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SNTOMAS GENITOURINARIOS
Autores:
Lorena del Ro Pazos - Mdico Interno Residente de 3 ao.
Jorge Garca Gonzlez - Mdico Interno Residente de 2 ao.
Luis Len Mateos - Facultativo Especialista de Oncologa Mdica.
Francisco Javier Barn Duarte - Facultativo Especialista de Oncologa
Mdica
1. Introduccin.
2. Uropata obstructiva. Retencin urinaria aguda.
3. Hematuria.
4. Manejo del catter urinario.
5. Fstulas vaginales.
6. Leucorrea.
7. Metrorragia.
8. Bibliografa.
1. INTRODUCCIN
DISURIA Y POLAQUIURIA
Definicin. La disuria, la polaquiuria, el tenesmo y la urgencia miccional constituyen
el denominado sndrome miccional. La disuria se define como una miccin difcil o
dolorosa, mientras que la polaquiuria es la miccin frecuente o el aumento en el
nmero de micciones. Para el alivio sintomtico es necesario identificar y tratar la
causa desencadenante.
Etiologa.
1. Infeccin: Se caracteriza por el inicio agudo de la clnica.
2. Invasin tumoral de la vejiga: De inicio insidioso y frecuentemente
acompaado de hematuria.
3. Litiasis ureteral.
4. Cuerpos extraos: Catteres uretrales o suprapbicos, stents ureterales y
tubos de nefrostomia percutnea.
5. Cistitis post-radioterapia: habitualmente con sedimento urinario y cultivo
negativo.
6. Cistitis por frmacos de administracin intravesical (BCG, mitomicina C,
doxorrubicina, etc) o sistmica (ciclofosfamida, ifosfamida, busulfan).
7. Espamos vesicales.
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Tratamiento.
1. Tratar la causa: Reseccin transuretral en tumores que infiltran la vejiga;
tratamiento antibitico (trimetroprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulnico o
una quinolona).
2. AINES: Disminuyen la sensibilidad del msculo detrusor.
Naproxeno (Naprosyn): 1 comp (500mg) c/12horas.
Ibuprofeno (Espidifen): 1 sobre (400 o 600mg) c/6horas.
3. Superxido dismutasa (Ontosen) por va local, 8mg/48horas. La eficacia
de la administracin va sistmica no ha sido demostrada.
4. Frmacos anticolinrgicos: Deben utilizarse con precacucin si existe un
componente de obstruccin urinaria o intestinal. El glaucoma de ngulo
cerrado es una contraindicacin relativa para estos frmacos.
Tolterodina (Detrusitol, Urotrol): 1 comp (2 mg) c/ 12 horas.
Oxibutinina (Ditropan, Dresplan): 1 comp (5 mg) c/ 8 horas.
Flavoxato (Uronid): 1 comp (200 mg) c/6-8 horas.
5. Bloqueantes alfaadrenrgicos: Tamsulosina (Omnic 0.4, Urolosin),
Terazosina (Magnurol), Afluzosina (Alfetim retard). En casos de disuria
relacionada con radioterapia se puede administrar 1 comprimido media hora
despus de cada sesin de tratamiento.
6. Analgsicos urinarios: Fenazopiridina (Nicturol sedante o Nicturol sedante
forte, que combina la fenazopiridina con un antibacteriano, el sulfametizol):
150-200 mg c/8 horas. Se convierte en su forma activa en el tracto urinario.
7. Excepcionalmente, puede plantearse realizar una derivacin urinaria. El
circuito ideal es el de menor riesgo de morbilidad a corto plazo pero requiere
anestesia general, ciruga abdominal mayor y un mnimo de 5 a 7 das de
recuperacin postoperatoria. Por tanto, aunque es una alternativa para
aquellos pacientes que experimentan gran prdida de independencia y de
calidad de vida es necesario sopesar riesgos y beneficios. No indicada en
cistitis post-radioterapia debido al elevado riesgo de complicaciones.
TENESMO URINARIO
Definicin. Deseos constantes de orinar, que generalmente se hace en forma de
goteo.
Etiologa.
1. Causas neurolgicas: Comprensin medular y plexopata sacra.
2. Infiltracin tumoral de la vejiga o de la uretra.
3. Estreimiento.
4. Infeccin urinaria.
5. Cistitis por radiacin.
6. Frmacos: Fenotiacinas, haloperidol, etc.
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Tratamiento.
1. Tratar la causa: Modificar el rgimen de los frmacos implicados, tratar la
infeccin, el estreimiento...
2. Bloqueantes alfaadrenrgicos:
Prazosin (Minipres): comenzar con 0.5 mg hasta 2 mg c/24 h.
Afluzosina (Alfetim retard, Benestan).
Tamsulosina (Omnic 0.4, Urolosin).
Terazosina (Magnurol).
3. Anticolinestersticos: Estimulan la transmisin de la corriente nerviosa.
Piridostigmina (Mestinon): 1 comp (60 mg) c/24 horas.
ESPASMO VESICAL
Definicin. Cuadro caracterizado por la aparicin de un dolor intenso a nivel
suprapbico, de carcter discontinuo, como consecuencia de un espasmo del
msculo detrusor de la vejiga.
Etiologa.
1. Crecimiento tumoral intra o extravesical.
2. Alteraciones psicolgicas (ansiedad).
3. Cistitis postradioterapia.
4. Utilizacin de sonda vesical.
5. Infeccin.
Tratamiento.
1. Tratar la causa: El estreimiento, la infeccin, cambiar la sonda o disminuir
el volumen del baln...
2. Analgsicos urinarios: Fenazopiridina (Nicturol sedante o Nicturol sedante
forte): 150-200 mg c/8 horas.
3. Hioscina (Buscapina), Hioscina+Dipirona (Buscapina compositum): 1-2
grageas (10-20 mg) o 1 supositorio (10 mg) 3-5 veces al da.
4. Antiespasmdicos urolgicos:
Tolterodina (Detrusitol, Urotrol): 1 comp (2 mg) c/ 12 horas.
Oxibutinina (Ditropan, Dresplan): 1 comp (5 mg) c/ 8 horas.
5. AINES: Disminuyen la sensibilidad del msculo detrusor.
Naproxeno (Naprosyn) 1 comp (500 mg) c/12 horas.
Ibuprofeno (Espidifen): 1 sobre (400 o 600 mg) c/6 horas.
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2. UROPATA OBSTRUCTIVA. RETENCIN URINARIA AGUDA
Definicin. La uropata obstructiva es la detencin del flujo de orina en un punto
entre los clices renales y la uretra.
Etiologa.
1. Intraluminal: Clculos, tumores (carcinoma renal o ureteral), necrosis papilar,
cogulos.
2. Intraparietal: estenosis (congnita, postinfecciosa, postraumtica o
isqumica).
3. Extraparietal.
o Compresin extrnseca: fibrosis retroperitoneal, hiperplasia prosttica
benigna, tumores (prstata o pelvis), ligadura yatrgena de urter.
o Disfuncin neuromuscular: reflujo vesculoureteral, vejiga neurgena o
tona, disfuncin de la unin pieloureteral, secundaria a frmacos.
Datos clnicos. La presentacin clnica depende de la causa, de la velocidad de
instauracin y del nivel de obstruccin de la va urinaria:
1. Obstruccin del tracto urinario inferior: Cursa con dificultad para iniciar la
miccin, disminucin de la fuerza y del tamao del chorro y escozor. En caso
de retencin urinaria aguda se aprecia dolor agudo en hipogastrio, con
imperiosa necesidad de orinar y globo vesical.
2. Obstruccin del tracto urinario superior: Suele debutar con dolor en la fosa
renal ipsilateral que puede irradiar hacia genitales, acompaado o no de
sndrome miccional.
Diagnstico. La ecografa es la prueba de imagen de eleccin. Tambin resultan
tiles la urografa intravenosa, TAC abdominal, pielografa retrograda, cistoscopia.
Si todava no hay diagnstico de cncer, biopsia y citologa urinaria.
Tratamiento. Si la obstruccin es aguda y/o bilateral habr que intentar desobstrur
de forma urgente mediante sondaje uretral, talla vesical o nefrostoma. En caso
contrario habr que valorar la funcin renal y la reversibilidad del dao; si existe una
destruccin irreversible de la va urinaria se plantear una derivacin definitiva.
3. HEMATURIA
Definicin. La hematuria consiste en la presencia de hemates en la orina. Se
clasifica en microscpica (>3 hemates/campo) o macroscpica (>5000/L).
Etiologa.
1. Nefropatas: Hemoglobinuria paroxstica nocturna, glomerulonefritis,
vasculitis, LES...
2. Tumores: Prstata, rin y urotelio superior, vejiga.
3. Litiasis renal.
4. Infecciones.
5. Traumatismos.
6. Frmacos: anticoagulantes orales, salicilatos, amitriptilina, etc...
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7. Otras causas: ptosis renal, hidronefrosis, rin poliqustico.
Diagnstico.
1. Anamnesis: Hay que valorar antecedentes urolgicos/ginecolgicos, ingesta
de medicamentos, radioterapia, sntomas asociados (dolor suprapbico y
disuria; dolor lumbar y vmitos), sndroma constitucional, edemas perifricos
e hipertensin arterial.
2. Exploracin fsica: Tacto rectal en varones para valorar el tamao y la
consistencia de la prstata; realizar puopercusin renal y explorar los
genitales externos. Buscar petequias, adenopatas y esplenomegalia.
3. Pruebas complementarias: Anlisis de orina y sangre. Estudio de la
coagulacin y radiografa simple de abdomen.
Tratamiento.
1. Medidas generales: Sondaje uretral con sonda de tres vas y lavado vesical
con suero fisiolgico por si existen cogulos en la vejiga.
2. Medidas sintomticas: Forzar diuresis: 3000 cc/da de agua va oral o de
suero salino fisiolgico intravenoso. Sonda urinaria permanente. Si existe
sndrome miccional acompaante asociar antispticos urinarios va oral:
Norfloxacino 400 mg/12h, Ciprofloxacino 250-500 mg/12h u Ofloxacino 200
mg/12h.
4. MANEJO DEL CATTER URINARIO
Para el sondaje vesical se precisa:
1. Sonda vesical (Foley o Sylastic).
2. Guantes estriles desechables.
3. Lubricante urolgico. Suero fisiolgico.
4. Jeringa de 10mm.
5. Pao y gasas estriles.
6. Bolsa de orina o tapn.
Es muy importante explicarle el procedimiento al paciente. El enfermo debe estar en
decbito supino con las piernas estiradas si es hombre o flexionadas en caso de
que sea mujer. Se debe colocar con la mayor asepsia posible: lavarse las manos y
utilizar guantes estriles, lavar los genitales externos y usar un antisptico, y
preparar un campo estril.
Es preciso lubricar el extremo distal de la sonda y la uretra en el caso de que el
paciente sea varn. Hay que introducir la sonda lentamente sin forzar hasta que
salga orina. Despus se conecta la bolsa de orina y se llena el baln con 10 cc de
suero, retirndola hasta que haga tope. Por ltimo se coloca la sonda por encima
del muslo y se fija sin que quede tirante.
No est claro si deben emplearse antibiticos profilcticos. El cambio de la sonda
de Foley debe hacerse cada 21 das y la de silicona (Sylastic) cada 45 das.
En caso de retencin urinaria aguda se pinzar la sonda cada 300-400 mL de orina
drenados, esperando unos 15 minutos entre pinzado y despinzado de la sonda con
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el fin de evitar que la musculatura de la vejiga se vuelva atnica.
5. FSTULAS VAGINALES
Definicin. Comunicacin anormal entre la vagina y el tracto digestivo, piel o vejiga.
Etiologa.
1. Cncer ginecolgico (ms frecuente crvix) o digestivo.
2. Complicacin de ciruga plvica (histerectoma, etc...)
3. Toxicidad por radioterapia.
4. Dehiscencia de by-pass intestinal secundario a obstruccin intestinal.
Datos clnicos. El paso de orina a heces a travs de vagina es diagnstico de
fstula vaginal. Si la paciente no lo aprecia se puede colocar un tampn en la vagina
e intentar demostrar la presencia de heces u orina. Otros mtodos diagnsticos son:
1. Administracin de azul de metileno a travs de vejiga o recto y comprobar
con coloscopia su paso a vagina.
2. Cistoscopia o rectocolonoscopia para visualizar el orificio fistuloso.
3. Fistulograma.
4. Tomografa computarizada o Resonancia magntica.
Tratamiento. Las fstulas son un acontecimiento devastador y se continan
asociando a una gran morbilidad y mortalidad. El objetivo del tratamiento de las
fstulas consiste en contener el fludo, el olor y proteger la piel adyacente,
manteniendo la eliminacin de heces y orina. Podemos diferenciar varias fases de
tratamiento:
1. Estabilizacin y diagnstico: Determinar el origen del trayecto fistuloso.
Estabilizacin inicial, con reposicin de volumen y antibiticos si procede.
2. Tratamiento conservador: Un tercio de las fstulas se pueden cerrar
espontneamente.
o Continuar con control de electolitos y balance hdrico.
o En fstulas enterovaginales reducir ingesta oral y aadir omeprazol.
o Considerar octretido 0,1mg subcutneo c/8horas (Sandostatn).
o Valorar nutricin parenteral.
3. Tratamiento definitivo: Si la fstula no se soluciona con tratamiento
conservador se valorar ciruga, con reseccin del trayecto fistuloso y cierre
de los orificios. Si la correccin quirrgica es imposible se debe hacer un
esfuerzo por proteger la piel perifistular, intentar aliviar el mal olor y recoger
el lquido drenado.
6. LEUCORREA
Definicin. Se denomina leucorrea a cualquier flujo vaginal no hemtico.
Etiologa. Constituye un sntoma ginecolgico frecuente, y puede estar relacionado
directamente con necrosis producida por tumor, con toxicidad por radioterapia o con
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una infeccin sobreaadida.
Datos clnicos. El diagnstico de leucorrea se basa en la aparicin de un exudado
que puede ser claro, mucopurulento, purulento e incluso hemorrgico. En caso de
exudado abundante es recomendable la toma de muestras con hisopo para tincin
de Gram y cultivo. Los grmenes ms frecuentes son:
1. Cndida albicans, que cursa con secrecin no olorosa con prurito.
2. icomonas y anaerobios, que provocan vaginosis, con exudados amarillentos
y malolientes.
3. Estreptococos y estafilococos, ms frecuentes en cervicitis.
Tratamiento.
Tratamiento general. En pacientes con tumores que produzcan necrosis es
conveniente realizar lavados con antispticos de uso general, como la povidona
yodada (Betadine), para evitar la aparicin de sobreinfecciones.
Tratamiento especfico.
1. Infeccin por cndida (secrecin no olorosa y pruriginosa): se utilizar
ketoconazol (Fungarest, Ketoisdin,1 vulo diario 5 das), o clotrimazol
(Gine-Canestn, 1 comprimido vaginal de 500 mg, en dosis nica). Si la
infeccin es severa se asociarn antifngicos sistmicos, como Fluconazol
(Diflucan un comprimido de 100 mg/da, durante 5-7 das).
2. En las secreciones malolientes se utilizarn frmacos en funcin del germen
causal. El antibitico ms utilizado es metronidazol (Flagyl 250 mg v.o cada
8-12 horas durante 5 das, o Flagyl un comprimido vaginal diario durante 10
das).
7. METRORRAGIA
Definicin. Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen
perder el carcter cclico de la hemorragia menstrual normal.
Etiologa. Es importante confirmar que la hemorragia sea de origen uterino,
descartando un sangrado a travs del recto, la vejiga o la uretra. Las causas ms
frecuentes de metrorragia son:
1. Tumores malignos: cervicales o endometriales. Menos frecuentemente
tumores de la vulva, vagina y trompa.
2. Tumores benignos: leiomiomas uterinos.
3. Fstula/invasin de endometrio por tumores de origen urinario o digestivo.
Inflamaciones plvicas.
4. Cuerpos extraos.
Diagnstico. Dada la asociacin entre la metrorragia y los tumores ginecolgicos
no se puede iniciar un tratamiento sintomtico sin haber llegado antes a un
diagnstico a travs de:
1. Historia clnica. Valorar estado hormonal. Estudio de la hemostasia.
2. Exploracin fsica: Exploracin general, palpacin abdominal e inspeccin
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genital que incluya tacto vaginoabdominal y rectovaginal.
3. Colposcopia, histeroscopia y laparoscopia.
4. Pruebas de imagen: Ecografa transvaginal.
5. Citologa y biopsia, para descartar tumores.
Tratamiento.
1. Valoracin incial: Estabilizacin hemodinmica, con canalizacin de va
venosa perifrica o central. Sondaje urinario. Estudio de posibles
coagulopatas y transfusin si hay anemia grave.
2. Tratamiento especfico
o Tratamiento antibitico en caso de infeccin.
o Legrado uterino si procede.
o Ciruga con intencin radical en tumores malignos resecables.
o Radioterapia con intencin paliativa-hemosttica.
8. BIBLIOGRAFA
1. Johnson EK, Klotz AD, Vaze AA, Grasso V. Nephrologic and urologic
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Emergencies. 1a ed. B.C. Decker; 2004. p. 280-99.
2. Walther MM. Urologic Emergencies. En: De Vita VT, Helman S, Rosenberg
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Lippincott Williams and Wilkins; 2004.
3. Arrison DP, Hirshberg SJ, Greenberg RE. Urologic issues of palliative care.
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5. Bahadursingh AM, Longo WE. Colovaginal fistulas. Etiology and
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7. Gonzlez-Merlo J. Hemorragias uterinas anormales. En: Gonzlez-Merlo J,
Gonzlez Bosquet J, Gonzlez Bosquet E, editores. Ginecologa. 8a ed.
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