MDULO 2 MTODOS DIAGNSTICOS HISTRIA, EXAME FSICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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Histria, Exame Fsico e Diagnstico Diferencial das
Cardiopatias na Infncia
ETAPAS
P1: QUANDO SUSPEITAR DE
UMA CARDIOPATIA?
P2: QUAL O TIPO DE CIANOSE?
P 3: H SINAIS DE ICC?
P4: EXISTEM
INTERCORRNCIAS QUE
AGRAVAM O QUADRO?
P5: PODEMOS MELHORAR
O PACIENTE, ANTES MESMO DO
ESTABELECIMENTO
DO DIAGNSTICO?
I Avaliao Peditrica Inicial
R1: Sinais que nos levam a pensar na presena de uma cardiopatia na
criana incluem: taquipnia ou taquicardia, cianose, sopros ou
outras alteraes da ausculta, e hepatomegalia.
R2: A cianose pode ser perifrica (extremidades) ou central (mucosas).
Para o diagnstico diferencial entre cianose de origem cardaca
ou no, podemos realizar o teste de hiperxia, como se segue:
1. Colher gasometria arterial em ar ambiente no MSD
2. Aplicar 100% de 02 com cateter por 10 min
3. Colher nova gasometria arterial
4. PO2 inalterado = provvel CCC com hipofluxo
ou circulao em paralelo
PO2 75-150mmHg = provvel CCC com mistura
comum - hiperfluxo
PO2 > 150mmHg = CCC improvvel
R3: Sinais sugestivos de ICC incluem: taquicardia, taquipnia,
hepatomegalia, cardiomegalia e presena de ritmo de galope na
ausculta cardaca.
R4: fundamental afastar possveis fatores agravantes do quadro
clnico como: hipoglicemia, distrbios hidro-eletrolticos e cido-
bsicos, hipo ou hipertermia, anemia e infeces respiratrias.
R5: Na maioria das vezes, SIM. Antes de iniciar a anlise segmentar
sequencial da cardiopatia, importante tratar as possveis
intercorrncias e a insuficincia cardaca congestiva, se presente.
Para esta ltima, manter a criana em decbito elevado, iniciar
oxigenoterapia (se no houver suspeita de cardiopatia canal-
dependente), diurtico (furosemida) na dose de 1 mg/kg/dose 12-
12h e digital (digoxina ou cedilanide) na dose de ataque de 0.01-
0.03 mg/kg/dia de 8 - 8h ou manuteno de 0.01 mg/kg/dia de 12-
12h, de acordo com a gravidade do quadro.
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1. SOPRO
TIPOS DE SOPRO
SEGUNDA BULHA CARDACA
O manuseio da cianose mais complexo, e por vezes, requer o
estabelecimento de mais detalhes da patologia cardaca. Quando o
teste da hiperxia positivo, geralmente podemos administrar
oxignio com segurana. Quando negativo, melhor aguardar
maior esclarecimento da cardiopatia, para evitar a utilizao de
O2 numa patologia canal-dependendentes, o que poder
acelerar o fechamento do canal arterial com consequente agravo
do quadro clnico.
II Exame fsico do aparelho cardiovascular
= turbulncia = diferencial de presso entre dois locais
? Obrigatrio x dependente
1. Sopro obrigatrio: Aquele que est sempre presente pois origina-se
num local onde as presses so sempre diferentes. Exemplo: Sopro
atravs de uma valva cardaca = estenose artica, estenose pulmonar,
etc. Estas cardiopatias sopram desde intra-tero e consequentemente
se apresentam no exame fsico da sala de parto.
2. Sopro dependente: Aquele que para aparecer, ou desaparecer
depende de um diferencial de presso entre as circulaes sistmica e
pulmonar. Exemplo: Sopro de uma CIV - no auscultado na sala de
parto pois as presses entre a circulao pulmonar e a sistmica so
semelhantes. Aparece nos dias subsequentes com a queda da circulao
pulmonar.
? Sistlico x diastlico x contnuo
1. Sopro sistlico: Aquele que acontece durante a sstole ventricular,
podendo ser ejetivo (estenose artica, estenose pulmonar, CIV) ou
regurgitante (insuficincia mitral, insuficincia tricspide).
2. Sopro diastlico: Aquele que acontece durante a distole ventricular
(insuficincia artica, insuficincia pulmonar, estenose mitral, estenose
tricspide).
5. Sopro contnuo: Aquele que acontece durante todo o ciclo cardaco
(persistncia de canal arterial, fstula arteriovenosa).
A 2a bulha cardaca o som do fechamento das valvas artica e
pulmonar. Como as alteraes da circulao pulmonar constituem um dos
aspectos mais importantes das cardiopatias congnitas, a ausculta correta
da 2a bulha nos d subsdios importantes para o diagnstico diferencial
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COMPORTAMENTO ANORMAL DA
2A BULHA
PULSOS PERIFRICOS
ALTERAES DOS PULSOS
PERIFRICOS
destas patologias. Na segunda-bulha normal, o 1
o
componente
corresponde ao fechamento da valva artica e o 2
o
componente ao
fechamento da valva pulmonar.
O comportamento normal da segunda bulha, depende do ciclo
respiratrio: Na inspirao, por haver um aumento da presso negativa
intra-torcica e maior drenagem de sangue das veias cavas para o trio
direito, um maior volume de sangue passa atravs do ventrculo direito
atrasando em alguns milisegundos o fechamento da valva pulmonar e
consequentemente desdobrando a 2
a
bulha. Na expirao, pela reduo
do volume de fluxo atravs desta valva, seu fechamento se d mais
precocemente, junto com o componente artico. H portanto, um
desdobramento fisiolgico da 2a bulha em crianas normais, acentuado
pela inspirao profunda.
Os componentes artico e pulmonar tm amplitudes semelhantes
sendo o pulmonar um pouco menos intenso que o artico.
1. Desdobramento fixo: quando o volume de sangue que passa do
ventrculo direito para a artria pulmonar est constantemente
aumentado, como na comunicao interatrial, o componente pulmonar
sempre atrasado, gera um desdobramento fixo da segunda bulha.
2. Hiperfonese de B2: os componentes artico e pulmonar podem elevar o
som da 2
a
bulha. O componente artico, quando este vaso se encontra
mais prximo da parede torcica, ex. transposio dos grandes vasos.
O componente pulmonar, quando aumenta o som da 2a bulha reflete um
aumento na presso arterial pulmonar e um dado muito importante no
exame fsico de crianas com suspeita de cardiopatia congnita.
3. 2
a
bulha nica: a segunda-bulha nica na presena de estenose severa
ou atresia de uma das vias de sada ventricular, mais freqentemente, a
estenose pulmonar severa, tetralogia de Fallot ou atresia pulmonar.
Os pulsos perifricos nos dizem muito sobre a circulao em
diversos setores do corpo e nos do indcios da etiologia da malformao
cardaca observada. Os pulsos perifricos normais tm amplitude
semelhante nos membros superiores e inferiores e so sincrnicos. No
neonato os pulsos distais como pediosos ou tibiais posteriores so
facilmente comprimidos, por vezes dificultando sua palpao. A
comparao deve ser realizada entre cubitais e femorais.
1. Pulsos de amplitude diminuda: podem refletir um quadro de baixo
dbito cardaco (sepsis, disfuno miocrdica, etc) ou uma obstruo
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P1: QUAL O FATOR
PREPONDERANTE NO QUADRO
CLNICO?
P2: H SOPROS
ASSOCIADOS?
central como a estenose artica valvar.
2. Pulsos de amplitude aumentada: geralmente refletem uma situao de
hiperdinamia, de origem cardaca (insuficincia artica, grande canal
arterial, fstulas arteriovenosas) ou no (anemia).
3. Pulsos cubitais palpveis e femorais impalpveis: refletem uma
obstruo da circulao sistmica aps a emergncia dos vasos da
base, como na coarctao da aorta ou interruo do arco artico. Por
vezes, a coarctao pode estar muito prxima ao nvel de emergncia
da artria subclvia esquerda, fazendo com que o pulso esteja diminudo
no brao esquerdo.
4. Pulsos cubitais impalpveis e femorais palpveis: refletem uma
situao extrema na qual no h praticamente nenhum fluxo atravs da
aorta ascendente, como na atresia artica ou hipoplasia do corao
esquerdo. Os pulsos dos membros inferiores so mantidos atravs de
um grande canal arterial patente.
III Diagnstico Diferencial das Cardiopatias
R1: Quatro possibilidades:
a. CIANOSE
b. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA
c.. AMBOS
d. NENHUM (apenas SOPRO)
POSSIBILIDADE A = CIANOSE ISOLADA
como principal apresentao clnica, pensar em:
CARDIOPATIAS COM OBSTRUO CIRCULAO
PULMONAR
(funcionais ou estruturais)
ou
CARDIOPATIAS COM CIRCULAO EM PARALELO
R1: SIM, h um sopro sistlico ejetivo, bem audvel:
Raciocnio lgico:
- Se for uma cardiopatia com obstruo circulao pulmonar,
o SS corresponde a um grau de estenose pulmonar.
Diagnstico mais provvel: Tetralogia de Fallot
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P3: COMO SE
COMPORTAM O PRECRDIO E OS
RUDOS CARDACOS?
Outras possibilidades: Estenose pulmonar com CIV
Cardiopatia complexa cujo
principal problema nesta fase a
estenose pulmonar.
- Se for uma cardiopatia com circulao em paralelo, o SS deve
corresponder a uma estenose da via de sada de um dos
ventrculos ou uma CIV.
Diagstico mais provvel: Transposio com CIV ou EP
R2: NO, no h sopros significantes:
Raciocnio lgico:
- Se for uma cardiopatia com obstruo mecnica circulao
pulmonar, a leso deve ser extrema, com total obstruo da via
de sada, da a ausncia do sopro sistlico, ou alternativamente
estamos lidando com um obstruo funcional ao fluxo
pulmonar.
Diagnsticos provveis: Atresia da valva pulmonar
Persistncia do padro fetal
Outras possibilidades: Patologias complexas que cursam
com atresia pulmonar.
- Se for uma cardiopatia com circulao em paralelo, no deve
haver defeito septal ou estenose de via de sada associada.
Diagnstico provvel: Transposio das grandes artrias
R1: O precrdio calmo, as bulhas normais ou a 2a bulha unica.
Raciocnio lgico
- As presses na artria pulmonar devem ser normais ou
diminudas.
Diagnsticos provveis: Transposio dos Grandes Vasos
Tetralogia de Fallot
Atresia pulmonar
R2: O precrdio ativo e a 2a bulha desdobra e hiperfontica.
Raciocnio lgico:
- As presses na artria pulmonar devem estar elevadas.
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P4: H HIPO, NORMO OU
HIPERFLUXO PULMONAR NO
RAIO X DO TRAX?
P5: H HIPERTROFIA
VENTRICULAR NO
ELETROCARDIOGRAMA?
Diagnstico mais provvel: Persistncia do padro fetal.
Dicas do diagnstico: Na persistncia do padro fetal, como a obstruo ao
fluxo pulmonar se deve a uma hiper-resistncia da circulao pulmonar, o
TESTE DE HIPERXIA tende a ser positivo, com boa resposta a
oxigenoterapia, que a maior ferramenta teraputica nestes pacientes.
R1: H hipofluxo pulmonar.
Raciocnio lgico:
- Devemos estar lidando com uma cardiopatia que cursa com
obstruo importante do fluxo sanguneo pulmonar. Ela pode ser funcional,
como na persistncia do padro fetal, ou estrutural.
Com Sopro Sistlico ejetivo:
Diagnstico mais provvel: Tetralogia de Fallot
Sem sopros significantes:
Diagnstico mais provvel: Atresia pulmonar
Persistncia do p. fetal
Dicas do diagnstico: Outros dados do RxT de trax que corroboram este
diagnstico o escavamento do tronco pulmonar, e por vezes, o levantamento
da ponta dando a impresso de tamanco holands, este ltimo, mais comum
na tetralogia de Fallot.
R2: H normo ou hiperfluxo pulmonar.
Raciocnio lgico:
O normo ou hiperfluxo pulmonar com cianose importante fala a
favor de uma circulao em paralelo.
Diagnstico provvel: Transposio dos grandes vasos.
Dicas do Diagnstico: O pedculo estreito e forma ovide do corao so outros
dados auxiliares, porm nem sempre fceis de identificar.
R1: H hipertrofia ventricular direita
Raciocnio lgico:
Vrias cardiopatias podem cursar com o HVD, o que no perodo
neonatal pode ser normal j que o VD dominante nesta faixa etria.
Diagnstico provvel: Tetralogia de Fallot
Transposio dos grandes vasos
Persistncia do padro fetal
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P6: COMO SE COMPORTAM OS
PULSOS DA CRIANA?
R2: H hipertrofia ventricular esquerda
Raciocnio lgico:
Na dominncia do ventrculo esquerdo, improvvel que estejamos
lidando com uma persistncia do padro fetal ou uma tetralogia de Fallot.
Devemos estar lidando com cardiopatias mais complexas.
Diagnstico provvel: Atresia tricspide
Atresia pulmonar
POSSIBILIDADE B =ICC ISOLADA
Como principal apresentao clnica, pensar em:
CARDIOPATIAS COM OBSTRUO A CIRCULAO SISTMICA
ou
CARDIOPATIAS COM HIPERFLUXO PULMONAR
R1: So todos palpveis, porm diminudos.
Raciocnio lgico:
- Pensar em uma cardiopatia com obstruo circulao
sistmica. Como os pulsos esto diminudos simetricamente, a obstruo
deve ser a nvel central.
Diagnstico mais provvel: Estenose artica valvar
R2: Os femorais tm amplitude reduzida ou esto ausentes, os radias
tm amplitude normal.
Raciocnio lgico:
- Pensar em uma cardiopatia com obstruo circulao
sistmica. Como os pulsos esto diminudos nos membros inferiores e
normais nos superiores, o nvel da obstruo deve ser aps a emergncia
dos vasos da base.
Diagnsticos mais provveis: Coarctao da aorta
Interrupo da aorta
R3: Os femorais tm amplitude normal e os radiais tm amplitude
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TRUNCUS ARTERISUS
diminuda ou esto ausentes.
Raciocnio lgico:
- Pensar em uma cardiopatia com obstruo circulao
sistmica. Como os pulsos esto diminudos ou ausentes nos membros
superiores, deve haver importante obstruo aorta ascendente. Os pulsos
normais nos membros inferiores provavelmente refletem a continuao de
um grande canal arterial com a aorta descendente.
Diagnstico mais provvel: Atresia artica
Hipoplasia do corao esquerdo
R4: Os pulsos tm amplitude aumentada
Raciocnio lgico:
- Deve haver uma fuga artica para dar um diferencial importante
de presso e levar ao aumento da amplitude do pulso.
Diagnstico mais provvel: Persistncia do Canal Arterial
Quando h importante obstruo circulao sistmica, e o canal
arterial est perfundindo parte ou toda esta circulao sistmica. Desta
forma, as presses no tronco e ramo das artrias pulmonares so
aumentadas. No RxT, alm da dilatao dos vasos, vemos aumento do
fluxo pulmonar.
Dicas do diagnstico: O eletrocardiograma tambm mostra sinais de
sobrecarga do ventrculo direito, j que este bombeia para as duas circulaes.
POSSIBILIDADE C=CIANOSE E ICC
como principal apresentao clnica, pensar em:
CARDIOPATIAS COM MISTURA COMPLETA
As cardiopatias que cursam com associao de Cianose e
Insuficincia Cardaca Congestiva so geralmente mais complexas, de
prognstico mais reservado e podem ser agrupadas sob o ttulo de
Cardiopatias de Mistura Completa.
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ANOMALIAS DA VALVA
TRICSPIDE (ATRESIAS,
EBSTEIS, DISPLASIAS)
ATRESIA MITRAL
DRENAGEM ANMALA TOTAL
DAS VEIAS PULMONARES
ESTENOSE PULMONAR
Dentre estas detacamos:
- Truncus Arteriosus
- Anomalias da valva tricspide
- Atresia mitral
- Drenagem anmala total das veias pulmonares
- Outras complexas (ventrculo nico, etc).
Dicas do diagnstico:
- Os pulsos so amplos (geralmente a valva truncal incompetente e
h ainda a fuga para as artrias pulmonares).
- O SS importante e muitas vezes sisto-sistlico (quase como o
canal arterial)
- O precordio mostra atividade intensa
- No RxT h cardiomegalia e geralmente hiperfluxo pulmonar
- O ECG pode mostrar sobrecarga bi-ventricular
Dicas do diagnstico:
- Importante dilatao do trio direito no RxT e ECG
- Geralmente hipertrofia esquerda no ECG
- Eixo eltrico pode ter desvio superior
- Sopro de CIV ou EP
Dicas do diagnstico:
- Importante dilatao do trio esquerdo, com hipertrofia direita
- Sopro de CIV ou EP
Dicas do diagnstico:
- Corao geralmente pequeno
- Congesto veno-capilar importante
- Imagem de boneco de neve no RxT da DATVP supracardaca
- Sem sopros significantes
Obs.: Cardiopatias mais complexas ,como dupla via de entrada de um
ventrculo nico, tambm se incluem neste grupo. Embora os detalhes
anatmicos possam ser difceis de reconhecer clinicamente, importante
saber classificar a cardiopatia no grupo funcional.
POSSIBILIDADE D = SOPRO SEM OUTRAS ALTERAES
como principal apresentao clnica, pensar em:
CARDIOPATIAS OBSTRUTIVAS OU
COM HIPERFLUXO PULMONAR
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ESTENOSE ARTICA
COMUNICAO
INTERVENTRICULAR
DEFEITO DO SEPTO
ATRIOVENTRICULAR
PERSISTNCIA DO CANAL
ARTERIAL
COMUNICAO INTERATRIAL
As cardiopatias obstrutivas, quando no crticas, podem cursar sem
cianose ou ICC e apresentar-se apenas pelo sopro cardaco. Dentre elas,
destacamos: - Estenose pulmonar
- Estenose artica
Dicas do diagnstico:
- Sopro sistlico ejetivo no foco pulmonar
- Click proto-sistlico
- Abaulamento do tronco pulmonar no RxT
- HVD no ECG
Dicas do diagnstico:
- Sopro sistlico ejetivo no foco artico com irradiao para o
pescoo
- Click proto-sistlico
- Dilatao da aorta ascendente
- HVD no ECG
As cardiopatias com hiperfluxo pulmonar so classicamente:
- Comunicao interventricular
- Defeito completo do canal atrioventricular
- Persistncia do canal arterial
- Comunicao interatrial
Dicas do diagnstico:
- As grandes comunicaes interventriculares apresentam pouco ou
nenhum sopro devido a equalizao das presses entre os dois lados
da circulao. medida que a resistncia pulmonar diminui elas
apresentam aumento do fluxo pulmonar (taquipnia progressiva, sem
cianose) e evoluem ICC se no tratadas.
- As pequenas comunicaes intervertriculares apresentam, aps a
queda da resistncia pulmonar, sopro importante pelo diferencial de
presso. O aumento do fluxo pulmonar pequeno e a rea cardaca
pode ser normal.
Dicas do diagnstico:
- Comporta-se clinicamente como uma grande CIV embora sopros de
regurgitao da valva AV nica possam ser mais audveis.
- No ECG tm um eixo desviado superiormente.
- Tm associao frequente com Sndrome de Down.
Dicas do Diagnstico:
- Sopro em maquinria (aps a queda da resistncia pulmonar),
anteriormente s sistlico
- Pulsos amplos pela fuga do canal
- Pulsos pediosos facilmente palpveis no neonato
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Dicas do Diagnstico:
- Apresentao neonatal rara (nesta fase a maioria tem o foramen
oval patente)
- Sopro pouco significante - diagnstico diferencial com sopro inocente
- Desdobramento fixo da 2a bulha (pelo hiperfluxo pulmonar)
QUADRO I
AVALIAO DIAGNSTICA DAS CARDIOPATIAS NA INFNCIA
Exame peditrico geral Exame do aparelho cardiovascular
Raios X do trax Eletrocardiograma
Ecocardiograma Cateterismo cardaco
QUADRO II
SEQUNCIA DA ANLISE SEGMENTAR DO
DIAGNSTICO DAS CARDIOPATIAS NA INFNCIA
1. Avaliao Peditrica Inicial
1. Quando suspeitar de cardiopatia?
2. H sinais de hipxia?
3. H sinais de ICC?
4. Existem intercorrncias que agravam o quadro?
5. Posso melhorar o paciente antes do diagnstico?
2. Dados bsicos do Diagnstico Cardiovascular
1. Sopros 2. 2
a
bulha 3. Pulsos
4. RxT 5. Eletrocardiograma
3. Avaliao Cardiolgica
1. Quando a cianose o principal achado.
2. Quando a insuficincia cardaca congestiva prepondera.
3. Em situaes com cianose e ICC.
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4. Na presena de sopro, sem cianose ou ICC evidente.
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QUADRO I
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOPATIAS NA INFNCIA
Apresentao
principal Pensar em Cardiopatia mais provvel
Cianose Circulao em paralelo Transp. dos grandes vasos
Obstruo mecnica ao fluxo pulmonar Tetralogia de Fallot
Estenose pulmonar
Atresia pulmonar
Obstruo funcional ao fluxo pulmonarPersistncia do padro fetal
ICC Obstruo mecnica ao fluxo sistmico Coarctao da aorta
Interrupo do arco artico
Estenose valvar artica
Hipoplasia do cor.o esquerdo
Hiperfluxo pulmonar Canal arterial persistente
Cianose + ICC Cardiopatias com mistura completa Truncus arteriosus
Atresia tricspide, anomalia de
Ebstein, displasia tricspide
Atresia mitral
Drenagem anmala total das
veias pulmonares
Dupla via de entrada de um
ventrculo
Outras cardiopatias complexas
com mistura completa
Sopro sem Hiperfluxo pulmonar Comunicao interventricular
cianose ou ICC Defeito do septo
atrioventricular
Canal arterial patente
Obstruo circulao sistmica Estenose artica
Obstruo circulao pulmonar Estenose pulmonar
Tetralogia de Fallot
ANOTAES
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