DESARROLLO NEUROLOGICO INFANTIL

Dr. Luis Schlack

Visto el 12 de mayo del 2014 en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/dessneurolinf.html
Conceptos generales
El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y ciruga se
encuentra con el nio y la Pediatra, que tienen caractersticas muy diferentes a
las disciplinas que se preocupan del adulto. Una de estas caractersticas
esenciales es el concepto de desarrollo, es decir, los cambios madurativos que se
producen en cada ciclo de edad infantil. Un buen conocimiento de la pediatra
requiere conocer estos cambios tanto en el nio sano como en el enfermo.
Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento
incremento en peso, talla y otros par!metros fsicos" y tambi#n el desarrollo
propiamente tal maduraci$n de funciones de diferentes $rganos". %in embargo se
prefiere reservar el t#rmino para este &ltimo caso y en esta instancia nos
referimos en particular al desarrollo neurol$gico.
Tala !
"rincipales per#o$os $el $esarrollo en la e$a$
pe$i%trica

1. Recin nacido: desde el nacimiento hasta la 4 semana
de ida.
2. !actante: desde el mes de ida hasta los 2 a"os.
#. $reescolar: desde los 2 a"os hasta % a"os
4. &scolar: desde los % a"os hasta los 12 a"os
'. (dolescente: desde los 12 hasta los 1) a"os

E'iste una interacci$n entre crecimiento y desarrollo. (os cambios cualitativos
implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras
m!s complejas, con aumento del n) de neuronas, de las sinapsis, de la
vascularizaci$n etc. *odo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como
consecuencia l$gica, a un aumento del tamao craneano. El reci#n nacido normal
nace con un permetro craneano de apro'imadamente +, cm y llega por ejemplo
a los + aos, a apro'imadamente ,- cm, en un perodo con grandes cambios en el
desarrollo neurol$gico.
(a presencia de microcefalia por ejemplo menos de . desviaciones est!ndar del
promedio para una edad determinada" puede significar un desarrollo retrasado o
alterado.
(os cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor
complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los
cambios funcionales de las distintas !reas cerebrales y tambi#n para los cambios
madurativos de otros $rganos. Esto lleva tambi#n a mayo interacci$n entre
distintas funciones.
%on m&ltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento de la
motricidad de la cabeza y su relaci$n con la mayor e'ploraci$n que e'perimenta
el nio en el primer ao de vida. Estos cambios funcionales implican una
diferenciaci$n de neuronas o grupos neuronales, lo que es un cambio en un
sentido definido, con la consecuente p#rdida de alg&n n&mero de funciones.

Caractersticas principales del desarrollo
/os referiremos s$lo a algunas caractersticas que son de mayor relevancia
clnica.
El desarrollo es continuo.
En cada etapa infantil siempre e'isten cambios que no tienen detenciones,
siempre e'isten funciones que est!n cursando hacia una mayor complejidad.
0ncluso en nios con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios da a da en
una !rea o en otra.
El desarrollo es progresivo.
1e no mediar patologa, el sistema nervioso e'perimenta cambios que generan
mejora de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono
por ejemplo, se pasa de la hipertona del reci#n nacido a un tono menor que
permita la posici$n sentado y a una optimizaci$n de la motricidad de las
e'tremidades.
El desarrollo es irreversible.
(os avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando
nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. (a adquisici$n de la
palabra con intenci$n comunicativa alrededor del ao, no se pierde aunque e'ista
una estimulaci$n poco intensa. 2 causa de este fen$meno es posible la aparici$n
de la frase y formas m!s complejas de comunicaci$n.
En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta
est!n presentes a&n despu#s de largos perodos sin ejercitaci$n.
El desarrollo tiene una secuencia fija.
Para que aparezca una funci$n determinada se requiere la adquisici$n previa de
una funci$n de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. 2s, en el !rea
motora aparece primero la posici$n sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis,
luego la postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. (as
inconsistencias al tomar datos anamn#sticos s$lo tienen que interpretarse como
olvido de las madres de los detalles de la maduraci$n de funciones determinadas.
Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia, pero la
secuencia es la misma de un nio a otro.
Las caractersticas del desarrollo persisten por una generacin.
En cada nio, en cada individuo, e'isten caractersticas propias de un desarrollo.
%on variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones
determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente
persisten las caractersticas previas. 2s por ejemplo, una especial musicalidad o
el desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que
aparecer en hijos o nietos.
"rincipios $el $esarrollo
3uando se eval&a el desarrollo de un nio en situaci$n de normalidad o de
enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduraci$n
del sistema nervioso 4 a" la velocidad cambia en etapas, b" la velocidad del
desarrollo normal es diferente de un nio a otro, c" la velocidad es diferente de un
!rea a otra en una etapa dada del desarrollo, d" el desarrollo progresa en direcci$n
c#falo caudal, e" el desarrollo tiene como base la maduraci$n del sistema
nervioso, f" el desarrollo no es paralelo al crecimiento.
5eamos en detalle algunos de estos aspectos4
a. &*isten etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios
en diferentes funciones+ alrededor del a"o de ida. (s,+ aparecen el
lengua-e y la marcha y se inician los primeros procesos cognitios.
.ambin+ en la adolescencia+ el desarrollo aan/a con gran elocidad en
lo social en lo cognitio y en lo afectio. $or otro lado+ en el per,odo
preescolar la elocidad es menor y e*iste a eces la dificultad para
discriminar entre un ni"o con lee retraso y un ni"o con elocidad normal
de desarrollo.
b. 0iempre hay 1ue tener en cuenta una ariabilidad del desarrollo
entre un ni"o y otro+ aun con estimulaci2n similar+ como ocurre en
el caso de hermanos. !o importante es 1ue alcancen metas finales
parecidas+ considerando 1ue pueden hacerlo a elocidades
distintas.
c. 0i consideramos un lactante+ ste eoluciona con gran elocidad
en el 3rea motora hasta alcan/ar la marcha y la pin/a madura. !a
elocidad de los logros cognitios es menor si se la considera
comparatiamente con el 3rea motora. &n la edad escolar+ el 3rea
cognitia aan/a r3pidamente y+ con menor elocidad+ el 3rea
motora.
d. 4unciones precoces y comple-as como la isi2n+ la audici2n+ la
succi2n y la degluci2n se desarrollan en el cr3neo en un momento
en 1ue a distal e*isten s2lo moimientos gruesos con poca
coordinaci2n.
e. !a eoluci2n cl,nica del desarrollo se asienta en procesos 1ue an
ocurriendo en el encfalo: la migraci2n neuronal+ el aumento de la
arbori/aci2n dendr,tica+ la mielini/aci2n y la mayor comple-idad de
las capas de la corte/a cerebral.
(s,+ se pueden afirmar 1ue+si se encuentran alteraciones
anat2micas en los e*3menes de im3genes con .(5 o R67+ se
pueden esperar alteraciones del desarrollo+ aun1ue e*isten
e*cepciones para esta hip2tesis+ basadas en mecanismos
compensatorios diersos.
f. 5recimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. 8entro de
ciertos rangos posible 1ue el crecimiento eolucione lentamente sin
afectar la elocidad del desarrollo funcional y anat2mico del
sistema nerioso. &n casos de desnutrici2n grae puede erse
afectado el desarrollo+ aun1ue en estas situaciones es habitual 1ue
e*ista tambin una deficiente estimulaci2n en arias 3reas+
producto de marginalidad cultural+ social y econ2mica.

Factores &ue a'ectan el $esarrollo
3lnicamente se pueden distinguir4 6" 7actores biol$gicos y ." 7actores
ambientales. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier
situaci$n de desarrollo normal o retraso del desarrollo" antes de planificar largos
y costosos estudios diagn$sticos.
Factores biolgicos: 5on fines did3cticos se diiden los
siguientes:
o Factores genticos: &n cada ealuaci2n debe tenerse en
cuenta el patr2n gentico familiar. &*isten ciertos
caracter,sticas de la maduraci2n 1ue son propias de la carga
gentica+ como pe1ue"as demoras en la aparici2n del
lengua-e+ cierto grado de hiperactiidad o ciertas habilidades
cognitias. .ambin es importante considerar el patr2n
gentico indiidual: e*isten ni"os 1ue se apartan de las
caracter,sticas b3sicas del desarrollo de sus hermanos sin
1ue ello constituya una anormalidad.
9no de los aspectos m3s controertidos es la influencia del
gnero en las caracter,sticas del desarrollo infantil.
5l3sicamente se dice 1ue las mu-eres tendr,an un me-or
desarrollo del lengua-e y 1ue los ni"os tendr,an un me-or
desarrollo motor. !a controersia sigue cuando e*isten
traba-os 1ue demuestran la influencia de los roles asignados
preco/mente a ni"os o ni"as+ 1ue generan estimulaci2n
preferencial de ciertas 3rea y no as, de otras.
En relaci$n a las caractersticas especiales del desarrollo de algunos
grupos #tnicos, tambi#n se ha planteado que ellas se deben a la
interacci$n entre factores gen#ticos y factores ambientales.
o Factores prenatales: &s posible 1ue las ariaciones del
desarrollo estn influenciados por caracter,sticas fisiol2gicas
de la madre :edad+ n de la gestaci2n+ estado emocional+
etc.; 0e desconoce la influencia sutil de algunas patolog,as
lees durante el embara/o: cuadros irales+ traumatismos+
clima+ tipo de alimentaci2n en relaci2n a macro y
micronutrientes+ etc.
!a gemelaridad y la prematuridad :sin patolog,as agregadas;
determinan ariaciones en el desarrollo al menos durante los
primeros a"os de ida.
o Factores perinatales: 0on conocidos los factores
perinatales 1ue determinan retraso o anormalidades del
desarrollo. &n el plano de pe1ue"as ariaciones del
desarrollo tienen tambin influencia los fen2menos de hipo*ia
lee+ hipoglicemias traum3ticas+ hiperbilirrubinemias tratadas+
etc. ya 1ue e*isten una gradiente de secuelas desde las 1ue
producen ariaciones de lo normal hasta las 1ue determinan
patolog,as seeras.
o Factores postnatales: 8iersos factores fisiol2gicos como la
alimentaci2n+las inmuni/aciones+ ciertas patolog,as de poca
graedad pueden modular el desarrollo postnatal+ dentro de
un plano normal. 0in embargo dentro del rango normal. 0in
embargo+ se sabe poco en relaci2n a eentos biol2gicos de
poca intensidad 1ue afectan el desarrollo. !a mayor parte de
la literatura apunta a secuelas seeras de no*as 1ue afectan
intensamente el desarrollo
Factores ambientales: .anto o m3s importante 1ue los factores
biol2gicos+ son los factores ambientales en la determinaci2n de un
desarrollo normal. .odos los factores 1ue se anali/ar3n interact<an
entre si y con factores de tipo biol2gico
o Estimulacin: &ste factor condiciona ariaciones de lo
normal y tambin causa alteraciones del desarrollo en grado
ariable. &s posible 1ue el mayor desarrollo espec,fico de
determinadas 3reas en un ni"o determinado est dado por
factores culturales 1ue generan mayor est,mulo en ciertos
aspectos. &l lengua-e+ la sociali/aci2n+ el desarrollo de
h3bitos+ son 3reas donde la estimulaci2n tiene efecto muy
importante.
o Afectividad: &s un factor omitido :por lo general; en las
anamnesis del desarrollo. 0u importancia es indiscutible en el
desarrollo de un ni"o e1uilibrado+ en sus aspectos
emocionales+ sociales y laborales. !as alteraciones del
,nculo con los padres o con la familia+ pueden afectar el
desarrollo.
o Normas de crianza: (un1ue las normas de crian/a pueden
incluirse en estimulaci2n+ ale la pena comentarlas aparte. &l
desarrollo de h3bitos+ la interacci2n con hermanos+ el grado
de independencia y ariados aspectos al2ricos caen ba-o
las normas de crian/a 1ue afectan el desarrollo normal y sus
ariantes.
o Factores culturales y socioeconmicos: &l desarrollo de
cada ni"o est3 influenciado por la cultura del grupo humano
al 1ue pertenece :por e-. localidad rural o urbana; y por la
cultura de su familia. (s,+ e*isten determinados factores de
estimulaci2n+ promoci2n de ciertos intereses= modelos
conductuales espec,ficos= alores sociales+ religiosos+ etc. (
pesar de ser conocido+ debe destacarse la influencia 1ue
tiene sobre el desarrollo el niel socio econ2mico al cual
pertenece el ni"o. &ste niel determina distintas
oportunidades de estimulaci2n+ de educaci2n+ alores
sociales diferentes 1ue se pueden refle-ar en las ariaciones
del desarrollo normal
o Condiciones de la familia: 8ebemos destacar la
importancia de las caracter,sticas de la familia sobre el
desarrollo del ni"o. Vale la pena enumerar las caracter,sticas
de la familia 1ue faorecen un desarrollo normal :
5ercan,a afectia: 9n adecuado afecto entre los
distintos miembros de una familia faorece el desarrollo
del ni"o. 9na calide/ adecuada entre padre e hi-o y
entre hermanos determina un desarrollo normal.
(cuerdo relacional: 8eben e*istir reglas sobre los
distintos miembros de la familia. &stas reglas deber3n
ser comunes para todos
&1uilibrio en la cercan,a parental: &l ni"o deber,a estar
cercano afectiamente tanto con sus padres como con
sus hermanos u otros parientes. 9n acercamiento
e*cesio a uno de los padres genera conflictos en el
desarrollo
>erar1u,a parento?filial definida: &sta -erar1u,a superior
de los padres permite establecer una relaci2n
adecuada en cuanto a normas+ h3bitos+ alores+ etc.+ lo
1ue genera un comportamiento infantil sin conflictos.
6ormas claras y fle*ibles: 5omo consecuencia del
p3rrafo anterior se deduce 1ue deben e*istir normas
claras sobre los 1ue se asienta la conducta del ni"o. !a
e*istencia de reglas claras no impide 1ue ellas se
fle*ibilicen en ciertas situaciones.
@nteracci2n auton2ma con iguales: !os padres deben
permitir 1ue los hermanos resuelan solos algunos
conflictos+ permitiendo as, acuerdos relacionales del
subsistema hi-os. 9na intromisi2n e*cesia de los
padres sobre los hermanos no faorece el desarrollo
de stos.
!,mites claros de los subsistemas familiares: &*isten
problemas 1ue son de e*clusia incumbencia de los
padres y otros 1ue lo son s2lo de los hi-os.
E(aluaci)n $el $esarrollo
(a evoluci$n del desarrollo infantil se aprende da a da en la pr!ctica de la
pediatra. En esta secci$n de aspectos generales s$lo se revisar!n algunas
recomendaciones.
1. 5onsiderar la edad cronol2gica y la edad corregida. &n el caso de
ni"os recin nacidos de trmino+ se tiene en cuenta la edad
cronol2gica para ealuar un ni"o a distintas edades. &n el caso de
ni"os prematuros hay 1ue restar a la edad cronol2gica las
semanas de gestaci2n 1ue no complet2 :gestaci2n completa+ 40
semanas;. &sta edad corregida se tiene en cuenta hasta los dos
a"os de ida.
2. &stado de salud. &s sabido 1ue cual1uiera enfermedad puede
afectar el e*amen de desarrollo de un ni"o. $ara tener una
informaci2n fidedigna es necesario esperar hasta 1ue el ni"o est
sano.
#. (nali/ar todas las 3reas. &l e*amen del 3rea motri/+ de los refle-os
arcaicos+ en general no se omiten. 8ebe recordarse a otras 3reas
de importancia: audici2n+ isi2n+ 3rea social+ 3rea afectia+ 3rea de
lengua-e+ por e-emplo.
4. @nteracci2n entre diferentes 3reas del desarrollo. ( modo de
e-emplo+ se recomienda estudiar la coordinaci2n o-o?mano=
ubicaci2n de sonido y uso de la mano= e*ploraci2n de la marcha y
aances cognitios+ etc.
'. 5ondiciones ni"o?ambiente?e*aminado. $ara poder darle alor a un
e*amen de desarrollo hay 1ue tener en cuenta la influencia positia
o negatia del lugar f,sico donde se reali/a el e*amen :calor+ fr,o+
miedo+ n de personas+ etc.; 8e gran alor es el estado en 1ue se
encuentra el ni"o en relaci2n a: horas de alimentaci2n+ sue"o+
grado de alerta+ etc. .ambin el estado del e*aminador debe
considerarse: su e*periencia en ealuaci2n= la relaci2n con el ni"o+
el tiempo de 1ue dispone+ etc.
%. (n3lisis global de la anamnesis y del e*amen de desarrollo. &s
posible 1ue e*istan discrepancias entre lo 1ue dicen los padres
acerca del desarrollo de su hi-o y lo 1ue se encuentra en el
e*amen. 9n diagn2stico de desarrollo resultar3 del an3lisis
cuidadoso de ambas informaciones.

REFERENCIAS
1. !eAis 7. &d. B5linical (spects of 5hild 8eelopmentB. $hiladelphia.
!ea and 4ebiger. 1C)2
2. Rutter+ 7. &d. B8eelopmental $sychiatryB. !ondon: Deinemann
7edical. 1C)0.