BAB I

Pendahuluan
Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau
kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi
local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai
komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga
(otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Stapylococcus aureus, Streptococcus,
!aemopylus influen"ae) berpinda melalui aliran dara menuju metafisis tulang didekat
lempeng pertumbuan dimana dara mengalir ke dalam sinusoid.
#kibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan
yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis
osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, seingga pengobatan dengan
antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedaan yang sesuai dapat dilakukan
dengan pencegaan penyebaran infeksi yang masi terlokalisasi dan untuk mencega
jangan sampai seluru tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan
kelumpuan. $iagnosis yang sala pada anak-anak yang menderita osteomilitis dapat
mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.
Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat awali ole bakteri dalam aliran dara,
namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi.
%steomielitis kronik adala akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan
baik. Seperti yang suda disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangan resisten teradap
pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bakan
tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masi tidak
cukup untuk mengilangkan penyakit.
&
BAB II
Anatomi Tulang
'ulang dalam garis besarnya dibagi atas(
&
&. 'ulang panjang
)ang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan umerus,
*jung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis memisakan
epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuan longitudinal pada anak-
anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. *jung tulang panjang ditutupi
ole kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daeara batas disebut
diafisis dan daera yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis.
$aera ini merupakan suatu daera yang sangat sering ditemukan adanya
kelainan atau penyakit, ole karena daera ini merupakan daera metabolic yang
aktif dan banyak mengandung pembulu dara. +erusakan atau kelainan
perkembangan pada daera lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan
pertumbuan tulang. 'ulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan
gerakan.
,. 'ulang pendek
-onto dari tulang pendek antara lain tulang .etebra dan tulang-tulang karpal
/. 'ulang pipi
)ang termaasuk tulang pipi antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang
pel.is.
'ulang terdiri atas daera yang kompak pada bagian luar yang disebut
korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya
dilapisi ole periosteum. Periosteum pada anak lebi tebal dari orang dewasa, yang
memungkinkan penyembuan tulang pada anak lebi cepat dibandingkan orang
dewasa.
&
,
.
0ambar &. 'ulang Panjang
'ulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya
terdiri atas tiga jenis dasar1osteoblas, osteosit, dan osteoklas.
&,,
&. %steoblast
%steoblas merupakan sala satu jenis sel asil diferensiasi sel mesenkim
yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas
dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi
terjadi di kemidian ari. 'ulang baru dibentuk ole osteoblast yang membentuk
osteoid dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi
osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.
&,,
,. %steosit
Berfungsi memeliara kontent mineral dan elemen organik tulang.
,
/. %steoclast
Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi ole permukaan tulang
dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang.
&,,
/
2atriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. 'ulang
mengandung 334 dari seluru kalsium tubu dan 354 dari seluru fosfor tubu. *nit
dasar dari kortek tulang disebut sistem a.ersian. )g terdiri dari saluran a.ersian (yang
berisi pembulu dara, saraf dan lympatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi
(saluran kecil yang mengubungakan lacuna dan saluran a.ersian).
&,,
Bagian luar tulang diselimuti ole membran fibrus padat yang dinamakan
periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbu
selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf,
pembulu dara, dan limfatik. 6apisan yang paling dekat dengan tulang mengandung
osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang.
&,,
7ndosteum adala membran .asculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang
panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. %steoklas melarutkan tulang untuk
memeliara rongga sum-sum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna owsip.
,
Sumsum tulang merupakan jaringan .asculer dalam rongga sumsum tulang
panjang dan dalam tulang pipi. Sumsum tulang mera terutama terletak di dalam
sternum .ertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel
dara mera dan puti. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi ole sumsum lemak
kuning.
&,,
'ulang adala jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 8 fungsi
utama, yaitu(
&
&. 2embentuk rangka badan
,. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot
/. Sebagai bagian dari tubu untuk melindungi dan mempertaankan alat-alat
dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.
9. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam.
8. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan emopoetik untuk memproduksi
sel-sel dara mera, sel-sel dara puti dan trombosit.
9
BAB III
OSTEOMIELITIS
3.1. Definisi
%steomielitis adala infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan ole bakteri, .irus, atau proses spesifik (M. tuberkulosa, jamur ). 2enurut
perjalanan waktunya, osteomielitis dikategorikan atas akut, sub-akut, atau kronik dengan
pembagian pada tiap tipe berdasarkan onset penyakit (timbulnya infeksi). %steomielitis
akut berkembang dalam dua minggu setela onset penyakit, sedangkan osteomielitis sub-
akut dalam dua minggu sampai tiga bulan dan osteomielitis kronik setela lebi dari tiga
bulan.
/,9
3.2. Epidemiologi
%steomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan
pada bayi dan neonatus. Insiden di amerika & dari 8555 anak, dan & dari &555 pada
neonatal. Pada keseluruan insiden terbanyak pada negara berkembang. %steomielitis
pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara ematogen, sedangkan
osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang
berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak.
8,:
+ejadian pada anak laki-laki lebi sering dibandingkan dengan anak perempuan
dengan perbandingan 9(&. 6okasi yang tersering iala tulang-tulang panjang, misalnya
femur, tibia, umerus, radius, ulna dan fibula. ;amun tibia menjadi lokasi tersering untuk
osteomielitis post trauma karena pada tibia anya terdapat sedikit pembulu dara.
8,:
<aktor-faktor pasien seperti perubaan pertaanan netrofil, imunitas umoral, dan
imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis.
:
8
3.3. lasifi!asi
%steomielitis merupakan penyakit yang kompleks, seingga sistem klasifikasi
yang ber.ariasi tela dikembangkan disamping kategori umum yaitu akut, sub-akut, dan
kronik. System klasifikasi =ald.ogel membagi osteomielitis dalam kategori
hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebi baru menurut
sistem klasifikasi -ierny-2ader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi,
kronisitas, atau factor lainnya seingga istila akut dan kronik tidak dipergunakan pada
system -ierny-2ader derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat beruba-uba
sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberasilan terapi antibiotic dan pengobatan lainnya.
>,?
Waldvogel Classification System
for Osteomyelitis
Hematogenous osteomyelitis
Osteomyelitis secondary to contiguous focus
of infection
No generalized vascular disease
Generalized vascular disease
Chronic osteomyelitis (necrotic bone)
Information from =ald.ogel <#, 2edoff 0,
Swart" 2;. %steomyelitis( a re.iew of clinical
features, terapeutic considerations and unusual
aspects (first of tree parts). ; 7ngl @ 2ed
&3>5A,?,(&3?-,5:.
Cierny-Mader Staging System for
Osteomyelitis
Anatomic type
Stage 1: medullary osteomyelitis
Stage : su!erficial osteomyelitis
Stage ": localized osteomyelitis
Stage #: diffuse osteomyelitis
Physiologic class
$ host: healthy
% host:
%s: systemic com!romise
%l: local com!romise
%ls: local and systemic com!romise
C host: treatment &orse than the disease
Factors affecting immune surveillance,
metabolism and local vascularity
' Systemic factors (%s): malnutrition( renal or
he!atic failure( diabetes mellitus( chronic
hy!o)ia( immune disease( e)tremes of age(
immunosu!!ression or immune deficiency
' *ocal factors (%l): chronic lym!hedema(
venous stasis( ma+or vessel com!romise(
:
arteritis( e)tensive scarring( radiation fibrosis(
small'vessel disease( neuro!athy( tobacco
abuse
#dapted wit permission from -ierny 0, 2ader
@', Pennick @@. # clinical staging system for adult
osteomyelitis. -ontemp %rtop &3?8A&5(&>-/>.
Boss dan -ole (&3?8) membagi lesi-lesi
ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di
dalam daera metafisis atau diafisis. +lasifikasi
ini membantu dalam perencanaan pengobatan
sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang
searusnya diobati dengan pembedaan untuk
mendiagnosisnya. 0ledill mengklasifikasikan
osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya (&3>/), dan klasifikasi ini tela
dimodifikasi ole Bobert, dkk pada taun &3?,. +lasifikasi ini berguna untuk pelaporan
asil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau
rencana pengobatan.
>,?
#. 'ipe I adala lesi metafisis
- 'ipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran
radiolusen, sering merupakan sugestif dari istiositosis sel Langerhans.
- 'ipe Ib merupakan lesi di metafisis yang ane yang berlokasi pada
erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.
B. 'ipe II merupakan lesi diafisis
- 'ipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid
osteoma.
- 6esi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan
korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip
sarkoma Ewing.
-. 'ipe III merupakan lesi epifisis
>
- 'ipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak
sebagai gambaran konsentrik radiolusen. 'ipe ini biasanya tampak pada anak-anak
usia 9-8 taun.
- 'ipe IIIb adala osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan
meliputi baik epifisis maupun metafisis.
$. 6esi tipe IC merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan
sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi ole kartilago
(pertumbuan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti
.ertebra, pel.is, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan kla.ikula (;iDon,
&3>?).
- 'ipe ICa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.
- 'ipe ICb meliputi penutup tulang dari pel.is dan paling sklerotik tidak
adanya proses erosi maupun destruksi. 7"ra, dkk menyebutkan tipe ini pada taun
&33/ dan &33>.
- 'ipe ICc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan
kla.ikula.
=alaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi
dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedaan, namun kategori ini tidak dapat
digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di
implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis .ertebra).
>,?
3.". #a!to$ %isi!o
?
%steomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. 'etapi beberapa
orang memiliki resiko lebi untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adala (
/,:
$iabetes mellitus
Pasien yang mendapat emodialisis
%rang yang daya taan tubunya lemaEburuk
Sickel cell disease
Penyalaguna obat F obatan IC
%rang tua.
#lkoolisme
Penggunaan steroid jangka panjang
Penyakit sendi kronik
'rauma (pembedaan ortopedi atau fraktur terbuka)
Pemakaian prostetic ortopedi
3.&. Etiologi
%rganisme spesifik yang diisolasi dari osteomielitis seringkali diubungkan
dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau
riwayat operasi). Stapylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan
osteomielitis ematogenous akut dan bertangguang jawab atas 354 kasus pada anak-anak
yang seat. Penyebab osteomielitis pada anak-anak iala Stapylococcus aureus (?3-
354), Streptococcus (9->4), !aemopillus influen"a (,-94), Salmonella typi dan
7scericia coli (&-,4). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Stapylococcus
aureus (>84), atau 7scericia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa.
Stapylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada
operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan.
8,:,3
Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan ole
infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan sipilis melalui proses spesifik,
ole jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu
juga dapat disebabkan ole .irus.
9,>,3
3
Organism Comments
Staphylococcus aureus Organism most often isolated in all ty!es of
osteomyelitis
Coagulase'negative sta!hylococci or
,ro!ionibacterium s!ecies
-oreign'bodyassociated infection
.nterobacteriaceae s!ecies or
Pseudomonas aeruginosa
Common in nosocomial infections
Stre!tococci or anaerobic bacteria $ssociated &ith bites( fist in+uries caused by
contact &ith another !erson/s mouth( diabetic
foot lesions( decubitus ulcers
Salmonella s!ecies or Stre!tococcus
!neumoniae
Sic0le cell disease
%artonella henselae Human immunodeficiency virus infection
,asteurella multocida or .i0enella
corrodens
Human or animal bites
$s!ergillus s!ecies( 1ycobacterium avium'
intracellulare or Candida albicans
2mmunocom!romised !atients
1ycobacterium tuberculosis ,o!ulations in &hich tuberculosis is !revalent
%rucella s!ecies( Co)iella burnetii (cause of
chronic 3 fever) or other fungi found in
s!ecific geogra!hic areas
,o!ulation in &hich these !athogens are
endemic
Organisms Commonly solated in Osteomyelitis !ased on Patient Age
&5
nfants "#$ year%
Grou! % stre!tococci
Sta!hylococcus aureus
.scherichia coli
Children "$ to $& years%
S4 aureus
Stre!tococcus !yogenes
Haemo!hilus influenzae
Adults "'$& years%
Sta!hylococcus e!idermidis
S4 aureus
,seudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
.4 coli
#dapted wit permission from $irscl $B, #lmekinders 6-. %steomyelitis. -ommon causes and
treatment recommendations. $rugs &33/A98(,3-9/.
3.'. Patogenesis
3.'.1 Osteomielitis p$ime$
%steomyelitis primer disebabkan penyebaran secara ematogen dari fokus lain.
%steomyelitis primer disebabkan ole implantasi mikroorganisme secara langsung ke
dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. <raktur terbuka (compound
fracture), luka tembus (terutama disebabkan ole senjata api), dan operasi beda pada
tulang merupakan kausa-kausa tersering. 'erapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi
dengan obat antimikroba anya sebagai pembantu saja.
:
3.'.1.1. Osteomielitis a!ut
Osteomielitis hematogenous a!ut
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu(
/
&&
&. penyebaran umum
melalui sirkulasi dara berupa bakterimia dan septikemia
melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daera-
daera lain
,. penyebaran lokal
subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost
selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawa kulit
penyebaran ke dalam sendi seingga terjadi artritis septik
penyebaran ke medula tulang sekitarnya seingga sistem sirkulasi dalam
tulang terganggu. !al ini menyebabkan kematian tulang lokal
dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.
'eori terjadinya infeksi pada daera metafisis yaitu(
/
'eori .askuler (trueta)
Pembulu dara pada daera metafisis berkelok-kelok dan membentuk
sinus-sinus seingga menyebabkan aliran dara menjadi lambat. #liran dara yang
lambat pasda daera ini memudakan bakteri berkembang biak.
'eori fagositosis (rang)
$aera metafisis merupakan daera pembentukan sistem
retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit ole sel-sel fagosit matur
di tempat ini. 2eskipun demikian, di daera ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur
yang tidak dapat memfagosit bakteri seingga beberapa bakteri tidak difagosit dan
berkembang biak di daera ini.
'eori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan
terjadi ematoma pada daera lempeng epifisis. $engan penyuntikan bakteri secara
intra.ena, akan terjadi infeksi pada daera ematoma tersebut.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis ematogen akut tergantung pada umur,
daya taan penderita, lokasi infeksi, serta .irulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran
dara dari fokus tempat lain dari tubu pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. 7mbolus infeksi kemudian masuk ke dalam juDta epifisis pada daera
metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi iperemi dan udem di daera
metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. 'erbentuknya pus dalam tulang di
mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang
&,
bertamba, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan
timbul trombosis pada pembulu dara tulang yang akirnya menyebabkan nekrosis
tulang. $i samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang
ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-
anak) seingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut in.olukrum
dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terliat jelas pada akir minggu
kedua. #pabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discarge) dari
in.olukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan
lunak dan kulit.
/
Direct or contigous inoculation osteomyelitis
Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara
jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan
pembedaan. 2anisfestasinya terlokalisasi dan lebi jelas dari pada hematogenous
osteomyelitis.
:
%steomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel
sabit, #I$S, penggunaan obat-obatan intra .ena, alkoolisme, penggunaan steroid yang
berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik
adala sala satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedaan ortopedi dan fraktur
terbuka.
:
3.'.1.2. Osteom(elitis su)a!ut
%steomyelitis subakut adala bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie
adala sala satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. #bses ini biasanya
ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat
atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terliat sekuester. #bses tetap
terlokalisasi dan ka.itas dapat secara bertaap terisi jaringan granulasi. #bses Brodie
juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik.
?,3
%steomyelitis subakut terjadi lebi banyak pada tulang-tulang dibandingkan
&/
dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daera diantara tulang-tulang
yang terinfeksi. 7kstremitas bawa terinfeksi lebi banyak dibandingkan ekstremitas
atas. 'ibia terinfeksi lebi sering dibandingkan femur.
/,?
%steomyelitis subakut mungkin anya terjadi pada epifisis, yang merupakan
kebalikan dari yang dipercaya bawa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis.
$iafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebi sering pada dewasa dibandingkan pada
anak-anakA daera yang paling sering terinfeksi adala metafisis. $aera lain yang
dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adala metafisis sesuai lokasi, seperti di pel.is,
tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. %steomyelitis subakut yang terjadi pada
tulang tarsal biasanya terjadi pada daera subkondral atau batas apofisis dari calcaneus.
6esi subakut dari tulang belakang terjadi lebi sering pada orang dewasa dibandingkan
pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang
dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.
?,3
3.'.1.3. Osteomielitis !$oni!
%steomyelitis akut yang tidak diterapi
secara adekuat, akan berkembang menjadi
osteomyelitis kronik. %rganisme yang biasa
berperan adala Staphylococcus aureus (>84),
Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, roteus,
dan seudomonas. +ebanyakan penyebab dari
osteomielitis polimikroba. +adang-kadang infeksi
ini tidak terdeteksi selama bertaun-taun dan
tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan
atau beberapa taun.
/,9
$estruksi tulang tidak anya pada fokus
infeksi tetapi meluas. +a.itas berisi potongan
tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan .askular, dan di luar jaringan .askular
tersebut ada daera sklerosis, asil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk
sinus. $estruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur
&9
patologis. 0ambaran istologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daera
aselular tulang atau sekuestra.
3.'.2. Osteom(elitis se!unde$
%steomyelitis sekunder (perkontinuitatumEematogen akut) yang disebabkan
penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan lukaA melalui aliran dara. +adang-
kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan ole perluasan infeksi secara langsung
dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.
Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan
dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan
menyebabkan osteomielitis falang terminal. )ang sering ditemukan adala osteomielitis
tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes
mellitus.
9
3.*. +am)a$an lini!
3.*.1 +am)a$an !lini! Osteomielitis A!ut
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise
menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak.
Pada masa ini dapat terjadi sala diagnosis sebagai demam tifoid. ;yeri spontan lokal
yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari
ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis ematogen akut. Pada anak F
anak, seringkali orang tua baru menyadari setela anak tampak tidak mau menggunakan
sala satu anggota geraknya atau tidak mau disentu. 2ungkin saja sebelumnya
didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya
cairan dari telinga.
9,:,>
Pada bayi baru lair, bayi tampak gelisa, dan irritable. Biasanya lebi sering
terjadi pada bayi dengan Grisiko tinggiG seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat
persalinan yang sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat.
3
&8
Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adala pada .ertebra
torakolumbal. $apat saja menyerang penderita dengan riwayat masala pada traktus
urinarius. ;yeri lokal bukanla gejala yang menonjol, dan pemeriksaan D ray baru akan
berarti beberapa minggu kemudian. 'ulang pada daera lain biasanya terlibat pada
penderita $iabetes 2ellitus, malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi.
:
3.*.2. +am)a$an !lini! Osteomielitis su)a!ut
%steomielitis !ematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan
remaja. 0ambaran klinis yang dapat ditemukan adala atrofi otot, nyeri lokal, sedikit
pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. 'erasa rasa nyeri pada daera
sekitar sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suu tubu penderita
biasanya normal.
8
3.*.3. +am)a$an !lini! Osteomielitis !$oni!
Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. *mumnya infeksi
tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma
terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada
penderita. ;yeri tulang yang terlokalisir, kemeraan, dan drainase disekitar area yang
terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau
sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari
gangguan .askularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. 2ungkin dapat
ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.
/
3.,. Diagnosis
$iagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik,
melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium
&:
memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. 6ekositosis, peningkatan laju endap
dara, dan --reaktif protein arus diperatikan. +ultur dara akan positif pada setenga
dari anak-anak dengan osteomielitis akut.
9
@ika tulang teraba, maka e.aluasi mikrobiologi dan istologi langsung dilakukan
untuk mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setela itu pengobatannya. Pemeriksaan
penunjang lainnya tidak diperlukan lagi.
>
%adiog$afi
$alam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang
adala alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul
sampai kira-kira dua minggu setela onset dari infeksi.
9,3
&>
+uman biasanya bersarang dlam spongiosa metafisis dan membentuk pus
seingga timbul abses. Pus menjalar ke ara diafisis dan korteks, mengangkat periost dan
kadang-kadang menembusnya. Pus meluas
di daera periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. ;ekrosis
tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat ole pus
kemudian akan membentuk tulang di bawanya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal.
@uga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks,
seingga tulang terliat lebi opak dan dikenal sebagai sklerosis. 'ulang yang dibentuk
di bawa periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut in.olukrum.
In.olukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut
kloaka.
3
Seringkali reaksi periosteal yang terliat lebi daulu, baru kemudian terliat
daera-daera yang berdensitas lebi renda pada tulang yang menunjukkan adanya
dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi.
3
Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan
gambaran ilangnya batas antara korteks dan medula. $alam tulang yang terinfeksi akan
terdapat sekuestra dan area destruksi. +adang-kadang suatu abses, dikenal dengan
brodie!s abscess akan terliat sebagai daera lusen yang dikelilingi area sklerotik.
/,3

S-intig$afi tulang
*ntuk pencitraan nuclir, 'ecnetium 'c-33m metilen difosfonat adala agen pilian
utama. Sensiti.itas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik.
9
&?
M%I .Magneti- $esonan-e imaging/
2agnetic resonance imaging (2BI) sangat
membantu dalam mendeteksi osteomielitis. 2BI lebi
unggul jika dibandingkan dengan radiografi, -' scan
dan scintigrafi tulang 2BI memiliki sensitifitas 35-
&554 dalam mendeteksi osteomielitis. 2BI juga
memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari
perluasan infeksi.
:
0lt$asonog$afi dan 1T .-omputed tomog$aphi-/ s-an
Pemeriksaan ultrasonografi dan -' (computed
tomograpic) scan dapat membantu menegakkan
diagnosa osteomielitis. *S0 dapat menunjukkan
perubaan sedini mungkin &-, ari setela timbulnya
gejala. *S0 dapat menunjukkan ketidakabnormalan
termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan
(seperti abses) dan ele.asi periosteal.
:
*S0 juga dapat digunakan untuk menuntun dalam
melakukan aspirasi. 'api, *S0 tidak digunakan untuk menge.aluasi corteD tulang.
-' scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan
ketidaknormalan intrakortikal. -' scan mungkin dapat membantu dalam menge.aluasi
lesi pada tulang .etebra. -' scan juga lebi unggul dalam area dengan anatomi yang
kompleks, contonya pel.is, sternum, dan calcaneus.
:
Peme$i!saan histopatologi dan mi!$o)iologi
Pemeriksaan istopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. +ultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenunya
untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, seingga biopsi merupakan anjuran
&3
untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. ;amun keakuratan biopsi seringkali
terbatas ole kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik
sebelumnya.
>

(iagnosis of Acute Osteomyelitis)
',us on as!iration
',ositive bacterial culture from bone or blood
',resence of classic signs and sym!toms of acute osteomyelitis
'5adiogra!hic changes ty!ical of osteomyelitis
H--'wo of te listed findings must be present for establisment of te diagnosis.
Information from Peltola !, Ca.anen C. # comparati.e study of osteomyelitis and purulent artritis
wit special reference to aetiology and reco.ery. Infection &3?9A&,(,)(>8-3.
3.2. Diagnosa Banding
$iagnosis banding pada masa akut adala demam reumatik dan selulitis. Pada
demam reumatik, nyeri cenderung berpinda dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa
terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erytema marginatum. Pada selulitis, terdapat
kemeraan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. #rtritis supuratif akut
dibedakan dari osteomielitis ematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan
semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot.
:
Pada "aucher!s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis
yang sangat mirip dengan osteomielitis. $iagnosis ditegakkan terutama dengan adanya
pambesaran ati dan lien.
:
0ambaran Badiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-
penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adala tumor ganas primer tulang.
$estruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan
jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan 7wing sarkoma.
3
%steosarkoma, seperti alnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
panjang seingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
stadium yang lebi lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebi besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebi banyak serta adanya
,5
infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. @uga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga #odman.
3
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisisA tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.
3
3. 13. Penatala!sanaan
3. 13. 1 Osteomielitis a!ut
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistiraatkan
dan segera berikan antibiotik. #ntibiotik spektrum luas yang efektif teradap gram positif
maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu asil biakan kuman.
#ntibiotik diberikan selama /-: minggu dengan meliat keadaan umum dan laju endap
dara penderita. Bila dengan terapi intensif selama ,9 jam tidak didapati perbaikan,
dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena.
/,9
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi
tekanan intraosteal. -airan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan
resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai , minggu,
kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 9 minggu.
/,9
Penyulit berupa kekambuan yang dapat mencapai ,54, cacat berupa dekstruksi
sendi, gangguan pertumbuan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedaan iala(
8
a. #danya abses.
b. Basa sakit yang ebat.
c. #danya sekuester.
d. Bila mencurigakan adanya perubaan ke ara keganasan (karsinoma
epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedaan adala bila in.olukrum
tela cukup kuat untuk mencega terjadinya fraktur pasca pembedaan.
8
3. 13. 2. Osteomielitos su)a!ut
,&

Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. +ebanyakan &E/
kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase
diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis
ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan
sensiti.itas arus suda dimulai secara intra.ena selama ,-> ari, diikuti dengan
antibiotik oral selama : minggu.
?
+egagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setela : minggu pengobatan
dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan arus dipikirkan untuk
menge.aluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adala perubaan bentuk
sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sino.ial. 'anda-tanda klinis dari pus
subperiosteal atau sino.itis mengindikasikan bawa infeksi subakut tela beruba
menjadi komponen akut, dan ini arus dilakukan drainase secara beda.
?
Indikasi tindakan beda (
a. +egagalan gejala untuk memperbaiki setela lebi dari : bulan
dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.
b. 6esi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari
keganasan tulang).
c. Perubaan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sino.ial.
d. 'anda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sino.itis.
6iteratur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,
dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. %perasi
diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa.
?

3. 13. 3 Osteomielitis !$oni!

Pengobatan %steomielitis +ronik( (
/
&. Pemberian antibiotik
,,
%steomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk(
2encega terjadinya penyebaran infeksi pada tulang seat lainnya
2engontrol eksaserbasi
,. 'indakan operatif
'indakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut tela reda setela
pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
%perasi yang dilakukan bertujuan(
2engeluarkan seluru jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun
jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan seat sekitarnya.
Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama
beberapa ari. #dakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di
dalam bagian tulang yang infeksi
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudakan antibiotik mencapai
sasaran dan mencega penyebaran osteomielitis lebi lanjut
+egagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan ole (
8
a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme
penyebab
b. $osis tidak adekuat
c. 6ama pemberian tidak cukup
d. 'imbulnya resistensi
e. +esalaan asil biakan (laboratorium)
f. #ntibiotik antagonis
g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
. +esalaan diagnostik

,/
nitial Antibiotic *egimens for Patients +ith Osteomyelitis
Organism
Antibiotic"s% of first
choice Alternative antibiotics
Sta!hylococcus aureus or
coagulase'negative
(methicillin'sensitive)
sta!hylococci
Nafcillin (6ni!en)( g 27
every 8 hours( or
clindamycin !hos!hate
(Cleocin ,hos!hate)( 9::
mg 27 every ; hours
-irst'generation
ce!halos!orin or
vancomycin (7ancocin)
S4 aureus or coagulase'
negative (methicillin'
resistant) sta!hylococci
7ancomycin( 1 g 27 every
1 hours
<eico!lanin (<argocid)(=
trimetho!rim'
sulfametho)azole (%actrim(
Se!tra) or minocycline
(1inocin) !lus rifam!in
(5ifadin)
7arious stre!tococci
(grou!s $ and % b'
hemolytic organisms or
!enicillin'sensitive
Streptococcus
pneumoniae)
,enicillin G( # million units
27 every 8 hours
Clindamycin( erythromycin(
vancomycin or ceftria)one
(5oce!hin)
2ntermediate !enicillin'
resistant S4 pneumoniae
Cefota)ime (Claforan)( 1 g
27 every 8 hours( or
ceftria)one( g 27 once
daily
.rythromycin or
clindamycin
,enicillin'resistant S4
!neumoniae
7ancomycin( 1 g 27 every
1 hours
*evoflo)acin (*eva>uin)
.nterococcus s!ecies $m!icillin( 1 g 27 every 8
hours( orvancomycin( 1 g 27
every 1 hours
$m!icillin'sulbactam
(6nasyn)
.nteric gram'negative rods -luoro>uinolone (e4g4( <hird'generation
,9
ci!roflo)acin ?Ci!ro@( AB:
mg orally every 1 hours)
ce!halos!orin
Serratia s!ecies or
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidime (-ortaz)( g 27
every ; hours (&ith an
aminoglycoside given 27
once daily or in multi!le
doses for at least the first
&ee0s)
2mi!enem (,rima)in 2474)(
!i!eracillin'tazobactam
(Cosyn) or cefe!ime
(1a)i!imeD given &ith an
aminoglycoside)
$naerobes Clindamycin( 8:: mg 27 or
orally every 8 hours
-or gram'negative
anaerobes: amo)icillin'
clavulanate ($ugmentin) or
metronidazole (-lagyl)
1i)ed aerobic and
anaerobic organisms
$mo)icillin'clavulanate( ;AB
mg and 1B mg(
res!ectively( orally every 1
hours
2mi!enem
IC I intra.enous.
H---urrently a.ailable only in 7urope.
#dapted wit permission from 6ew $P, =ald.ogel <#. %steomyelitis. ; 7ngl @ 2ed &33>A//:(333-&55>,
and 2ader @', Sirtliff 27, BergJuist S-, -aloun @. #ntimicrobial treatment of cronic osteomyelitis.
-lin %rtop &333A(/:5)(9:-:8.
3. 11. ompli!asi
+omplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis ematogen akut adala(
/,9
,8
Septikemia
$engan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat
septikemia pada saat ini jarang ditemukan.
Infeksi yang bersifat metastatik
I nfeksi dapat bermetastatik ke tulangE sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat
bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gi"i yang
jelek
#rtritis Supuratif
#rtritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi
(yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. +omplikasi
terutama terjadi pada osteomielitis ematogen akut di daera metafisis yang
bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi
metastatik
0angguan Pertumbuan
%steomielitis ematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng
epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuan, seingga tulang yang
terkena akan menjadi lebi pendek.
Pada anak yang lebi besar akan terjadi iperemi pada daera metafisis yang
merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbu. Pada keadaan ini tulang
bertumbu lebi cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang
%steomielitis +ronik
#pabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut
akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik
<raktur Patologis
#nkilosis
3. 12. P$ognosis
,:
#ngka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adala kira-kira & 4, tetapi
morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 9? jam setela timbulnya
gejala, kesembuan yang cepat dapat diarapkan pada kira-kira ,E/ kasus. +ronisitas dan
kambunya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat.
:
7mpat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam
terapi osteomielitis ematogenous akut, seingga akan mempengarui prognosis adala (
:
&. Inter.al waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.

'erapi yang dimulai dalam / ari pertama adala yang paling ideal karena pada
taap ini area lokal dari osteomielitis masi belum menjadi iskemi. $engan
pengobatan dini, organisme penyebab akan lebi sensitif teradap obat yang dipili
dan dapat mengontrol infeksi seingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan
tulang baru akan diambat. $engan keadaan seperti ini maka perubaan gambaran
radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tuju ari akan
mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencega
kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setela satu minggu infeksi anya dapat
mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil
dalam mencega kerusakan tulang lebi lanjut.
,. +eefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
!al ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apaka kuman
tersebut resisten atau sensitif teradap antibiotik yang digunakan.
/. $osis dari obat antimikroba
<aktor lokal dari .askularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik
yang lebi besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.
9. $urasi terapi antimikroba
Pengentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu
akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.
,>
DA#TA% P0STAA
&. Basjad -. Struktur dan fungsi $ulang. $alam Pengantar Ilmu Beda %rtopedi.
7disi /. Penerbit )arsif =atampone. @akarta.,55>. !al :-&&
,. #natomi 'ulang. www.!ealt<or#ll.com . 6ast update 2arc ,553
/. Basjad -., %nfeksi dan %nflamasi. $alam Pengantar Ilmu Beda %rtopedi. 7disi /.
Penerbit )arsif =atampone. @akarta. ,55>. !al &/,- 9&.
9. @ong =., Sjamsuidayat B. ,558. %nfeksi Muskuloskeletal. In Buku #jar Ilmu
Beda. 7disi kedua. Penerbit Buku +edokteran 70-. @akarta. !al 35/ F 3&54
8. Siregar P. &steomielitis. $alam +umpulan +ulia Ilmu Beda. Bagian Beda
Staff Pengajar <+ *I. Binarupa #ksara. @akarta. &338. !al 9>, F >9
:. +ing B., @onson $. &steomyelitis. www.emedicine.com. 6ast updated( ;o. 9,
,55?
>. 6ew, $aniel P., =ald.ogel, <rancis #. &33>. &steomyelitis. 'e ;ew 7ngland
@ournal of 2edicine.
?. +osal +., 6etts B. 2. Subacute &steomyelitis 'Brodie (bscess).
www.emedicine.com. 6ast updated( @ul &?, ,55?.
3. Basad S., +artoleksono S, 7kayuda I. Infeksi 'ulang dan Sendi. Badiologi
$iagnostik. Bagian Badilogi <+*I. @akarta. &338. !al( :,->,.
.
,?
,3