noni da Di propi onato de betametasona Fl uoci noni da * cl i oqui nol 3ol o - l ro.i non d 0 003 - ci nroci noni da Fumarato de mometasona Hal ci noni da Propionato de fl uticasona Aceponato de prednicarbato Aceponato de meti l predni sol ona Medio potencio Acetni do de tri amci nol ona t cl i oqui nol 3ol o Buti rato de hi drocorl i sona Predni carbato Valerato de betametasona Propionato de f uticasona + cl i oqui nol 3% Val erato de di fl ucoftol ona * cl i oqui nol l % Bolo potenciox Acetni do de fl uoci nol ona Drpropi onato de al cl ometasona Hi drocorti sona Desoni da Ungento a- ^- ^ , ^^ i ^^+^ ur cr i l dr ur r Buc r LU Crema Crema Gel Crema, l oci n Crema Ungento Crema Crema, pomada, l oci n Crema Crema Crema Crema, l ocrn, l oci n capi l ar Crema Crema Crema Crema Crema Crema, l oci n Crema 0, 05 0,0s 0, 0r , 0025 005 0.05 0, 1 0l 0 005 0 025, 0. t ) 7 0, 1 0, 1 0, 1 0l 0l 0.05 0, 1 0. r , 0 025 0,05 I 005 * Dexametasona, f umetona, predni sol ona, meti l predni so ona abuso de glucocorticoides se acompaa de muchos efectos adversos, desde corticodermias (cap. 4) has- ta sndrome de Cushing; sin embargo, en grandes dosis pueden salvar la vida, como en lupus eritema- toso y pnfigo, y evitar dao neural permanente, como en la lepra tuberculoide. En general deben usarse con sumo cuidado, y segn lo sealado en l os captul os respecti vos. Varios Tambin se usan antivirales, antipaldi- cos, sedantes y psicotrpicos, pnncipalmente ansio- lticos y antidepresores. Las vitaminas se emplean slo en enfermedades carenciales, como la pelagra, aunque la D encuentra aplicacin en casos de gra- nulomas, la A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle- rodermia y epidermlisis ampollar, y retinoides orales en trastornos de la queratinizacin. Es limi- tada la aplicacin de inmunosupresores, inmuno- reguladores y citotxicos. Farmacogentica e interacciones medicamentosas La farmacogentica estudia la respuesta determi- nada genticamente que el organismo presenta ante un frmaco; dicha respuesta puede ser efectiva, ineftcaz, txica o mortal. Ha sido muy estudiada en medicamentos que son de primera lnea en derma- tologa, como la diaminodifenilsulfona (DDS), la azatioprina y otros inmunosupresores, antihistam- nicos, antimicticos y antibiticos. En este sentido las personas se clasifican, de acuerdo con su meta- bolismo, en metabolizadores rpidos o lentos. Las interaccior?.r ocurren cuando otros medica- mentos, el alcohol o los alimentos alteran la accin especfica de un medicamento en el organismo hu- mano. Estas interacciones pueden ser farmacocinti- cdr, como los cambios en la absorcin, distribucin, metabolismo o eliminacin del medicamento, o farmacodiruimicas y ocasionar antagonismo o efec- tos aditivos que dependen de receptores similares o actividad fisiolgica. Muchos medicamentos se metabolizan en el h- gado, por lo que los metabolitos solubles en agua se elirninan ms fcilmente que los lipoflicos. Un paso fundamental en este proceso es la monooxige- nacin por enzimas citocromo P-450, que son una familia de hemoprotenas presentes en todos los te- 20 Cap t ul o 1 jidos, pero ms en clulas hepticas. Se clasifican en familias 1,2 y 3, en subfamilias A, B, C y D y en isoenzimas especficas l, 2, 3 y 4. Una de las ms importantes en dermatologa es la isoenzima CYP 3A4. La medicacin, sustancias qumicas o alimen- tos concomitantes pueden, por tanto, inducir o in- hibir la accin de estas enzimas. Los inductores de CYP3A incrementan la bio- transformacin y el firmaco tiene menor eficacia; por ejemplo, carbamazepina, fenitona, cortisol, dexametasona, griseofulvina, rifampicina y feno- barbital. Los inhibidores de CYP3A reducen la biotrans- formacin, de modo que aumentan la toxicidad; por ejemplo, con antimicticos, cimetidina, eritro- micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol, ketoconazol, y la narigenina que se encuentra en el jugo de toronja. En la isoenzima3A4 actan astemizol, terfena- dina, antiarrtmicos, cortisol, ciclosporina A, estra- diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Estn formalmente contraindicadas las combinaciones de antimicticos y antihistamnicos como astemizol y terfenadina con derivados azlicos, por la posibili- dad de efectos cardiolgicos graves como taquicar- dia helicoidal (torsades de pointes); tambin la combinacin de itraconazol con sinvastatina y lo- vastatina, por la posibilidad de rabdomilisis. Inclu- so se ha documentado muerte por la combinacin de antibiticos y antimicticos. Es importante reconocer los signos de riesgo de una interaccin, como ocurre con cualquier modi- ficacin en el rgimen teraputico, insuficiencia re- nal o heptica y administracin de productos con margen teraputico esffecho, como warfarina, an- conceptivos, anticonvulsivos, benzodiacepinas, litio, digoxina, teofilina y en general cualquier medica- mento inductor o inhibidor de citocromo P-450. Frmacos que deben evitarse durante embarazo y lactancia Categora X Altamente inseguro en gestacin y lactancia: isotretinona, acitertina, etretinato, es- trgenos, finasterida, fluoruracilo, flutamida, meto- trexato, y talidomida. Contraindicado en embarazo. Categora D No seguro en gestacin, debe evitarse en la lactancia: aspirina, azatioprina, bleo- micina, colchicina, ciclofosfamida, espironolactonas, hidroxiurea, mecloretamina, penicilamina y el yo- duro de potasio. Podra aceptarse el riesgo si la prescripcin es racional y el problema de salud lo amenta. La pi el Categora C Seguridad incierta en gestacin, no recomendado en lactancia: aciclovir, albenda- zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina, cloranfenicol, DDS, doxepina, griseofulvina, keto- conazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina, inter- ferones, minoxidil, codena, meperidina, morFrna, perxido de benzoflo, podofilina, rifampicina, cido saliclico, sulfuro de selenio y sulfonamidas. La te- rapia es vlida si el problema de salud indica la ne- cesidad de su empleo. Categora B Seguridad supuesta por estudios en animales: acetaminofn y AINES, amoxicilina, anfotericina B, ampicilina, cido azelaico, azitro- micina, bromofeniramina, cefalosporinas, clorfeni- ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina, clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta- dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi- nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona, lidocana, prilocana, lindano, loratadina, metroni- dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, pene- trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir. Categora A Seguridad establecida por estu- dios en humanos. Sin clasificar Incluye medicamentos gene- ralmente aceptados como seguros, de seguridad desconocida o dudosa y otros aceptados como in- seguros. Otras medidas en teraputica dermatolgica Comprenden ciruga dermatolgica, curetaje (le- grado), electroterapia, criociruga (vase cap. 167) y radioterapia. Ciruga dermatolgica Incluye: cierre directo, colgajos o aplicacin de injertos; dermabrasin, que elimina capas superficiales o medias de la piel, y exfoliacin qumica (peeling), que por medio de productos qumicos produce exfoliacin aguda con fines teraputicos. Curetaje, legrado o raspado con cucharilla Tcnica quirrgica que se usa en lesiones pequeas y blandas; se evita llegar a tejido celular subcut- neo; despus de la intervencin se cubre la zona con organd y gasa, o puede usarse electrofulgura- cin. Es una tcnica sencilla que no requiere sutura; tiene pocas complicaciones y proporciona buenos resultados estticos, aunque en lesiones malignas no ofrece certeza de una extirpacin completa. Electroterapia Es un gran auxiliar en el con- sultorio dermatolgico si se conocen sus princi- pios; se usa por sus propiedades coagulantes, o como bistu elctrico para seccionar; utiliza co- rriente alterna de alta frecuencia, casi siempre uni- polar, que debe regularse prudentemente; se inicia - a pl el con el voltaje ms bajo y se aumenta de manera progresiva. Antes de utilizarla debe inyectarse un anestsico local y despus explicar al paciente que la recuperacin puede llevar de una a varias sema- nas, con la formacin de costras y su ulterior desprendimiento. Las tcnicas ms utilizadas en der- matologa son electrodesecacin y electrocoagu- lacin. La primera es la forma ms superficial y menos destructiva; una variante es la electrofulgu- racin, en la cual el electrodo no toca la piel. La electrocoagulacin es ms profunda. Criociruga Es una fcnica quirrgica basada en la destruccin de clulas y tejidos patolgicos por medio de crigenos, como el nitrgeno lquido que alcanza temperaturas menores a 0'C (- 196'C), y producen congelacin y necrosis. Tambin lle- gan a usarse clorodifluorometano, dimetilter y propano, dixido de carbono y xido nitroso. Se utiliza un aparato con pirmetro integrado, y se aplica con sondas ("probos") de circuito cerrado, y sistemas abiertos de aerosol y conos o sondas. Es una modalidad teraputica til en muchas lesiones benignas, malignas y premalignas; puede ser de eleccin alternativa o coadyuvante. No se reco- mienda en urticaria por fro, criofibrinogenemia ni crioglobulinemia, neoplasias mal limitadas, ngu- los de boca y zonabermelln, en piel muy morena, sobre trayectorias de nervios, canto interno, ala na- sal y conducto auditivo externo. La quimiociruga de Mohs consiste en extipar una lesin tumoral en un campo relavamente libre de hemorragia, me- diante cortes seriados, previamente marcados y con control microscpico transoperatorio; se utiliza congelacin o una pasta de cloruro de zinc. Radioterapia Debe quedar en manos exclusi- vamente de personal especializado, y los lseres constituyen una modalidad teraputica del grupo de las radiaciones ionizantes, que se utilizan en di- ferentes enfermedades y son muy especficos en cuanto al tipo de rayo y la dermatosis. Cap t ul o 1 21 Albesi A. Capa cmea, humectacin cutnea y ceramidas. Acta Terap Dermatol 7994;17 :265 -27 l. Ashton RE. Teaching non-dermatologists to examine the skin: A review of the literature and some recommendations. Br J Dermatol 199 5 ;132:221 -225. du Vivier A- Dermatology in practice. London: Gower Medical Publishing, l99O:4-11. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF (eds). Dermatology in general medicine. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1993:27 -55. Flowers F, Araujo OE, Nieves CH. Antihistamines. Int J Derma- ol | 9 86 ;25 (4) :224 -23 l . Gupta AK, Katz I, Shea NH. Drug interactions with itracona- zole, fluconazole and terbinafine and their management. J Am Acad Dermatol 1999;41:237-49. Guzmn-Fawcett AJ. Anestesia local en ciruga dermatolgica. Dermatologa Rev Mex, 1993''37 (l):24-26. Kuflik EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol 1994;31(6):925-9M. Lee EE, Maibach HI. Pharmacogenetics and dermatology. G Ital Dermatol Venerol 2001 ; 1 36:249 -52. l,ee EE, Maibach HI. Treatment of urticaria: An evidence-based eval uati on of anti hi stami nes. Am J Cl i n Dermatol 2001;2(l ):27 -32. Lester RS. Corticosteroids. En Shem NH. Dermatologic Phar- macology I. Clin Dermatol. Philadelphia: Lippincott, I 989;7(3):80-97. Lin AN, Nakatsui T. Salicylic acid revisited. Int J Dermatol 1998;37:335-42. Magaa-Garca M, Magaa-Lozano M. Dermatologa. Mxico DF: Panamericana, 2003. Mascar JM, Lesi ones el emental es de l a pi el . Medi ci ne 1984;36: 13 -23 (Mxico). Montagna W, Carlisle K. The architecture of black and white fa- cial skin. J Am Acad Dermafol 199l;24:929-93'7. Patel NP, Higton A, Moy RL. Properties of topical sunscreen formulations J Dermatol Surg Oncol 1992;18:316-320. Sez de Ocariz MM. Los nuevos esteroides tpicos. Dermatolo- ga Rev Mex 2001;45(l):29-34. Smack DP, Korge BP, James WD. Keratin and Keratinization. J Am Acad Dermatol 1994;30:85-102. Taylor Mfl Farmer KC. The case for sunscreens: A review of their use in preventing actinic damage and neoplasia. Arch Dermatol 199'7 ;133 :11 46-5 4. Zuberbier T, Greaves MW Juhlin L, et al. Management of urti- caria: A consensus repof. J Invest Dermatol Symp Proceed 2001:6:728-31. Bibliografa 22 Capi t ul o 1 Fi g. l -1. Hi st ol og a de pi el normal (HE) Fig. | -2, Lupa, cuentahilos y sacabocado. La pi el | ni ol Cap t ul o 1 23 Fi g. l -3. Eri t ema. Fi g. l -4. Ci anosi s. Fi g. l - 5. Equi mosi s. Fig. | -6. Tatuaje en el brazo. 24 Cap t ul o 1 l-7. Queloide en la cara anterior del trax.