Exmenes Invasivos

Universidad de los Andes

Escuela de Enfermera
Enfermera del Adulto
2014
Integrantes
Javiera Gay
Macarena Ponce
Barbara Radice
Javiera Tricot

Profesora responsable
Mariela Anastasiadi

Fecha 6 de mayo de 2014


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ndice
Contenido Pgina
Introduccin .................................................................................................................................2
Contenido .....................................................................................................................................3
Coronariografa ................................................................................................................3
Angioplastia Coronaria .....................................................................................................5
Arteriografa renal y cerebral ...........................................................................................7
Mielograma y Biopsia de mdula sea ...........................................................................12
Endoscopia .....................................................................................................................16
Colonoscopia ..................................................................................................................17
Proceso de atencin de enfermera ...........................................................................................20
Conclusin ..................................................................................................................................21
Bibliografa .................................................................................................................................22
Anexos......24















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Introduccin

Las pruebas diagnsticas son procedimientos empleados para proveer informacin
especfica sobre los pacientes, para indicarnos su estado de salud y si hay algn dao en su
organismo. Se realizan con el propsito de confirmar un diagnstico, monitorear el progreso
de su enfermedad y evaluar el estado en que se encuentra esa persona. Existen dos tipos de
pruebas diagnsticas: los exmenes invasivos y los no invasivos.

En este trabajo nos enfocaremos en las pruebas de carcter invasivo, las cuales tal
como lo dice su nombre, invaden el organismo humano con el fin de explorar ciertos rganos y
estructuras del cuerpo para conocer su estado. Como se deben introducir elementos al cuerpo
del paciente, es una tcnica estril y debe ser realizado por un equipo especializado que
conozca cada prueba, que conozca sus riesgos y complicaciones, adems de saber interpretar
sus resultados.

Es necesario que como futuras enfermeras conozcamos estas pruebas para poder
hacer que estos exmenes sean lo menos riesgoso para nuestros pacientes y educarlos con
respecto a los cuidados que deben tener tanto con estos como con su propia enfermedad.

A continuacin se describen algunos de estos exmenes, tomando en cuenta su
descripcin, la tcnica con la que se realiza, riesgos y complicaciones, y actividades de
enfermera relacionadas a la preparacin del paciente, durante el examen y posterior a ste.
Los procedimientos de los cuales hablaremos son los siguientes:
- Coronariografa, con y sin angioplasta.
- Arteriografa renal y cerebral.
- Mielograma o biopsia de mdula sea.
- Endoscopa digestiva alta.
- Colonoscopa












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Contenido

Coronariografia y angioplastia coronaria
Es necesario comprender que estas tcnicas ocurren a la vez, ya que la coronariografa
es la introduccin de un catter por una arteria coronaria por motivos de estudio y con el
objetivo de realizar un diagnstico frente a ciertos sntomas del paciente. En el caso de que
dentro de ste estudio se encuentre una obstruccin por un ateroma por ejemplo, se recurre a
la angioplastia coronaria como solucin a este problema.
Estos dos procedimientos, sern explicados separadamente, con excepcin de los
cuidados previos y posteriores de enfermera, que al ser similares, se explicarn una sola vez.

Coronariografa

Es un examen radiolgico donde se introduce un catter de forma percutnea a una
arteria coronaria de la mueca o de la ingle donde se encuentra la arteria radial o femoral
respectivamente. El punto de puncin se selecciona segn la permeabilidad del vaso y la
anatoma del paciente.
El procedimiento consiste en colocar un introductor de 2-3mm de grosor en la arteria,
en donde se inserta el catter que se hace avanzar por el trayecto vascular hasta llegar al sitio
de inters (origen de las arterias coronarias). Una vez all se inyecta un medio de contraste
(Yodo) para obtener las imgenes de las arterias por medio de los Rayos X. Esto permitir
observar si existe alguna obstruccin o estreches de las arterias por su flujo y presin: y
tambin, el funcionamiento de las vlvulas cardiacas y el msculo cardiaco.
Es un examen indoloro, donde solamente el paciente sentir el pinchazo del catter y
de la anestesia local.

Situaciones clnicas para solicitud de examen:
Este examen generalmente se indica para detectar si existe alguna obstruccin de las
arterias del corazn lo que reduce el flujo sanguneo y provoca sntomas en el paciente como
dolor en el pecho (Angina) o fatiga,. Tambin se indica de forma urgente cuando el paciente
presenta un Infarto Agudo al Miocardio (IAM); o por motivos de estudios a pacientes que
presentan enfermedades coronarias o cardiacas como:
Valvulopatas con insuficiencias o estenosis mitral o artica
Comunicaciones interventriculares o interauriculares
Persistencia de conducto arterioso
Frecuentemente, se les realiza este examen a pacientes que presentan arterioesclerosis
coronaria, que son depsitos de grasa, calcio o de cogulos en las arterias coronarias,
manifestndose muchas veces con dolor de pecho. Los factores de riesgo que pueden producir
esta enfermedad son: los niveles de colesterol elevados, el tabaco, hipertensin arterial,
diabetes, sobrepeso, sedentarismo y predisposicin familiar.
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La coronariografa permite realizar un diagnstico rpido y a la vez, si es necesario, realizar
un procedimiento teraputico como la angioplastia en caso de que haya una obstruccin. Para
esto se utiliza el mismo acceso arterial, y se cambia por un catter con Stent. (Este
procedimiento se explicar en detalle ms adelante en este mismo documento)

Preparacin al examen
A pesar de que la Coronariografia es un procedimiento relativamente simple, que no
presenta gran invasin del paciente, es necesario que la enfermera tenga en cuenta los
siguientes pasos a seguir antes de realizar el examen:
Avisar al paciente que debe mantener ayuno de al menos 6 horas, ya que el contraste
puede provocar nuseas y vmitos
Preguntar al paciente si ha tenido alergia al yodo en experiencias anteriores, ya que se
utilizar como medio de contraste.
Informarle al paciente que debe suspender los medicamentos en caso de que sean
anticoagulantes orales (Dos das antes de realizar el estudio). En caso de que no se
pueda suspender, se reemplaza por heparina.
No se debe fumar al menos 24 horas antes de la intervencin
Antes de entrar a la sala donde se realizar el procedimiento, el paciente deber
quitarse todos los elementos metlicos como joyas o elementos del vestuario ya que
hacen interferencia con la radiacin
Realizar el historial clnico con el paciente para averiguar los antecedentes y detalles
ms importantes de la enfermedad, por lo que es necesario pedirle los exmenes
realizados en los ltimos 3 meses.
Es prioritario informar al paciente y a su familia, junto con el mdico, todos los detalles
del procedimiento y animarlos a exponer sus dudas.
Junto con lo anterior, es preciso que el paciente firme el consentimiento informado
para la realizacin del examen
Pesar y medir al paciente
Para la realizacin de la coronariografa es necesario usar rayos X, por lo que es
necesario tomar medidas de radioproteccin para el personal sanitario y para el
paciente, por lo que la enfermera tambin debe tomar especial cuidado para que estas
normas se cumplan.
En cuanto a los procedimientos previos a realizar, la enfermera debe:
Colocar una va venosa perifrica (VVP) para la administracin de lquidos y
medicamentos.
Colocar electrodos en el cuerpo del paciente para controlar con un electrocardiograma
permanente el ritmo cardiaco del corazn durante la coronariografa.
Realizar una muestra de examen de sangre para su posterior anlisis
Cortar el vello de la zona donde se introducirn los catteres para evitar infeccin
Preparar campo estril para la realizacin del procedimiento
Registrar los signos vitales del paciente, con especial cuidado en la frecuencia cardaca
y la presin arterial
Administracin de ansioltico una hora antes si est prescrito y si el paciente se
encuentra ansioso a causa del procedimiento a realizar
Valorar que el paciente est duchado y con el vestuario quirrgico antes de realizar el
examen.
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Durante el examen
La coronariografa dura en general de 15-20 minutos, pero esto vara segn el paciente
y los procedimientos a seguir en el estudio, ya que puede partir como un estudio diagnstico y
terminar como teraputico, dependiendo de la complejidad de la lesin y el tipo de vaso a
tratar puede variar en funcin de cada paciente.
En la sala de hemodinmica se debe mantener un ambiente estril y el personal sanitario debe
vestir traje quirrgico

La enfermera durante la coronariografa debe valorar los siguientes datos
Control de signos vitales
Ritmo cardiaco del corazn por medio del electrocardiograma, observar si existe
alguna alteracin
Estar atenta a la saturacin de oxgeno del paciente
Valorar el estado del paciente a pesar de ser anestesia local, en caso de que tenga
ansiedad o miedo

Posterior al examen
*Los cuidados que debe tener la enfermera luego del procedimiento, sern explicados al
finalizar la explicacin de la Angioplasta, ya que son tcnicas que se realizan en el mismo
momento, por lo que terminan de igual forma.
Complicaciones
La coronariografa es una tcnica segura las complicaciones graves son poco frecuentes,
sin embargo es necesario tomar en cuenta los siguientes datos:
Puede ocurrir deterioro de la funcin renal y alergia debida al contraste yodado o
reacciones a la anestesia local.
El riesgo de muerte durante la prueba es de 0.8 por cada mil casos
El riesgo de complicacin embolica arterial con repercusin neurolgica o sistmica en
0.6 por cada 1000 casos
El riesgo de infarto agudo de miocardio en el 0.3 por cada mil casos.

Otras complicaciones que pueden surgir son complicaciones cardiacas o vasculares
durante la exploracin, en donde el paciente puede experimentar dolor o palpitaciones en el
pecho. Tambin, hemorragia externa o interna en el punto de puncin, o hematoma local,
infeccin local u oclusin y trombosis del vaso.
Estos riesgos principalmente se incrementan con la edad (mayores de 75 aos) y la
gravedad de la patologa de base (diabetes, insuficiencia renal o enfermedades coronarias
graves)
Angioplastia Coronaria

Es la reconstruccin de una arteria coronaria utilizada para el tratamiento de lesiones
ateromatosas de las arterias coronarias que puede estar estrechndola o comprimindola.
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El procedimiento consiste en introducir un catter a travs de la arteria que se utiliz
para realizar la coronariografa, tcnica explicada anteriormente en este mismo documento. El
catter se desplaza por el trayecto arterial hasta la arteria que se desea tratar. Una vez all, se
hace avanzar por el mismo catter un baln hasta el rea que se encuentra la estenosis, donde
se infla a presin durante unos segundos en la luz del vaso para liberar la estenosis y se retira.
En muchos casos, se coloca una malla metlica permanente (Stent) en la zona tratada, que
queda incorporada a la pared de la arteria para evitar que se vuelvan a formar ateromas o
estenosis. Durante la inflacin del baln, es probable que el paciente sienta un dolor en el
pecho de forma transitoria.
Esta tcnica dura aproximadamente ms de una hora y media, en donde el paciente se
mantiene consiente durante todo el procedimiento.

Preparacin al examen
*Los cuidados de enfermera que se deben realizar previo a la tcnica, son explicados en la
parte de Coronariografa ya que son tcnicas que se realizan al mismo tiempo.

Posterior al examen
Al igual que ocurre en el caso de la coronariografa, despus de haber terminado el
procedimiento, y haber retirado el introductor, la enfermera debe realizar los siguientes pasos:
- Realizar compresin arterial de 10 minutos como mnimo en el rea de puncin, para
luego colocar un apsito compresivo. En caso de haber utilizado la arteria femoral, se
retirar el introductor despus de 3-4 horas.
- Informarle al paciente que es necesario mantener reposo absoluto en cama durante
unas horas posterior al procedimiento (no es necesario si se utiliz la arteria radial), no
flexionar ni movilizar la extremidad y evitar esfuerzos durante 24 horas.
- Revisar el cada 30 minutos las dos primeras horas y posteriormente cada 6 horas,
hasta la retirada de ste. Junto con esto, de debe observar el sangrado o hematoma,
as como el aspecto y la temperatura de la extremidad.
- Se retira el apsito despus de 24 horas y se deja un apsito oclusivo.
- Se deben controlar los signos vitales constantemente,
- Valorar los pulsos perifricos, la diuresis, la aparicin de dolor agudo en el punto de
puncin y en la zona torcica, por si existe dolor anginoso.
- Mantener una hidratacin adecuada.
- Registrar por escrito toda la informacin que surgi previo, durante y posterior al
procedimiento: los cuidados realizados al paciente, la medicacin administrada, el
material insertado, el control de signos vitales y las complicaciones si es que hubo.
Complicaciones
Las complicaciones graves son poco frecuentes pero puede existe una mnima
probabilidad de que ocurra un infarto agudo al miocardio, riesgo de complicacin emblica,
insuficiencia cardiaca, shock cardiognico, y en casos extremos muerte.
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Arteriografa renal y cerebral

La Arteriografa, o tambin denominada angiografa, es un examen imagenolgico que
utiliza rayos X en conjunto con un medio de contraste para observar el interior de las arterias.
Es la prueba estndar en radiologa diagnstica vascular, se puede utilizar para observar las
arterias de variadas zonas del cuerpo, como las del corazn, el cerebro y el rin. Es til en el
diagnstico de trombos o mbolos arteriales, traumatismos, aneurimas y vasculopatas, entre
otras.
Se trata de la prueba ms invasiva utilizada para evaluar la enfermedad vascular
perifrica que conlleva un grado significativo de riesgo y disconfort para el paciente, y su
realizacin de forma segura y efectiva requiere una considerable experiencia y habilidad
tcnica.

Situaciones clnicas para solicitud de examen:
Estos examen se solicitan con el fin de observar la forma como la sangre se fluye a
travs de las arterias, y con esto verificar si hay arterias daadas u obstruidas. En algunos casos
incluso, se puede reparar estos daos a travs del mismo examen. Los resultados que pueden
demostrar pueden ser aneurismas (dilatacin de la vena o de la arteria), conexiones anormales
entre venas y arterias (fstulas) o cogulos sanguneos.

En el caso particular de la angiografa renal se puede encontrar una insuficiencia renal
o una estenosis renal, el cual es un estrechamiento de los vasos sanguneos de los riones.
Este examen en la mayora de los casos se utiliza para examinar a donantes y receptores antes
de un trasplante de rin para determinar el nmero de arterias y venas en cada uno de stos
rganos. A continuacin se muestra una fotografa tomada a travs de fluoroscopa en una
angiografa renal:

http://goo.gl/RE5cdz

En cambio, en la angiografa cerebral se indica para identificar o confirmar problemas
en la circulacin de los vasos sanguneos en el cerebro, en especial si existe sospecha de un
tumor cerebral. Tambin sirve para la evaluacin de arterias de cabeza y cuello antes de iniciar
una ciruga importante, y para encontrar cogulos que puedan estar causando un accidente
cerebrovascular. Generalmente este procedimiento es til para obtener un diagnstico ms
detallado luego de detectar alguna anormalidad en una resonancia magntica o TAC de
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cabeza. En la siguiente imagen se muestra la introduccin del catter por va femoral y la
posterior salida de imgenes:


http://goo.gl/YWCoEE

Tcnica del examen
Es un procedimiento invasivo que debe realizarse en una sala especial de radiologa en
un hospital que cuente con el equipo necesario. Debe ser realizada por un mdico especialista.

Actualmente se utiliza la tcnica de Seldinger, la cual consiste en puncionar una
arteria a eleccin (dependiendo del tipo de angiografa que se haga) con una aguja con cnula
de tefln de calibre 16 o 18G previa aplicacin de anestesia local superficial y profunda. Luego
de realizar la puncin, se debe esperar que la sangre arterial refluya para luego extraer la aguja
e introducir la gua, cuya introduccin debe ser controlado mediante fluoroscopa (obtencin
de imgenes de rayos X en tiempo real). Una vez que la gua le da un soporte suficiente a la
arteria, la cnula debe ser retirada comprimiendo con dos dedos (uno por encima y el otro por
debajo de la salida de la gua) para evitar el sangrado por el punto de puncin. Posteriormente
se coloca una vlvula antirreflujo que va conectada a un sistema de perfusin con suero
fisiolgico heparinizado para evitar as la formacin de un cogulo en esa arteria.

Por ltimo se coloca un catter donde se introduce el medio de contraste radiolgico
(generalmente yodo) mediante una inyeccin, controlando que no existan burbujas en la
jeringa inyectora. Con esto, se realiza finalmente la adquisicin de imgenes para su posterior
anlisis y estudio. En la mayora de los casos se utilizan arterias de la ingle y a travs de ellas
se llegan a las arterias que se quiere utilizar. El paso del medio de contraste por ellas va
mostrando la circulacin y si hay obstruccin.

Una vez finalizado el examen se retira el catter y se comprime el sitio de puncin 10 a
20 minutos, luego se realiza un vendajecompresivo el cual deber permanecer durante 24
horas. La duracin del procedimiento es variable y en general flucta entre los 30 minutos y 1
hora y media. Luego el paciente debe permanecer en observacin al menos por 3 horas.

Equipo necesario para el examen
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La sala donde se realiza el examen debe tener los siguientes elementos:
Aparato de Rx con sustraccin digital
Dispositivo de almacenamiento de imgenes
Equipo de monitorizacin para ECG, PA, oxmetra
Toma de Oxgeno/vaco
Medios de RCP (en caso de complicaciones)

Adems, se debe contar con el material necesario para realizar una puncin arterial y la
instalacin de un catter para la introduccin del medio de contraste radiolgico.
El equipo que realiza el examen debe constar con uno o dos radilogos, dos enfermeras
(una circulante y otra instrumentista), un tcnico en enfermera radiolgica y un auxiliar
especializado.

Normas de esterilizacin necesarias
Es una tcnica estril por lo que se ocupan estrictas medidas de esterilizacin tanto en
la introduccin del catter como en la inyeccin del medio de contraste radiolgico por este
medio.

Beneficios y riesgos
Beneficios Riesgos
- Puede eliminar la necesidad de ciruga. Si la
ciruga aun es necesaria, puede ser realizada
con ms precisin.
- La angiografa cerebral presenta una
fotografa muy detallada, clara y precisa de
los vasos sanguneos del cerebro. Esto es
especialmente de ayuda cuando un
procedimiento quirrgico u otro tratamiento
estn siendo considerados.
- Los resultados son ms precisos que los
producidos por otras tcnicas.
- El uso de un catter hace posible combinar
el diagnstico y el tratamiento en un solo
procedimiento.
- No queda radiacin en el cuerpo de un
paciente luego de realizar el examen de rayos
X.
- Los rayos X por lo general no tienen efectos
secundarios en el rango de diagnstico tpico
para este examen.
- Cncer como consecuencia de la exposicin
a la radiacin.
- Reaccin alrgica al medio de contraste.
- No se puede realizar a mujeres
embarazadas.
- Las madres que estn amamantando deben
esperar 24 horas luego de la inyeccin del
material de contraste antes de reanudar el
amamantamiento.
- Los riones pueden ser daados debido al
medio de contraste. En la mayora de los
casos, los riones volvern a ganar su funcin
normal luego de cinco a siete das.
- Dao al vaso sanguneo, hematoma o
hemorragia en el sitio donde se el catter.
Tambin se puede formar un cogulo que
ocluya la arteria.
- Infeccin en el sitio de puncin
- Existe un riesgo de derrame cerebral si el
catter daa la pared del vaso lo cual bloquea
el flujo de sangre dentro del cerebro (es poco
comn)
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Preparacin al examen
Previo a la realizacin del examen se debe tomar en cuenta:
La ansiedad del paciente
La desinformacin sobre el procedimiento que se le va a realizar
La preparacin adecuada para ir a la sala de procedimiento
Si el paciente es alrgico a los mariscos o a sustancias que contengan yodo
Alergias a los medios de contraste utilizados en rayos X
Si es mujer, verificar si est embarazada ya que la radiacin puede afectar al beb

Es por esto que la enfermera debe educar al paciente sobre la angiografa que se le va a
realizar, en qu consiste, que riesgos tiene y cules son los cuidados posteriores que debe
tener luego de sta. Se deben tomar exmenes de sangre para conocer el grupo sanguneo y
Rh del paciente en caso que se deba hacer una transfusin.

La enfermera deber preocuparse de que se cumplan estos objetivos para que el examen
sea correcto:
No comer alimentos slidos desde la medianoche previa al procedimiento (o durante 4
a 8 horas antes), solo lquidos claros.
Continuar con el tratamiento farmacolgico de acuerdo a recomendacin mdica.
En caso de uso de Metformina, deber detenerse su administracin 48 horas antes y
48 horas despus del procedimiento. Se debe controlar la glicemia durante este
periodo.
En caso de uso de anticoagulantes se debe realizar traslape a TACO segn indicacin.
Conocer alergias al contraste (yodo) para tomar las precauciones necesarias durante el
procedimiento y se pueda prescribir medicacin especial antes del procedimiento.
No se debe fumar al menos 24 horas antes de la intervencin.
Se debe vaciar completamente la vejiga antes de la intervencin ya que el
procedimiento puede durar varias horas (de una a tres horas generalmente)
Antes de entrar a la sala donde se realizar el procedimiento, el paciente deber
quitarse todos los elementos metlicos como joyas o elementos del vestuario ya que
hacen interferencia con la radiacin
Se debe explicar que una vez que se inyecte el medio de contraste sentir una leve
sensacin de calor, lo cual es normal
Es muy importante que el paciente permanezca quieto durante el procedimiento, por
lo que la enfermera deber educarlos sobre esto y los riesgos que implica que se
mueva (la salida del catter y que puede que el examen no salga bueno por lo que se
debe realizar nuevamente).

Luego de todo esto, el paciente deber firmar un consentimiento informado aceptando la
realizacin del procedimiento el cual implica que acepta y conoce tanto el procedimiento
como los riesgos que implica su realizacin. En caso de que el paciente no est en condiciones
de firmarlo, tenga alguna dificultad mental o sea menor de edad, ste lo deber firmar un
tutor legal o algn familiar directo.
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Durante el examen
La enfermera del servicio de radiologa deber:
Preparar campo estril para la realizacin del procedimiento
Colocar una va venosa para la administracin del tratamiento farmacolgico utilizado
durante la intervencin
Monitorizar signos vitales, enfocndose en presin arterial y frecuencia cardiaca
durante todo el examen
Valorar pulsos distales durante todo el procedimiento
El paciente deber permanecer inmvil durante el procedimiento, por lo que deber
colocar una cinta o espuma que sujete la cabeza (en el caso de angiografa cerebral) o
zona plvica y abdomen (en el caso de angiografa renal)
Se rasurar, esterilizar y cubrir con un pao quirrgico la zona del cuerpo en donde
se colocar el catter
Se utiliza anestesia local por lo que los riesgos disminuyen notablemente. La
enfermera deber valorar dolor en la zona.

Posterior al examen
Al finalizar el procedimiento, se quitar el catter y se aplicar presin para detener
cualquier sangrado o riesgo de hemorragia. Luego, ste se cubre con una venda y no es
necesaria la utilizacin de suturas.

Como normas generales se contempla:
Nunca dejar de comprimir bruscamente
Si sigue sangrando, repetir compresin hasta que cese
Al final, comprobar pulsos distales, comparndolos con los previos al procedimiento
Mantener el miembro puncionado extendido
Colocar un apsito compresivo por 24 horas

Se puede aprovechar el momento de la compresin para dar al paciente las
recomendaciones bsicas que deber realizar durante las 24 horas siguientes, las cuales son:
Guardar reposo absoluto
Permanecer en decbito supino
Mantener la extremidad puncionada en extensin
Vigilar el punto de puncin y notificar cualquier cambio a la enfermera de la unidad

Valoracin frente a los posibles eventos adversos
La enfermera debe educar la paciente sobre los posibles eventos adversos y que debe
consultar lo antes posible si presenta alguno de los siguientes sntomas luego del
procedimiento:
Debilidad o adormecimiento en los msculos de su cara, brazos o piernas.
Si comienza a hablar con balbuceo y no puede formular palabras concretas
Si presenta problemas con la vista
Signos de infeccin en el sitio del catter (calor, dolor, coloracin anormal)
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Mareo
Dolor de pecho
Dificultad para respirar
Sarpullido
Mielograma y Biopsia de mdula sea

Situaciones clnicas para solicitud de examen:
A modo de informacin general, a continuacin se sealan algunas de las patologas en
que con ms frecuencia est indicado el estudio de mdula sea (BMO con o sin aspiracin)
- Citopenia/s inexplicadas
- Linfocitosis, monocitosis, trombocitosis, etc. Inexplicadas
- Presencia de clulas inmaduras en sangre o sndrome leucoeritroblastico
- Neoplasias de origen hematolgico (ej: leucemia, linfoma, mieloma, sindroma
mieloproliferativo crnico, etc), tanto para el diagnstico como para la etapificacin de
ellas
- Bsqueda de compromiso de mdula sea por metstasis de tumores solidos
- Esplenomegalia inexplicada
Materiales
o Agujas de biopsia de medula sea (baxter o Similar)
o 2 paos estriles no fenestrados
Puncin aspiradora de mdula sea
(mielograma)
Se pueden distinguir dos tipos de mielograma:
En el primero se realiza una puncin aspiradora de
la mdula sea hecha por la remocin de una
muestra de clulas de la mdula sea con una
aguja especial. Primero, se le administra al
paciente un medicamento para anestesiar la parte
del cuerpo que ser utilizada para la retirada de la
muestra, generalmente el hueso de la cadera o el
esternn (hueso del pecho), las clulas de la
mdula son observadas en un microscopio.
En el segundo tipo se inyecta material de
contraste en el espacio subaracnoideo
visualizando la columna y medula espinal
pudindose detectar la compresin de las races
nerviosas la herniacin de los discos
intervertebrales y el bloqueo de la circulacin del
lquido aracnoideo.
Biopsia de mdula sea
La biopsia de mdula sea es hecha por la remocin, con
el uso de una aguja especial, de una pequea cantidad de
hueso, rellena de clulas. Primero, se le administra al
paciente un medicamento para anestesiar la parte del
cuerpo de donde ser retirada la muestra para la biopsia,
generalmente el hueso de la cadera. Despus de este
procedimiento, la muestra es examinada en el
microscopio.
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o Empapador
o Jeringas de 5 y 10 cc
o Agujas intramusculares (largas)
o Anestsico local (lidocana al 2%) 2-3 viales
o Guantes estriles
o Gasas estriles
o Betadine (mnimo 4 viales)
o Mepores
o Hojas de bisturi (preferible recta del n 12-14)
o Frasco de urocultivo
o Batas
o Caja cortopunzante
o Bolsa de desecho
o Tubo lila de extracciones con 1 cc de salino
o Suero Fisiolgico 10 cc
Tcnicas del examen
La aspiracin medular se obtiene
desde varios sitios, siendo de preferencia
en adultos el hueso esternal o la espina
iliaca posterosuperior y en el nio esta
ltima o la espina tibial anterior.
En el caso del esternn, despus
de limpiar con una solucin yodada, se
inyecta una solucin de lidocana al 2% a
nivel del segundo o tercer espacio
intercostal, infiltrando tanto el tejido
subcutneo como el periostio. Despus de
unos minutos se realiza una pequea
incisin (1-1,5 mm) por donde se introduce el trocar de puncin con su respectivo mandril,
hasta apoyarlo en la superficie del hueso. Luego por medio de un movimiento rotatorio suave
se avanza el trocar hasta sentir un cambio en la resistencia, lo que indica que se atraves la
cortical del diploe y se introdujo en la cavidad sea. Se retira entonces el mandril y por medio
de una jeringa de 20 cc se aspira suavemente 0,5 a 1 cc de muestra, la que debe ser
rpidamente descargada en una capsula de
Petri con una cantidad equivalente de
citrato de sodio para evitar la coagulacin
de la muestra. Finalmente utilizando una
pipeta de vidrio de punta fina se toman
algunos fragmentos, se depositan en un
portaobjetos y por medio de otro se
extienden sobre el primero, cuidando que
quede una fina capa de clulas. Este mismo
procedimiento puede ser utilizado para
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obtener un aspirado desde la espina iliaca, tanto anterior como posterior, sitio preferido
cuando se realizar concomitantemente una biopsia de mdula sea (BMO)
El instrumento ms utilizado es la aguja de jamshidi; una vez ubicada claramente la
espina iliaca postero-superior (EIPS) se prepara la piel como ya se ha mencionado y se infiltra
lidocana al 2% hasta alcanzar el periostio; se realiza una pequea incisin de 2-3 mm y se
avanza el trocar de biopsia hasta sentirlo claramente apoyado en la superficie sea.
Manteniendo an el mandril en su sitio se introduce el trocar a 1-2 mm en el hueso cortical y
luego se retira el primero; ahora por medio de un movimiento rotatorio, se introduce el trocar
1 a 2,5 cm ms y finalmente se desprende la muestra a travs de movimientos laterales y
rotatorios suaves, retirando el instrumento y sacando la muestra de su interior con ayuda de
una gua de acero. La muestra as obtenida es enviada a un medio de fijacin adecuado a su
anlisis por el patlogo. Si concomitantemente no se ha realizado una aspiracin, es siempre
conveniente acompaar la BMO con una impronta, que se obtiene fcilmente haciendo rodar
el cilindro obtenido entre dos portaobjetos. Esto permite una informacin preliminar rpida,
ya que el estudio patolgico demora en su proceso alrededor de 6 a 7 das.
Preparacin para el examen:
La enfermera debe preocuparse de los siguientes objetivos para llevar el examen a cabo:
- Debe explicarle al paciente detalladamente lo que va a vivir posteriormente en el
examen
- Informarle al paciente que puede comer alimentos slidos hasta 3 horas antes del
examen. Solo puede beber lquidos hasta que le realicen el examen. No DEBE
beber en lo absoluto bebidas alcohlicas 48 horas antes del examen.
- Pedirle al paciente que deje en casa o con alguien de su confianza todos los
objetos de valor como: joyas, billeteras, tarjetas de crdito, chequeras, etc.
- Recomendar usar pantalones largos o cortos sueltos con pretina elstica durante
el examen. No usar ropa que tenga botones, cierres o broches de metal.
- Quitarle la ropa al paciente de la cintura hacia arriba y entregarle una bata de
hospital para que use.
- Informar al paciente que tendr que coordinar con un familiar o amigo para que lo
lleve a casa y se quede con l despus del examen, ya que no puede conducir
hasta su casa.
- Preguntarle al paciente si es alrgico al yodo o al contraste (tinta) para
radiografas en el caso de que se realice un mielograma con administracin de
contraste
- Verificar si paciente consume Aspirina de forma habitual ya que esto debe ser
informado al mdico
- Verificar que Consentimiento Informado han sido comprendidos y firmados,
despejando cualquier duda.
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- Registrar todas las actuaciones segn protocolos establecidos en hoja de registro
de paciente.
- Acoger al paciente e identificarlo con la Solicitud de procedimiento. Es importante
valorar el grado de ansiedad, preguntar por experiencias previas.
- Comprobar que lleva consigo la documentacin necesaria, es decir, exmenes
realizados con anterioridad y orden mdica.
- Proporcionar informacin sobre el tiempo de espera al paciente/familia para
disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin, preocuparnos de aclarar todas
sus dudas e inquietudes.
Durante el examen
- Si la aspiracin ser de la cresta iliaca se debe ubicar a paciente de costado con la
espalda ligeramente flexionada.
- Colaborar en la administracin de sedo-analgesia segn indicacin mdica y en la
aplicacin de solucin yodada
- Colaborar en la introduccin y retirada del instrumentos
- Instrumentar segn se precise
- Registrar todas las actuaciones segn protocolos establecidos en ficha de paciente
Posterior al examen
- Retirar todos los instrumentos tras acabar el procedimiento.
- Posicionar a paciente de manera cmoda en la camilla. En el caso de mielograma con
administracin de medio de contraste se conserva al sujeto con la cabeza elevada
sobre 45 por 3 horas eso disminuye la posibilidad de que el material de contraste
entre en la circulacin del lquido cefalorraqudeo cerebral.
- El contraste puede disminuir el umbral de convulsiones en algunos individuos para el
paciente con trastorno convulsivo se debe evaluar las concentraciones sricas de los
anticonvulsivos y observarse de forma cuidadosa en busca de signos de convulsin
- Identificar y enviar las muestras recogidas, si es que se realizaron, al laboratorio de
Anatoma Patolgica.
- Trasladar al paciente a la Sala de Recuperacin.
- Vigilar la recuperacin del paciente mediante monitorizacin:
- Observar grado de consciencia del paciente.
- valorar signos de infeccin en zona donde se realiz puncin.
- valorar presencia de dolor con escala de EVA luego del examen
- Registrar evolucin en ficha de paciente.
- Tras su recuperacin segn la valoracin de alerta/sedacin el paciente ser dado de
alta, momento en el que se le har entrega del informe del procedimiento y las
recomendaciones de Enfermera.
- Facilitar el acceso a la informacin al paciente y su familia, educarlos en torno a
posibles complicaciones y como identificarlas.
- Lavado y desinfeccin de material utilizado segn protocolo.
- Preparar el material y la sala para el siguiente procedimiento.
- Mantener el vendaje seco e intacto por 24 horas despus de su intervencin. Se le
puede permitir tomar un bao de esponja durante ese tiempo.
- Secar el rea de la biopsia con la gasa provista y colocar un apsito sobre el sitio.
16




- Informarle al paciente y ensearle de formar detallada que debe colocar una
gasa sobre el sitio de la biopsia diariamente por tres das. Despus de tres das, el
sitio debe dejarse al aire libre. Si despus de este perodo el sitio se irrita debido al
roce con la ropa o no ha sanado, puede colocarse una curita que debe ser cambiada
cada 24 horas.
- Comunicar al paciente que no debe sumergirse en agua (es decir tina de bao,
piscinas, baeras de agua caliente o de hidromasaje, el mar, etc.) por una semana e
idealmente no realice actividades pesadas ni ejercicios.
- Recalcar al paciente que en caso de sentir los siguientes sntomas debe informarle a su
mdico lo antes posible: Mareo, debilidad, o desmayo y/o demuestra cualquier seal o
sntoma de infeccin (fiebre de ms de 37.5, enrojecimiento en aumento, calor en el
rea, hinchazn, drenaje, o aumento del dolor en el sitio) o hemorragia.
Complicaciones
Para la mayora de las personas, el riesgo es mnimo. Dichos riesgos son principalmente
dolor en el sitio de puncin, equimosis y muy raramente infeccin en el lugar de entrada. El
riesgo de perforacin esternal y posterior neumotrax es de bajsima ocurrencia.
Endoscopia

Es un examen que se realiza mediante la introduccin del endoscopio por va bucal hasta
duodeno. Es un tubo de fibra ptica largo y flexible con una cmara de video que muestra
directamente las imgenes en un monitor y una luz en su punta distal. Asimismo, este permite
inyectar aire o lquido para distender, inspeccionar o lavar tubo digestivo. Tambin, permite
aspirar, tomar muestras, contener hemorragias, realizar cierre de varices esofgicas, entre
otros.
Situaciones clnicas para solicitud de examen:
Este examen invasivo est indicado para diagnosticar, retirar las sospechas y tratar
problemas y patologas en tubo digestivo como ulceras pptidas, varices esofgicas, cncer
gstrico, plipos, hemorragias, etc. Tambin se pueden realizar biopsias y suturas por medio
de este examen.
Es un procedimiento seguro, con una tasa de complicacin menor al 2 %, aumentando con
la realizacin de biopsias. Ha habido casos de perforacin o
sangrado que podran generar intervenciones quirrgicas. Otras
complicaciones pueden ser: dolor abdominal intenso, tos continua,
fiebre, escalofros, dolor en el pecho y nuseas o vmitos 72 horas
post endoscopia.
Preparacin al examen
- Requiere de un ayuno de 8 horas SIN ingerir alimentos
lquidos o slidos durante ese lapso.
- Se puede hacer una excepcin, permitiendo ingesta de
200-300 cc de lquidos hasta 4 hrs antes del examen.
17




- Debe leer y firmar un consentimiento informado
- Suspender todo tipo de medicamentos por va oral por ese periodo como AINES,
aspirina, hipoglicemiante. Si usa TACO decirle al medico
- Hacer conocer al mdico y enfermera de si padece alguna patologa que afecte a la
coagulacin de la sangre, como, por ejemplo, enfermedades hepticas o
hematolgicas.
- Retirar prtesis dentarias si es que la tuvieran
- Indicar alergia a algn medicamentos
- Indicar si usted est embarazada o en periodo de lactancia porque tiene una
contraindicacin relativa
- La exploracin no es dolorosa, tan slo molesta, y tendr una sensacin nauseosa.

Durante el examen
- La posicin del cuerpo adecuada es decbito lateral izquierdo, ayudndole a estar
cmodo y relajado.
- La posicin de la cabeza es importantsima y est a cargo de la auxiliar. Debe estar
con una leve deflexin mientras se pasa el tubo, luego que ste ha pasado,
cambiarlo a una leve flexin.
- Previo a comenzar colocar protector dental por el cual pasar el endoscopio
- Anestesia farngea se realiza con Lidocana Clorhidrato 10%
- Introduccin de endoscopio debe ser suave y bajo visin del lumen. Nunca ejercer
presiones fuertes porque puede lesionar endotelio
- Estar alerta ante posibles complicaciones
Posterior al examen
- Control de signos vitales y observacin a cargo de enfermera y tcnicos
paramdicos capacitados
- Ver estado de conciencia hasta que se encuentre consiente y lucido
- Es necesario que una persona lo acompae en este examen
- No podr manejar posterior al procedimiento
- No consuma OH, 24 hrs despus del
examen
- Puede comer luego de una hora
terminada la endoscopia cualquier tipo
de alimento

Colonoscopia

Es un examen invasivo, que inspecciona
directamente el intestino grueso introducindose
el endoscopio por el orificio anal, la cual avanza
hasta el colon ascendente. Este tubo es flexible de
120-180 cm de largo con una cmara y luz en su
punta distal que muestra imgenes y lesiones del intestino grueso. Dura aprox. 30-45 minutos.
Este permite inyectar aire y lquido para distender, inspeccionar o lavar tubo digestivo. Se
http://goo.gl/oAcaQ
E
18




requiere de un colonoscopio, monitor, carro que contenga el procesador y aspirador. Tambin,
se deben tener jeringas de suero fisiolgico, gasas por posible sangrado o salida de contenido,
la medicacin y materiales para la tcnica limpia: guantes, pechera
Se administra un sedante, analgesia para evitar que sienta dolor en examen y anestsico
local en caso de la endoscopia
Situaciones clnicas para solicitud de examen:
Est indicado cuando hay sospechas de patologas como: divertculos, cncer colon rectal,
plipos, diarreas crnicas, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, estudio de anemia sin causa,
sangrado oculto, etc. Tambin, sirve para diagnosticar y tratar enfermedades del colon como
extirpacin de plipos, extraccin de cuerpos extraos, obtener biopsias, deteccin temprana
de tumores, etc.
Preparacin al examen
La enfermera debe cumplir los siguientes objetivos para poder llevar a cabo el examen:
Informarle al paciente que el da del examen NO debe olvidar leer, firmar y llevar
consentimiento informado
Comunicar que el paciente debe suspender una semana antes el hierro, aspirina,
AINES, TACO si es que se lo administra, salvo que el mdico indique lo contrario. Si el
riesgo de sangrado es alto suspender 7-10 das antes.
Recomendar dos das antes de la colonoscopia comenzar dieta baja en residuos
prohibiendo quesos grasos, lcteos enteros, frutas y verduras, embutidos, chocolates,
frutos secos
Un da antes del examen, se debe dejar de comer alimentos slidos 3 hrs antes de
iniciar limpieza intestinal. Desde ese momento solo se puede ingerir agua, caf, t,
infusiones y bebidas claras.
En caso de que el paciente sea diabtico se debe escoger entre alimentos que se
ajusten a dieta para diabticos y si toma algn medicamento hipoglicemiante debe
ingerirse junto con la comida y suspenderse.
Saber que el uso de lavados intestinales est contraindicado en enf. Inflamatoria
intestinal y obstrucciones intestinales.
Informarle al paciente que cuando es una solucin evacuante con polietilenglicol en la
maana puede comer un almuerzo ligero, baja en residuos, y luego comenzar a tomar
los 4 litros de la solucin evacuante a partir de las 5 6 de la tarde del da anterior a la
colonoscopia o 2 3 litros por la tarde y los restantes en las 3-4 horas previas a la
exploracin. En la tarde, puede hacer una cena ligera, baja en residuos, el da anterior
y tomar la solucin el mismo da de la exploracin a lo largo de la maana (a partir de
las 8 9 de la maana).
Cuando la solucin es de fosfato sdico_
o Maana: tomar el primer frasco 10 am y el segundo a las 8 pm del da anterior
o Tarde: primer frasco a las 8 pm da anterior y el segundo a las 11 am del da de
la exploracin. El da anterior puede hacer una comida ligera baja en residuos.
Advertir al mdico si padece alguna enfermedad que afecte a la coagulacin de la
sangre, como, por ejemplo, enfermedades hepticas o hematolgicas.

19




Durante el examen
La enfermera debe realizar las siguientes actividades durante
el examen:
Antes de comenzar se debe administrar sedacin ms
opiode, segn prescripcin
Controlar signos vitales continuamente PA,FC,FR,
Saturacin O2 y registrarlos cada 5 minutos
Mantener al paciente posicionado en decbito lateral
izquierdo
Se explorara todo trayecto intestinal introduciendo endoscopio por orificio anal
El riesgo cardiorrespiratorio, se relaciona con el grado de profundizacin de la
sedacin.
Posterior al examen
Luego del examen la enfermera debe realizar las siguientes actividades:
Controlar que signos vitales estn estables
Valorar estado de conciencia hasta que est el paciente totalmente lucido
Cuidar de que el paciente siempre debe ir acompaado de alguien mayor de 18
aos quien se pueda responsabilizar para el traslado a su hogar
Informarle al paciente que est prohibido conducir ni realizar actividades de riesgo
en las siguientes 12 horas.
Hacer entrega de instrucciones escritas para el alta
Comunicar al paciente que tardar unos das en hacer deposicin y durante algn
tiempo puede notar sensacin de "aire" en el vientre y molestias vagas que
cedern espontneamente
Complicaciones
Los riesgos cuando es colonoscopia diagnstica son mnimos, pero aumentan cuando son
teraputicas. Las complicaciones ms frecuentes son el dolor abdominal, perforacin,
hemorragia y las derivadas de la sedacin. Estas ltimas pueden ser: arritmias y depresin
respiratoria por los medicamentos administrados.








http://goo.gl/TpVp
fi
20




Proceso de atencin de enfermera
Di agnst i cos
1. Ansiedad r/c realizacin de procedimiento invasivo m/p verbalizacin del paciente
Objetivo: Disminuir los niveles de ansiedad en paciente que se someter a procedimiento
Criterio de Resultado: Paciente verbalizar sentir un menor grado de angustia frente a
enfermera durante preparacin para procedimiento
Actividades:
- Enfermera realizar escucha activa de miedo y preocupaciones de paciente
- Enfermera explicar en qu consiste examen a realizar recalcando la seguridad del
procedimiento
- Enfermera recalcar los beneficios del procedimiento sobre su salud.
Evaluacin: Criterio de resultado se cumple al 100%, de no ser as enfermera deber
nuevamente explicar procedimiento y calmar dudas de paciente para disminuir si ansiedad.
2. Riesgo de cadas r/c efecto de sedantes utilizados en procedimiento
Objetivo: Disminuir riesgo de cadas
Criterio de resultado: Ausencia decadas en la sala de recuperacin
Actividades:
- Enfermera explicar a paciente la importancia de mantenerse en reposo mientras dura
el efecto de la sedacin.
- Mantener a paciente en posicin semi-fowler durante su recuperacin
- Enfermera dar instrucciones a paciente de solicitar ayuda cuando lo necesite
- Supervisar constantemente posicin y medidas de precaucin
- Mantener barandas en alto y cama en minima altura del suelo para evitar cadas
- Una vez terminado tiempo de accin de medicamento, enfermera ensear a paciente
que antes de levantarse debe sentarse en la cama para evitar cadas por hipotensin
ortosttica
- Verificar que el paciente haya asistido al examen acompaado y educar sobre la
imposibilidad de manejar por la sedacin
Evaluacin: Criterio de resultado se cumple al 100%, de no ser as paciente deber permanecer
mayor tiempo en recuperacin hasta esperar cese de efecto de medicamento.
3. Dficit de conocimiento r/c procedimiento invasivo

4. Ansiedad, miedo r/c procedimiento invasivo

5. Alteracin de la movilidad fsica r/c reposo asociado a procedimiento invasivo

6. Riesgo de infeccin r/c sitio de insercin del catter (angiografa)

21




Conclusin

Luego de realizar el trabajo se puede concluir que los exmenes invasivos son
procedimientos en los cuales tanto el equipo mdico como el personal de enfermera tienen
un rol muy importante ya que son los encargados de reducir los riesgos y ensearle al paciente
sobre los cuidados que debe tener antes, durante y luego de realizarlos.
La enfermera delegada a estos procedimientos es de suma importancia tanto en los
cuidados con el paciente como en la educacin hacia el mismo. Es la encargada de disminuir la
ansiedad y el miedo previos a la realizacin de los exmenes, educndolos y ensendoles qu
es lo que se les va a realizar. Debe tener los conocimientos sobre los exmenes a los cuales
acude, saber las complicaciones y riesgos que tiene, valorar al paciente segn la intervencin,
conocer los cuidados previos y posteriores para poder realizar su rol asistencial de la mejor
manera y aplicar un procedimiento de enfermera correcto a cada paciente.
Por ltimo, es necesario que el equipo completo que realiza estos procedimientos est
al tanto de los nuevos exmenes que van surgiendo a medida que avanza la tecnologa para
realizar primero las pruebas diagnsticas menos invasivas para el paciente y en caso de que
sea absolutamente necesario, utilizar las que invaden el organismo humano.
Como miembros del equipo de salud debemos siempre optar por lo que es mejor para
el paciente, reduciendo al mximo los riesgos y conservando siempre su bienestar, tomando
en cuenta las necesidades individuales de cada persona y haciendo lo que es mejor para cada
una de ellas.












22




Bibliografa
ZAPATA, Sandra. Enfermera Profesional como sistema, Proceso de enfermera, procesos
diagnsticos [en lnea]. 24 de Agosto de 2009 [citado el 4 de Mayo de 2014]. Disponible en:
<http://www.slideshare.net/Mudsy/pruebas-diagnsticas-1899355>

DEPARTAMENTO DE ONCOLOGA, Hospital Santa Rosa. Gua de prctica clnica *en lnea+.
2010 [citado el 3 de Mayo de 2014]. Disponible en:
<http://www.hsr.gob.pe/transparencia/pdf/guiasclinicas/oncologia/guia_aspirado_medula_os
ea.pdf>

LOPEZ ROSES, L. y OLIVENCIA PALOMAR, P.. Colonoscopia. Rev. esp. enferm. dig. [en lnea].
2008, vol.100, n.6 [citado el 29 de Abril de 2014], pp. 372-372. Disponible en:
<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082008000600013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108. <http://dx.doi.org/10.4321/S1130-
01082008000600013.>

LEDO BARRO, L. y ULLA ROCHA, J. L.. Preparacin para la colonoscopia. Rev. esp. enferm. dig.
[en lnea]. 2007, vol.99, n.2 [citado el 29 de Abril de 2014], pp. 114-114. Disponible en:
<http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082007000200010>

ARRIBAS, R.. Endoscopia digestiva alta. Rev. esp. enferm. dig. [en lnea]. 2008, vol.100, n.7
[citado 2014-04-29], pp. 437-437. Disponible en: <http://dx.doi.org/10.4321/S1130-
01082008000700012.>

OSORIO PAGOLA, Marcos. La endoscopia digestiva superior en la Atencin Primaria de Salud.
MediSur [en lnea]. 2010, vol.8, n.5 [citado 2014-04-29], pp. 1-2. Disponible en:
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
897X2010000500001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1727-897X>

BIBLIOTECA Nacional de Medicina de EE.UU. Medline Plus, Arteriografa renal [en lnea].
Estados Unidos, 2008. Actualizado 26 de febrero de 2014 [citado el 29 de abril de 2014].
Disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003781.htm>

INSITUTO Cardiovascular de Buenos Aires. Estudio diagnsticos, Angiografa de las arterias
renales [en lnea]. Buenos Aires, Argentina, 2011 [citado el 29 de abril de 2014]. Disponible en:
<http://www.icba.com.ar/estudios/angiografiaarteriasrenales.html>

COMPLEJO hospitalario universitario de Albacete. Cuidados de enfermera al paciente
sometido a procedimiento angiogrfico [en lnea]. Albacete, Espaa. Actualizado 2014 [citado
el 29 de abril de 2014]. Disponible en:
<http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/radiodiagnostico/angio.htm>

IAEA, International Atomic Energy Agency. Proteccin radiolgica a los pacientes, Fluoroscopa
[en lnea]. Vienna, Austria. 2013 [citado el 29 de abril de 2014]. Disponible en:
<https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-
es/InformationFor/HealthProfessionals/1_Radiology/Fluoroscopy.htm>

23




ACR, American College of Radiology and RSNA, Radiological Society of North American.
Angiografa cerebral [en lnea]. Estados Unidos, 2014 [citado el 2 de mayo de 2014]. Disponible
en: <http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=angiocerebral>













































24




Anexos

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CORONARIOGRAFA

FECHA:.

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos del paciente... Edad:.......
Nombre y apellidos (Representante Legal)..

OBJETIVO
- La enfermedad coronaria puede ser la responsable de una angina de pecho (dolor en el pecho), de un
infarto agudo al miocardio, de una insuficiencia cardiaca (que se traduce generalmente por falta de aire)
y puede evolucionar eventualmente hacia la muerte.
- La evolucin puede ser en gran parte detenida por un tratamiento adecuado y por lo tanto es muy
importante hacer un diagnstico preciso.
- La coronariografa permite hacer una evolucin precisa del dao (estrechez u oclusiones) de sus
arterias coronarias.
- Segn los resultados de la coronariografa y del resto de la evaluacin clnica, algunos medicamentos le
pueden ser prescritos.
- En funcin de las lesiones coronarias observadas, es posible programar un gesto de Revascularizacin;
ya sea un puente coronario con vena safena o una Angioplasta coronaria. La coronariografa contribuir
a determinar el gesto ms apropiado a su estado, a fin de disminuir el riesgo de complicaciones
posteriores y mejorar su calidad de vida.
- La decisin teraputica ser naturalmente tomada en acuerdo con usted y su cardilogo.

CARACTERSTICAS
- La coronariografa consiste en la introduccin de catteres a travs de una de las arterias femorales (en
la ingle) o humerales (en el pliegue del codo) previa anestesia local,
- Para llegar a ellos a al ventrculo izquierdo para practicar una ventriculografa o a la raz de la aorta,
donde nacen las arterias coronarias.
- Una vez all se cateteriza el origen de las coronarias y se inyecta medio de contraste al interior de ellas
para poder filmarlas y fotografiarlas.

RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO
- Pese al desarrollo de la tecnologa y la experiencia de los mdicos, el cateterismo cardiaco y la
arteriografa coronaria implican, como todo gesto invasivo o quirrgico, un riesgo de accidentes o
incidentes.
- Complicaciones alrgicas lo ms frecuentemente ligadas a la utilizacin de medios de contraste
iodados o de anestsicos locales. Si usted ya ha presentado manifestaciones alrgicas, es imperioso que
informe a su mdico.
- Complicaciones a nivel del sitio de puncin de la arteria femoral o humeral. La complicacin ms
frecuente es la formacin de una equimosis (moretn) o de un hematoma a nivel del sitio de puncin,
pueden persistir varios das, pero en general no tienen ninguna trascendencia. Pese a esto el aumento
de volumen en los das que siguen deben llevarlo a consultar lo antes posible. Ms inhabitual an, el
manejo de catteres puede ocasionar dao vascular y necesitar una reparacin quirrgica y/o una
transfusin de sangre, o desprender un fragmento de ateroma de la aorta causando una embolia
arterial (perifrica o cerebral)
- Complicaciones cardiacas y vasculares. Durante el examen, puede presentar sensacin de desmayo,
dolores al pecho y palpitaciones ligadas a trastornos del ritmo cardiaco. Las complicaciones graves son
en cuanto a ellas muy raras. El riesgo de muerte publicado en la literatura internacional llega a 0.8-
25




1/1000, los accidentes neurolgicos (parlisis especialmente) pueden ser de 0.6/1000 y los infartos al
miocardio de 0.3/1000. Otras complicaciones mucho menos severas se han reportado en frecuencia
inferior a 1%.
- En caso de complicaciones o de situaciones imprevistas, una Angioplasta coronaria (dilatacin de la o
las estenosis coronarias con baln) o una ciruga de Revascularizacin miocrdica (by pass coronario) o
toda otra accin que pueda ser necesaria de urgencia, en funcin de la situacin clnica del paciente.

DECLARACIN Y FIRMAS
DECLARO: Que he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por mi mdico tratante del
procedimiento que se me va a realizar, as como de sus riesgos y complicaciones.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirrgico
propiamente dicho, por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que
los mdicos pongan todos los medios a su alcance.
Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado
todas las preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
Tambin comprendo que, en cualquier momento puedo revocar el consentimiento que ahora firmo
con solo comunicarlo al equipo mdico y firmar su revocacin.

MDICO/PROFESIONAL
Dr(a)...
RUT.
Firma:

PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
Sr(a).
RUT
Firma:...

NEGACIN (RECHAZO)
Aun cuando he recibido toda la informacin necesaria del procedimiento quirrgico, tanto en lo que
dice relacin con los beneficios de ste, y tambin de los eventuales riesgos que ste procedimiento
significan, como tambin se me ha informado de las consecuencias derivadas de la no realizacin de
ste procedimiento quirrgico, NO LO ACEPTO, y asumo las consecuencias derivadas de mi decisin.

Nombre del paciente o representante legal:.................................................
RUT:
Firma:.....
Fecha:.

REVOCACIN
REVOCO el consentimiento dado para la realizacin de ste procedimiento por voluntad propia,
y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco /
que padece el paciente.
REVOCO la negacin del consentimiento libremente y acepto sus condiciones.

Nombre del paciente o representante legal:...................................................
RUT:..
Firma:
Fecha:

Fuente: <www.clinicabiobio.cl>

26




2. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANGIOGRAFA CEREBRAL

FECHA:.

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos del paciente Edad:....
Nombre y apellidos (Representante legal)...

OBJETIVO
- Ayudar a confirmar si existe o no un problema en las arterias de su cerebro se le ha aconsejado
someterse a una

ANGIOGRAFA CEREBRAL.
- Es un procedimiento que permite al Mdico tomar radiografas de las arterias de su cerebro, de la cara
y el cuello.

PROCEDIMIENTO
- Durante el procedimiento se le puncionar una arteria de la ingle (arteria femoral) o de la mueca
(arteria radial) o del pliegue del codo (arteria humeral) y se introducir en ella un catter (fino tubo de
plstico) que se empujar hasta el origen de las arterias que irrigan su cerebro (en el cuello).
- A travs del cual se le inyectara una solucin yodada, llamada medio de contraste, el cual permite ver
las arterias y tomarles radiografas.

CARACTERSTICAS
- Durante el procedimiento se le puncionar una arteria de la ingle (arteria femoral) o de la mueca
(arteria radial) o del pliegue del codo (arteria humeral).
- Se introducir en ella un catter (fino tubo de plstico) que se empujar hasta el origen de las arterias
que irrigan su cerebro (en el cuello)
- A travs del cual se le inyectara una solucin yodada, llamada medio de contraste, el cual permite ver
las arterias y tomarles radiografas.

RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO
- Comprendo que la angiografa es un examen seguro y que a pesar de la adecuada eleccin de la
tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes
derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas y que pueden
requerir tratamientos adicionales, como otros especficos del procedimiento.
- La puncin de la arteria puede provocar daos en ella con formacin de cogulos o trombosis.
Excepcionalmente puede producirse una hemorragia interna en el sitio de la puncin que puede
producirse un hematoma (moretn) que tardarn algunos das o semanas en desaparecer.
- La inyeccin de contraste es igualmente segura, pero al igual que cualquier sustancia introducida en el
cuerpo puede desencadenar reacciones de menor a mayor gravedad. Estas reacciones pueden
producirse an en pacientes sin ningn tipo de antecedente, pero afortunadamente son muy raras.
- La aparicin de alguna reaccin de este tipo puede requerir una hospitalizacin ms larga en unidades
especializadas e incluso tener consecuencias fatales.
- Las complicaciones neurolgicas como parlisis, alteraciones visuales o del habla son raras y
representan 0,6/1000 segn las ltimas investigaciones. El riesgo de muerte publicado en la literatura
internacional llega a 0.8-1/1000
- Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico, pero pueden llegar a
requerir una intervencin, generalmente de urgencia y excepcionalmente de alto riesgo que puede
producirse la muerte.


DECLARACIN Y FIRMAS
27




DECLARO: Que he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por mi mdico tratante del
procedimiento que se me va a realizar, as como de sus riesgos y complicaciones.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirrgico
propiamente dicho, por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que
los mdicos pongan todos los medios a su alcance.
Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado
todas las preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
Tambin comprendo que, en cualquier momento puedo revocar el consentimiento que ahora firmo
con solo comunicarlo al equipo mdico y firmar su revocacin.


NEGACIN (RECHAZO)
Aun cuando he recibido toda la informacin necesaria del procedimiento quirrgico, tanto en lo que
dice relacin con los beneficios de ste, y tambin de los eventuales riesgos que ste procedimiento
significan, como tambin se me ha informado de las consecuencias derivadas de la no realizacin de
ste procedimiento quirrgico, NO LO ACEPTO, y asumo las consecuencias derivadas de mi decisin.

Nombre del paciente o representante legal:............................................
RUT:
Firma:.....
Fecha:.

REVOCACIN
REVOCO el consentimiento dado para la realizacin de ste procedimiento por voluntad propia,
y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco /
que padece el paciente
REVOCO la negacin del consentimiento libremente y acepto sus condiciones.

Nombre del paciente o representante legal:..............................................
RUT:..
Firma:
Fecha:


Fuente: <www.clnicabiobio.cl>


3. CONSENTIMIENTO INFORMADO MIELOGRAMA
Nombre del PACIENTE:
Nombre del REPRESENTANTE LEGAL
Nombre del Mdico:
Fecha:

El Mielograma es una puncin que se realiza un mdico especialista hematlogo, con un trocar de
Mielograma, especialmente diseado para tal efecto; cuya realizacin permite aspirar mdula sea
hematopoytica para su posterior tincin y visualizacin al microscopio. La mdula sea est formada
fundamentalmente por clulas progenitoras de las series hematopoyticas, clulas de dichas series en
diferentes estadios de maduracin y sangre, adems de grasa. El examen se realiza para diagnosticar
enfermedades de la mdula sea hematopoytica, o bien descartar patologas de ella. Tambin se
realiza un mielograma en el seguimiento de resultados de tratamiento de enfermedades hematolgicas.
Dado que es una puncin aspirativa, tambin permite aspirar mdula sea hemopoytica para realizar
diferentes tcnicas diagnsticas, como cariotipo, reaccin de polimerasa en cadena o inmunofenotipo.

28




FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN
La puncin se realiza en el esternn, bajo el ngulo de Louis, o bien en la Espina Ilaca Posterosuperior.
En el primer caso el paciente se ubica recostado de espaldas; y en el segundo caso se le ubica boca
abajo. Antes que nada se pincela el sitio a puncionar con alguna solucin antisptica y se colocan paos
de campo estriles en la zona.
Paso seguido se infiltra con un anestsico local, llamado lidocana, la piel, tejido celular subcutneo,
muscular y el periostio, el que consiste en una fina membrana que rodea el hueso. Luego de inserta el
trocar de mielograma, perforando la cara anterior del hueso, llegando a la cavidad medular. Una vez
llegado a ese punto se retira el mandril, y se inserta en el extremo posterior del trocar, una jeringa para
aspirar entre 1 y 5 cc de mdula sea. El contenido aspirado se deposita en una placa con
anticoagulante, desde donde se aspirarn los fragmentos para su extensin, fijacin y posterior tincin.
Despus de depositado el lquido medular en la placa de vidrio, se retira el trocar de mielograma.


PREPARACIN PARA EL EXAMEN
No se requiere preparacin especial para el examen.

CULES SON LOS RIESGOS
Para la mayora de las personas, el riesgo es mnimo. Dichos riesgos son principalmente dolor en el sitio
de puncin, equimosis y muy raramente infeccin en el lugar de entrada. El riesgo de perforacin
esternal y posterior neumotrax es de bajsima ocurrencia.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
La cooperacin del paciente en la realizacin del examen es crucial para obtener buenos resultados. En
caso de pacientes muy ansiosos podra utilizarse una sedacin suave farmacolgica.
Tambin expreso que este documento me ha sido debidamente explicado y que entiendo todo lo que
en l se seala.

En tales condiciones CONSIENTO que se me efecte procedimiento de MIELOGRAMA

_________________ __________________ ____________________________
Firma Mdico Firma Paciente Firma Representante Legal

Fuente: <www.ccdm.cl>

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA

Fecha:.. Hora:

Nombre del paciente:
Fecha Nacimiento:..
Documento de identificacin:..
Telfono:..
Acudiente y/o acompaante:.
Telfono:

Por medio del presente documento. En pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma
libre mi consentimiento al doctor:..de la Unidad de Gastroenterologa y
Endoscopia de la Clnica del Country para que con el concurso de los dems profesionales de la salud
que se requieran y l acepte, as como con la ayuda del personal auxiliar de servicios asistenciales de la
unidad que seale para tales efectos, se me practique(n) el(los) siguiente(s) procedimiento(s):
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA CON O SIN TOMA DE BIOPSIAS ( ), Y/O DILATACIN DE ESTENOSIS
ESOFAGICA( ), GSTRICA O DUODENAL( ), Y/O POLIPECTOMA( ), Y/O CONTROL TERAPUTICO DE
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SANGRADO DIGESTIVO( ),Y/O EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO DE ESFAGO O ESTMAGO( ), Y/O
GASTROST OMA ENDOSCOPICA PERCUTNEA( ), Y/O COLOCACIN DE SONDA NASOENTERAL( ), CON O
SIN SEDACIN O ANESTESIA GENERAL.

El doctor arriba consignado me ha explicado la naturaleza y propsito del (los) procedimiento(s) y
tambin me ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias, posibles alternativa y riesgos, en
particular los siguientes:
a) Ventajas: aclarar el origen de los sntomas.
b) Molestias: usualmente no hay dolor pero s molestias farngeas, nuseas y eructos. El dolor si
puede presentarse durante la prctica de dilataciones.
c) Riesgos y complicaciones: ENTRE OTROS EXISTE EL RIESGO DE PERFORACIN O HEMORRAGIA
DEL TUBO DIGESTIVO CON NECESIDAD DE TRATAMIENTO QUIRRGICO ABIERTO, IMPREVISTOS
CARDIOVASCULARES Y/O PULMONARES QUE PODRAN LLEVAR A DEPRESIN
CARDIORESPIRATORIA, ALERGIA A MEDICAMENTOS, BRONCOASPIRACIN.ADEMS EXISTEN
RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE POR PROBLEMAS DE COAGULACIN O USO DE
ANTICOAGULACIN, HIPERTENSIN ARTERIAL NO CONTROLADA, INFARTOS CARDACOS
RECIENTES, ENFERMEDADES PULMONARES O MENTALES U OTRAS ENFERMEDADES, POR LO
CUAL SIEMPRE SE DEBE INFORMAR DE ESTAS CIRCUNST ANCIAS AL MDICO ENDOCOPISTA.
Si ha solicitado sedacin: los sedantes se pueden asociar a depresin respiratoria efectos
cardiovasculares.

NOTA: AQUELLOS PACIENTES QUE ACUDAN PARA EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO PUEDEN VENIR
CON EL ESFAGO Y A PERFORADO O SE PUEDE PRODUCIR UNA PERFORACIN DURANTE SU
EXTRACCIN. LAS DILATACIONES CON BUJAS O BALN TAMBIN CONLLEVAN EL RIESGO DE
PERFORACIN.

El doctor arriba consignado queda autorizado para llevar a cabo la prctica de conductas o
procedimientos mdicos adicionales a los ya autorizados en el punto 1., si en el curso del(los)
procedimiento(s) llegar a presentarse una situacin inadvertida o imprevista que, a su criterio, los haga
aconsejables.

Entiendo que la obtencin de muestras (biopsias) es un procedimiento necesario, y acepto que dichas
muestras sean obtenidas de acuerdo al criterio mdico. La clnica del Country queda autorizada para
ordenar la disposicin final de estas.

Declaro que he entendido la informacin suministrada por el doctor de la Unidad de Gastroenterologa
de la clnica del Country, con respecto a los riesgos previstos y consecuencias que conlleva(n) el(los)
procedimiento(s) que requiero. Y que la prctica del(los) mismo(s), compromete(n) una actividad
mdica de medio, no de resultado. Entiendo tambin que el cumplimiento en la hora de atencin puede
modificarse de acuerdo a imprevistos que pueden presentarse en el servicio de endoscopia.

La NO realizacin del anterior procedimiento endoscpico, propuesto por el mdico tratante o el
mdico endocopista, debido a la NO autorizacin por el paciente, representante legal o acompaante,
exime al mdico de las implicaciones pronosticar que pueda tener para el diagnstico y tratamiento de
la enfermedad en estudio.

Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en su integridad.
_______________________ _________________________ ___________________
Firma del paciente o Firma mdico tratante Firma testigo
acompaante

NO AUTORIZACIN O REVOCACIN:
He decidido NO autorizar la realizacin del procedimiento propuesto he decidido Revocar el
consentimiento arriba firmado.
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_______________________ _________________________ ___________________
Firma del paciente o Firma mdico tratante Firma testigo
acompaante

VALORACIN PARA PROCEDIMIENTO ENDOSCPICO
Informacin recibida del paciente
FECHA:. HORA:..
Nombre:.
Documento Identificacin:.. Fecha Nacimiento:..
Peso:
Diagnstico:..
Procedimiento:.
Por qu le solicitan el examen:
Mdico que le solicita el examen:.

Antecedentes personales
Cardiovasculares:
Pulmonares (respiratorios):
Hematolgicos:
Renales:
Endocrinolgicos (diabetes, hipo o hipertiroidismo etc.):
Hepticos:
Neurolgicos:
Le han practicado algn tipo de ciruga del tracto digestivo:
Otros:
ALERGIA A MEDICAMENTOS: Si.. No.A cules?................................................................
Es alrgico a medios de contraste o al yodo?........................................................................
Qu medicamentos toma actualmente?................................................................................
Los consumi el da de hoy?......................................................................................................
Toma algn tipo de anticoagulante o antiagregantes plaquetarios (coumadin o warfarina, heparinas,
aspirina, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidina)..
Presenta alguno de estos sntomas?
ORL. Amigdalitis ( ) Secrecin Nasal ( ) Obstruccin Nasal ( )
Epistaxis (sangrado nasal) ( ) Ronquera ( ) Faringitis ( )
AP. Respiratorio Tos ( ) Expectoracin ( ) Asma ( ) Sensacin de ahogo ( )
Fiebre ( )

Fuente: <http://www.endocountry.com/altas.pdf>

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA, PROCEDIMIENTOS Y/O TERAPIAS
MDICAS

Yo_______________________________________________RUT___________________
En mi calidad de paciente o representante legal, consiento y autorizo al mdico:
Dr.
Y al personal del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse, para realizar la siguiente ciruga,
procedimiento y/o terapia mdica. (Letra legible. No use abreviaturas):

_______________________________________________________________________________
He sido informado por el mdico, quien me ha explicado el tipo de ciruga, procedimiento y/o terapia
mdica sealada y su propsito. Asimismo se me ha informado las alternativas teraputicas y su
pronstico, eventuales riesgos y complicaciones; la morbilidad y mortalidad asociadas y me ha advertido
sobre otros riesgos y complicaciones menos frecuentes pero que se deben tener presente.
31




Se me ha explicado que durante la ciruga, procedimiento o terapia, pueden requerirse otras acciones
mdicas no contempladas inicialmente. Por este motivo si durante estas acciones existieran hallazgos,
los cuales a juicio del mdico fuese necesario resolverlos en el mismo momento o razonablemente el
hacerlo evita una nueva hospitalizacin, dejo de manifiesto mi consentimiento para esta accin
adicional.
He tenido la oportunidad de preguntar al mdico para aclarar mis dudas y me ha sealado que si
posteriormente me surgen otras, debo manifestarlas para que me sean contestadas. Estoy consciente
que la medicina no es una ciencia exacta y que existe morbilidad y mortalidad en todo acto mdico y
comprendo que no se pueden garantizar resultados.
Tambin se me ha informado que puedo revocar este consentimiento, siempre y cuando la interrupcin
de la actividad no ponga en grave riesgo mi salud.
Declaro que el presente documento representa lo que el mdico me ha explicado de la naturaleza de la
intervencin, en un dilogo en el cual he tenido la oportunidad de realizar las preguntas necesarias para
otorgar mi consentimiento en forma libre e informada.
Si estuvo otra persona vinculada al paciente presente durante el otorgamiento de este consentimiento,
indique su nombre y relacin.

__________________________________
Firma paciente o Representante legal

Indique causal que incapacita a paciente otorgar este consentimiento______________
El mdico que suscribe declara haber informado y explicado al paciente y/o su representante lo
pertinente a su estado de salud, ciruga, procedimiento y/o terapia mdica a realizar y formado la
impresin que su informacin ha sido comprendida.

_________________________________________________RUT____________________
Nombre y Firma del mdico que obtuvo el consentimiento
Fuente: Hospital Santiago Oriente, Luis Tisn Brousse.

2. CONSENTIMIENTO INFROMADO PARA ANESTESIA

FECHA____/_____/_______En:__________________________________________________

Ciruga Propuesta___________________________________________________________________
Alternativas de Procedimientos Anestsicos
Propuestos____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Autorizo y doy mi consentimiento al Dr. ____________________________________________
Medico anestesilogo y al personal del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse a efectuar el o
los procedimientos de sedacin y/o anestesia que resultaren necesarios para el la ciruga propuesta.
El mdico anestesilogo me ha entrevistado y me ha explicado las caractersticas de los distintos
procedimientos relativos a la anestesia, que se realizaran, as como tambin los beneficios y eventuales
riesgos o complicaciones que estos pudieran ocasionar. Para manejo de estas eventuales
complicaciones, podra requerir de intubacin endotraqueal o de otras acciones mdicas, todas las
cuales consiento y autorizo.
Declaro que este documento representa lo que el mdico me ha explicado con respecto al
procedimiento anestsico y/o sedacin, he podido plantear mis dudas las que han sido contestadas
satisfactoriamente por este.

___________________________________ _____________________
Nombre del paciente o Representante legal Firma
RUT__________________________

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El mdico que suscribe declara haber entrevistado y explicado al paciente y/o su representante el
procedimiento anestsico y/o procedimiento a realizar y formado la impresin que la informacin
entregada ha sido comprendida.

___________________________________ _______________________
Nombre y firma del Mdico Firma
RUT_______________________________.

Certifico que no hubo oportunidad de obtener consentimiento del paciente por tratarse de una
emergencia mdica.
Dr.____________________________________ ______________________
Firma

Fuente: Hospital Santiago oriente, Luis Tisn Brousse