FISIOPATOLOGIA DE LAS

VALVULOPATIAS

ESTENOSIS MITRAL

Definicin y Etiologa
Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos que acompaan a la reduccin
del area valvular Mitral. Su etiologa es reumtica en la gran mayora de los
casos.

Fisiopatologa
En condiciones fisiolgicas la vlvula mitral se cierra durante el sstole,
impidiendo el reflujo hacia la aurcula y se abre ampliamente durante el distole,
permitiendo el paso de la sangre hacia el ventrculo sin ofrecer resistencia a este
vaciamiento. El rea valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2.
Cuando el rea mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la
aurcula izquierda (A.I.) que se manifiesta como una diferencia de presin
diastlica - o gradiente - entre A.I. y ventrculo izquierdo (V.I.), lo que produce
un aumento de la presin auricular. (Figura)

El gradiente de presin diastlica (D Pr.) entre A.I. y V.I. ser mayor cuanto
mayor sea el flujo durante el distole y menor sea el area mitral:

Flujo diastlico mitral
Pr
= --------------------------
Area Mitral
A su vez, el flujo diastlico es proporcional al gasto cardaco e inversamente
proporcional a la duracin del distole. A su vez la duracin del distole es
inversamente proporcional a la frecuencia cardaca, ya que a medida que aumenta
la frecuencia cardaca, el perodo sistlico vara escasamente y el perodo
diastlico se acorta marcadamente. Por lo tanto, el gradiente transmitral se puede
expresar en la siguiente formula:

Gasto Cardaco x F.C.
Pr
= --------------------------
Area Mitral
De lo anterior se concluye que este gradiente de presin ser mayor cuanto
1. menor sea el area mitral,
2. mayor sea el gasto cardaco y
3. mayor sea la frecuencia cardaca.
Como consecuencia del gradiente mitral, se produce un aumento paralelo de la
presin de la A.I..


En la figura se grafica la relacin entre gasto cardaco y la presin de A.I. en
sujetos con diferentes areas mitrales. En condiciones normales las variaciones del
gasto cardaco se acompaan de mnimos cambios de presin auricular. En casos
de estenosis mitral, se observa que la presin auricular aumenta en relacin
directa con el aumento del gasto.
En la misma figura se aprecia que con estenosis de menor magnitud, la presin
auricular en reposo puede ser normal y elevarse a niveles que produzcan
congestin slo cuando el gasto aumenta (v.gr. area = 1,5 cm
2
). Pero si la
estenosis es cerrada (area < 1 cm
2
) la presin auricular estar elevada en reposo,
aumentando adicionalmente con los aumentos del gasto.

Por otra parte, en la estenosis mitral, debido a la resistencia al vaciamiento
auricular, el llenado pasivo ventricular es ms lento que lo normal y la
contraccin auricular juega un rol ms importante (Figura). Esto explica los
importantes efectos hemodinmicos de la taquicardia en estos pacientes, ya que
disminuye el perodo de llene diastlico. El efecto es an ms importante con la
fibrilacin auricular, que adems suprime la contraccin auricular.
El aumento de la presin de la A.I. tiene varias consecuencias fisiopatolgicas:
aumento de volumen de la aurcula, que facilita la aparicin de
arritmias como la fibrilacin auricular;
aumento de la salida de agua al intersticio pulmonar, con aumento
de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio (disnea).
disminucin de la circulacin en las bases pulmonares y
redistribucin de la circulacin hacia los lbulos superiores;
aumento de la resistencia vascular pulmonar, con eventual aumento
de las presiones de Arteria Pulmonar, Ventrculo Derecho y
Aurcula Derecha.
en casos extremos, se puede producir extravasacin sangunea hacia
los alveolos: el edema pulmonar agudo.
En los casos leves, la presin de A.I. slo aumenta cuando hay aumentos del
gasto. Si est sucede por perodos breves, el paciente puede no tener sntomas
secundarios a la hipertensin auricular izquierda. En los casos ms avanzados,
los aumentos del gasto producen congestin pulmonar y disnea.
Hay pacientes en quienes la hipertensin auricular izquierda se acompaa de
aumentos de la resistencia vascular pulmonar, con hipertensin pulmonar
reactiva. En estos pacientes, los incrementos del gasto producen mayor
hipertensin pulmonar (HTP), siendo la insuficiencia ventricular derecha el
factor de limitacin del gasto.
Sntomas:
Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensin de la
aurcula izquierda y la congestin pulmonar, a la HTP y a la eventual
disminucin del gasto cardaco:
Disnea y otros que se asocian con congestin pulmonar;
Arritmias supraventriculares (fibrilacin auricular, flutter auricular)
Edema Pulmonar agudo, por extravasacin sangunea hacia los
alvolos;
Hemoptisis;
Insuficiencia Cardaca Derecha, secundaria a HTP, con sntomas
por gasto cardaco bajo (fatigabilidad) y a congestin visceral
(anorexia, dolor abdominal)
Dolor de tipo anginoso, en general asociado a HTP y sobrecarga de
ventrculo derecho
Examen fsico
Los aspectos ms especficos en el examen segmentario son:
Cuello:
Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A.;
hipertensin venosa, cuando hay HTP y falla de VD;
Corazn:
Crecimiento de VD y palpacin de AP. 1R intenso ("chasquido de
cierre"), 2R intenso si hay HTP, ruido de apertura valvular
("chasquido de apertura"), soplo diastlico ("rodada") con refuerzo
presistlico en ritmo sinusal por aumento del flujo mitral producido
por la contraccin auricular. Soplo sistlico eyeccin pulmonar en
casos de HTP.