Políticas de Saúde Mental-Artigo

Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, 27(11):2227-2241, nov, 2011

2227
O papel dos estados na poltica
de sade mental no Brasil
The role of States in mental health
policy in Brazil
1
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro, Brasil.
Correspondncia
A. G. Simon
Departamento de
Administrao e Planejamento
em Sade, Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
7
o
andar, Rio de Janeiro, RJ
21041-210, Brasil.
linegabriela@yahoo.com.br
Aline Gabriela Simon
1
Tatiana Wargas de Faria Baptista
1
Abstract
This article examines the role of States in men-
tal health policy in Brazil from 1990 to 2009.
The methods included the use of an electronic
questionnaire on State coordination of mental
health in 24 Brazilian States, document review,
and analysis based on official data. The results
showed that the States use various strategies and
tools to conduct mental health policy, especially
in monitoring and services delivery. However, the
study showed that States have not developed sys-
tematic approaches to planning, coordination
with other levels of government, or coordina-
tion of care. Funding poses a major challenge for
management of mental health at the State level.
The study suggests that overcoming the chal-
lenges in mental health policy depends on the
relationship between the Federal government,
States, and Municipalities in drafting policies to
address each regions specific needs, the promo-
tion of participatory planning, and investment
in the sector.
Mental Health; Health Policy; Health Manage-
ment
Introduo
A configurao do Sistema nico de Sade (SUS)
e a instituio de seus princpios representaram
a consolidao de um processo de lutas pela de-
mocratizao do acesso sade, impulsionado
pelo movimento da reforma sanitria. No en-
tanto, o formato da descentralizao assumido
na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da
Sade
1
implicou mudanas no papel atribudo
aos trs entes federativos, sendo a esfera esta-
dual preterida neste modelo, o qual enfatizou,
principalmente, o papel dos municpios
2
.
Paralelamente, na rea de sade mental,
consolidou-se, no Brasil, o movimento da re-
forma psiquitrica, que mobilizou um impor-
tante debate em torno do resgate da cidadania
dos usurios dos servios de sade mental e da
transformao e superao da estrutura asilar.
Sua operacionalizao em poltica nacional na
dcada de 1990, com a criao da Coordenao
Nacional de Sade Mental (CORSAM), inaugu-
rou um novo marco na produo normativa em
sade mental, por meio da apresentao de por-
tarias com o objetivo de propor mudanas no
modelo assistencial
3
. Tambm a aprovao da
Lei n. 10.216/2001, que redireciona o modelo
assistencial em sade mental
4
, aps um longo
processo de tramitao no Congresso, viabilizou
a criao de polticas na rea e a mobilizao de
profissionais, instituies e sociedade para um
ARTIGO ARTICLE
Simon AG, Baptista TWF
2228
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 27(11):2227-2241, nov, 2011
novo olhar social e de ateno aos usurios dos
servios de sade mental.
A criao de uma poltica especfica de sade
mental deve ser compreendida no contexto do
SUS. O desenho da poltica nacional de sade
mental tambm privilegiou a municipalizao
dos servios substitutivos
5
, seguindo a descen-
tralizao da sade em geral. Entretanto, em fa-
ce do perfil dos municpios do pas, dos quais
mais de 75% tm menos de 20 mil habitantes, e
a complexidade na formulao de um modelo de
ateno em sade mental, depreende-se que a
participao dos estados torna-se fundamental
na formulao e adaptao regional da poltica,
na construo de uma rede substitutiva de ser-
vios, na coordenao das aes no territrio, no
combate s desigualdades e na melhoria das con-
dies locais com fortalecimento da capacidade
institucional nos municpios, principalmente
naquelas regies onde existem verdadeiros va-
zios assistenciais.
Alm disso, no obstante a importncia de
uma poltica nacional para a direcionalidade do
processo poltico, esta no deve implicar a ado-
o de padres e modelos uniformes em todo o
territorial nacional. Assim, torna-se necessria
a construo de polticas direcionadas para as
especificidades locorregionais.
A partir disso, algumas questes se apresen-
tam: De que forma os estados tm desempenha-
do seu papel na poltica de sade mental? Eles
tm sido capazes de diversificar as estratgias e
instrumentos preconizados pela poltica nacio-
nal, de modo a atender s especificidades re-
gionais e a mudana do modelo assistencial em
sade mental? Eles tm desempenhado funo
relevante na organizao do sistema de servios
nessa rea? Que recursos os estados possuem pa-
ra exercer esse papel? Quais as suas principais
dificuldades?
Este um tema de grande importncia na atuali-
dade. Nos ltimos anos, o foco principal dos es-
tudos tem sido as experincias municipais ou a
conduo da poltica nacional; na rea de sade
mental, so escassos os estudos que evidenciam
o que tem sido o esforo do ente estadual na
construo da poltica de sade mental. Diante
disso, este estudo busca preencher essa lacuna e
contribuir para uma reflexo acerca dos desafios
dos estados na conduo da poltica.
Em adio, o dilogo com a literatura inter-
nacional refora tal esforo ao indicar a necessi-
dade de implantao de polticas coordenadas,
planos e programas de sade mental; articula-
o com setores no-governamentais; amplia-
o dos servios para toda a populao; e esta-
belecimento de um fluxo financeiro efetivo para
o desenvolvimento das aes de sade mental
na comunidade, principalmente nos pases de
mdia e baixa renda
6,7,8,9
.
Estas propostas, embora referidas em nvel
global, possibilitam uma interface com estudos
nacionais para o direcionamento do papel dos
estados na poltica de sade mental no Brasil.
Este artigo analisa o papel dos estados na po-
ltica de sade mental brasileira, considerando
as diretrizes nacionais e as estratgias adotadas
pelos estados na conduo desta poltica. Procu-
ra-se identificar as estratgias utilizadas pelos es-
tados na conduo da poltica de sade mental,
reconhecer iniciativas estaduais de conformao
de modelos assistenciais que no esto previs-
tos nas normativas federais, discutir os desafios e
analisar as implicaes dos estados na mudana
do modelo.
Metodologia
As estratgias utilizadas pelos estados na condu-
o da poltica de sade mental foram analisadas
levando-se em considerao seu papel segundo
as macrofunes gestoras do Estado na sade.
Em um pas federativo, em que a autoridade po-
ltica do Estado e o exerccio do poder autnomo
so repartidos em mltiplos centros soberanos
e coordenados entre si
10
, essas funes repre-
sentariam atribuies comuns das trs esferas
de governo, caracterizando um dado modelo de
interveno estatal na sade.
Alguns autores identificam diferentes macro-
funes gestoras na sade
11,12
. Nesta pesquisa,
adotamos como referencial o estudo de Lima et
al.
13
, adequando-o realidade da sade mental
(Tabela 1). Outro referencial de anlise partiu do
trabalho de Borges
14
sobre a trajetria da poltica
nacional de sade mental (Tabela 2). A anlise
da poltica possibilitou um balano do papel dos
estados na produo normativa federal na dca-
da de 1990, com a atualizao do quadro a partir
de 2005.
O presente estudo abrange o perodo de 1990
a 2009 e visou a identificar as estratgias da po-
ltica de sade mental adotadas no mbito dos
estados. Para uma anlise mais aprofundada do
papel dos estados, seria necessrio o emprego de
outras tcnicas de pesquisa e a anlise especfica
de cada realidade estadual.
Foram adotadas as seguintes estratgias me-
todolgicas: anlise de documentos oficiais (do-
cumentos, portarias, leis, relatrios das confe-
rncias, pesquisa aos sites das secretarias de sa-
de), anlise de base de dados oficiais e aplicao
de questionrio eletrnico, que foi respondido
pelas coordenaes estaduais de sade mental
de 24 estados brasileiros.
O PAPEL DOS ESTADOS NA POLTICA DE SADE MENTAL NO BRASIL
2229
Tabela 1
As macrofunes gestoras do estado na poltica de sade mental.
Macrofunes Atributos na poltica de sade Especificidades da poltica de sade mental
Formulao de polticas e
planejamento
Definio das regies de sade; repartio de
responsabilidades entre distintas esferas de governo
na gesto do sistema e servios das regies de sade;
identificao das necessidades de sade das populaes
Estruturao das coordenaes de sade mental;
caractersticas do plano de sade mental; regionalizao e
diviso de responsabilidades entre as esferas de governo
na gesto do sistema de sade mental; identificao das
necessidades de sade mental
Financiamento Participao no financiamento do SUS; alocao regional
de recursos prprios para o financiamento da sade;
promoo da programao pactuada e integrada da
assistncia sade; mobilizao de recursos e definio
de plano de investimentos
Participao no financiamento do SUS (percentual de
recursos prprios destinados s aes de sade mental);
critrios utilizados para a alocao de recursos prprios
destinados s aes de sade mental; formas e critrios
utilizados para definir os montantes de recursos a serem
transferidos do Ministrio da Sade para os municpios
Coordenao federativa Implantao de instncias de gesto regional em sade;
regulamentao da gesto do sistema e servios nas
regies de sade; promoo da pactuao e formalizao
de compromissos entre entes governamentais em mbito
regional; fortalecimento da capacidade institucional dos
municpios e outros rgos de gesto descentralizada do
SUS em mbito regional
Arranjos adotados para a gesto em sade mental
(comisses e colegiados de sade mental); instrumentos
legais e normativos de pactuao e formalizao
de compromissos em sade mental; mecanismos e
instrumentos utilizados para o fortalecimento dos
municpios (visitas, supervises, treinamentos)
Coordenao da ateno Implantao de mecanismos de referncia e
contrarreferncia entre servios nas regies de sade;
regulamentao da prestao de servios nas regies
de sade; contratualizao de servios de abrangncia
regional
Reestruturao da assistncia em sade mental;
mecanismos de organizao do sistema de referncia
e contrarreferncia entre servios de sade mental;
intersetorialidade; participao social
Monitoramento e
acompanhamento
Existncia de servios voltados para o controle, avaliao,
monitoramento e auditoria do sistema e servios que
conformam as regies de sade; acompanhamento e
avaliao de indicadores com base nos objetivos e metas
propostos no plano regional de sade, pactos e contratos
envolvendo gestores e prestadores de servios
Mecanismos e instrumentos utilizados para o
acompanhamento e monitoramento dos servios
de sade mental; acompanhamento e avaliao de
indicadores dos servios de sade mental
Prestao de servios Prestao de servios de referncia regional por rgo da
Administrao Direta ou Indireta
Prestao de aes e servios, por meio de rgos da
Administrao Direta ou Indireta vinculados Secretaria
Estadual de Sade, nos diversos campos da ateno
sade mental
Fonte: Adaptado de Lima et al.
13
.
Os estados participantes desta pesquisa fo-
ram:
Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo, na
Regio Sudeste;
Rio Grande do Sul, Paran e Santa Catarina,
na Regio Sul;
Maranho, Rio Grande do Norte, Piau, Pa-
raba, Alagoas, Cear, Pernambuco e Sergipe, na
Regio Nordeste;
Distrito Federal, Gois, Mato Grosso, Mato
Grosso do Sul, na Regio Centro-oeste;
Acre, Amazonas, Amap, Par, Roraima e To-
cantins, na Regio Norte.
Todos os estados participantes da pesquisa
assinaram o termo de consentimento livre e es-
clarecido, cumprindo as exigncias da Resolu-
o n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade
(CNS).
O papel dos estados nas normativas
e diretrizes de sade mental
A poltica nacional de sade mental iniciou uma
nova trajetria no ano de 1991 com a criao da
CORSAM. O cenrio era de grande articulao de
2230
Tabela 2
Momentos da Poltica Nacional de Sade Mental e o papel dos estados (1990-2009).
Momentos
da Poltica
Nacional de
Sade Mental
Caracterizao Contexto da Poltica
Nacional de Sade
Principais eventos
da Sade Mental
Principais
portarias nacionais
Principais atribuies
dos estados por
macrofunes
Germinativo
(1991-1996)
Incio da consolidao
de uma poltica
nacional de sade
mental
Criao da CORSAM
Articulao com atores
diversos
IX Conferncia
Nacional de Sade
NOB 91 e NOB 92:
nfase municipalista
X Conferncia
Nacional de Sade
NOB 96: PAB e incio
de uma retomada
das atribuies do
estado
Realizao da II
CNSM
Criao do
Colegiado de
Coordenadores
Estaduais de Sade
Mental
Portaria SNAS n.
189/91: nfase na
desospitalizao e
qualificao
Portaria SNAS n.
224/92: regulamenta
o funcionamento de
todos os servios de
sade mental
Portaria SAS n.
145/94: define a
criao de Grupos
de Avaliao da
Assistncia Psiquitrica
(GAP)
Portaria SAS n. 15/96:
ratifica a proibio de
novas internaes em
hospitais psiquitricos
Formulao: submisso do Plano ao
Conselho Estadual e Participao no
Colegiado de Coordenadores Estaduais
Coordenao da ateno: cadastro
dos servios de Sade Mental e
competncia exclusiva para emisso
de AIH
Monitoramento: superviso dos
prestadores
Latncia
(1997-1999)
Projeto poltico
subentendido
Sada da rea tcnica
de sade mental da
SAS
Coordenao tcnica,
sem peso poltico
Queda da produo
normativa federal
Retomada do debate
sobre o papel dos
estados iniciada com
a NOB 96
Aprovao da
Poltica Nacional
de Medicamentos
(Portaria GM n.
3.916/1998)
Portaria GM n.
1.077/99: implanta
o Programa para
a Aquisio dos
Medicamentos
Essenciais para a rea
de sade mental
Coordenao federativa:
gerenciamento do programa para
aquisio de medicamentos essenciais
Financiamento: participao no
financiamento do programa para
aquisio de medicamentos essenciais
em sade mental
Retomada
(2000-2001)
Nova estrutura
ministerial e retorno da
rea tcnica de sade
mental para a SAS
Nova coordenao
Novas linhas de
atuao
XI Conferncia
Nacional de Sade
NOAS 2001 e 2002:
regionalizao e
nfase nos estados
III CNSM
Lei n. 10.216/2001
Portaria GM n.
106/00: cria os
Servios Residenciais
Teraputicos
Portaria GM n.
799/00: institui o
Programa Permanente
de Organizao e
Acompanhamento das
Aes Assistenciais em
Sade Mental
Coordenao da ateno: estruturao
de Grupo Tcnico de Organizao
e Acompanhamento das Aes
Assistenciais em Sade Mental.
Coordenao federativa: articular as
aes que sero desenvolvidas pelos
Grupos Tcnicos dos municpios em
Gesto Plena do Sistema Municipal.
Acompanhamento e monitoramento:
estabelecer, com o apoio tcnico
do Ministrio da Sade, rotinas
de acompanhamento, superviso,
controle e avaliao dos Servios
Residenciais Teraputicos em
sade mental
Emitir relatrios tcnicos e
propor medidas corretivas e de
aperfeioamento do sistema de
assistncia
(continua)
2231
Expanso
(2002-2009)
Expanso do
modelo de ateno,
diversificando as linhas
de atuao
XII Conferncia
Nacional de Sade
Pacto de Gesto
2006: Plano Diretor
de Regionalizao
(PDR)
XIII Conferncia
Nacional de Sade
Retomada do
Colegiado de
Coordenadores
Estaduais
Portaria GM n.
251/02: regulamenta o
Programa Nacional de
Avaliao do Sistema
Hospitalar/Psiquiatria
(PNASH)
Portaria GM n.
336/02: regulamenta
a criao de novas
modalidades de CAPS
(infantil, ad, I, II e III)
Portaria GM n.
2.077/03: regulamenta
o Programa de Volta
Para Casa (PDV)
Portaria GM n.
52/04: institui o
Programa Anual de
Reestruturao da
Assistncia Psiquitrica
Hospitalar no SUS
(PRH)
Portaria n. 2.197/04:
institui o Programa de
Ateno Integral aos
Usurios de lcool e
Drogas
Portaria GM n.
1.612/05: aprova
as normas de
funcionamento e
credenciamento dos
Servios Hospitalares
de Referncia para a
Ateno Integral aos
Usurios de lcool e
outras Drogas
(SHR-ad)
Formulao: desenvolver de
forma articulada com os demais
entes, programas de sade mental
destinados aos usurios de lcool e
drogas; estabelecer o planejamento
da rede e a distribuio regional dos
CAPSad
Coordenao federativa: assessorar
os municpios no processo de
implementao dos programas
destinados aos usurios de lcool e
drogas
Coordenao da ateno: estruturar
a implementao de CAPSad e
estabelecer os fluxos de referncia e
contrarreferncia entre estes servios
Acompanhamento e monitoramento:
avaliar os hospitais psiquitricos
integrantes do SUS por meio
do PNASH/Psiquiatria pelos
Grupos Tcnicos de Organizao
e Acompanhamento das Aes
Assistenciais em Sade Mental;
efetuar o acompanhamento, controle,
avaliao e auditoria dos SHR-ad
Prestao de ao e servios de
sade: definir aes de vigilncia
epidemiolgica e sanitria no que se
refere aos transtornos causados pelo
uso prejudicial de lcool e drogas
Financiamento: alocar recursos
financeiros prprios para o
desenvolvimento de programas de
sade mental destinados aos usurios
de lcool e drogas
AIH: Autorizaes de Internao Hospitalar; CAPS: Centros de Ateno Psicossocial; CAPSad: Centros de Ateno Psicossocial, lcool e Drogas;
CNSM: Conferncia Nacional de Sade Mental; CORSAM: Coordenao Nacional de Sade Mental; NOAS: Norma Operacional da Assistncia Sade;
NOB: Norma Operacional Bsica; PAB: Piso de Ateno Bsica; SAS: Secretaria de Ateno Sade; SNAS: Secretaria Nacional de Assistncia Sade.
Fonte: Elaborado com base nos momentos da poltica nacional identicados por Borges
14
e na reviso dos documentos da poltica nacional de sade mental
de todo o perodo para a caracterizao da atribuio prevista para os estados.
Tabela 2 (continuao)
Momentos
da Poltica
Nacional de
Sade Mental
Caracterizao Contexto da
Poltica Nacional
de Sade
Principais eventos
da Sade Mental
Principais
portarias nacionais
Principais atribuies dos
estados por macrofunes
2232
atores na discusso dessa poltica. Desde 1989,
uma srie de debates e audincias promovidos
em torno do Projeto de Lei n. 3.657/89 abria pa-
ra a CORSAM um novo canal de interlocuo e
aglutinao de fora poltica com o legislativo;
em 1992, realizava-se a II Conferncia Nacional
de Sade Mental (CNSM), expandindo o debate
com os atores de todo Brasil. Alm disso, a atua-
o da coordenao na organizao da assistn-
cia hospitalar promoveu estratgias de desospi-
talizao, fundamentadas em aes de avaliao
e acreditao hospitalar
3
.
No mbito dos estados, em sua grande maio-
ria, a poltica de sade mental ainda se apresen-
tava bastante incipiente; poucos estados haviam
estabelecido, nesse perodo, coordenaes e
planos de sade mental. Mas tambm desse
mesmo perodo a criao do Colegiado dos Co-
ordenadores Estaduais de Sade Mental, que se
constituiu em importante mecanismo de articu-
lao e negociao intergovernamental, contri-
buindo para a construo de consensos em torno
da poltica
14
.
A criao do Colegiado dos Coordenadores
Estaduais de Sade Mental possibilitou a cons-
truo, de forma participativa, das normativas
nacionais apresentadas nesse perodo. No entan-
to, ainda havia certa indefinio quanto ao papel
dos estados na conduo da poltica, refletindo o
peso do debate municipalista da sade nos pri-
meiros anos da dcada (Tabela 2).
At o ano de 1996, a CORSAM manteve-se
sob a mesma coordenao e implementou um
curso no desenvolvimento da poltica nacional,
enfatizando as seguintes funes: de formulao
e planejamento, com a definio de um progra-
ma, plano ou projeto assistencial para a popu-
lao remanescente de hospitais psiquitricos;
de monitoramento e acompanhamento, com a
criao dos Grupos de Avaliao da Assistncia
Psiquitrica (GAP); de coordenao da ateno,
constituindo polticas de desospitalizao, ava-
liao e acreditao da assistncia hospitalar,
com a responsabilidade pela complementao
das normas tcnicas e cadastramento dos servi-
os de sade mental nos sistemas de informao
do SUS. Tais polticas estimularam a adeso dos
estados, mas no levou definio de atribuies
mais especficas para o nvel estadual.
Ressalte-se que o relatrio da II CNSM j ha-
via definido um contedo mais especfico em
relao ao papel dos estados, mas as condies
institucionais e polticas para o desenvolvimento
dessas atribuies ainda no estavam dadas. Ain-
da assim, deve-se considerar a importante atua-
o de alguns estados na formulao da poltica
desde a dcada de 1980 e a aprovao de leis esta-
duais neste perodo, mesmo antes da aprovao
da lei nacional (Cear, Pernambuco, Rio Grande
do Norte, Distrito Federal, Minas Gerais, Para-
n, Esprito Santo e Rio Grande do Sul). Deve-se
destacar tambm o papel gestor dos estados no
controle dos leitos psiquitricos.
Entre 1997 a 1999 houve queda da produo
normativa nacional. Em 1997, ocorreu uma mu-
dana na estrutura do Ministrio da Sade, com
a formao de novas Secretarias. Nesse perodo,
a Secretaria que abrigava a CORSAM sofreu um
enfraquecimento, desarticulando-se como es-
trutura de formulao poltica, o que resultou no
vazio de portarias
14
.
No contexto mais geral da poltica de sade,
iniciou-se a retomada do debate sobre o papel
dos estados, principalmente a partir da NOB 96.
Uma nova portaria (PT/GM n. 1.077/99) defi-
niu que os estados passariam a gerenciar no
s o programa para aquisio de medicamentos
essenciais em sade mental, como tambm os
recursos financeiros destinados aos municpios
sem rede pblica de ateno ambulatorial nesse
setor. Assim, a partir de 2000, com a edio da
NOAS/2001, os estados assumiram papel mais
ativo no cenrio da poltica de sade mental
(Tabela 2).
As portarias do perodo definem atribuies
para os estados no acompanhamento, superviso
e coordenao dos servios, com a estruturao
dos Grupos Tcnicos de Organizao e Acom-
panhamento das aes assistenciais em sade
mental em mbito estadual (PT/GM n. 799/00) e
da superviso dos Servios Residenciais Terapu-
ticos (PT/GM n. 1.220/00). Tambm neste pero-
do foi aprovada a Lei n. 10.216/2001 e realizou-se
a III CNSM.
O relatrio da III CNSM foi o mais completo
em termos de atribuies dos estados na poltica
de sade mental, prevendo a participao destes
na elaborao de leis e planos, no financiamen-
to e apoio ao processo de municipalizao dos
servios, no acompanhamento e superviso dos
servios, na atuao na Comisso Intergestores
Bipartite (CIB) e na articulao com as instncias
de controle social.
A partir de 2002, a poltica de sade mental
iniciou algumas inflexes importantes, intensi-
ficando aes condizentes com as diretrizes da
Conferncia e determinaes da lei federal
14
.
Em 2003, criado o Colegiado de Coordena-
dores de Sade Mental (CCSM), sendo composto,
naquele momento, por coordenadores de sa-
de mental dos 27 estados, das capitais e grandes
cidades, alm de contar com representantes e
consultores do Ministrio da Sade, do Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade (CONASEMS). Desde ento, este colegiado
2233
tem a tarefa de discutir os desafios e avanos do
processo de mudana do modelo assistencial em
sade mental nos estados brasileiros
15
.
A maior parte das portarias desse perodo
traz atribuies especficas em relao ao papel
dos estados na poltica (Tabela 2), principalmen-
te nas funes de coordenao da ateno, coor-
denao federativa e monitoramento e acompa-
nhamento em sade mental. Tambm se observa
a definio de maior participao dos estados
na formulao de polticas de ateno voltadas
aos usurios de lcool e outras drogas, como o
planejamento da rede e distribuio regional de
Centros de Ateno Psicossocial, lcool e Drogas
(CAPSad). Contudo, a definio da participao
dos estados no financiamento das aes de sa-
de mental ainda se encontra pouco presente, es-
tando mais definida apenas no financiamento
de programas destinados aos usurios de lcool
e drogas.
Destaca-se, desde 2005, maior abertura da
poltica para um conjunto de questes perti-
nentes sade mental (transexualismo, racismo,
discriminao contra mulheres e outros grupos
minoritrios), as quais, at ento, no encontra-
vam espao de discusso. A entrada desses temas
promoveu maior articulao da sade mental
com diferentes reas do Ministrio da Sade e
tambm com reas de outros ministrios e secre-
tarias especiais.
O papel dos estados nas macrofunes
gestoras
A atuao dos estados brasileiros na poltica de
sade mental marcada pela heterogeneidade
de fazeres e prticas. A apresentao dos resulta-
dos obtidos a partir das 24 coordenaes estadu-
ais est estruturada com base nas macrofunes
gestoras em sade (Tabela 3).
Formulao de polticas e planejamento
A maior parte das coordenaes (19) est estru-
turada h mais de dez anos, o que indica ten-
dncia ao desenvolvimento de polticas de sade
mental nesses estados. Destacam-se como mais
antigas as coordenaes de Minas Gerais, Cear
e Mato Grosso. No conjunto, as coordenaes so
pequenas, apontando possveis fragilidades em
alguns estados na conduo da poltica, mas, em
alguns casos, podem indicar estratgia de forta-
lecimento dos municpios.
A maioria dos estados brasileiros possui pla-
no de sade mental em vigor, denotando certo
esforo das coordenaes no planejamento, es-
pecialmente a partir dos anos 2000, com a pol-
tica de regionalizao do sistema de sade. En-
tretanto, embora as coordenaes relatem a ar-
ticulao da sade mental com a regionalizao,
no fica claro como a primeira se insere nesse
debate. Para muitos estados, subentende-se que
a regionalizao estaria ou associada insero
das aes de sade mental nas regies de sade,
ou inserida nas propostas de regionalizao da
sade prevista no plano estadual.
Ainda em relao ao plano, mais da metade
das coordenaes elabora seus planos em articu-
lao com as diferentes reas da secretaria, com
as coordenaes municipais, com colegiados
estaduais e outras instncias. Essa integrao
de grande importncia, no somente para o pro-
cesso de formulao e planejamento da poltica,
mas tambm para a coordenao federativa e
da ateno. Todavia, foram identificadas poucas
parcerias dos estados na elaborao de um plano
regional de sade mental.
Outro aspecto analisado foram as estrat-
gias adotadas pelos estados de modo a atender
s necessidades de cobertura dos servios extra-
hospitalares nos seus municpios. As estratgias
apontadas se resumiram coordenao da pac-
tuao da oferta de servios com outros muni-
cpios, ampliao das aes do programa de
educao permanente e ao estmulo formao
de fruns regionais de interlocuo entre o esta-
do e os municpios. No que se refere estratgia
de aporte de recursos financeiros estaduais para
o arranjo de novos dispositivos assistenciais, esta
foi identificada em 11 estados, com grande con-
centrao nos estados das regies Sul e Sudeste.
Quanto avaliao da cobertura de CAPS
nos estados, somente Alagoas, Sergipe e Paran
a consideraram suficiente. Quando questiona-
dos sobre os tipos de CAPS necessrios, quase a
totalidade dos estados (21) destacou a necessi-
dade de se implantarem novos CAPS III, CAPSad
e CAPSi (infanto-juvenil), mesmo naqueles es-
tados que consideraram a cobertura destes ser-
vios suficiente. No entanto, essa avaliao dos
estados no coincide com a do Ministrio da
Sade
16
, que considera a cobertura entre regu-
lar/baixa e insuficiente em apenas dez unidades
da federao.
Logo, os estados apontam maior insuficin-
cia de CAPS do que o Ministrio, indicando que
os parmetros podem no estar adequados rea-
lidade dos estados e municpios, alm de mostrar
fragilidade no planejamento integrado entre os
trs nveis.
Coordenao federativa
A funo de coordenao federativa foi analisada
verificando-se os arranjos adotados para a gesto
2234
Tabela 3
O papel dos estados por macrofunes gestoras na poltica de sade mental.
Macrofunes Principais aspectos Papel dos estados na sade mental Balano geral da atuao
dos estados
Formulao
de polticas e
planejamento
Estruturao e caractersticas da
Coordenao de Sade Mental;
Elaborao de Plano de Sade
Mental; Articulao do Plano com a
regionalizao em sade
A maior parte das coordenaes possui, em mdia,
mais de 10 anos de formao; Em 11 estados os
primeiros planos de sade mental foram apresentados
nos anos 2000; Incipiente discusso sobre a poltica
regional e a rea de sade mental
Em processo de
consolidao
e amadurecimento
da funo
Coordenao
federativa
Arranjos adotados para a gesto em
sade mental; Instrumentos legais e
normativos de pactuao e formalizao
de compromissos; Mecanismos
e instrumentos utilizados para o
fortalecimento dos municpios
Grande interlocuo com o CCSM; A maioria participa
das CIBs quando o assunto em pauta refere-se
sade mental; Pactuao de compromissos atravs
de instrumentos legais envolvendo o processo de
desinstitucionalizao e financiamento em sade
mental; Padro de atuao restrito visita e superviso
dos municpios, participao em reunies municipais
e regionais, participao nas CIBs e promoo de
discusses com os municpios sobre temas relevantes
para o desenvolvimento da poltica
Em processo de
consolidao
e amadurecimento
da funo
Coordenao
da ateno
Reestruturao da assistncia em sade
mental; Mecanismos de organizao do
sistema de referncia e contrarreferncia
entre servios de sade mental;
Intersetorialidade; Participao social
Liderana de alguns estados no processo de
reestruturao da assistncia psiquitrica anterior
ao PNASH; Concentrao das centrais de regulao
de internao psiquitrica nos estados da Regio
Sudeste; Dificuldades para diminuir o nmero de
reinternaes; Articulao com diversos atores no
desenvolvimento de projetos de sade mental; Mais
da metade dos estados desenvolvem aes que
integram a comunidade na discusso da poltica de
sade mental
Em processo de
consolidao
e amadurecimento
da funo
Financiamento Participao no financiamento do SUS;
Critrios utilizados para a alocao de
recursos prprios destinados s aes de
sade mental; Promoo da PPI
Fragilidade dos estados no financiamento em sade
mental
Muito incipiente
Monitoramento e
acompanhamento
Mecanismos e instrumentos
utilizados para o acompanhamento e
monitoramento dos servios de sade
mental; Acompanhamento e avaliao de
indicadores dos servios de sade mental
A maior parte das coordenaes emite relatrios
tcnicos contendo o acompanhamento e
monitoramento da poltica de sade mental,
embora com pouca divulgao s coordenaes
municipais; Principais tipos de acompanhamento
e monitoramento: superviso clnico-institucional,
elaborao de diagnsticos; controle da distribuio
de medicamentos psiquitricos nos municpios; Pouca
disponibilidade de profissionais, dificuldade dos
CAPS de se constituir como um servio de ateno
crise, modelo assistencial ainda reflete tendncia
internao
Papel atuante no controle
dos servios
Prestao
de servios
Prestao de aes e servios, por meio
de rgos da Administrao Direta ou
Indireta vinculados Secretaria Estadual
de Sade, nos diversos campos da
ateno sade mental
A maior parte das coordenaes possui a gesto de
um servio de sade mental; Forte peso da gesto
estadual de leitos SUS; Definio de servios de sade
mental de iniciativa prpria estadual em 13 estados
Papel atuante em
alguns estados
CAPS: Centros de Ateno Psicossocial; CIB: Comisso Intergestores Bipartite; CCSM: Colegiado de Coordenadores de Sade Mental;
PNASH: Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares; PPI: Programao Pactuada e Integrada; SUS: Sistema nico de Sade.
Fonte: Elaborado a partir do questionrio aplicado nos 24 estados e da reviso documental pertinente aos estados.
2235
em sade, os instrumentos legais e normativos
de pactuao e formalizao de compromissos,
alm dos mecanismos e instrumentos utilizados
para o fortalecimento dos municpios.
Em relao aos arranjos adotados para a ges-
to, verificou-se a participao dos estados no
CCSM, na CIB e no Colegiado de Gesto Regional
(CGR). Tambm procuramos identificar se os es-
tados contavam com um Colegiado Estadual de
coordenadores de sade mental.
A maior parte das coordenaes estaduais
participa do CCSM, o qual passou a funcionar
como um importante espao de articulao fe-
derativa e fortaleceu a funo de coordenao
dos estados, garantindo maior integrao e di-
logo com o Ministrio da Sade e entre estados.
Favoreceu, ainda, o debate sobre as estratgias
de regionalizao.
Em relao ao Colegiado Estadual de coorde-
nadores, 11 estados afirmaram ter o colegiado.
Para estes, as discusses travadas nesse mbito
contribuem para o encaminhamento das de-
mandas dos municpios, principalmente para
a discusso do plano municipal, pela troca de
informaes, pela busca de trabalho conjunto e
formulao de propostas para o avano da re-
forma.
No que diz respeito s CIBs, a maioria das
coordenaes faz parte desta comisso, mas os
estados que participam o fazem em algumas
reunies, quando o assunto em pauta refere-se
sade mental. Entre os principais assuntos abor-
dados nas CIBs, destacam-se a discusso de in-
centivos financeiros para implantao de servi-
os substitutivos de sade mental e a pactuao
de metas para as regies desse setor. Essa parti-
cipao na CIB, quando o tema est em pauta,
denota a forma de relao da sade mental com
a sade pblica.
Quanto participao no CGR, metade das co-
ordenaes informou participar deste colegiado,
e as que participam tambm o fazem em algumas
reunies, quando o assunto em pauta refere-se
sade mental. Entretanto, deve-se considerar que
nem todos os estados tinham CGR constitudo no
perodo de realizao da pesquisa.
Em relao aos instrumentos legais e nor-
mativos de pactuao, verificou-se esforo de
alguns estados na definio de novas leis e nor-
mativas inspiradas pelo PL da reforma. Ao lon-
go da dcada de 1990, 7 estados (Rio Grande do
Sul, Cear, Pernambuco, Minas Gerais, Paran,
Rio Grande do Norte e Esprito Santo) e o Dis-
trito Federal j haviam aprovado leis de sade
mental. No perodo de 1998 a 2009, 16 estados
produziram normativas de sade mental, entre
leis, resolues e portarias, prevendo a criao
de colegiados de ateno nesse setor, comisses
de reviso das internaes involuntrias e de
formao de Grupos de Trabalho para tratar da
desinstitucionalizao.
Dentre as normativas, destacam-se a Delibe-
rao CIB n. 022/2009, de Santa Catarina, que
aprova recursos de cofinanciamento da ateno
bsica para apoiar novos CAPS e CAPS microrre-
gionais; a Deliberao CIB n. 023/2009, de Santa
Catarina, que instituiu incentivo financeiro es-
tadual aos Ncleos de Apoio Sade da Fam-
lia (NASF) para municpios impossibilitados de
cumprir os requisitos do Ministrio da Sade; o
Decreto n. 12.573/2008, do Ministrio da Sade,
sobre repasse de recursos do fundo estadual de
sade aos fundos municipais de sade para a
implementao de novos CAPS e adequao dos
existentes. Tais documentos sugerem o esforo
que os estados envolvidos na poltica de sade
mental fazem para que se garantam mecanismos
de pactuao de compromissos, adotem-se ar-
ranjos de gesto regional e fortaleam-se os mu-
nicpios na gesto e prestao de servios, princi-
palmente por meio de apoio financeiro.
Identifica-se, ainda, que a coordenao fe-
derativa, com pactuao de compromissos, est
bastante articulada a uma capacidade de finan-
ciamento dos estados, o que se torna um pro-
blema quando a unidade da federao no tem
como propor incentivos.
Por fim, buscou-se reconhecer os mecanis-
mos e instrumentos utilizados pelos estados para
fortalecer os municpios. Verificou-se um padro
de atuao restrito visita e superviso dos mu-
nicpios, participao em reunies municipais e
regionais, participao nas CIBs e promoo de
discusses com os municpios sobre temas rele-
vantes para o desenvolvimento da poltica. A re-
lao dos estados com os municpios bastante
controversa, sugerindo um padro de hierarquia
administrativa que se sobrepe a qualquer prti-
ca de dilogo ou busca de parceria.
A poltica de educao permanente foi pouco
indicada pelas coordenaes, apesar da poltica
de incentivos para formao e qualificao pro-
movida pelo Ministrio da Sade desde 2003 e da
queixa de muitos estados em relao qualifica-
o de profissionais para atuar na ateno.
Quando o assunto se refere ao tipo de apoio
prestado pelos estados para o desenvolvimento
de uma poltica nos municpios com menos de
20 mil habitantes, o financiamento das aes de
sade mental na ateno bsica indicado na
resposta de mais da metade dos estados. Alm
desse tipo de apoio, tambm foram identificadas
estratgias de implementao de equipes matri-
ciais de referncia, coordenao da articulao
com os municpios numa poltica regional e for-
mao de recursos humanos.
2236
Talvez contribua para este fato a nfase que
vem sendo dada pelo governo federal ao desen-
volvimento de uma poltica de ateno bsica,
principalmente por intermdio dos NASF e do
Programa Sade da Famlia (PSF). J ressaltamos
a importncia do papel dos estados no desen-
volvimento de uma poltica de sade mental nos
municpios que, no podendo contar com um
CAPS, buscam a articulao das aes de sade
mental na ateno bsica.
Coordenao da ateno
A coordenao da ateno foi analisada de acor-
do com os mecanismos e instrumentos utilizados
para a integrao e organizao da assistncia no
territrio. Entre eles, destacam-se: reestrutura-
o da assistncia, implantao de mecanismos
de referncia e contrarreferncia entre servios,
intersetorialidade e participao social.
Em relao reestruturao da assistncia,
dez estados afirmaram ter liderado um processo
de reestruturao dos hospitais psiquitricos, es-
pecialmente por meio da avaliao da qualidade
do atendimento hospitalar e da reduo do porte
dos hospitais. Esse processo foi anterior imple-
mentao dos Programas de Avaliao e Reestru-
turao Hospitalar promovidos pelo Ministrio
(PNASH/2002 e PRH/2004), mas, para a maioria
dos estados, a apresentao desses programas
possibilitou a definio de mudanas na poltica
para os macro-hospitais, principalmente por ter
orientado uma ao nesta rea e por possibilitar
a criao de novos incentivos extra-hospitalares.
Contudo, para alguns estados, essas mudanas
ainda no so suficientes.
No que diz respeito aos mecanismos de or-
ganizao do sistema, somente seis estados afir-
maram possuir uma central de regulao de in-
ternao psiquitrica (Roraima, Rio Grande do
Norte, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo
e Paran). Verifica-se que as centrais esto con-
centradas no Sudeste, que, historicamente, abri-
ga um grande parque manicomial. As centrais
surgiram na dcada de 2000, perodo em que os
estados passaram a assumir maior importncia
na regionalizao da sade.
Entre as maiores dificuldades apontadas pe-
los estados para diminuir o nmero de reinterna-
es, esto o nmero de servios extra-hospitala-
res menores que a demanda e a dificuldade de o
CAPS se constituir como um servio de ateno
crise. Alguns estados destacaram outros fatores,
como a no continuidade do atendimento extra-
hospitalar por parte do paciente e da famlia; a re-
lutncia da ateno bsica em atender os pacien-
tes e/ou encaminh-los ao CAPS e ambulatrios;
a falta de leitos de curta durao para urgncia; o
nmero excessivo de leitos contratados; e a forte
influncia de entidades ligadas s categorias m-
dica e hospitalar, constituindo um movimento de
resistncia reforma psiquitrica.
Em relao intersetorialidade, observou-
se a existncia, em todos os estados, de reas da
Secretaria Estadual parceiras da coordenao de
sade mental, como a ateno bsica, DST/AI-
DS, vigilncia epidemiolgica, sade do traba-
lhador, sade da criana, sade da mulher, sade
bucal, entre outras. Na maior parte dos estados,
existem projetos e parcerias da coordenao com
outras secretarias estaduais e demais entidades
(universidades, ONGs, Tribunal de Justia e Mi-
nistrio Pblico).
No que diz respeito participao social, ve-
rificamos que, somente em sete estados, o conse-
lho estadual de sade conta com uma comisso
estadual de sade mental. Este fato esperado,
visto que a formao de uma comisso especfica
no interior do conselho de sade facultativa,
embora a sua criao indique articulao do es-
tado com outros atores envolvidos no desenvol-
vimento de uma poltica de sade mental.
Mais da metade dos estados afirmaram de-
senvolver aes que integram a comunidade na
discusso da poltica de sade mental. Tal inte-
grao se d por meio da articulao com con-
selhos estaduais e municipais e com o colegiado
de polticas de ateno psicossocial. H, ainda,
a promoo de eventos abertos de capacitao
e encontros anuais de profissionais, familiares e
usurios.
Financiamento
A funo de financiamento foi analisada verifi-
cando-se a definio de percentual mnimo do
oramento da sade para o financiamento da
rea, os critrios utilizados para a alocao de
recursos prprios destinados s aes de sade
mental e a promoo da programao pactuada
e integrada da assistncia sade (PPI).
Somente oito estados definem percentual
de recursos da sade para o financiamento das
aes de sade mental. J a definio de crit-
rios para a transferncia de recursos prprios
no financiamento das aes foi indicada por 12
estados. Dentre os critrios utilizados, esto:
municpios mais populosos; municpios de f-
cil acesso geogrfico e com unidades psiqui-
tricas desativadas; municpios com carncia de
servios e aes de sade mental; municpios
com dificuldade de custear servios extra-hos-
pitalares. Igualmente em 12 estados, os recur-
sos financeiros federais destinados s aes de
sade mental esto previstos na PPI, mediante a
celebrao de convnios, de repasse de recursos
2237
para os municpios que no esto no exerccio
pleno da gesto, da pactuao de servios extra-
hospitalares e de repasse de recursos para a im-
plementao de CAPS.
Apesar de as normativas e diretrizes da pol-
tica de sade mental destacarem a necessidade
do repasse de recursos financeiros das secreta-
rias estaduais aos municpios e de definir um
percentual mnimo nos respectivos oramentos
anuais e plurianuais para a sade mental, esta
uma funo ainda frgil no mbito dos estados.
A discusso do financiamento surge mais incisi-
vamente no momento de pactuao para distri-
buio dos recursos destinados rea, mas no
garante a entrada de recursos novos. Esta uma
questo para os estados e para o gestor federal,
que tambm enfrenta dificuldades para garantir
recursos para o setor.
Acompanhamento e monitoramento
Esta funo foi analisada conforme os mecanis-
mos, instrumentos e indicadores utilizados para
o acompanhamento e monitoramento dos ser-
vios. Entre os principais tipos de acompanha-
mento e monitoramento exercidos pelos estados,
destacam-se a superviso clnico-institucional
dos servios de sade mental, a elaborao de
diagnsticos e o controle da distribuio de me-
dicamentos psiquitricos nos municpios.
No que diz respeito avaliao dos servios
de sade mental nos estados, foram feitas per-
guntas abertas com relao situao das insta-
laes fsicas, disponibilidade de profissionais,
modelo assistencial, atendimento crise e clien-
tela dos CAPS.
Em relao s instalaes fsicas, 13 estados
apontaram condies regulares e adequadas dos
CAPS, sete indicaram que as instalaes encon-
tram-se precrias e improvisadas e dois relata-
ram possuir realidades distintas, ou seja, CAPS
com instalaes adequadas e servios em con-
dies ruins.
Quanto disponibilidade de profissionais, 16
estados a consideraram precria, pela dificulda-
de de contratao de psiquiatras, pela grande ro-
tatividade de tcnicos sem vnculo efetivo e pelo
fato de a maioria dos CAPS possuir somente a
equipe mnima, o que insuficiente para o aten-
dimento da demanda.
Com relao ao atendimento crise, 19 es-
tados apontaram a dificuldade dos CAPS de se
constituir como um servio de ateno crise,
principalmente pela falta de preparo dos profis-
sionais. Esse quadro leva ao encaminhamento
dos casos para os hospitais psiquitricos.
Com relao ao modelo assistencial, para 15
estados o modelo ainda reflete uma tendncia
internao, estando tambm centrado no aten-
dimento ambulatorial e medicamentoso, alm
de apresentar dificuldades de articulao do
trabalho em rede. Foi mencionado que os CAPS
do estado funcionariam como uma espcie de
servio rgido, que no atenderia certos tipos
de clientela, selecionando-as e encaminhando
casos de crise aos prontos-socorros.
J em relao clientela, as respostas foram
bastante variadas, mas muitos indicaram a pre-
sena de demanda reprimida, principalmente no
atendimento a usurios de lcool e drogas.
Os estados retratam uma situao crtica
na organizao da ateno em sade mental
substitutiva, indicando elementos importantes
que precisam ser enfrentados. Ressalte-se que a
maior parte das coordenaes emite relatrios
tcnicos da poltica em seu estado, porm nem
todas divulgam os resultados desses relatrios s
coordenaes dos seus municpios.
Prestao de servios
A funo de prestao refere-se gesto e defi-
nio de servios de sade mental de iniciativa
prpria.
A maior parte das coordenaes respons-
vel pela gesto de um servio, principalmente de
hospitais psiquitricos, ambulatrios e CAPSad.
Tambm 9 estados disseram ter assumido a ges-
to de um determinado servio de sade mental
por situao de carncia ou omisso por parte do
municpio. Esse quadro se deu, sobretudo, nas
regies Norte e Nordeste, indicando a importn-
cia estratgica dos estados enquanto atores res-
ponsveis pela prestao de servios quando da
ausncia e/ou incapacidade municipal.
Verifica-se, ainda, o forte peso da gesto es-
tadual de leitos SUS psiquitricos, quando com-
parados com o nmero de leitos de gesto muni-
cipal e federal. Destacam-se os estados de Minas
Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro e So Paulo
(Tabela 4)
17
. Em adio, se o nmero de leitos
SUS sob gesto estadual grande nestes estados,
o nmero de leitos psiquitricos privados exis-
tentes ainda maior, o que os torna os estados
com o maior nmero de leitos psiquitricos to-
tais do pas, incluindo os de gesto municipal, es-
tadual e federal vinculados ao SUS, e os privados
conveniados ao SUS.
Deve-se ressaltar que o peso da iniciativa pri-
vada no sistema de sade brasileiro, principal-
mente nas regies Sul e Sudeste, ainda impor-
tante, indicando a fragilidade do poder pblico
na assistncia em sade mental, sendo este um
desafio importante para a reforma.
Esses dados ratificam a importncia dos esta-
dos no planejamento da rede de sade mental e
2238
Tabela 4
Nmero de leitos psiquitricos por esfera administrativa *. Brasil, 2010.
Regio/Estados Federal (SUS) Estadual
(SUS)
Municipal
(SUS)
Privados
(conveniados
SUS)
Privados
(existentes)
Leitos totais
Norte
AC 0 71 2 1 2 75
AM 0 126 1 0 2 129
AP 0 16 0 0 0 16
PA 4 121 10 3 45 182
RR 0 12 0 0 0 12
RO 0 35 0 0 4 40
TO 0 10 3 160 170 183
Nordeste
AL 0 160 0 720 840 1.000
MA 0 108 104 560 697 910
PB 0 244 32 837 1.005 1.281
PE 12 795 9 2.805 3.048 3.865
PI 0 166 7 223 245 430
RN 3 158 174 367 480 841
SE 8 0 5 296 368 381
BA 10 640 25 868 1057 1.732
CE 2 170 22 955 1.097 1.291
Centro-oeste
DF 2 109 0 0 414 526
GO 15 15 43 1.255 1787 1.860
MS 4 10 9 295 418 441
MT 0 122 7 84 86 215
Sudeste
MG 39 546 25 2.096 3.635 4.245
RJ 124 812 1.353 4.788 6.800 9.232
SP 16 2.507 255 9.832 12.452 15.266
ES 0 241 1 408 587 829
Sul
PR 0 244 31 2.348 3.019 3.296
RS 76 200 127 1.561 2.440 2.873
SC 0 475 35 641 940 1.450
* importante destacar que os dados do CNES, disponveis na Sala de Situao em Sade do Ministrio da Sade,
apresentam valores divergentes quanto ao nmero real de leitos psiquitricos por esfera administrativa nos estados.
Estados: AC: Acre; AL: Alagoas; AM: Amazonas; AP: Amap; BA: Bahia; CE: Cear; DF: Distrito Federal; ES: Esprito Santo;
GO: Gois; MA: Maranho; MG: Minas Gerais; MS: Mato Grosso do Sul; MT: Mato Grosso; PA: Par; PB: Paraba;
PE: Pernambuco; PI: Piau; PR: Paran; RJ: Rio de Janeiro; RN: Rio Grande do Norte; RO: Rondnia; RR: Roraima;
RS: Rio Grande do Sul; SC: Santa Catarina; SE: Sergipe; SP: So Paulo; TO: Tocantins.
Fonte: Ministrio da Sade
17
.
na articulao com os municpios, conduzindo a
desospitalizaes psiquitricas e garantindo cui-
dados extra-hospitalares aos pacientes em pro-
cesso de desinstitucionalizao. Indicam, tam-
bm, a necessidade de continuidade do processo
de reestruturao da assistncia psiquitrica e de
reduo do nmero de leitos em hospitais psi-
quitricos no pas, embora, em alguns estados,
j se verifique o esforo no desenvolvimento de
aes nesta rea.
A definio de servios de sade mental de
iniciativa estadual foi verificada em 13 estados,
2239
demonstrando o protagonismo e a autonomia
destes na criao de modelos que visem a aten-
der s especificidades e necessidades de seus
territrios. Dentre esses modelos, destacam-se
o Programa Vida em Casa, do Distrito Federal,
que oferece a pacientes com mais de dois anos
de transtorno psictico grave e de famlia caren-
te o atendimento residencial na fase aguda do
transtorno; o Programa Sade Mais Perto de Voc,
do Rio Grande do Sul, que destina recursos finan-
ceiros para leitos psiquitricos e de dependncia
qumica em hospitais gerais.
Foram identificadas experincias igualmente
exitosas em diferentes estados, como o fecha-
mento do Hospital Estadual Teixeira Brando
e a implantao de 28 servios residenciais te-
raputicos (SRTs) no Municpio de Carmo (Rio
de Janeiro). Somem-se a estas o fechamento do
Hospital Psiquitrico em Caic (Rio Grande do
Norte) e sua transformao em CAPS III.
Consideraes finais
O estudo do papel dos estados na poltica de sa-
de mental permitiu que se aprofundasse a com-
preenso sobre como os estados tm lidado com
os dilemas da gesto nesta rea e quais as poten-
cialidades e limites desta conduo.
Observamos um esforo recente de um con-
junto expressivo de estados na elaborao de seus
planos de sade mental e de articulao com a
regionalizao. Os anos 2000 foram de expan-
so das polticas em todo territrio, exigindo das
unidades federativas papel mais ativo na formu-
lao e planejamento das polticas. Verificamos,
ainda, empenho dos estados na construo de
marcos legais e na articulao com o Ministrio
da Sade e municpios, principalmente por meio
da participao ativa nos fruns de deliberao
da poltica.
O esforo de coordenao federativa tambm
levou a um esforo de organizao da ateno,
mas ainda se mostram necessrias aes que
visem integrao da assistncia no territrio,
assegurando o atendimento e cuidado em sade
mental na rede extra-hospitalar. Alm disso, ape-
sar da importncia do CAPS na reorganizao da
assistncia no territrio, ainda existem barreiras
que o impedem de se constituir como um servio
de ateno crise.
Os estados exercem papel atuante no acom-
panhamento e monitoramento dos municpios,
especialmente no controle dos servios, mas no
foram apresentados mecanismos para comparti-
lhamento desse controle, muito menos de qua-
lificao dos profissionais. O relato dos estados
de uma situao bastante precria na ateno,
havendo dificuldades para se empreender uma
mudana no cenrio assistencial.
Muitos estados tm assumido seu papel de
executores de servios de sade mental, no ape-
nas naqueles voltados ao atendimento de usu-
rios de lcool e drogas, mas tambm na gesto
de leitos psiquitricos, alm de desenvolverem
iniciativas e experincias exitosas na rea. Ainda
assim, no h indcios de uma postura ativa dos
estados na criao de modelos mais prprios.
A funo de financiamento a mais frgil de
todas, comprometendo qualquer projeto de mu-
dana mais contundente no desenho do modelo
assistencial. A sade mental encontra dificulda-
des importantes para garantir incentivos e recur-
sos novos no contexto do SUS. A anlise do papel
dos estados permite inferir que a superao dos
desafios relacionados ao processo de conduo
estadual da poltica de sade mental depende da
articulao entre governo federal, estados e mu-
nicpios na elaborao de polticas que atendam
especificidade de cada regio, macro ou micro,
e da promoo de um planejamento ascendente
e participativo.
Estados que possuem maior poder de indu-
o poltica dentro de uma determinada regio,
principalmente nas regies Norte, Centro-Oeste
e Nordeste onde existe maior carncia de pro-
fissionais e servios podem realizar parcerias
para a elaborao de planos de investimentos e
de desenvolvimento institucional com os esta-
dos e municpios menos favorecidos da regio.
Tambm necessrio o desenvolvimento de uma
poltica de investimentos para o setor que favore-
a um papel mais ativo dos estados no financia-
mento em sade mental, possibilitando inves-
timentos na rede extra-hospitalar e a pactuao
de novos compromissos para o desenvolvimento
da poltica.
Finalmente, deve-se superar a existncia da
cultura institucional que gera dificuldades para a
formulao do modelo assistencial, sendo neces-
srio seu enfrentamento para a continuidade de
uma reforma compromissada com os princpios
do SUS e de uma assistncia humanizada aos
usurios dos servios de sade mental.
2240
Resumo
Este artigo analisa o papel dos estados na poltica de
sade mental no Brasil no perodo de 1990 a 2009. A
metodologia incluiu a aplicao de questionrio ele-
trnico nas coordenaes estaduais de sade mental
de 24 estados brasileiros, reviso documental e anlise
de base de dados oficiais. Os resultados obtidos apon-
taram que os estados utilizam vrias estratgias e ins-
trumentos na conduo da poltica de sade mental,
principalmente no monitoramento e na prestao de
servios. No entanto, percebeu-se que os estados ainda
no desenvolvem de forma sistemtica as funes de
planejamento, coordenao federativa e coordenao
da ateno. O financiamento em sade mental repre-
senta um dos grandes desafios para a gesto dessa rea
nos estados. Os achados deste estudo sugerem que a
superao dos desafios relacionados conduo esta-
dual da poltica de sade mental depende da articu-
lao entre governo federal, estados e municpios na
elaborao de polticas que atendam especificidade
de cada regio, da promoo de um planejamento
participativo e de investimentos para o setor.
Sade Mental; Poltica de Sade; Gesto em Sade
Colaboradores
A. G. Simon e T. W. F. Baptista participaram igualmente
da produo do artigo.
Referncias
1. Brasil. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Lei
orgnica da sade. Dirio Oficial da Unio 1990;
20 set.
2. Lima LD, Machado CV, Baptista TWF, Pereira AM.
O Pacto Federativo brasileiro e o papel do gestor
estadual no SUS. In: Ug MAD, S MC, Martins M,
Braga Neto FC, organizadores. A gesto do SUS no
mbito estadual: o caso do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. p. 27-58.
3. Borges CF, Baptista TWF. O modelo assistencial em
sade mental: a trajetria da construo poltica de
1990 a 2004. Cad Sade Pblica 2008; 24:456-68.
4. Brasil. Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe
sobre a proteo e os direitos das pessoas portado-
ras de transtornos mentais e redireciona o mode-
lo assistencial em sade mental. Dirio Oficial da
Unio 2011; 9 abr.
5. Departamento de Assistncia e Promoo Sa-
de, Secretaria de Assistncia Sade, Ministrio
da Sade. Relatrio final da II Conferncia Nacio-
nal de Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade;
1994.
6. Thornicroft G, Alem A, Antunes dos Santos R, Bar-
ley E, Drake RE, Gregorio G, et al. WPA guidance on
steps, obstacles and mistakes to avoid in the im-
plementation of community mental health care.
World Psychiatry 2010; 9:67-77.
7. Patel V, Araya R, Chatterjee S, Chisholm D, Cohen
A, De Silva M, et al. Treatment and prevention of
mental disorders in low-income and middle-in-
come countries. Lancet 2007; 370:991-1005.
8. Thornicroft G, Tansella M. Components of a mod-
ern mental health service: a pragmatic balance of
community and hospital care: overview of system-
atic evidence. Br J Psychiatr 2004; 185:283-90.
9. Lancet Global Mental Health Group; Chisholm D,
Flisher AJ, Lund C, Patel V, Saxena S, et al. Scale
up services for mental disorders: a call for action.
Lancet 2007; 370:1241-52.
10. Lima LD. Estados federativos e polticas pblicas.
In: Lima LD, organizador. Federalismo, relaes
fiscais e financiamento do Sistema nico de Sa-
de: a distribuio de receitas vinculadas sade
nos oramentos municipais e estaduais. Rio de Ja-
neiro: Museu da Repblica; 2007. p. 31-60.
2241
11. Machado CV. O modelo de interveno do Minis-
trio da Sade brasileiro nos anos 90. Cad Sade
Pblica 2007; 23:2113-26.
12. Mendes EV. Os sistemas de servios de sade: o
que os gestores deveriam saber sobre essas orga-
nizaes complexas. Fortaleza: Escola de Sade
Pblica do Cear; 2002.
13. Lima LD, Kuschnir R, Pereira AM. Anlise de ex-
perincias estaduais em curso de regionalizao e
construo de redes de servios de sade. Relat-
rio final. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz/
Secretaria de Estado da Sade e Defesa Civil; 2009.
14. Borges CF. Polticas de sade mental e sua inser-
o no SUS: a discusso de convergncias e diver-
gncias e o resgate de alguns conceitos e valores
pertinentes reforma psiquitrica [Dissertao
de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo
Cruz; 2007.
15. Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sa-
de. Sade mental no SUS: acesso ao tratamento e
mudana do modelo de ateno. Relatrio de ges-
to 2003-2006. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.
16. Coordenao Geral de Sade Mental, Departa-
mento de Aes Programticas Estratgicas, Se-
cretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade/
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Co-
bertura de CAPS, por UF (junho 2009) e estimativa
populacional em 2008. Braslia: Ministrio da Sa-
de; 2009.
17. Sala de Situao em Sade, Ministrio da Sade.
Gesto em sade estabelecimentos/CNES, 2010.
http://www.datasus.gov.br/rnis/saladesituacao.
htm (acessado em 05/Abr/2010).
Recebido em 18/Jan/2011
Verso final reapresentada em 09/Mai/2011
Aprovado em 19/Ago/2011

Políticas de Saúde Mental-Artigo

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Políticas de Saúde Mental-Artigo

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Cad.

Sade Pblica, Rio de Janeiro, 27(11):2227-2241, nov, 2011

You might also like