* Flores-Morn A., Padilla-Arellanes S., Salas-Garca B., Ventura-Tllez M. A.
RESUMEN La cavidad oral es un sitio comn para el desarrollo de tumores en pequeos animales. Los tumores malignos de la cavidad oral representan el 6% de todos los tumores caninos y el 3% de los tumores felinos. Se reporta en la Clnica Veterinaria de la Universidad Michoacana el caso de un perro de nombre Tejn, de raza mestizo, de sexo macho, con una edad de 9 aos, el cual presentaba dificultad para comer, al examen fsico de observ halitosis severa, pus en la cavidad oral, as como la presencia de un absceso en maxilar y una masa a nivel del IV premolar, radiogrficamente se encontr osteolisis de maxilar en la regin alveolar del IV premolar; en el estudio citolgico se reporto la presencia de un tumor mesenquimatoso aparentemente maligno, el cual se confirmo con el estudio histopatolgico que se realizo en la FMVZ-UNAM, reportndose un osteosarcoma. Se realizo ciruga para la extraccin del IV premolar, se coloco un colgajo, el cual posteriormente fue rechazado. Se propuso maxilectomia, a la cual el propietario no accedi.
RESEA Fue atendido en la Clnica Veterinaria de la Universidad Michoacana un perro de nombre Tejn, de sexo macho, raza mestizo, con una edad de 9 aos, con nmero de expediente 07221 y con un peso corporal de 25.5 Kg.
HISTORIA CLNICA El propietario coment que el paciente tena una fractura en el maxilar, por lo que lo llevo con un MVZ el cual le recet augmentin 500mg, dos veces al da. Posteriormente el propietario decide traerlo a la Clnica Veterinaria de la Universidad Michoacana, ya que presenta dificultad para comer.
EXAMEN FSICO Al examen fsico se observa al paciente alerta y responsivo a estmulos externos, halitosis severa, tambin se observa pus en la cavidad oral, as como la presencia de una masa en maxilar a nivel de IV premolar de aproximadamente 3 cm de dimetro de consistencia firme y dura, as como otra de 2cm de dimetro en la misma regin. En la regin infraorbitaria derecha se observa inflamacin.
ESTUDIOS REALIZADOS
Se realiz una puncin para estudio citolgico de las masas, en la de menor tamao se observ abundante celularidad compuesta principalmente por clulas fusiformes con ligera a moderada anisocitosis y anisocariosis, reportndose como tumor mesenquimatoso aparentemente maligno, en la masa de mayor tamao se observ un proceso inflamatorio.
_____________________________________________________________________ Universidad Michoacana de San Nicolas de Hidalgo. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Clnica Veterinaria de la Universidad Michoacana. Av. Acueducto Tzintzntzan S/N Col Matamoros C.P. 58240 Morelia, Michoacn. Tel: (443) 324 87 98 Se le realizaron estudios radiogrficos de crneo en la proyeccin oblicua, encontrndose osteolisis de maxilar en la regin alveolar del IV premolar, y estudio de trax en las proyecciones Li-Ld y VD en las cuales no se observan metstasis ni algn cambio significativo.
TRATAMIENTO INICIAL Se programo al paciente para ciruga de extraccin del 4to premolar y biopsia de la masa oral, adems se prescribi inicialmente Flagyl (tabletas de 250mg cada 12 hrs) y limpieza de la herida dos veces al da con Isodine.
Da 5 El da de la ciruga al examen fsico el paciente se mostr alerta y responsivo a los estmulos externos, sus constantes se encontraron dentro de los parmetros normales, se observ que el absceso aumento de tamao de aproximadamente 5cm de dimetro. Se le realiz la ciruga al paciente para la extraccin del IV premolar y se realiz un colgajo en el rea y se procedi a tomar la biopsia de la masa de menor tamao para el estudio histopatolgico. El paciente permaneci canalizado y se le administro Enrofloxacina (10mg/Kg) y Nalbufina (0.4mg/Kg).
Da 6 Al examen fsico el paciente se mostr tranquilo, aunque en ocasiones se quejaba, sus constantes se encuentran dentro de los parmetros normales. El paciente es enviado a casa, y se le prescribi Cefalexina (30mg/kg, una tableta cada 12 horas durante 12 das) y limpieza diaria con Iodopovidona en la herida. El paciente se programo para una cita posterior.
Da 19 El propietario coment que Tejn se encontr tranquilo, come y bebe de manera normal pero que en ocasiones se mostr triste y con dolor, y que el rea no ha desinflamado. Al examen fsico present dolor a la palpacin del rea, grave halitosis, el colgajo se haba desprendido parcialmente y se observ un defecto de 2cm de dimetro y 2cm de profundidad aproximadamente. Se contino con la terapia mdica de Cefalexina (30mg/Kg, una tableta cada 12 horas).
Da 21 Al examen fsico Tejn present dolor a la palpacin del rea, grave halitosis, el colgajo se desprendi en su totalidad, se observo ligero aumento en el defecto antes encontrado. El propietario coment que el paciente come y bebe de manera normal pero aun presentaba dolor. Por lo que se agreg a la terapia mdica Enrofloxacina 5mg/kg, cada 12 horas durante 8 das), Ranitidina (2mg/kg cada 12 horas durante 7 das).
Da 29 El paciente entra de nuevo a ciruga para realizar un nuevo colgajo del belfo sobre el defecto ocasionado por el retiro del IV premolar y finalmente se suturo el rea. Posteriormente el paciente se envi a casa y se le prescribi Enrofloxacina (10mg/kg cada 24 horas durante 10 das), Ranitidina (2mg/kg cada 12 horas durante 7 das), Rimadyl (2mg/kg cada 12 horas durante 5 das) y Varidasa (2 tabletas cada 12 horas durante 10 das).
Da 36 Al examen fsico Tejn se encontr alerta y responsivo a los estmulos externos, aunque el propietario coment que en ocasiones el paciente mostraba dolor; la inflamacin en la regin infraorbitaria derecho del maxilar derecho no disminuyo y el colgajo nuevamente fue rechazado. Se recibe el estudio histopatolgico realizado en la FMVZ-UNAM, reportndose un osteosarcoma.
Da 58 El propietario se presenta a la clnica sin Tejon, comenta que se encuentra alerta y responsivo y que la inflamacin no ha disminuido de tamao, se le comenta el pronostico reservado de Tejon por tratarse de una neoplasia maligna y de las posibilidades de una maxilectoma parcial, a la cual el propietario se rehus.
DISCUSIN La cavidad oral es un sitio comn para el desarrollo de tumores en pequeos animales. Los tumores malignos de la cavidad oral representan el 6% de todos los tumores caninos y el 3% de los tumores felinos. Los tumores en la cavidad oral se presentan principalmente en animales geriatras (Morris y Dobson 2001), en este caso Tejon entra en este grupo ya que tiene 9 aos. Los tumores de la cavidad oral y la orofaringe pueden presentarse con una gran variedad de signos clnicos como: halitosis, disfagia, excesiva salivacin, as como saliva con material sanguinolento e incluso purulento, hinchazn facial y desplazamiento o prdida de dientes (Morris y Dobson 2001). En este caso Tejon presentaba varios de estos signos clnicos. Los anlisis hematolgicos y de bioqumica sangunea no son muy tiles en el diagnostico de tumores de la cavidad oral, en este caso no se realizaron por falta de recurso del propietario. Entre el 60% y 70% de los tumores de cavidad oral afectan el hueso. En los estudios radiogrficos una gran variedad de cambios seos llegan observarse, entre estos se encuentra osteolisis, hueso nuevo periostial irregular y mineralizacin de los tumores en el tejido suave (Morris y Dobson 2001), en este caso en el estudio radiogrfico de crneo se observaron estos cambios. Aunque la inspeccin macroscpica de cualquier neoplasia en cavidad oral nos puede sugerir su histiogenesis (melanomas pigmentados), un diagnostico definitivo solo puede ser hecho por estudio histopatolgico, teniendo en cuenta que un mtodo menos invasivo seria la citologa (Morris y Dobson 2001), en este caso se realizaron los dos tipos de estudio, dndose el diagnostico definitivo en la histopatologa. En cuanto al tratamiento la reseccin quirrgica es el mtodo de eleccin, adems de que la reseccin debe ser amplia para evitar dejar clulas malignas en los mrgenes. Como la mayora de los tumores de cavidad oral involucran hueso, este debera ser tomado en cuenta durante la ciruga. Las tcnicas de mandibulectoma y maxilectoma han sido bien documentadas. Estas tcnicas permiten una escisin local amplia con mrgenes de reseccin de 1 a 2 cm (Withrow y Holmberg 1983, White 1991). La quimioterapia no esta indicada como tratamiento para los tumores de cavidad oral en el gato y en el perro, con la excepcin de las formas mucocutneas de linfoma (Morris y Dobson 2001). En el caso de Tejon el propietario se rehus a que se realizara este tratamiento. Los pulis son las neoplasias benignas ms comunes en perros y gatos. El carcinoma de clulas escamosas, el melanoma maligno y los fibrosarcomas son los tumores malignos ms comunes en la cavidad oral de perros (Cowell 1999). En este caso el reporte fue de un osteosarcoma, el cual no esta caracterizado como una neoplasia comn en cavidad oral, por lo que suponemos que la neoplasia primaria se present en el paladar y de ah se implanto en el maxilar. El osteosarcoma o tambin denominado sarcoma osteognico y sarcoma periostial es el tumor seo mas comn del perro (Flores, 1997). Tiene una incidencia de 6 a 30 casos de cada 100, 000 perros en riesgo (Benavidez, 2006). El osteosarcoma es de alto grado de malignidad ya que suele conducir a la muerte como resultado de la infiltracin local y se desarrolla principalmente en los huesos largos, aunque puede afectar a los huesos planos y a tejidos blandos, en este caso se encontraba en paladar y por los cambios radiogrficos sugera asociacin sea. Un 77% de los osteosarcomas se originan en los huesos largos (radio cubito, hmero, tibia peron y fmur principalmente) y un 23% en los huesos planos (Betancourt y Col, 2006), en el caso de Tejn el osteosarcoma se localiz en cavidad oral en el maxilar a nivel del IV premolar, el cual viene siendo un hueso plano del crneo. Los machos se afectan con una frecuencia ligeramente mayor que las hembras y en cuanto a la edad la incidencia mas alta se da en perros de 8 aos, con un rango de 1 a 15 aos. Se presenta con mayor frecuencia en el bxer, gran dans, san Bernardo, setter irlands, collie, golden retriever, doberman, galgo afgano y pastor alemn (Benavidez, 2006). En el caso de Tejn es un perro criollo y de sexo macho. A nivel radiogrfico, los osteosarcomas exhiben un patrn ltico/proliferativo mixto en la regin del hueso afectado. La corteza esta erosionada por el hueso neoplsico, que se extiende ms all de la superficie, larga zona de transicin. El margen de la lesin esta pobremente definido, observando una osteoproliferacin peristica (Benavidez, 2006). Estos cambios fueron observados en el estudio radiogrfico de crneo como se menciono anteriormente. Los osteosarcomas no suelen invadir el espacio articular, pero pueden infiltrar el hueso adyacente (Nelson, et.al., 1998). En el estudio citolgico las clulas tumorales individuales son redondas, ovaladas o fusiformes y el tamao suele ser muy variable, a menudo tienen muchos de los rasgos citolgicos clsicos de neoplasia, como cariomegalia, anisocariosis, nuclolo grande y mltiples nuclolos que difieren de tamao (Cowel, 1999), lo cual se correlaciona con lo descrito en el estudio citolgico realizado en la clnica. En la mayora de osteosarcomas, una parte de las clulas pueden contener algunos grnulos citoplasmticos rosas; aunque estos no son especficos de osteosarcomas ya que pueden aparecer unos grnulos similares en clulas de condrosarcomas, y menos frecuentes, en fibrosarcomas (Cowel, 1999). En el caso de que el osteosarcoma se encuentre en miembro torxico o plvico se recomienda la amputacin completa, en el caso de huesos planos se recomienda escisin tomando en cuenta un margen de 1 a 2 cm para evitar que queden clulas neoplsicas que pudiesen reincidir o causar metstasis.
CONCLUSIONES Las masas en cavidad oral son muy comunes en la prctica de pequeas especies. Mientras que muchas de estas masas son abscesos, quistes, hematomas y granulomas, las neoplasias ya sean benignas o malignas ocupan un lugar importante en la patologa bucal. Los tumores ms comunes incluyen carcinoma de clulas escamosas, melanoma maligno y fibrosarcoma. La aspiracin con aguja delgada puede ser muy til y prctica para determinar la clase de tumor y as discutirlo lo ms pronto posible con el cliente, aunque el estudio histopatolgico podra ser confirmatorio del diagnostico presuntivo. El manejo clnico de los tumores en cavidad oral puede incluir escisin quirrgica, criociruga, radioterapia, y alguna combinacin de estas. Sabemos que es muy importante dar toda la gama de opciones que tenemos para el paciente y dependiendo del propietario podremos llegar al xito en nuestro tratamiento con la finalidad de dar un tiempo de supervivencia de calidad en nuestros pacientes.
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