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PENDNCIA E USO ABUSIVO

DE DROGAS
Charles P. O'Brien
O
uso de drogas to comum na sociedade modema, que quase
todas as pessoas tm algtima faiiiiliardade com os conceitos de
dependncia e uso abusivo. A expresso dependnciafaz pane da
linguagem do coiidiano e muitas vezes usada para descrever um
comportamento que no envolve o uso de drogas. Por exemplo, a mdia
fala em "dependncia " de sexo, de correr, defazer compras ou de ver
TV. Embora certamente possa haver itma semelhana superficial entre
diversos tlpos de comportamento compulsive hoje no existem bases
ciciiificas que permitam englobar essas atividades ao uso abusivo e
dependncia das drogas. As duas ultimas condies so diagnsticos
medicos com crilrios especficos. que requerem dos mdicos 0 mesmo
nivel de confiabilidade que as outras doenas clnicas.
O uso abusivo de qiudquer droga pode ser intentional ou ati-
denial. As drogas que alleram o comportamento so particularmcn-
le sitjeitas a serem usadas em quantidades excessivas quando os
efeitos comportamentais so considerados agraddveis. Os fatores
psicossociais tendem a ser semelhanies para agentes farmacolgi-
cos diferentes e tm a mesma importncia na patogenia desses
distrbios que OS perfis farmacolgicos de determinadas drogas.
No entanto. este captulo enfatiza OS aspeclos farmacolgicos do
uso abusivo e da dependncia das drogas. incluindo-se frmacos
prescritos legalmente. drogas ilicitas (como heroina ou cocana) e
substantial vendidas sem prescrio (como o etanoi e a nicotina)
(ver lambmos Caps. 9. 17. 18 e 23).
DEPENDNCIA DAS DROGAS
Existent muitos conceitos errneos em tomo das origens e at
mesmo das definieoes do abuso e da dependncia das drogas. Em-
bora muitos medicos estejam preocupados em evitar a "criao de
dependentes", pouquissimas pessoas comeam a ter problemas de
dependncia das drogas por terein usado os frmacos que lhes foram
prescritos. Essa confuso existe porque o uso correto de frmacos
prescritos para dor. ansiedade e at mesmo hipertenso geralmentc
causam tolerncia e dependncia fsica. Esses efeitos so adapta-
es fisiolgicas normals ao uso repctido de frmacos pertencentes
a diversos grupos. A tolerncia e dependncia fsica sero analisa-
das com mais detalhes nas sees subseqentes, mas 6 importante
salientar que esses efeitos no implicam em abuso ou dependncia.
Essa diferena importante porque. algumas vezes. os pacientes
com dor ficam privados da prescrio de opiides adequados sim-
plesmemc porque desenvolveram sinais de tolerncia e porque apre-
sentam sintomas de abstinencia quando o uso do analgsico inter-
rompido subitamente.
Definies. Nos ultimos 30 anos. vrias organizaes definiram
e redefiniram as expresses uso abusivo e dependncia. A razo para
cssas revises e discordncias que abuso e dependncia so sndro-
mes comportameTitais que formam umcontinuum desde o uso mini-
mo ao abuso e dependncia. Embora a tolerncia e a dependncia
fsica sejam fenmenos biolgicos que podem ser definidos com
certeza nos laboratrios e diagnosticados com preciso na prlica
clnica. h um componente arbilrrio nas defmies das sndromes
comportamentais gerais do abuso e da depcndncia. 0 sistema mais
reconhecido para o diagnstico dos distrbios mentals foi publicado
pela American Psychiatric Association (APA) (DSM-IV. 1994). 0
sistema diagnostico da APA usa a expresso dependncia das dro-
gas, em vez de simplesmente dependncia. para descrever a sindro-
me comportamental geral. Este sistema tambm aplica os mesmos
critrios gerais a todos os tipos dc drogas, independentemente do seu
grupo farmacolgico. Embora scja amplamente aceita. essa termino-
logia pode gerar confuso entre dependincia ft'sica e dependncia
psicolgica. Neste captulo, a cxpresso adio refere-se ao uso com-
pulsive) de uma droga ou seja, toda a sindrome da depcndncia de
substncias qumicas conforme a definio encontrada no DSM-IV.
Esta expresso no deve ser confundida apenas com dependncia
fsica. pois esse erro comum entre os medicos. A expresso adio
no usada num sentido pejorativo, mas sim para tornar a coniuni-
cao mais clara; na verdade, o peridico Addiction uma das revis-
tas cientficas mais antigas dessa area da teraputica.
A APA define dependncia das drogas (adio) como um con-
junto de sintomas que indicam que o individuo continua a usar a
substncia apesar de problemas significativos associados ao seu
uso. As evidncias de tolerncia e de sintomas da abstinncia esto
includas na lista de sintomas, mas nem a tolcrncia. nem a sindro-
me de abstinencia necessria ou suficienie para firmar o diagns-
tico de dependncia das drogas. A definio de dependncia (adi-
o) requcr 3 ou mais sintomas. enquanto o "uso abusivo" pode ser
defmido quando houver apenas 1 ou 2.
Origens da dependncia das drogas. Muitas varidveis atuam
simultaneamcnie para influenciar a tendncia de determinada pes-
soa para tornar-se um usurio dependente das drogas. ou viciado.
Essas variveis podem ser organizadas em 3 grupos: agente (droga),
hospedeiro (usurio) e ambiente (ver Quadro 24.1).
Variveis relacionadas com o agente (droga). As drogas va-
riam quanto sua capacidade de produzir sensaes agradveis
imediatas no usurio. As drogas que produzem sempre sensaes
extremamente agradveis (euforia) tm maior lendncia a serem
usadas vrias vezes. A expresso reforo refere-se capacidade que
as drogas lni de produ/.ir efeitos que lazeni com que o usurio
deseje experiment-las novamente. Quanto mais intenso for 0 efeito
reforador. maiores as chances de que a droga seja usada abusiva-
mente. As propriedades reforadoras das drogas podem ser medidas
com preciso nos animais. Em geral, animais como ratos ou maca-
cos equipados com cateteres intravenosos ligados a bombas contro-
ladas por alavanca trabalham para obter injees das mesmas dro-
gas, praticamente na mesma ordem de potncia que os seres
humanos. Desta forma, atravs do uso de modelos animais. as subs-
lncias quimicas podem ser testadas quanto ao seu potencial de
abuso pelos seres humanos.
465
466 Seo III FRMACOS QUE AGE NO SISTEMA NEKVOSO CENTRAL
Quadro 24.1 Divcrsas variveis simultneas que afctam o incio e a
continuao do uso abusivo c da dcpendncia de drogas
Agentc (droga)
Disponibilidadc
CUSIO
Purcza/potcncia
Via dc adminislrao
Masligaco (absoro pelas mucosas orais)
Gastriniestinal
Inlranasal
Suhcuinca e intramuscular
Inlravcnosa
Inalao
Rapidez dc inicio c tenninao dos cfciios
(farmacocinclica: comhinao do agenie e hospcdciro)
Hospedeiro (usurio)
llercdilariedadc
Tolcrncia inala
Rapidcz dc descnvolvimcnlo da lolcrncia adquirida
Probabilidadc dc expcrimcnlar a inloxicao como prazcr
Metabolismo da droga (j existcm dados sobrc nicolina e lcool)
Sinlomas psiquilricos
Experineias/expeclalivas anlcriorcs
PropensSo ao comportamenio dc risco
Anibicntc
Condies sociais
Aliludcs da comunidade
InfluC-ncia dos colcgas, modclos dc papiis
Disponibilidade de oulros falores reforeadorcs (fonles dc prazer ou recreao)
Oportunidades de emprego ou educao
EstfmulOs condicionados: os cslimulos amhicniais lornam-sc associados as
drogas depois do uso rcpctido no mcsmo ambiente
As propriedades reloryadoras das drogas eslo associadas sua capacidade
dc aumcnlar os niveis dos ncurolransmissorcs em areas crdicas do crebro (ver
Cap. 12) a cocaina. a anfclamina. 0 elanol. os opiidcs c a nicolina aumenlam
eonsistcnliimcnle os niveis da dopamina no liquido extracelular da regio do
ni'icleo acumbcnle. A microdilise cerebral pcrmite a obiencao de amosiras
do liquido extracelular enquanto os animais (geralmente ratos) esto movimen-
lando-sc livrementc ou reeebendo drogas. Aumentos mcnores da dopamina no
niieleo acumbente lamWm so detcclados quando o rato fica dianle de alimen-
los doccs ou de um parceiro sexual. Por outro lado. as drogas que bloqueiam os
rcccptores da dopamina geralmente produzcm sensacs desagradveis (ou
scja, efeitos disfricos). Nem os animais. nem os seres humanos tomam essas
drogas espcmlaneamente. Apesar dc cvidncias muilo sugestivas. ainda niio loi
possfvel demonstrar uma relao causal cntre dopamina e eulbria/disforia:
outros cstudos enfatizam a participao adicional dos mecanismos noradrencr-
gicos. serotoninrgicos. opioidrgicos e GABArgicos na mediaodos efeitos
rcforcadores das drogas.
O potencial de abuso de uma droga aumentado pela rapidez de
inicio da sua ao, pois os efeitos que ocorrem logo depois da
administrao tm mais tendncia de iniciar a cadeia de cvcntos que
lcvam pcrda do controle sobre o uso da droga. As variveis farma-
cocinticas que influcnciam o tempo que a droga demora para atin-
gir os locais receptores criticos no crcbro foram cxplicadas com
mais dctalhes no Cap. 1. A histria do uso da cocaina ilustra as
alteraes do potencial de abuso de uma mcsma substncia, depen-
dendo da forma e via de administrao.
As lolbas da coca podem ser mastigadas, e o alcalide cocaina lenta-
menie absorvido pcla mucosa da boca. Esse mtodo produz niveis sangui-
ncos baixos da droga e concentraes proporcionalmcnte pequenas no crc-
bro. Os suaves efeitos cstimulantcs produzidos pela mastigao das Iblhas de
coca tern inicio gradativo. e essa pratiea produz pouco. ou nenhum. abuso ou
dependencia, apesar de scu uso ba milharcs de anos pelos nativos das mon-
tanhas andinas. A panir do final do sculo XIX. os cientistas isolaram o
cloridrato de cocaina das folhas da coca, e a extrao da cocaina pura
tornou-se possfvel. A cocaina poderia ser usada cm doses maiorcs por via
oral (absoro gastriniestinal) ou absoro pcla mucosa nasal, produzindo
niveis mais altos da droga no sangue e um inicio mais rpido da csiimulao.
Mais tarde. descobriu-sc que uma soluo do cloridrato de cocaina poderia
ser administrada por via inlravenosa, produzindo o mximo cm rapidez dos
niveis sanguincos e efeitos estimuladores. Cada preparao de cocaina rc-
cm-descoberta, que produzia inicio mais rpido e aumentos mais significa-
tivos do nivel sanguineo. corrcspondia a uma maior tendencia de causar
dependncia. Na dcada de 1980. a ofcrta de cocaina ao piiblico none-amc-
ricano foi aumeniada ainda mais pcla inveno do crack. Vendido a um prco
muilo baixo nas ruas (I -3 US$ por dose), o crack um alcalide (base livre)
da cocaina. que podc ser facilmente vaporizada pclo calor. A inalao sim-
ples dos vapores produz niveis sanguneos comparveis aos conseguidos
com a injeo intravenosa da cocaina. tendo cm vista a exlensa superfine
disponivel para a absoro para a circulao pulmonar depois da inalao.
Em scguida. o sangue contendo cocaina enira no lado esquerdo do corao c
chega a circulao cerebral sem passar por diluio na circulaco sislmica.
Por esia razo, a inalao da cocaina crack lem muilo mais tendencia a
produzir depcndncia do que a mastigao. ingesto oral ou aspirao nasal
da droga. Esse mlodo. que libera rapidamenic a cocaina no crebro. tamhm
a via prefcrida pelos usurios da nicolina e da maconha.
Enibora as variveis relacionadas com as drogas sejam impor-
tantes, elas no explicam plenamente o desenvolvimento do abuso
e da dependncia. A maioria das pessoas que experimenta drogas
com grandc potencial de causar dependncia (potencial de depen-
dncia) no intensifica o uso. nem perde o controle. O risco de
desenvolver dependncia entre as pessoas que experimentam nico-
lina cerca de duas vezes maior do que para aquclas que experimen-
tam cocaina (Quadro 24.2). mas isto no significa que o potencial
de dependencia farmacologica da nicotina seja duas vezes maior do
que o da cocaina. Pelo contrrio. existent outras variveis, includas
nas categorias dos fatores do hospedeiro e das condies ambien-
lais. que influenciam o desenvolvimento da dependencia.
Varidveis do hospedeiro (usudrio). Em gerai, os efeitos das
drogas variant entre os indivduos. At mesmo os niveis sanguincos
so mui l o variveis quando diferentes pessoas recebem a mesma
dose de uma droga em uma base de miligramas por quilograma dc
peso. O polimorfismo dos genes que codificam as enzimas envolvi-
das na absoro, no metabolismo e na excreo, e nas resposias
mediadas pclo receptor pode contribuir para os graus variveis de
reforo ou euforia observados entre os individuos.
Quadro 24.2 Dependencia enire usurios, 1990-1992. nos EUA
Tabaco
Alcool
Drogas ilicilas
Maconha
Cocaina
Eslimulanles
Ansiolilicos
Analgsicos
USARAM
ALGUMA VEZ.*
*
75.6
91.5
51.0
46.3
16,2
15.3
12,7
9.7
Agcnlcs psicodlicos 10.6
Hcroina
Inalanles
' As pcrcenlagcns tcla
us
6,8
tivas a "usaram utguma ^
DEPENDENCIA.
%
24.1
14.1
7.5
4.2
2,7
1,7
1.2
0,7
0.5
n,l
0.3
.'c/' c "dependencia"
RISCO DE
DEPENDENCIA.
%
31.9
15.4
14.7
9.1
16.7
11.2
9.2
7.5
4,9
23,1
3.7
aplicam-.sc populano
cmgeral. O risco dc dependencia espccfico para a droga indicada c rcl'erc-se pcrecn-
lagem dos que prccnchcram os critros dc dependencia enire aqucles que refcriram Icr
usado a droga pelo menos uma vcz.
TONTti: dc Anthony el at.. 1994. com auiorzali
2-1 DEPENDENCE E USO ABUSIVO DE DROCAS
467
Os filhos de alcolatras tm mais lcndncia a desenvolver alcoolismo,
mesmo quando so adoiados desde recm-nascidos e criados por pais que
no so alcolalras (Schuckil. 1999). Esludos que invcsiigaram as influn-
cias genciieas ncsse dislrhio demonslraram apcnas umaumenSO do risco de
desenvolver alcoolismo, no um determinismo de 100%. Isio compaifvcl
com um disirbio polignico no qual aluam vrios dclcrminanies. Ate mes-
mo gmeos idcnticos quc companilham a mesma herana genlica no tcm
concordncia de l(H)' quando um dos gcmeos alcolatra. Enirclanto. o
fhdice dc concordncia para os gmeos idnlicos muilo maior do que para
os gcmcos heterozigotos. Tambm inleressanie observar quc o abuso do
alcool e de oulras drogas lende a ocorrer nas mesmas familias. Ievando os
pesquisadores a postular que possam esiar cnvolvidos mecanismos comuns.
A lolerncia inala BO lcool podc rcpresenlar um trao biolgico que
conlribui para o desenvolvimenlo do alcoolismo. Dados Ibrnecidos por um
esiudo longitudinal (Scbuckil e Smith. 1996) demonslraram que os filhos de
alcolatras linham menos scnsibilidadc ao lcool que outros homens jovcns
da mesma idadc (22 anos) c histria de alcoolismo. A scnsibilidade ao lcool
foi mcdida determinando-sc os efeitos de duas doses diferentes de lcool em
laboratrio sobrc o desempenho motor c sintomas subjetivos de inloxica-
o. Quando esses homens foram recxaminados. 10 anos depois. aqueles que
linham maior tolcrncia (inscnsibilidadc) ao lcool com 22 anos apresenta-
vam maior tendncia a sercm diagnosticados como dependentes do lcool
com 32 anos. A presena da tolerncia prognosticou o desenvolvimenlo do
alcoolismo mesmo no grupo sem histria familiar desse distiirbio. mas havia
muito menos homens lolerantes no grupo com histria familiar negaliva.
As difcrenas no melabolismo do lcool (ambcm podcm influenciar a
tcndncia ao abuso dessa substncia. O lcool metabolizado pelo lcool
desidrogenase. rcsullando na formao de acetaldefdo, quc em scguida
metabolizado por um aldcido desidrogenase mitocondrial conhecido como
ALDII2. O gene quc codifica cssa enzima sofre uma mulao annum, quc
results em quanlidadcs menorcs da forma funcional do aldeido desidrogena-
se. Essc alclo lem uma freqiiencia clcvada nas populaes asilicas e results
na produo excessiva de acetaldefdo depois da ingestio dc lcool. Os
individuos que so heterozigotos para esse alclo experimentam uma reao
de ruborizaSo facial muito desagradvel cerca dc 5-10 min depois da inges-
tao de lcool. A rcao c ainda mais grave nos individuos homozigotos para
essc alelo e o gentipo no foi encontrado cm alcolalras (Higuchi el al.,
1996). Da mesma forma, os individuos que hcrdam o gene para a deficiencia
metablica da nicotina tern menor propenso a desenvolver dependncia
dessa suhsincia (I'ianczza </ al., 1998).
Os distrbios psiquilricus conslitucm uma oulra categoria de variveis
relacionadas com o hospedeiro. As drogas podem produzir efeitos subjelivos
imediatos, quc atenuam os sinlomas preexistcntes. Pessoas com ansiedade.
dcprcsso. insnia ou at mesmo sinlomas sulis como a timidez podcm
descobrir, por experiSncia ou acidentalmente, quc algumas drogas propor-
cionam alivio. Contudo. os efeitos benficos aparentcs so iransitrios e o
uso rcpciido da droga pode levar lolerncia e. por fim, ao uso desconlrolado
e compulsivo da substancia. Emhora os sinlomas psiquitricos sejam comu-
mcnle observados nos usutirios dc drogas que buscam tratamento. a maioria
desses sinlomas COmeOU depois quc o indivduo comeou a abusar das
drogas. Dcsla forma, as drogas usadas abusivamente parcccm produzir mais
sinlomas psiquitricos do que proporcionar alivio.
Variveis ambienlais. A inieiao e a manuteno do uso de
drogas ilicitas parecem ser signifieativamente influenciadas pclas
nornias sociais c prcsses dos grupos de colegas. O uso de drogas
pode ser eutendido inicialmente como uma forma de rebeiio contra
a auioridadc. Em algumas comunidades. os usurios e traficantes dc
drogas so modclos. aparentemente bem-sucedidos e respeitados:
assim, os j ovens tcntam imit-los. Tambm pode haver poucas op-
es de prazer ou diverso. Esses falores so particularmentc impor-
tanles nas comunidades com nveis educacionais baixos e poucas
opcs de emprego.
Fenmenos farmacol gi cos. Tolerncia. Em bora o abuso e a
dcpendncia de drogas sejam condies extremamente complicadas
quc combi nam as diversas variveis relacionadas antcriormente,
existem alguns fcnmenos farmacolgicos i mpori antesqueocorrem
independentemente das dimenses sociais e psicolgicas. Em pri-
meiro lugar csto as alieraes na maneira como o organismo res-
ponde a uma droga com o uso repetido. A lolerancia a resposta
mais comum ao uso repctitivo da mesma droga. e pode ser definida
como a reduo da resposta droga depois de administraes repe-
tidas. A Fig. 24.1 ilustra uma curva de dosc-resposta hipottica para
uma droga administrada. medida que a dose da droga aumenta, o
efeito observado tambin intensificado. Entretanto, com o uso
repetido da droga. a curva desviada para a direita (tolerncia).
Desta forma, necessrio rcceber uma dose maior para produzir o
mesmo efeito antes conseguido com uma dose menor. Porexempl o.
o diazepam geralmente causa sedao com doses de 5-10 mg numa
pessoa que comea a us-lo. mas os pacientes que o ulilizam repc-
tidamente para produzir algum lipo de "barato" podem ficar loleran-
tes a doses de vrias centenas de miligramas; alguns usurios abu-
sivos linham tolerncia comprovada a > 1.000 mg/dia. Como est
demonstrado no Quadro 24.3. existem muitas formas de tolerncia.
que provavclmente descnvolvem-se por vrios mecanismos.
As pessoas desenvolvem lolcrncia a alguns efeitos da droga com muilo
mais rapidez do quc a outros efeilos da mesma subslncia. Por exemplo. a
tolerncia euforia produzida por opiidcs como a hcroina dcsenvolve-sc
rapidamenle, e os individuos dependcnies tendem a aumentar a dose a fim dc
voltar a experimemar essc "baralo" evanescenie. Por ouiro lado. a lolerancia
aos efeitos gastrintcstinais dos opiides desenvolve-sc mais lentamente. A
discrepncia cntre a tolcrncia aos efeitos cuforizantcs c a lolerancia aos
efeilos sobre as funcs vitais (como a rcspirao e a prcsso arterial) pode
causar acidemes faiais aos individuos que abusam dos sedativos.
A expresso lolerancia inala refere-se scnsibilidade (ou ausenciu de
scnsibilidade) geneticamente determinada a uma droga. detcciada desdc a
primeira vcz que a substancia administrada. A lolerancia inala foi analisada
nos pargrafos anieriores como uma das varivcisdo hospedeiro quc influen-
ciam o desenvolvimenlo do abuso ou da dependencia.
A lolerancia adi/iiirida pode ser subdividida em 3 tipos: lolerancia
farmacocintica, farmacodinmica ou aprendida. incluindo-sc um tipo dc
lolerancia comporlamental conhecida como lolerancia condicionada.
A expresso lolerancia farmacocinlka ou de disposio refcrc-se as
allcraes da distribuio ou do metabolismo da droga depois da sua admi-
nistrao repelida. resultando em conccniracs menorcs no sanguc e mais
tarde tambcm nos locais dc ao da substancia (ver Cap. 1). O mecanismo
mais comum o aumento da taxa de metabolismo da droga. Por exemplo. os
barbitiiricos csiimulam a produo de niveis mais altos das enzimas micros-
smicas heplicas, quc produzem a remoo e degradao mais rpida dos
barbitiiricos na circulao. Como as mesmas enzimas mctabolizam rnuitos
outros frmacos, esses ltimos tambm so mclabolizados mais rapidamen-
le. Isto diminui sens niveis plasmlicos e, desta forma, atenua seus efeilos.
DOSE
Fig. 24.1 DesviOS da curva de dose-resposta coin a lolerancia e a sensi-
bilizao.
Com a lolerancia. hit um desvio da curva para a direita. de forma quc so
neccssrias doses maiores do que as iniciais para obtcr os mesmos efeitos. No
caso da scnsibilizao. h um desvio da curva de dose-rcsposta para a csqucrda
c. por csta razo. para determinada dose, hii um efeito mais intenso do que o
observado depois da primeira dose.
468
Quadra 24.3 Tipos de lolcrncia
Inala (sensibilidadc oil insensibilidadc preexisieiuo)
Adquirida
Farmacocintica (melablica ou dc disposio)
Farmacodinmica
Tolcrncia aprcndida
Comportamcntal
Condicionada
Tolerncia aguda
Tolerncia rcvcrsu (sensibilizao)
Toleincia cruzada
A tolerncia farmacodinmica rcfere-sc s alieraees adapiaiivas que
ocorreram nos sistemas envolvidos pelo frmaco, de forma que a resposta a
uma deierminada concenlrao da substncia fica reduzida. Os cxcmplos
incluem as altcraes induzidas pela droga na densidade ou cficincia dos
receplorcs que acoplam as vias de Iransduo dos sinais (ver Cap. 2).
A cxpresso tolerncia aprendida rcfcre-se reduo dos cfeilos de uma
droga devida a mecanismos compensalrios que so aprendidos. Um tipo de
lolerncia aprendida conhecido como lolerncia comporiamemal. quc
descreve simplesmenie as capacidades que podem ser desenvolvidas atravs
de experiencias repelidas, com lentalivas de funcionar apesar dc um estado
de iutoxicaode branda a modcrada. Um cxemplo eomum a aprcndizagem
da capacidade de andar cm linha reta apesar da disfuno moiora produzida
pcla intoxicao alcolica. Islo provavelmenie envolvc a aquisio de habi-
lidades moloras e da percepo aprendida do prprio deficit, levando o
individuo a andar com mais cuidado. Com niveis mais altos de intoxicao,
a lolerncia comportamenlal anulada e os deficits ficam evidentes.
Um tipo especial de tolcrncia comportamental conhecido como tole-
rncia condicionada. A tolerncia condicionada (situao-especfica) um
mecanismo de aprcndizagem que desenvolve-se quando indicios ambientais
como vises. cheiros ou situacs acompanham consistentemente a adminis-
trao dc uma droga. Quando cssa subslncia afcta o equilibrio homcosltico
produzindo sedao e alteraces da presso arterial, freqncia do pulso.
atividade intestinal etc.. geralmenle h uma contra-ao ou adaptao rcfle-
xa. quc tenta manter o status quo. Se a droga sempre for usada em prcscna
de indicios ambientais especificos (odor da preparao, viso da seringa).
esses indicios comeam a prevcr o seu aparecimenlo. Em seguida. comcam
a ocorrer adaptaees antes mesmo quc a droga chegue aos locais de ao. Se
a administrao sempre for precedida pclos mesmos indicios. a resposta
adaptativa substncia ser aprendida e isto impedini a manifestao plena
de scus efeitos (tolerncia). Esse mecanismo de produo da tolerncia
condicionada segue os princpios clssicos (pavlovianos) da aprcndizagem e
rcsulta em tolerncia a droga. quc se cvidencia nas circunstncias em que ela
"esperada". Quando a substncia 6 administrada em condies novas ou
"inesperadas". a tolerncia reduzida e seus efeitos aumentam (Wikler.
1973;Siegel. 1976).
A exprcsso tolerncia aguda rcfere-se ao dcsenvolvimento rpido da
tolcrncia a droga com o uso repetido numa linica ocasio. como duranle uma
"bebedcira". Por exemplo. a coeaina costuma ser usada em orgias. com doses
repctidas ao longo dc uma ou vrias horas. e algumas vczes por mais tempo.
Nessas condies. havcr uma reduo da resposta as doses subsequcntcs de
coeaina durante a orgia. Essa situao o contrrio dasensibilizao obscr-
vada com doses intermitcntes e repctidas, conforme ser analisado adiante.
Sensibilizao. Com estimulanies como a coeaina ou a anfetamina, pode
haver toktncia inversa ou sensibilizao. Essa expresso aplica-se a um
aumento da resposta com a rcpctio da mesma dose da droga. A sensibili-
zao resulta num desvio da curva de dose-resposta para a esquerda, confor-
me cst iluslrado esqucmaticamente na Fig. 24.1. Por exemplo. com a admi-
nistrao diiria repetida a ratos dc uma dose dc coeaina. que produz
accntuao da atividade motora. o efeito aumenta depois de vrios dias.
mesmo que a dose permanea constante. Uma resposta condicionada tam-
bim pode fazer pane da sensibilizaco coeaina. Colocar um rato numa
gaiola na qual a coeaina esperada. ou administrar uma injeo de placebo
depois de vrios dias recebendo coeaina sob as mesmas circunstncias,
produz um aumento da atividade motora. como se a droga livesse sido
rcalmcnle administrada ou seja. uma resposta condicionada. Ao contrario
Seo 111 VRMACOS QUE ACEM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
da tolerncia aguda que se desenvolve durante uma orgia. a scnsibilizao
requer um intervalo maior cntrc as doses, geralmenle cm torno de I dia.
A sensibilizao foi esludada cm ratos equipados com cateteres de
microdilisc para a monitorao da dopamina extracelular (Kalivas e Duffy.
1990; ver Fig. 24.2). A resposta inicial a 10 mg/kg de coeaina administrada
por via intrapcritoneal um aumento dos niveis de dopamina aferidos.
Depois de 7 injees diarias. o aumento da dopamina c significativamente
maior do quc no primciro dia e a resposta comportamcntal tambm mais
intensa. A Fig. 24.2 lambm ilustra um exemplo dc resposta condicionada
(efeito aprendido da droga), pois a injeo dc soro fisiolgico produziu
aumentos nos niveis da dopamina c acentuou a atividade comportamcntal
quando foi administrada 3 dias depois da interrupo das injecs de coeaina.
Existem poucos cstudos sobre sensibiIizaSo realizados em seres humanos.
mas os resullados sugerem que esse fenmeno possa ocorrer. Alguns pesqui-
sadores sugcriram quc a psicose dos estimulantes rcsulte dc uma resposta
scnsibilizada depois de periodos longos dc uso dessas substncias.
Tolerncia cruzada. Esta expresso descreve o fato dc que a utilizao
repetida de drogas dc um determinado grupo confere tolerncia no apenas
substncia que est sendo usada. mas tambm a outros componentes com
a mesma estrutura c mecanismo de ao. A compreensao do que tolerncia
cruzada importante para o tratamento clinico das pessoas dependentes de
qualquer droga. A desintoxicao um lipo de tratamento para a dependen-
eia das drogas. que envolvc a adminisirao de doses progrcssivamente
menores da substncia, para evitar os sintomas da abstinncia e. desta forma,
suprimir a dependencia do paciente(ver adiante). A desintoxicao pode ser
conseguida com qualquer frmaco que cause tolerncia cruzada droga que
iniciou a dependencia. Por cxemplo. os usurios de herona tambm so
tolcrantes aos outros opiides. Desta forma, a dcsinloxicaco dos pacicntes
dependentes da hcrofna pode ser realizada com qualquer farmaco que alive
os receptores opiccos (opiides; ver Cap. 23).
Dependencia fsica
Dependencia fisica um estado que se desenvolve em conse-
qncia da adaptao (lolerncia) produzida pelo reajuste dos me-
canismos homeoslticos em resposta ao uso repetido de uma droga.
As drogas podem alterar vrios sistemas que. at ento, estavam em
equilibrio; esses sistemas precisam encontrar um novo equilibrio
em presena da inibio ou estimulao por uma droga espeeffica.
Um individuo nesse estado fisicamente dependente ou adaptado
300 -t
250 -
ill
M s
Q . v?
<fl Q-*
o
c
5
ra
<j
o
3
-
U0
150
100 .
COCAlNA, 10 mg/kg, i.p.
1' dia de ttatamento
V dia de tratamento
SORO FISIOLGICO
injetado anles da coeaina
injetado 3 dias depois
da interrupco do
ttatamento com coeaina
160
TEMPO (min)
Fig. 24.2 Alleraes da dopamina detectadas no liquido extracelular do
micleo acumbente de ratos depois de injecs inlraperitoitiais dirias de
coeaina (10 mg/kg).
A primeira injcco produz um aumento modesto e a ultima (7 dias depois) causa
um aumento muito maior na liberao de dopamina. Observe quc. embora a
primeira injeeo dc soro fisiolgico no lenha produzido qualquer efeito nos
niveis da dopamina. a segunda (aplicada 3-7 dias depois das injces de coeai-
na) causou um aumento significativo da dopamina. provavelmenie devido ao
condicionamento. (Adaplado de Kalivas c Duffy, 1990, com autorizao.)
24 DEPENDENCE P. USO ABUSIVO DE DROGAS
469
ncccssila da administrao contnua da subslncia para manter a
funo normal. Se a administrao da droga lor interrompida subi-
tamente, h urn outro desequilbrio e o sisiema envolvido precisa
mais uma vez passar por um processo de rejuste at chegar a um
novo equilibrio sem ela.
Si ndrome da absti nnci a. O dcsenvolvimento da sindrome da
absiinncia quando se inierrompe o uso de uma droga a nica
cvidncia real da dependncia fsica. Os sinais e sintomas da absti-
nncia ocorrem quando a administrao da droga a um individuo
fisicamente dependente interrompida de siibito. Os sintomas dessa
sindrome lm pelo menos 2 causas: (1) a remoo da droga que
causou a dependncia e (2) a hiperatividade do sistema nervoso
central, devida readaptao ausncia da droga que gerou a dc-
pcndncia. As variveis farmacocinticas tm importncia considc-
rvel na amplitude e durao da sindrome de abstinncia. Os sinto-
mas dessa sindrome so tpicos de determinado grupo de drogas e
tendcm a ser contrrios aos efcitos originais produzidos por ela
antes que se desenvolvesse tolerncia. Por esta ruzo. uma droga
(como inn agonista opiide) que produz miose (contrao) pupilar
e rcduz a freqncia cardaca provocar dilatao pupilar e taquicar-
dia quando um individuo dependente csliver abslmio.
Tolcrncia. dependncia fi'sica e sindrome da abstinncia so
fcnmcnos biolgicos c conseqiincias naturais do uso das drogas.
Esses fenmenos podcm ser produzidos nos animais de laboratrio
e em qualquer ser humano que use al guns frmacos repetidamente.
Esses sinais e sintomas no indicam, por si mesmos. que o individuo
esteja envolvido em uso abusivo ou dependncia. Os pacientes que
iisam frmacos por indicaes mdicas apropriadas e nas doses
certas tambm podem desenvolver tolerncia, dependncia fsica e
os sintomas da abstinencia. caso o frmaco sejci interrompido re-
pentinamente em vez de seguir um esquema de reduo gradativa.
Por exemplo, um paciente hipertenso tratado com bloqueador p-
adrenrgico (p. ex., propranolol) pode ter uma resposta teraputica
satisfatria. mas, se o farmaco for interrompido repentinamentc. cle
poder desenvolver uma sindrome de abstinncia. que consiste mini
aumento rcflcxo da presso arterial, que por algum tempo permane-
ce em niveis mais altos do que antes de iniciar o tratamento.
"Dependente clinico" a expresso usada para descrever um pacicmc
cm tratamento para um clisuirbio clinico que sc lornou "dependente" dos
frmacos disponveis prescritos; o individuo comea a usar esses frmacos
em doses execssivas c fora de comrole. Um exemplo seria um paciente com
dor, ansicdade ou insnia ernica que comea a usar o frmaco preserilo com
mais frcqiincia do que havia sido rccomendada pelo medico. Se o medico
limits as prescrics, o paciente pode comear a procurar vririos medicos
sem que scu medico principal saiba. Esses pacientes tambm podem procurar
os sclores de cmergncifi para conseguir mais rcccitas do fiirmaco. Essa
condio rara, mesmo diantc do grande nmcro de pacientes que reccbem
frmacos capazes de produ/ir lolcrncia e dependencia lisica. O medo lie
( riar esses dependents clinkos acarreta sofrhnento desnecessrio aos pa-
cientes com dor, pois os medicos limitam sem neccssidade as prescries
upropriadas. Tolerncia e dependencia fsica so conscqncias inevitvcis
do tratamento crnico com opiides e alguns oulros frmacos, mas esses
fenmcnos no implicam necessariamente em "adio".
MANI FESTAES CL NI AS
O tratamento dos pacientes fisicamente dependentes ser anali-
sado adiante com referncia aos problemas especificos do uso abu-
sivo e da dependencia, que so tpicos de cada grupo: depressores
do sistema nervoso central (SNC), ineluindo lcool c sedativos;
nicoiina e labaco; opiides: psicoestimulantes como a anfeiamina e
a cocana: canabinides; drogas psicodlicas; e inalanies (solventes
volteis. xido nitroso, ter etlico). O abuso de combinaes de
drogas de grupos diversos comum. O lcool uma delas. facil-
mente obicnivel. que pode ser combinado com drogas de quase
todos os outros grupos. Al gumas combinaes so realizadas por
seus efeitos interativos. Um exempl o a associao de hcrona e
cocaina V'speedball"). que ser descrita na sco dos opiides. Ao
deparar-se com um paciente que apresenta sinais de overdose ou
absiinncia, o medico deve estar ciente dessas possiveis cotnbina-
es, porque cada droga pode exigir um tratamento especifico.
Depressores do sistema nervoso central
Etanol . O uso do lcool ctlico preparado pela fermentao de
acares. ami dos ou outros carboidratos data dos primrdios da
histria registrada. A experimentao do etanol quase universal, e
uma perccntagem elevada dos usurios acha a experincia agrad-
vel. Cerca de 70% dos adultos norte-americanos consomem etanol
(em geral conhecido como lcool) ocasionalmentc; cm nossa socic-
dade. os indices de prevalncia do uso abusivo e da dependencia do
lcool (alcoolismo) em alguma fase da vida so de 5-10% para os
homens e 3-5% para as mulheres.
O etanol classificado como depressor porque. na verdade, produz
sedao e sono. Entretamo. os cfcilos iniciais do lcool. principalmente em
doses baixas. costumam ser percebidos como estimulantes devido supres-
sodos sistemas inibitrios {verCap. 18). Os individuosquesentiam apenas
a scdao causada pelo lcool tendiam a preferir no beber quando loram
avaliados num procedimento dc tesie (de Wit el al.. 1989).
O lcool deprime a memria rcccntc c. cm doses alias, causa o fenmcno
dos "blackouts", depois dos quais o usurio no guarda lembrana do sen
comportamento enquanlo esiava intoxicado. Os efeitos do aicool sobre a
memria no csto esclarecidos (Mcllo, 1973). mas algumas evidncias
sugerem que os rclalos dos pacientes que descrevem suas razcs para beber
e seu comportamento durantc uma bebedeira no sejam eonfiveis. Os indi-
viduos dependentes do lcool costumam dizer que bebcm para aliviar a
ansicdade ou a depressSo. Entretanto, quando permiic-se que bebam sob
supervisao. os alcolatras geralmentc lornam-sc mais dislricos medida
que o consumo continua (Mendelson e Mello, 1979), contradizendo assim a
explicao da reduo da tenso.
Tolerncia, dependencia fsica e abstinencia. A intoxicao
branda pelo lcool conhecida de quase todos, mas os sintomas
variam de pessoa para pessoa. Alguns individuos simplesmentc de-
senvolveni incoordenao motora e sonolncia. Oulros inicialmentc
seniem-se estimulados e tagarelas. A medida que os niveis sangui-
ncos aumentam, os efeitos sedativos so intensificados e podem
chegar ao coma e morte com as altas concentraes dc lcool. A
sensibilidade inicial (tolerncia inata) ao lcool varia significaiiva-
inentc cntre os individuos e est relacionada com a histria familiar
de alcoolismo (Schuckit e Smith. 1997). A experincia com o lcool
pode causar mais tolerncia (tolerncia adquirida). de forma que
niveis sanguineos extremamente altos (300-400 mg/di ) podem ser
detectados em alcolatras que no aparentam sedao profunda.
Nesses casos, a dose lctal no aumenta proporcionalmente com a
dose sedativa e, assim, a margem de segurana (ndice teraputico)
rcduzida.
Os consumi dores contumazes de lcool no adquircm apenas
tolerncia, mas tambm desenvolvem invariavelmente um estado dc
dependencia ffsica, o que costuma levar ingesto de lcool pela
manh para repor os niveis sanguineos reduzidos durante a noiie.
Por fim. esses individuos podem acordar noite e tomar um drinque
para evitar a agitao produzida pelos niveis decrescentes de lcool.
A sindrome de abstinencia do lcool (Quadro 24.4) geralmentc dc-
pende da dose diria media e geralmente "tratada" pela retomada
da ingesto de lcool. Os sintomas da abstinencia so experimenta-
dos com freqncia. mas geralmente no so graves ou potencial-
mente fatais at que estejam associados a outros problemas como
inleco, traumatismo. dcsnutrio ou distrbio elctroltico. Com
essas complicaes, a sindrome do delirium tremens torna-se pro-
vvel (ver Quadro 24.4).
470 Seo III FRMACOS QUE AGEM NO SISTEMA NEKVOSO CENTRAL
Quadro 24.4 Sindrome da abslinencia dc lcool
Desejo inienso de usar lcool
Tremor, irritabilidade
Nauseas
Disirbio do sono
Taquieardia
Hipcrlcnso
Sudorese
Disloro da pcrcepo
Convulses (12-48 h depoi
Delirium tremens (raro na
Agilao grave
Confuso
AlucinaOes visuats
Fcbre, sudoresc profusa
Taquicardia
Nauseas, diarria
1'upilasdilaladas
do ultimo drinquc)
bsiinncia sem complicaes)
O lcool produz lolerncia cruzada a outros sedalivos, p. ex., as
benzodiazepinas. Essa tolerncia benfica nos alcolatras abst-
mios, mas cnquanlo o indivduo csi bebcndo, os efciios sedativos
do lcool somam-se aos dos ouiros frmacos c lornam a associao
mais perigosa. I sio particularmente vlido para as benzodiazepi-
nas. quc so relativamente seguras nas overdoses em uso isolado.
mas que podcni ser fatais quando combi nadas com o lcool.
O uso crnico do lcool e lambm de ouiros sedativos est
associado ao desenvol vi memo da depresso (McLellan et cil., 1979)
e o risco de suicdio entre os alcolatras um dos mais ahos enirc
todas as caiegorias diagnsticas. Alguns pesquisadores descreveram
deficits cognitivos em alcolatras que I'oram testados quando s-
brios. Em geral, esses deficits melhoram dcpois de semanas a meses
de abslinencia (Grant, 1987). Os deficits mais profundos da mem-
ria recente esto associados leso cerebral espccfica causada pe-
las deficincias nutricionais, que so conuins nos alcolatras.
O lcool txico para vrios sistemas do organi smo. Por esta
razo, as complicaes mdicas do abuso e da dependencia do al-
cool incluem doenas hepticas e cardiovasculares. distrbios end-
crinos e gastrintestinais e desnulrio, alm das disfunes do SNC
descritas antcriormenlc (ver Cap. 18). O etanol atravessa facilmenie
a barrcira placentria e causa asindrome alcolica fetal. que uma
causa importance dc retardamento mental (ver Cap. 18).
I ntervenes farmacol gi cas. Desintoxicao. O paciente que
aprescnta-se a um servio medico com a sindrome de abslinencia
alcolica deve ser considerado portador de um disturbio potencial-
mente fatal. Embora a maioria dos casos brandos nunca chegue aos
cuidados medicos, os casos graves exi gem unia avaliao global;
cuidados com a hidratao e reposio dos eietrlitos: vitaniinas.
principalnicntc doses altas de tiamina: e um sedativo com lolerncia
cruzada com o lcool. Esses pacientes podem ser tratados com uma
benzodiazepina de ao curta (p. ex.. oxazepam), em doses suficien-
tes para bloqucar ou atenuar os sintomas descritos no Quadro 24.4;
certos especialistas recomendam uma benzodiazepina dc ao pro-
longada. a menos que haja disfuno hepiica comprovada. Alguns
cstudos demonstraram que os anticonvulsivantes como a carbama-
zepina so eficazes no tratamento da abslinencia do lcool. embo-
ra no paream atenuar tamo os sintomas subjetivos quanto as ben-
zodiazepinas. Depois da avaliao clnica, a abslinencia alcolica
sem complicacs pode ser iratada eficazmente cm ambulatrio
(Hayashida et al., 1989). Quando houver complicaes clnicas ou
histria de convul ses. necessria hospitalizao.
Oulras medidas. A desintoxicao apenas a primeira etapa do
tratamento. A abslinencia completa o objetivo do tratamento a
longo prazo e alcanada principalmentc atravs das abordagens
comportamentais. Os frmacos que ajudam nesse processo ainda
esto sendo investigados. O dissulfiram (ver Cap. 18) foi conside-
rado util em alguns programas que enfatizavam os efeitos compor-
tamentais sobre a ingesto do frmaco. O dissulfiram bloqueia o
metabolismo do lcool. levando acumulao de acetaldedo. que
produz uma reao desagradvel dc ruborizao quando o lcool
ingerido. O reconhecimento dessa reao ajuda o paciente a resistir
bebida. Embora seja muito eficaz sob o ponto de vista farmacol-
gico. o dissulfiram no demonstrou a mesma eficcia em expericn-
cias clinicas controladas, porque muitos pacientes no conseguiram
tomar o frmaco. Outro frmaco aprovado pelo FDA como coadju-
vante no tratamento do alcoolismo a naltrexona {ver Cap. 18).
Essc antagonista dos receptores opiides parece bloquear algumas
das propriedades reforadoras do lcool e reduziu o indice de reci-
diva do al cool i smo em vrias experincias clinicas duplo-cegas. O
frmaco funciona melhor quando combinado com programas de
terapia comportamental . quo cstimulani a adesao ao medicamento e
a manuteno da abstinncia do lcool.
Benzodi azepi nas e outros sedati vos no-aleolicos. As benzo-
diazepinas esto entre os frmacos mais comumente prescritos no
mundo; esses agentes so usados no tratamento dos distrbios da
ansiedade e da insnia (Caps. 17 e 19). Apesar da sua utilizao
generalizada, o abuso intencional das benzodiazepinas vendidas sob
prescrio relativamente raro. Quando uma benzodiazepina usa-
da por vrias semanas, h pouca tolerncia e nenhuma dificuldade
em interromper o tratamento, quando as condies do paciente no
jusiificarem mais sua utilizao. Depois de vrios meses, a percen-
tagem dos pacientes que se tornam tolerantes aumenta. e a reduo
da dose ou a interrupo do tratamento provoca sintomas de absti-
nncia (Quadro 24.5). Pode ser difi'cil diferenciar entre os sintomas
da abslinencia e o reaparecimento das manifesiaes clinicas da
ansiedade que levaram inicialmenle prescrio da benzodiazepina.
Alguns pacientes podem aumentar a dose com o tempo, porque a
tolerncia aos efeitos sedativos um fenmeno comprovado. Con-
ludo, muitos pacientes e seus medicos discordam de que os benefi-
cios ansiolfticos continuem a ocorrer muito tempo depois da tole-
rncia aos efeitos sedativos. Alm disso, esses pacientes continuam
a tomar o farmaco por varios anos seguindo as oricntaes do me-
dico. sem aumentar a dose: esses individuos podem exercer suas
atividades muito hem. desde que estejam usando a benzodiazepina.
Existe controvrsia acerca do grau de tolerncia que sc descnvolve
aos efeitos ansiolfticos das benzodiazepinas (Lader e File, 1987).
Contudo. existem fortes evidncias de que no ocorra tolerncia
significativa a todas as aes das benzodiazepinas, porque alguns
dos efeitos das doses agudas sobre a memria persistcm em pacien-
tes tratados com esses frmacos durante anos (Lucki et al., 1986).
A American Psychiatric Association formou uma fora tarefa que
revisou os cstudos e as recomendaes publicadas sobre o uso me-
dico apropriado das benzodiazepinas (American Psychiatric Asso-
Quadro 24.5 .Sintomas da abslinencia de benzodiazepinas
Depois do uso de doses modcradas
Ansiedade. agitao
Hipersensibilidadc luz c ao som
Parcstesias. scnsaes esiranhas
Cibras museulares
Abalos mioclnicos
Dislurbio do sono
Tomcira
Depois do uso dc doses alias
Convulses
Delrio
\4 DEPENDNCIA E USO ABUSIVO DE DROGAS 471
ciaiion, 1990). Quando o pacienle aprescnla sintomas, o uso inter-
mitente atrasa o desenvolvimenlo da tolerncia e. portanto, prefe-
rivel ao uso dirio. Os pacienles com histria de problemas de uso
abusivo de lcool ou de ouiras drogas corrcin maior risco de usar
em excesso as benzodiazepinas, e raramente, ou nunca, devem ser
tratados com esses frmacos por pcriodos longos.
Enibora um nmero rclativamenic pcqucno de pacientcs iraiados com
benzodiazepinas por indicaes mdicas abuse da sua mcdicao, existem
individuos que buscam especificametue esses frmacos por sua capacidade
de produzir um "baralo". Enire os pacienles que abusam dcstes frmacos.
existem dilcrcnas quanlo popularidade de agcntes especificos, pois as
benzodiazepinas com inicio de ao rpido (p. ex.. diazepam e alpratolam)
lendem a ser mais procuradas. Esses frmacos podem ser conseguidos simu-
lando-se uma doena clnica e ludibriando os medicos, ou simplcsmente por
canais ilicilos. Os irancantes de drogas de rua fornecem benzodiazepinas na
maioria das cidades grandes por um prco relalivamcntc baixo. O uso no-
supcrvisionado pode levar auto-administrao de grandes quanlidadcs dos
frmacos c. porlanio. causar lolcrncia aos efeitos scdaiivos das benzodiaze-
pinas. Por cxemplo. embora a dose habitual para os pacienles tratados com
diazepam prescrito por motivos medicos scja de 5-20 mg/dia, os individuos
que abusam desses farmacos podem tomar mais de 1.000 mg/dia e nSo
pareccm profundamente sedados.
Os individuos que fazem uso abusivo das benzodiazepinas podem com-
bina-las com outras drogas. Por cxemplo, faz pane do "saber popular" que
tomar diazepam 30 min depois de uma dose oral de metadona produz uma
intensificao do "barato". que no conseguida com o uso isolado dc um
desses farmacos.
Bmbora existam alguns casos de uso ilicito das benzodiazepinas como
droga principal de uso abusivo, a maior partc dc utilizao nio-supervisio-
nada parecc estar associada ao eonsumo excessivo de outras drogas por
individuos que tentam automedicar os efeitos colaterais ou a sindrome dc
abslinncia da droga principal. Dcsta forma, os dependentes da cocaina
tomam diazepam para atenuar a irrilabilidade e agitao causadas pclas
orgias de cocaina, enquanto os dependentes de opiidcs acham que o diaze-
pam e outras benzodiazepinas aliviam alguns dos sintomas da ansiedade
produzidos pela abstinncia dos opioides quando no consegucm obter sua
droga preferida.
Intervenes farmacolgicas. Quando os pacientcs tratados h
muito tempo com benzodiazepinas prescritas por medicos desejam
parar de usar esses frmacos, o processo pode demorar meses. com
redues gradativas das doses. Os sintomas reiacionados no Qua-
dro 24.5 podem ocorrer durante essa desintoxicao ambulatorial,
mas na maioria dos casos os sinais e sintomas so brandos. Se os
sintomas da ansiedade reaparecerem, pode-se prescrever um ansio-
Ii'tico no-benzodiazepnico (p. ex., Im.spirona), mas esse frmaco
geralmente menos eficaz do que as benzodiazepinas no tratamento
da ansiedade desses pacientcs. Alguns especialistas recomendani a
substituio por uma benzodiazepina com meia-vida longa durante
a desimoxieao; outros frmacos recomendados so os anticonvul-
sivantes carbamazepina efenoharbilal. No existem estudos com-
parando os diferentes esquemas de tratamento. Como os pacienles
tratados com doses baixas de benzodiazepinas h muitos anos geral-
mente no tcm efeitos adversos. o medico e seus pacientcs devem
decidir conjuntamente se vale a pena tentar a desintoxicao e a
possivel substituio por outro ansiolilico.
O antagonista especifico dos receptores das benzodiazepinas co-
nhecido como flumazenil tern sido til no tratamento das overdoses
e para reverter os efeitos das benzodiazepinas de ao prolongada
que so usadas em anestesia (ver Cap. 17). Esse frmaco foi experi-
mentado no tratamento dos sintomas persistcntcs da abstinncia de-
pois da interrupo do tratamento crnieo com benzodiazepinas.
Os individuos que fazem uso abusivo deliberadamente de alias doses dc
benzodiazepinas geralmente prccisam scr desintoxicados no hospital. Em geral.
a utilizao abusiva fa/, pane de uma dependncia misia envolvendo alcool.
opiides e cocaina. A desintoxicao pode scr um problema farmacolgico e
clinico complcxo. que depende do conheeimenio da farmacocinitiea de eada
droga. A hislria do pacienle pode no ser confivel, no simplcsmente porque
elc pode estar mentindo, mas lambm porque clc geralmcme no sabe a
composio vcrdadeira das drogas compradas nas ruas. Os frmacos usados na
desintoxicao no devem ser prescritos como uma "rcceita de bolo". mas
usando o mctodo da titulao e observao cuidadosas do pacicnte. Por cxem-
plo. a sindrome de abslincncia do diazepam pode nflo se tornar evidente aid que
o pacienle dcscnvolva uma convulso na segunda semana de hospitalizao.
Uma abordagem usada na dcsintoxicao complexa enfatizar a droga deprcs-
sora do SNC e. lemporariamente. manter o componentc opiide com uma dose
baixadc metadona. A desintoxicaoopiide pode scr iniciada mais tarde. Uma
benzodiazepina de ao prolongada, como o diazepam ou clorazepaio, ou um
barbitrico dc ao prolongada, como o fenoharbilal. podem scr usados para
bloquear os sintomas da abslincncia dos scdativos. A dose do fenobarbital deve
ser dcterminada por uma sric de doses experimentais c observacs subse-
qiientes, visando descobrir qual c o nfvel dc tolcrncia. As desinloxicaes mais
complexas podem ser realizadas usando essa eslratigia da dose dc impregnao
do fenobarbital (ver Robinson elal., 1981).
Depois da desintoxicao. a preveno das rccaidas cxigc um programa
de reabilitao ambulatorial de longo prazo. semelhante ao usado no trata-
mento do alcoolismo, Nenhum farmaco especifico foi considerado lil na
reabilitao dos individuos que faziam uso excessivo dos scdativos con-
ludo, evidenlemenle. os disirbios psiquitricos especificos (como depresso
ou esquizofrenia) devem ser tratados com frmacos apropriados, caso estc-
jam presentes.
Barbiliricos e sedativos no-benzodiazepnicos. 0 uso dos bar-
bitrieos e outros sedativos no-benzodiazepnicos diminuiu signi-
ricativatncnte nos ultimos anos devido ao aumenlo da segurana e
eficcia dos frmacos mais modernos. Sob vrios aspectos, os pro-
blemas de uso abusivo de barbitiiricos so scmclhantes aos associa-
dos as benzodiazepinas. O tratamento do uso abusivo e da depen-
dncia deve ser abordado com iniervenes semelhanies s usadas
no eonsumo excessivo do lcool e das benzodiazepinas.
Como os frmacos deste grupo geralmente so prescritos como
hipnticos para pacientes que se queixam de insnia. o medico deve
estar ciente dos problemas que podem ocorrer quando o agentc
hipntico for suspense A insnia raramente deve ser tratada farma-
cologicamente como um distrbio primrio. a no ser quando for
causada por situaes de estresse de curta durao. Em geral. ela
sintoma de algum disirbio crnico subjacente (p. ex., depresso).
ou pode ser devida simplesmente a uma altcrao das neeessidades
de sono com a idade. Entretanto. a prescrio de farmacos sedativos
pode alterar a fisiologia do sono. com tolerncia subseqente aos
efeitos desses medicamentos. Quando o uso do sedativo interrom-
pido. o pacienle apresenta um cfeito de rebote (Kales el ah, 1979).
Essa insnia induzida pelo frmaco exige desintoxicao atravs da
reduo gradativa da dose.
Nicotina
A farmacologia bsica da nicotina foi analisada no Cap. 9. Essa
substncia produz efeitos complexos. que levam auto-adminislra-
o. Como a nicotina proporciona o reforo para o tabagismo. que
a causa mais comum de mortes e doenas evitveis nos EUA.
afirma-se que a droga mais perigosa entrc as que podem causar
dependncia. A dependncia produzida pcla nicotina pode ser extre-
mamente duradoura, como cxeniplificado pelo alto indice de insu-
cesso entre os fumantes que tentam abandonar o vicio. Embora mais
de 80% dos fumantes expressem o desejo de parar. apenas 35%
leniam deixar o tabagismo a cada ano e menos de 5% so bem-su-
cedidos em suas lentativas de parar sozinhos (American Psychiatric
Association, 1994).
A dependncia dos cigarros (nicotina) influenciada por diver-
sas variveis. A prpria nicotina produz reforo e os iisurios com-
param essa droga aos estimulantes como cocaina ou anfetamina.
embora seus efeitos sejam muito menos intensos. Ainda que existam
472 Seo III ERMACOS QVE AGEM NO SIS1EMA NERVOSO CENTRAL
algUDS osuros ocasionais de lcool e cocana, poucos tabagistas
fumam uma quantidade suficientemente pequena de cigarros (5 ou
menos por dia) para evilar a dependncia. A nicoiina absorvida
rapidamente pcla pcle. pelas mucosas e, evideniemenie. pelos pul-
mcs. A via pulmonar produz efeiios detectveis no SNC depois de
apenas 7 segundos. Assim. cada tragada produz algum reforo des-
contfnuo. Com cerca de 10 iragadas por cigarro, um fumante que
consome I mao por dia refora 0 hbiio eerea de 200 vezes por dia.
Os horrios. o ambicnte, a situao e a preparao para fumar ficam
associados repetilivamenle aos efeitos da nicotina.
A nicoiina possui acs csliimilantcs e depre.ssoras. O fumanlc scnle-se
viva/., cmhora haja algum rclaxamcnio muscular. A nicoiina aliva o sislcma de
rccompcnsa do ncleo acumbenie do crebro, como j foi analisado nas sees
anlcriorcs; clcpois das injees dc nicotina em ratos. forain dctectados aumentos
da dopamina cxtracclular ncsta regiSO. A nicotina tambm afcta oulros sisle-
mas, incluindo a liberao de opiides c glicocorticidcs cndgenos.
Existent evidcncias de tolerncia aos efeitos subjetivos da nicotina. Em
geral, os fumantes rcfcrem que o primciro cigarro do dia. depois dc uina noitc
sent fumar, produz a "mclhor" sensao. Os fumantcs quo voltam a fumar
depois dc um pen'odo de abstinncia podem senlir nauseas caso retornem
imediatamcntc dose que usavam antes. As pessoas quc no foram expostas
aos efeitos da nicoiina desenvolvem nauseas com niveis sanguincos baixos
dessa substncia. enquanto os fumantes sentem nauseas se os nfveis da
nicoiina forem elevados acima dos patamares babiiuais.
A expressSo reforo negaiivo descreve os bencficios oblidos pela inter-
rupo dc um cslado desagradvel. Nos fumantes dependentes, cxistem
evidncias de que 0 descjo incontrolvel de fumar correlaciona-se com os
niveis sanguincos baixos da nicotina. como se fumar fosse uma forma dc
obtcrccrto nfvel de nicotina e. desta forma, evitar os sintomas da abstinncia.
Alguns fumantes chegam a aeordar durance a noitc para fumar um cigarro.
que atcnua 0 efeilo dos niveis baixos da nicotina que podcriam perturbar o
sono. Se a conccntrao da nicotina mantida arlineiaimente pela infuso
intravenosa lenta. ha uma reduo do niimero de cigarros fumados e do
nihnero de tragadas (Russell. 1987). Por esta razSO, os fumantes podem estar
fumando para conscguir a recompensa dos efeitos da nicotina. para evitar 0
sofrimcnlo da abstinncia ou. o que mais provvel, por um somatrio
desses efeitos. Os sintomas da abstinencia da nicotina esto relacionados no
Quadra 24.6.
O humor deprimido (disliirbio distimico ou afctivo) csl associado
dependencia da nicotina. mas no esta claro se a depresso predispe o
individuo a comear a fumar. ou se cla dcscnvolvc-sc durante a dependencia
da nicotina. A deprcssao accntua sobremaneira a sindrome de absiincncia da
nicotina c isto citado como uma das razes para a recaida.
I ntervenes farmacol gi cas. A sindrome de abstinncia da
nicotina pode ser atenuada pela terapia de reposio dessa substn-
cia. que pode serconsegui da sem prescrio. A Fig. 24.3 demonstra
as concentraces sanguncas de nicotina proporcionadas pelos dife-
rentes mtodos de administrao da substncia. Como as gomas e
placas de nicotina no proporcionam os niveis de pico observados
com o cigarro. elas no produzem o mesmo grau de efeitos subjeti-
vos. Entretanto. estes mtodos .suprimem os sintomas da absiinncia
da nicotina. Dcsta forma, os fumantes tambm conscetiem stibstituir
stia dependencia por um sistcma de liberao alternativo e. gradati-
vamente. reduzem a dose diria de nicotina com sintomas minimos.
Quadro 24.6 Sindrome da abstinencia dc nicotina
Imiahilidudc. impacincia. hoslilidade
Ansiedade
Humor disfrico ou deprimido
Dificuldade de concenlrao
Agilaco
Rcduo da freqiincia cardfaca
Aunicnlo do apetite ou ganho de peso
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o
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15-
10-
5
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Cigarros
f.
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n
Mascar tabaco
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/
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Rape
ilttrKi i i i i
FTfffj
J
n
Goma de mascar de
nicotina (chiclete)
^+4- f Ai
H T ^
ti f
30 60 90 120 0 30 60 90 120
TEMPO (min)
8 12 16
TEMPO (h)
Fig. 24.3 Concentraes sanguineas de nicoiina. produzidcis por 5 siste-
mas diferentes de liberao dextti subsiwuia.
As areas sombreadas indicam os pen'odos de exposiao nicotina. As setas do
painel inferior assinalam quando as placas de nicotina foram aplicadas e
rctiradas. (Adapiado dc Benowil/. el/.. 1988; e Srivaslavael al I99l; com
autorizaSo.)
Embora esses mtodos aumcnicm o niimero de fumantes que param
de fumar. a maioria retoma o hbito nas semanas ou meses subse-
qiientes. As comparaes com placebo demonstraram grandes benc-
ficios da reposio da nicotina com 6 semanas. mas o efeilo diminui
com o tempo. A placa dc nicotina produz um nivel sangut'neo cons-
tante (Fig. 24.3) e parece assegurar maior adeso do pacicntc do que
as gomas de nicotina. Os indices dc abstinencia comprovada em 12
meses variam na faixa de 20%. quc c inferior aos indices de sucesso
de qualqucr outra dependencia. O objetivo da absiinncia completa.
em vez da reduo significativa, necessrio para o sucesso; quan-
do os ex-fumantes "eseorregain" e comeam a fumar pouco. eles
geralmente voltam rapidamente ao nivel anterior de dependencia.
Alguns estudos demonstraram quc a bupropiona, que um antide-
pressivo (ver Cap. 19). aumenta os indices de abstinencia entre os
fumantes. Alguns Fumantes referem que esse larmaco reduz o dese-
j o de fumar. e estudos controlados demonstraram redues das re-
caidas nos fumantes distribuidos randomicamente para usar bupro-
piona. Os melhores resultados so conseguidos pelos fumantes que
usam placas de nicotina e bupropiona. A terapia comportamental
combinada com frmacos considerada ;t abordagem preferida.
Opi i des
Os opiides so usados principalmente no tralamento da dor (ver
Cap. 23). Alguns dos mecanismos ncuiolgicos ccntrais que redu-
zem a percepo da dor lambcm produzem um csl ado de bem-cstar
ou cuforia. Por esta razo. eles tambm so usados fora do contexto
medico com o objetivo de oblcr os efeitos sobre o humor. Esse
24 DEPENDENCE E USO ABUSIVO DE DROGAS 473
potential de uso abusivo teni suscitado muitas pesquisas visando
diferenciar os mecanismos da analgesia e cuforia, na tentativa de
finalmentc dcsenvolvcr um analgsico potente que no ative os
sistemas cerebrais dc recompensa. Embora essas pesquisas tenham
produzido avanos no conhecimento da fisiologia da dor. os frma-
cos padronizados para a dor grave ainda so derivados da papoula
(opiceos) e de substncias semi-sintticas que ativam os mesmos
receptores (opiides). Os frmacos desenvolvidos com base nos
pepifdios opiides cndgenos podem, ao future, permitir tratamen
tos mais especi'ficos, mas hoje no existem opes dcssc tipo dispo-
niveis para uso clinico. Os agentes que no atuam nos receptores
dos opiceos (p. ex.. antiinflamatrios no-estcrides) tcm uma fun-
o importante em aiguns tipos de dor. principalmentc nas crnicas;
contudo. para a dor aguda e as crnicas e graves, os opiides so os
mais eficazes.
Um progresso recente no controle da dor loi possibiiitado pelo
esclarecimcnto do mecanismo de tolerncia analgesia mediada
pclos receptores opiides "mi " (u.). que envolve os receptores do
N-metil-D-aspartato (NMDA) (Trujillo e Akil, 1991). A combinao
da morfina com o dextrometorfano (um antagonista do receptor do
NMDA) atenua a tolerncia e acentua a analgesia, sem necessidade
de aumentar a dose do opiide.
Os i-ii'iics Mihjotivos iios opiides s HUMS no tratamento da doi aguda
Isso 6 particularmente vlido nas situaes de ansiedade extrema. p. ex.. a
dor tonicica conslritiva do infario do miocrdio. nas quais os cfcitos relaxan-
les c ansioliticos coinplemcniam a analgesia. Voluntaries normais sem dor,
iratados com opiidcs cm laboratrio. podem refcrir que esses efeitos so
desagradveis cm virtude dos efeitos colaterais como nauseas, vmitos e
sedaco. Os pacicntes com dor raramentc descnvolvcm problcmas dc uso
abusivo ou dependencia. Evidcntemcnlc. os individuos iratados com opii-
des sempre descnvolvcm tolcrncia c. se o frmaco for intcrrompido repen-
tinamentc, lero sinais e sintomas da sindrome de abstinncia dos opiides,
que evidenciam a dependncia fsica.
Os opiidcs nunca devem scr suprimidos dos pacicntes com cancer em
viriudc do medo de causar dependencia. Se houver indicao para o trata-
mento crnico com opiides, preferivel prescrever um frmaco oral de
infcio lento c durao dc aco longa. Essas caracteristicas redu/.em a tendn-
cia de causar cuforia no inicio dos sintomas da abstinncia. medida que 0
larmaco for sendo rclirado. A mcleuhna HIIKI opcSo excelente pan 0
tratamento da dor grave e crnica. A morfma oral dc liberao controlada ou
a oxicodona de liberao controlada so oulras possibilidades. Os opiidcs
dc ao curta c inicio ripido so cxcclentcs para o uso agudo dc curto prazo,
p. ex., durantc o pen'odo ps-opcratrio. Contudo. medida que desenvol-
vcm-sc tolcrncia c dependencia fisica. 0 pacicnte podc experimentar os
primeiros sintomas da abstinncia entre as doses, e. durantc esse intervalo. o
limiar de scnsibilidade ii dor diminui. Por esta razo. rccomenda-se a admi-
RStraSo crnica dc opiidcs de ao prolongada.
O risco principal dc uso abusivo ou dependencia ocorre nos pacientes
que sc qucixam dc dor. mas no tcm qualqucr explicao fsica comprovada,
ou que aprcscmam cvidncias de um distiirbio crnico sem risco de vida.
Exemplos so as cefalcias, dorcs lombares, dor abdominal ou ncuropatia
pcrifrica crnica. Mcsmo ncsses casos. o uso de um opiide poderia ser
considerado como tratamento de emergencia de curto prazo. mas o tratamen-
to prolongado com esses agentes deve ser usado apenas depois que as oulras
alternativas fracassarem. Nos casos relativamente raros daqueles que descn-
volvcm uso abusivo, a transio do uso legal para 0 excessivo geralmente
COmeca quando cles voliam ao medico antes da consulta agendada visando
conseguir uma nova prcscrieo, ou procuram os setores dc emergencia dc
divcrsos hospitais queixando-sc dc dor aguda c pedindo uma injco
de opiide.
A heroina c a droga opiide mais importante no que se refere ao
uso abusivo. Nos EUA. no possvel conseguir heroina por meios
legais para uso clinico. Aiguns especialistas afirmam que essa droga
possui propriedades analgsicas nicas para o tratamento da dor
grave, mas experiencias duplo-cegas no conseguiram demonstrar
que cla mais eficaz do que a hidromorfona. Entretanto, a heroina
est amplamcnte disponfvel no mercado ilfcito e seu preo diminuiu
significativamcnte na decada de 1990, enquanto sua pureza aumen-
tou 10 vezes. Durante muitos anos. a heroina comprada nas ruas dos
EUA era altamente diluida. Cada saquinho de 100 mg de p tinha
apenas cerca de 4 mg dc heroina (variao de 0-8 mg) e o rcstantc
eram adulterantes inertes ou algumas vezes txicos, como a quinina.
Em meados da dcada de 1990, a heroina de rua atingiu uma pureza
de 45-75% em muitas metrpoles, e algumas amostras chegavam a
90%. Isto significa que o nivel de dependencia fisica dos viciados
em heroina relativamente alto, e que os usuYios que interrompem
o uso regular tero sintomas mais graves de abstinncia. Embora
anteriormentc fosse necessdrio usar a heroina atravs de injeo
intravenosa. as preparaes mais potentes podem ser fumadas ou
administradas por via nasal (cheiradas), tornando. desta forma, a
iniciao ao uso da droga acessivel a pessoas que no seriam capa-
zes de introduzir uma agulha em suas veias.
No possvcl calcular o nmero exato de dependentes de he-
roina, mas, com base em extrapolaes dos bitos por overdose, no
ntimcro dc solicitacs para tratamento e na quaniidade de depen-
dentes que abandonaram o vicio, as estimativas variant de 800.000
a I milho de pessoas. Nas pesquisas nacionais, cerca de 3 adultos
linham experimentado heroina uma vez, para cada 1 que se tornara
dependente da droga.
Tol ernci a, dependenci a e absti nnci a. A injeo de uma so-
luo dc heroina produz vrias sensaes descritas como calidez,
aptido ou "barato" e prazer intenso ("impeto"), geralmente compa-
radas com o orgasmo sexual. Existem algumas diferenas entre os
opiides no que se refere aos seus efeitos agudos, pois a morfina
produz mais efeitos devidos liberao da histamina, enquanto a
meperidina causa mais excitao ou confuso. Entretanto. mesmo
os dependentes com experincia de opiides no conseguem dife-
renciar entre a heroina e a hidromorfona em testes duplo-cegos.
Desta forma, a popularidade da heroina pode ser devida sua dis-
ponibilidade no mercado ilicito e ao inicio de ao rpido. Depois
da injeo intravenosa, os efeitos comeam em menos de 1 minuto.
A heroina altamente lipossolvel. atravessa rapidamente a barreira
hematenceflica e desacetilada para formar os metablitos ativos
6-monoacetil-mornna e morfina. Depois da cuforia intensa, que
dura de 45 scgundos a vrios minutos. h um pen'odo de sedao e
tranqiiilidade ("'cochilo"), que dura at 1 hora. Os efeitos da heroina
desaparccem em 3-5 h. dependendo da dose. Usurios experientes
podem injetar 2-4 x/dia. Assim. o dependente da heroina est cons-
tantemente oscilando entre o "barato" e a sensao dcsagradvel do
infcio da abstinncia (Fig. 24.4). Isto provoca muitos problemas nos
sistemas homeostticos, que pelo menos parcialmente so regulados
pelos opiides endgenos. Por exempl o. o eixo hipotalmico-hipo-
fisrio-gonadal e o eixo hipotalmico-hipofisrio-supra-renal so
anormais nos dependentes de heroina. As mulheres tern irregulari-
dades menstruais e os homens apresentam vrios problcmas de de-
sempenho sexual. O humor tambm afetado. Os dependentes de
heroina so relativamente dceis e condescendentes depois de toma-
rem a droga, mas durante a abstinncia ficam irritveis e agressivos.
Com base em relatos de pacientes, a tolerncia aos efeitos eufo-
rizantcs dos opiides desenvolve-se rapidamente. Tambm h tole-
rncia aos efeitos depressores respiratrios. analgsicos, sedativos e
cmcticos. Os usuarios dc heroina lendem a aumentar sua lose diria
dependendo dos recursos financeiros e da disponibilidade da droga.
Se houver um suprimento disposio. a dose pode ser aumentada
progressivamente em 100 vezes. Mesmo nos individuos altamente
tolerantes, ainda existe a possibilidade deoverdose caso a tolerncia
seja ultrapassada. A overdose tende a ocorrer quando a potncia da
droga de rua inesperadamente alta, ou quando a heroina mistu-
rada com um opiide muito mais potente (p. ex., fentanil). sinteti-
zado em laboratories clandestinos.
474
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o
o
Seo 111 FRMACOS QVE AGEU NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Quadro 24.7 Abstincncia dc opiidcs
Heroina
Meladona
6 12
r
18
24
TEMPO (h)
Fig. 24.4 Diferenas nas resposlas Iterona e meladona.
Uma pessoa quc injela heroina vrias vezes por dia oscila enlrc o "baralo" e o
mal-eslar da ahsiincncia. Por OUtrO lado. 0 usurio tfpico da meladona perma-
nece na faixa "normal" (indicada em cinza), com poucas fluluacs depois da
administrao da dose nica diria. As curvas rcprcscnlam os cstados fsico e
menial do individiio. nan o
s
niveis plasmalicos da droga.
A dependncia da heroina ou de oulros opiidcs dc ao curia
provoca anormalidades comportamentais e geralmente se torna in-
compau'vel com a vida produliva. H urn risco signil'icativo de uso
abusivo e dcpendncia de opiides enlre os medicos e oulros profis-
sionais de sade que lm acesso a opioides potenics e, desia forma.
esto sujeilos experimeniao sem superviso. Os medicos costu-
mam comear supondo que podem conlrolar sua propria dose e
racionalizam scu comportamenio com base nos efeiios benficos da
droga. Coniudo, com o tempo, o usurio tipico de opiides sem
superviso perde o controle e os familiares c colegas de trabalho
obscrvam alteraes comporlamentais. Afora as alteraes compor-
(amenlais e o risco deoverdose, principalmcnte com opiides muilo
poienies, o uso crnico dessas drogas relalivamenie aixico.
Os opiides so usados freqiientemente em combinaes com
ouiras drogas. Uma combinao comum a de heroina e cocafna
("speedbaW). Os usuros referem uma acenluao da euforia com
essa combinaco c exisiem evidncias de uma interao, pOique 0
agonisla opiide parcial buprenorfina reduz a auto-administrao
da cocafna nos animais (Mello etal., 1989). A cocafna reduz os
sinais da abslinncia de opioides (Kosten, 1990) e a heroina pode
atenuar a irrilabilidade observada nos usurios crnicos de cocafna.
A laxa de mortalidade enlre os usurios de heroina das mas
muilo alia. As mones precoces esto associadas ao envolvimenio
em crimes para susieniar o vcio; incerteza quanto dose, pureza
e ai mesmo composio do que se compra nas ruas; e a infeces
graves relacionadas com drogas conlaniinadas e o uso compartilha-
do de seringas e materials para aplicao. Os usurios de heroina
costumam adquirir infeces bacterianas que causam abscessos
cutneos. endocardile, infeces pulmonares (principalmente luber-
culose) e infeces virais como a hepatile e a sfndrome da imuno-
deficincia adquirida (AI DS).
Como para ouiras dependncias, o primeiro esigio do iratamen-
lo enfatiza a dependncia fisica e consisie na desinioxicao. A
sfndrome de absiinncia de opioides (Quadro 24.7) muilo desagra-
dvel. mas no acarreta risco vida. Ela comea dentro de 6-12 h
depois da ultima dose de urn opiide de curta durao e de at
72-84 h depois de um opiide de ao muito longa. Os dependents
dc heroina passain pelos cstgios iniciais dessa sindrome com fre-
qncia quando a droga est escassa ou cara. Al gumas comunidades
SI NTOMAS
SINAIS
Ahstinncia regular
Dcscjo intenso Ue usar opioides
Inquietude, irrilabilidade
Hipersensibilidade
dor
Nauseas, clicas
Dores muscular,
Humor disfrico
Insnia, ansiedadc
Abstinncia protrada
Ansiedade
In.Minia
Descjo intenso dc usar a droga
Dilatao das pupilas
Sudorcsc
Pi l oerco ("pole de ganso")
Taquicardia
Vniilos. diarria
Aumenlo da presso arterial
Boeejos
Fcbre
Allcraes cclicas do peso, dimciro
pupilar, sensibilidade do eeniro
respirairio
leraputicas, por uma questo de principio, preferem no tralar a
abstinncia de forma a que o dependente possa experiment;- sofri-
menio enquanto est sendo atendido por um grupo dc apoio. A
durao e a iniensidade da sindromc esto relacionadas com a de-
purao de cada droga. A abstinncia da heroina curta (5-10 dias)
c iniensa. A abstinncia da meladona tern infcio mais lento e dura
mais tempo. A sindrome retardada lambm tendc a ser mais longa
com a meladona. (Ver discusses mais detalhadas sobre absiinncia
protrafda na seo Manuieno de longo prazo. adiante.)
Intervenesfarmacolgicas. Os sinais e sintomas da abslinn-
cia de opioides podem ser tratados por 3 abordagens diferenies. A
primeira. e mais usada. depende da tolerncia cruzada c consisie na
substituio por um opiide prescrito e, cm scguida, na reduo
gradativa da dose. Os niesmos prinefpios da desinloxicao apli-
cam-se aos oulros lipos de dependncia fsica. conveniente mudar
o paciente de um opiide de ao curta (como a heroina) para ouiro
de ao longa (como a meladona). A dose inicial dc metadona
geralmente varia de 20-30 mg. Essa uma dose de tesie para deter-
minar o nvel necessrio para atenuar os sintomas da abstinncia
observada. Em seguida, pode-se calcular a dose total do primeiro
dia. dependendo da resposta, e depois reduzi-la em 20% ao dia
duranle o pcrfodo de desintoxicao.
Uma segunda abordagem da desintoxicaao envolve a utilizao
da clonidina, um frmaco aprovado apenas para o tratamenio da
liipenenso (ver Cap. 33). A clonidina c um agonista ocj-adrcnrgico,
que reduz a neurotransmisso adrenrgica do locus ceruleus. Muitos
dos sintomas autnomos da sfndrome de abslinncia dc opioides
como nauseas, vmiios, cibras. sudorese, taquicardia e hipertenso
so devidos perda da supresso opiide do sistema do locus
ceruleus, duranle a sindrome da absiinncia. A clonidina. que atua
em receptores diferentes. mas por mecanismos celulares semelhanies
aos dos efeitos opioides, pode atenuar muitos dos sintomas da absti-
ncncia. Entrctanto, ela no alenua as dores generalizadas e o desejo
incontrolvel dc tomar opioides. que so lipicos desia sindromc de
abstinncia. Um frmaeo semelhanie. a lofexidina (ainda no dispo-
nivel nos EUA), est associado a uma hipotenso menor do quc a que
limita a utilidade da clonidina nessa siiuao.
O lercciro mtodo de iratamento da ahsiincncia de opioides envolve a
ativao do sisiema opiide endgeno sem frmacos. As tcnicas sugeridas
so a acupuntiira c vrios mtodos dc alivao do SNC ulilizando a cslimii-
lao cllrica. Embora leoricamenlc seja inlcrcssanle, essa abordagem ainda
no foi considcrada aplicvel.
A desinloxicao rpida de opioides precipitada por aniagonistas admi-
nisirados sob anesiesia geral recebcu uma publicidade significaiiva porque
promelc a desintoxicao em algumas horas, enquanto o paciente cst in-
COnSCiente e no experimenla o desconforlo da abstincncia. Vrios mediea-
'/ DEPENDENCE S USOABUSIVO DE DROGAS
475
nicnios lm sido usados e os indices de morbidade e monalidadc publicados
na imprensa leiga so inaceitveis, sera qualquer vaniagcm demonsirada nos
resullados de longo prazo.
Mniiiiieno de longo prazo. Se os pacientes reebercm simplcsmcnte alia
hospiialar depois da absiinSncia dc opiidcs, exisle uma grande prohabilidade
de vollarcm rapidamenlc ao uso compulsivo das drogas. A depcndcncia 6 um
disiirbio crnico que exige iralanienio dc longo prazo. Existem vrios falores
quc inlluenciam as recidivas. Um deles que a sindrome da abslincncia no
leniiina cm 5-7 dias. O pacienie aprescnla sinais c sintomas sulis. dcscritOS
geralmcnlc como sindrome de ahstinnciaprolraidu (Quadra 24.7), quc persis-
ic por at 6 meses. Os parmetros fisiolgicos lendem a oscilar al que se
eslabeleca um novo ponlo de regulao (Martin e J asinski, 1969); duranle esse
perfodo, 0 lialamenio ambulalorial sem reposio dc larmacos lem poucas
chances dc succsso. mesmo que o pacienie tenha recebido iraiamento inlensivo
pnivio, cnquanlo csiava proiegido da rccafcla num programa residencial.
O iraiamento mais eficaz da dcpendncia da heroina consiste na eslabiliza-
o com metadona. Os pacientes que apresentam recafdas conu'nuas durantc o
lialamenio sem reposio de frmacos podem ser Iransfcridos direlamenle para
um programa de metadona sem nccessidade de desintoxicao. A dose da
metadona deve ser sufficients para evilar os sintomas da abslincncia |X>r pelo
menos 24 horas. O cloridrato de acetalo de levometadll 6 ouira opco dc
manutenSo que hloqueia a sindrome da abstinencia por 72 horas.
Maniileno com agonistas. Os pacientes iratados com metadona on
aeclato dc levomeiadil no experimeniam os altos c baixos que linham quando
estavam usando heroina (Fig. 24.4). O desejo de usar a droga diminui e pode
desapareccr. Por fim. os ritmos ncurocndcrinos so reslaurados iKreek. 1992).
Em virtudc da tolcrncia cru/ada (cntre metadona e heroina), os pacientes que
injciam a heroina vendida nas ruas refcrem uma rcduo do cfeiio produzido
pelas doses habiluais da droga. Esse efcito dc lolcrncia cruzada depende da
dose, dc forma quc doses de manulcno mais alias dc metadona causam menos
uso dc opiidcs ilcilos, conforms foi comprovado por leslcs urinrios rand-
micos. Os pacienics desenvolvcm lolerncia aos cfciios scdativosda metadona
e conscgueni frcqiicniar a escola ou trabalhar. Os opiidcs lambm produzem
um efeitO cslimulanle brando e persislenie. que deteclvel depois da lolcrncia
ao efeito sedativo; por esia razSo, o tempo de nsao mais rpido e a ateno
accnluada com uma dose eslvei da metadona.
'Iraiamento corn antagonistas. Uma outra opo farmacolgica c o
lialamenio com amagonistas dos opiidcs. A nallrexona (yer Cap. 23) 6 um
aniagonista com grande afinidadc pelo receptor opiidc p; esse frmaco
bloqueia compeiilivamcnlc os cfcitos da heroina e dos oulros agonistas dos
receptores opiides p. A nallrexona praticamentc no produz efcilos agonis-
las c no salisla/ o desejo inconlrokivel de usar a droga ou alivia os sintomas
da abslincncia protraida. Por eslas razes. o iraiamento com nallrexona nSo
i atraente para o dependente comum dc heroina, mas pode ser usado depois
dadesiiuoxicao de pacientes muilo motivados a no usarem mais opioides.
Medicos, enfermeiras c farmaccuticos com problemas de dependncia dc
opiides tcm accsso freqcnie aos opiidcs c so cxcclentes candidalos para
cssa abordagem terapulica.
Novas opes teraputicas. Dois avancos importanies no iratamenio da
depcndcncia dc opiides BStSO sendo investigados. A buprenorfina. que um
agonisia parcial dos rcccplorcs opioides p (yer Cap. 23). produz sintomas
minimos dc abslinC'iicia, Icm baixo polcncial dc overdose, ao duradoura e
capacidade de bloquear os cfcitos da heroina. Para tornar o iratamenio da
depcndcncia de opiides mais accssivel, a buprenorfina recomendada para
0 uso cm consultrios medicos cm vez dos programas de metadona. Tambm
esto sendo realizadas experiencias clinicas com uma formulao dc depdsi-
lo da nallrexona quc fornecc 30 dias dc mcdicaco depois dc uma linica
njeo. Essa formulaO eliminaria a nccessidade de lomar comprimidos
lodos os dias c eviiaria a recidiva quando o pacienie recm-desimoxicado
saissc dc um amhiente proiegido.
Cocai na e outros psi coesti mul antes
Cocaina. Algumas estimativas indicant que mais dc 23 milhes
de norte-amcricanos usaram cocaina em alguma poca. mas que 0
nniero de usurios ativos diminuiu de cerca de 8,6 milhes de
usurios ocasionais e 5.8 milhes de usurios habituais para 3,6
milhes que ainda se reconheciam como usurios ocasionais de
cocaina em 1995. O nmcro de usurios freqentes (pelo menos
1 x/semana) permaneceu estvcl desde 1991 em cerca de 640.000
pessoas.
Nem todos os usurios lornam-se dependentes e as variveis que
influcnciam esse risco I bram analisadas no inicio deste capflulo.
Um fator fundamental a ampla disponibilidade da cocaina relati-
vamente barala sob a forma alcalide (base livre. crack) prpria
para fumar e como p de cloridrato adequado para o uso nasal ou
intravenoso. O uso abusivo desta droga duas vezes mais comum
enlre os homens do que cntre as mulheres. Contudo. o uso de crack
particularmente comum enlre as mulheres j ovens em idade repro-
dutiva. que podem usar cocaina nessa preparao com lanta fre-
qiincia quanto os homens.
Os cfeitos rel'orcadores da cocaina e seus anlogos corrclacio-
nam-se com sua eficcia como bloqueadores do sistema dc transpor-
te que recupera a dopamina das sinapses. Isto acentua a estimulao
dopaminrgica em areas cerebrals criticas (Ritz el al.. 1987). Con-
tudo, a cocaina lambm bloqueia a recaptao da norepinefrina
(NE) e serotonina (5-HT), e sett uso crnico provoca alleraes
nesses sistemas de neurolransmissores, como foi demonsirado por
redues dos metablitos neurolransmissores MHPG (3-mctoxi-
4-hidroxi-fentilcneglicol) e 5-HI AA (cido 5-hidroxindolactico).
A farmacologia geral e o uso legal da cocaina foram analisados
no Cap. 15. Essa droga provoca aumentos dependentes da dose na
frcqncia cardaca e presso arterial, acompanhados de acentuao
da ateno, melhora do desempenho em tarefas que exigem vigiln-
cia e ateno e sensao de autoeonfiana e bem-estar. Doses mais
alias causam euforia, que tern curta durao c geralmcnlc seguida
do desejo de consumir mais droga. A alividade motora involuntria,
o comporlamento estereotipado e a paranoia podem ocorrer depois
de doses repctidas. A irritabilidade e o aumento do risco de violcn-
cia so observados entre os usurios crnicos inveterados.
A meia-vida plasmtica da cocaina de cerca de 50 min, mas os
usurios da droga por inalao (crack) geralmente descjam mais
cocaina depois de 10-30 minutos. As aplicaes intranasal e intra-
venosa tambm provocam um "barato" mais curto do que seria
previsio pelos nveis plasmlicos de cocaina, sugerindo que um
declinio das concentraes plasmticas esteja associado supresso
do "barato" e ao reaparecimento do desejo de usar a droga. Essa
teoria foi reforada pelos estudos dc tomografia computadorizada
por emisso de positrons usando cocaina marcada com C". Esses
estudos demonslraram que o perfodo de euforia subjeti va correspon-
de captao e eliminao da droga do corpo esiriado (Volkow
etal, 1999).
A dependncia c a complicao mais comum do uso da cocaina.
Alguns usurios, principalmente os que usam a droga intranasal,
podem manter o uso intcrmitente por vrios anos. Outros transfor-
mam-se em usurios compulsives apesar dos mctodos elaborados
destinados a manter o controle. Os estimulantes tendem a ser usados
com muilo mais irrcgularidade do que os opiides, a nicotina e o
etanol. O uso macio <5 muito comum. e uma orgia pode di nar horas
ou dias. terminando apenas quando esgotam-se os suprimentos da
droga.
O principal mecanismo do mctabolismo da cocaina envolve a
hidrlise dos dois grupos ester. A benzoilecgonina. produzida pela
perda do grupo mctil, o principal metablito urinrio. e pode ser
detectado na urina por 2-5 di as depois dc uma orgia da droga. Por
esla razo. os lestes para benzoilecgonina ajudam a detectar o uso
da cocaina; alguns estudos demonstraram que os usurios invetera-
dos apresentam quantidades dctectveis desse metablito na urina
por at 10 dias depois de uma orgia.
A cocaina frcqiientemente usada junto com outras drogas. A
combinao cocaina e heroina foi analisada na seo precedente,
sobre opiides. O lcool outra droga que os usurios dc cocaina
ingerem para atcnuar a irritabilidade experimentada durante o uso
macio da droga. Alguns desenvolvem dependncia do lcool alm
de seu problema com a cocaina. Quando o lcool e a cocaina so
476
usados simulianeamenie. h iima inierao metablica importanle.
Pane da cocana transeslerificada em cocaetileno, que lo poten-
le quanto a cocafna em bloquear a recaptao da dopamina (Hearn
eial.. 1991).
Toxicidade. Mm do potencial de causar dcpendcncia, os oulros riscos
associados cocafna so as arriimias cardfacas. a isquemia miocrdica.
miocarditc. disseco arlica, vasoconstrio cerebral e as convulses. O uso
dessa droga tambm esl associado morte por Iraumatismo (Mar/.uk et al.,
1995). As gcslanles que usam cocafna podem ler parlos prematuros e desco-
lamenlo premaluro da placenta (Chasnoff <v /., 1989). A atribuio dc
anormalidades do desenvolvimento descritas em lactentes filhos de mes
viciadas em cocafna ao uso exclusivo dcssa droga6 dificultada pela prema-
turidade do lactente. pela cxposio a vrias drogas e pela precariedade da
assistcncia pre e ps-natal.
Alguns cstudos demonstraram que a cocafna possibilita orgasmos intcn-
sos e prolongados caso seja usada antes das relaes sexuais; e scu emprego
esl assoeiado atividadc sexual compulsiva e promiscua. C'omudo, ->uso
crnico da cocafna provoca reduo da libido sexual; as queixas de proble-
mas sexuais so comuns cntrc os usurios de cocafna que buscam ajuda. Os
distrbios psiquitricos incluindo ansiedade. depresso c psicosc so
freqiientes entre os dcpendentcs que solicitam Iratamcnto. Embora alguns
desscs distrbios psiquitricos certamente exislissem antes do uso do estimu-
lantc, muitOS pacientcs podem desenvolv-los no transcurso do uso abusivo
das drogas (McLellan el al.. 1979).
Tolerncia, dependncia e abstinncia. A scnsibilizao um achado
consistente nos estudos com a cocafna em animais c outros eslimulantes.
Essa scnsibilizao produzida pelo uso intermitentc c gcralmente se traduz
por hipcratividadc componamcntal. Nos seres humanos que usam cocafna.
geralmente no sc obscrva scnsibilizao ao cfeito cuforizantc. Pelo contr-
rio, a maioria dos usurios experientes referc que. para sentir euforia. ncces-
sita dc mais cocafna com o transcorrcr do tempo, ou seja. tern tolerncia. Em
laboratrio, alguns pesquisadores dctectaram taquifilaxia (tolcrncia rpida)
com cfeitos reduzidos. quando a mesma dose foi administrada repetidamente
numa iinica ocasio. A sensibilizao pode envolver o condicionamento
(Fig. 24.2). Os usurios de cocafna costumam rclatar lima resposta intensa
ao vcrem a cocafna. antes de a droga ser administrada. que consiste numa
ativao fisiolgica c num aumento do desejo dc us-la (O'Brien etui.,
1992). Nos seres humanos, a sensibilizao foi associada s manifestaes
paranidcs c psicticas da cocafna dc acordo com a observao de que as
alucinaes induzidas por essa droga geralmente ocorrcm depois da exposi-
o prolongada (em media 35 meses) dos usurios suscctveis (Satel et al..
1991). A administrao repctida pode ser necessria para sensibilizar o
pacicnte a desenvolver paranoia. Como a cocafna costuma ser usada de
forma intermitenie. mesmo os usurios inveterados passam por pen'odos
freqiientes dc abstinncia ou "batida". Os sintomas da abstinncia observa-
dos cm usurios internados em hospitais esto relacionados no Quadro 24.8.
Estudos detalhados de usurios de cocafna durante a abstinncia demonstra-
ram uma atenuaco gradativa desscs sintomas num pcrfodo de 1-3 semanas
(Weddington et al.. 1990). Uma depresso residual pode ocorrer depois da
absiinncia de cocafna e deve ser tratada com anlidepressivos. se for persis-
tente(ver Cap. 19).
Inlervenes farmacolgicas. Como a abstinncia da cocafna
geralmente branda. o tratamento dos sinais e sintomas da sfndrome
de abstinncia no costuma ser necessrio. O principal problema do
tratamento no c a dcsintoxicao. mas ajudar o paciente a resistir
ao desejo de reiniciar o uso compulsivo da droga. Os programas de
reabilitao. envolvendo psicotcrapia individual e em grupo (se-
guindo os mesmos prinefpios dos Alcolicos Annimos) e terapias
Quadro 24.8 Sinais e sintomas da abstinncia dc cocafna
Disforia, dcprcsso
Sonolncia. fadiga
Desejo intenso de usar a droga
Bradicardia
Seo HI FRMACOS QUE AGEM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
comportamentais baseadas em testes urinrios livres de cocafna
como reforo acarretam uma melhora significativa na maioria dos
usurios da droga (Alterman et al.. 1994; Higgins et al.. 1994). No
entanto. h grande interesse em descobrir um agente que possa
ajudar na reabilitao dos dependentes da cocafna.
Vrios frmacos fbram investigados em experincias clfnicas
com dependentes (O'Brien, 1997). De acordo com alguns estudos.
embora diversos agentes tenham produzido redues significativas
no uso da cocafna. nenhum deles foi associado a uma melhora
consistente em experincias clnicas controladas. Os sistemas da
dopamina e serotonina foram enfatizados por alguns estudos malo-
grados usando agonistas e antagonistas. O conceito que alua bem na
dependncia de opiides. ou seja, um agonista de ao duradoura
para satisfazer o desejo incontrolvel de usar a droga e estabilizar o
paciente de forma a tornar-lhe possfvel um nfvel funcional normal,
difcil de extrapolar para a farmacologia dos estimulantes. Recen-
temente, alguns pesquisadores voltaram sua ateno para novas
abordagens: um composlo que compete com a cocafna no transpor-
tador de dopamina e uma vacina que produz anticorpos que se ligam
a droga. Contudo, essas abordagens devem ser entendidas como
idias inovadoras que ainda no tm ulilidade clfnica comprovada.
No momento. o tratamento preferido para a dependncia de cocafna
ainda comportamental, indicando-se frmacos para os disturbios
especfficos coexistentes (p. ex., depresso).
Outros estimulantes do SNC. Anfetamina efrmacos relacio-
nados. A anfetamina. dextroanfetamina. metanfetamina. femetrazi-
na. o metilfenidato e adietilpropiona produzcm cfeitos subjetivos
semelhantes aos da cocafna. As anfetaminas aumentam a dopamina
sinplica principalmente pela estimulao da libcrao pr-sinpti-
ca em vez do bloqueio da recaptao, como ocorre com a cocafna.
A metanfetamina intravenosa ou fumada provoca uma sfndrome de
abuso/dependncia semelhante da cocafna, mas a deteriorao
clfnica pode progredir em menos tempo. A metanfetamina pode ser
produzida em pequenos laboratories clandestinos a partir da efedri-
na, que um estimulante vendido sem prescrio e amplamente
distribufdo. Durante a dcada de 1990. essa droga transformou-se
num problema significativo no oeste dos EUA. Os estimulantes
orais como os que so prescritos nos programas de reduo do peso
tm eficcia curta devido ao desenvolvimento de tolerncia. Apcnas
uma percentagem pequena dos pacientes expostos a estes suprcsso-
res do apetite desenvolve mais tarde um aumento progressivo da
dose ou o comportamento de buscar a droga com vrios medicos.
Esses pacientes podem preencher os critrios diagnsticos de abuso
ou dependncia. A fenfluramina (no mais comercializada nos
EUA) efenilpropanolamina reduzem o apetite sem qualquer evi-
dncia de potencial de abuso significativo. O mazindol tambm
diminui o apetite e tern mcnos propriedades estimulantes do que a
anfetamina.
O khat um composto vegetal amplamente mastigado na Africa
oriental e no Imcn por suas propriedades estimulantes, que so
devidas ao alcalide catinona. uma substncia semelhante anfeta-
mina (Kalix, 1990). A metcatinona. um congnere com efeitos se-
melhantes. foi sintetizada em laboratories clandestinos de vrias
panes do meio-oeste dos EUA, mas seu uso generalizado na Ame-
rica do None no foi descrito.
Cafeina. A cafena um estimulante suave e a droga psicoativa
mais utilizada no mundo. Essa substncia est presente em refrige-
rantes, caf. ch. cacau. chocolate e em vrios frmacos vendidos
com e sem prescrio. A cafeina aumenta a sccreo de norepinefri-
na e acentua a atividade neural em vrias areas cerebrais. Ela
absorvida pelo trato gastrintestinal e distribui-se rapidamente para
todos os tecidos, atravessando facilmente a barreira placentria (ver
Cap. 28). Muitos dos efeitos da cafeina parecem ser devidos ao
antagonismo competitive nos receptores da adenosina. A adenosina
24 DEPENDNCIA E USO ABUSIVO DE DROGAS 477
urn neuromodulador que influencia diversas funes do SNC (ver
Caps. 12 e 28). Os efeitos sedativos suaves que desenvolvem-se
quando a adenosina ativa subtipos especificos de recepiores da ade-
nosina podem ser antagonizados pela cafeina.
As pessoas desenvoivem rapidamente tolerncia aos efeitos es-
liniulantes da cafeina. Desta forma, alguns estudos controlados con-
seguiram demonstrar uma sndrome de abstinncia suave depois da
interrupo sbita do consumo de apenas 1 -2 xcaras de caf por dia.
A abslinncia da cafeina consiste em sensaes de fadiga e sedao.
Com doses maiores, existem casos descritos de cefalia e nauseas,
mas os vmitos so raros (Silverman el al., 1992). Embora seja
possivel demonstrar a ocorrncia de uma sindrome de abstinncia.
poucos usurios da cafeina referem a perda do controle da ingesto
da droga. ou uma dificuldade significativa de reduzir ou interromper
o seu consumo, caso o desejem (Dews el al., 1999). Desta forma, a
cafeina no est incluida no grupo dos estimulantes que causam
dependncia (American Psychiatric Association. 1994).
Canabinides (maconha)
A plania Cannabis tern sido cultivada h sculos para a produ-
o da fibra de cnhamo e por suas supostas propriedades medici-
nais e psicoativas. A fumaa da queima da Cannabis contm niuitos
composlos quimicos. incluindo-se 61 canabinides diferentes co-
nhecidos at agora. Urn deles, o A-9-tetraidrocanabinol (A-9-THC).
produz a maioria dos efeitos farmacolgicos caracteristicos da ma-
conha inalada.
Algumas pesquisas demonstraram que a maconha a droga
ilicita usada com maior freqncia nos EUA. Sua utilizao atingiu
nveis mximos durante a dcada de 1970. quando cerca de 60% dos
alunos das escolas superiores referiram ter usado maconha e quase
11% disseram que fumavam diariamente. Em meados da dccada de
1990. essas percentagens cairam continuamente entre os estudantes
de nivel superior e chegaram a 40% para o uso da droga em alguma
poca da vida e 2% para o uso dirio; em 1999, houvc urn aumento
gradativo para mais de 5% referindo uso dirio. E importantc salien-
tar que essas pesquisas realizadas entre estudantes de nivel superior
tendem a subestimar o uso da droga, porque os abandonos escolares
no so computados.
Alguns pesquisadores demonstraram a exisincia de urn receptor de cana-
binides no crebro (Devaneel al., 1988), que mais larde foi clonado (Matsuda
el al.. 1990). Urn derivado do cido araquidnico foi sugerido como ligando
endgeno c conhecido como anandantida (Devane eiai, 1992). Embora a
funo fisiolgica desses receptores ou do seu ligando cndgeno provvel no
tenha sido totalmcnte elucidada. eles csto amplamente dispersos e tern densi-
dacles alias no cortex cerebral, hipocampo. estriado e ccrcbclo (Herkenham.
1993). Alguns pesquisadores dcsenvolveram antagonislas especificos dos re-
ceptores canabinides e esses eompostos devem facilitar o esclarecimento da
funo dcsse sistema de neurotransmissores no apenas no caso da maconha
mas tambm nas funes normals do SNC.
Os efeitos farmacolgicos do A-9-THC variam com a dose, via
de administrao, exposio anterior do usurio, suscetibilidade aos
efeitos psicoativos e circunsincias do uso. A intoxicao com ma-
conha produz alteraes do humor, da percepo e da motivao,
mas o efeito buscado pela maioria dos usurios o "barato" e o
"entorpecimcnto". Esse efeito descrito como sendo diferente dos
"baratos" dos opiides e estimulantes. Os efeitos variam com a
dose, mas o fumante tipico de maconha experimenta urn estado
alterado que dura cerca de 2 horas. Durante esse pen'odo, h redu-
es das funes cognitivas, da percepo. do tempo de reao, da
aprendizagem e da memria. Alguns estudos demonstraram que a
interferncia com a coordenao e o comportamento marcante per-
sislem por vrias horas alm da percepo do "barato". Esses defi-
cits tm implicaes evidentes para pessoas que dirigem veculos e
para o desempenho no local de trabalho ou nas escolas.
A maconha tambm produz alteraes comportamentais com-
plexas, tais como alurdimento e aumento da fome. Embora alguns
usurios tenham descrito uma acentuao do prazer do sexo e urn
aumento do discernimento durante o "barato" da maconha, esses
efeitos no foram confirmados. As reaes desagradveis como o
pnico ou as alucinaes e at mesmo psicose aguda podem ocorrer;
vrias pesquisas indicaram que 50-60% dos usurios de maconha
referiram pelo menos um episdio de ansiedade. Essas reaes cos-
tumam ocorrer com doses mais alias e com a ingesto oral, em vez
do uso dos cigarros de maconha. pois a inaiao da fumaa permite
a regulao da dose de acordo com os efeitos. Embora no existam
evidncias convincentes de que a maconha pode causar uma sindro-
me persistente semelhante esquizofrenia. existem vrios relatos
clinicos indicando que o uso dessa droga pode desencadear uma
recidiva nos pacientes com histria desse distrbio psiquitrico.
Um dos efeitos mais controvertidos atribudos maconha a
produo de uma "sindrome desmotivacional". Essa sindrome no
constitui um diagnstico aceito oficialmente, mas a expresso tern
sido usada para descrevcr os j ovens que abandonam as atividades
sociais e demonsiram pouco interesse pela escola. pelo trabalho ou
por outras atividades voltadas para metas. Quando o uso macio de
maconha acompanha esses sintomas, a droga geralmente citada
como a causa, mesmo que no existam dados demonstrando uma
relao causal entre o consumo da maconha e essas caracteristicas
comportamentais. No h evidncias de que essa droga lese as c-
lulas cerebrais ou produza quaisquer alteraes funcionais irrever-
siveis, embora existam dados obtidos em animais indicando uma
reduo da capacidade de memorizar o labirinto que persiste por
semanas depois da ultima dose. Esses dados so compatveis com
os relatos clinicos de depresso gradativa do estado mental depois
da interrupo do uso crnico de grandes quantidades de maconha.
Vrios benefcios medicinais foram descritos para a maconha.
Entre eles esto os efeitos antiemticos que so aplicados para o
alivio dos efeitos colaterais da quimioterapia antineoplsica; efeitos
miorrelaxantes e anticonvulsivantes; e reduo da presso intra-
ocular para o tratamento do glaucoma. Esses beneficios medicos so
obtidos custa dos efeitos psicoativos que geralmente dificultam a
realizao das atividades normais. Por esta razo, no h nenhuma
vantagem inequivoca da maconha sobre os tratamentos convencio-
nais para lodas essas indicaes (I nstitute of Medicine, 1999). Com
a clonagem dos receptores canabinides e a descoberta de um ligan-
do endogeno, espera-se que possam ser desenvolvidos frmacos
capazes de produzir os efeitos teraputicos especificos sem as pro-
priedades indesejveis da maconha.
Tolerncia, dependncia e abstinncia. A tolerncia maioria dos
efeitos da maconha pode descnvolver-sc rapidamente, depois de apenas
algumas doses, mas desaparece em pouco tempo. Alguns estudos demons-
traram que a tolerncia s grandes doses persiste por periodos longos nos
animais de laboratrio depois da interrupo do uso. Os sinais e sintomas da
abstinncia geralmente no so detectveis nas populaes clnicas. Na
verdade. nmeros relativamcnte pequcnos de pacientes buscam tratamento
para a dcpendncia da maconha. Pesquisadores descrcveram uma sindrome
de abstinncia em seres humanos depois da observao rigorosa de usurios
da maconha que recebiam doses orais regulares da droga sob condies
experimentais (Quadro 24.9), Contudo, essa sindrome ocorre clinicamente
apenas nos individuos que fumam maconha todos os dias c param de fumar
de repente. Os usurios compulsivos ou habituais da maconha no parecem
ser motivados pelo medo dos sintomas da abstinncia. embora isto no tenha
sido cstudado de forma sistemlica.
Intervenes farmacolgicas. No h tratamentos especificos
para o abuso e a dependncia da maconha. Os usurios invetcrados
478 SeOo III FRMACOS QUE AGEM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Quadro 24.9 Sndrome da abslinncia de maconlia
Inquietude
Irritabilidade
Agiluvu branda
Insnia
Disuirbio do EEG duranle o sono
Nauseas, clicas
podem desenvolvcr depresso associada e. desta forma, responder a
anlidepressivos, mas a indicao desses frmacos deve ser decidida
caso a caso, levando em considerao a gravidade dos sinlomas
afetivos depois da regresso dos efeiios da maconlia. Os efeitos
residuais da droga podem persistir por vrias semanas.
Agentes psicodlicos
Doses txicas de muitas drogas podeni causar distrbios da per-
cepo como al uci naes, iluses e distores do pensamento
(p. ex.. paranoia). Esses fenmenos tambm podem ser observados
durante a abstinncia dos sedativos. como o lcool. Entretanto, exis-
tem algumas drogas que tm como efeito primrio a produo de
disirbios da percepo. do pensamento ou do humor em doses
baixas. com efeiios mi'nimos sobre a memria c orientao. Eslas
drogas gcralmente so conhecidas como alucingenas, mas seu uso
ncm semprc provoca alucinaes, claras. No final da dcada dc
1990. o uso das "drogas de boate" nas danceterias nolurnas tornou-
se popular. Essas drogas incluem a metilenodtoximetanfetamina
(ecstasy. MDMA), a dietilamida do cido lisrgica (LSD), afenci-
clidina (PCP) e a cetamina. Em geral, essas substncias so usadas
junto com sedativos ilegais como o flunilraze-pant ou o y-hidro.xibu-
liraio (GHB). A ultima droga tern a reputao de ser particularmen-
te eflcaz na supresso do armazenamento de memria e, por esta
razo. foi implicada nos date rapes.
O uso das drogas psicodlicas recebeu muila ateno da opinio
pblica nas dcadas de I 960 e 1970. mas oscilou na dcada seguin-
te. Em 1989. o consumo de drogas alucingenas comeou a crescer
mais uma vez nos EUA. Em 1993, cerca de 11,8% dos estudantes
de scgundo grau referiram algum uso dessas drogas em alguma
cpoca de suas vidas. Esse aumento foi mais marcante nas coortes
mais j ovens, a partir da 8
5
srie.
Embora vrias drogas diferentes possam produzir efeitos psico-
dlicos, os principals compostos alucingenos pertencem a 2 grupos
principals. Os alucingenos da indoleamina so o LSD, a DMT
(N.N-dimeiUiripiamina) ea psilocibina. As fenetilaminas incluem a
mescalina, dimetoxtmetilanfetamina (DOM), metilenodioxuwfeta-
mina (MDA) e a MDMA. Esses 2 grupos tern afinidade relativa-
mente grande pelos receptores S-HTj da serotonina (yer Cap. 11),
mas diferem quanto afinidade pelos outros subtipos dc receptor da
5-HT. Existe uma correlao direta entre a afinidade relativa desses
compostos pelos receptores 5-HT;>e sua potncia como alucinge-
nos nos seres humanos (Rivier e Pilet. 1971; Titeler el al.. 1988). O
receptor 5- HTT tambm est implicado no mecanismo das alucina-
es de acordo com a observao de que os antagoni sts desse
receptor (como a ritanseriiut) so eficazes em bloquear os efeiios
comportamentais c cletrofisiolgicos de drogas alucinogenas em
modelos animais. Contudo. alguns estudos dcmonsiraram que o
LSD interage com muitos subtipos de receptor em concentraes
nanoniolares e. hoje. no c possivel atribuir os efeitos psicodlicos
a qualquer subtipo especifico de receptor da 5-HT (Peroutka, 1994).
LSD. O LSD a droga alucingena mais potente e produz
efeitos psicodlicos significativos com doses totais de apenas 25-
50 u.g. Essa droga mais de 3.000 vezes mais potente do que a
mescal i na. O LSD vendi do no mercado ilicito em di versas
preparaes. Um sistema atualmcnte popular envolve pedaos de
papel do tamanho de selos postais. impregnados com doses vari-
veis dc LSD (50-300 u.g ou mais). A maioria das amostras vendidas
como LSD e recolhidas das ruas realmente contm a droga. Por
outro lado, as amostras de cogumcl os e outros vegetais vendidos
como fonte de psilocibina e outras drogas psicodlicas tm poucas
chances de conter o alucingcno apregoado.
Os efeitos das drogas alucinogenas so variveis at niesmo na
mesma pessoa em ocasies diferentes. O LSD absorvido rapida-
mentc depois da administrao oral e seus efeitos comeam dentro
de 40-60 min, atingem a intensidade maxima em 2-4 h. e regridem
gradativamentc aos niveis basais dentro de 6-8 horas. Em doses de
100 u.g, o LSD produz distores da percepo e, em alguns casos,
alucinaes, altcraes do humor, incluindo vivacidade. paranoia ou
deprcsso: estimulao intensa: e s vezes sensao de pnico. Os
sinais da ingesto dessa droga so a dilatao das pupilas. aumentos
da presso arterial e freqiiencia do pulxo. rubor. salivao. lacrime-
j amento e hiper-reflexia. Os efeitos visuais so marcantes. As cores
parecem mais vivas e as formas podem ser alteradas. O individuo
podc focar sua ateno em objetos incomuns. tais como o padro
dos plos do dorso da mo.
As alegaes da utilidade potencial das drogas psicodlicas para
facilitar a psicoterapia e tratar dependncias e outros distrbios
mentais no foram confirmadas por estudos controlados dos resul-
tados do tratamento. Por esta razo, no h hoje qualquer indicao
dessas drogas como agentes teraputicos.
Em geral, uma "viagem mi ni " consiste em ansiedade grave.
embora s vezes caracterizada por depresso intensa e pensamentos
suicidas. Os distrbios visuais geralmente so marcantes. A viagem
mini do LSD pode ser dificil de diferenciar das reaes aos frma-
cos anticolinrgicos e fenciclidina. No existem casos comprova-
dos dc mortc por intoxicao com LSD. mas acidentes fatais e
suicidios ocorreram durante ou logo depois da intoxicao.
Reaes psicticas prolongadas. por 2 dias ou mais, podem
ocorrer depois da ingesto de um alucingeno. Os episdios esqui-
zofrnicos podem ser desencadeados nos individuos suscetveis e
existem algumas evidencias indicando que o uso crnico dessas
drogas est associado ao desenvol vi mento dc distrbios psicticos
persistentes (McLellan el al.. 1979).
Toleriicia, depeiulnciu fsica e absliiincia. O uso repelido c freqiicn-
te dc drogas psicodlicas no coinuni c. por esta razo. a lolcrncia no
dclectacla com freqiiencia. A tolcrncia aos efeitos coiiiportamcnlais do LSD
descnvolve-se depois de 3-4 doses dirias, mas no h uma sndrome dc
abstinneiadescrita. A tolerncia cruzada entre LSD. mescalina e psilocibina
foi demonslrada em modelos animais.
Intervennfarmacolgica. Tcndo em vista os efeiios imprcvisfveis das
drogas psicodlicas, lodo uso acarreta algum risco. Depcndcncia c adio
no ocorrem, mas os usurios podem ncccssitar de cuidados medicos duranle
uma "viagem ruim". A agilao grave podc cxigir tratamento e o diazepam
(20 nig VOl tern sido eficaz. Alguns estudos tambm demonstrarani c|ue a
"suprcsso" pela tranqilizaio eficaz. e o tratamento prcferido. Os ncuro-
lpticos (antagonistas dos receptores da dopamina; ver Cap. 20) podem
intensificar a cxperincia.
Um efeilo residual parliculainicnte perturbador do uso do LSD e das
drogas semelhantes 6 a ocorrncia dc disnlrbios visuais transitrios numa
pcrccntagem pequena dos ex-usurios. Esses disliirbios I'oram descritos ini-
cialmente como flush-backs c assemelhavam-se s experincias vividas nas
viagens anlcriorcs com LSD. Hoje. h;i uma categoria diagnstica oficial
conhecida como distrbio percepiivo persistente dos alucinogenas (DPPA)
(American Psychiatric Association. 1994). Os sinais c sintomas so percep-
es iransitrias falsas nos campos pcrifricos. flashes coloridos. pseudo-
alucinaes geomtricas e ps-imagens positivas (Abraham c Aldridge,
1993). O distrbio visual parcce ser estvel em 50% dos casos e representa
uma alterao aparenlemenle irreversivel do sistema visual. Os fatores de-
sencadeantes s3o o estresse, a fadiga, a enirada num ambicnte escuro. a
maconha. os neuroliSplicos e esiados de ansiedade.
24 DEPENDNCIA E USO ABUSIVO DE DROCAS
MDMA (ecstasy) e MDA. A MDMA e a MDA so feniletila-
minas que produzem efeitos estimulantes e tambm psicodlicos. A
primeira droga tomou-se popular durante os anos 1980 nos campi
universitrios em vista das alegaes de que ampliava o discerni-
mento e auloconhecimento. A MDMA era recomendada por alguns
psicoterapeutas como auxiliar no processo de terapia. embora no
cxistissem estudos controlados que confirmassem essa suposio.
Os efeitos agudos so dependentes da dose e incluem taquicardia.
boca seca, conlrao da mandbula e dores musculares. Em doses
mais altas, os efeitos so alucinaes visuais, agitao, hipertermia
e ataques de pnico.
A MDA e a MDMA provocam degenerao dos neurnios sero-
loninrgicos e axnios dos ratos. Embora a degenerao nervosa
no tenha sido demonstrada em seres humanos. alguns estudos com-
provaram que o lquido cefalorraquidiano dos usurios crnicos de
MDMA contm nveis baixos dos metablitos da serotonina (Ri-
caurte ei al., 2000). Desta forma, existe a possibilidade de neuroto-
xicidade, sem qualquer evidncia de que os benefcios proclamados
da MDMA realmente ocorram.
Fenciclidina (PCP). A PCP merece ser considerada em separa-
do por sua disponibilidade generalizada e porque seus efeitos far-
macolgicos so diferentes dos efeitos dos agentes psicodlicos
como o LSD. Originalmente, a PCP foi desenvolvida como anest-
sico na dcada de 1950 e, mais tarde, abandonada devido alia
freqiincia de delrio ps-operatrio com alucinaes. Essa droga
foi classificada como um anestsico dissocialivo porque. no cstado
de anestesia. o paciente permanece conscienle, com olhar fixo, fa-
des inexpressivo e msculos rgidos. A PCP passou a ser usada
abusivamente como droga na dcada de 1970. primeiramenie numa
preparao oral e depois na verso de cigarros, que permiiem uma
regulao mais precisa da dose. Os efeitos da PCP foram observa-
dos em voluntrios normais sob condies controladas. Uma dose
de apenas 50 Hg/kg produz retrao emocional. pensamento concre-
to e respostas bizarras aos testes projetivos. A postura catatnica
lambm ocorre e assemelha-se da esquizofrenia. Os usurios que
tomam doses mais altas podem aparentar estarcm reagindo s
alucinaes c apresentam comportamento hostil ou agressivo. Os
efeitos anestsicos aumentam com a dose, e o paciente pode entrar
em estupor ou coma com rigidez muscular, rabdomilise e hipertcr-
mia. Os pacientes intoxicados atendidos nos setores de emergncia
podem progredir do comportamento agressivo ao coma, com hiper-
tenso arterial e pupilas dilatadas e no-reativas.
A PCP liga-se com grandc afinidade aos locais localizados no
cortex e nas estruturas limbicas, levando ao bloqueio dos receptores
de glulamato do tipo NMDA (ver Cap. 12). O LSD e outras drogas
psicodlicas no se ligam a esses receptores. Existem evidncias de
que os receptores NMDA esto envolvidos na morte neuronal isqu-
mica causada por altos nveis de aminocidos excitatrios; por essa
razo, h interesse em pesquisar anlogos da PCP que bloqueiem os
receptores do NMDA e produzam poucos efeitos psicoativos.
Tolerncia, dependncia e abstinncia. A PCP produz efeitos refora-
dores nos macacos, conformc evidenciado pelos padres de auto-administra-
co que levam imoxicao constante (Balster el al, 1973). Os seres huma-
nos tendem a usar essa droga de forma intermitente, mas algumas pesquisas
dctectaram o uso dirio em 7% dos usurios entrevistados. Existe evidncia
de lolerncia aos efeitos comportamentais da PCP nos animais, mas isto no
foi estudado sisiematieamente em seres humanos. Os sinais e sintomas da
sndromc de abstinncia dessa droga foram observados em macacos depois
da imerrupo do acesso dirio droga. As manifcsiaes incluam sonoln-
cia. tremor, convulses. diarria, piloereo, bruxismoe vocalizaes.
Interveno farmacolgica. A overdose dcve ser tratada com medidas
de suslentao, pois no h um antagonista para os efeitos da PCP e no
existe qualquer mtodo comprovadamente dlil para acelcrar sua cxcrco.
embora a acidificao da urina tenha sido recomendada. O coma causado
479
pcla PCP pode durar 7-10 dias. O estado de agitao ou psicose produzido
pela droga pode ser iratado comdiuzepam. Os pacientes com comportamento
psietico prolongado devem receber um neurolptico como o hatoperidol.
Em virtude da atividadc anticolinrgica da PCP, os neurolpticos com efeitos
anticolinrgicos significativos (p. ex., clorpromazin) devem ser cvitados.
Inalantes
Os inalantes usados abusivamente pertencem a vrios grupos de
substncias qumicas, que so volteis temperatura ambiente e
produzem alteraes sbitas do estado mental, quando so inaladas.
Os exemplos dessas drogas so o tolueno (da cola de avio), o
querosene. a gasolina, o tetracloreto de carbono, o nitrito de amilo
e o xido nitroso (ver descrio da toxicologia desses compostos
qumicos no Cap. 68). Existem padres tpicos de resposta para
cada substncia. Os solventes como o tolueno geralmcnte so usa-
dos pelas crianas. Em geral. o material colocado num saco pls-
tico e os vaporcs so inalados. Depois de vrios minutos de inala-
o, ocorrem tontei ra e i ntoxi cao. Os aerossi s contendo
propelentes de fluorocarbono so outra fonte de intoxicao por
solventes. A exposio prolongada ou o uso dirio podem causar
leses em vrios sistemas do organismo. Os distrbios clnicos so
arritmias cardacas, depresso da medula ssea. degenerao cere-
bral e leses do fgado, dos rins e nervos perifricos. Algumas
mortes foram atribudas ao uso abusivo dos inalantes, provavelmen-
te em conseqncia das arritmias cardacas. especialmente durante
o esforo ou a obstruo das vias respiratrias superiores.
O nitrito de amilo provoca dilatao dos msculos lisos e, no
passado, era usado no tratamento da angina. Esse composto um
lquido amarelo, voltil e inflamvel com odor de frutas. Nos lti-
mos anos, os nitritos de amilo e butil tern sido usados para relaxar
os msculos lisos e acentuar o orgasmo. principalmente pelos ho-
mossexuais masculinos. Esses compostos so obtidos sob a forma
de desodorizantes de ambientes e podem produzir uma sensao de
"mpeto", ruborizao e tonteira. Os efeitos adversos so palpita-
es, hipotenso postural e cefalia evoluindo para a perda da cons-
cincia.
Os gases anestsicos como o xido nitroso ou o halotano so
usados algumas vezes como agentes intoxicantes por profissionais
da area de sade. O xido nitroso tambm usado abusivamente por
cmpregados de restaurantes, porque esse gs fornecido para uso
como propclente em minitanques descartveis de aluminio para la-
tas de crcme. O xido nitroso provoca euforia e analgesia e, em
seguida, perda da conscincia. O uso compulsivo e a toxicidade
crnica so raros. mas existem riscos evidentes de overdose asso-
ciada ao uso abusivo desse anestsico. Existem descries de que o
uso crnico causa neuropatia perifrica.
TRATAMENTO DO USO ABUSIVO E DA
DEPENDNCIA DAS DROGAS
O tratamento do uso abusivo e da dependncia das drogas deve
ser individualizado de acordo com as substncias envolvidas e os
problemas psicossociais associados de cada paciente. As interven-
es farmacolgicas foram descritas em cada seo. sempre que
houvesse frmacos disponveis. O conhecimento da farmacologia
da droga ou das associaes de drogas ingeridas pelo paciente
fundamental para o tratamento racional e eficaz. Essa pode ser uma
questo urgente no tratamento da overdose ou desintoxicao de um
paciente que apresenta sintomas de abstinncia. Entretanto. vale
ressaltar que o tratamento da dependncia subjacente requer meses
ou anos de reabilitao. Os padres comportamentais gerados por
milhares de exposies pregressas droga no desaparecem com a
desintoxicao. mesmo depois de um programa de reabilitao tfpi-
co de 28 dias em carter de internao. O paciente necessitar de
480
longos pcrodos de tratamento ambulatorial c provavelmente haver
pen'odos de recidiva e remisso. Embora a abstinncia complela seja
a meta, na realidade a maioria dos pacientes corre o risco de recidi-
var o comportamento de buscar drogas e necessiiar de novo pen'odo
de Iratamento. Os frmacos de manuteno podem ser eficazes em
algumas situaes. como a metadona para a dependncia dos opii-
des. Esse processo pode ser melhor comparado com o tratamento de
doenas crnicas como o diabetes, a asma ou a hipertenso. O uso
prolongado de frmacos pode ser necessrio e as curas no so
provveis. Quando analisados no contexto das doenas crnicas. os
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Seo III FRMACOS QUE ACEM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
tratamentos disponiveis para a dependncia so muito eficazes
(McLellan el al., 1992; O'Brien, 1994).
O iratamento prolongado acompanhado de melhoras no estado
fisico e tambm nas funes mentais e no desempenho social e
profissional. Infelizmente. existe um pessimisnio generalizado na
comunidade mdica quanto aos seus beneficios, de forma que a
maior pane dos esforos teraputicos voltada para as complica-
cies da dependncia, como, p. ex.. os distrbios pulmonares, car-
dacos e hepticos. A profilaxia dessas complicates pode ser con-
seguida enfatizando-se a dependncia subjacente.
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