Estudio de 7 casos de huesos metatarsianos rudimentarios

Por Antonio Andrades Merchn

Siete casos con fracturas abiertas del segundo (MT2) y el cuarto hueso metatarsiano (MT4) fueron revisados en la clnica del
autor. Cinco casos presentaron fracturas de su etremidad posterior i!"uierda (#$%) y dos fracturas de su etremidad posterior
derecha
(#$&). 'as fracturas afectaron al tercio proimal de los huesos metatarsianos en tres casos( el tercio medio en otros tres casos y
el tercio distal en un )nico caso. &os casos fueron tratados conservativamente (Casos * y +). #l tratamiento "uir)rgico consisti,
en la etirpaci,n de los fragmentos fracturados y del secuestro (Caso 4)( as como curetage y eliminaci,n de los te-idos
infectados en el sitio de fractura. #stas heridas fueron suturadas por primera intenci,n aun"ue presentaron un drena-e de 2./
cm a nivel distal. 'os resultados obtenidos en cuanto a la apariencia cosm0tica obtenida y su posterior retorno al traba-o fueron
variables entre todos ellos.
'os MT2 y MT4 (splint) son una parte importante e integral de las estructuras "ue confieren soporte y estabilidad a la etremidad
posterior del 0"uido al formar parte de las articulaciones del tarso. 'as fracturas de los huesos metatarsianos rudimentarios
(MTr) son relativamente comunes en los 0"uidos y pueden ocurrir a lo largo de toda su longitud. #stas fracturas se clasifican(
dependiendo de la !ona1tercio del hueso "ue se vea afectada( en proimales( medias o distales( as mismo pueden ser abiertas o
cerradas y simples o complicadas (&oran 233*). 'as fracturas complicadas son a"uellas "ue presentan las caractersticas de
abiertas( conminuta y1o afectan a la articulaci,n proimal.
#stas fracturas pueden producirse como consecuencia de traumatismos eternos o internos. 'as fracturas "ue se producen como
consecuencia de un traumatismo interno ocurren de forma m4s frecuente en caballos de carreras( eistiendo una relaci,n muy
estrecha entre ellas y la desmitis del ligamento suspensor ( dicho proceso puede dar lugar a una fractura por fatiga al encontrase
el ligamento aumentado de tama5o y empu-ar el tercio distal del MTr de manera abaial durante la flei,n del menudillo
(6o7man and 8ac9elman 23:2( ;erschooten et al. 23:4).
'os MTr son particularmente vulnerables a los traumatismos eternos y no solo debido a su situaci,n anat,mica( especialmente
el MT4( sino tambi0n a la pobre protecci,n de te-idos blandos "ue presentan (<arrison et al. 2332). #stos traumatismos eternos
pueden producirse por interferencias con otras etremidades( impactos con ob-etosobst4culos o incluso tras recibir una patada
por parte de otro 0"uido( siendo esta la causa m4s frecuentemente encontrada (&oran 233*). #n ocasiones( esta )ltima da lugar
a fracturas abiertas en las "ue se puede producir un secuestro de los fragmentos de fractura seguida por osteomielitis de la
misma. #stas fracturas abiertas van a
ocurrir de forma m4s frecuente en el MT4 como consecuencia de su locali!aci,n anat,mica m4s lateral y por ello m4s susceptible
a sufrir un traumatismo eterno.directo (6o7man et al. 23:2( Stasha9 and =dams 2>>2). 'as fracturas abiertas y depla!adas y
"ue afectan al tercio proimal y1o medio del hueso metatarsiano re"uieren tratamiento "uir)rgico. $eterson et al. (23:+) sugiri,
"ue la etirpaci,n de m4s de dos tercios del MTr resulta en un incremento de la tendencia a la luaci,n y rotaci,n de la parte
proimal restante( adem4s ellos describieron t0cnicas de fi-aci,n interna con el fin de estabili!ar dicho fragmento proimal. Sin
embargo( en fracturas abiertas "ue presentan infecci,n residual( 0sta tiende a locali!arse alrededor de los implantes( los cuales
tienen "ue ser etrados en algunos casos. 'os implantes met4licos est4n solo recomendados si la fi-aci,n interna es necesaria
para la estabili!aci,n del hueso (<arrison et al. 2332).
#l tratamiento de las fracturas de los MTr ha re"uerido tradicionalmente reposo( etirpaci,n o fi-aci,n interna de los fragmentos
fracturados imponiendo el r0gimen m4s adecuado para cada caso dependiendo de su severidad y de su locali!aci,n (?enson et al.
2>>4).
Materiales y mtodos
Siete caballos con fracturas abiertas de los MTr fueron eaminados en nuestro hospital en un periodo de 2 a5os. $ara cada caso
se recopilaron datos referentes a la etiologa( ra!a( seo( edad( clnica y halla!gos radiogr4ficos as como el r0gimen de
tratamiento establecido (Tabla 2).
#l MTr a operar fue posicionado en la mesa de operaciones en situaci,n dorsal colocando al caballo en posici,n lateral
recumbente derecha o i!"uierda.
@n torni"uete se aplic, proimalmente a la !ona afectada( preparando a continuaci,n el sitio "uir)rgico de manera as0ptica. #n
el sitio de fractura( el periostio fue abordado y levantado.
@n osteotomo( fue posicionado en el borde aial entre el ligamento suspensor y el hueso metatarsiano con el fin de proteger el
primero de cual"uier da5o "ue se pudiera producir durante la amputaci,n "uir)rgica del fragmento fracturado. #l fragmento
proimal restante
fue me-orado con un raspador ,seo tras la etirpaci,n de su porci,n
distal. #special cuidado se tom, para no da5ar la arteria metatarsiana dorsal al operar en el MT4.
#l seguimiento y resultado de los casos se obtuvo mediante comunicaci,n directa con los propietarios( entrenadores o
veterinarios referentes.
Discusin
#iste una relaci,n din4mica entre los MTr( hueso metatarsiano %%% (MT%%%) y las articulaciones del tarso. #sta ntima relaci,n esta
modulada por el ligamento inter,seo (%') ($eterson et al. 23:+).
#l %' consiste en una densa banda de te-ido fibroso "ue conecta los dos tercios proimales de los MTr con el MT%%% (&oran 233*).
#l %' act)a manteniendo la orientacion de los huesos MTr( contrarrestando
as la tendencia "ue presentan de rotaci,n ($eterson et al. 23:+). 'esiones del %' se producen como consecuencia de tensiones
aplicadas por movimientos independientes entre los MTr y el MT%%%.
#n la parte m4s distal de los MTr eiste( ademas( un fuerte te-ido.fascia "ue conecta estos con el aparato suspensor en el 4rea
de los huesos sesamoideos proimales y la fascia de la articulaci,n del menudillo. #studios in vitro han demostrado "ue durante
la hiperetensi,n del menudillo estos ligamentos van a producir una tracci,n de la parte distal de los MTr "ue pueden resultar en
fractura
(;erschooten et al.23:4). #stos halla!gos son consistentes con los traba-os reali!ados por &oran en233* indicando "ue el :2A
de los
0"uidos de ra!a Standarbred y el *+A de los caballos $ura Sangre %ngl0s con fracturas de la porci,n distal del hueso MTr tienen
asociada una desmitis del ligamento suspensor. 'as fracturas por fatiga se postula "ue podran ocurrir como consecuencia de un
engrosado ligamento suspensor empu-ando el etremo m4s distal del MTr de manera abaial durante la flei,n del mendillo
(&oran 233*).
'a p0rdida de parte del hueso MTr y de su conei,n ligamentosa al MT%%% resulta en un acortamiento funcional de la palanca y en
un aumento de la tendencia a la luaci,n y rotaci,n de la porci,n m4s proimal del hueso( lo cual podra llevar a una demitis del
%' y a una enfermedad articular degenerativa en la articulaci,n tarsometatarsiana debido a la inestabilidad articular creada en la
misma ($eterson et al. 23:+). $or ello se recomienda estabili!ar el aspecto proimal del MTr en a"uellas fracturas proimales en
las "ue m4s de dos tercios distales del MTr necesiten ser amputados ($eterson et al. 23:+).
Como ecepci,n tenemos al MT4( el cual puede ser etirpado en su totalidad al tener una superficie articular pe"ue5a con el
cuarto hueso tarsiano y presentando con ello una transferencia mnima de peso a la misma (6ater et al. 2332).
Binguno de los casos mencionados en este estudio fue tratado usando fi-aci,n interna (criterio del ciru-ano1ra!ones
econ,micas).
#l porcenta-e de 0ito usando placas para la fi-aci,n de fracturas es mayor "ue usando tornillos( al establecer de nuevo y en un
modo mucho m4s efica! la longitud de palanca del MTr( al necesitar con ello menos fuer!a para resisitir las tensiones de avulsi,n
y rotaci,n producidas en el MTr proporcionando un soporte aial ($eterson et al. 23:+). 'as placas( en la mayora de los casos(
)nicamente necesitan ser etradas cuando se re"uiere "ue el animal rinda a un nivel m4imo( o cuando eiste una infecci,n en
la !ona o co-era "ue sea debida al implante.
'os signos radiol,gicos de infecci,n no se detectan hasta aproimadamente unos +.24 das despues de "ue ocurra la lesi,n(
present4ndose normalmente como ligeras !onas radiol)cidas "ue suelen afectar en primer lugar al c,rte (6utler et al. 2>>>).
#l tratamiento "uir)rgico de estas fracturas abiertas incluye normalmente irrigaci,n( desbridamiento de la !ona afectada(
etirpaci,n de los fragmentos fracturados y cerrado de la misma por primera intenci,n. =un"ue en el pasado el hecho de
preservar el periostio fue recomendado( evidencias clnicas han documentado "ue est4 contraindicado al ser una tarea en la "ue
se consume mucho tiempo y laboriosa (Caron et al. 23:+).
#l uso de drena-es as como la t0cnica final de cerrado van a variar entre los casos seg)n el grado de infecci,n y1o contaminaci,n
presentados por la herida1 lesi,n. @na ve! reali!ada la ciruga se coloc, un venda-e de protecci,n de varias capas de con el fin de
proteger la !ona durante la recuperaci,n del caballo.
#ste tipo de venda-e de protecci,n1 presi,n se mantuvo durante aproimadamente unas 2 semanas o hasta "ue la herida1sitio
"uir)gico haba curado por completo. 'os cambios de venda-e
se reali!aron en intervalos de 2./ das dependiendo de las caractersticas presentadas por el sitio "uir)rgico. 'as suturas se
"uitaron en unos 2>.24 das.
#n los humanos uno de estos m0todos son los "ue se suelen escoger a la hora de tratar estas fracturas abiertas una ve!
reali!ado el desbridamieto de la !ona afectadaC
1) Cerrado primario.
2) Cerrado retrasado.
3) Segunda intencin.
#n la mayora de los casos( se reali!a una sutura de la herida retrasada en el tiempo con un empa"uetado de la misma. 'os
siguientes criterios se han de tener en cuenta antes de reali!ar un cerrado por primera intenci,n de la herida (6o7man et al.
23:2).
i) 'a fractura debe ser un evento aislado.
ii) #l aporte vascular no ha de estar comprometido.
iii) 'a irrigaci,n y desbridado de la herida tiene "ue eliminar el te-ido necr,tico e infectado( la cantidad de te-ido eliminado ha de
ser mnimo al igual "ue la contaminaci,n inicial eistente.
iv) #l herida ha de cerrarse sin tensi,n.
v) Bo ha de eistir espacio muerto residual tras la sutura de la herida. 6o7man trat, fracturas cerradas y conminuta de los MTr
de una manera similar a la usada para las fracturas abiertas al considerar "ue el te-ido desvitali!ado predispona a la infecci,n.
=lgunas fracturas de MTr pueden curar con reposo y terapia local )nicamente aun"ue la no.uni,n de las mismas y formaciones
mayores de callo ,seo son comunes( las cuales podran da5ar el ligamento suspensor y producir co-eras (6o7man et al. 23:2).
'a mayor complicaci,n observada tras la amputaci,n de los dos tercios distales del MTr es la marcada proliferaci,n del periostio
en el sitio de ostectoma( la cual puede igualmente afectar al ligamento suspensor y con ello aumentar el tiempo "ue tardara el
animal en volver al entrenamiento entre / y 3 meses (Dichardson 2333). =lgunos clnicos discutiran "ue la ecision de la parte
m4s distal del MTr en 3>A reducira la probabilidad de la proliferaci,n del
periostio. Binguno de los casos epuestos sufri, de esta condici,n. #n
un estudio clnico la desmitis del ligamento suspensor estaba presente en un +>A de las fracturas del tercio distal de MTr( sin
embargo la desmitis del suspensor puede ocurrir de manera primaria
o secundaria a una fractura de MTr (;erschooten et al.23:4).
#l pron,stico tras la amputaci,n de fragmentos distales en una fractura de los MTr depende tanto del tama5o de los mismos
como del MTr "ue se encuentra afectado. =lgunos autores consideran innecesaria la ciruga para estas fracturas distales de MTr
(;erschooten et al. 23:4( Stasha9 et al. 2>>2).
#l cultivo bacteriol,gico( tanto de la superficie como del tracto de la herida( as como la investigaci,n del antibi,tico de elecci,n
fueron reali!ados en la mayora de los casos presentados en este estudio. #scherichia coli( Streptococcus spp. y Corynebacterium
pyogenes fueron las bacterias m4s comunmente aisladas( esto es similar a los
resultados obtenidos por &oran en 233*. 'a mayora de los casos en este estudio fueron sensibles a enrofloacina y1o ceftiofur.
'a infecci,n de la !ona afectada es una complicaci,n a5adida( por ello( en casos con mucha contaminaci,n se aconse-a un
desbridamiento "uir)rgico agresivo de la !ona para evitar una posible osteomielitis. #l in-erto aut,logo de hueso podra estar
indicado en fracturas infectadas para disminuir el espacio muerto creado por el curetage y tambi0n con el fin de proveer c0lulas
para osteoinducci,n( osteog0nesis y osteoconducci,n ($eterson et al. :+). Sin embargo( el ciru-ano ha de ser cuidadoso a la hora
de colocarlo y no hacerlo
demasiado aial evitando as cual"uier posibilidad de da5ar al ligamento suspensor como consecuencia de una proliferaci,n del
periostio (&oran 233*).
'a ostectoma segmental puede ser una alternativa para a"uellas fracturas del cuerpo del MTr( de manera "ue )nicamente se
etirpa la porci,n afectada del hueso( siendo aparentemente menos invasiva "ue la amputaci,n total de la porci,n distal del MTr
(?enson et al. 2>>4).
="uellas heridas( presentadas sobre el MTr( "ue presentan una descarga de eudado persistente y "ue no terminan de curar(
deben ser sometidas a un riguroso eamen por parte del veterinario (<arrison et al. 2332). #sta condici,n fue presentada en el
caso 4 como consecuencia de un secuestro.
Siete 0"uidos presentando diferentes tipos de fracturas abiertas de los MTr han sido descritas (Tabla 2). 'a terapia "uir)rgica fue
escogida en E de ellos con el fin de reducir el tiempo de convalecencia( prevenir la formaci,n de callo ,seo y1o osteomielitis y
me-orar el resultado cosm0tico. #n el caso / la ciruga se reali!, ba-o sedaci,n y anestesia local debido a ra!ones econ,micas.
Todas ellas fueron fracturas abiertas y la mayora presentaron al MT4 de la #$%. =un"ue el grado de co-eras fue variable entre
todas ellas( en el tiempo de admisi,n todos los propietarios comunicaron una co-era aguda con una marcada inflamaci,n de los
te-idos blandos de la !ona inicialmente. Todas estas fracturas fueron resultado de un trauma eterno. #l tiempo de convalecencia
fue de /.4 meses para fracturas del tercio proimal y 2 meses para fracturas del tercio medio y distal. 'a mayora de ellos tuvo
un periodo de reposo en bo de 4.* semanas seguidas por * semanas de e-ercicio controlado.
#l tratamiento conservativo fue llevado a cabo cuando la fractura no estaba despla!ada o cuando presentaba un buen callo ,seo.
#n un estudio anterior( 22 de 24 0"uidos con fracturas abiertas proimales y conminuta volvieron a su funci,n atl0tica siguiendo
un tratamiento conservativo (Falliser and 8eige 233/). 'a formaci,n de secuestro y callo ,seo fueron tratados "uir)rgicamente
en el caso 4( el cual volvi, a su uso original. #iste una mayor incidencia de secuestros en caballos -,venes al ser estos m4s
propensos a sufrir traumatismos (Clem et al. 23::).
'as fracturas proimales son las "ue presentaron un peor resultado en este estudio (tardaron m4s en curar y resultaron en
co-eras residuales).
#l diagn,stico de estas fracturas de los MTr re"uieren un eamen clnico( radiogr4fico y ecogr4fico. @no debe reali!ar un eamen
completo del paciente y buscar posibles lesi,n asociadas.
'a vasculari!aci,n y el pulso de la etremidad afectada han de ser evaluados para asegurar un buen aporte sanguneo a la !ona
da5ada y con ello asegurar la correcta curaci,n de la lesi,n. @n eamen radiogr4fico completo es fundamental para obtener un
diagn,stico preciso y conocer as el tipo de fractura( posibles complicaciones (secuestro( infecci,n( fracturas del MT%%%) y llevar a
cabo una monitori!aci,n de su curaci,n. 'a investigaci,n ecogr4fica de los te-idos afectados as como de las estructuras
sinoviales implicadas han de reali!arse tambi0n con etremo cuidado.
#l pron,stico de las fracturas de MTr va a depender del tipo( tiempo y locali!aci,n de la fractura y( por supuesto( de si eisten
afectadas otras estructuras sinoviales y1o te-idos blandos tales como tendones( ligamentos o el MT%%% (?ac9son et al. 2>>+).
'as fracturas cerradas y no despla!adas pueden normalmente ser tratadas mediante reposo y la administraci,n de
antinflamatorios no esteroideos as como a"uellas fracturas "ue son cerradas( no despla!adas y "ue afectan al tercio distal de los
MTr pueden responder tambi0n de igual manera a dicho tratamiento( sin embargo( estas fracturas van a necesitar m4s tiempo
de convalecencia "ue si son mane-adas "uir)rgicamente.
#l pron,stico para volver a una funci,n atl0tica de caballos "ue han sufrido una fractura del tercio distal del MTr est4
estrechamente relacionada con la presencia o no de una desmitis del suspensor (;erschooten et al. 23:4). 'as fracturas del
tercio medio de los MTr tratadas mediante la amputaci,n "uir)rgica suelen presentar un buen pron,stico.
'as fracturas "ue afectan al tercio proimal van a tener un pron,stico m4s reservado para una vuelta ,ptima a una funci,n
atl0tica a ecepci,n de a"uellas "ue afectan al MT4. Cuando no se usa ning)n m0todo de fi-aci,n interna( la propia inestabilidad
del MTD puede dar lugar a un despla!amiento del hueso restante( reacci,n del periostio en el sitio de ostectoma
y1o una co-era cr,nica ($eterson et al. 23:+( 6o7man et al. 23:2). #l pron,stico para a"uellas fracturas cerradas y conminuta
de los MTr suele ser bueno con o sin ciruga( al igual "ue para a"uellas otras fracturas "ue son abiertas y conminuta si se reali!a
ciruga en ellas y si permanece m4s de un tercio proimal del MTr. Sin embargo( el pron,stico para las fracturas "ue son abiertas
y conminuta del tercio m4s proimal del MTr suele ser m4s reservado para volver a una funci,n atletica normal debido a la
eistencia de co-eras residuales.
'a cirugia es imperativa en a"uellos caballos en los "ue se presentan casos de secuestro( osteomielitis y1o artritis s0ptica. #l
tratamiento conservativo va a necesitar en la mayora de ocasiones un mayor periodo de convalecencia y est4 su-eto a m4s
complicaciones (?ac9son et al. 2>>+).