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GINECOLOGA 1
Walter Chvez Grate M.D.
Temas a tratar:
Anatoma y fisiologa reproductivas
femeninas:
Anomalas mllerianas, ciclo menstrual.
Alteraciones del piso plvico: Distopia
genital.
Incontinencia urinaria.
Descarga vaginal: vaginitis, vaginosis,
cervicitis.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Neoplasia cervical: PAP, manejo
AQMED
ANATOMA Y FISIOLOGA REPRODUCTIVA FEMENINA
AQMED
Embriolgicamente los genitales internos derivan del endodermo y
mesodermo, de una porcin llamada mesonefro (origen comn con aparato
urinario).
Los genitales externos, del endodermo y mesodermo, son indiferenciados hasta la
semana 9.
Los ductos paramesonfricos o de Muller, aparecen en la semana 7, y gracias a los
estrgenos, ausencia de AMH y de Testosterona se alargan, las mitades inferiores se
fusionan para formar el tero, crvix y tercio superior de la vagina. Los dos tercios
inferiores dependen del seno urogenital.
A nivel de genitales externos, de la membrana cloacal, se deriva la membrana
urogenital, y a ella se anexan tres estructuras bsicas: Pliegues urogenitales,
engrosamientos labioescrotales y tubrculo genital.
AQMED
ANATOMA Y FISIOLOGA REPRODUCTIVA FEMENINA
(Mller)
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
NO FLORA NORMAL!
Fase estrognica
pH menor x cido lctico x bacterias metabolizan glicgeno
Fase postestrognica
Disminuye glicgeno: aumento del pH: mayor riesgo de
infeccin
CULDOCENTESIS
CULDOSCOPIA
VAGINA
No tiene glndulas!
Lubricacin mucosa: glndulas del cervix y vestibulares
Epitelio estratificado escamoso (rico en glicgeno)
AQMED
12 cm., epitelio ciliado
Estrgenos:
Fimbria: dilatacin de vasos
Cilios: crecimiento, actividad
Peristaltismo
Pared delgada
Ms larga
FECUNDACIN
(20 millones/ml)
EMB. ECTPICO
Pared
gruesa
Epitelio columnar simple
Ciliado y no ciliado
Capa basal
Capa superficial: funcional, menstruacin
Capa peritoneal del
Ligamento ancho
M. Liso
T. Conectivo
Vasos sanguneos
OVARIOS
Corteza: folculos, t. conectivo celular
Medula (Zona vasculosa)
AQMED
Ligamentos uterinos
Ligamento suspensorio del ovario Contiene vasos ovricos
Ligamento cervical transverso
(cardinal) Contiene los vasos uterinos
Ligamento redondo De cuernos uterinos a labios mayores pasando
por el conducto inguinal. No estructuras
importantes
Ligamento ancho Contiene los ligamentos redondos del tero,
ovarios, trompas uterinas y sus vasos.
Ligamento Uterosacro De cara posterior del utero al sacro.
AQMED
AQMED
Vasos ovricos
Vasos
uterinos
Sostienen el tero
A. ovrica
A. uterina
AQMED
NERVIO OBTURADOR (L2-L4)
En ciruga retroperitoneal de NM (diseccin de fosa obturatriz: ganglio)
PO: alteracin de sensibilidad mitad interna superior de muslo, debilidad de aductores.
FEMORAL El ms comnmente lesionado en ciruga ginecolgica.
Compresin dentro de Psoas x separadores laterales.
Disminucin/ausencia de ROT, incapacidad para levantar MI, flexionar cadera o extender
rodilla. Sensibilidad alterada: muslo anterior, medial, pantorrilla medial.
GENITOFEMORAL (L1, L2)
En superficie anterior de Psoas (lateral a A. iliaca externa): sensibilidad en monte de venus
ipsilateral, labio mayor, piel de tringulo femoral.
PUDENDO (S2-S4) Sensibilidad a perineo
PERONEO COMN
Se divide de la rama tibial posterior del citico justo sobre la fosa popltea:
superficialmente cruza cabeza de fibula: puede ser comprimido en litotoma + estribos: Pie
caido + adormecimiento/parestesia lateral de MI.
URTER: reconocimiento temprano: reparacin 1ria (anastomosis sobre stent)
tardo: reparacin en partes / nefrostoma percutnea
Dg: IVP, CT, pielografa retrgrada.
LESIONES EN GINECOLOGA
AQMED
ANOMALAS MLLERIANAS
Anomala uternias: 7 tipos, basdos en problema del desarrollo responsable de la forma
irregular. (0,5% de poblacin)
Estadio 1: falla de uno o los 2 conductos mllerianos en formarse.
Estadio 2: falla de los 2 en fusionarse completamente.
Estadio 3: falla de los 2 fusionados en disolver el septo.
La mayora asintomticos; infertilidad, abortos recurrentes, parto pretrmino, ectpicos,
dolor plvico. Anomalas urolgicas asociadas.
Hipoplasia / agenesia
Una mujer puede no tener vagina, crvix (1/3 inferior del tero), trompas, o toda la
vagina y cuerpo uterinos (excepto fondo).
*Seccin de ambos conductos.
Comnmente asociadas con anomalas urinarias.
tero unicorne
Uno de los conductos no se desarrolla adecuadamente (forma de banana).
En 65% de los casos, el conducto remanente puede formar un cuerno rudimentario
(incompleto) c/s cavidad (pero no comunicacin con la vagina, quiz con el otro): puede
haber dolor mensual en adolescencia (no salida de tejido menstrual)
Riesgo de que embarazo se implante en cuerno rudimentario, 90% abortos.
AQMED
tero didelfo (doble)
tero doble: falla de fusin completa (estadio I); cada conducto forma tero separado
(mas estrecho que el normal, y cuerno nico)
Cada uno puede tener un crvix o compartirlo.
67% se asocia con 2 vaginas separadas por pared delgada.
Parto pretrmino es comn si el embarazo llega a ocurrir.
tero bicorne
La anomala ms comn (45%).
Falla de fusin en el fondo, puede ser completa: un tero con 2 cuerpos separados
compartiendo un crvix.
Alternativamente: parcial: una cavidad uterina en el fondo, con crvix nico, pero se
divide en 2 cuernos. (2 estructuras separadas)
Parto pretrmino, anomalas de presentacin.
ANOMALAS MLLERIANAS
AQMED
tero septado.
Estadio II o III de desarrollo.
Se fusionan normalmente, pero no degeneracin del septo intermedio.
Si es falla completa: septo mediano en todo el tero. Parcial: reabsorcin inferior, pero no
superior. Forma externa normal.
Parto pretrmino, mala presentacin.
tero arcuato.
Forma normal, pero con indentacin pequea en la lnea media en el fondo.
No parece tener efecto negativo en embarazo.
*tero DES.
Hijas de madres expuestas a dietilestilbestrol (DES) durante embarazo estn
predispuestas a anomalas uterinas.
2/3 tienen anormalidades: tero pequeo incompleto (hipoplasia), cavidad T; 50%
tienen defectos cervicales (incompleto: insuficiencia cervical).
*No se conoce mecanismo.
ANOMALAS MLLERIANAS
AQMED
AQMED
AQMED
Didelfo
Bicorne
Septado /unicorne
AQMED
AQMED
Modificaciones de la zona de unin escamoso-columnar con la edad:
A: Antes de la pubertad
B: Despus de la pubertad y durante el embarazo; se desplazan mucosa endocervical y
unin escamoso-columnar hacia el exocrvic,
C: Durante la vida reproductiva; metaplasia en zona transicional
D: Climaterio
E: Despus de la menopausia: se desplazan mucosa endocervical con metaplasia escamosa
y unin escamoso-columnar hacia el canal endocervical.
A B C D E
AQMED
AQMED
Estrgeno
Fuente Ovario Estradiol
Placenta Estriol
Sangre Aromatizacin
*Potencia: estradiol > estrona > estriol
*Terapia de reemplazo hormonal luego de menopausia: disminuye los bochornos y la
prdida sea postmenopusica.
*Terapia estrognica sin oposicin: aumenta riesgo de Ca endometrial
Usar progesterona con estrgeno disminuye este riesgo.
Funciones:
1. Crecimiento folicular
2. Proliferacin endometrial, excitabilidad del miometrio
3. Desarrollo genital (caractersticas sexuales 1rias y 2rias)
4. Desarrollo del estroma mamario
5. Distribucin grasa femenina
6. Sntesis heptica de protenas de transporte!
7. Feedback negativo de FSH, LH
8. Pico de LH (feedback estrognico sobre LH cambia a positivo)
9. Aumenta HDL, disminuye LDL
10. Mantenimiento del embarazo
AQMED
Solubilizacin y excrecin:
Hgado: Conjugacin + glucurnido o sulfato
Estradiol se convierte primero a estrona o estriol
17-estradiol: Folculo ovrico
Estrona: Tejidos perifricos (a partir de andrgenos)
Estriol: Placenta
Progesterona
Hgado: se convierte a pregnandiol: glucuronizado.
AQMED
Progesterona
Fuente Cuerpo lteo, placenta, corteza adrenal.
*Elevacin de progesterona es indicativo de ovulacin.
Funciones:
1. Estimulacin de secrecin glandular endometrial y desarrollo de las arterias espirales:
fase secretoria.
2. Mantenimiento del embarazo.
3. Disminucin de excitabilidad miometrial.
4. Produccin de moco cervical grueso: impide entrada de espermatozoides al tero.
5. Aumento de temperatura corporal
6. Inhibicin de gonadotropinas (LH, FSH, GnRH) *siempre feedback negativo.
7. Relajacin de msculo uterino ( y msculo liso).
8. Prepara las mamas para el embarazo
AQMED
CICLO MENSTRUAL AQMED
GNRH
- Pulsos lentos: FSH
- Pulsos Rpidos: LH
- Continuo: Inhibicin
FHS
LH
Granulosa = Estrgenos
Teca= Andrgenos
CICLO MENSTRUAL AQMED
FSH
Granulosa Estradiol
LH
Pico: ovulacin
Luteinizacin
Elevacin: Estmulo de folculos
Descenso: seleccin del Foliculo Dominante
Teca
Andrgenos
Testosterona (Test)
DHEA (Supr)
Androstenediona (Mix)
Inhibina
Oocitos 1rios: Meiosis I (profase)
Inicio en vida fetal y completan
previo a ovulacin (LH).
Oocitos 2rios: Meiosis II (metafase)
completa en fecundacin (24 horas)
Folculo: Oocito + Clulas foliculares (granulosa)
R.N. : 400 000 450 alcanzan madurez en adulto
Degeneracin: Atresia (en cualquier estado)
Granulosa
plana
Granulosa
cuboidea
F. Maduro:
Antro
Cumulus oophorus
Corona radiata *ovulacin
T. conectivo:
Teca interna Andrgenos: Estradiol (Granulosa)
Teca externa
Zona pellucida alrededor de oocito, PAS+
(polisac.)
Teca interna: Teca lutenica: estrgeno
Granulosa (folicular): Granulosa lutenica: progesterona
NO FECUNDACIN: Mximo desarrollo 7 das, degenera en 10 - 12 das
FECUNDACIN: (8-25 horas luego de ovulacin) 3 meses (hCG)
CICLO MENSTRUAL
FSH
Ovulacin
Ovulo + corona radiada
AQMED
Folculo primordial: Graaf
Proliferacin endometrial
Moco cervical delgado y acuoso
Fase folicular/proliferativa
Proliferacin
Cohorte de folculos
Folculo
dominante
Desmolasa
Estradiol
AQMED
Ovulacin
Pico de estrgeno un da
antes de ovulacin
Estimula LH y FSH
Pico de LH causa ovulacin
Mucosa cervical: Helecho
Ruptura folicular: 24 36 horas
despus de pico LH
ACO
Previenen pico de estrgeno
*Mittelschmerz
Sangre de folculo roto causa
Irritacin peritoneal.
Dg diferencial de apendicitis.
AQMED
Fase ltea/secretoria
Endometrio secretor
Termognesis: 0,5 1 grado
Moco cervical grueso, viscoso
AQMED
150 ml
Hipertrofia, vascularizacin, edema
Zona funcional
Arterias espirales
(espasmo con abstinencia
de progesterona)
Zona basal
AQMED
AQMED
Estado hormonal Diagnstico diferencial
Bajos estrgenos
Baja FSH (problema central)
Bajo estrgeno
Alta FSH (falla ovrica)
Altos andrgenos
(adrenales vs. ovricos)
Alta prolactina
Lesiones reversibles: enfermedad,
anorexia, stress, ejercicio extenuante.
Tumores hipotalmicos o hipofisiarios
Deficiencia congnita de GnRH (slo 1ria)
Sd. Turner (1ria)
Pseudohermafroditismo femenino (1ria)
Menopausia prematura (2ria)
Tumor o hiperplasia adrenal
Tumor ovrico
Sd. Ovario poliqustico
Esteroides anablicos
Prolactinoma
Lactancia
Drogas (inhibidores o depletores de
dopamina)
Hipotiroidismo
AQMED
Mujer multpara de 63 aos de edad que consulta por notar cierto bulto en zona genital
que le ocasiona molestias, sobre todo al caminar o sentarse. Refiere adems prdida
ocasional de orina con tos y esfuerzos moderados.
AQMED
DISTOPIAS GENITALES
SUELO PLVICO:
*Diafragma plvico
Elevador del ano (puborectal,
pubococcgeo, ileococcgeo) +
msculos coccgeos.
*Diafragma urogenital
(Membrana perineal
Lmina triangular de tejido
fibromuscular denso (transverso del
perin y esfinter uretral) que abarca
la mitad anterior de la salida plvica.
La vagina y uretra pasan a travs de
ella.
*Soporte uterino dado por la fascia
endoplvica: ligamentos cardinales,
terosacros, fascia endoplvica.
AQMED
DISTOPIAS GENITALES
SUELO PLVICO:
*Diafragma plvico
Elevador del ano (puborectal,
pubococcgeo, ileococcgeo) +
msculos coccgeos.
*Diafragma urogenital
(Membrana perineal
Lmina triangular de tejido
fibromuscular denso (transverso del
perin y esfinter uretral) que abarca
la mitad anterior de la salida plvica.
La vagina y uretra pasan a travs de
ella.
*Soporte uterino dado por la fascia
endoplvica: ligamentos cardinales,
terosacros, fascia endoplvica.
AQMED
Clnica:
Bulto vaginal, dolor y disconfort (mayor al deambular o sentada).
AQMED
PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL
Etiologa.
Es multifactorial, influyen etiologa congnita, hormonal, estilo de vida, etc.
Factores ms importantes son el embarazo y parto: trauma mecnico de parto:
ligamentos que soportan el retroperitoneo plvico (soporte de vsceras plvicas).
Clasificacin:
Prolapso uterino, cistocele, rectocele, enterocele, incontinencia urinaria de stress.
*prolapso vaginal.
PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL
AQMED
Uretrocele. Pared vaginal anterior (inferior): urgencia, frecuencia, incontinencia.
Cistocele. Pared vaginal anterior (superior) + base de vejiga hacia luz vaginal
Histerocele. Prolapso uterino, asociado a descenso de vejiga y/o recto.
Enterocele. Saco de Douglas conteniendo intestino delgado hacia luz.
Pared vaginal posterior (superior)
Rectocele. Pared vaginal posterior (inferior) + recto suprayacente hacia luz
vaginal: dificultar al defecar.
PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL
AQMED
Grados:
I Descenso entre posicin
normal e introito.
II Se extiende hasta el introito.
III Por fuera del introito.
IV Prolapso total, estructura por
fuera del plano vulvar.
AQMED
Cuando prolapso sobrepasa himen: 30%
de pacientes: obstruccin urinaria: ITUs:
hipocontractilidad detrusor.
AQMED
Tto. Ejercicios de Kegel: contraccin/relajacin piso plvico (pubococcigeo)
3 4 Qx
AQMED
Diagnstico:
Observacin al momento del examen plvico, particularmente con
Valsalva.
Manejo:
Mdico:
Grado menor. Ejercicios de Kegel: contracciones voluntarias del msculo pubococcgeo.
Reemplazo de estrgenos pueden ser tiles en postmenopusicas. Pesarios, insertados
en vagina para elevar las estructuras plvicas.
Quirrgico:
Falla de manejo conservador. Histerectoma vaginal + reparacin vaginal anterior
(cistocele) y posterior (rectocele).
Colporrafia anterior y posterior usa la fascia endoplvica que soporta la vejiga y recto,
plicatura de esta fascia restaura la anatoma normal.
Seguimiento: Las pacientes deben ser motivadas a caminar en el periodo postoperatorio
inmediato; limitar actividad extenuante por cerca de 3 meses (evitar recurrencia)
PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL
AQMED
Prdida involuntaria de orina, disfuncin uroginecolgica ms frecuente.
Fisiologa:
Balance entre cierre uretral y detrusor. Presin uretral normalmente excede la vesical.
Uretra proximal y vejiga normalmente dentro de la pelvis, aumento de presin
intraabdominal (tos, estornudo) es transmitida por igual a uretra y vejiga.
*Miccin normal: cada de presin uretral + aumento de presin vesical.
*Contracciones espontneas del msculo vesical (detrusor) normalmente se pueden
suprimir voluntariamente.
Tipos:
Incontinencia de esfuerzo Laxitud de msculos de piso plvico
Incontinencia de urgencia Detrusor hiperactivo
Incontinencia de rebosamientoRetencin prolongada
* Siempre anlisis de orina, sobre todo en la de urgencia (ITU subclnica puede ser una
fuente fcilmente tratable de incontinencia, en especial en ancianas).
Tto. - Mdico: Ejercicios de Kegel, agonistas adrenrgicos (tono de esfnter) o
anticolinrgicos (actividad del detrusor).
Estrgeno contrarresta cambios atrficos
- Qx : Aumento de resistencia anatmica: estabilizacin de uretra.
AQMED
INCONTINENCIA URINARIA
Receptores alfa-adrenrgicos:
Contraccin del msculo liso uretral.
Previenen miccin.
*Efedrina, imipramina, estrgenos.
*Bloqueadores o antagonistas: relajan,
provocan miccin. Fenoxibenzamina
Relajacin de detrusor.
Previenen miccin.
*Flavoxato, progestinas.
INCONTINENCIA URINARIA
Contraccin de detrusor.
Realizan miccin.
*Betanecol, neostigmina.
*Anticolinrgicos: oxibutinina,
propantelina.
AQMED
Receptores beta-adrenrgicos:
Receptores colinrgicos:
AQMED
AQMED
Incontinencia de esfuerzo (estrs)
La forma ms comn de incontinencia verdadera.
Etiologa: Aumentos en presin vesical debido a aumento de presin intraabdominal (tos,
estornudos), no transmitidas a uretra proximal (no es estructura plvica debido a la
relajacin plvica).
Historia: Prdida de orina en pequeas cantidades simultnea con tos o estornudos. NO
MIENTRAS DUERME.
Examen: Cistocele. Neurolgico es normal. Q-tip positivo. (rotacin mayor de 30 grados)
Estudios: Test de tos de pie. Urianlisis y cultivo normales. Cistometra: normales.
Manejo: Kegel, estrgeno en postmenopusicas.
Qx: elevacin de esfnter uretral hacia abdomen (uretropexia), mediante unin del
esfnter a la snfisis del pubis (procedimiento de Burch, procedimiento de Marshall-
Marchetti-Kranz (MMK)). xito de ambos: 85-90%.
Procedimientos mnimamente invasivos.
INCONTINENCIA URINARIA
AQMED
INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia de urgencia motora (hipertnica)
Etiologa: Aumentos involuntarios en presin vesical por contracciones idiopticas del
detrusor que no pueden suprimirse voluntariamente.
F.R. caf, raza negra, intolerancia a glucosa.
Historia: Prdida de orina en grandes cantidades a menudo sin aviso, puede ser de da o
de noche. El sntoma ms comn: urgencia.
Examen: Anatoma plvica normal. Neurolgico normal.
Estudios: Urianlisis y cultivo normales. Cistomtricos: volumen residual normal,
contracciones involuntarias presentes an con pequeas cantidades de volumen.
Manejo:
Anticolinrgicos (oxibutinina), AINEs: inhibir contracciones del detrusor.
Antidepresivos tricclicos, BCC.
AQMED
AQMED
Incontinencia de
stress
Incontinencia de urgencia
(inestabilidad de detrusor)
Incontinencia mixta
Historia
Mecanismo
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
Prdida de orina con
ejercicio o Valsalva.
Pobre soporte o
funcin de esfnter
uretral.
Hipermotilidad
uretral, mecanismo
de cierre debilitado.
Historia.
Ejercicios de Kegel
c/s realimentacin.
Pesario, prdida de
peso, ciruga
(restaurar soporte a
cuello vesical)
Prdida de orina con fuerte
deseo de miccionar.
Frecuencia, urgencia.
Contraccin involuntaria
del detrusor.
Idioptica. Neurolgica
(Alzheimer, DM, EM)
Historia. Cistometra.
Evitar bebidas cafeinadas o
alcohlicas. Retencin
vesical. Terapia mdica:
anticolinrgicos.
Mezcla de las 2
anteriores.
Combinacin.
Combinacin
Combinacin
Basado en sntomas
del paciente.
Kegel.
Incontinencia irritativa (sensorial)
Etiologa: Aumentos involuntarios en presin vesical por contracciones del detrusor,
estimuladas por: infeccin, litiasis, tumor o cuerpo extrao.
Historia: prdida de orina con urgencia, aumento de frecuencia. Da o noche.
Examen: Dolor suprapbico puede ser desencadenado, lo dems normal.
Estudios: Urianlisis (bacterias, leucocitos, GsRs (litiasis, cuerpo extrao, tumor)),
urocultivo. Cistometra (usualmente innecesario): volumen residual normal +
contracciones involuntarias.
Manejo: ATB. Cistoscopa para dg y remocin de litiasis, cuerpos extraos, tumores.
INCONTINENCIA URINARIA
AQMED
INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia de sobrecarga/sobreflujo (hipotnica)
Etiologa: Aumentos involuntarios en presin vesical ocurren gradualmente en vejiga
sobredistendida, hipotnica. Cuando excede la uretral: prdida involuntaria hasta que se
igualan. La vejiga nunca se vaca.
*Vejiga denervada (neuropata diabtica, esclerosis mltiple) o medicacin sistmica
(bloqueadores ganglionares, anticolinrgicos)
Historia: Prdida de orina intermitente en pequeas cantidades, puede ser de da o de
noche. Paciente puede quejarse de sensacin de llenura plvica.
Examen: Anatoma plvica puede ser normal. Neurolgico anormal: depresin de
sensibilidad del pudendo.
Estudios: Urianlisis y cultivo normales, pero puede haber infeccin. Cistomtricos:
volumen residual marcadamente aumentado, no contracciones involuntarias.
Manejo:
Cateterizacin intermitente puede ser necesaria. Descontinuar medicacin causante.
Colinrgicos, bloqueadores alfa adrenrgicos.
AQMED
Mujer de 25 aos que refiere hace 48 horas dolor progresivo en ambas fosas iliacas e
hipogastrio, actualmente muy intenso , aumenta con la deambulacin.
Al examen paciente afebril, REG, Blumberg (+) en hemiabdomen inferior, a predominio de
FID.
Al preguntar sobre antecedentes refiere descenso vaginal blanquecino amarillento hace
aproximadamente un mes.
AQMED
DESCARGA VAGINAL
Diagnstico
*Inspeccin visual
Vulva y vagina deben examinarse para evidencia de respuesta inflamatoria,
caractersticas macroscpicas de la descarga vaginal al espculo.
*pH vaginal
Normal es cido (< 4,5). Papel de nitrazina pH-dependiente. Normal: deja el
papel amarillo; pH elevado: lo oscurece (azul).
*Examen microscpico
2 muestras de la descarga son colocadas en frotis en lmina de vidrio +
1 gota de salino en una y 1 gota de KOH 10% en la otra.
Bsqueda de seudohifas, leucocitos y tricomonas.
AQMED
DESCARGA FISIOLGICA
Descarga delgada, acuosa cervical cuando hay dominancia estrognica.
Se vuelve sintomtica cuando: anovulacin prolongada, particularmente en pacientes
con eversin de epitelio columnar.
F.R.: Condiciones anovulatorias crnicas: ovario poliqustico.
Sntomas:
Ms comn: aumento de la descarga vaginal acuosa. No prurito, no quemazn.
Espculo:
Descarga vaginal delgada, acuosa. Epitelio vaginal normal, no inflamacin. pH normal.
Microscpico:
Ausencia de leucocitos, clulas gua, tricomonas o pseudohifas.
Manejo:
Tratamiento de eleccin: contracepcin esteroidea con progestinas: convertirn el moco
acuoso a uno espeso, pegajoso.
AQMED
*Premenrquica: 3 6 meses antes de la menarquia.
Blanquecina, mucoide, no mal oliente, pH < 4,5. Salino: clulas epiteliales, lactobacilos.
No otros sntomas, no eritema, no edema.
La causa ms frecuente de sntomas vulvo-vaginales (50%), no es una
infeccin verdadera; sino alteracin de la flora vaginal:
Lactobacilos predominantes son reemplazados por especies anaerbicas y aerobios
facultativos: Gardnerella, Mobiluncus, Micoplasma hominis, Peptostreptococos.
Frecuente en postmenopusicas (u otras situaciones de descenso estrognico).
No es transmitida sexualmente, pero se asocia con la actividad sexual.
Sntomas:
Asintomtica hasta 70%; ms comn: mal olor (pescado), descenso blanco-grisceo. NO
prurito ni quemazn.
*Asociado a PPT, RPM, endometritis post parto, aumenta riesgo de ETS (VIH).
Espculo:
Descenso blanco grisceo. No inflamacin vaginal. pH mayor de 4,5. Test de KOH
positivo (olor a pescado = aminas)
Microscopio: clulas gua en la preparacin salina. Cocobacilos en la superficie de clulas
epiteliales vaginales. Leucocitos raramente vistos.
Manejo: Eleccin: Metronidazol o clindamicina, oral o vaginal.
No tratar a la pareja, quizs en recidivas.
Metronidazol es seguro en el embarazo, incluyendo primer trimestre.
*Otros recomiendan evitarlo: clindamicina vaginal.
VAGINOSIS BACTERIANA
AQMED
AQMED
AQMED
VAGINITIS POR CANDIDA
Vaginitis ms sintomtica y diagnosticada.
No transmisin sexual.
F.R.: diabetes, antibiticos sistmicos, embarazo, obesidad,
inmunidad disminuida, esteroides.
Sntomas:
A menudo inicio de sntomas justo previo a menstruacin.
Comunes: prurito, quemazn, dolor coital, disuria (contacto de orina con mucosa irritada)
Espculo:
Descarga vaginal tpicamente BLANCA y GRUMOSA.
Epitelio vaginal frecuentemente edematoso e inflamado.
pH vaginal normal (menor de 4.5).
Microscpico:
Pseudohifas en preparacin KOH. Leucocitos.
Manejo:
Eleccin: dosis oral nica de fluconazol o Clotrimazol tpico.
*Tratar pareja sexual si tiene sntomas o si es recidivante.
AQMED
VAGINITIS POR TRICHOMONAS
La 2da ITS ms comn. Protozoario flagelado en forma de pera,
puede residir asintomticamente en el fluido seminal masculino.
Sntomas: El ms comn: prurito, quemazn y dolor coital.
Espculo:
Descarga vaginal tpicamente amarillenta, espumosa, con mal olor.
Epitelio vaginal frecuentemente edematoso e inflamado.
Crvix eritematoso , punteado AFRAMBUESADO.
pH vaginal elevado (mayor de 5)
Microscpico:
Tricomonas mviles activamente en preparacin salina. Leucocitos si.
Manejo:
Metronidazol oral , paciente y pareja sexual.
Gel vaginal tiene 50% de tasa de fallas.
Seguro en embarazo, incluyendo I trimestre.
AQMED
AQMED
CERVICITIS
Sntomas:
A menudo no, excepto descarga vaginal. Neiseria es ms sintomtica que clamidia
(fiebre, dolor, descarga), y tiende a aparecer cerca del final de menstruacin.
Examen:
Descarga vaginal mucopurulenta. No dolor plvico. Paciente afebril. Si leucocitos y no
microorganismos en frotis salino: pensar en Clamidia.
Hemograma y VSG normales.
Cultivos cervicales de rutina positivos para clamidia o gonorrea.
Tratamiento.
*Si no evidencia de gonorrea: tratar solo clamidia
*Si evidencia de gonorrea: tratar Clamidia (doxiciclina) + Gonorrea (Ceftriaxona)
*Tratar pareja.
Azitromicina oral 1 g. dosis nica o ceftriaxona 1gr IM STAT + doxiciclina oral BID por 7
das.
AQMED
AQMED
Infeccin Hallazgos Tratamiento
Candida albicans
Clamidia tracomatis
Gardnerella vaginalis
Herpes
HPV
Molusco contagioso
Neiseria gonorrhoeae
Pediculosis
Sfilis primaria
Sfilis secundaria
Tricomona vaginalis
Descarga leche cortada, KOH:
pseudohifas, Hx: DM, ATBs, embarazo
ITS ms comn. Disuria, cultivo o Acs (+)
Descarga maloliente, KOH: olor pescado,
clulas gua.
lceras mltiples, superficiales;
recurrencia/resolucin
Condilomas venreos, koilocitosis en Pap
Lesiones umbilicadas, inclusiones intracel
Cervicitis mucopurulenta, Gram: cocos G-
Prurito, liendres en vello pbico.
Chancro no doloroso, espiroquetas en
microscopia de campo oscuro.
Condiloma lata, rash maculopapular en
palmas, serologa.
Descarga espumosa, verde plida. Frotis
salino: flagelados mviles. Cuello
aframbuesado
Antimictico tpico
u oral.
Doxi, azitro
Metronidazol
Aciclovir, valaciclovir
Crioterapia, lser
Curetaje, crioterapia
Ceftriaxona, cipro
Permetrina (crema)
Penicilina
Penicilina
Metronidazol
Evaluacin, tratamiento y consejera de pareja(s) sexual(es) en TODAS!
Excepto: Candidiasis y vaginosis.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
Infeccin de tracto genital superior, desde infeccin bacteriana aguda a adhesiones
masivas por cicatriz inflamatoria.
Organismos: ms comn: clamidia y gonococo. Persistente: polimicrobiana (anaerobios,
G-, SGB, mycoplasma) *Usuarias de DIU: Actinomices israeli.
Fisiopatologa: Propagacin ascendente
*Cervicitis: Infeccin inicial (invasin de glndulas endocervicales) por clamidia o
gonorrea. Descarga mucopurulenta cervical. Cultivos cervicales positivos, usualmente no
sntomas.
*Endometritis.
*Oforo-salpingitis aguda: luego de menstruacin (quiebre de barrera mucosa):
ascendente (sin causar endometritis).
*Peritonitis plvica.
*EPI crnica: si no se trata apropiadamente: adherencias y cicatrices, dolor.
*Absceso tubo-ovrico: Masa inflamatoria: oviducto, ovario, tero, intestino, omento.
AQMED
F Rx:
ITS, DIU (sobre todo primer mes), EPI previa, inicio temprano de RsSs.
*ACO disminuyen incidencia de EPI (moco cervical ms espeso).
AQMED
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
Clnica y Diagnstico:
3 mayores y un menor.
Laparoscopa el nico definitivo. Test de embarazo. US plvica (quiste, absceso).
El diagnstico ms posible confundido con EPI: apendicitis aguda.
*EPI es la causa ms frecuente de infertilidad prevenible, y la ms probable en menores
de 30 aos con ciclos menstruales normales.
Criterios mayores Criterios menores
Dolor abdominal bajo y/o
plvico
T > 38 C
Dolor a la movilizacin cervical Leucocitocis (>10,500)
Dolor anexial a la exploracin VSG elevada
Gram, IFD y/o cultivos
positivos para
gonococo/chlamydia.
Terapia.
Hay que prevenir secuelas, por ello se toma cultivo y se inicia ATB emprico.
Hospitalaria: Doxiciclina 100 mg c/12h IV + cefoxitina 2g c/6h IV. Completar con
doxiciclina oral 2 sem.
Ambulatoria: Ceftriaxona una dosis 1 gr IM + Doxiciclina oral por 2 sem.
Complicaciones:
Dolor plvico crnico es la secuela ms frecuente.
Infertilidad (Por episodios: 1: 13-21%, 2: 35%, 3: 55-75%)
Embarazo ectpico x 6 veces.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
AQMED
Oforo-salpingitis aguda
*Sntomas: Dolor plvico bilateral variable (mnimo o severo)
Inicio puede ser gradual o sbito (a menudo despus de menstruacin). Nusea, vmitos.
*Examen: descarga cervical mucopurulenta. DOLOR A LA MOVILIZACIN CERVICAL. Dolor
anexial bilateral. Fiebre, taquicardia, dolor abdominal, signos peritoneales, defensa
(depende de extensin de la infeccin)
*Leucocitosis, VSG elevada. US plvica: usualmente normal. Laparoscopa: oviductos
eritematosos, edematosos, purulentos. Cultivo cervical: clamidia o gonorrea +.
*Diferencial: Torsin anexial, embarazo ectpico, endometriosis, apendicitis,
diverticulitis, Chron, CU.
*Manejo:
Ambulatorio: diagnstico de certeza, no evidencia de infeccin sistmica o absceso
plvico: Ofloxacino BID + metronidazol BID (ambos por 14 das)
Hospitalizada: diagnstico incierto, nulpara, adolescente, falla de ambulatorio, DIU,
evidencia de absceso plvico, fiebre (mayor de 39)
Cefoxitina o cefotetn IV + doxiciclina IV clindamicina IV + gentamicina IV.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
AQMED
Absceso tubo-ovrico
*Sntomas: Paciente con apariencia sptica. Dolor abdominal bajo plvico es severo.
Dolor de espalda severo, rectal, disquezia. Nauseas, vmitos.
*Examen: fiebre alta, taquicardia. Signos peritoneales, defensa, rigidez. Plvico: dolor
muy severo (rectal). Masas anexiales bilaterales, visible en US.
*Cultivos cervicales: clamidia, gonorrea. Hemocultivos +/- (G-, anaerobios: Bacteroides).
Culdocentesis: pus. Leucocitosis, VSG alta. US o TC: masas anexiales complejas
bilaterales.
*Manejo:
Hospitalizacin: Clinda IV + genta IV +/- ampi IV: defervescencia en 72 horas.
Si no responde (no defervesce en 48-72h) o ruptura del absceso: mortalidad significativa.
Laparotoma exploratoria +/- HTA + OSB o drenaje percutneo a travs de colpotoma.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
AQMED
EPI crnica
(25% de mujeres con EPI)
*Sntomas: dolor abdominal bajo plvico crnico.
Otros: infertilidad, dispareunia, embarazo ectpico, sangrado anormal.
*Examen: dolor anexial bilateral y a la movilizacin cervical.
No descarga mucopurulenta. No fiebre, no taquicardia.
*Cultivos cervicales negativos. Leucocitos, VSG normales. US: puede mostrar masas
qusticas bilaterales (hidrosalpinx)
*Dg: Visualizacin laparoscpica de adherencias plvicas.
*Manejo
Ambulatorio: analgsicos
Lisis de adherencias tubricas para infertilidad.
Dolor plvico severo que no responde: puede requerir HTA + OSB.
Si se sacan ovarios: reemplazo hormonal indicado.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
AQMED
AQMED
AQMED
FITZ-HUGH-CURTIS: Perihepatitis gonoccica (ascendente). Cuerdas de violn
Dolor en CSD en paciente con EPI. Inflamacin de cpsula heptica; dao heptico es raro.
Mujer de 75 aos de edad en tratamiento inmunosupresor por colitis ulcerosa, con prurito
vulvar desde hace 1 ao. Al examen genital se observa labio mayor derecho con lesin
ulcerosa rojiza de 1x2 cm.
AQMED
LESIONES VULVARES
Presentacin:
Sntoma ms comn de lesiones benignas y malignas es el prurito vulvar.
Epidemiologa:
Carcinoma vulvar no es comn (edad media de dg: 65-75 aos)
Diferencial:
ITSs, distrofias vulvares benignas, Ca maligno.
Distrofias vulvares
Lesiones benignas. El sntomas ms comn es prurito crnico.
*Hiperplasia escamosa: Zonas de piel engrosadas, blanquecinas, firmes, cartilaginosas
a la palpacin. Histolgicamente: queratina engrosada y proliferacin epitelial. Manejo:
corticoides tpicos.
*Liquen escleroso: Ppulas blanquecinas que pueden coalescer en placas. Piel tensa y
frgil, que descama con facilidad. Histolgicamente: adelgazamiento epitelial, prdida de
anexos. NO premaligno. Manejo: Corticoides tpicos: Clobetasol.
AQMED
LESIONES VULVARES BENIGNAS
*Molusco contagioso,
Infeccin viral comn, benigna. Ms comn en nios, adultos sexualmente activos e
inmunodeficientes. Poxvirus: tumores umbilicados, espontneamente regresivos de la
piel. Transmitido primariamente a travs de contacto directo de piel. Manejo:
observacin, curetaje, crioterapia.
*Condiloma acuminado,
Lesiones benignas vulvares debido a HPV 6 y 11, no predisposicin maligna. Manejo:
tratamiento slo de lesiones clnicamente significativas.
*Quiste de Bartolino,
Obstruccin del ducto de la glndula de Bartolino, puede ocurrir debido a infeccin (GC).
Luego de que la inmunidad supera la infeccin, el ducto permanece obstruido: dilatacin
qustica.
Manejo: conservador, a no ser que sntomas de presin aparezcan por tamao: drenaje.
AQMED
MALIGNIDAD VULVAR
Lesiones vulvares premalignas
El sntoma ms comn: prurito, pero la mayora son asintomticas.
*Displasia escamosa, lesiones blanquecinas, rojas o pigmentadas; a menudo multifocales.
Histolgicamente: atipia celular restringida al epitelio, sin atravesar membrana basal.
Apariencia parecida a displasia cervical. Manejo: observacin, excisin Qx, lser.
*CIS, apariencia indistinguible a displasia vulvar. Relacionado al VPH. Histolgicamente:
atipia celular es todo el grosor, pero no penetra MB. Manejo: Qx, vaporizacin lser.
AQMED
MALIGNIDAD VULVAR
Lesiones vulvares malignas
*Carcinoma de clulas escamosas; el tipo ms comn de Ca invasivo vulvar es de clulas
escamosas (90%), ha sido asociado a HPV. Estadio ms comn de diagnstico: I. Edad
promedio de diagnstico: 65. Sntomas ms frecuente: prurito.
*Melanoma, El 2do tipo histolgico ms comn de Ca vulvar, factor pronstico ms
importante es profundidad.
Toda lesin oscura o negra en la vulva debe ser biopsiada.
*Enfermedad de Paget, Lesin histolgica poco comn.
Caractersticamente es una lesin roja, ms comn en postmenopusicas caucsicas.
Cualquier paciente con lesin vulvar roja debe considerarse.
Caractersticas clulas de Paget.
La mayora es intraepitelial, pero en 18 20% de los casos, hay invasin de la MB.
Mayor asociacin con otros cnceres: TGI, GU, mama.
AQMED
*5to lugar de Ca ginecolgico (mama, endometrio, crvix, ovario, vulva)
Fx Rx:
Tabaco, inmunosupresin, ca de crvix, VIN, distrofia vulvar con atipias.
Diagnstico:
Biopsia. Ayudada por Ac Actico (Toda lesin vulvar debe biopsiarse). Prurito vulvar +
anciana = Ca vulvar hasta demostrar lo contrario.
Manejo:
Qx +/- Rt
Si limitado a vulva: excisin o vulvectoma parcial+ linfadenectoma.
Si invade estructuras adyacentes o ganglios +: vulvectoma radical + Rt
Todo paciente con Ca vulvar invasivo ms de 1 mm: linfadenectoma, puede ser unilateral
si la lesin es lateralizada (no compromete estructuras de la lnea media: cltoris, labios
menores, cuerpo perineal)
*Las metstasis ganglionares son el factor que ms influye en la supervivencia.
MALIGNIDAD VULVAR
AQMED
AQMED
Supervivencia
90%
80%
50%
15%
AQMED
*Si 2 o ms linfticos (+): Radioterapia postQx a la ingle comprometida y linfticos
plvicos ipsilaterales mejora supervivencia.
Mujer de 23 aos de edad, que present alteraciones en su ltimo Papanicolau, le
consulta debido a que oy sobre una vacuna para prevenir el cncer de cuello uterino, y
se encuentra muy interesada en recibirla.
La paciente refiere tener contacto sexual con una sola pareja y que usa preservativo casi
siempre. Cul sera su recomendacin?
AQMED
AQMED
PATOLOGA CERVICAL
Tumoracin benigna ms frecuente del crvix.
Asintomticos, sangrado, extirpacin por torsin, 1% zonas con Ca.
PLIPOS CERVICALES
QUISTES DE NABOTH
Quiste mucoso en el crvix. Clulas glandulares del endocrvix que acumulan
secreciones: masa lisa, redondeada, blanquecina. Simples o en grupo.
Ms comunes en mujeres en edad reproductiva. No sntomas. La mayora no requiere
tratamiento.
AQMED
LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
En la zona de transicin, el epitelio cilndrico (endocrvix) se repara y se vuelve en escamoso
(exocrvix), es en esta transformacin que se pueden generar clulas con alteraciones de
diferenciacin, no tan intensas como del Ca in situ.
Son usualmente asintomticas.
Progresin de Ca premaligno a invasivo es de aproximadamente 8 10 aos. Mayora de
lesiones regresionan espontneamente; otras permanecen estticas, minora progresan a Ca.
Diagnstico:
Papanicolau: mejor para cribado.
Colposcopa: localiza lesiones. Complemento Schiller y Lugol.
Determinacin de VPH.
Clasificacin:
Clsica (OMS): Displasia Leve Moderada Severa y Ca In situ.
Richart: CIN I II III (segn espesor de epitelio escamoso afectado)
Bethesda: ASCUS - LIE bajo y alto grados Ca invasor (segn caractersticas celulares)
Por regla, alteraciones citolgicas: Bethesda, histolgicas: Richart
AQMED
AQMED
Screening y realizacin del Pap
Es el mejor test de screening para Ca cervical.
Zona ms comn de displasia cervical es la zona de transicin (zona T)
Se obtienen 3 muestras: vaginal, ectocervical de la zona T (esptula) y endocervical
(cepillado en no embarazada, hisopo de algodn en embarazada)
Cundo empezar y con qu frecuencia?
Segn sociedad americana de GO (2012), todas las mujeres (hayan tenido relaciones
sexuales o no) entre 21 y 29 aos deben realizarse un Pap cada 3 aos. Entre 30 y 65
aos, Pap + test VPH cada cinco aos o el Pap solo cada tres aos.
No se recomienda antes de los 21 aos.
Hacer screening an si ha recibido vacuna.
Cundo suspenderlo?
A los 65 aos si la paciente ha tenido 3 o ms Pap normales consecutivos en los 10 aos
anteriores a la suspensin.
Si se hizo histerectoma y no hay antecedentes de LIE de alto grado
LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
AQMED
Clasificacin del Pap
AQMED
LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
AQMED
Clasificacin del Pap
Sistema Bethesda
*Negativo para lesin intraepitelial o malignidad (puede reportar tricomoniasis, candida,
HSV o atrofia)
*ASC (clulas escamosas atpicas): pueden ser ASCUS (significado indeterminado) o
ASC-H (no se puede excluir HSIL).
*L-SIL (lesin intraepitelial escamosa de bajo grado): Biopsia demostrara hallazgos
histolgicos: HPV, displasia leve o CIN 1.
*H-SIL (lesin intraepitelial escamosa de alto grado): Biopsia: displasia moderada, severa,
CIS, CIN2 o CIN3.
*Cncer, Biopsia: Ca invasivo.
AQMED
LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
AQMED
AQMED
ASCUS:
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.
Los hallazgos de las clulas no llegan a ser calificados como displasia, pero tampoco
pueden ser denominados como normales.
Incidencia: 5% de especmenes citolgicos, pero a menudo es de hasta 20% con la
tradicional.
*Tcnica lquida tiene sensibilidad de 75 80% (convencional 51%)
*HPV DNA 6 o 11: repetir Pap en 1 ao.
16 o 18: colposcopia y biopsia.
AQMED
ASCUS puede resultar de lesiones inflamatorias, atrficas, o estados iniciales de infeccin
por HPV.
10 15% de ASCUS pueden tener lesin premaligna significativa, pequeo % tendrn Ca
invasivo.
Diagnstico.
3 opciones: repetir citologa en 6 meses - 1 ao, HPV DNA o colposcopa y biopsia.
*Cuando el paciente es confiable: repetir Pap HPV DNA en 3 meses.
Si resultado es negativo: seguimiento de rutina. Si sale ASCUS nuevamente: colpo + bx.
*Paciente no confiable: colpo + bx.
LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
AQMED
Aproximacin diagnstica a los Pap anormales
*Colposcopia: (magnificacin del crvix, 10 12 veces)
cido actico 4%: hace los patrones vasculares ms visibles.
Colposcopa satisfactoria o adecuada: si toda la zona T se visualiza, y no lesiones que
desaparezcan hacia el canal endocervical.
Insatisfactoria o inadecuada: no se puede ver TODA la zona T.
*Curetaje endocervical: Se hace cuando no se ve zona T. por Pap anormal, para d/c
lesiones endocervicales.
*Biopsia ectocervical: Lesiones identificadas por colpo (mosaico, punteado, lesiones
aceto-blancas, vasos anormales)
*Comparar Pap y biopsia.
*Conizacin:
-Sospecha de cncer microinvasor
-Neoplasia glandular endocervical
-Legrado endocervical anmalo
AQMED
LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
AQMED
AQMED
AQMED
No se identifica lesin, no se ve TODA la zona de transformacin o TODA la
extensin de la lesin: Procedimiento excisional (LEEP, conizacin)
AQMED
Cervix normal, paciente nulpara. Vemos el epitelio columnar alrededor del OCE.
La ampliacin muestra la unin entre epitelios y la zona de transformacin (lnea
blanca) que en ste caso es algo delgada.
AQMED
Epitelio acetoblanco alrededor del epitelio columnar, el lmite con el epitelio
escamoso es irregular.
Al aumento vemos zonas de punteado y mosaico (superior derecho)
AQMED
Transformacin atpica mostrando zonas de mosaico, que con aumento y
acido actico podemos evidenciar fcilmente.
AQMED
..uno de los signos colposcpicos ms
tempranos de invasin son los vasos
sanguneos que escapan de placas de
mosaico.
..patrones vasculares atpicos varan
Patrones vasculares: (a) Orquilla de pelo. (b) Red capilar. (c) Vasos
punteados. (d) Mosaico (e) Vasos atpicos.
AQMED
Manejo de acuerdo a la histologa
Las lesiones NIC 1, dado que tienen bajo riesgo de progresin a Ca, y es mayor su
regresin, pueden cursar con observacin y seguimiento:
Colposcopa y repetir PAP en 6 - 12 meses
DNA HPV
Si la lesin progresa: tratamiento.
Tenemos dos tipos de terapia:
*Ablativas: para NIC 1, 2 y 3: crioterapia, vaporizacin laser, electrofulguracin.
*Excisionales: NIC 2 y 3: excisin electroquirrgica en asa (de eleccin: costo, precisin,
facilidad), conizacin fra.
-Histerectoma: NIC 2 recurrente confirmado por biopsia o NIC 3.
Seguimiento
Pacientes tratados con terapia ablativa o excisional requieren PAPs de seguimiento,
colposcopia y Pap, o DNA HPV cada 4 a 6 meses, durante 2 aos.
AQMED
LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
AQMED
Si progresin o persistencia
en un ao: reseccin
Colposcopia no satisfactoria:
reseccin
AQMED
AQMED
NEOPLASIA CERVICAL
AQMED
Actualmente su presentacin ms frecuente es en formas pre invasivas, por Dx precoz.
Cncer cervical invasivo si penetra la membrana basal.
Edades entre 40 y 55 aos.
Aprox. 90% es epidermoide.
F.R.:
Edad temprana de inicio de RsSs, promiscuidad, tabaquismo, inmunosupresin, ACO,
infeccin por VPH.
Etiologa:
La ms comn es el HPV, ms de 75 subtipos identificados:
*HPV 16, 18, 31, 33 y 35 son los ms frecuentemente asociados con lesiones premalignas
y neoplsicas del crvix.
*HPV 6 y 11 son los ms comunes asociados con condiloma acuminado (verrugas
genitales).
Clnica:
Asintomtico, metrorragia, leucorrea (ftida, en agua de lavar carne en avanzados), dolor
plvico, disuria, hematuria, fstulaas, etc
Estadiaje:
Puede hacerse estadiaje clnico (examen plvico), podra incluir una pielografa IV.
Estado I: Tumor confinado al cuello
a o b: Microscpico o no
Estado II: Tumor cerca al cuello, no llega a pared plvica ni a 1/3 inferior de vagina.
a o b: No invade o invade parametrios
Estado III: Tumor que llega a pared plvica y a 1/3 inferior de vagina.
a o b:No invade o invade pared plvica.
Estado IV: rganos adyacentes (vejiga, recto) y mets a distancia.
a o b: Mets a distancia no/si.
NEOPLASIA CERVICAL
AQMED
MANEJO:
General:
Tto Qx si no invade parametrios y < 4 cm, deben evaluarse FR de enfermedad
metastsica y recurrencia: mets linfticas, tamao de tumor, lesin pobremente
diferenciada, mrgenes positivos. Para administrar Rt coadyuvante (o braquiterapia).
Si invade parametrios o es mayor de 4 cm: Rt ms Qt
No Qx
Especfico segn estado:
Ia1: Histerectoma simple (vaginal o abdominal).
*Ciertas pacientes jvenes que desean fertilidad: conizacin.
Ia2, Ib1 o IIa1: Histerectoma radical (1/3 sup. vaginal y parametrios) ms
linfadenectoma iliaca y obturatriz. (Wertheim-Meigs)
*Si invasin linftica: Rt externa coadyuvante
Ib2, IIa2, IIb, III o IV: Radioterapia + quimioterapia
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
AQMED
SEGUIMIENTO:
*TODAS:
Pacientes con Ca cervical invasivo deben ser seguidas con PAP vaginal cada 3 meses por
2 aos luego de tratamiento, y luego cada 6 meses por 3 aos (total 5 aos)
*Recurrencia local:
Pueden ser tratadas con Rt y si haban recibido Rt previamente: pueden ser candidatas
para exenteracin plvica.
*Metstasis a distancia:
Quimioterapia (cisplatino es el agente ms activo en Ca cervical)
NEOPLASIA CERVICAL
AQMED
El embarazo de por s no predispone a citologa anormal y no acelera progresin de
lesin premaligna a Ca invasivo.
Colposcopia y biopsia
Embarazada + Pap anormal debe ser evaluada de la misma manera.
Colposcopia + cido actico: cualquier lesin anormal del ectocrvix debe ser biopsiada.
Legrado endocervical? NO SE REALIZA durante embarazo por mayor vascularidad.
Manejo:
*NIC: seguimiento con Pap + colposcopa cada 3 meses durante embarazo.
6 8 semanas postparto: repetir Pap + colpo. Tratar cualquier lesin persistente.
*Microinvasin: Ca microinvasivo en biopsia: conizacin para asegurar no invasin
franca. Si conizacin: microinvasivo pueden seguirse conservadoramente; parto vaginal,
reevaluacin y tto 2 meses postparto.
*Ca invasivo: Tto basado en EG:
Antes de 24 sem: tto definitivo (histerectoma radical o Rt)
Despus de 24 sem: Conservador hasta 32 33 sem (permitir madurez fetal):
cesrea + tto definitivo.
NEOPLASIA CERVICAL Y EMBARAZO
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Existen dos vacunas contra VPH: Cuadrivalente (GARDASIL) contra tipos 6, 11, 16, 18, y
bivalente (CERVARIX) contra tipos 16, 18.
Se producen a raz de la clonacin de un gen que produce partculas de la cpside, por
lo tanto no producen infeccin.
Recomendaciones ACIP 2012 (Advisory Committee on Immunization Practices)
3 dosis: 0 2 meses y 6 meses.
Administrar a toda mujer a los 11-12 aos, incluso desde los 9 (antes del inicio de
Relaciones Sexuales).
Para mujeres entre 13 y 26 aos, se recomienda si no recibieron la vacuna o las 3 dosis
completas.
Idealmente, hay eficacia ms alta antes de exposicin sexual al VPH.
Impacto real no se ver hasta dentro de 25-30 aos, debido al periodo de incubacin de
la enfermedad.
Continuar Pap regulares de acuerdo a recomendaciones! (no proteccin contra TODOS)
PREVENCIN DE DISPLASIA CERVICAL POR VACUNACIN
AQMED
Se puede usar la vacuna en mujeres sexualmente activas?
Si bien el ideal es que sea antes del inicio de la vida sexual, la vacuna puede darse a
mujeres sexualmente activa, ya que podemos considerar que la vacuna la protegera
contra alguna de las cepas (quizs todas) con la que no haya tenido contacto.
PREVENCIN DE DISPLASIA CERVICAL POR VACUNACIN
AQMED
S, las mujeres con condilomas vaginales pueden recibirla pero la vacuna slo proteger
contra la o las cepas que no hayan infectado a la paciente, lo que puede disminuir la
eficacia de la vacuna.
Hay que informar a la paciente que la vacuna no influir en el desarrollo de los
condilomas.
Se puede usar la vacuna en mujeres con condilomas?
Se puede usar la vacuna en varones?
Se recomienda el uso de la vacuna tetravalente (GARDASIL) en hombres a los 11 o 12
aos (desde los 9), para prevenir las verrugas genitales causadas por VPH6 y VPH11, y
tambin se ha aprobado para la prevencin del cncer anal y lesiones precanceroas
asociadas, Se recomienda tambin vacunar a hombres de 13 a 21 aos que no han sido
vacunados ya o que no completaron la serie de tres dosis de vacunacin. La vacuna se
puede administrar a hombres entre los 22 y 26 aos de edad
PREVENCIN DE DISPLASIA CERVICAL POR VACUNACIN
AQMED
S, las mujeres con citologa cervical anormal pueden recibirla. Es posible que la
paciente ya est infectada con algn tipo de VPH (a ms grave alteracin, mayor
riesgo de infeccin tipo 16 o 18 y menor eficacia de la vacuna). Sin embargo, podra
proteger contra algn tipo de VPH que no haya infectado an a la paciente.
Hay que mencionarle a la paciente que la vacuna no influir en el desarrollo de la
patologa cervical que presenta.
Se puede usar la vacuna en mujeres con alteraciones citolgicas cervicales?
Situaciones especiales
Pruebas pre vacuna para VPH no se recomiendan antes de la vacunacin. (La prueba de
ADN - VPH solo demuestra infeccin actual por VPH e identifica el tipo. No provee
informacin sobre infecciones del pasado.)
Puede administrarse en la lactancia.
Puede administrarse en inmunodeprimidos, si bien la respuesta inmune y por tanto la
eficacia de la vacuna sern menores.
PREVENCIN DE DISPLASIA CERVICAL POR VACUNACIN
AQMED
Precauciones y contraindicaciones
No recomendable en el embarazo.
En enfermos graves, esperar a la mejora del paciente para administrarla.
Se ha observado episodios sincopales en adolescentes y adultos jvenes. Observar
15 minutos despus de administrarse.
Contraindicada en pacientes con hipersesibilidad a cualquiera de los componentes.
(Cuadrivalente: levadura, bivalente: latex)
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www.facebook.com/LaEscuelitaAQMED
arequipamed@gmail.com
La Escuelita