Cap II Tema II Atencion de Casos de Dengue

Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue
Captulo II: Aspectos clnicos y Organizacin de los

servicios para la atencin del dengue
Tema 2 : Atencin de casos de dengue
Contenido:
Principales mtodos de laboratorio para el diagnstico de dengue
Consideraciones generales para la atencin de casos de dengue
Lineamientos para el manejo de casos segn grupos de gravedad
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Criterios de alta
Criterios en la prctica clnica del manejo del dengue
El laboratorio y el diagnstico de dengue
El diagnstico del dengue es de gran importancia para la atencin clnica, es
decir, la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de casos y el
diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de
vigilancia, control de brotes.
Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del
dengue incluyen la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o
anticuerpos o una combinacin de estas tcnicas.
Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se puede detectar durante
cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas circulantes y
otros tejidos.
Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento
del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno NS1 para diagnosticar la
infeccin.
Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de
eleccin para el diagnstico.
Es muy importante
considerar el tiempo
de enfermedad y la
disponibilidad de
recursos
para el uso de los
diferentes mtodos
diagnsticos de
laboratorio as como
para la interpretacin
de los resultados.
OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009
Las tcnicas de aislamiento del virus y deteccin del cido nucleico son ms
laboriosas y ms costosas, pero tambin, son ms especficas que la deteccin
de anticuerpos mediante mtodos serolgicos.
OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009
Mtodo de
Diagnstico
Obtencin de muestras Muestra Biolgica Cantidad
Conservacin y
Transporte
Anticuerpos:
IgM, IgG
Sangre.- A pacientes con
tiempo de enfermedad igual o
mayor a 6 das.
Suero 2 ml
Estril. Enviar en cadena
de fro 2 8 C
Sangre.- A pacientes con un
tiempo de enfermedad igual o
menor a 5 das. (perodo
virmico)
Suero 2 ml.
Estril. Enviar en cadena
de fro 2 8 C
Tejido.- Realizar la necropsia
dentro las 24 horas de
fallecimiento (Tejido bazo,
hgado y/o rin).
Tejido 2 cm
3
Estril. Enviar sin
preservante y en cadena
de fro 2 8 C
Histopatologa e
inmunohistoqumi
ca.
Tejido.- Realizar la necropsia
dentro de las 24 horas de
fallecimiento (Tejido bazo,
hgado y/o rin). Tejido 2cm
3
Enviar en formol al 10%
tamponado, en un
volumen 10 veces del
volumen de la muestra, a
temperatura ambiente.
Deteccin del
antgeno Ag NS1,
deteccin de ARN,
aislamiento viral y
tipificacin de los
serotipos.
Criterios para la obtencin, conservacin y transporte de muestras para
confirmacin por laboratorio del diagnstico de dengue
Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per.
Criterios para la interpretacin de los resultados de laboratorio en el
diagnstico de dengue.
Fuente: MINSA (2011). Gua de
prctica clnica para la atencin de
casos de Dengue en Per.
Ventajas y limitaciones de
los mtodos de
diagnstico del dengue
OPS. DENGUE: Guas para el
diagnstico, tratamiento,
prevencin y control. 2009
Atencin de casos de dengue
El diagnstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia
para la atencin clnica, es decir, la deteccin temprana de casos graves, la
confirmacin de casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades
infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes.
Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del
dengue pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos
o anticuerpos o una combinacin de estas tcnicas.
Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se puede detectar durante
cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas circulantes y
otros tejidos.
Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento
del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno NS1 para diagnosticar la
infeccin.
Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de
eleccin para el diagnstico.
Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud debe
hacerse y responder a las siguientes preguntas:
Procede de zona con transmisin de dengue?
Tiene dengue?
Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
Presenta algn signo de alarma?
Cual es el estado hemodinmico?
Est en choque?
Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno
de los grupos (A, B, C) que detallamos a continuacin.
La reduccin de la mortalidad del dengue
requiere un proceso organizado que garantice
el reconocimiento temprano de la
enfermedad para un manejo acorde a la
gravedad clnica.
El objetivo de la organizacin para la atencin
de casos es reducir las formas graves y evitar
muertes por dengue.
La clave es la identificacin temprana de los
casos, la comprensin de los problemas
clnicos durante las diferentes fases y el
enfoque racional en el abordaje y alcanzar
buena respuesta clnica
Durante la fase febril temprana, a menudo no es posible predecir clnicamente
si un paciente con dengue evolucionar a dengue grave.
Se pueden presentar diversas manifestaciones graves a medida que la
enfermedad avanza en la fase crtica, y los signos de alarma son buenos
indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue grave.
El paciente en fase febril debe ser evaluado diariamente en forma ambulatoria
para detectar el progreso de la enfermedad mediante la evaluacin cuidadosa
de las manifestaciones de dengue grave y signos de alarma.
Clasificacin de casos de dengue segn grupos de atencin
Grupo A: Casos de dengue sin signos de
alarma
Pacientes que pueden ser enviados a casa y
tratados ambulatoriamente
Grupo B: Casos de dengue con signos de
alarma
Pacientes que deben ser hospitalizados
Grupo C: Casos de dengue grave
pacientes que requieren tratamiento de
emergencia y ser referidos a una unidad de
manejo especializado (UCI)
Manejo casos de dengue segn grupos de atencin
Grupo A: Casos de dengue sin signos de alarma
Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar si:
Toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral
Han orinado por lo menos una vez cada 6 horas,
No tienen signos de alarma y
Se descarta en ellos la existencia de comorbilidad y riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la
evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma
Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la
disminucin de leucocitos. as como de las plaquetas, sin embargo no existe un
valor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta
especfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el
contrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar
extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma.
Grupo A: Casos de dengue sin signos de alarma
Plan de accin:
Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero
Ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos pueden ser
Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta, agua de
cebada, de arroz y otros.
Indicar Paracetamol para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores
ocasionados por el dengue (cada 6 horas)
Bao de en tina con agua tibia
Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando en la
identificacin de los signos de alarma y la necesidad de regresar de
manera inmediata al establecimiento cuando se presentes.
No utilizar esteroides y AlNES tales como acido acetilsaliclico (aspirina),
dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc.
Administrar antibiticos, solo se hay evidencia de infeccin agregada.
Grupo B: Casos de dengue con signos de alarma
Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el
tratamiento con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde
se identifican los signos de alarma.
El objetivo es prevenir el choque; en este grupo se incluyen los pacientes con
presencia de:
Signos de alarma.
Comorbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de
dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo:
embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos,
obesidad, diabetes mellitus, asma. nefropatas, enfermedades
hemolticas
entre otras.
Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un
establecimiento de salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc.
Hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar
al paciente, este examen, no debe retrasar el inicio de la hidratacin IV).
Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al
0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 ml/kg en 1 hora.
Monitoreo estricto de los signos vitales
Reevaluar si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o
2 veces ms.
Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es 2 de 1 cc/kg/h.
reducir el volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.
Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el
hematocrito ha descendido reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas.
Luego continuar con la rehidratacin con volmenes de mantenimiento.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del
hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente
recomendada, manejar el caso como paciente en shock.
En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los
signos vitales, para identificar la hipotensin arteria1 de manera precoz y otros
signos indicadores del shock.
En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de los siguientes
parmetros
Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas, hasta que el
paciente est fuera de la fase critica (durante las primeras horas si la evolucin
es satisfactoria y luego cada cuatro horas).
Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas).
Hematocrito (antes de reemplazo de lquidos y despus de l luego cada 12 a
24 horas).
.Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a
24 horas)
Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el
choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente
critico (UCI)
Plan de Accin:
Hidratacin con soluciones cristaloides por va endovenosa (IV)
tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la terapia de
hidratacin; este procedimiento no debe demorar el inmediato inicio de la
terapia endovenosa.
Tratamiento del choque
Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos,
observar evolucin del paciente, si desaparecen los signos de shock, disminuir
el volumen de lquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.
Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye
respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7
ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratacin de acuerdo al
estado del paciente.
Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina
con signos de shock, repetir la dosis de volumen de crisialoides a razn de 20
ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de
lquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se
contina el aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el
paciente con evolucin favorable.
Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin endovenosa, el paciente
continua inestable y el hematocrito continua alto comparado con el de base,
administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el
paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los volmenes de
hidratacin endovenosa, tal como se ha referido anteriormente.
Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base,
considerar el uso de aminas.
Segn criterio clnico considerar la administracin de solucin coloide a razn de 10
a 20 ml/kg/hora en 30 a 60 minutos. La solucin coloide puede sor Albumina
humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina, Gelofusin) o almidones.
Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y laboratorial, cambiar la
solucin de coloide a cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y
continuar la disminucin progresiva de acuerdo a evolucin del paciente. Otros bolos
de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La
velocidad y volumen de cada bolo ser valorado segn la respuesta clnica.
Complicaciones del Choque por Dengue
El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que se agravan y
fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como:
hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiognico, falla mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin - reperfusin).
Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque
prolongado o recurrente.
El manejo de estas complicaciones. debe hacerse segn el protocolo especifico
existente en las Unidades de Terapia Intensiva.
Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems
complicaciones del dengue y evitar la muerte.
Dengue Grave por afectacin importante de rganos
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica.
generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas
particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica.
Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas. Durante una
epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopata, que conduce a
fallo heptico agudo; encefalitis o encefalopata, expresada frecuentemente en
alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o
miocardiopata, as como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia
renal aguda o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del
tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de liquido del espacio
extravascular.
El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado
para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue
Criterios de alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes
a) Ausencia de fiebre por 48 horas
b) Mejora del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado
c) Hemodinmica estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio)
d) Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles)
e) Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa.
Gracias

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