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Revis Aprob
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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Ins Morend
08/10 21/10
Introduccin

Es un motivo de consulta frecuente, cuyo porcentaje vara de acuerdo con el servicio en el
que se efecta dicha consulta (clnica mdica, otorrinolaringologa, neurologa,
oftalmologa o guardia de urgencia, y en ocasiones traumatologa o cardiologa). Despus
de los dolores y la astenia, es la causa de consulta ms frecuente en atencin primaria y,
en general, se resuelven en dicha atencin, ya que casi todos los pacientes tienen
cuadros leves y autolimitados. Se estima que un 15% a 30% de los individuos,
habitualmente mujeres, presentarn esta alteracin en algn momento de su vida. Suele
ser un sntoma frustraste, por parte del enfermo (porque tiende a pensar que tiene un
problema neurolgico grave) y del mdico (porque muchas veces es imposible confirmar
un diagnstico definido).

La descripcin del paciente suele ser muy vaga e imprecisa ya que el mismo no conoce
la definicin de los trminos y, an conocindolas, es comn no poder definir los
sntomas con precisin. Puede referir confusin, visin borrosa, cefalea u hormigueos y
en realidad tener mareos; o lo contrario, referir que tiene mareos y en realidad tener otra
patologa como, por ejemplo, diplopa o trastornos en la marcha. Recordar que el
paciente no sabe que es un mareo.

No se puede definir al mareo ya que tiene varias categoras, por lo cual lo primero y
ms importante que el mdico debe hacer es encuadrar al paciente en una de las
categoras ms especficas:

1- Desequilibrio
2- Presncope
3- Sntomas inespecficos u otras formas no clasificadas
4- Vrtigo

El diagnstico sigue siendo incierto en un 10% de los casos.

Desequilibrio

En la mayora de las estadsticas, junto con los sntomas inespecficos, son la causa ms
comn de mareos. Se relata habitualmente como falta de estabilidad, inseguridad o
inestabilidad en sus pies con sensacin de poder caerse y que empeora en la oscuridad
(por falta de la referencia visual), al caminar, al incorporarse o al girar, frecuentemente de
evolucin crnica. Se siente ms en los pies que en la cabeza y se asociado con
patologas crnicas, en general con dficit sensorial mltiple.

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Suelen ser ancianos (algunos lo llaman presbilibrio), diabticos de larga data, enolistas,
con dficit sensorial auditivo, visual o propioceptivos, despus de accidentes
vasculoenceflicos, con artralgias, con alteraciones cerebelosas o con hipotensin
ortosttica crnica, polimedicados y, en ocasiones, se observa despus del tratamiento de
algunas formas de vrtigo. En ocasiones por espondilosis cervical? (no es una causa
universalmente aceptada). Puede agravarse por la deficiencia visual o la oscuridad. La
falta de actividad fsica en el anciano conduce a un desequilibrio por desuso
agravado por el miedo a caerse.

El tratamiento consiste en corregir los dficit sensitivos y motores, revisar puntualmente la
polifarmacia y, en el caso, las causas de hipotensin ortosttica. Es muy til el uso de un
soporte mecnico, habitualmente no aceptado por el paciente.

Presncope

En algunas estadsticas es la categora menos frecuente. Se define como la sensacin de
desvanecimiento inminente o aturdimiento, que puede estar acompaado de sensacin de
calor, palidez, diaforesis, nauseas y visin borrosa. Dura de segundos a minutos y se
asocia con recuperacin espontnea. La palidez observada por otra persona por lo
general indica presncope. El paciente puede referir palpitaciones, malestar en el pecho o
disnea, lo cual a su vez puede estar provocado por la ansiedad que puede acompaar a
cualquier mareo. En ocasiones la sintomatologa se relata como una sensacin
vertiginosa. La etiologa y la evaluacin son las mismas que para un sncope.

Se reconocen formas atribuidas a:
a) Hipotensin ortosttica, definida como la disminucin de la presin sistlica de
por lo menos de 20 mm HG y de la presin diastlica en 10 mm Hg al pasar de la
posicin supina a la erecta durante 3 a 5 minutos.
b) Prdromos de un sncope, sin llegar al mismo, en general neurocardiognico,
sin olvidar que algunos sncopes graves pueden tener prdromos y que los
prdromos pueden no conducir al sncope.

Sntomas Inespecficos y Otras Formas no Clasificadas

En algunas estadsticas representa la forma ms frecuente. La descripcin suele ser muy
vaga, de debilidad o inestabilidad, sensacin de cabeza liviana o vaca, o como caminar
sobre algodones, sin comprometer la estabilidad o el equilibrio. No cursan con palidez
facial ni sntomas vegetativos y no se alivian con el decbito.

Las formas crnicas habitualmente se acompaan de fatiga, apata, hipomnesia,
desinters, trastornos de la libido y dolores variados mal sistematizados. Muchas veces la

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hiperventilacin durante 2 3 minutos puede reproducir los sntomas (puede usarse como
prueba diagnstica y esta confirmacin suele darle tranquilidad al paciente) sin olvidar que
muchas afecciones vestibulares pueden ser agravadas por la hiperventilacin por lo cual
es importante buscar la presencia o la ausencia de nistagmo. En general se trata de
pacientes jvenes, con predominio en las mujeres, que estn cursando un cuadro de
ansiedad o depresin, no asociado con enfermedades graves. Los trastornos psiquitricos
son frecuentes (depresin, trastornos de ansiedad generalizada o de pnico, trastornos de
somatizacin). La hiperventilacin puede no ser conciente y manifestarse en eventos
leves, pero constantes y prolongados.

Estos sntomas pueden seguir a un traumatismo o lesin por latigazo. Otra de las causas
es la hipoglucemia y los efectos adversos de ciertos medicamentos. El examen suele ser
normal y el manejo, difcil y frustrante. Para reaseguro del paciente se puede efectuar una
rutina en sangre y un ECG, que nunca aclaran el diagnstico. Si no hay una causa clara,
puede ser medicado con un placebo lo cual le da al mdico la posibilidad de esperar y
observar.

Vrtigos

Representa aproximadamente el 25% de las consultas por mareos. El nervio vestibular
tiene en reposo actividad espontnea, continua y simtrica. Ante la presencia sbita de
una alteracin vestibular unilateral se altera el equilibrio entre descarga derecha e
izquierda provocando vrtigos.

Se define como la ilusin de que uno mismo (subjetivo) o el ambiente (objetivo) se
mueven o rotan. Es difcil que se recuerde hacia donde se produce el giro. La distincin
entre los dos no interesa ya que no sirve para los diagnsticos diferenciales. No es
comn que el paciente use el trmino vrtigo y, si lo emplea, es comn que se
refiera a otra sensacin.

La diferencia entre vrtigos y otras categoras no es tan sencilla como parece.
Muchas veces se manifiesta como balanceo o inclinacin. Una forma prctica es hacer
girar al paciente estando parado o en una silla giratoria y pararlo bruscamente para ver si
la sensacin que tiene en ese momento es la que el refiere. Las pruebas de laboratorio
identifican la etiologa del vrtigo en menos del 1% y slo se acepta como til un
hemograma, VDRL, glucemia, ionograma y TSH. Se debe examinar siempre la
membrana timpnica: adems de poder dar un diagnstico, nos va a indicar si hay o no
contraindicaciones para algunos estudios. Las pruebas de Rinne y de Weber con el
diapasn son fciles de realizar y brindan informacin sobre el compromiso de la audicin,
lo cual ayuda a determinar la etiologa. La evolucin en el tiempo, los factores que lo
provocan y los factores agravantes son tiles para establecer la causa.

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Se advierte que muchas veces el paciente llama constante a una frecuencia aumentada
de crisis. Todo vrtigo empeora con la movilidad de la cabeza. Si esto no ocurre, lo ms
probable que se trate de otra afeccin. Una vez definido como vrtigo, el siguiente paso
es categorizar al mismo como central (originado en estructuras del sistema nervioso
central) o perifrico (originado en general en estructuras del laberinto o en el octavo par
craneal). Para poder hacer esto hay que conocer algunas definiciones y estructuras:

VIAS PARA RECORDAR
a) Vestbulo ocular: explica el nistagmus.
b) Vestbulo espinal: explica la inestabilidad postural.
c) Vestbulo cortical: explica el vrtigo.
d) Vestbulo autonmica: explica los fenmenos vegetativos (palidez, sudor, nauseas,
vmitos y, en ocasiones, bradicardia y diarrea).

NISTAGMO: es el movimiento involuntario y rtmico de los ojos. Se lo define por la fase
rpida porque es la mas fcil de ver, pero que resulta de la compensacin de la fase
lenta, la cual es la que indica el laberinto hipofuncionante o hacia donde se dirige la
corriente de la endolinfa. La fase lenta coincide con la lateropulsin, la prueba ndice
nariz y hacia donde gira el ambiente. El nistagmo puede ser:

a) espontneo o esttico: se lo valora con el paciente dirigiendo la mirada hacia el
frente, abajo, arriba o hacia ambos lados sin desviar la mirada ms de 30 de la
linea media. Si desva ms de 40 a 45, su aparicin no se debe considerar
patolgica ya que puede observarse en muchas personas sanas. Tambin el nistagmo
espontneo puede encontrarse en personas sanas. La fijacin de la mirada puede a
veces suprimirlo. Ante esa sospecha se puede examinar con los ojos del paciente
cerrados y ver el movimiento de los prpados (no siempre es claro), usar lentes de
Fresnel (de +20) que evitan la fijacin y tienen efecto lupa (no es fcil conseguirlos) o
tapar un ojo mientras se efecta oftalmoscopia en el otro (el encandilamiento impide la
fijacin) y se ve el movimiento rtmico de la retina si hay nistagmus (fcil de hacer con
la salvedad que el movimiento de la retina es hacia el lado contrario al de la parte
anterior del ojo). En el momento de la crisis de vrtigo siempre hay nistagmo
espontneo. De no ser as probablemente, no sea un vrtigo o se trata de un
vrtigo psicgeno. Sin embargo, s puede haber nistagmo sin vrtigo: un
nistagmo amplio no asociado con vrtigos o signos o sntomas neurolgicos suele ser
congnito.
b) provocado o dinmico: puesto en evidencia con la maniobra de Barany o de Dix
Hallpike. Para efectuar esta maniobra, se sienta al paciente sobre la camilla paralelo
a la misma. Se gira la cabeza unos 45 y se lo acuesta rpido, dejando la cabeza
colgada unos 30: es positivo cuando reproduce el vrtigo y el nistagmo. Si es
negativa, repetirla del lado contrario. De seguir negativa, colocar al paciente en

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decbito supino y se gira bruscamente la cabeza hacia un lado (esperar 20 segundos)

y hacia el otro (esperar otros 20 segundos). En este caso, se considera positivo si es
bilateral. Si la maniobra es positiva, valorar: (1) latencia (tiempo que tardan en
aparecer los sntomas y signos); (2) agotamiento (si sntomas y signos desaparecen
durante la maniobra); (3) fatigabilidad (si sigue positivo al repetir varias veces la
maniobra). La direccin e intensidad del nistagmo depender del canal semicircular
(CSC) afectado. Cualquier tipo de vrtigo puede empeorar con esta maniobra.
Durante la maniobra, cuando est comprometido el CSC posterior el nistagmo es
torsional y bate hacia arriba. Cuando el compromiso es del CSC horizontal, el
nistagmo es horizontal y puede ser geotrpico o ageotrpico, segn se trate de
canalitiasis o cupulolitiasis respectivamente, y es provocado al colocar al paciente ya
sea en decbito lateral derecho o izquierdo. Cuando el CSC afectado es el anterior
tiene las mismas caractersticas que el posterior, excepto que el nistagmo bate hacia
abajo.

ESTRUCTURA DEL OIDO INTERNO:
a) CSC: son transductores de aceleracin angular. La mpula de cada canal
tiene clulas que sobresalen en una matriz gelatinosa denominada cpula
b) Utrculo y sculo: son transductores de aceleracin lineal, cuyas clulas
sobresalen en una matriz gelatinosa denominada mcula la cual est cubierta por
una superficie de cristales de carbonato de calcio llamada otoconia.

Diferencias entre Vrtigo Central y Perifrico

No existe ningn criterio aislado que ofrezca una respuesta infalible ya que hay
cierta superposicin, pero cuando se evala en conjunto la diferencia suele ser
clara.
Perifrico: En general es de inicio repentino con desequilibrio moderado y el
paciente es capaz de deambular. Son comunes las prdidas auditivas y los
acfenos. El nistagmo es habitualmente horizontal, rotatorio o, lo ms habitual,
horizonto-rotatorio (nunca vertical puro). Se puede suprimir con la fijacin de
la mirada. Si es espontneo, aumenta de amplitud al dirigir la mirada hacia la
batida nistgmica. (Ley de Alexander: Propia de los nistagmos vestibulares
perifricos. El nistagmo de origen vestibular perifrico aumenta su intensidad
cuando el sujeto mira hacia el lado hacia el que bate la fase rpida y disminuye o
se inhibe cuando mira hacia el lado contrario del batimiento). La direccin no
cambia con la mirada fija de un lado a otro, pero suele cambiar al pasar de
acostado a sentado. La maniobra de Barany tiene un valor predictivo positivo del
85% y un valor predicitivo negativo del 52%; con una latencia de 3 a 20 s, se
agota (dura menos de un minuto) y se fatiga. La sensacin vertiginosa es intensa

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con componente vegetativo. Puede ser desencadenado por ruidos o sonidos de

frecuencia particular (fenmeno de Tullio).
Central: en general de comienzo insidioso (puede ser repentino) con
desequilibrio importante y dificultades para deambular. Son raros la prdida
auditiva y los acfenos. Si hay oscilopsias suelen ser de presentacin espontnea
sin necesidad de efectuar movimientos. El nistagmo puede ser vertical puro,
horizontal, rotatorio puro, cualquier direccin o multidireccional. Puede
cambiar de direccin de acuerdo con la direccin de la mirada, pero no cambia de
acostado a sentado (nistagmo evocado por la mirada: cuando cambia de direccin
al mirar hacia la direccin de la fase lenta. Sugiere una lesin central, al igual
que el nistagmo que invierte la direccin con la convergencia). La maniobra de
Barany no tiene latencia, no se agota y no se fatiga; la sensacin de vrtigo es
mnima o ausente. Las enfermedades del sistema nervioso central pueden
producir sensaciones de mareo de todo tipo. Suele acompaarse de otros
sntomas y signos neurolgicos. Raramente el vrtigo es el nico sntoma y
habitualmente el vrtigo no es el sntoma predominante.

Causas de Vrtigo Central

a) Esclerosis Mltiple

Solo del 5% al 20% se presenta con vrtigos. Las placas suelen ubicarse cerca de los
ncleos vestibulares y en la zona de entrada de la raz del VIII par. La naturaleza
transitoria puede confundir con una causa perifrica, frecuentemente smil neuritis
vestibular. Cuando el vrtigo es el nico sntoma debe existir un alto grado de sospecha
para poder efectuar el diagnstico. A tal fin, son tiles la resonancia magntica y los
potenciales evocados auditivos, los PEA tienen una especificidad del 98% para vrtigos
de origen central.

b) Enfermedad Vrtebro-Basilar

Puede manifestarse de dos formas:

1) Como accidente isqumico transitorio en enfermos aosos con factores de
riesgo cardiovascular. Casi siempre se acompaa de torpeza o debilidad en
los miembros, prdida de la visin, diplopa, adormecimiento perioral,
ataxia, disartria, ataques de cadas y otros menos frecuentes, de minutos a
horas de duracin, sin olvidarse que el vrtigo puede ser la nica
manifestacin. Empeora estando parado o con la maniobra de Valsalva.
Son de utilidad la ecografa Doppler de los vasos del cuello y la

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arteriografa. El tratamiento es la antiagregacin, la aniticoagulacin y, en

algunos casos, la ciruga.
2) Como infarto de las estructuras de fosa posterior. La sintomatologa est
dada por la arteria comprometida yendo, desde un vrtigo de carcter
perifrico con compromiso de la audicin o sin l hasta un vrtigo
central con todo su complejo sintomtico. Uno de los ejemplos de
manifestacin perifrica es el infarto laberntico provocado por la oclusin
de la arteria auditiva interna (rama de la cerebelosa anteroinferior) y uno de
los ejemplos complejos es el sndrome de Wallenberg por compromiso de
la arteria cerebelosa posteroinferior. No olvidarse de la diseccin
traumtica de la arteria vertebral cuando el cuadro cursa con traumatismo
cervical o con dolor cervical. El infarto y la hemorragia cerebelosa pueden
ser indistinguibles de la neuritis vestibular. En general la marcha est ms
alterada en las lesiones cerebelosas. Dentro del tratamiento los ejercicios
de potenciacin vestibular debern iniciarse una vez superado el cuadro
agudo.

C) Malformacin de Chiari

Vrtigos y desequilibrios al caminar son quejas comunes en los individuos sintomticos y
puede expresar la patologa del cerebelo o del tronco cerebral. El vrtigo es habitualmente
posicional inducido en particular por la extensin del cuello.

D) Ataxia Episdica Tipo 2

Es un trastorno autonmico dominante, causado por mutaciones en el cromosoma 19.
Puede comenzar en la infancia o en el adulto. Los ataques de vrtigos, nauseas, vmitos
y ataxia suelen durar de horas a unos das. Entre las crisis puede existir nistagmo. Las
crisis responden al tratamiento con acetazolamida.

E) Migraa

El mareo es un sntoma comn en pacientes con migraa y ms frecuente es la
asociacin de migraa con cinetosis. Un nmero significativo tiene vrtigo posicional
paroxstico benigno (VPPB), sobre todo cuando son pacientes jvenes. El vrtigo
predomina en la migraa con aura o sin ella ms que en otro tipo de migraas, y la
mayora de los pacientes suelen tener aura visual por lo menos en algunos de los
ataques. Suele durar de minutos a unas 2 horas. Puede ser previo o durante la cefalea.
Puede cursar sin cefalea siendo un equivalente de migraa. El tratamiento de la crisis
es el mismo que el de la cefalea. El mecanismo por el cual se produce no est aclarado.
El diagnstico se confirma o establece con una respuesta positiva al tratamiento. El

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vrtigo benigno recurrente de la infancia es considerado como una manifestacin de la

migraa en los nios, de los cuales muchos llegan a desarrollar una migraa tpica.

Causas de Vrtigo Perifrico

Es el ms frecuente (80%) y de un 10% a 15% quedan sin diagnstico etiolgico.

Inducido Por Frmacos

La importancia del vrtigo medicamentoso se ve en algunos intentos de algoritmo donde
se comienza con: el paciente toma algn medicamento responsable? S Suspender
y observar; No Contina el estudio.

En algunos casos el mecanismo no es claro pero muchas sustancias tienen potencial
txico para el laberinto. Pueden afectar la cclea, el aparato vestibular o ambos. Una vez
suspendidos pueden persistir largo tiempo en la endolinfa y seguir daando. Se
relaciona con distintos factores como exposicin sostenida, la repeticin, edad mayor de
60 aos, nefropata preexistente y la combinacin con otro frmaco ototxico. Las gotas
ticas con tmpano perforado pueden dar toxicidad. En estos pacientes es importante
distinguir entre oscilopsias (ilusin de movimiento de objetos estacionados debido a un
reflejo vestibuloocular afectado) y vrtigo. Las oscilopsias ocurren en lesiones
bilaterales. Si la lesin es leve se puede compensar con el apoyo de otros sentidos. Si es
grave se requieren programas intensivos de rehabilitacin. Recordar que como la lesin
es bilateral no hay asimetra y por lo tanto el paciente no tendr vrtigos.

Ejemplo de principales grupos de frmacos:

1) Analgsicos: meperidina.
2) Antihipertensivos: metildopa, hidralazina, bloqueantes alfa-1 y beta,
verapamilo.
3) Aines: aspirina, ibuprofeno e indometacina.
4) Antimicrobianos: aminoglucsidos (todos, pero la estreptomicina y la
gentamicina son predominantemente vestibulotxicas), acido nalidxico,
griseofulvina, isoniazida, minociclina, nitrofurantona, sulfas y trimetoprima.
5) Antineoplsicos: cisplatino y mostazas.
6) Antiparasitarios: cloroquina, metronidazol y quinina.
7) Diurticos: furosemida, tiazidas, acetazolamida y triamtireno.
8) Antiarrtmicos: amiodarona y quinina.
9) Supresores vestibulares: meclizina?, escopolamina?

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10) SNC: barbitricos, benzodiacepinas, tricclicos, primidona, carbamazepina,

fenitona (se conoce la concentracin a la cual aparece el nistagmo),
ciclobenzaprina.


VPPB

Es la causa ms frecuente de vrtigos. Predomina en pacientes mayores. Puede ser
idioptico o presentarse despus de una infeccin viral, ciruga del odo o traumatismo, o
presentarse asociado a distintas afecciones del odo interno, con una duracin de
semanas a meses. Para muchos es un sndrome. Raramente es bilateral, debido a
traumatismos. Desencadenado por movimientos laterales de la cabeza o al
enderezarse luego de la inclinacin del cuerpo o al levantarse o acostarse o al mirar
hacia arriba con la dorsiflexin del cuello (se lo llama el vrtigo del estante superior),
de comienzo brusco y tpico al despertarse a la maana y girar en la cama. En general la
crisis dura menos de un minuto. Suele ser intenso. La maniobra de Barany es positiva en
el 50% a 80% segn las estadsticas. En el compromiso del CSC posterior, el nistagmo
bate ipsilateral hacia arriba; en el compromiso del CSC anterior, bate ipsilateral hacia
abajo. No hay nistagmo espontneo, ni acfenos ni trastornos de la audicin ni
otalgia. Es asintomtico cuando no se mueve la cabeza. Entre las crisis puede existir
cierta inestabilidad. Es autolimitado y suele durar de semanas a meses.

El principal elemento diagnstico es el interrogatorio. Cuando el nistagmo es atpico o
no hay respuesta al tratamiento se debe efectuar una resonancia para descartar patologa
de la fosa posterior. Cuando la maniobra de Barany es positiva, adems de apoyar el
diagnstico y dar el lado enfermo, sirve para determinar cual es el CSC
comprometido (de acuerdo a la direccin e intensidad del nistagmo). En el 90% a 95%
de los casos el comprometido es el CSC posterior. Hay formas leves en las que slo hay
que tranquilizar al paciente. Es dudosa la eficacia del tratamiento farmacolgico,
excepto que el vrtigo sea muy frecuente o intenso y deben usarse por el menor lapso
posible: ms efectivos son los ejercicios (que agotan el estmulo) y las maniobras
para liberar el CSC afectado. No existe tratamiento preventivo.

La fisiopatologa no est aceptada por todo los expertos. Fragmentos de otoconia se
desprenden de la mcula, pasan al CSC, ms frecuentemente al posterior, y se
depositan en la cpula (cupulolitiasis) o. lo mas frecuente, que queden libres en el canal
(litiasis del canal)

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Maniobras para el tratamiento del VPPB.

1) De Epley o reposicionamiento del canalito: efectiva en un 60% a 90%
en la primera sesin. Es para compromiso del CSC anterior y posterior.
Se efecta la maniobra de Barany hacia el lado afectado, se mantiene unos
20 s hasta que ceda el vrtigo; se gira lentamente hacia el lado no
afectado, se mantiene unos 20 s hasta que ceda el vrtigo; se lo rota y
coloca en decbito lateral hacia el lado de la cabeza girada, se mantiene
unos 20 s hasta que ceda el vrtigo; y se lo sienta lentamente, cabeza
hacia delante con ligera inclinacin hacia abajo. Si es posible colocar un
collarn blando. Se le indica que hasta el siguiente da se mantenga sin
mover la cabeza y dormir semisentado, 2 das sin inclinar la cabeza hacia
atrs y 2 das ms que no duerma sobre el odo afectado. Recurre en el
40%: se repite la maniobra con una efectividad de ms del 80%. Como
efectos adversos se citan cervicalgia, vmitos, inestabilidad y conversin
de un canal a otro.
2) De Semont o liberadora: efectiva en 50% a 70% en la primera sesin y
del 75% a 90% despus de 2 sesiones. Difcil de realizar en los pacientes
ancianos por la velocidad del procedimiento. Puede usarse cuando fall la
maniobra de Epley. Se ubica al paciente sentado en la camilla y se rota la
cabeza 45 hacia el lado no afectado; se tumba rpidamente hacia el lado
afectado; pasados unos 20 s una vez que pasa el vrtigo, se lo acuesta
sobre el otro lado pasando por la posicin de sentado con la cabeza
todava girada hacia el lado no afectado; se mantiene 20 s hasta que
pase el vrtigo (algunos lo dejan hasta 5 minutos) y se lo lleva lentamente a
la posicin de sentado. Se puede repetir toda la maniobra. Si es posible se
coloca un collarn blando. Se dan las mismas indicaciones que para la
maniobra de Epley.
3) Tratamiento de Brandt-Daroff: efectividad del 70%. Con el paciente
sentado en la camilla se gira la cabeza hacia un lado 45 y se tumba
rpidamente hacia el otro lado; se esperan 20 s hasta que ceda el
vrtigo; se sienta lentamente y se esperan 20 s hasta que ceda el vrtigo
y se realiza de nuevo la maniobra, pero hacia el otro lado. La secuencia se
repite de 5 a 15 veces, 3 veces al da durante 2 semanas. Una vez cedido
el vrtigo se continan 2 das ms. Sirve para el CSC anterior o posterior y
se usa cuando fallaron las maniobras anteriores o cuando no se pueda
identificar al CSC afectado. Puede tardar 2 semanas ms en ser exitosa y
suele provocar vrtigos durante la maniobra, por lo cual no es de
primera eleccin.
4) Maniobra de la barbacoa : es para compromiso del CSC horizontal
(raro). Se coloca al paciente en decbito supino con el odo afectado hacia

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abajo; se gira lentamente la cabeza hasta que apunte hacia arriba; se gira
el cuerpo hacia el lado no afectado hasta el decbito ventral con la cabeza
mirando hacia abajo; se contina girando la cabeza y el cuerpo hasta la
posicin original. Entre paso y paso esperar 20 s hasta que ceda el
vrtigo. Se sienta al paciente con la cabeza inclinada unos 30 hacia abajo.
Las indicaciones posteriores igual a la de las otras maniobras.

Laberintitis o Neuronitis

Existe confusin en relacin con la nomenclatura de ambos trminos. Es de comienzo
sbito y grave, habitualmente en gente joven (en el anciano puede ser de origen
vascular). Los sntomas iniciales son graves y van disminuyendo. En algunos
pacientes hay malestar y mareos en los das previos. Es comn el antecedente de
infeccin en vas areas superiores. Hay una forma bacteriana grave, en general
secundaria a meningitis u otitis media, habitualmente crnica, donde el vrtigo, como
sintomatologa, pasa a segundo lugar. El vrtigo es constante an con el paciente
quieto y empeora con los movimientos, y hay lateropulsin hacia el lado enfermo con
inestabilidad en la marcha sin prdida de la capacidad de deambulacin. Dura de horas a
das y puede ser incapacitante. Puede ser con o sin acfenos y trastornos de la audicin.
Para muchos el trmino laberintitis debe usarse solo cuando hay compromiso coclear
(perdida auditiva). Hay nistagmo espontneo, y como casi siempre la lesin es
unilateral, la fase rpida se aleja de la lesin cuando mira hacia la misma y puede
desaparecer cuando mira hacia el lado sano. La maniobra de Barany es positiva pero muy
molesta y no es necesario hacerla. Suele durar unas 6 semanas, pero el nistagmo
espontneo puede durar meses. No existen pruebas diagnsticas especficas pero
cuando hay factores de riesgo o se trata de pacientes mayores hay que efectuar
imgenes cerebrales para descartar infarto o hemorragia cerebelosa, ya que la clnica
puede ser similar. Si es muy intenso se indica reposo en cama y la internacin esta
condicionada por la frecuencia e intensidad de los vmitos. El tratamiento farmacolgico
sintomtico es necesario, pero puede obstaculizar la compensacin central. Esta ltima se
retarda con la inactividad. Los corticoides pueden acelerar la recuperacin. De ser posible
los frmacos antivertiginosos no ms de 3 das para luego observar. La otitis media
puede estar asociada con sntomas vestibulares, siendo los mareos inespecficos ms
frecuente que los vrtigos; sin embargo, una laberintitis serosa o supurativa puede
complicar a la otitis media, produciendo vrtigo franco.

Enfermedad de Mnire

Es una entidad sobrediagnosticada, que suele describirse en la tercera a quinta dcada
de la vida. Se debe a una coleccin anormal de endolinfa en el odo interno (hidropesa o

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edema endolinftico idioptico) con volumen aumentado dentro del CSC. Existe una
variedad hereditaria.

La sintomatologa incluye crisis recurrentes de vrtigos, hipoacusia y acfenos de
comienzo brusco, con sensacin de odo lleno, de minutos a horas de duracin, que va
aumentando de intensidad para luego disminuir. El nistagmo es tpicamente horizontal
torsional. La crisis puede tener auras de plenitud aural o acfenos. No es habitual que
dure ms de un da. Al inicio pueden faltar algunos de los sntomas. Hay formas sin
vrtigo llamada enfermedad de Mnire coclear. Se describen perodos de remisin de
meses a aos con crisis que van disminuyendo de intensidad y duracin, pero la
frecuencia de las crisis es variable pudiendo ser cada pocos das. Despus de algunos
aos puede ser bilateral (20% a 40%). La primera crisis solo puede dar un diagnstico
probable.

El patrn caracterstico en la audiometra es la cada fluctuante (no siempre) y
progresiva de la audicin en las frecuencias bajas y luego para todas las
frecuencias. Puede provocar cadas sbitas sin prdida de conciencia llamadas sncope
de Tumarkin (raro). Hoy da se le da importancia a otras patologas menieriformes
que cursan con hidropesa (Ej. otoesclerosis, hipotiroidismo, sndrome de Cgan y sfilis
terciaria). El cuadro de sordera aguda puede cursar con vrtigos y acfenos pero no hay
plenitud aural. Durante la crisis el tratamiento es sintomtico, dieta hiposdica y diurticos
con respuesta variable. Se menciona que el rango de evolucin es amplio, desde formas
autolimitadas sin llegar a la hipoacusia definitiva hasta variantes que llevan a la
hipoacusia o anacusia irreversibles, uni o bilateral.

Vrtigo Postraumtico

Ocurre luego de un traumatismo de crneo o lesiones cervicales por latigazo. Suele
tener vrtigos, nauseas, desequilibrio y vmitos, mximo en el inicio de los sntomas que
comienzan a disminuir con los das o meses. Las secuelas pueden incluir VPPB o, menos
frecuentemente, edema endolinftico postraumtico, secuelas que pueden durar de
semanas a meses. Hay dos formas:
1) aguda, inmediatamente despus del traumatismo con compromiso de la
audicin (prdida auditiva neurosensorial) y (habitual) con hemotmpano (es una
urgencia; sospechar fractura del hueso temporal);
2) subaguda, das o semanas despus del traumatismo, sobre todo en personas
mayores, similar al VPPB en la presentacin clnica y en el tratamiento.

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Cinetosis

Tambin llamada enfermedad por movimiento o motion sickness, son pacientes con una
sensibilidad especial cuando viajan en distintos medios, principalmente los nios. Puede
darlo cualquier medio de locomocin. Es una sintomatologa con gran componente
vegetativo y los vrtigos no son tan claros siendo mas frecuente otro tipo de mareos. Hay
que efectuar tratamiento preventivo horas antes del estmulo desencadenante (lo ms
eficaz es el parche transdrmico de escopolamina o por boca la meclizina). Si es posible,
evitar mover el cuello y mantener la vista fija en el horizonte. Si el estmulo dura varios
das los sntomas suelen disminuir espontneamente sin necesidad de tratamiento
(adaptacin al nuevo movimiento). Despus de una travesa prolongada, los primeros das
en tierra pueden ocasionar sntomas similares llamado sndrome del desembarco
(sntomas ms leves porque la nueva situacin ya es conocida y la adaptacin es mucho
ms rpida). Existe un sndrome del desembarco crnico.

Vrtigo Psicgeno

Acompaa habitualmente a las crisis de angustia y agorafobia. Suele dar incapacidad y no
est relacionado con disfuncin vestibular. Entre los que consultan por mareos y vrtigos
de cualquier etiologa suele haber manifestaciones psiquitricas hasta en un 60%,
muchas veces primarias y muchas veces secundarias a la enfermedad. Su diagnstico
es prcticamente seguro cuando no existe nistagmo durante la crisis de vrtigos y
se sospecha cuando el vrtigo es constante durante semanas.

Vrtigo Cervical

EXISTE? Permanece la polmica: es aceptado slo por algunos autores, los que
reconocen que no es habitual. Es difcil investigarlo, ya que hay que mantener fija la
cabeza y rotar el tronco, y que la tensin, rigidez y dolor cervical son comunes en
pacientes con lesiones vestibulares genuinas por la tendencia a reducir los movimientos
ceflicos que desencadenan los sntomas (cuidado con las terapias agresivas
cervicales que son peligrosas). Los fundamentos de su existencia son:

1) Influencia hipottica de los flujos propioceptivos provenientes de los msculos
intervertebrales profundos y pequeos de los 3 primeros segmentos cervicales. La
inyeccin local de un anestsico en un lado del cuello puede desencadenar
tendencia a las cadas y lateralizacin homolateral. Se manifiesta como vrtigo
perifrico.
2) Compromiso de la irrigacin por compresin de la arteria vertebral cuando existe
asimetra o hipoplasia de una de las arterias. Se manifiesta como vrtigo

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central. Recordar que la rotacin se produce por C1 y C2, vrtebras que

pueden ser afectadas por ARC pero raramente por artrosis.

Sndrome de Ramsay Hunt

Causado por el herpes zster del ganglio geniculado del nervio facial. Cursa con parlisis
de dicho nervio, hipoacusia, acfenos y ampollas en el conducto auditivo externo,
tmpano y pabelln auricular. Puede afectar otros pares como el V, IX y X. Se trata como
una neuronitis vestibular ms el agregado de corticoides y un antiviral en forma precoz,
terapia no demostrada como totalmente til.

Fstula Perilinftica

Se trata de una comunicacin entre el odo interno y medio por distintas causas
(barotrauma, traumatismos, colesteatoma, otitis media, levantamiento de pesas, esfuerzo
defecatorio). Cursa con hipoacusia progresiva unilateral. La sintomatologa se
desencadena o agrava con la maniobra de Valsalva, hiperventilacin, sonidos
fuertes (fenmeno de Tullio), estornudos, toser o colocar el odo afectado hacia
abajo. De difcil diagnstico, la confirmacin se realiza con la visualizacin directa de la
fstula. El reposo en cama con elevacin de la cabecera y evitar esfuerzos debe ser el
primer tratamiento. La falta de solucin despus de varias semanas de tratamiento es
indicacin de recurrir a la ciruga. Suele haber recurrencias en el 10% de los casos.

Otoesclerosis

Se trata de un reemplazo del hueso normal por uno anormal (similar a la enfermedad de
Paget), lo cual lleva a una hipoacusia conductiva, que puede invadir al laberinto. Puede
cursar con hidropesa laberntica. Suele ser bilateral, de comienzo en la cuarta dcada de
la vida, heredada en forma autosmica dominante. Ms del 50% refieren sntomas
vestibulares en algn momento de la evolucin.

Tumor del ngulo Pontocerebeloso

No es una causa central y constituye un origen poco frecuente de vrtigos. El ms
frecuente es el schwannoma o neurinoma que provoca compresin del VIII par. Puede ser
bilateral. Hay disminucin gradual de la audicin, pero en algunos casos puede ser
sbita y fluctuante. En su evolucin compromete al V y VII par. El llamado sndrome
mnimo del ngulo pontocerebeloso es hipoacusia y acfenos con falta de reflejo
corneano. Como la progresin es muy lenta permite una adaptacin central y el vrtigo
franco y el nistagmo espontneo se presentan en una minora de casos. La mitad se
queja de una vaga inestabilidad. El vrtigo aislado puede ser una forma de

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presentacin. Puede acompaarse de dolor mastoideo y cefalea. La hiperventilacin

puede desencadenar el nistagmo (84% de los pacientes contra el 34% de otras
enfermedades vestibulares). Sospecharlo en todo vrtigo de mala evolucin. La
prdida auditiva y los acfenos suelen ser la causa ms comn de consulta. Es
fundamental para el diagnstico efectuar una resonancia, ya que tiene una sensibilidad
del 100%. Se recuerda que en las autopsias de rutina se encuentran entre el 0.5% al
3.5% de los casos. El tratamiento es el seguimiento para determinar el momento
quirrgico (si es que existe) o de radioterapia.

Vestibulopata Bilateral

Se asocia con deterioro bilateral grave de la funcin vestibular total o subtotal. La
educacin sobre la prevencin de cadas es fundamental ya que tienen un riesgo
particularmente elevado. La oscuridad y las superficies irregulares presentan desafos
adicionales para estos pacientes.

Puede ser:
1) Aguda: hay prdida vestibuloespinal (no pueden caminar o mantenerse de pie)
y vestibuloocular (oscilopsias, en particular al intentar la locomocin). Es de
fcil diagnstico siendo la toxicidad una de las causas ms frecuente. Se
recupera en meses en forma gradual y las deficiencias se hacen evidentes cuando
el terreno es inestable o irregular.
2) Crnica: lentamente progresiva o como consecuencia de mltiples ataques de
vrtigo de corta duracin o de poca intensidad, de difcil diagnstico si no se la
piensa. Diversas etiologas condicionan la clnica pero una vez que la funcin
vestibular se reduce, el sndrome que resulta es homogneo: inestabilidad
postural que no suele ser notable (salvo en ancianos, en la oscuridad, al
inclinarse o hacer giros bruscos o caminar en terrenos irregulares) y oscilopsias
que suelen aparecer ante movimientos ceflicos rpidos como caminar, correr o
circular sobre terrenos irregulares, y cesan cuando cesa el movimiento (las
oscilopsias de origen central no cesan en ese contexto). La etiologa ms
comn es la idioptica que se acompaa de pocas manifestaciones auditivas.
Otra importante es la ototoxicidad, donde la audicin est habitualmente
conservada. Entre otras causas enfermedades neurolgicas, despus de una
meningitis, autoinmunes, enfermedades ticas, neurinomas, infartos, compromiso
de la lnea media del cerebelo, deficiencia de tiamina y sfilis terciaria. De necesitar
imgenes, lo ms til es la resonancia. Se remitir al especialista para efectuar los
estudios especializados. En el tratamiento no son de utilidad los supresores
vestibulares: lo nico til es el tratamiento de rehabilitacin intensivo
(reentrenamiento del equilibrio y de la marcha, y desarrollo de tolerancia a los
movimientos ceflicos). Si son dirigidos por terapeutas con experiencia, la mejora

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suele ser rpida y completa. La recuperacin esta mediada principalmente por la

compensacin central.

Tratamiento del Vrtigo

Se divide en 3 categoras

Los especficos de la enfermedad vestibular subyacente: en algunos casos mejora el
vrtigo o altera el curso de la enfermedad (laberintitis, VPPB, sndrome de Cgan, herpes
zster, enfermedad de Mnire, fstula perilinftica, ataxia episdica, migraa, esclerosis
mltiple, neurinoma del acstico.e isquemia vertebrobasilar), y en otros no lo modifica
pero le da al paciente un pronstico.
Los destinados a mitigar los sntomas del vrtigo (tratamiento farmacolgico)
Los destinados a promover la recuperacin (Rehabilitacin vestibular).

Tratamiento Farmacolgico del Vrtigo Agudo

Se usan si las molestias son importantes durante la menor cantidad posible de das
para permitir la compensacin central. Se suspenden a los 2 a 3 das y se observa la
evolucin. En una serie de estudios en modelos con animales se ha demostrado que
estos medicamentos se asocian con deterioro de la compensacin central. No son tiles
para el vrtigo muy breve (VPPB), excepto cuando las crisis son muy frecuentes. La
respuesta en general est relacionada con la dosis. Son efectivos en la fase aguda
cuando la preocupacin por los efectos secundarios no es prioritaria. Sin embargo los
efectos adversos pueden ser ms molestos que la enfermedad. Los ms comunes
son sequedad bucal y sueo, trastornos cognitivos y efectos anticolinrgicos

Dimenhidrinato: 50 mg de 3 a 4 veces por dia (Dramamine, comprimidos x 50 mg).
Difenhidramina: 50 mg cada 8 h (Benadryl, comprimidos x 50 mg).
Escopolamina: oral, inyectable, supositorios o transdrmica (6-Copin, gotas y
ampollas). Su retiro puede empeorar el vrtigo.
Diazepam: 2 a 10 mg cada 8 a 12 h (Plidn, comprimidos de 2, 5 y 10 mg, y otras
benzodiazepinas).
Meclizina (de eleccin en el embarazo): 25-50 mg cada 6 h (Bonamina, comprimidos
x 25 mg).
Cinarizina: 25-75 mg cada 12 h (Cinarizina, comprimidos x 75 mg).
Flunarizina: 10 mg por da (comprimidos x 5 y 10 mg).
Metoclopramida: 10 mg cada 6 u 8 h (Relivern, comprimidos x 10 mg, comprimidos
sublinguales de 10 mg, supositorios de 10 mg).
Domperidona: 10 mg cada 6 h (Eucitn, comprimidos x 10 mg).
Ondansetrn: 4 mg cada 8 h (Zofrn, comprimidos x 4 mg).

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Prometazina: 25 mg cada 4-12 h (Fenergn, comprimidos x 25 mg).

Sulpirida: 50 mg cada 8 h (Vipral, comprimidos x 50 mg).
Clorpromazina: 25-50 mg cada 6-8 h (Ampliactil, comprimidos de 25 y 100 mg).
Betahistina: 8-16 mg cada 8 h.
Vertigoheel: Es un medicamento homeoptico que en un estudio a doble ciego con 119
pacientes result tan efectivo como la betahistina y el dimenhidrinato. La dosis es de 4
comprimidos por da.

Rehabilitacin Vestibular

En estudios con humanos y en modelos con animales se ha demostrado que la
recuperacin clnica despus de una lesin vestibular perifrica se produce antes de la
mejora de la funcin vestibular perifrica, lo que sugiere que la mayora de la
recuperacin parcial y una parte sustancial de la recuperacin total deriva de la
compensacin del SNC. Esta compensacin central es el objetivo principal de la
rehabilitacin vestibular.

La rehabilitacin temprana parece ser ms efectiva que la tarda. No est totalmente claro
si la rehabilitacin vestibular es muy til para trastornos vestibulares centrales. La mayora
de los pacientes con vrtigo prefiere permanecer con la cabeza inmvil, sin embargo la
actividad promueve la adaptacin. Se agrava la insuficiencia de los reflejos posturales y
en ocasiones la aparicin del vrtigo postural fbico se convierte en el mayor obstculo
para la recuperacin. El miedo a caer, luego de un evento vestibular, especialmente
problemtico en los ancianos, puede limitar la movilidad indefinidamente sin un programa
de rehabilitacin. A pesar de que esto ltimo se ha usado desde hace unos 60 aos, son
recientes los estudios aleatorizados y controlados y los mismos estn sesgados por el
corto tiempo de seguimiento. En los crnicos y centrales se necesitan mas estudios para
determinar si los beneficios obtenidos a partir de la rehabilitacin se mantienen a largo
plazo y si son relevantes en lo que respecta a la disminucin del riesgo de cadas, la
mejora de la marcha y la promocin de estilo de vida normal.

Vrtigo perifrico agudo: Los ejercicios incluyen enfocar la mirada en un objeto con fondo
blanco y mover lentamente la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda; luego se
mueve la cabeza hacia arriba y hacia abajo. La velocidad del movimiento aumenta de
acuerdo con la tolerancia del enfermo. La frecuencia es de 3 veces al da y de varios
minutos de duracin y se mantiene un mes ms luego de la recuperacin.
Vrtigo perifrico crnico: Los ejercicios son ms agresivos; se realiza el mismo ejercicio
anterior estando de pie mientras camina hacia adelante y hacia atrs, primero sobre
superficies regulares y luego sobre superficies irregulares. El objetivo es llevar a cabo
tareas posturales cada vez mas difciles. Luego el objeto a mirar se transforma en un
escrito que hay que leerlo con la cabeza en movimiento.

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El tratamiento domiciliario es tan eficaz como el tratamiento ambulatorio supervisado.

Vrtigo central: Son los mismos ejercicios. Las nuseas pueden ser una limitacin y el uso
concomitante de medicamentos puede mejorar la participacin y el resultado final. Si
mejoran, dicha mejora tarda ms en sobrevenir.

Bibliografa

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J uregui y Adolfo Bronstein.
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