Pancreatitis

Cmo se define una forma GRAVE?

Hoy se debe definir a una pancreatitis aguda como leve o grave segn el cuadro
clnico, los criterios pronsticos: Ranson (cuadro 1), Imrie (cuadro 2), APACHE II, el
dosaje de ciertas sustancias como indicadores de necrosis (proteina C reactiva,
elastasa, interleukina 6, etc.), el lavado peritoneal
29
y la tomografa computada
dinmica.
Cuadro 1 SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS
AGUDA (Ranson)
Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas
Edad Mayor De 55 Aos Disminucin Del Hematocrito >10%
Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl
Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao
2
< 60 Mm Hg
LDH Srica > 350 UI/L Dficit De Base > 4 Meq/L
TGO Srica > 250 UI/L Secuestro De Lquido > 6 Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl
Cuadro 2 CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW
(Imrie)
Leucocitosis > 15000 mm
3
Glucemia > 180 mg/dl
Uremia > 45 mg/dl Uremia > 45 mg/dl
Pao
2
< 60 mm Hg Calcemia < 8 mg/dl
Albuminemia < 3,2 g/dl TGO o TGP srica > 200 UI/l
LDH srica > 600 UI/l
Datos obtenidos en cualquier momento durante las primeras 48 horas
Segn el Simposio de Atlanta
11
, la pancreatitis aguda grave est relacionada con
fallas orgnicas y el desarrollo de complicaciones locales: el proceso inflamatorio
pancretico y peripancretico evolucionan hacia la necrosis, la infeccin de la
necrosis, la formacin de abscesos o pseudoquistes. El paciente presenta un
cuadro clnico que no mejora con el simple ayuno y la hidratacin parenteral; el leo
se prolonga en el tiempo, se puede palpar una masa abdominal en epigastrio y
puede presentar ascitis. La constatacin de equimosis a nivel del flanco (signo de
Grey-Turner) o periumbilical (signo de Cullen) son poco frecuentes pero especficos
de gravedad. Debido a las fallas orgnicas el paciente podr presentarse hipotenso
a pesar de una correcta reposicin de la volemia, oligrico, taquipneico,
encefaloptico. Es excepcional que una forma leve evolucione a una grave
posteriormente a las 72 horas del inicio del cuadro clnico. Objetivamente la
pancreatitis aguda grave se define como tal si el paciente presenta 3 o ms signos
de Ranson o de Glasgow (Imrie) u 8 o ms puntos de score en el APACHE II. En el
lavado peritoneal la presencia de ms de 20 ml de ascitis, lquido de color rojo
oscuro cualquiera sea el volumen obtenido o la aspiracin mediante lavado de un
fluido rojizo son criterios de pancreatitis aguda grave. La constatacin de una
necrosis pancretica y su magnitud segn los hallazgos de la tomografa computada
dinmica es otro criterio de gravedad.
EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE UNA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
CRITERIOS PRONOSTICOS:
PREDICCION DE LA EVOLUCION MEDIANTE LOS SISTEMAS DE SCORE
MULTIPLE
Un criterio pronstico debe predecir la forma clnica (leve o grave) lo ms
precozmente posible, con parmetros sencillos de obtener y con elevada eficacia es
decir con una mnima cantidad de falsos positivos y falsos negativos. An no se ha
hallado el sistema perfecto. Los sistemas de score pronstico cumplen dos objetivos
fundamentales:
1. Diferenciar aquellos pacientes que cursarn un cuadro leve de los que
cursarn uno grave. Si es leve el paciente ser internado en la sala general
y se evitar su internacin en la unidad de Cuidados Intensivos as como
mtodos invasivos de diagnstico y tratamiento que aumentaran la
morbilidad y los costos. Por el contrario los cuadros graves debern
internarse en la unidad de Cuidados Intensivos donde se controlarn
estrictamente evitando estados de hipovolemia, hipotensin arterial
sostenida, oliguria, hipoxemia, etc., que contribuiran a deteriorar an ms
al paciente al no ser compensados correcta y tempranamente.
2. Poder clasificar a los pacientes con el fin de protocolizar tratamientos y
poder comparar resultados.
La simple evaluacin clnica al ingreso tiene una considerable cantidad de falsos
negativos: es decir pacientes que clnicamente no aparentan cursar un cuadro grave
y que finalmente evolucionan de esa manera. A las 48 horas adquiere gran
precisin. Obviamente un sistema de score pronstico debe ser ms preciso y
requerir menos tiempo de evolucin que el examen clnico para predecir el tipo de
ataque. Los criterios de Ranson y de Imrie (o de Glasgow) requieren recoger datos
durante 48 horas. El APACHE II tambin es til en este sentido y tiene como
ventaja el poder ser utilizado desde el ingreso del paciente. En los cuadros 3 y 4 se
puede observar la eficiencia para predecir un ataque grave con el examen clnico, el
APACHE II, los criterios de Ranson y de Imrie.
Cuadro 3 PREDICCION DE UNA FORMA GRAVE (Larvin y McMahon
1989)
25


Sensibilidad
%
Especificidad
%
V P P V P N
Eficiencia
%
Al ingreso
examen clnico
APACHE II >9

44
63

95
81

68
46

87
89

84
77
A las 24 horas
examen clnico
APACHE II >10

59
71

96
91

78
67

90
93

88
87
A las 48 horas
examen clnico
Ranson >2 Imrie
>2 APACHE II>9


66
75
61
75


95
68
89
92
76
37
59
71
92
91
90
93
89
69
83
88
V P P: valor predictivo positivo; V P N: valor predictivo negativo.
Cuadro 4 PREDICCION DE UNA FORMA GRAVE
(Wilson, Heath, Imrie 1990)
52


Sensibilidad
%
Especificidad
%
V P P V P N
Eficiencia
%
Examen clnico
al ingreso
a las 24 horas
a las 48 horas
34
47
44
98
100
100
87
100
100
83
86
86
83
87
87
Al ingreso
APACHE II >5
APACHE II >7

95
68

54
67

40
40

97
87

64
68
Score APACHE
II mximo entre
das 1 a 3:
APACHE II >9
APACHE II >12

82
53

74
92

50
69

93
86

76
83
Score de
Glasgow >3
71 88 66 91 84
Score de
Ranson >3
87 71 49 94 75
En el cuadro 5 se puede comprobar la diferencia en la eficiencia predictiva de una
forma grave segn la etiologa de la pancreatitis aguda sea litisica o alcohlica.
Cuadro 5 EFICIENCIA PARA PREDECIR UNA FORMA GRAVE SEGUN
LA ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
(Wilson, Heath, Imrie 1990)
52


Sensibilidad
%
Especificidad
%
V P P V P N
Eficiencia
%
Litisica
APACHE II >9
Glasgow >3
Ranson >3

93
64
86

66
78
52

45
47
35

97
88
92

72
75
60
Alcohlica
APACHE II >9
Glasgow >3
Ranson >3

57
57
86

88
98
98

44
80
86

92
93
98

83
92
96
APACHE II: scores superiores a 9 puntos en los primeros 3 das.
En conclusin an no contamos con un sistema para predecir eficientemente la
forma clnica que cursar el paciente pero debemos utilizar por lo menos uno de
ellos con el fin de clasificar a los pacientes, en este sentido nos inclinamos por el
sistema APACHE II que adems de ayudarnos a predecir el tipo de ataque (y es
mas preciso que el Ranson en las pancreatitis agudas de origen litisico, etiologa
que predomina en nuestro medio), nos ayuda a monitorear el curso de la
enfermedad da a da y detectar tempranamente las complicaciones, lo cual no
puede realizarse con el Ranson o el Imrie.
Lavado peritoneal: criterios de Mc Mahon
El lavado peritoneal
28.29
se realiza mediante un catter de dilisis peritoneal
introducido a travs de una incisin umbilical y dirigido hacia la pelvis. En primer
lugar se aspira para lograr obtener lquido asctico libre, constatndose el volumen,
el color, el dosaje de amilasa y posteriormente el estudio microscpico que puede
revelar la presencia de fibras o grmenes (perforacin de vsceras huecas). Si la
aspiracin fuera negativa se introduce en la cavidad peritoneal 1 litro de solucin
fisiolgica, modificando el decbito del paciente para que bae toda la cavidad
peritoneal; finalmente se recoge el material. Los criterios utilizados por Mayer y
McMahon
28
como pronsticos de un ataque grave son:
1. Aspiracin de 20ml o ms de lquido libre en cavidad sin importar su color.
2. Aspiracin de lquido asctico libre de color oscuro.
3. Un retorno del lquido de lavado peritoneal de color rojizo.
En el cuadro 6 se puede observar la relacin entre la mortalidad y las caractersticas
del lquido asctico libre aspirado de la cavidad peritoneal.
La concentracin de amilasa en el lquido peritoneal es invariablemente mayor a la
srica y no se correlaciona con la evolucin del paciente.
Las contraindicaciones para utilizar este mtodo son las incisiones abdominales
previas, la distensin abdominal, el aneurisma de la aorta abdominal y la obesidad
mrbida. Siempre existe el riesgo de la perforacin de una vscera hueca. No se ha
observado un aumento en la incidencia de complicaciones pancreticas infecciosas
con este procedimiento. El catter de dilisis peritoneal puede ser utilizado
posteriormente para efectuar un lavado infundiendo una solucin de dilisis
peritoneal en aquellos pacientes con criterio de pancreatitis aguda grave de acuerdo
a este mtodo
16
. El lavado peritoneal es una tcnica rpida como criterio pronstico
al obtener datos de la posible evolucin del paciente al ingreso al hospital, pero es
cruento y no es tan eficiente en las pancreatitis agudas de etiologa biliar como lo es
en las de etiologa alcohlica.
Cuadro 6 SIGNIFICADO PRONOSTICO DEL VOLUMEN Y EL COLOR DEL
LQUIDO ASCTICO OBTENIDO POR PUNCIN (Mayer y McMahon
1985)
Volumen Color Mortalidad
> 20 ml Oscuro 38 %
< 20 ml Oscuro 35 %
> 20 ml Plido 19 %
< 20 ml Plido 0 %
Evolucion de la pancreatitis aguda grave
La pancreatitis aguda grave presenta en su evolucin 2 perodos: el primero es el
de compromiso sistmico, el proceso inflamatorio glandular activa la sntesis y
liberacin de sustancias proinflamatorias tales como citoquinas, complemento,
leucotrienos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro sptico no infeccioso
(Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, SIRS -Systemic Inflammatory
Response Syndrome-) de los pacientes. Insistimos que durante este perodo las
fallas orgnicas se deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso. Si estos
mecanismos inflamatorios sistmicos se desequilibran excesivamente y las medidas
de sostn implementadas en la unidad de terapia intensiva no pueden compensar al
paciente, ste puede fallecer en el transcurso de los primeros das antes que
podamos constatar una necrosis pancretica mediante la TC dinmica,
constituyendo un cuadro fulminante.
6
Si el paciente sobrevive a esta primera etapa
como ocurre en la mayora de los casos gracias a los actuales conocimientos y
recursos tecnolgicos, evoluciona a la segunda etapa que es la de las
complicaciones locales es decir las lesiones pancreticas y peripancreticas. Este
perodo se refiere a la necrosis pancretica: el tipo de necrosis (glandular y/o
peripancretica), la extensin de la misma, la infeccin de la necrosis y los
abscesos
14.18
. Las complicaciones locales han dado origen a trminos y conceptos
confusos por lo cual antes de proseguir es conveniente comentarlos; nos
ajustaremos a lo establecido en el Simposio de Atlanta
11.

Coleccin lquida aguda
Se constata precozmente y se caracteriza por la ausencia de pared propia. Se
localiza en la vecindad del pncreas y se diagnostica mediante los mtodos de
diagnstico por imgenes. Aproximadamente la mitad evoluciona hacia la
reabsorcin y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso.
Necrosis pancretica
Es parnquima pancretico no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis
de la grasa peripancretica. La TC dinmica es el "gold standard" para su
diagnstico ya que su densidad no supera las 50 unidades Hounsfield mientras que
el pncreas no necrtico presenta un realce gracias al medio de contraste (50 a 150
unidades Hounsfield), similar a la del parnquima esplnico que puede constituir un
buen parmetro para comparar e identificar reas pancreticas desvascularizadas).
Estas zonas con falta de realce que superen los 3cm o que sumadas superen el
30% de la glndula son requisitos para el diagnstico tomogrfico de necrosis
pancretica: la certeza diagnstica de la TC dinmica es del 90%, a nivel del tejido
graso peripancretico no puede identificar con esta precisin la presencia de
necrosis peripancretica ya que las imgenes de densidad heterognea a dicho
nivel se corresponden con colecciones lquidas, sangre y necrosis.
Absceso pancretico
Es una coleccin purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis
pancretica. Se presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de comenzado
el episodio. La diferenciacin entre necrosis infectada y absceso pancretico es
importante ya que la primera presenta el doble de mortalidad que el absceso y
tienen tratamientos diferentes.
Pseudoquiste agudo
Es una coleccin de jugo pancretico limitada por una pared constituida por tejido
de granulacin y fibrosis. Para su formacin se requieren por lo menos 4 semanas,
si se infecta constituye un absceso pancretico.
Flemn
Segn los autores tiene diferente significado ya sea una masa de tejido edematoso
o necrtico, estril o infectado, con o sin presencia de colecciones lquidas o
hemorrgicas. No debe ser utilizado.
Pseudoquiste infectado:
Su denominacin debe ser reemplazada por el de absceso de pncreas.
Pancreatitis hemorrgica
Se utiliza este trmino como sinnimo de pancreatitis necrtica y no debe serlo ya
que la necrosis puede estar presente en ausencia de una hemorragia intraglandular
de consideracin. Describe ms un aspecto macroscpico del pncreas y tejido
peripancretico observado en la ciruga o en la autopsia.
Marcadores biologicos de gravedad Y DE PRESENCIA DE NECROSIS
La incapacidad de identificar correctamente con el examen clnico en el momento
del ingreso la forma evolutiva que tendr la pancreatitis aguda, deriv en el
desarrollo de scores pronsticos (Ranson, Glasgow, APACHE II). La precisin del
examen clnico y de los scores mejoran notablemente cuando evaluamos al
paciente a las 48 horas.
Lo ideal sera hallar un marcador biolgico sencillo de efectuar y de bajo costo que
discriminara las formas leves y graves al ingreso, de esta manera se derivara las
formas graves a la unidad de terapia intensiva a las cuales se estudiara y
controlara con TC y scores. Para poder valorar los nmeros que a continuacin se
comentarn recordemos la eficiencia diagnstica para predecir las formas graves
expuestas en los cuadros 3 y 4.
Las antiproteasas
2
macroglobulina y
1
antiproteasa no son tiles; la primera
presenta una disminucin en sus concentraciones plasmticas en los ataques
graves entre los das 3 y 8 (valores < 1,5 g/l) y la
1
antiproteasa eleva sus
concentraciones (valores > 3,5g/l) entre los das 4 y 8 con una eficacia diagnstica
del 72% y 69% respectivamente: tardas y con eficacia diagnstica baja.
El dosaje de los factores de complemento (C
3,
Factor B, C
4,
C
1f
, C
3d
)

fracasaron
13.51
,
el correspondiente a la LDH tiene un 82% de precisin para identificar las formas
graves cuando los valores sobrepasan los 270 UI/l y forma parte del score de
Ranson.
La protena C reactiva se eleva significativamente ms en las formas graves que en
las leves. Esta diferencia es notable a partir de las 48 horas en las cuales una
concentracin mayor de 120 mg/l tiene una precisin de predecir formas graves en
un 79% a un 86% segn los autores. El pico de mayor concentracin se observa
entre el tercer y cuarto da: los valores superiores a 200 mg/l indican una forma
grave con un 90% de precisin, se correlaciona con el desarrollo de fallas orgnicas
(fundamentalmente respiratoria) pero no con necrosis necesariamente
51
.
Aquellos pacientes con concentraciones persistentemente elevadas hasta el final de
la primera semana son los que ms probablemente desarrollen complicaciones
locales por lo cual algunos centros la utilizan como indicador para iniciar una
nutricion parenteral total y solicitar las TC dinmicas.
La bsqueda de marcadores ms precoces y precisos orient al estudio de la
elastasa de los polimorfonucleares (PMN elastasa) y de la interleukina-6 (IL-6).
La PMN elastasa muestra concentraciones ms elevadas en las formas graves que
en las leves pero lo interesante es que el pico mximo se constata en el primer da
de instalados los sntomas; tiene una precisin del 84% cuando el valor de
referencia tomado es mayor a 120 g/l
48
. Debido a que la protena C reactiva tiene
un retraso de 48 horas, se investig la IL-6, mediador precoz de la respuesta
inflamatoria. Valores al ingreso mayores de 120 UI/ml tienen una precisin del 75%
y el pico a las 24 horas > 130 UI/ml del 83%
22
. Tanto la PMN elastasa como la IL-6
tienen una eficacia similar a la del score de Ranson y el Glasgow con la ventaja de
detectar las formas graves dentro de las primeras 24 horas. La propuesta sera
utilizar estos parmetros para diferenciar las formas graves de las leves lo cual
permitira indicar correctamente:
1. La derivacin precoz del paciente a la unidad de terapia intensiva,
2. Los controles diarios con el APACHE II y
3. La TC dinmica.