1- Fivre persistante chez

limmunodprim :
- La dmarche diagnostique devant une fivre persistante chez le patient
immunodprim est trs diffrente de celle que nous avons propose chez
limmunocomptent.
- Les patients immunodprims (infection par le virus de
limmunodficience humaine, hmopathies malignes, traitements
immunosuppresseurs) prsentent en effet des maladies infectieuses
opportunistes : parasitaires (pneumocystose, toxoplasmose viscrale),
fongiques (aspergillose, cryptococcose), virales (infections gnralises
cytomgalovirus), bactriennes (mycobactries, nocardioses).
- Ces maladies sont souvent graves et peuvent rapidement mettre en jeu le
pronostic vital.
- Les signes cliniques, contrairement ceux que lon trouve chez les sujets
immunocomptents, sont souvent frustes.
- Les investigations complmentaires doivent donc demble tre invasives,
en raison de la difficult dtablir un diagnostic sur des examens simples :
fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire si signes
pulmonaires (recherche de pneumocystose, mycobactriose),
tomodensitomtrie crbrale sans et avec injection de produit de contraste
si signe neurologique (recherche de toxoplasmose crbrale), examen
du fond doeil (recherche de rtinite cytomgalovirus), ponction
lombaire (recherche de mningite cryptocoque).
- La connaissance dune srologie positive pour le VIH oriente par
contre vers dautres causes de fivre persistante :
- - Le spectre et la gravit des tiologies dune fivre prolonge sont
directement lis lanciennet de laffection, du traitement antirtroviral,
et au nombre actuel de lymphocytes CD4+.
- 1- Linstauration dune trithrapie antirtrovirale efficace chez un patient
siden induit une restauration immunitaire progressive considrer en cas
de fivre survenant dans les 6 premiers mois car ce phnomne peut
gnrer un conflit entre limmunit cellulaire restaure et certains agents
opportunistes : mycobactrie, cryptocoque, cytomgalovirus (SRIS)
- 2- Taux de CD4+ suprieur 500/mm3 depuis plus de 3 mois, le
risque dinfection opportuniste est quasi nul. Lapproche est alors
identique celle de limmunocomptent, mai le panorama tiologique des
fivres persistantes du sropositif se caractrise nanmoins par une
surreprsentation des fivres mdicamenteuses, des lymphomes malins,
des sinusites et prostatites, ainsi que des infections lies au comportement
risque (toxicomanie, rapports sexuels non protgs).
- 3- Quand le taux de lymphocytes CD4+ se situe entre 200 et 500/mm3,
la fivre est frquemment dorigine bactrienne, lie une bactrimie
salmonelle mineure ou une tuberculose pulmonaire. La pratique conduit
une antibiothrapie probabiliste qui doit viter les molcules actives sur
les mycobactries (fluoroquinolone, clarithromycine) pour ne pas
engendrer de rsistance.
- 4- Un taux de CD4+ entre 100 et 200/mm3 : On doit rechercher les
infections opportunistes dont le taux dincidence est li au taux de
lymphocytes CD4 fonctionnels : Tuberculose extrapulmonaire,
toxoplasmose crbrale, pneumocystose et cryptococcose.
- 5- Taux de CD4 est infrieur 100/mm3 :
- Le profil des tiologies se caractrise par la prdominance des infections
(70-80 %) dont la frquence varie avec lorigine gographique.
- Les mycobactrioses : tuberculeuses ou atypiques, constituent la moiti
des cas, loin devant la cytomgalovirose, la pneumocystose,
lhistoplasmose, la leishmaniose et le VIH lui-mme.
- Lymphomes et cancers reprsentent 10 15 % des fivres
- Les maladies de systme sont exceptionnelles.
Le diagnostic de fivre mdicamenteuse est toujours difficile du fait de la
multiplicit des traitements.