Alteraciones convulsivas

Convulsiones:
Son descargas paroxsticas, incontroladas e hipersincrnicas de un grupo
de neuronas cerebrales que provocas dficit neurolgicos, perdida de
conciencia, alteraciones motoras, sensitivas
Los trastornos convulsivos son una respuesta a una lesin neuronal
cerebral, independientemente de cual sea la causa.
Epilepsia:
Es un grupo de trastornos neurolgicos, que se caracterizan por la
aparicin repetida de alguna forma de convulsin.
Es un trastorno crnico con crisis recurrentes, no es una enfermedad
sino un sntoma y la convulsin es la manifestacin motora de la crisis.
Si estas convulsiones se acompaan de sntomas relacionados, se
denomina sndrome epilptico.
Es un trastorno muy frecuente la padecen entre un 0,5 y un 2% de la
poblacin.
Etiologa:
Ha habido una frecuencia creciente por diversos factores:
Mejora de las tcnicas obsttricas, salvando a nios que hubieran
muerto y quedan predispuestos.
Mejora en los tratamientos quirrgicos y en la asistencia a personas
con lesiones como tumores, meningitis, encefalitis que quedan con
problemas que pueden producir cambios cerebrales y crisis epilpticas.
Los trastornos convulsivos se deben a mltiples factores: genticos,
metablicos, infecciones, lesiones cerebrales
Diagnstico diferencial:
Existen crisis cerebrales no epilpticas como:
Anoxicas: espasmo del sollozo, aparece en la apnea que se produce
durante el llanto del nio.
Sncopes o lipotimias de origen vaso vagal (neurocirculatorias), se
deben a una insuficiencia vascular cerebral, por parada cardiaca, por
descenso de la TA, hemorragia subaracnoidea.
Txicas: abstinencia de drogas o alcohol
Metablicas: uremia, hipoglucemia, fiebre.
Psquicas: ataque histrico, movimientos desordenados, ofreciendo
resistencia a las personas que tratan de sujetarlo (o a la apertura de los
globos oculares). El EEG es normal.
Relacionadas con el sueo: en ocasiones se consulta por sobresaltos
motores que aparecen en las primeras fases del sueo (mioclonas de
induccin del sueo).
Infecciones: meningitis, abscesos cerebrales
Neoplasias: tumores,
Traumas: traumatismos craneoenceflicos.
Clasificacin:
Primarias: tambin llamadas idiopticas, esenciales o genticas. Son
aquellas que no tienen una causa cerebral o extracerebral identificable.
Se cree que se hereda una predisposicin a este tipo de convulsiones,
suelen presentarse antes de la edad adulta.
Secundarias: llamadas sintomticas, orgnicas o adquiridas. Son el
resultado de una causa conocida como un traumatismo craneal
penetrante, anomalas congnitas, tumores, trastornos vasculares
cerebrales
Las convulsiones tienen dos categoras principales:
Parciales y generalizadas
Crisis parciales: Simples y complejas
Simples: comienza con la hiperactividad neuronal de un lado del encfalo.
No suelen afectar a todo el cerebro, ni alteran significativamente la
conciencia o la memoria.
Motoras: (Jacksonianas) comienzan por movimientos convulsivos de
una parte del cuerpo, como temblores de una mano o pie que se
extienden a todo el hemicuerpo del mismo lado. (Circunvolucin
precentral contralateral).
Sensoriales: son menos frecuentes pueden ser alteraciones visuales,
auditivas, gustativas, olfatorias. (Neuronas hiperexcitables de la
circunvolucin poscentral).
Vegetativas: pueden ser trastornos gastrointestinales, tenesmo,
deposiciones sbitas, nauseas, vmitos, son raras. (Hiperexcitabilidad
neuronal de la corteza frontal, temporal).
Complejas:
Hay una alteracin de la conducta con la produccin de
automatismos (actos inapropiados llevados a cabo de manera
inconsciente).
- El foco irritativo se encuentra en el lbulo temporal, los
automatismos consisten en pasear sin rumbo, estirarse la ropa,
muecas, movimientos de deglucin, masticacin palmadas chasquear
los labios, repiqueteo de los dedos.
La persona no suele recordarlos, no pierde del todo la conciencia.
Hay que realizar una cuidadosa observacin para reconocer estas
crisis.
Son ms duraderas y menos frecuentes que las ausencias.
Convulsiones Generalizadas
Casi siempre el primer signo de una crisis generalizada es la perdida
de conciencia.
Hay una afectacin bilateral por la extensa hiperactividad neuronal
(simtrica y sin comienzo localizado).
Estas convulsiones generalizadas pueden ser:
Pequeo Mal (Petit Mal) o Ausencias.
Gran Mal (Grand Mal) o tonicoclnicas.
Pequeo Mal:
El inicio suele ocurrir entre los 4 y 12 aos, es muy rara en
adultos.
Es un cese de la actividad consciente, una alteracin breve del
nivel de conciencia (ausencias) que duran de 5 a 30 segundos.
No hay actividad motora convulsiva o perdida del control
postural.
El paciente fija la mirada, amimia facial y en ocasiones se
acompaa de actividad motora mnima como parpadeos.
No hay prdromos y no tiene efectos postictales, recuperando su
actividad normal. Son muy numerosas.
Suele desaparecer a los 20 aos en un 50 70% de estos
pacientes, o desarrollar convulsiones generalizadas tonicoclnicas.
Gran Mal:
Afecta a personas de cualquier edad.
Es la ms frecuente.
Existe una fase prodrmica, en la que el paciente experimenta un aura
que puede consistir en:
Alteraciones sensoriales: destellos, sabor metlico, olores inusuales,
zumbidos de odos, aturdimientovaran de unas personas a otras.
Fase tnica: con perdida sbita de la conciencia, cada por perdida del
control postural, grito epilptico por contraccin de los msculos de la
garganta y del diafragma. Puede morderse la lengua, presenta
incontinencia y pupilas dilatadas que no reaccionan a la luz. Aparece
tambin apnea y cianosis.
Fase clnica: el paciente presenta contracciones de gran intensidad, con
flexin y extensin de los miembros, salivacin abundante (espuma por la
boca) y estertores.
Estas convulsiones tonicoclnicas suelen durar de 2 a 5 minutos. Despus
aparece la fase postictal: el paciente presenta fatiga, confusin,
cefalea, debilidad muscular y no recuerda lo sucedido.
Diagnstico:
Historia familiar.
Informacin sobre el embarazo, parto y posibles lesiones o enfermedades
que hayan podido afectar al cerebro.
Hbitos del paciente respecto al consumo de alcohol, drogas,
medicamentos
Tipo de ataque, frecuencia y gravedad. Prdromos
Factores desencadenantes.
Se realizan: EEG, para evidenciar la existencia de un foco epileptgeno.
Arteriografa cerebral, ecoencefalograma, TAC y RMN para detectar
posibles masas tumorales o abscesos.
Pruebas de laboratorio como glucemia, electrolitos, nitrgeno ureico en
sangre (BUN)
Tratamiento farmacolgico:
Crisis de gran mal, parciales simples y complejas
Difenilhidantoina sdica ---(Epanutin)
Fenitoina ---(Dilantin)
Fenobarbital ---(Luminal) Barbitrico
Carbamacepina ---(Tegretol)
cido valproico ---(Depakene)
Diacepam ---(Valium) Benzodiacepinas
Primidona ---(Mysoline) Barbitrico
Para las crisis de Pequeo mal:
Etosuximida (Zarontin)
Clonacepan (Rivotril) Benzodiacepinas.
Pueden causar efectos secundarios.
Alergias que se manifiestan primariamente por reacciones cutneas.
Toxicidad aguda que puede aparecer cuando se administran por primera
vez.
Toxicidad crnica en el curso de la terapia farmacolgica.
Pruebas de laboratorio y exmenes fsicos peridicos a los pacientes,
que reciben drogas que pueden provocar efectos txicos sobre los
sistemas hematopoyeticos, genitourinario o heptico.
Hay que determinar concentraciones plasmticas de los frmacos para
verificar con precisin las dosis teraputicas.
Otros efectos secundarios son somnolencia, torpeza mental, exantemas,
perdida de la libido, ataxia, trastornos
gastrointestinales, nistagmus, hiperplasia gingival, hirsutismo
Tratamiento quirrgico:
Escisin del foco epileptgeno, tumores, quistes, anomalas vasculares.
Indicado en los que padecen trastornos convulsivos rebeldes que no responden
al tratamiento farmacolgico.
Debe ser siempre una zona bien delimitada del cerebro que puede ser
escindida sin provocar dficit neurolgicos graves.
- Reseccin cortical crisis localizadas, es la ms comn.
- Seccin del cuerpo calloso crisis generalizadas, no tratables mdicamente
y frecuentes, aparece un sndrome de desconexin Dcha.- Izda., perdida de
la memoria reciente, apraxia = perdida de la capacidad para realizar
movimientos coordinados para un determinado fin.
-Lesiones esterotxicas = lesin con fines teraputicos mediante
cauterizacin, inyeccin.
- Hemisferectoma = extirpacin de dos tercios o tres cuartos del hemisferio
lesionado, conservndose una porcin del lbulo frontal y otra de la regin
parietooccipital, puede haber complicaciones como hemorragia, hidrocefalia,
meningitis.
Complicaciones:
Traumatismos msculo esquelticos.
Aspiracin.
Status epilptico.
Coma por hipoxia cerebral
Muerte. Adems de las derivadas del tratamiento tanto farmacolgico
(toxicidad) como quirrgico, (infeccin, hemorragia)
Intervenciones de Enfermera
Es tan importante la observacin, como la actuacin rpida.
Actuar de la siguiente manera:
-Pedir ayuda y permanecer con l hasta que haya pasado,
las convulsiones suelen durar 2- 5minutos.
- Estirarle en la cama o en el suelo, no intentar llevarle a la cama
mientras est sufriendo la crisis, vigilar la va area, no flexionar el
cuello, mantener la cabeza hiperextendida y la cara ligeramente
ladeada, esto facilitara el drenaje de moco y saliva.
- Aflojar toda la ropa que apriete, corbata, cinturones.
- Apartar todos los objetos cercanos con los que el paciente pueda
lesionarse.
- No intentar sujetar al paciente durante una crisis convulsiva,
podramos causarle una lesin, debido a la intensidad de las
contracciones musculares, hay que intentar guiarlos no limitarlos.
Si aun no ha contrado la mandbula, poner entre los dientes algo blando
como un pauelo doblado, para evitar que se muerda la lengua. No
forzar. Si usa dentadura postiza o un dispositivo de ortodoncia,
intentar retirar.
- Intentar brindar intimidad, si es posible, para evitar que el
paciente se convierta en un espectculo para los curiosos. Proteger,
tranquilizar y apoyar.
- Si el paciente se encuentra en el hospital, mantener siempre la
cama frenada para evitar cadas y las barandillas elevadas y
almohadilladas para impedir las lesiones al golpearse.
- Tener todo el material preparado cerca del paciente para
permeabilizar la va area, equipo de aspiracin, sondas, guantes,
mantener en perfectas condiciones el funcionamiento del O2.
- Evitar el uso de depresores de madera por su fragilidad.
Tras la crisis convulsiva:
- Acostar al paciente en la cama si es que no estaba en ella.
- Asegurar la permeabilidad de la va area, colocarle decbito
lateral para permitir la salida de las secreciones.
- Controlar el nivel de conciencia, si est alterado mantener una va
area y aspirar secreciones segn necesidad.
- Si se trata de la primera crisis convulsiva del paciente notificarlo
inmediatamente, si ya ha sufrido otras llamar al mdico si se prolonga
ms tiempo o si no recupera la conciencia.
- Observarle con detenimiento para verificar que no ha sufrido
ninguna lesin.
Valorar la capacidad cognoscitiva, reorientar y tranquilizar al paciente,
mantener un entorno tranquilo y dejarle descansar, valorarle
c/30minutos hasta que se recupere totalmente.
Inmediatamente despus de la crisis la enfermera debe valorar:
- Forma de presentacin, si apareci sbitamente o estuvo
precedida de aura. Si es as pedir al paciente que nos describa lo que
sinti.
- Duracin, hora a la que comenz y termin.
- Frecuencia y numero, present una o varias crisis.
- Estado de conciencia, cuanto tiempo ha estado inconsciente.
- Actividad motora, describir los movimientos, las partes del
cuerpo afectadas y por donde empezaron las convulsiones.
- Ojos y lengua, si sufrieron desviacin hacia un lado, cambiaron el
tamao de las pupilas y si eran reactivas a la luz.
- Dientes, estaban apretados o abiertos.
- Respiracin, frecuencia y tipo, a bocanadas, lenta, espordica,
estaba ciantico?
- Actividades corporales, present incontinencia, vmitos,
salivacin, hemorragia bucal
- Respuesta farmacolgica, se le administro algo durante la crisis,
como respondi, ces o empeoro.
- Conciencia de la crisis, sabe el enfermo lo que le ha sucedido,
se duerme inmediatamente despus de la crisis, cuando despert?
Esta informacin puede orientar sobre la localizacin del foco
epileptgeno y es til para la orientacin del tratamiento.
Enseanza al paciente y familia
Informarles sobre las manifestaciones de una crisis inminente,
identificacin precoz, explicar lo que hay que hacer.
Informar sobre las situaciones que precipitan las crisis (ingesta
excesiva, excitacin, fiebre , infeccin, reposo insuficiente, luces
parpadeantes...)
Mantener higiene de vida, no privar de sueo, no consumo de drogas,
alcohol
Explicar el tratamiento y la importancia de tomarlo regularmente
aunque este asintomtico, no asociar alcohol y anticonvulsivantes.
Consultar al mdico antes de tomar otros medicamentos, por posibles
interacciones, informar a otros mdicos (dentista) que se
toman anticonvulsivantes.
Consultar ante: dolor de garganta o fiebre puede ser un signo de
agranulocitosis (ausencia de leucocitos), sobre aparicin de hematomas
inexplicables (depleccin de plaquetas)
Anlisis peridicos de sangre y orina
Indicar sntomas de intolerancia medicamentosa que puedan
aparecer: dolores articulares, gingivitis, erupciones cutneas, voz
pastosa, nauseas, somnolencia.
Para minimizar el enrojecimiento y la hipertrofia de las encas,
mantener una buena higiene bucal y masajearlas.
El paciente no debe realizar trabajos que necesiten concentracin y
coordinacin hasta que se le valore dosis y efectos de los frmacos
recomendados
No fumar cuando este solo, ducharse en vez de baarse por riesgo
de ahogamiento, no nadar solo, no trabajar con maquinaria pesada o en
lugares altos.
Evitar la sobreproteccin, no bombardear con excesiva informacin,
proporcionarle las instrucciones por escrito.
Posibles consultas con otros profesionales, psiclogos, asistentes
sociales, psiquiatras... Proporcionar contactos con otros grupos,
participar en actividades sociales para disminuir su aislamiento,
amigos, familia.
Llevar un documento de emergencia identificndose como epileptico.
Informar inmediatamente al mdico si es mujer y queda embarazada
Estatus Epilptico:
Son convulsiones ininterrumpidas generalizadas, sin recuperacin de la
conciencia entre ellas.
Es una situacin de urgencia ya que la hipoxia cerebral puede provocar
un dao irreversible, pudiendo producir incluso la muerte.
Se trata con Diacepan o difenilhidantoina intravenoso.
Se ha de controlar la frecuencia respiratoria por depresin del
centro respiratorio.
Generalmente esta situacin se debe a un trastorno convulsivo no
tratado o tratado insuficientemente o por un abandono de la
medicacin anticonvulsivante.