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PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2008, 28 (2), 430-442

Pronturio Psicolgico
Orientado para o Problema:
Um Modelo em Construo
Problem-oriented psychological record:
a model in construction
E
x
p
e
r
i

n
c
i
a
Fabrcio Fernandes Almeida
Clara Cantal
derson Luiz Costa Junior
Universidade de Braslia
430
431
Por muitos anos, a oferta de servios voltados
para a sade mental tem sido o principal foco
da prtica profissional da Psicologia no Brasil.
Contudo, nas ltimas dcadas do sculo
XX, com a criao da Psicologia da sade
enquanto rea de conhecimento da American
Psychological Association e a incluso da
Psicologia como rea da sade pelo Conselho
Nacional de Sade do Ministrio da Sade,
as demandas e as atribuies da Psicologia,
no contexto de tratamentos de sade,
tornaram-se muito mais amplas que aquelas
relacionadas avaliao e interveno em
sade mental de indivduos e grupos. Essa nova
configurao , em grande parte, resultado do
prprio processo de crescimento da Psicologia
da sade, que inclui a insero crescente de
psiclogos em instituies hospitalares como
membros de equipes de diferentes reas de
especialidades da Medicina, enfermagem,
Odontologia e outras reas da sade (Belar,
1997; Costa Junior, 2005).
A atuao da Psicologia na rea da sade surge
no incio do sculo XX como proposta legtima
de conhecimento, a partir da necessidade
Resumo: Este artigo tem como objetivo apresentar uma proposta de modelo de anotaes
psicolgicas em pronturio que possibilite o compartilhamento de informaes relacionadas ao
paciente em um contexto hospitalar, respeitando a confidencialidade requerida do profissional
de Psicologia, tornando essas informaes pertinentes e acessveis a toda a equipe de sade e
adaptando-as s demandas de uma equipe transdisciplinar. A confeco do modelo de anotao
psicolgica em pronturios foi realizada a partir da adaptao de modelos adotados pela cincia
mdica e subdividida em trs etapas: realizao de reviso bibliogrfica, confeco do modelo
de anotaes psicolgicas e testagem prtica dos instrumentos. A verso final do modelo de
pronturio psicolgico orientado para o problema (PPOP) consiste do formulrio de atendimento
inicial do PPOP e dos formulrios de notas de evoluo psicolgica do PPOP. Esse modelo
encoraja uma abordagem lgica ao diagnstico e ao tratamento e prioriza a ordem prtica do
cuidado transdisciplinar.
Palavras- chave: Pronturio psicolgico. Sistemas de registro. Psicologia da sade. Hospital.
Abstract: The objective of this article is the presentation of a proposal for a model of psychological
documentation in patient records that makes possible the sharing of information related to the
patient in a hospital context, regarding the confidentiality that is required of the Psychology
professional, making this information accessible and pertinent to the entire health team and
adapting this information to the demands of a transdisciplinar health team. The confection of
the psychological documentation in the patient records model went through the adaptation
of the models adopted by the medical science and was subdivided in three steps: the study
of bibliographical review, the elaboration of the psychological documentation model and the
instruments practical trial. The final version of the proposal for the problem-oriented psychological
record model (PPOP) consists of the PPOP form for initial care and the PPOP forms of psychological
evolution documentation. This model encourages a logical approach to diagnosis and treatment,
giving priority to the transdisciplinary care practical order.
Keywords: Psychological record. Registration systems. Health Psychology. Hospital.
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de saberes mais especficos de reas como a
Psicologia clnica, a Medicina psicossomtica
e a Psicologia social comunitria, e da
proposta de integrar a Psicologia educao
mdica formal. Dessa forma, o modelo
adotado foi o mdico-biolgico, segundo
uma viso cartesiana. Para tanto, a atuao
esteve mais voltada para a humanizao
dos atendimentos aos pacientes e para a
compreenso de padres de personalidade
relacionados sade (Gioia-Martins & Rocha,
2001).
Segundo Sebastiani (2003), os marcos de
inicializao da Psicologia da sade no Brasil
datam da dcada de 50, e so anteriores,
portanto, prpria regulamentao da
profisso de psiclogo neste pas, datada de
1961. Ao final da dcada de 70, iniciam-
se as produes cientficas e as primeiras
experincias de formao acadmica nessa
rea, e ocorrem diversos concursos pblicos
em instituies municipais, estaduais e
federais de sade para a contratao de
psiclogos com o objetivo de desenvolver
atividades profissionais e pesquisa cientfica
em hospitais, ambulatrios, unidades bsicas
de sade, centros de sade e programas de
orientao, preveno e educao para a
sade.
Nessa mesma dcada, Matarazzo (1980)
caracteriza a Psicologia da sade, conforme
preconizado pela Diviso 38 da American
Psychological Association, como a rea de
conhecimento e de atuao da Psicologia
que se ocupa da promoo e da manuteno
da sade e da preveno e tratamento de
doenas, interessando-se pela investigao
de variveis psicossocias relacionadas ao
desenvolvimento e reabilitao de processos
patolgicos em contextos de tratamento
mdico, odontolgico e outros. Trata-se
de uma abordagem educativa que prioriza
o desenvolvimento de comportamentos
voltados para a sade de indivduos e
grupos, destacando-se medidas de melhoria
da adeso a tratamento e de estratgias de
enfrentamento de tratamentos de sade
e doenas fsicas, agudas e crnicas. J a
Psicologia hospitalar, segundo Costa Junior
(2005), constitui uma vertente da Psicologia da
sade cuja atuao se restringe aos contextos
de unidades hospitalares e inclui um conjunto
de intervenes profissionais da Psicologia
com o objetivo de minimizar o sofrimento
percebido, ou provocado, pela experincia
de hospitalizao (doena, procedimentos
mdicos invasivos, seqelas e decorrncias
emocionais da internao).
A atuao em psicologia
da sade e o registro
em pronturios mdico-
hospitalares
A Psicol ogia da sade, como rea de
conhecimento, representa uma proposta
terico-metodolgica que prioriza a promoo
de repertrios de comportamento voltados
para a sade enquanto fenmeno social,
como forma de garantir a continuidade
do processo de desenvolvimento humano,
individual e coletivo (Matarazzo, 1980).
Seu objeto de estudo, o processo sade-
doena, entendido como um fenmeno
col et i vo, num pr ocesso hi st r i co e
multideterminado, exige uma atuao
integrada com vistas sade, demonstrando a
necessidade do desenvolvimento de atividades
interdisciplinares entre os profissionais de
sade. Assim, o movimento da sade integral,
a viso biopsicossocial, influencia uma nova
forma de atuao e enfatiza a melhoria de
qualidade de vida no trabalho e o direito
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A Psicologia da
sade, como rea
de conhecimento,
representa uma
proposta terico-
metodolgica
que prioriza a
promoo de
repertrios de
comportamento
voltados para a
sade enquanto
fenmeno social,
como forma
de garantir a
continuidade
do processo de
desenvolvimento
humano, individual
e coletivo
(Matarazzo, 1980).
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que todo cidado tem de receber ateno e
cuidados que garantam o atendimento global
s suas necessidades. O psiclogo da sade se
ocupa, ento, da necessidade de promover
e de considerar o processo sade-doena
como um fenmeno social. Alm disso, os
crescentes custos dos servios de sade tm
colocado em evidncia a importncia da
educao sobre prticas saudveis e polticas
de preveno que permitam uma interveno
global, o aumento dos ndices de adeso
a tratamentos e a reduo do impacto da
doena sobre o funcionamento global do
indivduo (Gioia-Martins & Rocha, 2001).
Nesse contexto de ateno e interveno
globais sade, que se faz presente no modelo
biopsicossocial ao qual a Psicologia da sade
vem associar-se, fazem-se necessrias formas
de atender as diversas demandas do paciente
internado em uma instituio hospitalar, sem
priorizar necessariamente as problemticas
fsicas e biolgicas e sem perder de vista
a interveno multi e interdisciplinar. As
informaes colhidas pelos profissionais de
Psicologia devem fazer parte do pronturio
desses pacientes, de forma a adicionar uma
dimenso mais funcional e humana ao ente
chamado de paciente.
No entanto, a disponibilidade de estudos
br as i l ei r os que apont em di r et r i zes
ou fomentem uma discusso acerca da
forma como essas informaes devem ser
divididas entre os psiclogos da sade e
outros profissionais das equipes de sade
extremamente rara, o que tem gerado
grandes discrepncias entre o modo de atuar
das diferentes equipes de sade at mesmo
dentro da mesma rea de especialidade, o
que dificulta a padronizao de um modelo
comum de registro.
Podemos afirmar que a forma mais segura
de registro e diviso de informao em uma
instituio de sade realizada por meio do
pronturio do paciente ou, dentre diversos
outros adjetivos, do ainda denominado
pronturio mdico. Seja qual for o adjetivo
que o acompanhe, o pronturio um
produto de diversos estudos que procuraram
aprimorar seu formato, tais como o de Kluck
e Guimares (2002), o de Lopes (1999), o de
Massad, Marin e Azevedo Neto (2003) e o de
Nascimento, Andrade, Assed e Brasil (2006).
Hoje o pronturio est presente no dia a
dia de todos os profissionais que atuam em
um hospital, unidade ambulatorial, posto de
sade, etc. Contudo, o registro do psiclogo
no pronturio ainda no uma rotina em toda
instituio de sade; observa-se uma carncia
de divulgao de modelos de anotao em
Psicologia e, especialmente, a ausncia de
um modelo padronizado de anotaes, o que
poderia facilitar a implementao de uma
forma eficaz de registros, organizados temporal
e funcionalmente, cujas informaes dispersas
estivessem inter-relacionadas para posterior
recuperao, anlise e interpretao, por meio
de um denominador comum: o problema de
sade que motivou o tratamento. Alm disso,
ainda se observa uma predominncia de
modelos mdico-biolgicos de atuao em
sade, que se caracterizam por uma filosofia
de ao determinada por aes mdicas
voltadas para os elementos prioritariamente
biolgicos do tratamento.
Weed (1969, cf. Lopes, 1999) props um
modelo de pronturio mdico orientado por
problemas (POPE). Segundo o autor, esse
tipo de pronturio um modelo amplamente
aceito para padronizar e melhorar a qualidade
do contedo dos pronturios mdicos. Tal
modelo frisa a necessidade de se obter todas
as informaes, dados socio-demogrficos,
dados pessoais, sintomas, sinais, testes e
exames especficos, a fim de construir uma
hierarquia de problemas.
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Dentro dessa lista de problemas, o autor
diferencia-os em ativos ou inativos. Os
problemas ativos dizem respeito s questes
que necessitam de ateno contnua dos
profissionais de sade envolvidos com os
cuidados ao paciente ou que causam algum
tipo de desconforto ao paciente no momento
da internao; os problemas inativos dizem
respeito a questes j solucionadas ou que,
apesar do risco de recidiva ou complicao,
no provocam incmodo para o paciente e
no requerem vigilncia contnua durante
a internao corrente, embora demandem
avaliaes peridicas.
Dentro do pronturi o ori entado por
problemas (POPE), Weed (1969, cf. Lopes,
1999) ainda prope um modelo de anotaes
em pronturio. O autor pontua que essas
notas de evoluo so orientadas pelos
problemas ativos do paciente e seguem
o contexto descrito como S.O.A.P. Nessa
concepo, cada uma das letras do S.O.A.P.
se refere aos quatro aspectos considerados
fundamentais nas notas de evoluo diria.
Segundo Massad et al. (2003), esses fatores
so as queixas do paciente - subjetividade
do paciente (S), as verificaes do mdico
o que observado pelo profissional (O),
os testes e as concluses a respeito do caso
avaliao do profissional (A) e o plano de
cuidado prognstico do paciente (P).
Trs dcadas mais tarde, Nascimento et al.
(2006) propem um modelo de anotao
psiquitrica em pronturio que deve incluir
cabealho, motivo do pedido, anamnese,
dados de exame psquico e exame fsico
do paciente, diagnstico e recomendaes.
Segundo os autores, no cabealho deve
constar registro do atendimento (avaliao
inicial, primeira entrevista, segunda entrevista,
e assim por diante) com suas respectivas datas
e horrios, alm das fontes de informao
utilizadas (entrevista do paciente ou de
familiares, reviso de pronturio, resultados
de exames). J o motivo do pedido deve
explicitar quem solicitou o parecer, abrigando
trechos transcritos do pedido de parecer ou
traduo sucinta das demandas do parecer,
direcionando assim o foco do atendimento e
facilitando o planejamento das aes junto
ao paciente.
Na anamnese, devem constar as informaes
do histrico pessoal de vida do paciente.
Os autores sugerem que esse item seja
subdividido em identificao, queixa principal
e histrico da doena, dados da histria
fisiolgica, patolgica pregressa, familiar e
pessoal, a fim de reduzir a possibilidade do
esquecimento do registro de informaes
consideradas relevantes. Os autores destacam,
ainda, o cuidado que deve ser tomado com as
normas de sigilo profissional de cada categoria
bem como com a utilizao de linguagem
adequada ao entendimento dos outros
profissionais que compem a equipe.
Nesse modelo, o exame psquico se refere
ao registro das funes psquicas bsicas,
tais como aparncia, atitude, conscincia,
orientao, ateno, memria, inteligncia,
senso-percepo, fala, ateno, humor, afeto,
conscincia do eu, vontade, pragmatismo,
conscincia da morbidade e planos para
o futuro. Nessa concepo, o exame fsico
abrange os aspectos estruturais (fsicos,
biolgicos) observados pelo psiquiatra que
podem ser importantes para a diferenciao
de transtornos psiquitricos. Segundo os
autores, o diagnstico deve ser estruturado
em linguagem mdica, de forma padronizada
e clara para as diversas especialidades que
compem a equipe de sade, enquanto a
seo de recomendaes deve incluir as
anotaes necessrias ao esclarecimento do
diagnstico e s prescries.
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O estudo de Azevedo e Thomas (2002)
fornece algumas diretrizes para a construo
do registro psicolgico em pronturio, apesar
de no delimitar o formato do instrumento.
O trabalho informa e expe a necessidade
de se formular um modelo de anotaes em
pronturio para o servio de Psicologia em
hospitais e instituies de sade, de modo
a facilitar o entendimento do quadro do
paciente.
Massad et al. (2003) observam que a
Organizao Pan-Americana de Sade
(OPAS) e a Organizao Mundial da Sade
(OMS) tm estimulado a confeco de
pronturios eletrnicos do paciente (PEP),
forma proposta para unir diferentes tipos de
dados produzidos em variados formatos, em
pocas diferentes, elaborados por diferentes
profissionais da equipe de sade e em locais
distintos.
Segundo Sebastiani (2003), a Associao
Latino-americana de Psicologia da Sade
estabeleceu, em 1997, que:
O amplo espectro de situaes problemticas
em sade, naquelas em que o psiclogo
deve enfrentar para responder as demandas
existentes, o obrigam a fazer uso dos
recursos terico-metodolgicos disponveis
assim como implementar intervenes que
nem sempre so possveis de se conjugar
com um enquadre terico da Psicologia.
... (p. 30)
Dessa forma, este trabalho tem como objetivo
apresentar uma proposta de modelo de
anotaes psicolgicas em pronturio por
meio da adaptao de modelos adotados
pela rea mdica. Mais especificamente, o
texto descreve um modelo que possibilita
o compartilhamento das informaes de
acompanhamento dos pacientes, respeitando
a confi denci al i dade das i nformaes
privilegiadas, tornando as informaes
pertinentes acessveis a toda a equipe e
permitindo a transformao da prpria
equipe de multiprofissional a transdisciplinar
(os diversos profissionais da equipe trocam
informaes e discutem as melhores solues
para o paciente, atuando conjuntamente).
Cabe pontuar que o modelo foi gerado e
adaptado para as demandas do Servio de
Psicologia da Clnica Cirrgica do Hospital
Universitrio de Braslia (HUB).
Metodologia
A confeco do model o de anotao
psicolgica em pronturios foi subdividida
em trs etapas: (a) realizao de reviso
bibliogrfica em busca de modelos de anotao
em pronturios j consolidados, (b) confeco
do modelo de anotaes psicolgicas e (c)
testagem prtica do instrumento.
Reviso bibliogrfica
Efetuou-se contato com o Conselho Regional
de Psicologia 1 Regio (CRP-01) com o
objetivo de obter informaes a respeito de
normas tcnicas sobre anotaes de Psicologia
em pronturios. Diante da informao
de inexistncia de tais normas por parte
do CRP-01, realizou-se um levantamento
bibliogrfico sobre a legislao pertinente
confeco de pronturios nas diversas reas
de cuidados com a sade. O levantamento
identificou, entre outros itens, a publicao
da OPAS/OMS, que direcionou as normas
de anotao em pronturio adotadas pelo
modelo proposto por Weed (1969). Foram
ainda identificados trs trabalhos relacionados
ao modelo de Weed (1969) e trabalhos
adicionais relacionados elaborao de
pronturios, objetos de discusso ao longo
deste estudo.
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O amplo espectro
de situaes
problemticas
em sade,
naquelas em
que o psiclogo
deve enfrentar
para responder
as demandas
existentes, o
obrigam a
fazer uso dos
recursos terico-
metodolgicos
disponveis assim
como implementar
intervenes que
nem sempre so
possveis de se
conjugar com um
enquadre terico
da Psicologia. ...
(p. 30)
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Confeco do modelo de
anotaes psicolgicas em
pronturio
Finalizada a etapa de reviso bibliogrfica,
iniciou-se a elaborao do modelo de
anotaes psicolgicas a partir da adaptao
do modelo POPE (Weed, 1969) s demandas
do Servio de Psicologia da Clnica Cirrgica
do HUB.
Inicialmente, estagirios de Psicologia e a
psicloga da unidade deliberaram a respeito
dos dados de interesse a serem coletados em
entrevista inicial, considerando-se a realidade
da unidade e suas demandas em um contexto
transdisciplinar de ateno ao paciente.
A partir de uma verso preliminar de
entrevista inicial, elaborada por Turra (2006)
e j utilizada nessa unidade, elaborou-se o
instrumento de coleta de dados denominado
atendimento inicial PPOP.
Essa evoluo inicial, segundo o modelo
POPE (Weed, 1969), descreve uma listagem
de problemas ativos e inativos do paciente,
conforme as quatro facetas preconizadas pelo
SOAP, bem como a necessidade e o grau
de prioridade no atendimento do paciente
consultado. A padronizao dos dados foi
resultado da demanda especfica do servio
de Psicologia da unidade e das demandas
legais e ticas envolvidas no exerccio
da profisso de psiclogo em contexto
hospitalar.
Respeitando a lista de prioridades diria,
constaram ainda no pronturio anotaes de
visitas posteriores que relatavam a evoluo
do atendimento dirio ao paciente. Tais
anotaes de evoluo psicolgica foram
concebidas em duas vias: uma para o
pronturio psicolgico denominada notas
de evoluo psicolgica, e que era arquivada
pelo servio de Psicologia, e outra para
o pronturio do paciente, denominada
evoluo psicolgica - notas de pronturio,
de acesso irrestrito aos outros profissionais de
sade envolvidos nos cuidados com o paciente
durante seu tratamento. O procedimento
objetivou cumprir o art. 9 do Cdigo de tica
do Profissional Psiclogo (Conselho Federal
de Psicologia [CFP], 2005) que estabelece
que dever do psiclogo respeitar o sigilo
profissional a fim de proteger, por meio da
confidencialidade, a intimidade das pessoas,
grupos ou organizaes, a que tenha acesso
no exerccio profissional (p. 13).
Ao fim da internao do paciente na Clnica
Cirrgica do Hospital e conseqente alta pelo
servio de Psicologia, as notas de evoluo
psicolgica so arquivadas em local prprio e
de acesso restrito, sob os cuidados privativos
da Diviso de Psicologia do HUB.
Testagem prtica do
instrumento
Aps a confeco do instrumento inicial,
realizou-se uma testagem prtica entre os
meses de outubro e dezembro de 2006,
o que possibilitou uma ampla reviso do
instrumento, incluindo a resoluo de
dvidas e a identificao de necessidades
e ambigidades. Aps trs verses, foi
produzida a verso final do instrumento.
Resultados e discusso
O modelo de pronturio psicolgico orientado
para o problema (PPOP), cuja verso final
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consiste do formulrio de atendimento
inicial do PPOP e dos formulrios de notas
de evoluo, inclui :
Protocolo de atendimento
inicial do PPOP
No protocolo de atendimento inicial do
PPOP, podem ser discriminados: cabealho,
descrio de rede de apoio, local e qualidade
de residncia, descritores empregatcios e
de benefcios sociais, lista de problemas
ativos e inativos, facilidades e dificuldades
enfrentadas durante a internao no servio,
descritores da dor atual (caso haja), descritor
de compreenso sobre o quadro de sade
e situao cirrgica e, por fim, uma verso
inicial do S.O.A.P.
Cabealho
No cabealho, devem ser descritos o dia
de realizao da anotao, a clnica, a
especialidade do tratamento, o crondalfa
(cdigo que remete ao paciente e que no
muda como o pronturio), o nmero do
pronturio, o nome do paciente, a enfermaria
de internao, a idade do paciente, o nome
e o vnculo do cuidador e um nmero de
telefone para contato. Tais informaes
possibilitam a identificao do paciente e
a posterior localizao do pronturio por
diferentes profissionais. Ao contrrio do
que apontam Massad et al. (2003), a maior
parte dos pronturios hospitalares ainda
no est disponvel em um sistema capaz
de ser acessado por diversos profissionais
de diferentes servios de sade, mas est
disponvel apenas para os profissionais de
sade do hospital onde a internao e/ou o
tratamento ocorreram.
Descrio de rede de apoio
O instrumento tambm reserva espao
para anotaes concernentes rede de
suporte social do paciente. Essa opo se
justifica devido relevncia de se avaliar a
possibilidade de transposio entre problemas
ativos e inativos, alm de possibilitar o
planejamento de preparao para a alta
hospitalar.
Segundo Thoits (1995, cf. Seidl & Trccoli,
2006), os estudos em suporte social podem
ser divididos em duas categorias designadas
de acordo com a conceituao e o tipo
de enfoque utilizados: (a) estrutural e (b)
funcional. Segundo o autor, a abordagem
estrutural registra a freqncia e a quantidade
das relaes sociais do indivduo, enquanto
a abordagem funcional refere-se extenso
em que as relaes sociais podem cumprir
determinadas funes, voltando-se para
a percepo quanto disponibilidade e o
tipo de apoio recebido e abarcando ainda a
satisfao com o mesmo.
Para Seidl e Trccoli (2006), dois constituintes
da abordagem funcional tm prevalecido
na literatura: o suporte operacional ou
instrumental e o suporte emocional ou de
estima. O suporte instrumental ou operacional
remete disponibilizao de ajuda que auxilie
a pessoa no manejo ou resoluo de situaes
prticas ou operacionais do cotidiano, como
apoio material, financeiro ou das atividades
diversas do dia a dia. O suporte emocional ou
de estima remete a comportamentos, como
escutar, prover ateno ou fazer companhia,
que contribuam para que a pessoa se sinta
cuidada e/ ou estimada.
A exemplo dos autores citados, optou-se
pelo enfoque funcional do fenmeno no
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O suporte
emocional ou de
estima remete a
comportamentos,
como escutar,
prover ateno ou
fazer companhia,
que contribuam
para que a pessoa
se sinta cuidada e/
ou estimada.
438
instrumento. Considerando que o juzo do
paciente a respeito do suporte social recebido
constitui um dos indicadores de julgamento
de efetividade da rede de apoio, estruturou-
se uma lista com trs tpicos que servem
de guia para a entrevista de natureza semi-
estruturada:
(1) Quem o provedor da casa onde mora?
Algum divide as despesas com voc? Quo
satisfeito est com isso? (instrumental -
financeiro);
(2) Quando no est se sentindo bem, existe
algum que o ajude a limpar a casa, que
cozinhe para voc ou que at mesmo o
leve ao hospital e o acompanhe no mesmo?
Quo satisfeito est com isso? (instrumental
material);
(3) Existe algum com quem possa desabafar,
conversar e que faa voc se sentir bem?
Quo satisfeito est com isso? (emocional).
Local e qualidade de
residncia
Este tpico destina-se apresentao do
contexto instrumental e funcional de moradia
do paciente. Esses dados so relevantes para
a previso de situaes que necessitem de
algum tipo de manejo durante a internao
e que apresentem potencial de alterao de
status, podendo migrar de problemas inativos
para problemas ativos, como pacientes
que residem fora da cidade onde ocorre
o atendimento, por exemplo, e que tm
familiares hospedados em hotis e que, por
motivos clnicos, so obrigados a estender a
internao hospitalar por perodos superiores
ao previstos inicialmente.
Tais dados, associados s informaes de
descrio de rede de apoio, ajudam tambm
na percepo da necessidade de um trabalho
mais individualizado ou de cunho mais
familiar no momento que permeia a alta.
Dessa forma, o atendimento psicolgico e da
equipe transcendem as paredes da instituio
hospitalar e chegam ao ambiente domstico
das pessoas atendidas pelo servio.
Descritores empregatcios e de
benefcios sociais
Os descritores empregatcios e de benefcios
sociais existentes nesse protocolo so
condizentes com o tipo de atendimento
proposto por esse model o, orientado
para o problema e que prev uma equipe
transdisciplinar. Tais dados, associados aos
de rede de apoio e moradia, auxiliam a
identificao de necessidades de parecer
tcnico por parte de profissionais de servio
social, eliminando a necessidade de uma
nova avaliao ou mesmo de uma entrevista
inicial do(a) assistente social com o paciente
e permitindo que o(a) mesmo(a) colete
apenas os dados de interesse exclusivo de sua
profisso ou os que sejam relevantes ao caso
em atendimento.
Lista de problemas ativos e
inativos
Na lista de problemas ativos, devem aparecer
as questes que afligem o paciente durante
o perodo de internao e/ou tratamento. A
lista de problemas ativos no deve descrever
problemas que, apesar de existirem, no so
sentidos ou mencionados pelo paciente como
empecilhos no momento da internao, ou
seja, so problemas inativos (Lopes, 2005).
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Facilidades e dificuldades
enfrentadas durante a
internao
As facilidades e dificuldades enfrentadas
exprimem as estratgias de coping adotadas
pelo paciente durante a sua internao e/ou
tratamento atual. Segundo Lazarus e Folkman
(1986, cf. Poch & Caparrs, 2000), o coping
pode ser caracterizado como as exigncias
internas e/ou externas geradas para dominar,
reduzir ou tolerar as exigncias internas e/ou
externas criadas pela exposio a situaes
estressantes. Na rea da sade, os estudos
de coping se interessam prioritariamente em
investigar como pacientes e acompanhantes
lidam com os eventos estressantes que
envolvem o tratamento de sade e como
intervenes psicolgicas podem facilitar
o desenvolvimento de estratgias mais
eficientes de enfrentamento de doenas
e processos de tratamento/hospitalizao
(Costa Junior, 2005).
Assim, investigando-se a forma como
os pacientes reagem internao e/ou
tratamento, possvel traar planos de
cuidados individualizados e condizentes
com a percepo e com o repertrio
comportamental do paciente no hospital.
Alm disso, os planos e estratgias de
cuidados com o paciente podem ser
traados mais objetivamente e de forma
mais pontual, lidando com os problemas
ativos de maneira mais eficiente e eficaz.
Em conseqncia, optou-se por campos de
anotao textual para a livre expresso dos
pacientes respondentes.
Descritores da dor atual
O significado idiossincrsico atribudo dor
o resultado de uma srie de pontos articulados
entre essas variveis e caractersticas que
se interseccionam. As atitudes explcitas,
observveis, e os comportamentos manifestos
so o que o observador pode ver, compreender
e, na maior parte das vezes, inferir sobre o
que observa (International Association for the
Study of Pain Press [IASP], 1995).
Dessa forma, importante que os dados
colhidos durante a entrevista inicial e durante
as avaliaes dirias sejam os mais prximos
da realidade do paciente, sendo ele o nico
capaz de descrever sua experincia de dor e
o significado da mesma. Em conseqncia,
optou-se, como nos campos avaliativos do
coping, por uma metodologia de anotao
textual direta e fiel aos descritores citados
pelo paciente.
Os elementos relevantes nos cuidados com o
paciente que experimenta dor dizem respeito
sua localizao, temporalidade, intensidade,
qualidade e fatores de alvio e exacerbao.
Assim, no momento da avaliao dos dados
colhidos nesse campo, deve-se optar pela
ordenao dos descritores na ordem citada
de seus elementos relevantes, observando-se
o diagrama de localizao da dor contido no
protocolo, a evoluo da dor durante o tempo
de internao - no caso particular da clnica
cirrgica, observ-la no pr, trans e ps-
operatrio -, a variao no valor da escala de
intensidade da dor, a alterao dos descritores
qualitativos da dor e, por fim, a presena ou
ausncia de fatores funcionais relacionados
ao alvio ou exacerbao.
Descritor de compreenso
sobre o quadro de sade atual
Dentre as diversas atividades exercidas pelo
profissional de Psicologia da sade, est a
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mediao da comunicao equipe-paciente
e vice-versa.
Segundo Fabbro (1999), a Resoluo do
Conselho Federal de Medicina n 1.246/88,
art. 46, reafirma o papel do consentimento
informado do paciente. As informaes
prestadas pel o mdi co referentes s
condies clnicas do paciente sobre as
alternativas teraputicas, com suas chances
de sucesso, riscos, possibilidade de seqelas
ou de complicaes que podero ocorrer,
ajustadas s possibilidades de compreenso
do paciente ou de seu representante legal, so
pressupostos do consentimento esclarecido,
quer para a realizao dos procedimentos
necessrios formulao do diagnstico, quer
para a realizao da teraputica indicada.
Dessa forma, julgou-se necessrio abordar
a compreenso do paciente sobre seu
quadro de sade. Ressalta-se a importncia
de o paciente compreender sua condio
de sade, uma vez que tal entendimento
constitui um dos indicadores de adeso ao
tratamento e de seguimento das prescries
teraputicas aps a internao (Arora,
2003).
Nvel atual de satisfao do
paciente e cuidador com o
tratamento
O nvel atual de satisfao do paciente e do
cuidador com o tratamento foi mensurado
por meio de uma escala Likert de 10 pontos,
na qual o nmero um representa insatisfao
total com o tratamento e o nmero 10
representa satisfao total com o tratamento.
Esse dado foi colhido com o objetivo de
avaliar, de forma geral, o impacto dos
construtos inferidos pelo atendimento inicial
do PPOP coping, rede de suporte social,
dor, etc na experincia de internao do
paciente e de seu acompanhante.
Verso inicial do S.O.A.P.
Na ficha tambm pode ser observada a
presena do S.O.A.P. inicial. Contudo, as
anotaes pertencentes a essa etapa da
evoluo sofrem a influncia direta do servio
ao qual pertencem. Como apontado por
Weed (1969, cf. Lopes, 1999), uma anotao
completa deve conter: os apontamentos do
paciente relativos a sua subjetividade e histria
de vida (S), os aspectos observados durante o
atendimento (O), tais como aparncia, atitude,
conscincia, orientao, ateno, memria,
inteligncia, senso-percepo, fala, ateno,
humor, afeto, conscincia do eu, vontade,
pragmatismo, conscincia da morbidade e
prospeco todos pertencentes classe das
funes psquicas , avaliao a respeito do
estado do paciente e diagnstico do paciente,
se esse for o caso (A), e prognstico do
paciente, com delimitao do atendimento
prestado e condutas futuras para a equipe
(P).
Protocolos de notas de
evoluo do PPOP
Nos protocolos de notas de evoluo do
PPOP, podem ser discriminados os mesmos
campos de cabealho, lista de problemas
ativos e do S.O.A.P. presentes no protocolo
de atendimento inicial. Contudo, tais campos
apresentam pequenas alteraes que so
condizentes com sua situao de anotaes
dirias.
Ao campo de cabealho, adiciona-se o nmero
de dias de internao do paciente no servio
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e o motivo do atendimento. Tais informaes
so relevantes para o acompanhamento da
evoluo dos planos teraputicos traados no
campo (P) do S.O.A.P., alm de remeter s
possibilidades de atendimento prioritrio, por
ronda ou solicitao de parecer. No caso de
solicitao por parecer, deve ser explicitado
o servio solicitante (Medicina, enfermagem,
servio social, outros).
No que diz respeito lista de problemas
ativos e ao S.O.A.P. contido no formulrio,
ambos requerem atualizao a cada consulta,
resultando em um plano teraputico que
permi te a conti nui dade de condutas
previamente traadas ou a elaborao de
novas diretrizes e condutas de atendimento
ao paciente.
Apesar do modelo de pronturio psicolgico
orientado para o problema apresentar duas
vias de notas de evoluo, no h distino
quanto estruturao desses instrumentos
salvo o ttulo do mesmo , cabendo ao
avaliador a obrigatoriedade de cumprir o
art. 9 do Cdigo de tica do Profissional
Psiclogo (CFP, 2005). Dessa forma, cada
evoluo pode ou no gerar dois protocolos
de notas de evoluo do PPOP diferentes.
Consideraes finais
As notas psicolgicas em pronturio podem
constituir uma das formas de firmar a presena
e a necessidade do psiclogo como membro
efetivo de equipes de sade que atuam em
unidades hospitalares, alm de priorizar o
processo de ateno integral sade e servir de
fonte de informao e pesquisa educacional,
clnica e administrativa para a tomada de
decises sobre o tratamento e as necessidades
do paciente. Alm disso, deve servir de meio
de comunicao compartilhado entre todos os
profissionais de sade, aproximando a equipe
de um contexto de trabalho transdisciplinar.
Entretanto, para serem cumpridas essas
funes, preciso que as notas psicolgicas
sejam redigidas de modo claro e acurado;
para tanto, deve ser dado treinamento aos
profissionais psiclogos pelas instituies,
a fim de facilitar a utilizao e a escrita no
formato proposto, o que proporcionar uma
comunicao transdisciplinar efetiva.
A padronizao de um modelo de pronturio
psicolgico orientado para o problema,
a diviso desse modelo em sees e o
estabelecimento de itens a serem respondidos
e observados em cada seo facilitam a
elaborao do pronturio e evitam falhas
e omisses no preenchimento do mesmo,
tornando-o um instrumento mais confivel e
eficiente e facilitando a compreenso pelos
diversos profissionais que o manuseiam.
Esse modelo encoraja, ainda, uma abordagem
lgica para o diagnstico e o tratamento,
priorizando a questo de se manter em ordem
a prtica do cuidado transdisciplinar.
importante ressaltar o cuidado que deve
ser tomado em expor apenas o necessrio, as
informaes que o profissional de Psicologia
julga relevantes no quadro do paciente ou
como resposta a parecer(es) solicitado(s), nas
notas de evoluo psicolgica adicionadas ao
pronturio do paciente. Essa uma medida
importante no resguardo da confidencialidade
do paciente e que preconizada pelo
Cdigo de tica do Profissional Psiclogo.
Julgamos que, ao utilizar o modelo proposto,
o profissional psiclogo deve exercitar os
princpios ticos da profisso, considerando
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importante
ressaltar o cuidado
que deve ser
tomado em
expor apenas
o necessrio,
as informaes
que o profissional
de Psicologia
julga relevantes
no quadro do
paciente ou
como resposta
a parecer(es)
solicitado(s), nas
notas de evoluo
psicolgica
adicionadas ao
pronturio do
paciente.
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o que importante relatar no pronturio do
paciente e o que necessrio relatar apenas
nas notas de evoluo psicolgica restritas
utilizao do servio de Psicologia.
Com a utilizao prtica do modelo, reparamos
que, por vezes, o trecho relativo ao S. do
modelo fica mais curto nas notas de evoluo
psicolgica voltadas para o pronturio do
paciente do que naquelas voltadas e restritas
ao servio de Psicologia. Isso implica menor
exposio do relato do paciente, mantendo
em sigilo as informaes pessoais fornecidas
por ele ou pelo seu acompanhante que no
tenham qualquer funo na resoluo do caso
ou da resposta a um parecer.
Destaca-se que mais estudos so necessrios
para avaliar a utilizao e a adaptao desse
modelo a contextos especficos de atuao
de psiclogos da sade em instituies
hospitalares.
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Fabrcio Fernandes Almeida *
Psiclogo graduado pela Universidade de Braslia e membro da equipe de Psicologia do Hospital Universitrio de
Braslia.
Clara Cantal
Estudante de graduao em Psicologia da Universidade de Braslia
derson Luiz Costa Junior
Professor adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia
* Endereo para correspondncia:
Fabrcio Fernandes Almeida
SQS 315 Bloco E ap. 501 Asa Sul 70384-050 Braslia - DF - Brasil
Fax: (61) 3245-4378 - Tel.: (61) 8403-7886
E-mail: fabris.psicologia@gmail.com
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