Solicitud de Afiliacin a ProDesarrollo

Nombre de la organizacin:
Datos actualizados al:
Direccin:
Telfono:
Pgina web de la institucin:
Logo de la Institucin:
n alta resolucin en e!tensin
"#$g o gif%& Arc'i(o original en
e!tensin ai% illustrator )S en
cur(as*
)orreo lectrnico:
+*,*)*:
Nombre del Director:
"mencionar si ocu$a un cargo
$-blico & si en su e!$eriencia
laboral 'a desem$e.ado
funciones en otras instituciones
del sector/ mencionarlas%*
Indicar email $ersonal:
Datos actualizados a:
Inicio de o$eraciones:
A.os de o$eracin:
Nombre del +e$resentante
Legal:
"mencionar si ocu$a un cargo
$-blico & si en su e!$eriencia
laboral 'a desem$e.ado
funciones en otras instituciones
del sector/ mencionarlas%
Indicar email $ersonal:
Su Institucin est dada de alta:

Ante la )0ND1S,
Ante la )N23
Nombre del contacto de la
Institucin con ProDesarrollo/
Indicar nombre & email
$ersonal:
)ontador general o similar de la
organizacin:
Indicar email $ersonal:
Sistemas de informacin
utilizados $or la organizacin:
Antecedentes de la
organizacin:
Nombre de conse#eros:
"mencionar si ocu$an cargos
$-blicos & si en su e!$eriencia
laboral 'an desem$e.ado
funciones en otras instituciones
del sector/ mencionarlas%*
Indicar emails $ersonales:
)onstitucin de $atrimonio:
Total de )a$ital Social:
44444445 ,ondos de 6obierno
44444445 ,ondos Pri(ados
44444445 A$ortaciones Socios
,ec'a de inicio de o$eraciones:
3isin/ 7isin & 3alores de la
organizacin:
Programas/ acti(idades &
ser(icios 8ue ofrece la
organizacin:
)a$tacin
)olocacin

)a$acitacin
0tros
Ti$o de metodolog9a utilizada
$or la organizacin:
"es$ecificar 5%
Indi(idual:
Solidaria:
0tra:
Pro$orcin del crdito:
5 )onsumo
5 Producti(o
+e$ortan a alguna central del
riesgo:
:)ul;
Si no re$orta :cul es moti(o;
!$eriencia en el sector:
N-mero & ubicacin geogrfica
de sucursales:
)obertura < 7unici$ios:
N-mero de em$leados:
Poblacin ob#eti(o:
+ural 4444445
1rbano 4444445
7u#eres 444445
=ombres 444445
N-mero de clientes:
7onto de $rstamo $romedio:

7onto de la cartera:
(Ejemplo: $14,546,800 pesos)
3igente
>
3encida
?
2ruta
n riesgo
Pro(isiones creadas
39nculos con otras
organizaciones:
+eferencias:
:)mo se enter de
ProDesarrollo;:
7oti(os $or los 8ue desea
afiliarse a ProDesarrollo:
:)mo es$era 8ue
ProDesarrollo contribu&a con el
desarrollo de la organizacin;:
@Ad#untar a esta solicitud bre(e )*3* de $rinci$ales Directi(os & )onse#eros de la
0rganizacin@
Declaracin de 3eracidad & Dis$osicin:
Los datos e!$uestos en esta solicitud son (er9dicos & estn a dis$osicin en
caso de 8ue sea necesario/ & si se re8uiriera ma&or informacin $ara su
a$robacin/ $uede solicitarse en cual8uier momento*
Nombre & firma del +e$resentante legal ,ec'a
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)omentarios del )omit
de 7embres9a