http://www.nejm.org/doi/full/10.

1056/NEJMra0706159
Blunt lesin artica
David G. Neschis, MD, Thomas M. Scalea, MD, William R. Flinn, MD, y Bartley P. Griffith, MD
N Engl J Med 2008; 359:1708-1716 16 de octubre 2008 DOI: 10.1056/NEJMra0706159

Lesin artica Blunt ocurre en menos del 1% de los accidentes de trnsito, pero es responsable del 16% de
las muertes. 1 Esta lesin slo es superado por lesin en la cabeza como la principal causa de muerte
despus de los accidentes vehiculares. 2 Hasta el 80% de los pacientes mueren antes de su llegada a un
hospital. De los que sobreviven a la lesin inicial, la mayora morir sin tratamiento definitivo. 3

MECANISMO DE LA LESIN
Lesin artica Blunt ocurre con mayor frecuencia despus de la desaceleracin sbita, por lo general en los
accidentes automovilsticos. Otras causas son los accidentes de motocicletas y aeronaves, las colisiones de
automviles y peatones, cadas y lesiones por aplastamiento. 3 En un estudio prospectivo de los ingresos
hospitalarios de lesin artica contundente, el impacto de choque era ms a menudo de frente (72%), seguido
por lado impacto (24%) y el impacto posterior (4%). 4
La aorta descendente se fija a la pared torcica, mientras que el corazn y los grandes vasos son
relativamente mvil. vistas tradicionales han sostenido que la desaceleracin sbita provoca un desgarro en la
unin entre las partes fijas y mviles de la aorta, por lo general cerca del istmo. 5Sin embargo , tambin puede
ocurrir dao a la aorta ascendente, la aorta torcica descendente distal, o la aorta abdominal. 4,6
A pesar del incremento en el uso de sistemas de retencin, la incidencia global de la lesin artica
contundente que se asocia con accidentes vehiculares fatales se ha mantenido igual durante los ltimos 12
aos. 7 Los factores que parecen tener una fuerte correlacin con la lesin de la aorta torcica son un cambio
en velocidad de 20 mph o ms, el impacto en el lado del coche del paciente, y la intrusin de la pared
vehicular en el compartimento de pasajeros de 15 pulgadas o ms. 8 dispositivos de sujecin, tales como
cinturones de seguridad y bolsas de aire delanteras, ofrecen poca proteccin en el costado impacto
bloquea. En un estudio de los accidentes automovilsticos graves en los que la mayora de los pacientes con
lesin de la aorta torcica no sobrevivi, el 85% de los pacientes con lesin de la aorta torcica haba estado
involucrado en un accidente en el que el impacto mayor fue en contra de la parte lateral del vehculo. 8 Se es
posible que la teora con respecto al aumento del riesgo de impacto frontal se basa en un subgrupo
relativamente pequeo de sobrevivientes y puede no ser el mecanismo predominante en el nmero total de
pacientes con lesin artica romo en la medida en que se crea anteriormente. En un estudio reciente de la
autopsia, el 42% de las fatalidades que involucran lesiones artica contundente se debieron a accidentes de
impacto lateral. 7

CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS
Hay una serie de teoras sobre las caractersticas fisiopatolgicas de la lesin artica contundente, adems
del efecto de estiramiento de la desaceleracin sbita ( Figura 1 FIGURA 1Teoras de Blunt lesin artica.).Ruptura
artica durante un aumento repentino de la presin intraabdominal puede explicar la asociacin entre la lesin
artica contundente y rotura diafragmtica. 9 Un efecto de "martillo de agua", que consiste en la oclusin
simultnea de la aorta y una elevacin sbita de la presin arterial, y el "pellizco sea "efecto de atrapamiento
de la aorta entre la pared anterior del trax y la columna vertebral tambin se han teorizado. 10,11 mayora de
las lesiones probablemente implican una combinacin de fuerzas.
La secuencia terica de la lesin implica la ruptura de la capa ntima y media. Despus de un perodo de
duracin impredecible, la ruptura de la pared artica externa, adventicia se produce. 3,12 En un estudio in vitro
de lesin artica porcina, un desgarro de la ntima-media se produjo antes de la interrupcin completa de todo
el recipiente en el 93% de las muestras. Esta interrupcin parcial ocurri en una media del 74% de la tensin
fsica que se requiere para la ruptura completa. 13 Estos hallazgos sugieren que existe suficiente resistencia
residual despus de una lesin de la ntima-media antes de la ruptura completa a permitir un diagnstico y
tratamiento oportuno.

DIAGNSTICO
Sin tratamiento, aproximadamente el 30% de los pacientes supervivientes que ingresan en un hospital con
una lesin artica contundente morir dentro de las primeras 24 horas. 3 Sobre la base del estudio de la seal
por Parmley et al., 3 aortografa fue considerado el mejor estudio para identificar romo lesin artica durante
ms de 40 aos. Sin embargo, la aortografa es invasivo y requiere de un equipo especial para su
funcionamiento, lo que hace que un estudio de cribado de pobre. Se han hecho esfuerzos para identificar
caractersticas que se encuentran en las radiografas simples de trax para guiar el uso de la angiografa
( Figura 2 FIGURA 2 Se ha sugerido que la ausencia de los siguientes signos eran valiosas para ayudar a
descartar el diagnstico de la lesin artica: la prdida de la ventana aorticopulmonary, anomala del arco
artico, turno traqueal hacia la derecha, y el ensanchamiento de la lnea paraespinal izquierdo sin fractura
asociada. 14
Sin embargo, otros investigadores han observado una tasa inaceptable de lesin y muerte perdida asociada
con el uso de la radiografa de trax y han recomendado la angiografa de rutina para todos los pacientes con
una lesin sustancial desaceleracin. 2 Entre el 7,3% y el 44% de los pacientes con lesin artica contundente
pueden tener mediastino normales en la radiografa de trax. 15,16La tomografa computarizada (TC) es ahora
la prueba diagnstica de eleccin 17 ( Figura 3A y 3B FIGURA 3lesin artica con Associated Seudoaneurisma.).La TC
helicoidal del trax es ms sensible para la lesin artica contundente que la angiografa y se estima que tiene
una sensibilidad del 100%, en comparacin con 92% para la angiografa. 18 En un estudio de seguimiento de
los pacientes con traumatismo torcico cerrado en quien artica contundente lesin fue descartada por la TC
helicoidal, ninguno de 272 pacientes requirieron procedimientos para o muri de lesiones en la aorta o de los
grandes vasos. 19 Este enfoque de diagnstico es a la vez muy sensible y tiene un alto valor predictivo
negativo. 20
Aunque algunos observadores han sugerido que el cribado TC helicoidal es usado en exceso, 21,22 otros
sealan una tasa de 28% de diagnsticos fallidos y recomiendan que la TC helicoidal puede realizar en todos
los pacientes con antecedentes de un accidente de vehculos de motor a una velocidad de 10 millas por hora
o ms rpido para los conductores sin restricciones y de 30 mph o ms rpido para los conductores
sobrios. 23 La capacidad de la TC helicoidal para diagnosticar con exactitud la lesin artica contundente y
otras lesiones graves ha llevado a su uso liberal en nuestra institucin. Otras opciones para el diagnstico de
la lesin artica contundente incluir la ecocardiografa transesofgica, la ecografa intravascular, y la
resonancia magntica. 4,20,24

MINIMA LESIN ARTICA
Con las mejoras en la tecnologa de la imagen, se estn identificando las lesiones cada vez ms sutiles. El
trmino "lesin artica mnima" se utiliza a menudo para describir una lesin de la aorta asociado con
traumatismo cerrado que se cree que llevar a un riesgo relativamente bajo de ruptura.Lesiones Minimal artica
puede estar presente en aproximadamente el 10% de los pacientes cuya lesin artica contundente se
identifica mediante TC helicoidal. 20 Se ha informado que hasta el 50% de las lesiones articas mnimos que
se identifican mediante TC helicoidal se pierden en la angiografa. 20 A pesar de los intentos para categorizar
estas lesiones, 25 lesiones artica mnima y su tratamiento no estn mal definidos. El trmino "lesin artica
mnima" no hace una distincin clara entre un defecto de la ntima aislada y una pequea
pseudoaneurisma. La historia natural de la lesin artica mnima est claro tambin. En un estudio, en el que
se defini la lesin artica mnima como un colgajo de la ntima de menos de 1 cm sin o con un mnimo
hematoma periartico, 50% de las lesiones articas mnimas que fueron seguidos haba desarrollado
pseudoaneurismas a las 8 semanas despus de la lesin. 20
Es probable que un pequeo colgajo de la ntima en ausencia de hematoma periartico o pseudoanuerysm se
puede seguir de forma segura por la TC helicoidal en serie. Si la lesin se asocia con trombo significativo,
hematoma periartico, la invasin lumen o pseudoaneurisma, es nuestra prctica para continuar con la
cobertura de la endoprtesis, sobre todo si la anatoma es favorable.

TOMA DE DECISIONES PERIOPERATORIA
Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento debe ser programado correctamente. Reparacin quirrgica
inmediata que sola ser la norma. 3 Sin embargo, a menudo los pacientes tienen lesiones multisistmicas que
complican la reparacin artica. Estas lesiones incluyen lesiones en la cabeza, exsanguinante abdominal o
una lesin plvica, y la coexistencia de una lesin pulmonar.4 Varios estudios han demostrado la relativa
seguridad de un enfoque de retraso, sobre todo si hay coinjuries sustanciales, usando un rgimen de
bloqueadores beta y agentes antihipertensivos para reducir el fuerza cortante en la pared artica. 18,26-28
Fabian et al. realizaron un estudio prospectivo de 18 utilizando bloqueadores beta con o sin vasodilatadores
para mantener una presin arterial sistlica de aproximadamente 100 mm Hg (o 110 a 120 mm Hg en los
pacientes de edad avanzada) y una frecuencia de pulso de menos de 100 latidos por minuto en pacientes
seleccionados con romo lesin artica y una lesin en la cabeza que coexisten, lesin pulmonar o
insuficiencia cardiaca. En este estudio, ningn paciente tuvo una rotura de la aorta a la espera de la
reparacin. Los pacientes con ninguna otra coinjury sustancial que de otro modo complicar la reparacin
fueron sometidos a ciruga de emergencia.

REPARACIN QUIRRGICA
La reparacin quirrgica requiere intubacin con un tubo endotraqueal de doble lumen y la exposicin de la
lesin a travs de una incisin en el cuarto espacio intercostal izquierdo con ventilacin unilateral del pulmn
derecho para mejorar el acceso a la lesin. La aorta proximal se sujeta distal al origen de la izquierda de la
arteria subclavia. En casos en los que el desgarro incide en esta ubicacin, la aorta proximal se sujeta entre la
arteria cartida izquierda y la arteria subclavia izquierda. Aunque la reparacin sencilla a veces puede ser
suficiente, la colocacin de un injerto de interposicin es generalmente necesario.
La reparacin quirrgica de lesin artica contundente ha sufrido una serie de modificaciones que han
reducido la morbilidad asociada al procedimiento ( Tabla 1 TABLA 1 Comparacin de los
abordajes quirrgicos a Blunt lesin artica.). Hasta mediados de la dcada de 1970, la mayora de estos
procedimientos se completaron con una tcnica de fijacin y cosido rpido que generalmente se incluye un
injerto de interposicin de tejido o de punto de Dacron para cerrar el defecto. Aunque hay informes aislados de
resultados razonables,29 un meta-anlisis de esta tcnica report una mortalidad del 16% y un sorprendente
19% de incidencia de paraplejia. 30
Varios mtodos de perfusin artica distal han evolucionado para su uso durante el periodo de pinzamiento
artico con el fin de proteger a la mdula espinal. Tcnicas de primeros incorporan el uso de derivaciones
proximales con heparina-aorta-a distal de la aorta que pasivamente se desvi sangre alrededor del sitio de la
lesin (perfusin pasiva). Estos circuitos no regulados reducen modestamente la isquemia de la mdula
espinal, pero fueron desplazados por el uso de los que incorporan una bomba de sangre (perfusin activo), lo
que redujo an ms la tasa de parlisis, hasta el 2,3%. 30 La mayora de los centros con amplia experiencia
en este tipo de procedimientos utilizan ahora derivacin activa. 31-34
La perfusin activa se puede realizar mediante dos tcnicas principales. Bypass desde la aurcula izquierda a
la arteria femoral (o en la aorta descendente) se puede realizar con una cantidad relativamente pequea de la
heparina y un circuito simple con una bomba centrfuga ( Figura 4A FIGURA 4Dos procedimientos de bypass para
Reparacin de Blunt lesin artica.).Derivacin venoarterial implica la canulacin de la arteria pulmonar y la arteria
femoral (o aorta descendente). Alternativamente, la canulacin venosa se puede realizar mediante la insercin
de una cnula larga a travs de la vena femoral en la aurcula derecha ( Figura 4B ).
Ventajas de la carretera de circunvalacin venoarterial incluyen la capacidad de enfriar el paciente, lo que
potencialmente mejora la proteccin de la mdula espinal. La presencia de un oxigenador en el circuito es
muy til cuando la lesin pulmonar coexistente se opone a la ventilacin de un solo pulmn. 35 de derivacin
venoarterial con la administracin mnima o nula de la heparina sistmica se hace posible por el uso de tubo
recubierto de heparina. 36 En un 30-ao informe de nuestra propia experiencia con la reparacin quirrgica,
73 de 219 pacientes fueron apoyados con bypass venoarterial, y ninguno de los procedimientos result en
paraplejia. 37
A pesar de los avances tcnicos, una serie prospectiva de 274 casos de lesin artica contundente obtenida
de 50 centros de trauma durante un perodo de 2,5 aos que involucr a una variedad de tcnicas quirrgicas
mostr una tasa global de mortalidad del 31% y la tasa de paraplejia del 8,7%.La tasa de mortalidad en los
pacientes que no se sometieron a la ciruga (sin incluir los pacientes que llegan in extremis) fue del 55%. 4
Los pacientes con lesin cerebral severa requieren una vigilancia continua de medidas tales como la presin
intracraneal. A menudo, haba que cuidar a la cabecera de la cama elevada. La hemorragia puede empeorar
el resultado a largo plazo de una lesin cerebral. Est contraindicado el uso de heparina. El uso de los
bloqueadores beta contemporizar estos pacientes puede tener efectos nocivos sobre la perfusin cerebral
global.
Lesin pulmonar significativa tambin puede impedir que la reparacin temprana de la lesin artica
contundente. La hipoxemia ocurre comnmente con la ventilacin de un solo pulmn. 4 Los pacientes pueden
tener otras prioridades en competencia, tales como la necesidad de una laparotoma para controlar la lesin
intraabdominal. Los pacientes con fracturas de pelvis pueden requerir embolizacin angiogrfica y pueden
resangrado cuando se posiciona para una toracotoma.Por ltimo, las fracturas de los huesos largos se deben
reparar pronto, pero toracotoma izquierda puede ser problemtico en los pacientes en la traccin para las
fracturas de huesos largos. Los pacientes con mltiples traumas que requieren reanimacin en curso pueden
tener grandes oscilaciones en la presin arterial, por lo que el uso de bloqueadores beta problemticas en el
mejor. Por lo tanto, los pacientes que son sin duda ms necesitados de reparacin temprana a menudo no
son buenos candidatos.
REPARACIN ENDOVASCULAR
El avance ms significativo para el tratamiento de la lesin artica contundente en los ltimos 50 aos ha sido
el injerto endovascular, primero descrito por Parodi et al. en 1991 para el tratamiento de aneurismas articos
abdominales. 38,39 endoprtesis se colocan a travs de una arteria femoral.Un alambre de gua se hace
avanzar bajo gua fluoroscpica para el sitio de la lesin. La posicin se identifica en la angiografa y la
endoprtesis desplegada a travs de la aorta daada, excluyndolo de la circulacin ( Figura 5 FIGURA
5intraoperatoria Aortografa.). Injerto endovascular tiene numerosas ventajas. Esencialmente no hay carga
fisiolgica con este procedimiento mnimamente invasivo. En los pacientes con lesiones cerebrales, el
dispositivo se puede implementar con el cabezal de la cama elevada. No es necesaria la ventilacin de un
solo pulmn. El procedimiento se puede lograr con un mnimo o ningn heparina, y no hay necesidad de un
bypass de cualquier tipo.
Recientemente hemos revisado la literatura mdica mundial y se identificaron 23 informes que incluan cinco o
ms pacientes. Entre 220 pacientes sometidos a reparacin endovascular, hubo 15 muertes, una tasa de
mortalidad del 6,8%. 40
Varios investigadores han comparado retrospectivamente la reparacin endovascular y abierta. En estos
estudios, se observ una reduccin de la morbilidad y la mortalidad y no hay casos de paraplejia en los grupos
de endoprtesis. 41-44 En nuestra serie de 39 pacientes consecutivos (los primeros 20 fueron descritos
anteriormente), se produjeron 5 defunciones (12,8%) y no hay casos de paraplejia. 40 Ninguna de las muertes
estaban relacionadas con la endoprtesis. Hoy en nuestra institucin, la reparacin endovascular ha
suplantado a la ciruga abierta como tratamiento primario de la lesin artica contundente.
Actualmente existen algunas limitaciones tcnicas para endoprtesis. Las lesiones que se producen junto a
una curva cerrada en la aorta pueden provocar una disminucin de la aposicin del stent recubierto de la
pared artica. Esto conduce no slo a la insuficiencia en la cobertura de la lesin, sino tambin al colapso
dispositivo. 40,45 colapso de dispositivos tambin se puede producir cuando la endoprtesis es de gran
tamao en comparacin con la aorta torcica. 45 Otro problema tcnico se refiere a la gestin de la arteria
subclavia izquierda. Las lesiones adyacentes a la arteria subclavia izquierda pueden requerir que cubre este
recipiente a fin de lograr la reparacin adecuada.Aunque por lo general bien tolerada, la cobertura de la arteria
subclavia izquierda puede resultar en isquemia de la extremidad superior o territorio perfundidos por la arteria
vertebral izquierda. En tales casos, se puede requerir de bypass de la arteria cartida comn izquierda a la
arteria subclavia izquierda. Los pacientes con una arteria vertebral izquierda dominante (en relacin a la
derecha) deben ser considerados para la revascularizacin de la arteria subclavia izquierda antes de la
cobertura. Afortunadamente, la mayora de nuestros pacientes han sido tratados con xito sin subclavia
izquierda cobertura arteria. 40
Hasta hace poco, la nica endoprtesis torcica que haba sido aprobado por la Administracin de Alimentos y
Medicamentos (FDA) y que estaba disponible en los Estados Unidos fue el dispositivo TAG (WL Gore y
Asociados). Sin embargo, este dispositivo ha sido aprobado para su uso en los aneurismas nonruptured de la
aorta torcica. El dispositivo de etiqueta ms pequeo est diseado para un paciente cuya aorta tiene un
dimetro de 23 mm en la porcin aneurismtica. En nuestra experiencia con lesin artica contundente, el
dimetro de la aorta media es de unos 23 mm, con un rango de 19 a 30 mm. 40 Para evitar el
sobredimensionamiento y colapso dispositivo, que a menudo utilizamos puos endoprtesis ms pequeos
diseados y aprobados por la FDA para su uso en el tratamiento de aneurismas articos
abdominales. Recientemente, dos endoprtesis adicionales - la torcicos Talent (Medtronic Vascular) y Zenith
TX2 (Cook) - fueron aprobados por la FDA para el tratamiento de los aneurismas de aorta torcica y lceras
penetrantes. La aprobacin de estos dispositivos ofrece una mayor variedad de tamaos de los dispositivos
que estaban disponibles anteriormente. Sin embargo, no hay dispositivos aprobados por la FDA que llevan
una indicacin para el tratamiento de la lesin artica romo.
Hay varios peligros potenciales relacionados con el uso no aprobado de dispositivos aprobados por la FDA:
los dispositivos de abdominales, aunque a menudo de dimetro satisfactoria, tienden a ser cortas y requieren
superposicin de injertos para lograr la longitud adecuada. Adems, los dispositivos abdominales tienden a
ser en los sistemas de entrega ms cortos, lo que podra crear dificultades en el tratamiento de pacientes
inusualmente altos. Ninguno de los dispositivos disponibles son particularmente adecuadas para la adaptacin
a la angulacin de opresin en el arco artico distal a menudo encontrados en pacientes jvenes. Los
dispositivos que estn diseados para ser aprobado para indicaciones de trauma tendrn que abordar estos
elementos.
Finalmente, la durabilidad de las endoprtesis es desconocido. Hay preguntas sobre la integridad del
dispositivo a largo plazo, as como la historia natural de la aorta s mismo despus de este tipo de lesin y
reparacin. Estas cuestiones son especialmente importantes teniendo en cuenta la edad relativamente joven
de los pacientes de trauma, en comparacin con los pacientes con enfermedad aneurismtica. Por ahora, se
recomienda que los pacientes reciben imgenes en serie de toda la vida ( Figura 3C y 3D ).
En resumen, el tratamiento de la lesin artica contundente ha evolucionado considerablemente.Es nuestra
opinin que la reparacin endovascular pronto ser el tratamiento de eleccin para la mayora de los
pacientes. Tecnologa del componente debe seguir evolucionando, proporcionando, dispositivos adaptables
tamao apropiado. Cirujanos con habilidades endoprtesis deben estar preparados con una amplia gama de
dimetros de dispositivos para dar cabida a pequeos aortas en pacientes jvenes y estar dispuestos a
renunciar a endoprtesis para las lesiones que son anatmicamente inadecuado. Con una buena planificacin
preoperatoria, reparacin endoprtesis proporciona incluso los pacientes con lesiones graves o frgiles con
una oportunidad para la reparacin y se espera reducir sustancialmente las tasas relacionadas con el
procedimiento de la muerte y la parapleja.

Dr. Neschis declara haber recibido el apoyo de subvencin de WL Gore & Associates. Se inform de ningn otro posible conflicto de
intereses pertinentes a este artculo.
FUENTE DE INFORMACIN

De las divisiones de Ciruga Vascular (DGN, WRF) y ciruga cardaca (BPG), Departamento de Ciruga, y el Adams Cowley Shock
Trauma Center R (TMS) de la Universidad de Maryland School of Medicine, Baltimore.
Direccin solicitudes de reimpresin al Dr. Neschis en la Divisin de Ciruga Vascular de la Universidad de Maryland Medical Center,
22 S. Greene St., Rm. N4W66, Baltimore, MD 21201, o al dneschis@smail.umaryland.edu .