Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Caractersticas clnicas y
epidemiolgicas
Descripcin
Figura 2. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Jorge Gmez.
Oficina General de Epidemiologa.
Diagnstico diferencial
Figura 1. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Carlos Gambirazio
y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiologa.
Figura 3. Edema maligno. Cortesa Blgo. Miguel Luna Pineda.
Oficina de Epidemiologa. Direccin de Salud de Ica.
de esporas de B. anthracis; la sintoma-
tologa es inespecfica al inicio y por un
perodo breve, se asemeja a una enferme-
dad respiratoria viral aguda, seguida por
disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma
menngea es de rpida aparicin y se pre-
senta con fiebre alta, convulsiones, prdi-
da de conciencia, signos menngeos y
muerte.
El carbunco debe distinguirse principalmen-
te del loxoscelismo (mordedura de araa), el
cual se presenta como una lesin dolorosa
plida, equimtica y que rpidamente ad-
quiere un color prpura
3
.
3
Carbunco o "ntrax" es una zoonosis bacte-
riana aguda causada por el ingreso de espo-
ras de Bacillus anthracis a travs de abrasiones
en la piel, o por inhalacin o ingesta de las
mismas
1
. Las formas clnicas dependen de la
va de ingreso
2
y se describen de la siguiente
manera:
a. Localizado
b. Sistmica
Se adquiere por contacto y se presenta
como una lesin papular, pruginosa, que
entre 1 y 2 das se transforma en una lce-
ra rodeada de vesculas, que evoluciona a
una lcera con fondo necrtico "lesin
carbonosa" (Figura 1 y 2), acompaada de
edema perilesional y puede presentar
linfangitis, linfadenopata regional y fie-
bre
1
. Una variante es el "edema maligno"
caracterizado por la presencia de un ede-
ma extenso y toxemia grave
3
. La lesin
usualmente no es dolorosa
4
(Figura 3 y 4).
La forma intestinal se adquiere por ingesta
de alimentos contaminados con esporas
de B. anthracis. Su presentacin es rara y
el cuadro clnico se caracteriza por males-
tar abdominal, nuseas, vmitos y ano-
rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen-
te, se desarrolla hemorragia digestiva,
toxemia, shock, cianosis y muerte
5
. La for-
ma pulmonar se adquiere por inhalacin
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Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
4
Modo de transmisin
El carbunco cutneo se adquiere por mani-
pulacin del ganado vacuno que ha muerto
por ntrax
3
. La forma pulmonar se adquiere
por inhalacin de esporas; la forma intesti-
nal y orofarngea se adquiere por ingesta de
carne contaminada insuficientemente coci-
da, ahumada o salada
5,9
. En el Per, el n-
trax cutneo se adquiere principalmente por
el faenado clandestino de ganado enfermo o
muerto por carbunco, o por la manipulacin
de carne o sangre contaminada con la bac-
teria.
Perodo de incubacin
Perodo de transmisibilidad
Susceptibilidad
Letalidad
Inmunidad
El perodo de incubacin de la forma cut-
nea es entre 1 y 7 das, pero en el ntrax
inhalatorio este perodo es desconocido y se
consideran hasta 43 das
10,11
.
La transmisin de una persona a otra es muy
rara. Los objetos y los suelos contaminados
por esporas pueden permanecer infectantes
durante dcadas
8
.
La susceptibilidad es indeterminada
8
, es de-
cir no se sabe si una primera infeccin prote-
ge contra una siguiente.
En los Estados Unidos existe una vacuna de
exotoxina obtenida a partir de bacilos muer-
tos que confiere una proteccin del 92,5%
5
.
El carbunco cutneo sin tratamiento antibi-
tico tiene una letalidad de 20%, pero en la
forma inhalatoria se ha reportado cifras en-
tre 86% y 89%. En el brote de ntrax
inhalatorio, asociado con la liberacin inten-
cional de esporas de B. anthraccis, la letalidad
fue de 45%
11
. La letalidad por carbunco cu-
tneo en un hospital nacional en el Per,
entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% res-
pectivamente en los casos que se presenta-
ron con meningoencefalitis
12
.
Agente etiolgico
Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo,
aerbico o anaerbico facultativo (puede vi-
vir en presencia de oxgeno o sin l) y con
capacidad para formar esporas
6-7
.
Figura 4. Edema maligno. Ntese las vesculas. Cortesa Blgo.
Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiologa. Direccin de
Salud de Ica.
Distribucin
Reservorio
El carbunco humano es endmico en regiones
agrcolas donde la enfermedad es comn en
los animales
8
. Es un riesgo ocupacional para
ganaderos y matarifes que manipulan anima-
les infectados, as como para los trabajadores
que preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-
ductos, y en los veterinarios
8
. En el Per, el
carbunco es enzotico en las zonas rurales
agrcolas de Lima, Ica, Huancavelica,
Cajamarca, Ayacucho
3
, etc. (Mapa).
El suelo contaminado con esporas y los her-
bvoros domsticos (bovinos, caprinos,
ovinos, equinos y porcinos) y herbvoros sil-
vestres infectados. Los animales enfermos
contaminan el ambiente al expulsar el B.
anthracis en hemorragias terminales (antes
de morir). Las formas vegetativas de B.
anthracis esporulan cuando se exponen al
aire
5
.
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Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per
Mapa. Distribucin de casos de
Carbunco
Per 2004
Cdigo Departamento
11 Ica
15 Lima
20 Piura
23 Tacna
Fuente: MINSA OGE-RENACE
En el mapa se seala la distribucin geo-
grfica de los distritos que notificaron
casos de carbunco por OGE/RENACE
durante el 2004.
En cambio, en el grfico se muestra la
tendencia semanal de los casos de car-
bunco notificados a travs del sistema
de vigilancia epidemiolgica. La notifi-
cacin de los casos es espordica.
5
Grfico. Casos notificados de ntrax o
carbunco. Per 2000-2004
Leyenda de casos de
carbunco humano
Distritos con casos
Distritos sin casos
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Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin
Objetivos
Brote
En el Per, el carbunco o "ntrax" se con-
vierte en una enfermedad de notificacin
nacional por la Oficina General de Epide-
miologa despus del brote de carbunco en
el Callao en enero de 1995
13
; sin embargo,
ya vena vigilandose en el nivel regional. En
nuestro pas, casi todos los casos son de la
forma cutnea, algunos se presentan como
septicemias casi siempre letales. La Libertad
es el nico departamento que ha reportado
un brote de carbunco cutneo donde un caso
present compromiso intestinal
14
.
La vigilancia del carbunco nos permite co-
nocer su distribucin, factores de riesgo y su
comportamiento en el tiempo, as como de-
tectar la presentacin de los brotes para
orientar las medidas de prevencin y con-
trol, y reducir su letalidad. Si bien, la magni-
tud de la enfermedad ha disminuido a par-
tir de los primeros aos de los 90, el carbun-
co es un problema de salud pblica por el
potencial epidmico que posee, sobre todo en
las formas adquiridas por va digestiva o
inhalatoria.
Detectar precozmente un brote de carbun-
co para establecer las medidas de control,
y facilitar la prevencin en forma oportu-
na.
Identificar en forma oportuna la fuente de
transmisin, a fin de cortar la cadena de
transmisin.
1.
2.
.
.
.
.
En el Per, los brotes usualmente se presen-
tan por el faenado de animales infectados y
la carne puede ser transportada desde de un
lugar a otro presentndose casos en zonas
no endmicas.
En situacin de brote, para el carbunco cu-
tneo se puede utilizar una definicin de caso
sospechoso y evaluar si la lesin evoluciona
o no a la necrosis.
Definicin de caso: carbunco o ntrax
2
Caso probable de carbunco intestinal
Caso probable de carbunco inhalatorio
Caso probable de carbunco menngeo
carbunco o antrax
Caso probable de carbunco cutneo
Caso confirmado de carbunco
Todo caso con antecedente de contacto di-
recto con animales infectados (vivos, muer-
tos o con sus productos) que presenta lesin
cutnea que en el curso de 1 y 6 das evolu-
ciona de una etapa papular a una vesicular
y, finalmente, se convierte en una escara ne-
gra, deprimida y acompaada de edema leve
o extenso.
Todo caso que presente nuseas, vmitos y
anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber
ingerido carne procedente de animales in-
fectados.
Todo caso con antecedente de contacto con
un caso confirmado -o sospechoso- en ani-
males o con productos de origen animal con-
taminados que luego de un prdromo breve
que se asemeja a una infeccin respiratoria
viral aguda, evoluciona rpidamente a las
manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre
alta, y cuyo examen radiogrfico de pulmo-
nes muestra ensanchamiento de mediastino.
Todo caso con antecedente de contacto con
un caso confirmado -o sospechoso- en ani-
males o con productos de origen animal con-
taminados que se presenta con un cuadro
agudo de fiebre alta, convulsiones, prdida
de la conciencia y signos menngeos.
Todo caso probable que es confirmado por
uno o varios de los siguientes elementos:
Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-
pcimen clnico (por ejemplo, sangre, le-
siones, exudados)
Comprobacin de la presencia de B.
anthracis en un espcimen clnico median-
te el examen microscpico de frotis tei-
dos de lquido vesicular, sangre, lquido
cefalorraqudeo, lquido pleural, heces, u
otro fluido.
Serologa positiva (ELISA, Western Blot,
deteccin de toxinas, ensayo croma-
togrfico, prueba de anticuerpos fluores-
centes)
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa)
positiva.
6
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Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
sibilidad, y ms an si hubo tratamiento pre-
vio.
El Servicio Nacional de Sanidad Agraria
(SENASA), organismo del Ministerio de Agri-
cultura, realiza la vigilancia y el control de
los casos de carbunco animal. La informa-
cin es recogida a travs de las agencias agra-
rias que informan a las sedes departamenta-
les, stas, a su vez, informan al SENASA
14
.
Es importante la coordinacin entre las ofi-
cinas de epidemiologa y las sedes departa-
mentales del SENASA para el control de las
epizootias.
Limpiar cuidadosamente la piel alrededor
de la vescula o escara con alcohol al 70%,
o con jabn lquido.
Enjuagar con agua bidestilada, secar con
una gasa estril y embeber dos hisopos es-
triles secos (de preferencia con punta de
dacrn) en el fluido de una vescula intac-
ta (lquido seroso).
Introducir uno de los hisopos con la mues-
tra en un tubo estril en el medio de trans-
porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso-
po, realizar dos extensiones en la parte
central de la lmina portaobjeto limpia,
fijar con metanol al 95% durante 30 a 60
segundos y dejar secar. Una vez termina-
do, colocar el hisopo en otro tubo estril.
En el caso de la escara rotar dos hisopos
debajo de ella sin removerla y proceder
como se ha descrito para la vescula
15
.
Rotular con los datos del paciente la fecha
7
Todo paciente con lesin cutnea con ante-
cedente de contacto directo con animales
infectados (vivos, muertos, o sus productos).
Notificacin y flujo de informacin
Caso sospechoso
Notificacin inmediata y obligatoria de todo
caso probable o confirmado de carbunco,
mediante los formatos de notificacin indi-
vidual al nivel inmediato superior, a nivel
nacional hasta la Oficina General de
Epidemiologa.
La notificacin debe ser por la va ms rpi-
da (fax, correo electrnico, telfono, radio, u
otro medio). La investigacin de los casos
humanos debe hacerse en la ficha clnico-
epidemiolgica (Anexo)
Un resultado negativo de tincin Gram, o de
cultivo, no descarta un caso cuando existe
cuadro clnico y epidemiolgico compatible,
debido a que estos exmenes tienen baja sen-
Indicadores de vigilancia de ntrax o
carbunco:
N de casos de ntrax o carbunco huma-
no (probables y confirmados)
N de casos de ntrax o carbunco en ani-
males por especies
Tasa de letalidad de ntrax o carbunco en
humanos
Nmero de persona fallecidas por ntrax
Nmero de personas enfermas por ntrax
Diagnstico de laboratorio
1. Obtencin, conservacin y envo de
muestras de humanos y animales no
tratados.
Para muestras de lesiones cutneas en
humanos:
Las muestras tomadas con hisopos nunca
deben enviarse refrigeradas.
Para muestras de lesiones en animales
y procedencia, y enviar junto con la ficha
al laboratorio de referencia para su colo-
racin por Gram y cultivo en agar
15
.
1.
2.
3.
4.
5.
Las muestras se toman directamente de los
orificios naturales cuando se presentan con
hemorragias y la sangre se colecta cuando
el animal ha sido sacrificado, o a travs de
un pequeo corte de oreja. Las muestras
deben obtenerse a las pocas horas de la
muerte del animal.
Se preparan frotices de la sangre obtenida
con hisopos y luego se flamea. Enviar la
muestra en un tubo con medio de trans-
porte al laboratorio regional dentro de las
primeras 6 horas de haber tomado la mues-
tra, para su coloracin de la cpsula por
el mtodo de M'Fadyean (azul de metileno
policromo)
7
.
Realizar un frotis fino de sangre desfi-
brinada, o de exudado de tejido, forman-
do una capa delgada sobre una lmina
portaobjeto limpia.
1.
2.
3.
TL= x 100
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Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Muestra de sangre humana para cultivo:
Muestras en la forma inhalatoria
Muestras en la forma gastrointestinal
Luego fijar con metanol al 95% durante
30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con
la ficha clnico-epidemiolgica al labora-
torio de referencia, para su procesamien-
to y lectura. En todo el proceso se debe te-
ner en cuenta las medidas de bioseguridad.
4.
Entre 2 y 8 das despus de la exposicin,
obtener 10 mL de sangre venosa en tubo
al vaco, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar
tan pronto como sea posible al laboratorio
de referencia para su cultivo en agar, de
acuerdo al protocolo establecido
15
.
Las muestras no deben transportarse en
cadena de fro.
La formacin de cpsulas de B. anthracis
se evidenciar por la formacin de colo-
nias mucoides. Se tomar una muestra
para colorear la cpsula por la tcnica de
coloracin antes descrita. El tratamiento
antibitico previo reduce la probabilidad
de aislamiento del B. anthracis.
1.
2.
3.
Obtener muestras de esputo. Es mejor si se
obtienen en la primera etapa de la enferme-
dad.
Las heces son la muestra ideal durante la
primera etapa de la enfermedad.
En algunos casos de meningitis se puede pro-
cesar el lquido cefaloraqudeo (LCR) del pa-
ciente.
8
Medidas de prevencin y
control
Medidas preventivas
Medidas de control
La prevencin del carbunco se basa en la
vacunacin anticarbonosa del ganado, el
cual es ejecutada por SENASA. La vacuna
de uso humano slo est disponible en al-
gunos pases.
Higiene industrial para reducir la exposicin
del trabajador a materiales infecciosos y
aerosoles
5
.
Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari-
fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)
8
.
Educacin sanitaria a trabajadores que ma-
nipulan productos que pueden estar conta-
minados. Educacin sobre los modos de tras-
misin, cuidado de las lesiones cutneas y
el aseo personal.
1.
2.
3.
4.
Notificacin inmediata del brote. Realizar
la investigacin del brote para determinar
la fuente de transmisin, as como la bs-
queda activa de casos y contactos, a fin de
brindar una atencin oportuna
8
.
Los cadveres de animales deben ser en-
terrados a 2 m bajo tierra y sobre una
"cama" de cal viva. La manipulacin debe
realizarse con guantes.
Tratamiento
Edema maligno, meningitis por carbun-
co, carbunco intestinal o inhalatoria*:
Adultos. Administrar penicilina G
sdica, 2000 000 UI cada 4 horas por
va endovenosa (EV) durante 7 a 10
das. Alternativas: cloramfenicol EV,
o ciprofloxacina EV, o doxiciclina
Nios. Administrar penicilina G
sdica, 200 000 a 300 000 UI/kg/
da, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis
por 7 a 10 das. Alterativa:
cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/da,
EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a
10 das.
(*) La forma inhalatoria requiere no
menos de 60 das de tratamiento
antibitico.
Carbunco cutneo. Administrar peni-
cilina clemizol o procanica, 1000 000
UI/d por va intramuscular por 7 das.
Alternativas: eritromicina, o tetra-
ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o
ciprofloxacina, por va oral, por 7 das,
como mnimo. En nios no se recomien-
da administrar tetraciclinas ni quino-
lonas.
1.
2.
3.
a.
b.
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Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
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