STEP IV

HIPOTESA
Dari hasil diskusi kelompok diputuskan hipotesa untuk kasus ini adalah ARTRITIS GOUT


STEP V
LEARNING OBJECTIVE

A.KONSEP TEORI
1. Definisi
Gout arthritis adalah kelompok keadaan heterogeneus yang berhubungan
dengan defek genetik pada metabolisme purin (hiperurisemia). (Smeltzer and bare,
2001)
Gout arthritis adalah serangan radang persendian yang berulang yang
disebabkan oleh deposit atau penimbunan kristal asam urat di dalam persendian.
(Sustrani L. Dkk, 2007).

2. Etiologi
Penyebab timbulnya gout arthritis adalah reaksi inflamasi jaringan terhadap
pembentukan kristal monosodium urat monohidrat, sehingga dari penyebabnya penyakit
ini digolongkan sebagai kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan
gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia.
Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena
a. Faktor genetik
Hiperurisemia digolongkan sebagai penyakit gangguan metabolisme purin
bawaan, sebagai akibat kekurangan enzim Hipoxantin-Guanin Phospo Ribosil-
Transferase (HGPRT) yang berfungsi untuk menetralisir kadar asam urat dalam tubuh.
b. Produksi asam urat yang berlebihan.
Kadar asam urat meninggi karena berlebihan mengkonsumsi makanan berkadar
purin tinggi yaitu daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, buncis,
kembang kol. Asam urat terbentuk lagi dari hasil metabolisme makanan-makanan
tersebut.


c. Kurangnya pengeluaran asam urat.
Hal ini terjadi akibat ketidakmampuan ginjal mengeluarkan asam urat
yang berlebihan dari dalam tubuh. Sementara pengeluaran melalui usus mungkin juga
berkurang. (Muttaqin Arif, 2008)

3. Patofisiologi
Ada beberapa faktor yang berperan dalam mekanisme penyakit gout arthitis
yaitu: faktor genetik, produksi asam urat yang berlebihan, kurangnya pengeluaran asam
urat. Dari faktor-faktor tersebut menyebabkan gangguan metabolisme purin dalam
tubuh sehingga keadaan purin dalam darah meningkat (hiperurisemia).
Hiperurisemia konsentrasi asam urat dalam serum yang lebih besar dari 7,0 mg/dl dapat
normal tetapi tidak selalu menyebabkan kristal monosodium urat. Serangan gout
tampaknya berhubungan dengan peningkatan atau penurunan mendadak kadar asam
urat serum, kalau kristal asam urat mengendap dalam sebuah sendi, respons inflamasi
akan terjadi dan serangan gout dimulai.
Dengan serangan yang berulang-ulang penumpukan kristal natrium urat yang
dinamakan topus akan mengendap dibagian perifer tubuh seperti ibu jari kaki, tangan
dan telinga. Nefrolitiasis urat (batu ginjal) dengan penyakit renal kronis yang terjadi
sekunder akibat penumpukan asam urat.
Gambaran kristal urat dalam cairan sinovial sendi yang asimtomatik menunjukkan
bahwa faktor-faktor non kristal mungkin berhubungan dengan imunoglobin yang
terutama berupa IgG. IgG akan meningkatkan fagositosis kristal dan dengan demikian
memperlihatkan aktivitas imunologik. (Smeltzer and bare, 2001)
WOC







4. Manifestasi klinis
Terdapat 4 tahap perjalanan klinis penyakit gout arthritis:
a. Tahap pertama adalah hiperurisemia asimptomatik
1) Penderita tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat
serum.
2) Hanya 20 % dari penderita hiperurisemia asimptomatik yang menjadi serangan
gout akut.

b. Tahap kedua adalah arthritis gout akut
1) Terjadi pembengkakkan mendadak dan nyeri yang luar biasa
2) Arthritis bersifat monoartikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal.
3) Mungkin terdapat demam dan peningkatan sel darah putih. Serangan dapat dipicu
oleh pembedahan, obat-obatan alkohol dan stres emosional, tahap ini biasanya
mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera.
4) Sendi-sendi lain dapat terserang, termasuk sendi jari-jari tangan, lutut, mata kaki,
pergelangan tangan dan siku.
5) Serangan gout akut biasanya akan pulih tanpa pengobatan tetapi dapat memakan
waktu 10-14 hari.

c.Tahap ketiga adalah interkritikal
1) Tidak terdapat masalah dalam masa ini yang dapat berlangsung dan beberapa bulan
sampai tahun.
2) Kebanyakan orang mengalami ulangan serangan gout dalam waktu kurang dari 1
tahun jika tidak diobati.

d.Tahap keempat adalah gout kronis
1) Timbunan urat terus bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak
dimulai.
2) Peradangan kronis akibat kristal-kristal asam urat menyebabkan nyeri, sakit dan
kaku, juga pembesaran dan penonjolan dari sendi yang bengkak.
3) Serangan gout arthritis akut dapat terjadi pada tahap ini. Tofi terbentuk pada masa
gout kronis insolubilitas realitif dari urat, bursa olekranon, tendon achilles. Permukaan
ekstension lengan bawah bursa intrapatela dan heliks telinga adalah tempat yang
sering dihinggapi tofi. (Misnadiarly, 2007)

5. Klasifikasi
a. gout primer : dipengaruhi oleh faktor genetik, terdpat produksi atau sekresi asam
urat yang berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya
b. gout sekunder : dapat disebabkan oleh dua hal yaitu produksi asam urat yang
berlebihan dan sekresi asam urat yang berkurang. (Muttaqin Arif, 2008)

6. Pencegahan
Untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai
berikut :
a. kalori sesuai kebutuhan
jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh
berdasarkan pada tinggi dan berat badan.
b. tinggi karbohidrat
karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik
dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan
pengeluaran asam urat melalui urin, konsumsi karbohidrat sebaiknya tidak kurang
dari 100 gram.
c. Rendah Protein
Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah
sebesar 50-70gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.
d. Rendah Lemak
Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin, makanan yang
digoreng,bersantan, serta magarine dan mentega sebaiknya dihindari.
e. Tinggi Cairan
Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui
urin.
f. Tanpa Alkohol
Hal ini alkohol akan menigkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan
menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh. (Misniadiarly, 2007)

7. Komplikasi
Komplikasi dari Gout Arthritis adalah
a. Batu ginjal
b. Gagal ginjal
(Sustrani L. Dkk, 2007)


8. Penatalaksanaan
a. Pengobatan serangan akut dengan colchicine 0,6 mg (pemberian oral) colchicine
1,0-3,0 (dalam NaCl IV), phenilbutazone, indomethacin
b. Sendi diistirahatkan
c. Kompres dingin
d. Diet rendah purin
e. Analgetik dan antipiretik
f. Terapi pencegahan dengan meningkatkan ekskresi asam urat menggunakan
probenecid 0,5 g/hari atau sulfinpyrazone pada pasien yang tidak tahan terhadap
probenecid atau menurunkan pembentukan asam urat dengan allopurinol 100 mg 2
kali sehari.
g. Mengontrol makanan dan minuman dengan mengenali jenis makanan dan
minuman yang kadar purinnya tinggi, sedang dan rendah yaitu:
1) Kadar tinggi purin (150-180 mg/100 gr)
Jeroan (hati, ginjal, limfa, paru), otak, saripati daging, dan alkohol
2) Kadar sedang purin (50-150 mg/100 gr)
Daging sapi, udang, kepiting, cumi, kerang, kacang-kacang, kembang kol, bayam,
kangkung, asparagus dan jamur.
3) Kadar rendah purin (< 50 mg/100 g)
Gula, telur, susu, minuman karbonasi
(Sustrani L. Dkk, 2007)

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah

Urid Acid

Terjadi peningkatan
urid acid
Kadar normal
Laki-laki 2,1-8.5 mg/dl
Perempuan 2,0-6,6 mg/dl
Leukosit Leukositosis ringan 5000-10000/ul (mm3)
LED Terjadi peningkatan
LED
Laki-laki < 20mm/jam
Perempuan < 15 mm/jam
2) Pemeriksaan urine
Menunjukkan kadar asam urat dalam urine tinggi (kadar normal asam urat
pada laki-laki < 13 mg/dl, pada perempuan < 10 mg/dl.
3) Pemeriksaan cairan sendi/aspirasi cairan sendi
Menunjukkan penumpukan kristal asam urat dalam sendi. (Sustrani L. Dkk,
2007).
b. Pemeriksaan radiologi
Pada stadium gout arthritis, tanda awal gambaran radiologi hanya
nampak berupa pembengkakan jaringan lunak disekitar persendian (periartikuler) yang
asimetris, keadaan ini terjadi akibat reaksi peradangan pada stadium awal.
Perubahan gambaran radiologi pada gout artritis kronis hanya terlihat:
1) Bila tulang sudah mengalami erosi sehingga berbentuk bulat atau lonjong dengan
tepi siklerotik akibat deposit urat disekitar sendi.
2) Kadang-kadang ditemukan pengapuran di dalam topus
Tanda khas gout artritis yaitu apabila pada foto rontgen ditemukan erosi punch out.
(Misnadiarly, 2007)



10. Asuhan Keperawatan Teori
a. Pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dan proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistemik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Muttaqin Arif, 2008).
Pengumpulan data klien baik subjektif ataupun objektif meliputi anamnesis riwayat
penyakit, pengkajian psikososial, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
1. Data Umum
meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi kesehatan, golongan darah, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosis medis.
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama : pada kasus gout adalah nyeri pada sendi metatarsofalangeal
ibu jari kaki kemudian serangan bersifat poliartikuler. Gout arthritis biasanya
mengenai satu atau beberapa sendi.
b) RPS : Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien.
Perawat dapat menggunakan metode PQRST.
hal ini menjadi faktor presipitasi nyeri adalah gangguan metabolisme purin
yang ditandai dengan hiperurisemia dan serangan sinovitis akut berulang,nyeri
yang dirasakan bersifat menusuk, relief nyeri pada sendi metatarsofalageal ibu
jari kaki, nyeri yang dirasakan antara skala 1-3 pada rentang pengukuran 0-4.
berapa lama nyeri berlangsung, kapan apakah bertambah buruk, pada malam
hari atau siang hari.
c) RPD : Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab yang
mendukung terjadinya gout arthritis (misalnya penyakit gagal ginjal kronis,
leukemia, hiperparatiroidisme). Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah
pernahkah klien dirawat yang berlebihan, penggunaan obat diuretik.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mempunyai keluhan yang
sama dengan klien karena klien gout arthritis dipengaruhi oleh faktor genetik.
Ada produksi/sekresi asam urat yang berlebihan dan tidak diketahui
penyebabnya.



3. Pemeriksaan Fisik
NO. Vital Sign Nilai Normal Nilai pada Kasus
1. Tekanan darah 90/100 120/100 mmHg
2. Suhu 36,5
o
C s/d 37,2
o
C
3. Heart rate 60-100 kali/menit
4. Respirasi rate 16-24 kali/menit

a) B1 (breathing)
Inspeksi : Bila tidak melibatkan sistem pernapasan, biasanya ditemukan
kesimetrisan rongga dada, klien tidak sesak napas, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan
Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri
Perkusi : Suara resonan pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas hilang/melemah pada sisi yang sakit, biasanya didapatkan
suara ronchi atau mengi
b) B2 (Blood)
Pengisian capilary refil kurang dari 1 detik, sering ditemukan keringat dingin dan
pusing karena nyeri.
c) B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis
Kepala dan wajah : Ada sianosis
Mata : Sklera biasanya ikterik, konjungtiva anemis pada kasus efusi pleura
hemoragi kronis
Leher : Biasanya pelebaran vena jugularis dalam batas normal
d) B4 (Bladder)
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan utama pada
sistem perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke ginjal
berupa pielonefritis, batu asam urat, dari gagal ginjal kronis yang akan
menimbulkan perubahan fungsi pada sistem ini.
e) B5 (Bowel)
Kebutuhan eliminasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi perlu dikaji
frekuensi, konsistensi, warna serta bau feses, selain itu juga perlu dikaji frekuensi,
kepekaan, warna, bau dan jumla urine, klien biasanya mual, mengalami nyeri
lambung dan tidak ada nafsu makan, terutama yang memakai obat analgesik dan
anti hiperurisemia
f) B6 (Bone)
Pada pengkajian ini ditemukan
Look. Keluhan utama nyeri sendi yang merupakan keluhan utama yang mendorong
klien mencari pertolongan. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit
berkurang dengan istirahat. Deformitas sendi (pembentukan tofus) terjadi dengan
temuan salah satu sendi pergelangan kaki secara perlahan membesar.
Feel. Ada nyeri tekan pada sendi kaki yang membengkak
Move. Hambatan gerakan sendi biasanya semakin bertambah berat

4. Analisa Data
a. Data Subjektif :
1. Keluhan nyeri,lokasi, dan derajatnya
2. Anoreksia
3. Sakit kepala
b. Data Objektif :
1. Palpasi apakah ada nyeri tekan atau nyeri saat digerakkan.
2. Pembengkakan
3. Kemerahan pada sendi
4. Demam
(Suratun.S.KM)
5. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang dapat muncul pada pasien dengan gout arthritis adalah:
a. Nyeri sendi yang berhubungan dengan peradangan sendi, penimbunan kristal pada
membran sinovia, tulang rawan artikular, erosi tulang rawan proliferasi sinovia, dan
pembentukan panus
b. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan rentang gerak
kelemahan otot, nyeri pada gerakan dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat
erosi tulang rawan, proliferasi sinovia dan pembentukan panus. (Muttaqin Arif, 2008)
c. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang terpajannya informasi
(Doenges, 2000)



NCP
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri sendi yang
berhubungan
dengan peradangan
sendi, penimbunan
kristal pada
membran sinovia,
tulang rawan
artikular, erosi
tulang rawan,
proliferasi sinovia
dan pembentukan
panus

Nyeri berkurang atau
teratasi
Kriteria hasil: Klien
melaporkan
penurunan nyeri,
menunjukkan
perilaku yang lebih
rileks,memperagakan
keterampilan reduksi
nyeri, skal 0-1 atau
teratasi


1) 1. Kaji lokasi,
intensitas dan tipe
nyeri. Observasi
kemajuan nyeri ke
daerah yang baru,
kaji nyeri dengan
skala 0-4.
2) 2.

1. Nyeri 1. Nyeri merupakan
respon subjektif
yang dapat dikaji
dengan
menggunakan skala
nyeri.Klien
melaporkan nyeri
biasanya diatas
tingkat cedera.




















ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
SKENARIO KASUS 3
Tn. W berusia 55 tahun dengan BB : 86 kg dan TB 156 cm, tanggal 1 april 2014 pukul 10.30
wib datang ke poliklinik ortopedi RSUP. Saiful Jamil karena penyakitnya kambuh lagi. Tn. W
mengatakan sudah sekitar 1,5 tahun menderita penyakitnya. Pada saat anamnesa, pasien
mengeluh nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanannya dan dilutut kanannya. Pasien mengatakan
sudah 2 hari ini tidak dapat berjalan dan aktivitas sehari-hari dibantu keluarga. Rasa sakit
biasanya dirasakan setelah ia makan kari kambing dan gulai jeroan yang menjadi makanan
kesukaannya. Pasien juga mengkonsumsi jika emping dan kacang-kacangan. Pasien juga
mengeluh jika malam hari tidurnya terganggu dikarenakan nyeri pada kakinya, dan tidur
malam hari sekitar 6 jam dan sering terbangun. Bila merasa sakit, Tn. W minum obat berbagai
pegal linu, namun tidak ada terasa khasiatnya. Pasien menyangkal riwayat DM dan hipertensi.
Pada pemeriksaan fisik, keaadaan umum pasien tampak sakit, CM, dengan TTV :
TD=130/90mmHg, RR=20x/mnt, HR= 82x/mnt, SB= 36,8C. Pasien dianjurkan untuk rawat
inap oleh dokter di poliklinik. Pada pengkajian tanggal 1-april-2014 pukul 13.00wib, tampak
dan teraba benjolan pada ibu jari, teraba panas dan kemerahan pada ibu jari kaki kanan, nyeri
tekan ditemukan pada lutut kanan pasien dengan wajah meringis dan ROM terbatas pada
articulation genue dextra. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas bawah
kiri 5 kanan 1. Pasien juga terlihat pucat dan sering menguap. Pasien juga mengatakan sangat
cemas dan khawatir dengan penyakitnya yang sering kambuh dan tak kunjung sembuh karena
akan mengganggunya sebagai sebagai kepala keluarga. Pasien juga mengatakan sudah 2 hari
ini shalat dengan berbaring dan aktivitas sehari-hari dibantu oleh istri dan anak-anaknya.
Pasien mengatakan dirumah makan 3x/hari, sering makan sayur rebus bayam dan kangkung,
dan gulai ikan dan jeroan, minum sekitar 4-6x/hari. BAB 1x/hari dan normal, BAK 4-6x/hari
dan juga normal, tidur sktr 6-7 jam namun sering terbangun karena nyerinya. Pasien juga
mengaku merokok minimal 2-3 batang/hari. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan asam
urat dalam darah :12,3mg/dl, asam urat urin : 240mg/24 jam, ureum : 31,2%, WBC
:17.400mm, RBC :3,55jt/mm, GDS : 129mg/dl, neutrofil :84,6 %, limfosit 7,0%, LED :
138mm/jam, creatinin 0,85%. Pada pemeriksaan sinar X terlihat radang pada digiti 1dextra
pedis dan radang pada articulation genue dextra pasien akan direncanakan pemeriksaan cairan
sendi untuk melihat apakah ditemukan kristal monosadium urat.


PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 55 tahun
MRS : 1 april 2014
Ruang : Poliklinik ortopedi
Diagnosa medis : Artritis Gout (asam urat)

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
pasien mengeluh nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanannya dan dilutut kanannya.

Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien mengeluh nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanannya dan dilutut kananny
sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas, tampak dan teraba benjolan pada ibu
jari, teraba panas dan kemerahan pada ibu jari kaki kanan, nyeri tekan ditemukan pada
lutut kanan pasien dengan wajah meringis dan ROM terbatas pada articulation genue
dextra. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas bawah kiri 5
kanan 1.

Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Keluarga : -

3. Pemeriksaan Fisik
NO. Vital Sign Nilai Normal Nilai pada pasien
1. Tekanan darah 90/100 120/100 mmHg 130/90mmHg
2. Suhu 36,5
o
C s/d 37,2
o
C 36,8C
3. Heart rate 60-100 kali/menit 82x/mnt
4. Respirasi rate 16-24 kali/menit 20x/mnt

a) B1 (breathing) : -
b) B2 (Blood) : -
c) B3 (Brain) :
Kesadaran compos mentis
d) B4 (Bladder) : normal
e) B5 (Bowel) : normal
f) B6 (Bone) :
Look : nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanan dan lutut kanan, tampak dan teraba
benjolan pangkal ibu jari dan kemerahan.
Feel : nyeri tekan ditemukan pada lutut kanan pasien.
Move : sudah 2 hari tidak dapat beraktivitas




4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah
Nilai normal Nilai pada pasien
Urid acid Terjadi Peningkatan
Urid Acid
Laki-laki 2,1-8.5 mg/dl
Perempuan 2,0-6,6 mg/dl

12,3mg/dl
Leukosit

Leukosit ringan 5000-10000/ul (mm3)

LED Terjadi peningkatan
LED
Laki-laki < 20mm/jam
Perempuan <15 mm/jam

138mm/jam

Pemeriksaan urin : 240/mg/24 jam
Pemeriksaan cairan sendi : -
Pemeriksaan sinar X : radang pada digiti 1dextra pedis dan radang pada articulation
genue dextra.

5. Analisa Data