GUA

Guadeltratamientointegraldelaespasticidad
F. Vivancos-Matellano
a
, S.I. Pascual-Pascual
b
, J. Nardi-Vilardaga
c
, F. Miquel-Rodrguez
d
,
I. de Miguel-Len
f
, M.C. Martnez-Garre
e
, I. Martnez-Caballero
g
, G. Lanzas-Melendo
h
,
R. Garreta-Figuera
i
, P.J. Garca-Ruiz
l
, M. Garca-Bach
j
, V. Garca-Aymerich
f
,
I. Bori-Fortuny
e
, M. Aguilar-Barber
k
(Grupo Espaol de Espasticidad)
GUADELTRATAMIENTOINTEGRALDELAESPASTICIDAD
Resumen. Objetivosydesarrollo.Laespasticidadconstituyeunproblemamdicodeincidenciaytrascendenciaelevadatan-
toenlainfancia,comoconsecuenciaprincipalmentedelaparlisiscerebral,comoenadultos,ocasionadafrecuentemente
portraumatismoscraneoenceflicos,ictusylesinmedular.Laespasticidadformapartedelsndromedemotoneuronasupe-
riorqueocasionaproblemasimportantes,comoson:limitacinarticular,posturasanmalasquepuedengenerardolor,alte-
racindelacapacidadfuncional,alteracionesestticasodehigiene,entreotras.Suevolucinnaturaleshacialacronicidad,
acompaadadefenmenosestticosporalteracionesdelaspropiedadesdelostejidosblandos(elasticidad,plasticidadyvis-
cosidad).Lasopcionesteraputicasdelaespasticidadsonmltiples:frmacos,fisioterapia,ayudasortopdicas,ciruga,etc.
Adems,eltratamientodebeserindividualizadoyrealista,conunosobjetivosconsensuadosentreelpacienteocuidadoryel
equipomdico.Elobjetivodelasiguienteguaesprofundizarenelconocimientodeestapatologa,suscausas,epidemiolo-
gayevolucin,ascomoaportarunaformaracionalyglobaldeabordajedesdeelpuntodevistadeltratamientofarmacol-
gico, rehabilitador y quirrgico. Conclusin. La espasticidad es un problema complejo que requiere un trabajo en equipo
(neurlogo,rehabilitador,terapeutaocupacional,cirujanoortopeda,mdicodefamilia,etc.)paraconseguirlosobjetivosque
sefijanalprincipiodesutratamiento.Esimportanteeltratamientoprecozparaevitaroreducir,enlamedidadeloposible,
lasgravescomplicacionesqueconlleva.[REVNEUROL2007;45:365-75]
Palabras clave. Equipomultidisciplinar.Espasticidad.Fisiopatologa.Guadetratamiento.Sndromedemotoneuronasupe-
rior.Tratamientointegral.
INTRODUCCIN
flejomiotticoexagerado[3].Laespasticidadformapartedelsn-
Laespasticidadconstituyeunproblemamdicodeincidenciay dromedemotoneuronasuperior(SMS)[4];supatofisiologano
trascendencia elevada tanto en la infancia mayoritariamente seconoceconprecisin,peroesevidentequeintervienen,entre
debido a la parlisis cerebral como en adultos como conse- otrasestructuras,eltroncocerebralylamdulaespinal(Fig.1).
cuenciadetraumatismoscraneoenceflicos(TCE),ictus,lesin Enlaformacinreticularbulbarmedialselocalizauncentrocu-
medular, entre otros. Ocasiona problemas importantes, como yaactivacinproducereduccineneltonomuscular:eselcentro
son:trastornodeldesarrolloenlainfancia,delacapacidadfun- inhibidor. En la misma rea, pero localizada ms lateralmente,
cional,posturasanormalesquepuedengenerardolor,alteracio- existe una zona ms difusa cuya activacin incrementa el tono
nesestticasydehigiene;enresumen,afectademodosignifi- muscular[3-5].Lacorteza,fundamentalmenteelcrtexpremotor
cativoalacalidaddevidadelpacienteydelafamilia. (rea6),activaelreainhibitoriareticularmediantefibrasyuxta-
Sehanpublicadorecientementedosguasteraputicasque piramidales;estasfibrassonvitalesparaelmantenimientodelto-
abordaneltratamientocontoxinabotulnicatipoAdelaespas- nomotoradecuado[3-5].Ladestruccindelasreaspremotoras
ticidaddeladulto[1]ydelaespasticidadinfantil[2].Estagua odelasvasyuxtapiramidalesimpidelaactivacindelreareti-
pretende establecer las bases para un tratamiento racional y cularinhibidoradeltono;enconsecuencia,lasreaslateralesacti-
multidisciplinar de la espasticidad, y establecer unas pautas vadorasactansinfrenoincrementandoeltonomuscular[3,6,7].
concretasparaeltratamientointegraldeestaenfermedad. Lavariabilidaddelasintomatologaseexplicaporladistin-
SegnYoung,laespasticidadsedefinecomounincremento talocalizacindelaslesiones.Enestesentido,podemosdistin-
deltonomusculardependientedelavelocidad,asociadoaunre- guirtresmanifestacionesclnicasdiferenciadas[8]:
Lesincortical,decpsulainternaodetroncoporencima
Aceptadotrasrevisinexterna:12.06.07.
delncleoreticularbulboprotuberancial:seobservaespas-
a
ServiciodeNeurologa.
b
ServiciodeNeurologaPeditrica.HospitalLa ticidadmoderadaconpredominiodelaactividadextensora
Paz.Madrid.
c
ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa.
d
Servicio
(tpicashemiplejasdeetiologavascular).
deNeurologa.
e
ServiciodeRehabilitacin.HospitalGeneralValldHebron.
Lesinmedularincompleta:seobservaespasticidadimpor-
Barcelona.
f
ServiciodeRehabilitacin.HospitalLaFe.Valencia.
g
Servicio
deTraumatologa.HospitaldelNioJess.Madrid.
h
ServiciodeRehabili- tanteconpatronesmotoresdepredominioextensor.
tacin. Hospital Central de la Defensa. Madrid.
i
Servicio de Rehabilita-
Lesinmedularcompleta:presentaunagranvariedaddeas-
cin.
j
ServiciodeNeurociruga.
k
ServiciodeNeurologa.HospitalMtua
pectosclnicos,debidamsalalocalizacindelalesinque
deTerrassa.Terrassa, Barcelona.
l
Servicio de Neurologa. Fundacin Ji-
mnezDaz.Madrid,Espaa.
asuetiologa.
Correspondencia:Dr.FranciscoVivancosMatellano.ServiciodeNeurolo-
ga.HospitalLaPaz.PaseodelaCastellana,261.E-28046Madrid.Fax: ElSMSescomplejoypresentafenmenosclnicospositivos(hi-
+34913584834.E-mail:franvivancos@wanadoo.es
perreflexia,clonasyespasticidad)ynegativos(parlisisypr-
2007,REVISTADENEUROLOGA didadelcontrolmotor)[8-10].
REVNEUROL2007;45(6):365-375 365
F.VIVANCOS-MATELLANO,ETAL
FORMAS CLNICAS
DE LA ESPASTICIDAD
En el SMS, a menudo la espasticidad se pre-
sentaenpatronesclnicoscaractersticos,simi-
lares para las diferentes etiologas neurolgi-
cas. Cabe anticipar que, aunque los patrones
clnicosresultansimilares,larespuestaaltrata-
mientopuedeserdiferentesobrelabasedela
causa.
Lospatronesdeespasticidadmscomunes
son[11]:
Miembroinferior:
a) Piesequinos,equinovaros.
b) Garradigital,hiperextensindelprimer
dedodelpie.
c) Aduccindemuslos.
d) Caderaaducta.
e) Flexoderodillas/extensinderodillas.
Miembrosuperior:
a) Aduccinyrotacininternadelhombro.
b) Flexodecodo.
c) Flexodemueca.
d) Dedosengarra.
e) Pulgarincluidoenpalma.
Loshallazgosenlaexploracindelaespasticidadson[11,12]:
Resistenciaennavajademuelle.
Espasticidaddirectamenteproporcionalalavelocidad.
Hiperreflexiaconrespuestapolicinticayclono.
Presenciadereflejosdeliberacinpiramidaly/oautomatis-
momedular.
Predominioenmsculosantigravitatorios,
Espasticidad del adulto
Lascausasmsfrecuentesdelaespasticidadeneladultoson:
Dao cerebral adquirido (DCA), causado por TCE o acci-
dentecerebrovascular(ACV),entreotros.
Lesinmedular.
Daocerebraladquirido
EltrastornodeltonomuscularenelDCApuedeaparecersegn
unospatrones[8]:
Patrndedecorticacin:consisteenaduccindehombroy
tripleflexindeextremidadessuperiores(codo,muecayde-
dos)yextensindeextremidadesinferioresconequinismo.
Patrndedescerebracin:extensindelascuatroextremi-
dadesconrotacininternadeextremidadessuperiores.
Mixto:combinacindelosdospatronesanteriores.
LascaractersticasclnicasdelaespasticidadenelDCAsonlas
siguientes:
Desarrollogradualalas6-8semanasposlesinenACV,alas
2-8semanasenelTCE.
Presenciadedesregulacindelcontrolmotor:contraccin-
relajacin.
Dolor.
Movimientosinvoluntariosdecocontraccin.
Estasmanifestacionesclnicastienenunarepercusinglobalen
elpacienteconDCA:disminucinoprdidadelequilibrioyde
lamarcha,disminucindelahabilidadmanual,interferenciaen
Ncleos basales
Figura 1. Controldelamusculaturaesquelticaporlamotoneuronasuperior[67].
lahigienepersonal,repercusinenlacomunicacin/deglucin
ydificultadenlaparticipacinenlosprocesosteraputicos.
Anteunpacienteconlesincerebralsiemprehayquetener
encuentaquenoslopresentaunosdficitneuromotores,sino
quepuedetenerademsunconjuntodedficitneuropsicolgi-
cos (cognitivos y sensoriales). Todo ello obliga a plantear de
formaintegralcualquiertipodetratamiento.Nosetratadeva-
lorarunamanoounpieespstico,sinoalpacienteconuncon-
juntodedficit.
Lesinmedular
Lascausasdelesinmedularsonmltiples:traumticas,escle-
rosismltiple,tumoresespinales,infecciones,deorigenvascu-
lar, paraparesias espsticas familiares, mielitis transversas, es-
clerosislateralamiotrfica(ELA),neurofibromatosis,etc.
Laincidenciadeespasticidadenlaslesionesmedularesva-
radel65-78%alaodeevolucin[12],descendiendoal40%
enestudiosdeprevalencia,delasqueseconsideraespasticidad
molestadel12-35%,segnestudios[13].
Enelmomentodelalesinseproduceeldenominadoshock
medular, que se asocia a la parlisis, la flacidez muscular, la
arreflexiatendinosaylaesfinteriana.Estasituacinseprolonga
durantesemanasoinclusomeses.Elshockmedularvacediendo
con el tiempo; pero, sin el control modulador del cerebro, la
mdulainfralesionalnoescapazdereaccionaradecuadamente
alosestmulosperifricos,porloquesusrespuestassondesor-
denadasyanrquicas[14,15].
Lospatronesdelocalizacindelaespasticidadnodifieren
delosdescritosparaotraspatologasneurolgicas,perosonde-
pendientes del nivel y del grado lesional [14]. En la clasifica-
cininternacionaldelaslesionesmedularesclasificacindela
American Spinal InjuryAssociation (ASIA) [16-18], se defi-
nenlosconceptosdenivel,gradoydistribucindelalesin.El
objetivoescuantificarlalesinmedularpuntuandolasensibi-
lidadyelmovimientoinfralesional.Laespasticidaddellesiona-
domedularesmsproblemticaenpacientesincompletoscer-
REVNEUROL2007;45(6):365-375 366

ESPASTICIDAD
Tabla I. Aproximacinalaepidemiologadelaespasticidadenfuncindesuetiologa
a
.
b) Funcin motora y su gravedad: clasifi-
cacinsegnelGMFCS(GrossMotor
Patologa Prevalencia % espasticidad Personasafectadas
FunctionClassificationSystem)[24,25].
enlapatologa enEspaa
a
Causaymomentodeltrastorno.
I ctus[67-71] 2-3porcada 20-30% 180-230.000personas
Localizacin(hemipljica,dipljica,tetra-
100habitantes conespasticidadpostictus
pljica).
TCE[72] 1-2porcada 13-20% 6-12.000personascon
1.000habitantes (moderado-grave) espasticidadpost-TCE ParaeldiagnsticodelaPCIesbsicoasegu-
(moderado-grave)
rarsequelaalteracincerebralcausantenoes
Lesionesmedulares Prevalencia:27por 60-78% 8-10.000personas
[13, 14, 20, 73, 74] 100.000habitantes conespasticidad
I ncidencia:1, 6por traslesinmedular
100.000habitantes
EM [75] 60por100.000 84% 20-25.000personas
habitantes conEM -espasticidad
progresiva; es decir, descartar las otras cau-
sas,degenerativas,detrastornodemovimien-
to.Serecomiendanlaspautasyelalgoritmo
diagnsticodelaAmericanAcademyofNeu-
rology(AAN)[26].
PCI [23, 76, 77] 2decada1.000 70-80% 70-80.000personas
EPIDEMIOLOGA
nacidosvivos conPCI -espstica
DE LA ESPASTICIDAD
a
Clculos considerando una poblacin espaola de 45 millones de habitantes: resultara una preva-
lenciade300.000-400.000personasenEspaa.TCE:traumatismocraneoenceflico;EM ;esclerosis
El conocimiento de la prevalencia de la es-
mltiple;PCI :parlisiscerebralinfantil.
pasticidad nos permite valorar la dimensin
vicales(ASIA:gradosB,C,D)ytienecorrelacinconlaespas-
ticidadenextensin[12,13].
Cuandoaparezcaunaumentodelaespasticidadenunlesio-
nadomedular,debedescartarselapresenciadeunaespinairri-
tativa,avecesdifcildediagnosticarporlaalteracindelasen-
sibilidad,quemodificalossntomas.Lascausasmsfrecuentes
son: infecciones urinarias, litiasis renales o vesicales, lceras
por presin (UPP), estreimiento, osificaciones heterotpicas,
heridas o infecciones de la piel (celulitis, ua encarnada, etc.)
[19]. Debe descartarse la posibilidad de una cavidad siringo-
milicasupralesional,complicacinrelativamentefrecuente.
Espasticidad infantil
Enlainfancia,lacausamsfrecuentedeespasticidadeslapa-
rlisiscerebralinfantil(PCI).Unadiferenciaimportanteconla
espasticidaddeladultoesquelaexpresividadclnicaenlosni-
oscambiaconelcrecimientoyocasionadeformidadesosteo-
articularesqueinterfierenconsunormaldesarrollo.
LaPCIsedefineclsicamentecomountrastornopersisten-
tedelmovimientoydelapostura,causadoporunalesinode-
fectonoprogresivodelcerebroinmaduro[20],antesdelos3-4
aos.Tieneunaincidenciade1,5-2,5porcada1.000nacidosvi-
vos[21,22].
Sinembargo,latendenciaactualesdefinirlaPCIexpresan-
do el amplio espectro de sus caractersticas [23]: la PCI es un
grupodetrastornosdelmovimientoydelaposturaquecausan
unalimitacindeactividad,queseatribuyenauntrastornono
progresivo del cerebro en desarrollo, fetal o lactante, que est
frecuentemente acompaado de defectos sensitivos, de cogni-
cin,decomunicacin,depercepcin,deconductay/odecrisis
epilpticas.
De acuerdo con esta definicin, la clasificacin contempla
variosaspectos,nosloeltopogrfico,dandoespecialsignifi-
cacinalagravedaddelaalteracinmotora,yaqueelpronsti-
cofuncionalvaadependernotantodeltipodePCI,sinodela
gravedad:
Alteracionesmotoras:
a) Naturaleza y tipo (PCI espstica, discintica, atxica,
mixta).
social global del problema, la carga que su-
frenlospacientesysuentornofamiliarysus
necesidades. Con esta informacin es factible predecir y dar
respuestaalademandapotencialderecursos.Sinembargo,no
existendatosconcretosdeprevalenciadeespasticidad.
Sedebetenerencuentaquelaespasticidadesmulticausaly
suprevalenciavaestrechamenteunidaaladelaspatologasco-
rrespondientes;sinembargo,noesunfenmenoconstanteyno
siempreconstituyeensunproblemaquerequieratratamiento.
Esta gua aporta una aproximacin epidemiolgica que se
deducedelosdatosaportadosenlatablaI,yqueproporciona
una cifra estimada de 300.000-400.000 personas afectadas de
espasticidadennuestropas;esdecir,que10decada1.000ha-
bitantesconviviranconesteproblemadesalud.
EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD
Laespasticidadesunfenmenoduradero,dinmicoycambian-
te,conmltiplesfactoresqueinfluyenenella[27]y,portanto,
quehabrquevalorarensuevolucinytenerlosencuentapara
programaruntratamientoefectivo[28].
Suevolucinnaturaleshacialacronicidad,acompaadade
fenmenosestticosporalteracionesdelaspropiedadesdelos
tejidos blandos (elasticidad, plasticidad y viscosidad). Cuando
sealteranestaspropiedades,seinstauraunafibrosisdelmscu-
lo y de las estructuras adyacentes, la contractura se hace fija,
aparecen retracciones y deformidades osteoarticulares y/o do-
lor.Portanto,eltratamientodebeserlomsprecozposible,en
losprimerosestadios[29].
Enestaevolucinsepuedenvalorarcuatrofasesbiendefini-
dasquevanadeterminareltratamiento(Fig.2):
Fasedeespasticidad:debidoalaumentodeltonomuscular,
pudiendodefinirlacomoelestadodeaumentodelatensin
deunmsculocuandosealargadeformapasivaporexage-
racindelreflejomusculardeestiramiento.
Fase de actitud viciosa: desequilibrio muscular por predo-
miniodelaespasticidadendeterminadosgruposmuscula-
res,siendoclsicoelpredominiodelosflexoresplantaresy
varizantesdelpie,delosaductoresyflexoresenlacadera
ydelosflexoresdecodo,muecaydedosenlaextremidad
superior[30].
REVNEUROL2007;45(6):365-375 367
F.VIVANCOS-MATELLANO,ETAL
Fasederetraccinmuscular:porlapersistenciadeestaac-
titudviciosaseproduceuncrecimientodesigualentregru-
pos musculares agonistas y antagonistas que conduce a la
estructuracin de esta actitud, por la falta de acomodacin
del sarcmero, que es incapaz de conseguir el crecimiento
muscularnormal.Seentiendecomoretraccinmuscularla
resistenciaopuestaporelmsculoalamovilizacincuando
noestencontraccin[31,32].
Fasededeformidadesosteoarticulares:enelcasodenios
en fase de crecimiento, consecutivamente a todas las fases
anteriores, se modifican las presiones y los estmulos de
traccindelcartlagodecrecimiento.Segnlaclsica,yto-
davavigente,leydeDelpech[33],ellodalugaradeformi-
dadesosteoarticulares,querepresentanelfracasodeltrata-
mientodelaespasticidadenlasfasesanteriores[34,35].
Cuando se presenta en nios, la espasticidad influye negativa-
menteeneldesarrollomusculoesqueltico,quepuedeterminar
endeformidadesestructuradas,interferirenelcontrolpostural,
limitarlamovilidadespontneayalterarlosaprendizajes.
Laespasticidaddeorigenmedular,frecuentementevapre-
cedida del shock medular, caracterizado por parlisis, flacidez
muscularyausenciadereflejostendinososyesfinterianos,que
duraalgunassemanas,meseso,pocasveces,esdefinitivo.Sila
lesinesdeinstauracinprogresiva,comoeselcasodetumores
oisquemiascrnicas,lafasedeshocknoseproduce,porloque,
aveces,laaparicindeunaespasticidadelprimersntoma.
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
Lavaloracinyeltratamientodelaespasticidaddebenhacerse
desdeunidadesespecializadasensutratamiento.Esuntrabajo
deequipointerymultidisciplinario,dondetodostienenunpa-
pelcomplementarioytrabajandeformacoordinada(Fig.3).
Eltratamientodelaespasticidaddebeserindividualizadoy
losobjetivoshandeconsensuarseconelpacienteyelcuidador,
conunasexpectativasrealistas.Lafinalidadesmejorarlafun-
cin,favorecerlahigiene,disminuireldolor,prevenircompli-
cacionesy,portanto,mejorarlacalidaddevida(TablaII).
Con el fin de disponer de la mejor informacin cientfica
posible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica, se
desarrolllamedicinabasadaenlaevidencia[36].Enfuncin
delrigorcientficodeldiseodelosestudiospuedenconstruir-
seescalasdeclasificacinjerrquicadelaevidencia,apartirde
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la
adopcindeundeterminadoprocedimientomdicoointerven-
cinsanitaria[37].
Existendiferentesgradosderecomendacindelasdiferen-
tes estrategias teraputicas para el tratamiento de la espastici-
dad,segnlapropuestadelCEBM(CentreforEvidenced-Ba-
sedMedicine)deOxford,enlaquesetienenencuentanoslo
las intervenciones teraputicas y preventivas, sino tambin las
ligadasaldiagnstico,pronstico,factoresderiesgoyevalua-
cineconmica[38].
EnlaPCI,lohabitualenlaprcticaclnicadeltratamiento
delnioquepuededesarrollarespasticidadesenfrentarseaella
a medida que en la evolucin clnica se presenta creando pro-
blemasfuncionales.Porello,elordenhabitualenlaindicacin
de tratamiento es el tratamiento fisioterpico inicial, seguido
porelusodeortesisyeltratamientofarmacolgicoincluyen-
dotratamientocontoxinabotulnica(TB).
M sculo
Espasticidad
Actitudviciosa
Retraccinmuscular
Deformidadesosteoarticulares
(leydeDelpech)
Fibrasgamma
Tonomuscular
Desequilibriomuscular
Presincartlagocrecimiento
Crecimientodesigual
agonistas-antagonistas
Patologasarcmero
Figura 2. Evolucindelaespasticidad.
Tabla II. O bjetivosdeltratamientodelaespasticidad.
M ejorarlafuncionalidad
M archa.M ovilidad
Postura.Sedestacin
M anejodesilladeruedasytransferencia
Relacionessexuales
M ejorarlacalidaddevidayelconfort
Dolor
Calidaddelsueo
Facilitarloscuidadosyactividadesdelavidadiaria
Higiene.Vestido.Alimentacin
Prevenirytratarlascomplicacionesmusculoesquelticas
Contracturas-subluxaciones
lcerasporpresin
M ejorarlaesttica
Noprecisarelempleodecalzadoespecializado
Debetenerseencuentaquelaespasticidadnotratadaafecta
tanto al paciente como al cuidador y aumenta el coste de los
cuidadosmdicos;lospacientespresentandolor,limitacinen
lamovilidadyfuncin;perjudicasusactividadesprofesionales
ysocialesydisminuyesupercepcindecalidaddevida,siendo
enmuchasocasionescausadedepresinpsquica.
En algunos casos, la espasticidad es funcionalmente til;
porejemplo,unahipertonadecudricepspuedefacilitarlabi-
pedestacin,unahipertonadelosmsculosabdominalespuede
facilitarlafuncinventilatoriaylahipertonadelosmsculos
delperinpuedepermitirlacontinenciadeesfnteres.
Enlafigura4,elalgoritmoreflejalatomadedecisionesen
cuantoalanecesidadonodeltratamientodelaespasticidad,te-
REVNEUROL2007;45(6):365-375 368
Figura 3. I ntegrantesdelequipomultidisciplinareneltratamientodelaespasticidad.
niendoencuentaquesiempresedebeconsiderarcadapaciente
demaneraindividualizada.
TRATAMIENTO REHABILITADOR [39-42]
Eltratamientorehabilitadoresfundamentalenelabordajedela
espasticidad tanto focal como generalizada, desde su inicio y
durante todas las etapas evolutivas [43]. No es un tratamiento
esttico sino dinmico y debe modificarse en funcin de los
cambiosconseguidosencadapaciente.Antesdeplanteareltra-
tamientodelaespasticidadhayquerealizarunenfoqueglobal
del paciente, tipo de lesin, tiempo de evolucin y especfica-
mentedelosdficitneuromotores.
Paraconseguirlosobjetivosconsensuadosentreelequipo
multidisciplinar,elpacienteysucuidadorsedisponedetrata-
mientos de fisioterapia, terapia ocupacional, ortesis y ayudas
tcnicas.
Tcnicas de fisioterapia y terapia ocupacional
Nosehaencontradoningunatcnicasuperioraotra;sinembar-
go,laopinindelosexpertosesquedebenformarparteindis-
pensabledeltratamientoporsmismasyasociadasaotrastera-
pias. El tratamiento fisioterpico debe iniciarse precozmente
conelfindeprevenirlaaparicindeespasticidadodisminuirsu
intensidad.
Alolargodelasdiversasetapasdelaespasticidad,lafisiote-
rapia debe acompaar a cualquier tipo de tratamiento elegido.
Inicialmente,esindispensableparaprevenirlaespasticidadpor
ssola.Traslasinfiltracionesolaciruga,debeestablecerseun
protocolodetratamientofisioterpico,elegidoportodoelequi-
pomultidisciplinar,deformaindividualizadaparacadapaciente.
Tratamientopostural.Deberealizarseprocurandopreservar
lamximacapacidadfuncional.Ayudanaevitarlasretrac-
cionesarticularesqueaparecencomoconsecuenciadelaes-
pasticidad.
Cinesiterapia:
a) Movilizaciones articulares: previenen las complicacio-
nesortopdicas,perosinoserealizancorrectamente,pue-
denfavorecerlaaparicindeosificacionesdepartesblan-
ESPASTICIDAD
dasentornoalasarticulaciones,en
ocasionestanextensas,quelimitan
enormementeelrecorridoarticular.
b) Estiramientosdelamusculaturaes-
pstica:parecenserlaopcinms
defendida.Laaplicacinpasivapue-
deserrpida(manual),conefectos
facilitadores, o bien lenta (yesos,
ortesis,etc.).Laduracindeltiem-
podeinfluenciaeneltonomuscu-
laroscilaentre30miny6h.
c) Tcnicasdefacilitacinneuromus-
cular: facilitan el movimiento vo-
luntario,inhibiendolaespasticidad.
Existendiferentestcnicas:deBo-
bath,deRabat,deBrunnstrom,etc.
Equilibrioymarcha.Labipedestacin
tiene efectos positivos en miembros
inferiores,disminuyendoeltonomus-
cularylosespasmos.Elentrenamien-
torepetitivodelpatrndemarcha,con
soporte parcial del peso del cuerpo
(Treadmill),ofreceventajascomprobadasenlareeducacin
delmecanismodemarchadelpacienteespstico.
Crioterapia.Pareceserquelaestimulacindelostermorre-
ceptores puede inhibir las neuronas que desencadenan es-
pasticidad.Laaplicacinpuedeserlocal(bolsasdegelfro)
o general en baera. La aplicacin es de 15-30 min y el
efectoobtenidosemantienevariashoras.
Electroestimulacin. Controvertida, aunque parece confir-
marsequetieneunaeficaciatemporal(2-24h).Lasmsco-
nocidas son: estimulacin elctrica funcional (FES), esti-
mulacinelctricarepetitiva(RES)yestimulacinnerviosa
transcutnea(TENS).
Biorregulacin (biofeedback). Se busca el control volunta-
rio consciente de la espasticidad. Se utiliza un electromi-
grafoparadistinguirentrelacontraccinvoluntariayesps-
tica.Seaplicanelectrodosenlosmsculosacontrolaryme-
diante informacin visual (pantalla) o auditiva (altavoz) el
pacientereconoceelmovimientotil.
Hidroterapia. Por inmersin en baera o piscina, tiene un
efecto beneficioso tanto objetivo como subjetivo. Facilita
tambinlarehabilitacindelosmovimientoscoordinados.
Fortalecimientodeantagonistas.
Reeducacindelasactividadesdelavidadiaria.
Adaptacionesdeldomicilio.
Frulas, ortesis y ayudas tcnicas
Estas tcnicas son terapias adyuvantes que deberan siempre
utilizarsejuntoconlasterapiasfsicasantesmencionadas.Per-
miten mantener la posicin y el estiramiento de los msculos
espsticosduranteperodosprolongados.Esnecesarioeducaral
pacienteyalcuidadorparaquerespeteneltratamientoyacon-
sejarlessobreelniveldeactividadquepuedenrealizar.
TRATAMIENTO REHABILITADOR EN NIOS
CON PARLISIS CEREBRAL INFANTIL
EnlaPCI,eltratamientodelaespasticidadensusmanifestacio-
nesincipientestienelaventajadeaproximareldesarrollomoto-
neurolgicodelnioafectoalniveldeldesarrollodelamedia
REVNEUROL2007;45(6):365-375 369
F.VIVANCOS-MATELLANO,ETAL
desumismaedad,sinentrar
enconsideracionesdelatc-
nica fisioterpica empleada
nidelagravedaddelaafec-
tacin.Porotrolado,lafun-
cin adquirida es el mejor
mododeevitardeformidades
estructuradassignificativas.
En el caso de nios con
PCI, se aconseja considerar
el tratamiento de la espasti-
cidadenlasdiferentessitua-
ciones que se describen a
continuacin,aunquestasno
interfieranenlamaduracin:
Cuando la espasticidad
interfiere en el aprendi-
zajedefuncionesbsicas
y dificulta el desarrollo:
sostn ceflico, volteos,
sedestacin,arrastre,des-
plazamiento en cuadru-
pedia, bipedestacin y
marcha,ymanipulacin.
Cuando la espasticidad
producedeformidadesor-
topdicas.
Cuandolaespasticidadli-
mitaunafuncinpuntual
queinterfiereconelapren-
dizajeescolar.
Cuandolaespasticidadin-
terfiere con el desarrollo
delcontrolposturaleim-
pidelamovilidadespon-
tnea.
Otras razones para tratar
laespasticidad:
a) Sicausadolor.
b) Enfermedadesdegene-
rativas.
c) Actuacin local espe-
cfica (tortcolis congnito, parlisis braquial obsttrica,
espasmodemasetero).
Nohayqueolvidarquelaindicacindeltratamientodelaes-
pasticidadenelniodeberrespetarloshitosmadurativosnatu-
rales.Sedebenagotarlasposibilidadesteraputicasdelaetapa
actual,antesdeempezarunanuevaetapa.Unavezms,esim-
portante insistir en que el tratamiento rehabilitador es indivi-
dualizado,noestticosinodinmicoydebemodificarseenfun-
cindeloscambiosconseguidosencadapaciente.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Como se ha comentado, existe evidencia cientfica de que los
frmacosantiespsticospuedenmejorarlaespasticidaddefor-
masignificativa[44,45].
Encadacaso,resultanecesariovalorarelbeneficiodecada
tipodeterapiaconrelacinalosefectosadversosquesepuedan
presentar.
I nterfiereen
lafuncin?
F
I
S
I
O
T
E
R
A
P
I
A
Figura 4. Algoritmodeactuacineneltratamientodelaespasticidad.
Frmacos de administracin oral [46]
Elbaclofenodebeconsiderarseeltratamientodeeleccinpara
laespasticidadgeneralizada.Elbaclofenoesunanlogoqumi-
codelcido-aminobutrico(GABA)yposeeunefectoanties-
psticoalactuarsobrelosreceptoresgabrgicosdelastaposte-
rior medular, provocando una inhibicin de las transmisiones
monosinpticasextensorasypolisinpticasflexoras.
Parafavorecerlatoleranciaalfrmaco,loidealescomenzar
conunadosisde5mgtresvecesaldia;seguidodeincrementos
gradualesde5mgcada4-7dias;ladosismximarecomendada
esde80mg/da,aunquesehanusadodosisdehasta150mg/da.
Esraroqueseobtenganresultadosteraputicoscondosisinfe-
rioresa30mg/da.Sinoseadvierteningnbeneficioalasseis
semanas, se recomienda suspenderlo gradualmente en dos se-
manas.Nosedebesuspendereltratamientobruscamente,por-
quepodraocasionarefectossecundariosgraves(convulsiones,
alucinacionesyrebotedelaespasticidad).
Sielbaclofenoresultaineficazoproduceefectossecundarios,
puedenutilizarsecomosegundaopcinlossiguientesfrmacos:
REVNEUROL2007;45(6):365-375 370

ESPASTICIDAD
Tabla III. Tratamientosfarmacolgicosmsutilizadosenlaespasticidad[45, 46].
Tratamiento I ndicaciones Administracin Posiblesefectossecundarios Contraindicaciones
ymantenimiento
Frmacosorales: Espasticidadgeneralizada M edicacinregular(diaria). Somnolencia, mareo, debilidad, Alteracindelafuncinrenal.
baclofeno yespasmos Vigilanciateraputicadelos confusin, hipotensin, nuseas, Embarazoolactancia.
posiblesefectosadversos toxicidadrenal Historiadedisreflexiaautonmica.
ysecundarios Trastornospsicticos.
UsodedepresoresdelSNCoalcohol.
Historiadeepilepsianocontrolada
Frmacosorales: Espasticidadgeneralizada M edicacinregular(diaria). Sedacin;debilidad;toxicidad Diacepam:miasteniagrave,
diacepam, yespasmos Vigilanciateraputicadelos heptica;somnolencia, insuficienciarespiratoriagrave,
tizanidina, posiblesefectosadversos hipersensibilidad;interaccin insuficienciaheptica, glaucoma
dantrolenosdico ysecundarios conlosdepresoresdelSNC dengulocerrado.
Tizanidina:disfuncinheptica.
Dantrolenosdico:alteracinheptica,
espasmomuscularagudo
Frmacos Reduccinlocalizadadel I nyeccinI M . Dolorenelpuntodeinyeccin. Antibiticosaminoglucsidos
parenterales: tonomuscularymejora Exigeunprogramade Debilidadexcesivadelmsculo oespectinomicinayrelajantes
toxinabotulnica deladiscapacidadde fisioterapiaortesis inyectado. musculares.
tipoA laespasticidadfocaly despusdelainyeccin Reaccininflamatorialocal. Enfermedadesneuromusculares
aspectosfocalesdela Sndromepseudogripal. (miasteniagrave, sndrome
espasticidadgeneralizada Debilidadgeneralizada deLambert-Eaton).
Contracturaestticafija
I nfusinintratecal Espasticidadgeneralgrave I mplantacindebomba Complicacionesderivadas Hipersensibilidadalbaclofeno
debaclofeno quenorespondea intratecalporneurocirujano. delcatteryprocedimiento
frmacosporvaoral Revisinperidicayrelleno quirrgico.
delabombadeinfusin Encasodesobredosificacin,
sepuedeproducirriesgode
crisisepilpticas, depresin
respiratoria, disminucinde
concienciahastacoma
I ncrementaelriesgode
escoliosis.
I M :intramuscular;SNC:sistemanerviosocentral.
Diacepam:serecomiendacomenzarconunadosisinicialde
2mg/da,conescaladolentohastaunmximode60mg/da.
Tizanidina:iniciocondosisnicade2mgnoche(tabletas
de4mg).Aumentogradualde2mgcada4-7diashastaob-
tenerbeneficiooaparicindeefectossecundarios.Dosism-
ximade36mg/da.
Dantrolenosdico:ladosisinicialrecomendadaesde25mg/
da,aumentando25mg/dacada4-7dashasta100mgcua-
trovecesalda(dosismximade400mg/da).
Enloscasosdetizanidinaydantroleno,serecomiendaelcon-
troldelafuncinheptica(basal,ya1,3y6meses).
Otrosfrmacosdeutilidadparaeltratamientodelaespasti-
cidadgeneralizadason:clonidina,gabapentina,ciproheptadina
yderivadosdelcannabis[45].
Frmacos de administracin parenteral con efecto local [47]
Lostratamientoslocalespermitendisminuirlaespasticidadde
losmsculoshiperactivossindebilitarotrosnoafectados.Los
bloqueosnerviososconanestsicoslocales,fenolyalcoholson
pocoespecficosysusefectossecundariospuedenseracusados.
Por eso, la terapia local de administracin parenteral de elec-
cineslaTB.
LaTBactabloqueandolaliberacindeacetilcolinaenla
unin neuromuscular y produce, por tanto, una denervacin
qumicatransitoria[46].Adems,laTBtambininhibelalibe-
racin perifrica de neurotransmisores nociceptivos y puede
desempearunpapelanalgsico.Delossieteserotiposexisten-
tes(A,B,C,D,E,F,G),elserotipoAeselmsconocidoyuti-
lizado.Elefectoseiniciaprogresivamentealos2-3das,hasta
alcanzarsumximoaproximadamentealmesysemantienela
duracindelefecto3-4meses.Elgradoyduracindelarelaja-
cinmuscularobtenidadependendelasdosis.
LaTBconstituyeeltratamientodeeleccinenlaespastici-
dad focal y complementaria en la generalizada, ya que puede
administrarseenaquellosmsculosmsafectados[46,47].Ade-
ms,esuntratamientocoadyuvantedeotrasmedidasteraputi-
cas(tratamientorehabilitador,ciruga,baclofenointratecal).En
elcasodelaespasticidadinfantil,laTBpuedeprevenirodismi-
nuir las deformidades seas que se producen durante el creci-
miento[47].Suaplicacinlocalenlosmsculosafectadosevi-
talaaparicindeefectossecundariossistmicosquepuedente-
nerlosfrmacosdeadministracinoral.Porello,susefectosse-
cundariossonleves,localesytransitorios.
Frmacos de administracin parenteral con
efecto sistmico: infusin intratecal de baclofeno
Enlaespasticidadgeneralizadagravequenorespondeafrma-
cosdeadministracinoralsepuedeutilizarbaclofenoeninfu-
sinintratecalcontinua,quepermitelograrconcentracionesde
baclofenoeficacesenellquidocefalorraqudeo(LCR),perocon
concentracionesplasmticas100vecesmenoresquelasprodu-
cidasporsuadministracinoral,reducindoseaslosposibles
efectossecundarios.
Eltratamientoconbaclofenointratecalestindicadoenpa-
cientesconespasticidadgeneralizadaygravedeorigenespinal
[48-50],especialmentesiexistenespasmosdolorosos,tambin
en esclerosis mltiple avanzada [51], tras lesiones medulares
REVNEUROL2007;45(6):365-375 371
F.VIVANCOS-MATELLANO,ETAL
[52-54],TCE[55],lesionesdeltroncocerebral
yPCI[56,57].
Laadministracinintratecalcontinuasere-
alizamedianteinfusinconunabombaprogra-
mablesubcutnea.Setratadeunprocedimiento
reversible que permite una dosificacin muy
precisadelfrmacoy,apesardelelevadocoste
quecomportaydelrellenoperidicodelabom-
ba, su empleo se ha ido incrementando. Debe
tenerseencuentaquelasupresinylasobredo-
sificacin de baclofeno pueden ser extremada-
mentegraves,yaquenohayunantagonistaes-
pecfico; por ello, se debe contar con personal
asistencialaltamentecualificado[58,59].
Recomendacionesgenerales
paraeltratamientofarmacolgico
Un algoritmo de decisiones resume las opcio-
nesfarmacolgicasquesepuedenencontraran-
teuncasodeespasticidadylosdistintosniveles
detratamientoqueserecomiendan(Fig.5).
Traseltratamientorealizado,yenlassubse-
cuentes revisiones, bien en el centro de Aten-
cinPrimariaoeneldeEspecializada,sedeben
tenerencuentalossiguientespuntos:
Vigilanciateraputica:
a) Setendrnencuentalosposiblesefectos
secundariosdelamedicacin(TablaIII),
ascomoposiblesinteraccionesconotrosfrmacos.
b) Serealizarnpruebasdefuncinhepticasiseutilizati-
zanidinaodantroleno.
Seobservarlaexistenciadeunprogramaderehabilitacin.
Sedeberadoptarunplandeatencinalpacientequegaran-
ticelacomunicacinentreatencinprimariayespecializada.
Seasegurarqueelpacientesabecmoydndesolicitarasis-
tenciaencasodequepersistaoempeorelaespasticidad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Laespasticidadenmuchasocasionesactacomounsustitutodel
dficitdelafuerzamuscular,permitiendolapreservacindecier-
tafuncionalidad.Sinembargo,noesinfrecuentequepuedallegar
aserdolorosayquereduzcalafuncinmotora,dandolugara
unempeoramientofuncional.Cuandolaespasticidadnomejora
tras un tratamiento rehabilitador, bloqueos neuromusculares y
frmacosorales,seindicasutratamientoquirrgico[31,60,61].
Losobjetivosdeltratamientoquirrgicoenlaespasticidad
sonlossiguientes:
Aportaralpacientemejorasnorealizablesconotrasterapias.
Ganartiempoenlaindependenciamotora,msimportante
enelnio,yaquesedebeevitarlaevolucinhacialasde-
formidadesosteoarticulares.
Recuperaroadquirirunafuncin.
Lasdistintastcnicasquirrgicasqueseempleanenlaactuali-
dadactanadistintosniveles:
Ciruga del sistema nervioso
Eltratamientoneuroquirrgicodelaespasticidadseinicicon
elempleodetcnicasneurolesivas,alasqueconposterioridad
seaadieronlastcnicasdeneuromodulacin.
Figura 5. O pcionesteraputicaseneltratamientofarmacolgicodelaespasticidad.
Tcnicasneurolesivas
Desdesuinicio[62],sehanidodesarrollandomltiplestcni-
casquirrgicasymicroquirrgicasque,conelempleodelamo-
nitorizacinneurofisiolgicaintraoperatoria,permitenminimi-
zarlosefectossecundariosindeseables.
Lastcnicasneurolesivastienenporfinalidadlamejoradel
cuadro espstico con la mayor preservacin posible sensitivo-
motora.Estastcnicassepuedenaplicarsobreelnervioperif-
rico(neurotomas),lasracesespinales(rizotomasposteriores
selectivas,sectorialesyfuncionales)ysobrelamdulaespinal
(dreztomas[63]ymielotomas),conlafinalidaddereducirla
espasticidadsinafectareltonomusculartilnilasensibilidad
(TablaIV).
Neuromodulacin
La neuromodulacin ha introducido un nuevo concepto en el
tratamientodelaespasticidad,actuandomedularmentesinpro-
ducirlesionessobrelasestructurascentrales.
Lainfusinintratecaldebaclofenoconstituye,enlaactuali-
dad,laprincipaltcnicadeneuromodulacinparaeltratamien-
todelaespasticidad(vaseelapartadoTratamientofarmacol-
gico).
La estimulacin de los cordones posteriores medulares se
ha empleado sobre todo para el tratamiento del dolor crnico
neuroptico.Suaplicacinparaeltratamientodelaespastici-
dadhamostradounefectoparcialenlaespasticidadsecundaria
a la esclerosis mltiple [64] y en enfermedades degenerativas
medulares.Esmsefectivasilaespasticidadesleveyrequiere
laexistenciadeabundantesfibrasfuncionantesquepuedenva-
lorarsemediantepotencialesevocadossomestsicos.Enlaes-
pasticidadsecundariaaunalesinmedularestatcnicahateni-
dounefectopositivoenlareduccindelosespasmosmuscula-
res[65,66].
REVNEUROL2007;45(6):365-375 372
ESPASTICIDAD
Tabla IV. I ndicacionesdeltratamientoneuroquirrgicodelaespasticidad.
Adultos
Administracinintratecaldebaclofeno
Espasticidaddifusaygrave
Paraparesia/parapleja
Tetraparesia/tetrapleja
Tcnicasneurolesivas
Espasticidadfocalgrave
Para, hemiotetrapleja
Neurotomas-grupomuscular
Rizectoma-extremidad
Nios
Administracinintratecaldebaclofeno:espasticidadglobal
gravequenorespondesuficientementeatratamientos
antiespsticosoralesolocales
Rizotomaposterior
Espasticidadglobalyhomogneadeextremidades
inferiorescontestdebaclofenonegativo
Espasticidadglobaldeextremidadesinferiores
congruposmuscularespredominantes
Espasticidadfocalrebeldedeextremidadessuperiores
Neurotomaselectiva
Espasticidadfocaldeextremidadesinferiores
Espasticidadfocaldeextremidadessuperiores
Ciruga ortopdica
Lacirugaortopdicatienecomoobjetivoreequilibrarlasfuer-
zasentornoalaarticulacin,ycorregirlasdeformidadesenel
tratamientodelaespasticidad.Seenumeranacontinuacinlos
tiposdetcnicasquirrgicas:
Cirugadepartesblandas
Tcnicascuyoobjetivoesliberarlatensindelosmsculos
predominantes:tenotomas,alargamientostendinosos,neu-
rectomas.
Tcnicascuyoobjetivoespotenciarlosmsculosdebilitados:
transferenciastendinosas.
Tcnicas cuyo objetivo es recolocar las articulaciones mal
alineadas.
Enestasintervenciones,lacicatrizacinconllevaunainmovili-
zacinde3-4semanas.
Cirugasea
Tcnicascuyoobjetivoesrealineardesviacionesenlosejes
delostresplanos:osteotomasrotacionalesyangulares.
Tcnicascuyoobjetivoeslafijacindelacorreccinobte-
nidaconmanipulacin:empleadasparaelpieplanoespsti-
co,artroeresis(Grice,Dennison-Fulford[32]),usodeimplan-
tes(endortesis)[31].
Tcnicasquepermitenlacorreccindedeformidadesrgi-
das:osteotomasextraarticulares,osteotomassobrearticu-
lacin(artrodesisremodelantes).
Cirugapaliativadeartroplastiadereseccin-interposicin.
Cirugasobrecartlagodecrecimiento:epifisiodesisdelado
mslargo,hemiepifisiodesisparacorregirlahistorianatural
deladeformidad.
Lacicatrizacinenestoscasosconllevaunainmovilizacinde
6-8semanas.
Recomendaciones generales para
el tratamiento quirrgico de la espasticidad
Lastcnicasquirrgicasdebenrealizarseenelmarcodeunequi-
pomultidisciplinarioysedebencumplirunaspremisasclaras:
Restablecerelequilibriomuscular.
Nointerrumpireltratamientorehabilitador.
Noanulartodoslosmsculosdeuncomponenteofuncin.
Nocolocarinmovilizacionesconyeso,siemprequeellosea
posible.
Realizarcirugadepartesblandas,preferentemente.
Impedir la evolucin hacia las deformidades osteoarticula-
res[61].
CONCLUSIONES
La espasticidad es un problema mdico con una elevada tras-
cendencia;ocasionaproblemasimportantescomotrastornodel
desarrollo en la infancia, de la capacidad funcional, posturas
anormalesquepuedengenerardolor,alteracionesestticasyde
higiene; en resumen, afecta de modo significativo a la calidad
devidadelpacienteydelafamilia.
Lavaloracinyeltratamientodelaespasticidaddebenha-
cersedesdeunidadesespecializadas,dondeintervienenmuchos
actores(neurlogo,rehabilitador,cirujanoortopeda,neurociru-
jano,cuidador,mdicodefamilia,etc.)paradarunadimensin
multidisciplinaria.Adems,eltratamientodebeserindividuali-
zado y realista, con unos objetivos consensuados entre el pa-
cienteocuidadoryelequipomdico.
Resultaimportanteeltratamientoprecozparaevitaroredu-
cir,enlamedidadeloposible,lasgravescomplicacionesdela
espasticidad. Las opciones teraputicas son mltiples: frma-
cos, fisioterapia, ayudas ortopdicas, ciruga, etc. La presente
gua pretende ofrecer unas pautas para abordar su tratamiento
racional.
BIBLIOGRAFA
1.Aguilar-Barber M, Bori-Fortuny I, Garca-AymerichV, Garca-Ruiz
EspigaPJ,Garreta-FigueraR,Herrera-Galante,etal.Guateraputica
delaespasticidaddeladultocontoxinabotulnica.RevNeurol2004;
38:971-8.
2.Pascual-Pascual SI, Herrera-Galante A, Po P, Garca-Aymerich V,
Aguilar-BarberM,Bori-FortunyI,etal.Guateraputicadelaespasti-
cidadinfantilcontoxinabotulnica.RevNeurol2007;44:303-9.
3.Young R, Delwaide P. Drug therapy, spasticity. N Engl J Med 1981;
304:28-33.
4.BrownP.Pathophysiologyofspasticity.JNeurolNeurosurgPsychia-
try1994;57:773-7.
5.GraciesJM.Pathophysiologyofspasticparesis.I:paresisandsofttis-
suechanges.MuscleNerve2005;31:535-51.
6.Thompson PD. Rigidity and spasticity. In Jankovic J, Tolosa E, eds.
REVNEUROL2007;45(6):365-375 373

F.VIVANCOS-MATELLANO,ETAL
Parkinsons disease and movement disorders. Baltimore:Williams &
Wilkins;1998.p.755-62.
7.FahnS.Generalizeddystonia:conceptandtreatment.ClinNeurophar-
macol1986;9(Suppl2):S37-48.
8.Sheean G. Neurophysiology of spasticity. In Barnes MP, Jonson GR,
eds.Cambridge:CambridgeUniversityPress;2001.p.12-78.
9.Lance JW. Symposium sinopsis. In Feldman RG,Young RR, Koella
WP, eds. Spasticity: disorder of motor control. Chicago:Year Book
MedicalPublishers;1980.p.485-94.
10.LanceJW.Piramidalandextrapyramidaldisorders.InShahaniBT,ed.
Electromyography in CNS disorders: central EMG. Boston: Butter-
worth;1984.p.1-19.
11.MayerH,EsquenaziA,ChildersM.Commonpatternsofclinicalmo-
tordysfunction.InMayerMH,SimpsonDM,eds.Spasticity:etiology,
evaluation, management and the role of botulinum toxin. NewYork:
WeMove;2002.p.16-26.
12.Mayer N. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dys-
function in adults with an upper motoneurona lesion. In Mayer MH,
Simpson DM, eds. Spasticity: etiology, evaluation, management and
theroleofbotulinumtoxin.NewYork:WeMove;2002.p.1-10.
13.AdamsMM,HicksAL.Spasticityafterspinalcordinjury.SpinalCord
2005;43:577-86.
14.SkldC,LeviR,SeigerAKE.Spasticityaftertraumaticspinalcordin-
jury:natureseverity,andlocation.ArchPhysMedRehabil1999;80:
1548-57.
15.SewmonDA.Spinalshockandbraindeath:somaticpathophysiologi-
cal equivalence and implications for the integrative unity rationale.
SpinalCord1999;37:313-24.
16.DeleaidePJ.Spasticit.Rencontresautourdublessemdullaire.Paris:
Masson;1990.p.37-44.
17.DitunnoJF.FunctionalassessmentinCNSTrauma.JNeurotrauma1992;
9:5301-5.
18.Ditunno JF, Young W, Donovan WH, Creasey G. The international
standardsbookletforneurologicalandfunctionalclassificationofspinal
cordinjury.Paraplegia1994;32:70-80.
19.MaynardFMJr,BrakenMB,CreaseyG,DitunnoJFJr,DonovanWH,
DuckerTB,etal.Internationalstandardsforneurologicalandfunctional
classificationofspinalcordinjury.SpinalCord1997;35:266-74.
20.GinerM,DelgadoM,MiguelI,FornerV,MirR.Guadeautocuida-
dosdelalesinmedular.2ed.Valencia:GeneralitatValenciana;2001.
21.BaxMCO.Terminologyandclassificationofcerebralpalsy.DevMed
ChildNeurol1964;6:295-307.
22.AicardiJ,BaxM.Cerebralpalsy.InAicardiJ,ed.Diseasesofthecen-
tral nervous system in childhood. London: MacKeith Press; 1998. p.
210-39.
23.StanleyE,BlairE,AlbermanE.Howcommonarethecerebralpalsies?
InStanleyE,BlairE,AlbermanE.Cerebralpalsies:epidemiologyand
causalpathways.London:MacKeithPress;2000.p.22-39.
24.BaxM,GoldsteinM,RosenbaumP,LevitonA,PanethN,DanB,etal,
Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed
definition and classification of cerebral palsy, april 2005. Dev Med
ChildNeurol2005;47:571-6.
25.PalisanoR,RosenbaumP,WalterS,RussellD,WoodE,GaluppiB.De-
velopmentandreliabilityofasystemtoclassifygrossmotorfunctionin
childrenwithcerebralpalsy.DevMedChildNeurol1997;39:214-23.
26.GrahamHK.Classifyingcerebralpalsy.JPediatrOrthop2005;25:127-8.
27.AshwalS,RussmanBS,BlascoPA,MillerG,SandlerA,ShevellM,et
al.RPracticeparameter:diagnosticassessmentofthechildwithcere-
bralpalsy:reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmer-
icanAcademyofNeurologyandthePracticeCommitteeoftheChild
NeurologySociety.Neurology2004;62:851-63.
28.Johnson DC, Damiano DL,Abel MF. The evolution of gait in child-
hoodandadolescentcerebralpalsy.JPediatrOrthop1997;17:392-6.
29.DeSouzaLH,Langton-HewerR,MillerS.Assessmentofrecoveryof
armcontrolinhemiplegicstrokepatients.I.Armfunctiontest.IntRe-
habilMed1980;2:3-9.
30.VerplanckeD,SalisburyCF,SnapeS,JonesPW,WardAB.Acompar-
ative randomised controlled trial of the management of early lower
limbspasticityfollowingacuteacquiredseverebraininjury.ClinRe-
habil2005;19:117-25.
31.Herring J. Disorders of the brain. In Herring J, ed. Tachdjians pedi-
atricorthopaedics.Chicago:Saunders;2002.p.1122-242.
32.MillerF.Cerebralpalsy.NewYork:Springer-Verlag;2005.
33.Renshaw T, Green N, Griffin P, Root L. Cerebral palsy: orthopaedic
management.InstrCourseLect1996;45:475-90.
34.MunueraL.Fisiopatologadelaparatodecrecimiento.EnMunueraL,
ed.Introduccinalatraumatologaycirugaortopdica.Mexico:Mc-
Graw-Hill/Interamericana;1997.p.118-31.
35.Emery D, Wedge J. Orthopaedic management of children with total
bodyinvolvementcerebralpalsy.Minisymposium:cerebralpalsy.Curr
Orthop2003;17:81-7.
36.KnappJr,CortesH,Untreatedhipdislocationincerebralpalsy.JPedi-
atrOrthop2002;22:668-71.
37.Guerra-RomeroL.Lamedicinabasadaenlaevidencia:unintentode
acercarlacienciaalartedelaprcticaclnica.MedClin(Barc)1996;
107:377-82.
38.GuyattGH,SackettDL,SinclairJC,HaywardR,CookDJ,CookRJ.
Users guides to the medical literature: IX. A method for grading
healthcarerecommendations.JAMA1995;274:1800-4.
39.CenterforEvidence-BasedMedicine.URL:http://www.cebm.net/levels
_of_evidence.asp.[17.07.2007].
40. Remy-NrisO, DenysP, AzouviA, JouffroyS, FairreS, LauransA, etal.Ki-
nesiterapia:espasticidad.EnciclopediaMdico-Quirurgica.Elsevier,2003.
41.Gazzani F, Bernardi M, Macaluso A, Coratella D, Ditunno JF Jr,
CastellanoV,etal.Ambulationtrainingofneurologicalpatientonthe
treadmill with a new walking Assistance and Rehabilitation Device
(WARD).SpinalCord1999;37;336-44.
42.DenysP.Spasticityandspinalcordinjury.IICongresodelaSociedad
EspaoladeNeurorrehabilitacin.Mesaredonda:Abordajeytratamien-
todelaespasticidad.Barcelona;2002.
43.AschPV.SpasticityandPhysiotherapy.IICongresodelaSociedadEs-
paoladeNeurorrehabilitacin.Mesaredonda:Abordajeytratamiento
delaespasticidad.Barcelona;2002.
44.WatanabeT.Theroleoftherapyinspasticitymanagement.AmJPhys
MedRehabil2004;83(Suppl):S45-9.
45.Dawson DM. Evidence basis for treatment of spasticity. Curr Neurol
NeurosciRep2001;1:501-6.
46.Young R, Delwaide P. Drug therapy, spasticity. N Engl J Med 1981;
304:28-33.
47.Brin MF,Aoki R. Botulinum toxin typeA: pharmacology. In Mayer
MH,SimpsonDM,eds.Spasticity:etiology,evaluation,management
andtheroleofbotulinumtoxin.NewYork:WeMove;2002.p.110-24.
48.GuillaumeD,VanHavenberghA,VloeberghsM,VidalJ,RoesteG.A
clinicalstudyofintrathecalbaclofenusingaprogrammablepumpfor
intractablespasticity.ArchPhysMedRehabil2005;86:2165-71.
49.VidalJ,FenollosaP,MartnE,BarberJ,RobainaFJ,FuentesM,etal.
Safety and efficacy of intrathecal baclofen infusion by implantable
pumpforthetreatmentofseverespinalspasticity:aSpanishMulticen-
terStudy.Neuromodulation2000;3:175-82.
50.OrdiaJI,FischerE,AdamskiE,ChagnonKG,SpatzEL.Continuous
intrathecalbaclofeninfusionbyaprogrammablepupain131consecu-
tive patients with severe spasticity of spinal origin. Neuromodulation
2002;5:16-24.
51.BenSmailD,PeskineA,RocheN,MailhanLThibaudJB,BusselB,
etal.Intrathecalbaclofenfortreatmentofspasticityofmultiplesclero-
sispatients.MultScler2006;12:101-3.
52.OchsG,NaumannC,DimitrijevicM,SindouM.Intrathecalbaclofen
therapyforspinaloriginspasticity:spinalcordinjury,spinalcorddis-
ease,andmultiplesclerosis.Neuromodulation1999;2:108-19.
53.Loubser PG, Narayan RK, Sandin KJ, Donovan WH, Russell KD.
Continuousinfusionofintrathecalbaclofen:long-termeffectsonspas-
ticityinspinalcordinjury.Paraplegia1991;29:48-64.
54.CoffeyR,CahillD,SteersW,ParkTS,OrdiaJ,MeythalerJ,etal.In-
trathecalbaclofenforintractablespasticityofspinalorigin:resultsofa
long-termmulticenterstudy.JNeurosurg1993;78:226-32.
55.BeckerR,AlbertiO,BauerBL.Continuousintrathecalbaclofeninfu-
sioninseverespasticityaftertraumaticorhypoxicbraininjury.JNeu-
rol1997;244:160-6.
56.ArmstrongRW,SteinbokP,CochraneD,KubeSD,FifeSE,FarrellK.
Intrathecally administered baclofen for treatment of children with
spasticityofcerebralorigin.JNeurosurg1997;87:409-14.
57.GersztenP,AlbrightL,JohnstoneG.Intrathecalbaclofeninfusionand
subsequentorthopaedicsurgeryinpatientswithspasticcerebralpalsy.
JNeurosurg1998;88:1009-13.
58.BeckerWJ,HarrisCJ,LongML,AbblettDP,KleinGM,DeForgeDS.
Long-term intrathecal baclofen therapy in patients with intractable
spasticity.CanJNeurolSci1995;22:208-17.
59.DarioA,ScamoniC,PicanoM,CasagrandeF,TomeiG.Pharmacolog-
icalcomplicationsofthechronicbaclofeninfusionintheseverespinal
spasticity. Personal experience and review of the literature. J Neuro-
surgSci2004;48:177-81.
60.Bache C, Selber P, Graham H. The management of spastic diplegia.
Minisymposium:cerebralpalsy.CurrOrthop2003;7:88-104.
61.MolenaersG,DesloovreJ,DeCatI.Singleeventmultilevelbotulinum
toxintypeAtreatmentandsurgerysimilaritiesanddifferences.EurJ
Neurol2001;8(Suppl5):S88-97.
62.FoersterO.Ontheindicationsandresultsofthescissionoftheposteri-
orspinalnerverootsinmen.SurgGynecolObstet1913;16:463-74.
REVNEUROL2007;45(6):365-375 374
ESPASTICIDAD
63.SindouM,FischerG,GoutelleA,SchottB,MansuyL.Laradicello- 71.WatkinsCL,LeathleyMJ,GregsonJM,MooreAP,SmithTL,Sharma
tomiepostrieureslectivedansletraitementdesspasticits.RevNeu- AK.Prevalenceofspasticitypoststroke.ClinRehabil2002;16:515-22.
rol(Paris)1974;130:201-15. 72.SingerA, Hollander J, Quinn J. Evaluation and management of trau-
64.SiegfriedJ.Treatmentofspasticitybydorsalcordstimulation.IntRe- maticlacerations.NEnglJMed1997;337:1142-8.
habilMed1980;2:31-4. 73.Garca-RenesesJ,HerruzoR.Epidemiologadescriptivadelapreva-
65.Barolat-Romana G, Myklebust JB, Hemmy DC, Myklebust B, Wen- lenciadelalesinmedularespinalenEspaa.MdulaEspinal1995;
ningerW.Immediateeffectsofspinalcordstimulationinspinalspas- 1:111-5.
ticity.JNeurosurg1985;62:558-62. 74.Mazaira-lvarez J. Epidemiologa de la lesin medular de 8 comu-
66.RichardsonRR,McLoneDG.Percutaneousepiduralneurostimulation nidadesautnomas1974-1993.MedulaEspinal1997;3:28-57.
forparaplegicspasticity.SurgNeurol1978;9:153-5. 75.RizzoM,HadjimichaelO,PreiningerovaJ,VollmerT.Prevalenceand
67.BonitaR.Epidemiologyofstroke.Lancet1992;339:342-4. treatmentofspasticityreportedbymultiplesclerosispatients.MultScler
68.ThorvaldsenP,AsplundK,KuulasmaaK,RajakangasAM,SchrollM. 2004;10:589-85.
Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA 76.Johnson A. Prevalence and characteristics of children with cerebral
project.Stroke1995;26:361-7. palsyinEurope.DevMedNeurol44:633-40.
69.Sommerfeld DK, Eek EU, SvenssonAK, Holmqvist LW,VonArbin 77.Krageloh-Mann I, Hagberg G, Meisner C, Schelp B, Haas G, Eeg-
MH.Spasticityafterstroke:itsoccurrenceandassociationwithmotor OlofssonK,etal.Bilateralspasticcerebralpalsyacomparativestudy
impairmentsandactivitylimitations.Stroke2004;35:134-9. between southwest Germany and western Sweden. II: Epidemiology.
70.WelmerAK,VonArbinM,HolmqvistLW,SommerfeldDK.Spastici- DevMedChildNeurol1994;36:473-83.
tyanditsassociationwithfunctioningandhealth-relatedqualityoflife
18monthsafterstroke.CerebrovascDis2006;21:247-53.
GUIDETOTHECOMPREHENSIVETREATMENTOFSPASTICITY
Summary. Aimsanddevelopment.Spasticityisanimportantmedicalproblemwithahighrateofincidencebothinchildhood,
mainlyasaresultofcerebralpalsy,andinadults,whichisfrequentlybroughtaboutbytraumaticbraininjuries,strokesand
spinalcordinjuries.Spasticityispartofuppermotoneuronsyndrome,whichgivesrisetoimportantproblems,suchaslimited
joint movement, abnormal postures that can produce pain, impaired functional capacity, aesthetic or hygiene disorders,
amongothers.Itprogressesnaturallytowardschronicity,accompaniedbystaticphenomenaduetoalterationsaffectingthe
propertiesofsofttissues(elasticity,plasticityandviscosity).Numeroustherapeuticoptionsareavailableforthetreatmentof
spasticity, including medication, physiotherapy, orthopaedic aid, surgery, and so forth. Moreover, treatment should be
individualisedandrealistic,withgoalsthathavebeenagreedbetweenthepatientorcaregiverandthemedicalteam.Theaim
ofthefollowingguideistofurtherourknowledgeofthiscondition,itscauses,epidemiologyandprogression,aswellasto
outlineanapproachthatisbothrationalandglobalfromthepointofviewofpharmacological,rehabilitationandsurgical
treatment. Conclusions. Spasticity is a complex problem that requires specialists (neurologist, rehabilitation doctor,
occupationaltherapist,orthopaedicsurgeon,generalpractitioner,etc.)toworkasateaminordertoachievethegoalssetout
when treatment is begun. Early treatment is important to avoid or reduce, as far as possible, the severe complications
stemmingfromthiscondition.[REVNEUROL2007;45:365-75]
Key words. Comprehensivetreatment.Multidisciplinaryteam.Pathophysiology.Spasticity.Treatmentguide.Uppermotoneuron
syndrome.
REVNEUROL2007;45(6):365-375 375