Sndromes

de Falla Medular
Juan R. Labardini Mndez, Eduardo Cervera Ceballos, Carmen Corrales Alfaro, Micaela Balbuena Martnez,
Arlete Araceli Barbosa Ibarra, Jos Ramiro Espinoza Zamora, Omar Genaro Lpez Navarro, Cristal Medina Prez,
Juan Ojeda Tovar, Ana Florencia Ramrez Ibargen, Silvia Rivas Vera, Sergio Arturo Snchez Guerrero,
Marianela Siani Crdenas, Nidia Paulina Zapata Canto, Myrna Candelaria Hernndez y Jorge Corts-Franco
Correspondencia:
Juan Rafael Labardini Mndez
Instituto Nacional de Cancerologa. San Fernando #22. Col. Seccin XVI, Tlalpan. C.P. 14080. Mxico D.F.
e-Mail: labardini_juan@yahoo.com.mx
Oncogua: Sndromes de Falla Medular
126
Introduccion
El sndrome de falla medular se refere al conjunto
de enfermedades hematolgicas, con alteracin en
el nmero y funcin de las clulas pluripotenciales
hematopoyticas o del microambiente medular, que
pueden ser genticas o adquiridas. Dentro de los sn-
drome de falla medular se encuentran dos entidades
estrechamente relacionadas: Anemia Aplsica (AA)
y Hemoglobinuria paroxstica nocturna (1).
I. Anemia Aplsica
Defnicin
Presencia de pancitopenia en sangre perifrica
acompaada de hipocelularidad en mdula sea, la
cual es reemplazada por grasa, en ausencia de proce-
sos clonales malignos.
Epidemiologa
Incidencia de 2 por cada milln de habitantes en Eu-
ropa y de 4 por cada milln en Asia por ao. En Tai-
landia, la exposicin a agua no embotellada y a ciertos
animales (patos), as como a pesticidas, sugieren una
etiologa infecciosa (2). En Mxico se estiman 4.8 ca-
sos nuevos por milln de habitantes por ao en me-
nores de 15 aos y de 4.1 casos nuevos por milln de
habitantes por ao en mayores de 15 aos (3).
Esta enfermedad es frecuente en adultos jvenes,
con un segundo pico de incidencia hacia la quinta o
sexta dcada de vida (4).
Etiologa
1. Causas hereditarias o adquiridas. La mayora de
las anemias aplsicas presentan un patrn de heren-
cia autosmica recesiva. Cuando la etiologa es de
causa adquirida, un tercio de los pacientes tienen
historia de exposicin a frmacos, sustancias qumi-
cas o virus. Ver Cuadro 1.
2. El resto no tienen un agente etiolgico identifcado,
por lo cual se le denomina anemia aplsica idioptica.
Presentacin Clnica
La anemia aplsica adquirida, se caracteriza por dis-
minucin de la celularidad medular (usualmente
<25%), con afectacin de 2 o 3 lneas (4). Anemia
que va de moderada a severa, manifestada por fa-
tiga y disnea. Neutropenia asociada a desarrollo de
infecciones fngicas o bacterianas. El examen fsico
revela palidez, sangrado de mucosa, equimosis o pe-
tequias. La presencia de hepatomegalia, esplenome-
galia o linfadenopata, sugiere otro diagnostico (5).
La anemia aplsica se clasifca en tres grados, como
lo seala el Cuadro 2.
Cuadro 1
Etiologa de Anemia Aplsica
Cuadro 2
Clasifcacin de Gravedad
No grave
Grave
Muy grave
Neutrflos <1. 5 x 10/L
Hb 8.5 g/dL
Plaquetas < 100 x 10/ uL
Neutrflos 200-500 x 10/L
Reticulocitos < 1%
Plaquetas < 20,000/ uL
Neutrflos < 200 x 10/L
Diagnstico
El diagnstico de esta entidad, es de exclusin, ya que
previamente se requiere haber descartado otras condi-
ciones asociadas a citopenias en sangre perifrica, como
anemia de Fanconi y sndromes mielodisplsicos (4-6).
El aspirado y biopsia de mdula sea se realizan de ru-
tina para obtener muestras para inmunohistoqumica,
inmunofenotipo y citogentica, que permiten realizar
diagnstico diferencial con otras patologas (4-6).
Biometra hemtica: existe pancitopenia sin anormali-
dades morfolgicas. Pueden observarse algunas clulas
rojas macrocticas, adems de ausencia de reticulocitos.
Martnez et al, Cancerologa 6 (2011): 125 - 128
127
Mdula sea: es tpico encontrar hipocelularidad
(menor o igual a 10%), con mnimos residuos de c-
lulas mieloides o eritroides. Las clulas plsmaticas
y linfocitos pueden estar relativamente aumentadas,
sin presentar alteraciones clonales.
Citogentica: 11 % de pacientes presenta anorma-
lidades citogenticas, sin ser necesariamente indi-
cativo de sndrome mielodisplsico. Las anorma-
lidades que con mayor frecuencia se encuentran
alteradas son trisoma 8, trisoma 6, 5q- y alteracio-
nes de cromosomas 7 y 13 (5).
Terapia inmunosupresora
El tratamiento con globulina antitimoctica (GAT) ha
mostrado sobrevida superior cuando se compara con
tratamiento de soporte. La combinacin de inmuno-
globulina con andrgenos o ciclosporina mejora la
respuesta global, pero no mejora la sobrevida (6).
La infusin de GAT puede causar reacciones alrgi-
cas, y se deber prescribir al menos durante 5 das, y
premedicar con esteroide y/o antihistamnicos para
disminuir reacciones de hipersensibilidad (5,6).
Ciclosporina A: Dosis 5 mg/kg/ da durante 6 meses.
Factores de crecimiento
El uso de factores de crecimiento se realiza en con-
junto la terapia inmunosupresora como primera
lnea de tratamiento.
Respuesta al tratamiento
La respuesta se observa en tiempo promedio de 120 das.
Se divide en Respuesta completa y respuesta parcial.
Respuesta completa: Hb > 10 g/dL, neutrflos
mayor de 2 x 10
9
/L, plaquetas mayor a 100 x 10
9
/L.
Respuesta parcial: los valores mencionados con
requerimientos de al menos una transfusin de
hemoderivados (5).
II. Hemoglobinuria
Paroxstica Nocturna (HPN)
Defnicin
Enfermedad clonal de clulas hematopoyticas, que se
presenta con falla medular, anemia hemoltica, distona
de musculo liso y trombosis, la cual se se puede presen-
tar se de novo o acompaando a anemia aplasica. (7)
Epidemiologa
Incidencia de 0.13/ 100,000 habitantes en E.U. (1,2)
Etiologa
Se origina de clulas madre pluripotenciales, cuando
existe la mutacin del gen PIG-A. Este gen es requerido
para la biosntesis de glucofosfatidil inositol, una glico-
protena que se une a mltiples protenas de la membra-
na de las clulas. Dos protenas principales CD 55 y CD
Tratamiento
En el tratamiento de estos pacientes se indican:
Transfusin de hemoderivados cuando las cuentas
de glbulos rojos o plaquetas caen en valores que
condicionan manifestaciones clnicas.
Plaquetas: cuando existan < 10 x 10
9
/ L o < 20 x 10
9
/ L,
en presencia de febre o manifestaciones hemorrgicas.
Proflaxis con antibiticos: cuando existe neutrope-
nia < 0.2 x 10
9
/L.
Existen 2 tipos de tratamiento: inmunosupresor y
trasplante de mdula sea. La eleccin del tratamien-
to depender del grado de enfermedad y edad del
paciente. Los pacientes jvenes menores de 20 aos
con anemia aplsica muy grave, se benefcian de trans-
plante de mdula sea, y los pacientes de mayor edad
con enfermedad moderada, reciben tratamiento con
inmunosupresores como terapia inicial (1).
Oncogua: Sndromes de Falla Medular
128
59, son protenas reguladoras del complemento, y en
ausencia de estas, se basa la fsiopatologa. (8,9)
CD 55 inhibe a la C3 covertasa y CD 59 bloquea la for-
macin de complejo de ataque a la membrana (MAC)
por inhibicin de la incorporacin de C9 en el MAC. (9)
La prdida de esta protenas reguladoras, hace que los
eritrocitos sean susceptibles a hemlisis intra y extravas-
cular. La Hb libre provoca disminucin de xido ntrico
lo cual conlleva a manifestaciones clnicas como espas-
mos esofgicos, disfuncin erctil, insufciencia renal y
trombosis. Esta ltima puede causar la muerte, preexis-
ten otras complicaciones como insufciencia medular
sndrome mielodisplsicos y leucemia. (9)
Clasifcacin HPN
a) HPN clsica
b) HPN asociada a otras enfermedades mdulares
c) HPN sub clnica
Manifestaciones clnicas
Los procesos hemolticos ocurren durante la noche,
con un patrn cclico, de tal manera que durante la
maana la orina del paciente se torna oscura. (10,11)
Presentacin de hemlisis intravascular. Mdula
sea hipercelular con hiperplasia eritroide y eleva-
cin en la cuenta de reticulocitos y DHL de 2 a 10
veces arriba del valor normal. (10,11)
Diagnstico
Anemia hemoltica con prueba de Coombs negativo,
anemia aplsica, anemia refractaria y trombosis inex-
plicables, en conjunto con citopenias o hemlisis.
Pruebas diagnsticas: prueba de HAM, hemlisis de
sucrosa y lisis del complemento.
Deteccin de molculas de anclaje mediante cito-
metra de fujo.
Tratamiento
El tratamiento es de soporte. Los pacientes debern
ser sometidos a proflaxis anticoagulante, as como
sustitucin oral de hierro y cido flico. El esteroide
se reserva para crisis hemolticas. (11,12)
Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que se
une a C5, previniendo la activacin de C5b y a su vez
inhibe la formacin de CAM. Este fue aprobado en
el 2007 por la FDA en Estados Unidos como trata-
miento para la hemlisis en HPN. Se ha demostrado
que la administracin de este disminuye signifcati-
vamente los requerimientos transfusionales. (11,12)
Pronstico
Supervivencia de 10 a 15 aos. Los eventos trom-
boemblicos son los principales causantes de muer-
te, as como insufciencia renal y leucemia. (12)
Referencias
1. Bacigalupo, A. 2007. Aplasic anemia: Pathogene-
sis and treatment. Hematology (ASH)
2. Young NS, Calado R, Scheinberg P, et al. 2006. Cu-
rrent concepts in the pathophysiology and treatment
of aplastic anemia. Blood 108: 2509-2519
3. Bentez H. 2002. Sndromes de falla medular. Gac
Med Mex. 138 (1): 519-525
4. Jaroslow P, Risitano A. 2005. Aplastic Anemia:
management of adult patients. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program 2005: 110-117
5. Guinan EC. Acquired Aplastic Anemia in Child-
hood. Hematol Oncol Clin. NAm. 2009; 23: 171-191
6. Bacigalupo A, Passweg J. Diagnosis and Treatment
of Adquired Aplastic Anemia. Hematol Oncol Clin
ANm. 2009; 23: 159-170
7. Parker Ch. Bone Marrow Failure Syndromes: Pa-
roxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Hematol On-
col Clin N Am 23( 2009) 333-346
8. Richards S, Devid Barnet. Te Role of Flow
Cytometry in the Diagnosis of Paroxysmal Noc-
turnal Hemoglobinuria in the Clinical Laboratory.
Path. Clin Lab Med 2007; 27: 577-590
9. Almeida, Murakami. Targeted Terapy for Inherited
GPI Defciency. N Engl J Med. 2007; 356: 1641-1647
10. Perker Ch, Omine M. Diagnosis and mana-
gement of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
Blood, 2005; 106: 12
11. Hillmen P, Young NS, Schubert J, et al. Te
Complement Inhibitor Eculizumab in Paroxysmal
Nocturnal Hemoglobinuria. N Eng J Med. 2006;
355: 1233-1243
12. Brodky R, How I treat paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria. Blood, 2009; 113: 6522-6527