PRENATAL DIAGNOSIS

DONALD A. MANUAIN / 10-2009-191

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

Email: just.donald@yahoo.com

Abstrak
Prenatal diagnosis merupakan suatu prosedur yang bertujuan untuk mendiagnosis
kemungkinan kelainan seperti bentuk malformasi maupun kelainan kromosom yang berefek
kepada janin yang akan lahir. Terdapat indikasi tertentu untuk melakukan prenatal diagnosis
pada ibu hamil. Ada berbagai macam prosedur antara lain amniosintesis, pemeriksaan serum
marker maternal, pengambilan jaringan fetus serta sampel dari vili korialis. Prosedur
prosedur ini dapat digunakan untuk mendeteksi kemungkinan beberapa kelainan dan dapat
dilakukan dalam waktu tertentu. Komplikasi yang dapat timbul meliputi khorioamnionitis,
gangguan pertumbuhan janin hingga resiko kematian janin.
Kata Kunci: Prenatal diagnosis, kromosom, malformasi, prosedur, komplikasi.

A. Indikasi
Ada beberapa indikasi untuk melakukan prenatal diagnosis pada seorang wanita hamil,
antara lain
1
:

Usia ibu saat hamil 35 tahun.
Anak sebelumnya memiliki aberasi kromosom.
Adanya abortus habitualis.
Pasien tersebut maupun suaminya memiliki anomali kromosom.
Riwayat keluarga yang mengalami anomali kromosom.
Wanita tersebut memiliki kemungkinan carrier kelainan kromosom dengan pola X-
linked.
Resiko untuk timbulnya penyakit metabolik.
Resiko untuk timbulnya Neural Tube Defect.

B. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanan bergantung pada jenis pemeriksaan yang akan dilakukan. Berikut tabel
yang menggambarkan jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan berdasarkan waktu
pemeriksaan.
Sebelum Konsepsi
Preimplantation Genetic Diagnosis

Trimester 1
Nuchal Translucency
Chorionic Villus Sampling
Fetal Cells in Maternal Circulation
Sonografi

Trimester 2
Triple / Quadruple Test Serum Marker
Amniosintesis
Sonografi
Fetal Blood Sampling (PUBS)
Fetal Tissue Biopsy
Tabel 1 : Waktu Pelaksanaan Prenatal Diagnosis
Sumber : Dokumen Pribadi

C. Jenis dan Teknik
Pemeriksaan Serum Marker
Merupakan jenis pemeriksaan yang paling awal dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya kemungkinan bayi menderita sindrom Down dan aneuploidi lainnya.Ada yang
dapat dilakukan pada trimester pertama dan ada yang dapat dilakukan pada trimester
kedua.
2

Pemeriksaan pada trimester pertama merupakan kombinasi dari pemeriksaan 2 serum
marker, yaitu -HCG dan PAPP-A (pregnancy associated plasma protein-A) serta
pemeriksaan sonografi nuchal translucency. Dengan protokol ini 79-87 % kasus
sindrom Down dapat dideteksi. Sensitivitas tes ini dipengaruhi oleh usia ibu saat
hamil dan usia kehamilan. Pada sindroma Down dapat ditemukan peningkatan kadar
-HCG dan penunuran kadar PAPP-A.
2
Pada pemeriksaan beberapa jenis trisomi (seperti trisomi 13, 18 dan 21), neural tube
defect dan anensefali dapat dilakukan pemeriksaan triple marker saat trimester kedua
yang lebih sensitif dibandingkan single marker. Ketiga serum marker tersebut ialah:
1. AFP (Alpha Feto Protein)
Merupakan suatu protein yang disintesis pada awal masa gestasi dan merupakan
suatu porein yang banyak ditemukan pada fetus yang analog dengan albumin
pada orang dewasa. Konsentrasi AFP meningkat perlahan dalam serum fetus dan
cairan amnion sampai usia kehamilan mencapai 13 minggu untuk kemudian
menurun secara cepat setelah masa itu terlewati. Pada serum maternal didapatkan
peningkatan secara perlahan pada usia kehamilan 12 minggu. Rasio AFP fetus
dengan ibu berkisar 50.000 : 1. Adanya defek pada tubuh fetus seperti pada
keadaan NTD (Neural Tube Defect) dapat menyebabkan AFP mengalami
kebocoran kedalam cairan amnion yang menyebabkan peningkatan serum AFP
maternal secara drastis.
3

Screening untuk serum AFP sebaiknya dilakukan pada trimester kedua
kehamilan sebagai bagian dari sistem multiple marker serum test. Biasanya
screening ini ditawarkan pada usia kehamilan 15-20 minggu. Serum AFP
maternal diukur dalam satuan nanogram / milliliter lalu kemudian dibuat kurva
distribusi yang akan dibandingkan dengan populasi standar. Jika digunakan batas
atas kadar serum AFP maternal 2,5 maka dapat dideteksi 90% kasus anensefali
dan 80% kasus spina bifida. Bila didapatkan hasil screening yang abnormal maka
harus diikuti dengan dengan konseling serta tes diagnostik lainnya.
1
Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kadar serum AFP dan perlu
diperhatikan saat melakukan perhitungan, antara lain:
Berat badan ibu : berat bedan ibu turut mempengaruhi volum distribusi AFP.
Usia kehamilan : serum AFP maternal meningkat kira-kira 15% setiap
minggunya selama trimester kedua sehingga diperlukan data yang akurat
mengenai usia kehamilan.
Ras / etnis : penelitian di AS menyatakan bahwa wanita keturunan Afrika-
Amerika rata-rata memiliki konsentrasi AFP 10% diatas normal meskipun
memiliki resiko yang lebih kecil untuk mengalami defek tabung neural.
Diabetes : wanita dengan diabetes memiliki resiko 4-5 kali lebih besar untuk
mempunyai anak dengan NTD, namun serum AFP maternal mereka rata-rata
lebih rendah 20% dibandingkan dengan orang normal.
Gestasi multiple : pada gestasi multiple kadar AFP akan lebih tinggi
dibandingkan gestasi dengan 1 janin sehingga hal ini juga perlu
dipertimbangkan pada saat melakukan pemeriksaan laboratorium.
Berikut ini merupakan tabel beberapa kondisi yang disertai dengan peningkatan
maupun penurunan kadar AFP.
2
Peningkatan Kadar AFP
Neural Tube Defects
Omphalocele
Nefrosis Kongenital
Osteogenesis Imperfecta
Abruptio Plasenta
Pre-eklampsia
Hepatoma / Teratoma Maternal
Penurunan Kadar AFP
Obesitas
Trisomi Kromosom
Diabetes
Trisomi Kromosom
Penyakit Trofoblastik Gestasional
Kematian Fetus
Tabel 2 : Kondisi yang disertai dengan nilai AFP yang abnormal
Sumber: Williams Obstetrics 23
rd
edition, halaman 291

2. uE
3
(unconjugated estrogen)
Pada kehamilan kadar estrogen akan meningkat sebagai hasil konversi dari 16
OH DHEAS yang diproduksi oleh hati dan kelenjar adrenal janin. Pada kondisi
tertentu seperti trisomi 18 (Edwards Syndrome) dan trisomi 21 (Down
Syndrome) dapat ditemukan penurunan kadar estrogen.
3

3. HCG (Human Chorionic Gonadotropin)
merupakan 4ormone yang disintesis oleh sinsitiotrofoblast pada plasenta pada
kehamilan. Pada trisomi 18 dan 21 dapat ditemukan peningkatan kadar HCG.

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan pada saat melakukan prenatal
diagnosis adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Berikut beberapa jenis
pemeriksaan sonografi yang dapat dilakukan:
1. Nuchal Translucency
Peningkatan area radioluscent pada bagian belakang leher fetus disebut
sebagai nuchal translucency. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada trimester
pertama kehamilan. Setelah dilakukan penelitian pada tahun 1990 didapatkan
bahwa kondisi ini berkaitan dengan Sindrom Down serta jenis aneuploidi
lainnya.
4

Bila hasil pengukuran lebih dari batas normal, kira-kira sepertiga dari fetus
tersebut akan mengalami abnormalitas kromosom dan setengah diantaranya
merupakan Sindrom Down. Peningkatan NT sendiri tidak selalu berarti
abnormalitas fetus namun dapat dijadikan suatu tanda yang perlu diperhatikan
serta diobservasi lebih lanjut.
Pemeriksaan ini memerlukan pelatihan yang spesifik serta penggunaan alat
secara tepat oleh karena itu prosedur ini hanya dilakukan pada individu yang
memenuhi kriteria, contohnya ibu hamil dengan gestasi multipel.

2. Pemeriksaan sonografi os nasalis
Tidak adanya os nasalis juga merupakan suatu pertanda yang menguatkan
kemungkinan sindrom Down. Suatu studi yang dilakukan pada ibu hamil usia
lanjut (>35 tahun) dan ibu hamil dengan hasil pengukuran NT abnormal
didapatkan tidak adanya tulang hidung pada 73% janin dengan sindrom Down.
Hanya 0,5% fetus dengan kariotipe normal yang tidak memiliki tulang hidung.
Studi lainnya yang dilakukan oleh Malone dkk (2005) menemukan tidak ada
kasus sindrom Down yang dapat dideteksi pada 6300 wanita dengan resiko
rendah mengalami abnormalitas kromosom. Oleh karena itu penilaian
terhadap os nasalis fetus hanya dianjurkan sebagai penanda sekunder setelah
melakukan nuchal translucency.
4

Gambar 1: Hasil Pemeriksaan Nuchal Translucency dan Os nasalis
Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Nuchal_translucency_Dr._Wolfgang_Moroder.jpg
3. Sonografi Khusus
Pemeriksaan sonografi pada trimester kedua dapat digunakan untuk membantu
diagnosis spina bifida. Gambaran lemon sign (bagian os frontal membuka
seperti kerang) dan banana sign (cerebellum membungkuk disertai dengan
pendataran dari sisterna magna) dapat ditemukan pada kasus spina bifida.
Pada studi yang dilakukan Watson dkk (1991) ditemukan pada setidaknya 1
dari kedua tanda ini ditemukan pada 99% fetus dengan kasus spina bifida.
Pencitraan pada vertebrae fetus secara transversal dan sagital dapat digunakan
untuk mengetahui letak defek vertebrae. Hampir 100% kasus NTD dapat
dideteksi dengan teknik ini. Saat ini sonografi khusus merupakan suatu
metode primer yang digunakan untuk evaluasi bila didapatkan kenaikan kadar
serum AFP maternal.

Amniosintesis
Amniosintesis untuk diagnosis genetik biasanya dilakukan pada trimester kedua
(minggu 15 20). Prosedur ini bersifat invasif dan digunakan untuk mendiagnosis
aneuploidi pada fetus dan gangguan genetik lainnya. Prosedur ini dulunya dapat
pula digunakan pada trimester pertama kehamilan. Namun karena resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi lebih besar daripada amniosintesis yang
dilakukan pada trimester kedua.
Pada saat melakukan amniosintesis akan digunakan bantuan ultrasound transducer
untuk memasukan jarum berukuran 20 22 G kedalam kantung amnion sambil
menghindari plasenta, tali pusat dan fetus. 1-2 ml cairan amnion awal yang
diaspirasi mungkin mengandung sel dari ibu sehingga tidak akan digunakan untuk
pemeriksaan genetik. Sekitar 20 ml cairan akan diambil untuk dilakukan fetal
kariotyping. Setelah jarum dikeluarkan, daerah uterus yang dilewati jarum bekas
tusukan harus diobservasi secara sonografi untuk mengetahui kemungkinan adanya
perdarahan.
4

Sel fetus yang diambil pada saat amniosintesis dapat dikultur, namun pada kasus-
kasus tertentu kultur ini tidak berhasil. Hal ini lebih mungkin terjadi bila fetus
abnormal. PCR Digital dari hasil amniosintesis tanpa melewati kultur dapat
digunakan untuk deteksi cepat aneuploidi.
Studi yang dilakukan menunjukan resiko fetal loss yang berkaitan dengan prosedur
ini adalah 0,06% (Eddleman and colleagues, 2006). Sedangkan studi yang
dilakukan oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists pada tahun
2006 menunjukan bahwa angka fetal loss mencapai 1 diantara 300 500. Sebagian
diantara bukan disebabkan oleh amniosintesis secara langsung, melainkan adanya
abnormalitas sebelumnya seperti abruptio plasenta, implantasi plasenta yang
abnormal, anomali fetus dan infeksi.
1

Gambar 2: Amniosintesis
Sumber: http://www.sogi.net.au/mintdigital.net/SOGI.aspx?XmlNode=/Amniocentesis


Chorionic Villus Sampling (CVS)
CVS juga merupakan suatu prosedur yang invasif dan dapat dilakukan pada
trimester pertama (10 13 minggu). Sampel bisa didapatkan secara trans-servikal
maupun trans-abdominal, bergantung pada rute mana yang lebih memudahkan
akses ke plasenta. Kontraindikasi relatif dari prosedur ini antara lain vaginal
spotting, infeksi genital aktif dan posisi uterus yang mengalami ante / retrofleksi
yang terlalu ekstrim.
5
CVS merupakan suatu prosedur yang baik karena dapat dilakukan pada trimester
pertama sehingga hasilnya dapat diketahui lebih cepat dibandingkan amniosintesis.
Pasien dan dokter dapat segera mengkonsultasikan bersama tindakan yang dapat
diambil berdasarkan hasil yang ada.
Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain pecahnya ketuban dan infeksi sangat
kecil, hanya berkisar 0,5 %. Defek reduksi pada tungkai serta hipogenesis
oromandibular dapat terjadi pada CVS yang dilakukan pada usia 7 minggu.

Gambar 3: Chorionic Villus Sampling
Sumber : http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00083

Fetal Blood Sampling
Disebut juga dengan Percutaneous Umbilical Blood Sampling (PUBS) atau
cordosentesis. Pemeriksaan ini invasif dan dapat dilakukan bila dicurigai adanya
anemia yang parah pada fetus. Bila dicurigai adanya anemia berat pada fetus, dapat
dilakukan pemeriksaan Doppler pada arteri cerebral media untuk mengetahui
kecepatan sistolik puncak dari arteri tersebut.
5


Gambar 4 : Kordosintesis
Sumber : http://www.riversideonline.com/health_reference/Test-Procedure/MY00147.cfm

Fetal blood sampling dapat digunakan untuk analisis genetik apabila hasil
amniocentesis maupun CVS meragukan atau saat hasil yang cepat diperlukan.
Kariotyping dengan darah fetus dapat diselesaikan dalam 1 2 hari. Darahnya juga
dapat dapat dianalisis untuk kelainan metabolic dan hematologi, analisis asam
basa, kultur bakteri dan PCR.
Fetal blood sampling dilakukan dengan bantuan sonografi, operator akan
menggunakan jarum ukuran 22 G untuk mengambil darah pada area vena
umbilikalis yang terletak dekat dengan plasenta. Pengambilan darah dari arteri
harus dihindarkan karena dapat menyebabkan vasospasme dan bradikardia pada
fetus.
3
Dapat terjadi perdarahan pada vena umbilikalis, hematoma, perdarahan fetal
maternal dan bradikardia fetus. Komplikasi ini umumnya dapat membaik namun
pada beberapa kasus dapat menyebabkan kematian janin. Angka kematian fetus
yang berkaitan dengan prosedur ini dapat mencapai 1,4%.


Fetal Tissue Biopsy
Pada kelainan tertentu diperlukan analisa langsung dari jaringan fetus. Oleh karena
itu dapat digunakan teknik biopsi jaringan fetus untuk diagnosis kelainan yang
bersifat familial, namun hal ini hanya dimungkinkan bila terdapat informasi
mengenai anggota keluarga yang terkena penyakit ini.
Contoh penggunaan teknik ini ialah pada biopsi otot untuk mengidentifikasi
distrofi otot maupun miopati mitokondrial. Selain itu biopsy kulit juga digunakan
untuk mendiagnosis epidemolisis bullosa.
2

Preimplantation Genetic Diagnosis
Teknik ini digunakan pada In Vitro Fertilization (IVF). Zigot yang terkena
gangguan genetik yang berat tidak dapat digunakan untuk IVF, sehingga hanya
embrio yang tidak terkena yang dapat digunakan untuk implantasi. Teknik ini
sudah digunakan untuk mendiagnosa kelainan gen tunggal seperti cystic fibrosis,
sickle cell disease, thalasemia bahkan meskipun masih controversial dapat
digunakan untuk mencocokan Human Leukocyte Antigen untuk keperluan
transplantasi bagi saudara sekandung yang mungkin terkena penyakit ini.
3
Teknik lainnya yang digunakan ialah analisis badan polar. Badan polar merupakan
hasil meiosis ovum yang tidak mempengaruhi pertumbuhan fetus.
Karenakebanyakan badan polar yang telah dibiopsi berada pada tahap metaphase
maka kromosomnya dapat dignakan pada flouresence in situ hybridization (FISH).

Fetal cells in maternal circulation
Sel fetus terdapat pada sirkulasi darah ibu meskipun dalam konsentrasi yang sangat
kecil (hanya 2-6 sel / mL darah ibu). Teknik untuk pengelolaan sel meliputi
pemisahan protein, pemisahan sel secara magnetis dan sistem fluorescence
activated.
Sel darah merah berinti adalah sel yang paling mudah diisolasi dan digunakan
untuk mengevaluasi kelainan genetik seperti thalasemia serta antigen D sel darah
merah fetal. Kariotyping dengan menggunakan FISH juga dapat digunakan pada
beberapa kasus.
3,4

Studi mengenai sel bayi dalam sirkulasi darah maternal merupakan studi yang
menarik. Ada bukti yang menyatakan bahwa adanya sel fetus dalam sirkulasi
maternal mempengaruhi kemungkinan timbulnya penyakit autoimun maternal
seperti scleroderma dan tiroiditis. Namun studi ini masih tergolong sulit karena
belum ada marker baik di permukaan maupun di sitoplasma yang pasti menyatakan
bahwa suatu sel berasal dari fetus. Selain itu beberapa sel fetus yang ada dalam
sirkulasi maternal juga umurnya panjang sehingga sulit menilai sel ini berasal dari
kehamilan terakhir ataupun kehamilan sebelumnya.
6

D. Kelebihan dan Kekurangan
Berikut beberapa kelebihan dan kekurangan metode prenatal diagnosis:
Metode Kelebihan Kekurangan
Serum marker Kurang Invasif
Dapat membantu sebagai
screening awal yang baik
untuk berbagai kelainan
Dipengaruhi oleh berbagai
faktor sehingga kurang
akurat
Sonografi Non Invasif Dapat berbahaya bagi
janin bila digunakan terus
menerus.
Tidak dapat digunakan
sebagai teknik primer,
hanya bisa digunakan
dengan teknik lain.
Amniosintesis Sel dapat digunakan untuk
kultur dan
Invasif
Memiliki banyak
komplikasi
Chorionic Villus Sampling Deteksi kelainan lebih dini Invasif
Komplikasi yang dapat
ditimbulkan seperti defek
oromandibular dan reduksi
tungkai
Fetal Blood Sampling Dapat digunakan bila hasil
amniosintesis atau CVS
meragukan dan jika
memerlukan waktu lebih
cepat
Invasif dan dapat
berbahaya bagi fetus jika
tidak dilakukan dengan
benar. Komplikasi yang
timbul juga cukup banyak.
Fetal cells in maternal
circulation
Dapat digunakan untuk
kelainan autoimun
maternal yang timbul
setelah kehamilan.
Jumlah sel yang diambil
kecil sehingga
menyulitkan pemeriksaan
serta teknik pemeriksaan
yang cukup sulit
Fetal tissue biopsy Dapat digunakan untuk
kelainan tertentu yang
tidak dapat mengunakan
teknik diagnosis lain. Cth:
untuk distrofi otot.
Invasif
Preimplantation genetic
disease
Teknik untuk diagnosis
paling dini.
Hanya dapat digunakan
pada IVF.

E. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang dapat bergantung pada jenis prenatal diagnosis yang
digunakan. Umumnya komplikasi lebih sering terjadi pada proses yang bersifat
invasif. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah:
1. Amniosintesis : resiko fetal loss tetap ada meskipun kecil. Studi yang dilakukan
menunjukan resiko fetal loss yang berkaitan dengan prosedur ini adalah 0,06%
(Eddleman and colleagues, 2006). Sedangkan studi yang dilakukan oleh
American College of Obstetricians dan Gynecologists pada tahun 2006
menunjukan bahwa angka fetal loss mencapai 1 diantara 300 500. Sebagian
diantara bukan disebabkan oleh amniosintesis secara langsung, melainkan adanya
abnormalitas sebelumnya seperti abruptio plasenta, implantasi plasenta yang
abnormal, anomali fetus dan infeksi.
1

2. CVS : Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain pecahnya ketuban dan infeksi
sangat kecil, hanya berkisar 0,5 %. Defek reduksi pada tungkai serta hipogenesis
oromandibular dapat terjadi pada CVS yang dilakukan pada usia 7 minggu.
1

3. Fetal blood sampling : Dapat terjadi perdarahan pada vena umbilikalis, hematoma,
perdarahan fetal maternal dan bradikardia fetus. Komplikasi ini umumnya dapat
membaik namun pada beberapa kasus dapat menyebabkan kematian janin. Angka
kematian fetus yang berkaitan dengan prosedur ini dapat mencapai 1,4%.
3


KESIMPULAN
Prenatal diagnosis membantu mendeteksi kelainan yang terjadi pada janin dalam waktu
dini.
Ada indikasi tertentu untuk melakukan pemeriksaan ini seperti riwayat kelainan genetic
pada keluarga pasien serta usia ibu yang telah lanjut.
Ada berbagai macam prosedur yang dapat dilakukan. Setiap prosedur memiliki waktu
yang berbeda, kelebihan serta kekurangan serta kemungkinan komplikasi yang timbul
dari prosedur tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. Williams obstetrics. 23
rd
editions. New
York: The McGraw-Hill Companies, 2010. p. 287-309.
2. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance osbstetri dan ginekologi. Edisi ke-2. Jakarta:
Penerbit Erlangga, 2009. h. 118-9.
3. Springer SC. Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy.
http://emedicine.medscape.com/article/936318-overview
4. Nathan L, Laufer N, Goodwin TM. Current diagnosis & treatment obstetrics &
gynaecology. 10
th
edition. New York: The McGraw-Hill Companies, 2003. p. 95-125.
5. Datta M, Randall L, Holmes N, Karunaharan N, MacLean A, Hardiman P. Rapid
obstetrics & gynaecology. Jakarta: EGC, 2008. p. 75-6.
6. Nelson, Waldo E. Nelson Textbook of pediatrics 15
th
edition vol 3. Jakarta: EGC,
2008.h.1270-3.