VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

INTRODUCCIN

Las especiales caractersticas del paciente geritrico, en el que confluyen por
un lado, los aspectos intrnsecos del envejecimiento fisiolgico con declinar
paulatino de la funcionalidad de rganos y sistemas, disminucin de la reserva
funcional y alteracin a precario de la homeostasia del organismo, aumentando
su vulnerabilidad ante situaciones de estrs o enfermedad y, por otro lado, la
especial forma de presentacin de la enfermedad en este grupo etario, hace
necesaria una sustancial modificacin de los modelos de valoracin clnica o
biolgica utilizados tradicionalmente sin distincin de edad.
Adems de las citadas particularidades de la evaluacin del anciano en el
aspecto fsico, biolgico o fisiopatolgico, el paciente anciano est expuesto a
mltiples problemticas consustanciales con el envejecimiento que van a
condicionar en gran manera su independencia o auto valimiento y que
obligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay que
conceder la misma importancia que a los puramente biomdicos derivan de los
aspectos cognitivos, emocional, funcional y social que debern ser identificados
y evaluados de forma conjunta para conseguir una visin integral de toda su
problemtica, sopesando asimismo los posibles efectos potenciadores de la
interaccin de las citadas carencias que magnificaran frecuentemente sus
consecuencias.
Efectuada la evaluacin y conocida la situacin de las diferentes reas y en su
resultado conjunto, podremos disear un plan individualizado de actuacin
preventiva, teraputica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de
valimiento o lo que es lo mismo la mejor calidad de vida del anciano que es el
fin ltimo de la geriatra.
El convencimiento de la necesidad de aplicacin de un sistema especial de
valoracin al paciente geritrico llev a la Doctora Marjory Warren en los aos
40 a establecer un programa de deteccin sistemtica de problemas geritricos
que, en muchas ocasiones, eran tratables con resultados tan alentadores, que
contribuy de forma fundamental a la inclusin en 1948 de la Medicina
Especializada Geritrica en el
Sistema Nacional de Salud del Reino Unido.
Estos programas de valoracin fueron extendindose y generalizndose para
implantarse en la mayora delos pases desarrollados, trascendiendo adems el
mbito hospitalario, para utilizarse de forma universal, en el mbito ambulatorio
y de atencin domiciliaria.
Los alentadores resultados en cuanto a efectividad derivados de la aplicacin
de los programas de valoracin anteriormente mencionados, se vieron
absolutamente confirmados en los aos 80, mediante ensayos controlados en
unidades geritricas hospitalarias en EEUU, demostrando su utilidad en
parmetros como la reduccin de la mortalidad, mejora funcional, disminucin
de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalizacin y algo tan
importante hoy en da como es el ahorro de recursos econmicos o una mejor
utilizacin de los mismos.
La valoracin geritrica integral (VGI) o valoracin geritrica exhaustiva es "un
proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, diseado para
identificar y cuantificar los problemas fsicos, funcionales, psquicos y sociales
que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de
tratamiento y seguimiento de dichos problemas as como la ptima utilizacin
de recursos para afrontarlos.
La valoracin para ser til, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo
que constate los beneficios dela aplicacin de los determinados planes o
tratamientos instaurados.

BENEFICIOS DE LA VGI

1 Mayor precisin diagnstica.
2 Reduccin de la mortalidad.
3 Mejora del estado funcional.
4 Utilizacin correcta de recursos.
5 Disminucin de institucionalizacin
6 Disminucin de hospitalizacin.
Se puede decir que la VGI es el mejor instrumento de que disponemos, tanto a
nivel hospitalario como de atencin primaria para la correcta atencin geritrica
con resultado ciertamente positivo en la calidad asistencial.
Para la correcta aplicacin de la VGI, tendremos que utilizar tanto mtodos
clsicos como la historia clnica y exploracin fsica, como instrumentos ms
especficos denominados, escalas de valoracin, que facilitan la deteccin de
problemas y su evaluacin evolutiva, incrementan la objetividad y
reproductividad de la valoracin y ayudan a la comunicacin y entendimiento
entre los diferentes profesionales que atienden al paciente

DATOS A RECOGER EN LA VGI

1 Datos biomdicos, diagnsticos actuales y pasados.
2 Datos farmacolgicos, datos nutricionales.
3 Datos psicolgicos, cognitivos y emocionales.
4 Datos funcionales, bsicos e instrumentales.
5 Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo.





VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE ANCIANO

La valoracin clnica es uno de los pilares fundamentales de la VGI que se
deber realizar obligatoriamente, junto con la psquica, funcional y social, de
forma que consigamos una visin global de la situacin del paciente, ya que
cualquier patologa puede presentar un impacto en el resto de las esferas y
stas a su vez, influir en el curso clnico de la enfermedad.
Cuando nos dispongamos a efectuar la valoracin clnico-orgnica de estos
pacientes, deberemos tener en cuenta la especial forma de presentacin de la
enfermedad en el paciente geritrico, que se caracteriza por:

1 Pluripatologa
2 Presentacin atpica, sintomatologa larvada
3 Frecuentes complicaciones clnicas
4 Tendencia a la cronicidad e incapacidad
5 Presentacin frecuente, como prdida de capacidad funcional
6 Aumento del consumo de frmacos
7 Mayor dificultad diagnstica
8 Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte

HISTORIA CLNICA

La historia clnica es fundamental como en el adulto, pero en la mayora de los
casos la dificultad y laboriosidad de la anamnesis va a ser mucho mayor que en
estos ltimos.
La problemtica fundamental est basada en los dficits sensoriales que con
frecuencia presentan estos pacientes, tales como dficits auditivos, visuales,
alteraciones de la comprensin, dificultad en la expresin, afasia, disartria y
alteraciones cognitivas. Estas limitaciones, hacen por lo general imprescindible,
la colaboracin de un familiar para completar la informacin. Siempre ser
conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con
el paciente y est al tanto de los sntomas, frmacos que consume, hbitos
alimenticios y de eliminacin, etc. Es muy til as mismo, contar con informes
mdicos previos que nos aclaren los antecedentes mdicos.
Importante asimismo es facilitar la comunicacin y la confianza del paciente en
un entorno de silencio o iluminacin adecuada, expresndonos claramente y
con terminologa compresible.

Antecedentes personales
En general, a lo largo de la vida estos paciente han tenido numerosas
enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en la actualidad, as como
intervenciones quirrgicas y tratamientos que han condicionado secuelas que
van a influir en la sintomatologa presente e incluso en la modificacin de
pruebas complementarias, radiografas, ECG, etc., como toracoplastias,
neumotrax teraputico o infartos de miocardio previos.
Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos importancia
ya que la influencia sobre determinadas patologas se habrn presentado
previamente. No obstante se har hincapi en determinados aspectos como
endocrinopatas, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares,
etc.

Historia farmacolgica
Apartado de gran importancia, dado el alto riesgo de y atrogenia que tiene este
grupo de edad, 3 a 5 veces mayor que en el adulto, y los frecuentes efectos
secundarios que presentan, debidos fundamentalmente ala polifarmacia y a las
especiales caractersticas farmacocinticas y frmaco dinmicas, con
modificacin dela composicin corporal que condicionan variaciones de la
fraccin libre de los frmacos, as como a dficits en el metabolismo heptico y
la eliminacin renal. En muchas ocasiones la y atrogenia ser la nica causa
de que el paciente se halle en nuestra consulta o ingresado en una unidad de
agudos.
Se va a enumerar los grupos farmacolgicos que con mayor frecuencia estn
implicados en esta problemtica por su mayor consumo y potencial y atrgeno:
1 Diurticos: deshidratacin, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia,
hiperglucemia, hiperuricemia, hipotensin.
2 Antihipertensivos: hipotensin ortosttica, sncopes, depresin, insuficiencia
cardiaca.
3 Digitlicos: alteraciones gastrointestinales, arritmias, sndrome confusional.
4 Antidepresivos: Efectos anticolinergicos, confusin, insuficiencia cardiaca.
5 Neurolpticos y sedantes: depresin respiratoria, cadas, hipotensin,
sndromes disquinticos, delirium, inmovilidad.
6 Anamnesis
Lo importante a la hora de recabar informacin sobre la enfermedad actual, es
tener presente las variaciones de la sintomatologa de estos pacientes con
respecto a la del adulto.
Con frecuencia falta el sntoma principal o gua que nos oriente, como en el
adulto, en una determinada direccin. El sntoma principal suele, con
frecuencia, estar sustituido por varios sntomas inespecficos o inconexos
derivados de la pluripatologa tan comn, o simplemente no referir ninguna
sintomatologa.

Anamnesis por aparatos
Dada la frecuencia con que estos pacientes no aquejan una clnica
determinada o una sintomatologa orientativa, esta herramienta nos facilitar
informacin de la tan frecuente pluripatologa y nos ayudar a identificar el o los
problemas que han conducido a ese anciano ante nuestra presencia.
Para su ejecucin interrogaremos al paciente sobre los aparatos que con ms
frecuencia estn afectados en el paciente geritrico.
- 1 rganos de los sentidos: visin, audicin en todos sus aspectos.
- 2 Cardiovascular: disnea, disnea sbita, sncopes, mareos, parestesias
o frialdad de extremidad, edemas, dolor u opresin precordial,
palpitaciones.
- 3 Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos (importante por la
frecuencia y complicaciones), dolor epigstrico, pirosis, regurgitacin,
ritmo deposicional, color y consistencia de las heces.
- 4 Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad
para la miccin, hematuria. En la mujer nodulaciones mamarias,
prolapsos, exudados vaginales.
- 5 Msculo esqueltico: debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal,
fracturas recientes, cadas, dolores articulares, alteraciones de la
marcha, dolores dorsales.
- 6 Neurolgico: prdida de conciencia, mareos, confusin, rigidez,
temblor, alteraciones de la memoria y funcin cognitiva, dficit motor
reciente.
- 7 Endocrinolgico: sed, diuresis, palpitaciones, fro, cambios de peso.
- 8 General: anorexia, astenia, situacin anmica y prdida de familiares
reciente.
- 9 El repaso por aparatos se puede completar con una autoevaluacin
acerca de la sensacin subjetiva de bienestar o malestar y la descripcin
de un da tpico de su vida habitual.

EXPLORACIN FSICA

Hay que constatar adems que esta prctica va a ser ms dificultosa que en el
adulto ya que con frecuencia nos faltar la colaboracin del paciente.
Se proceder inicialmente a una inspeccin general del paciente donde
podremos apreciar aspecto general, cuidado, aseo, utilizacin de catteres
vesicales, paales para incontinencia, as mismo esa inspeccin nos dar una
idea de la colaboracin que el paciente nos pueda prestar y la ayuda que
necesitaremos para la realizacin de la misma.

Determinacin de constantes vitales

Temperatura. Tendremos presente la posibilidad de hipotermia que se
da en el anciano ms que en el adulto, por otra parte la presentacin de
fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto.

Tensin arterial. Posibilidad de pseudo hipertensin debida a la rigidez
de la pared arterial, la cual se sospechar, si es posible palpar la arteria
radial, tras insuflar el manguito por encima de la presin sistlica (signo
de Osler). Tomar la tensin arterial en decbito y bipedestacin para
determinar hipotensin ortosttica. Especial significacin tiene en estos
ancianos la hipertensin sistlica aislada entidad propia que debe ser
tratada por los elevados riesgos que comporta.

Frecuencia cardiaca. No tiene tanta significacin ya que sus
modificaciones son menores, pero orientar ante arritmias, muy
comunes, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o sncopes.

Frecuencia respiratoria. Puede ser un dato valioso, cuando se eleva
por encima de 25 respiraciones por minuto, orientado hacia afecciones
de las vas respiratorias, infarto de miocardio y embolismos pulmonares.

Por ltimo, hacer referencia a la valoracin del dolor en el anciano, sobre todo
el dolor crnico, al que hay que dar ms importancia de la que hasta ahora se
le ha dado y sobre el que la OMS aconseja debiera incluirse en las constantes
vitales dada su extraordinaria frecuencia e importante influencia en la calidad
de vida.

A continuacin haremos una revisin sucinta de determinados aspectos de la
exploracin en el anciano:

1.-Piel y uas
Primero hay que asegurarse de que disponemos de una buena iluminacin.
Hacemos una observacin general, luego pasamos a una exploracin ms
detallada ( si es necesario con una lupa ), para detectar alteraciones que
pudieran haber pasado inadvertidas a simple vista.
Es importante buscar cicatrices y averiguar si son debidas a intervenciones
quirrgicas.
Examinar detenidamente las uas de las manos y los pies.
Examinar el cuerpo y la cabeza para determinar la distribucin, cantidad y tacto
del pelo, y descubrir posibles signos de trasplante de pelo.
Con la edad el pelo se vuelve ms fino
En las mujeres puede aumentar el grosor y cantidad de vello en la cara.

3.-Ojos
Primero se examina el cristalino con el oftalmoscopio.
A continuacin se determina la agudeza visual, con y sin lentes.
Por ltimo hay que valorar la visin perifrica, sosteniendo un objeto a unos 45
cm de la parte lateral de la cabeza, por detrs del campo visual, y
desplazndolo lentamente hacia delante hasta que pueda verlo.
En los ancianos puede haber oscurecimiento de la piel en la zona preorbitaria,
atrofia de los msculos palpebrales, ptosis ( cada de los parpados ), bolsas
debajo de los ojos, disminucin de la cantidad y calidad de las lgrimas,
ectropin, entropin, cataratas, lceras corneales, glaucoma...

4.-Odos
Examinar con el otoscopio el conducto auditivo externo y el tmpano.
Despus del examen otoscpico hay que comprobar la audicin, por si oye
mejor por un odo que por el otro.
Los cambios tpicos en estas edades suelen ser la prdida de la agudeza
auditiva, piel seca en el odo externo, acumulacin de cerumen...

5.-Nariz
Valorar la simetra mediante observacin.
Palpar la nariz para estudiar su estructura.
Luego, utilizando un otoscopio, se visualiza la parte interna de la nariz,
incluyendo la mucosa nasal. Hay que observar tambin si el tabique tiene
alguna desviacin.
Para estudiar la permeabilidad de las fosas nasales, se ocluye un orificio y se le
pide al paciente que inhale a travs del otro con la boca cerrada. Se repite el
procedimiento con la otra fosa.
Para estudiar la funcin del nervio oftlmico, se le pide al paciente que
identifique distintos olores como el caf, el ajo...
Por ltimo se palpan los senos paranasales por si existe dolor o
hipersensibilidad.
En estos pacientes suele aumentar la pilosidad nasal y pueden tener
problemas como la prdida del olfato, sinusitis...

6.-Cavidad bucal
Se examina la boca con una linterna u otra fuente de luz y un depresor lingual.
Hay que fijarse en el color y en la apariencia de la mucosa.
Valorar el estado y la existencia de dientes.
Se palpa toda la cavidad bucal con un guante en busca de lesiones o
ulceraciones.
A continuacin se tira ligeramente de la lengua con una gasa y se observa la
superficie en todas sus caras.
Hay que fijarse en la cantidad, aspecto y olor de la saliva.
Si el paciente lleva dentadura postiza, se le retira y se examinan las encas con
detenimiento. Comprobar que la dentadura se ajusta perfectamente.
Los cambios tpicos suelen ser los siguientes: adelgazamiento del rojo de los
labios, atrofia de la lengua, disminucin de la funcin de las glndulas
salivares, varicosidades en la superficie de la lengua, dientes secos, frgiles y
manchados...



7.-Aparato respiratorio
Hay que analizar la frecuencia y profundidad respiratorias, y la existencia de
alteraciones de la caja torcica.
Se debe palpar la trquea para determinar si est cerrada, y tambin las
costillas por si son dolorosas.
Hacer una percusin del trax.
En estas edades puede haber prdida de la elasticidad del tejido pulmonar,
disminucin de la capacidad de toser, alteraciones de la funcin respiratoria,
respiracin superficial...
Los posibles problemas que pueden tener son: fracturas costales debidas a un
acceso violento de tos, propensin a las infecciones respiratorias, gripe,
neumona...

8.-Sistema cardiovascular
Hay que observar y palpar la vena yugular en busca de ingurgitacin o defectos
de llenado.
Palpar todos los pulsos y el vrtice cardiaco.
Auscultar los ruidos cardiacos y la tensin arterial.
Se debe tomar la tensin arterial en ambos brazos con el paciente en decbito
supino, sedestacin y bipedestacin.
Determinar la temperatura y color de la piel, as como la presencia de
varicosidades en las piernas.
El aumento de la presin sistlica, pulsos arteriales ms pronunciados,
hipotensin ortosttica, ritmo cardiaco irregular, hipertrofia miocrdica y
varicosidades son algunos de los cambios que pueden sufrir.
Pueden tener problemas como la fatiga, disea, angina, ACV, aumento de las
presiones sistlica y diastlica...

9.-Mamas
Se debe examinar a las pacientes femeninas tanto en decbito supino como en
sedestacin con los brazos extendidos sobre la cabeza, a menos que tenga
problemas cardiacos, respiratorios o degenerativos articilares.
Se palpa con mayor facilidad si la paciente se inclina hacia delante de forma
que los senos queden colgando con respecto a la pared torcica.
Observar la simetra tanto en sedestacin como en decbito supino.
Palpar las mamas y axilas en busca de masas o lesiones. Comprobar si existen
zonas dolorosas.
Comprimir el pezn con los dedos pulgar e ndice. En caso de existir secrecin,
hay que fijarse en su color, cantidad y olor.
Es muy importante ensear a la paciente a autoexplorarse las mamas,
recomendndole que lo haga como mnimo una vez al mes.
Las pacientes geritricas pueden tener cambios tales como las mamas de
forma cilndrica, retraccin del pezn o ginecomastia.

10.-Aparato digestivo
Hay que fijarse en la simetra abdominal y en la presencia de masas.
Examinar la piel abdominal en busca de cicatrices, estras, exantema, venas
dilatadas, lesiones u otras alteraciones.
Auscultar los ruidos abdominales.
Se debe percutar el hgado, bazo y estmago y determinar sus tamaos y
localizaciones.
Por ltimo se debe palpar el esfnter anal.
A estas edades puede haber prdida de tono muscular y disminucin del tono y
sensibilidad anal.
La hernia de hiato, lcera pptica, incontinencia anal o estreimiento, tumores
de recto o hemorroides son algunos problemas que sufrir.
11.-Aparato genitourinario

En la mujer:
Despus de que haya orinado se debe colocar a la paciente en posicin
ginecolgica.
Observar y palpar los genitales externos en busca de alguna alteracin. Si est
indicado, a continuacin se examinan los genitales internos.
Despus se hace una exploracin rectal. Se debe examinar el ano y el
segmento inferior del recto. Al retirar el dedo del recto hay que observar si hay
indicios de sangre. Por ltimo, se hace una percusin en busca de distensin
vesical.
La mujer puede tener cambios tales como la prdida del vello pbico,
disminucin de las secreciones vaginales, ovarios de menor tamao o la
distensin vesical.
Los problemas ms comunes suelen ser la vaginitis, dispareunia, escozor,
prolapso uterino...

En el hombre:
Despus de que haya orinado, se le coloca en la posicin de Sims ( echado
hacia el ladi izquierdo con el muslo derecho levantado y flexionado )
Examinar la bolsa escrotal y el pene.
Se debe palpar la bolsa escrotal, y tambin la prstata, sta mediante tacto
rectal.
El recto y el ano se exploran igual que en la mujer y se hace la percusin para
ver si hay distensin vesical.
El hombre, con la edad, tambin pierde el vello pbico, aumenta el tamao de
la prstata, puede disminuirla secrecin de testosterona...
Los problemas ms frecuentes son la prostatitis, nicturia, disuria, cncer de
prstata, infecciones, incontinencia urinaria...

12.-Sistema musculoesqueltico
Observar y palpar todas las articulaciones.
Hay que fijarse en la deambulacin, postura y forma de sentarse del paciente,
as como las posiciones que adopta y el movimiento de sus manos.
Valorar la fuerza muscular pidindole que apriete firmemente con la mano tus
dedos ndice y medio.
La atrofia muscular, la postura encorvada o la reduccin de la talla son entre
otros los cambios que suelen experimentar.
Los problemas ms comunes son: Dupuytren, callos, Hallux Valgus, dedo en
martillo, osteoporosis, fracturas...

13.-Sistema nervioso
Se debe valorar el comportamiento y nivel de conciencia del paciente.
Observar si presenta temblores, incoordinacin, movimientos involuntarios, y
tendencia a utilizar nicamente un lado del cuerpo.
Palpar la sensibilidad, fasciculaciones o la rigidez muscular.
Valorar los reflejos tendinosos profundos
El paciente geritrico suele padecer alteraciones del sueo, deterioro de los
sentidos del gusto y el olfato, temblor senil, enlentecimiento generalizado...
Pueden tener problemas como el temblor parkinsoniano, paraplejia senil,
epilepsia senil, alteraciones mentales...

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1 Sistemtica de sangre (anemias).
2 Perfil bioqumico (glucemia, creatinina, cido rico, colesterol, albmina,
fosfatasa alcalina).
3 Ionograma
4 Sedimento de orina
5 Ante determinadas sospechas el estudio se completar con:
6 Electrocardiograma
7 Radiografa de trax
8 En ancianos en rgimen de institucionalizacin o con sospecha clnica:
9 Prueba de tuberculina (Mantoux).
10 Pruebas de funcin tiroidea, por la alta prevalencia y forma atpica de
presentacin.

Principales modificaciones de pruebas complementarias
Gasometra arterial. Hay disminucin de la PaO2 con la edad por
desequilibrio de la tasa de ventilacin /perfusin y disminucin de la
elasticidad pulmonar.
Pruebas funcionales respiratorias. La capacidad vital disminuye 20-25
ml/ao.
Funcin renal. Disminuye con la edad. La creatinina srica sin embargo
no se modifica debido a la disminucin de la masa magra que conlleva
menos produccin de creatinina. Esta circunstancia enmascara la
situacin funcional por lo que hay que calcular el aclaramiento de
creatinina. Se puede utilizar la frmula de Crockcroft a partir de la
creatinina srica.
Glucemia, aumento de 10 mg/dl por dcada a partir de los 50 aos tras
sobrecarga oral de glucosa y aumento de 1 mgr/dl. por dcada a partir
de los 50 aos en glucemias basales.
Funcin tiroidea. Disminucin gradual de T3 por menor conversin del
T4 en T3 y por efectos de frmacos como propanolol, amiodarona o
corticoides que inhibe el paso de T4 a T3. En ocasiones, se puede
observar disminucin de T3 y T4 en pacientes con enfermedades graves
sin significacin de hipotiroidismo, es lo que se denomina el estado del
enfermo eutiroideo.
Velocidad de sedimentacin. Tiene marcadas variaciones en el
anciano aunque parece, tiende a elevarse con la edad.
cido rico. Se eleva con la edad mnimamente en posible relacin con
la disminucin de la funcin renal.
Fosfatasa Alcalina. Aumenta con la edad. Hiponatremia. por aumento
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica o utilizacin de
diurticos.
Albmina srica. Disminuye con la edad y parece reflejar la severidad de
trastornos orgnicos, convirtindose en mal factor pronstico.
Hierro srico. Este disminuido respecto al adulto.

En el caso de exploraciones como gastroscopias, colonoscopias,
broncoscopias, arteriografas y muchos otros procedimientos invasivos ante los
cuales habr que valorar:
1 Grado de colaboracin del paciente.
2 Posible yatrogenia de las pruebas.
3 Grado de utilidad teraputica de la prueba.
4 Posibilidad de tratamiento de la patologa buscada.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia. Previamente
deberemos aleccionar al paciente sobre los riesgos y beneficios de la tcnica,
las alternativas disponibles y las consecuencias de su no realizacin. La
informacin deber ser lo ms asequible posible y dirigida al propio paciente, si
las condiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea l y no sus familiares,
cosa habitual, el que tome las decisiones.

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoracin del estado nutricional en geriatra tiene como objetivos el
diagnstico y despistaje de estados de malnutricin evidentes o de curso
subclnico que, a menudo, pasan desapercibidas en exploraciones no
especficas, as como determinar la existencia de riesgo de malnutricin que
permita una intervencin nutricional precoz.
Aunque es conocida la importancia de la integridad nutricional en la propia
sensacin subjetiva de bienestar, en el mantenimiento de un correcto
funcionamiento de los distintos rganos y sistemas corporales y de un estado
de salud satisfactorio, adems de su importante papel en la preservacin de la
autonoma y su trascendental contribucin a la curacin de enfermedades y en
la recuperacin tras un proceso de dao, lesin o enfermedad , slo
recientemente ha surgido un inters creciente por encontrar parmetros fiables
para llevar a cabo una valoracin del estado nutricional en los ancianos, que
sean adecuados para detectar estados de malnutricin.
La malnutricin protico-energtica es un problema frecuente en la poblacin
anciana y ha sido ampliamente abordada en la literatura, siendo considerada
por algunos autores como un autntico problema de salud pblica en los pases
industrializados. Sin embargo su exacta definicin es poco precisa teniendo en
cuenta criterios anamnsicos, biolgicos y antropomtricos. La ausencia de un
instrumento especfico validado para evaluar el estado nutricional de las
personas ancianas explica la inexistencia, hasta fechas recientes de una
valoracin nutricional como parte constituyente de la valoracin geritrica
exhaustiva a pesar de la importancia que este aspecto tiene en la salud y la
autonoma de este grupo poblacional y quizs tambin sea un motivo que
justifique, en parte, la gran variabilidad de los datos acerca de la prevalencia de
malnutricin aportados por los diferentes autores que han utilizado como
criterios diagnsticos parmetros heterogneos.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICIN
La desnutricin no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, pero,
con el aumento de la edad, seproducen algunos cambios en la composicin del
organismo que pueden contribuir a su gnesis (3). Enancianos sanos,
disminuye la masa magra (formada por huesos, msculos, tejidos nobles de
rganos ytejidos), y aumenta el contenido de grasa hasta casi el doble que en
la edad adulta. Como consecuenciadisminuye la masa celular metablicamente
activa manifestndose en una reduccin de la tasa delmetabolismo basal con lo
que pueden disminuir los requirimientos calricos. La dieta de cada
personatambin cambia con la edad como consecuencia de diversos factores
(disminucin del gusto y del olfato,preferencias personales, disponibilidad o
dietas teraputicas). Con el paso de los aos se tienden aconsumir menos
caloras totales sobre todo a expensas de las consumidas como grasas
mantenindosems o menos constante la cantidad de protenas y aumentando
la cantidad de carbohidratos. Estos ltimosestn presentes en numerosas
comidas de bajo coste, sencillas de preparar o que no necesitanpreparacin, lo
que explica en parte el aumento de su utilizacin.
Entre los factores de riesgo de desnutricin hay que considerar en primer lugar
a los denominadosfisiolgicos o ligados a la edad (17). Entre estos sealamos
algunos de gran inters en la actualidad: Enprimer lugar destaca la disminucin
de la actividad fsica, que asocindose a una reduccin del apetito y de
la ingesta calrica, pueden poner en marcha un crculo vicioso de
acontecimientos desfavorables. Los muyfrecuentes problemas dentales en
forma de prdida dental o bien debido a dentaduras no bien adaptadas,
que comprometen la masticacin e inducen una inadecuada seleccin de
alimentos, la menor sensacin degusto y olfato, y la menor secrecin y
absorcin digestiva, favorecen un ingreso de alimentos deficitario y determinan,
cuando se encuentran enlazados, un dficit nutricional que slo se expresa por
una discreta prdida involuntaria de peso, motivo por el cual todas las personas
ancianas debieran ser objeto de vigilancia de su situacin nutricional de forma
peridica. Otro grupo de factores de riesgo bien conocidos por su vinculacin a
la malnutricin son los relacionados con los aspectos socioeconmicos y
medioambientales. Muchos ancianos viven solos o tienen ingresos econmicos
muy limitados que les impiden obtener todo el alimento necesario. De hecho, el
comer slo es un factor de riesgo bien conocido de alimentarse en forma
insuficiente. Muchas veces el anciano o sus cuidadores habituales desconocen
por incultura o falta de preparacin cmo debe de ser la dieta correcta en
edades avanzadas. Otros, especialmente los varones se ven obligados a
empezar a cocinar sin haberlo hecho nunca antes, recurriendo muchas veces
casi de forma exclusiva a alimentos precocinados, ingeridos en un nmero de
comidas insuficientes.
Casi cualquier enfermedad puede producir un deterioro de la alimentacin y
prdida de peso, desde una insuficiencia cardiaca hasta un afta bucal. Las ms
frecuentes enfermedades crnicas relacionadas con la desnutricin son las
enfermedades cardiacas, respiratorias o digestivas, la diabetes mellitus y la
demencia senil. Por otro lado, la propia desnutricin predispone a sufrir otras
enfermedades como las infecciones o el estreimiento, sumndose as nuevos
problemas de salud sobre un organismo debilitado provocando una cascada de
causas y efectos nocivos.
Adems de las enfermedades, la propia incapacidad fsica secundaria a
cualquiera de ellas puede dificultarla adquisicin de alimentos, su preparacin o
su ingesta.
De la descripcin de los factores de riesgo (Tabla 2), surge con fuerza una
conclusin evidente: la primera actitud lgica, por parte del mdico y del
personal sanitario, es la prevencin de la desnutricin en aquellos ancianos
que tengan factores de riesgo, mediante la educacin, la implantacin de
soluciones donde sea posible y el tratamiento precoz.

Tabla 2. Causas y factores de riesgo de malnutricin
FACTORES FISIOLGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD
1 Cambios en la composicin corporal
2 Disminucin de la actividad fsica
3 Alteracin gusto y olfato
4 Disminucin del apetito
5 Problemas dentales: Falta de piezas, prtesis mal adaptadas
6 Disminucin de la secrecin y absorcin intestinal
SOCIOECONMICOS Y MEDIOAMBIENTALES
1 Bajos ingresos, pobreza
2 Ignorancia, incultura
3 Hbitos alimentarios incorrectos: Bajo n de comidas, alimentos inadecuados
4 Aislamiento, soledad. Prdida del cnyuge
5 Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente
6 Institucionalizacin
DETERIORO FUNCIONAL
1 Dificultad o incapacidad para compra, preparacin y conservacin
2 Dificultad para la ingesta, deglucin
3 Inactividad, inmovilidad
ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS
1 Enfermedades crnicas (ICC, EPOC, Demencia)
2 Enfermedades y situaciones agudas: Traumas, Ciruga, Infecciones, Ulceras
3 Consumo de medicamentos
4 Deterioro cognitivo
5 Trastornos afectivos: Depresin
PARMETROS INDICATIVOS DEL ESTADO NUTRICIONAL
Tradicionalmente, las tcnicas de valoracin nutricional se han clasificado en
tres tipos de categoras:
Encuestas Dietticas, Determinaciones clnicas y Antropomtricas y
Parmetros Biolgicos (Tabla 3).
Tabla 3. Parmetros indicativos del estado nutricional
HISTORIA DIETTICA
_ Hbitos nutricionales
_ Encuestas dietticas:
_ Historia alimentaria de 7 das
_ Mtodo de ponderacin alimentaria
_ Recuerdo de 24 horas
DETERMINACIONES ANTROPOMTRICAS
_ Peso corporal: Actual, Habitual. Prdida peso en el tiempo
_ Talla: Altura medida o estimada por medio de Altura rodilla
_ Indice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC)
_ Circunferencia del brazo o pantorrilla
_ Pliegue tricipital
DETERMINACIONES BIOLGICAS
_ Protenas circulantes: Albmina, Prealbmina, Trasferrina
_ Determinacin vitaminas u oligoelementos
_ Otros parmetros analticos

Antropometra
Las medidas antropomtricas son muy tiles para la evaluacin del estado
nutricional porque son fciles de obtener y son baratas, sobre todo cuando se
aplican a poblaciones de ancianos jvenes, ambulantes y sanos, mientras que
su obtencin inicialmente sencilla se complica en ancianos enfermos, frgiles y
encamados.
Sin embargo, el peso corporal tomado aisladamente no es ms que un valor
relativo y son sus variaciones en el tiempo las que aportan un mayor inters. El
peso no es siempre fcil de obtener sobre todo en ancianos encamados y
puede haber dificultades para conocer con certeza el peso habitual del anciano
y para estimar la prdida de peso en el tiempo, siendo necesario recurrir a la
comparacin entre el peso ideal de acuerdo a tablas de normalidad
relacionadas con edad y sexo, que tambin plantean dificultades en edades
extremas -, y el peso real.
En los ancianos dependientes, encamados o con trastornos de la postura, la
talla es difcil de obtener y existe escaso consenso acerca de la talla a
considerar (talla del adulto, talla actual). Recientemente se ha comenzado a
utilizar la frmula propuesta por Chumlea para realizar la estimacin de la talla
a partir de la medicin de la altura de la rodilla, haciendo posible la obtencin
de la talla en ancianos inmovilizados, dependientes o con problemas de
postura que impiden el tallaje.

VALORACIN DEL ESTADO MENTAL
La valoracin del estado mental forma parte del proceso de valoracin integral
(clnica, funcional, mental y social) de los pacientes ancianos. Cada parte de
dicho proceso tiene una importancia bsica, y todas en conjunto aportan el
conocimiento suficiente para elaborar un plan de cuidados individualizado a las
necesidades de cada caso, lo cual constituye su objetivo primordial.
Para realizar esta evaluacin neuropsicolgica se dispone de mtodos directos
e indirectos de valoracin. Mtodos directos son los realizados directamente al
paciente mediante la historia clnica, la observacin del comportamiento,
exploracin fsica y neurolgica, la aplicacin de cuestionarios y la realizacin
de pruebas complementarias. Mtodos indirectos son los realizados al familiar
o cuidador del paciente y nos aportan una informacin fundamental no slo
para establecer un diagnstico clnico sino tambin para realizar el diagnstico
diferencial.

VALORACIN COGNITIVA
La funcin cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global
de sus diferentes reas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria,
la percepcin, la comunicacin, la orientacin, el clculo, la compresin y la
resolucin de problemas. Un gran nmero de procesos frecuentes en el
anciano (infecciones, procesos degenerativos, neoplsicos, enfermedades
sistmicas, toma de frmacos, etc.) pueden alterar tales funciones de forma
parcial o global (demencia o delirium), as como de forma aguda o crnica,
dando lugar a diferentes sndromes que se engloban bajo el trmino "deterioro
cognitivo".
Se trata por tanto de un trmino ambiguo (29,30), que no especifica la funcin o
funciones intelectuales afectadas, como tampoco la causa subyacente. Por ello
no debiera ser considerado como un diagnstico sino como una situacin que
revela la existencia de un problema cuyo diagnstico ha de establecerse con
prontitud para adoptar las medidas teraputicas oportunas.
El objetivo de la valoracin cognitiva dentro de la valoracin geritrica
exhaustiva es fundamentalmente identificar la presencia de un deterioro
cognitivo que pueda afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano y
generar la puesta en marcha de estudios diagnsticos clnicos,
neuropsicolgicos y funcionales que traten de establecer sus causas e
implicaciones, y, por ltimo, establecer estrategias de intervencin de forma
precoz.

SISTEMTICA DE LA VALORACIN COGNITIVA DEL ANCIANO
Existe una gran variedad de instrumentos de valoracin de las funciones
cognitivas en las personas de edad avanzada. El uso de dichos instrumentos o
escalas facilita una exploracin ms exhaustiva y sistemtica de las
caractersticas del paciente y permite la obtencin de resultados homologables
para diferentes examinadores, y en diferentes lugares, y para el mismo
examinador con el paso del tiempo. Por otro lado la sensibilidad diagnstica se
incrementa cuando se compara el uso de dichos instrumentos de valoracin
frente al juicio clnico. En el caso concreto del deterioro mental, entre el
72% y el 80% de los casos de dficit (sobre todo leves) a este nivel, pueden
pasar desapercibidos si no se emplea algn sistema de deteccin del mismo,
ya que el juicio clnico slo es capaz de detectar el deterioro cuando ste ya es
avanzado, mientras que los instrumentos especficos facilitan el despistaje de
niveles de deterioro leve y moderado, cuando el diagnstico es temprano y la
intervencin ms eficaz.
Otro problema es la anosognosia y la falta de colaboracin de algunos
pacientes. Los trastornos sensoriales como la hipoacusia o la prdida de la
agudeza visual pueden contribuir a situaciones muy difciles de evaluar.

INSTRUMENTOS O ESCALAS PARA LA VALORACIN MENTAL
Los cuestionarios o escalas han sido diseados para cuantificar determinadas
funciones cognitivas, es decir, no establecen un diagnstico, sino que
cuantifican la severidad de la alteracin de determinadas reas intelectuales. El
diagnstico siempre ha de realizarse en base a la historia clnica y de acuerdo
con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios
representan slo una ayuda en el proceso de valoracin (24). Adems, son
tiles para la monitorizacin de la evolucin del paciente as como para
programas de despistaje de deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalario
como comunitario.
Disponemos de dos niveles de evaluacin cognitiva segn su extensin y
dificultad: evaluacin breve o de cribado cognitivo y evaluacin extensa o
completa. La evaluacin breve puede ser realizada por cualquier profesional de
la salud mnimamente entrenado y con conocimientos de cmo se realizan las
distintas preguntas, qu miden y cmo se puntan. Por lo general el tiempo de
realizacin de estas pruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos.
Las escalas de mayor brevedad son: el Test Mental Abreviado de Hodkinson
(1972), el
Cuestionario del Estado Mental (MSQ) de Kahn (1960) y el Cuestionario Porttil
Corto del Estado Mental (SPMSQ) de Pfeiffer (1975). Estos tres tests son de
muy similar construccin y constan cada uno de 10preguntas sobre orientacin,
memoria y clculo sencillo. El ms utilizado en nuestro medio por su brevedad
y facilidad de ejecucin es el test de Pfeiffer.

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)
1. Cul es la fecha de hoy? (1)
2. Qu da de la semana?
3. En qu lugar estamos? (2)
4. Cul es su nmero de telfono? (si no tiene telfono cules su direccin
completa?)
5. Cuntos aos tiene?
6. Dnde naci?
7. Cul es el nombre del presidente?
8. Cul es el nombre del presidente anterior?
9. Cul es el nombre de soltera de su madre?
10. Reste de tres en tres desde 29(3)
(1): Da, mes y ao
(2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar
(3): Cualquier error hace errnea la respuesta
Resultados:
0-2 Errores: normal
3-4 Errores: deterioro leve
5-7 Errores: deterioro moderado
8-10 Errores: deterioro severo

Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error ms
para cada categora
Si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos.
El Test del Dibujo del Reloj de Shulman y cols (36), es un screening clnico que
valora especialmente los dficits visuoespaciales y constructivos. Se han
realizado algunos trabajos sobre su inters en el deterioro cognitivo y en la
Enfermedad de Alzheimer.
Una de las escalas cognitivas ms conocidas y de uso ms extendido es el
Mini-Mental State
Examination (MMSE) de Folstein (37). Esta escala requiere 5-10 minutos para
su realizacin y explora y punta la orientacin temporal y espacial, la memoria
inmediata y de fijacin, la atencin y el clculo, la produccin y repeticin del
lenguaje, la lectura y la habilidad visuoespacial.
En nuestro medio, la versin espaola del MMSE presenta una sensibilidad del
89% y una especificidad del 66%, para la deteccin de demencia en una
muestra poblacional de ancianos sanos de la ciudad de Madrid. Lobo ha
obtenido una mayor validez con una versin ampliada y adaptada a las
caractersticas de la poblacin anciana espaola.
. Mini examen cognoscitivo de Lobo.
1. Orientacin en el tiempo y espacio. "Dgame el da de la semana, da del
mes, mes, estacin del ao y ao en el que estamos" (0-5puntos). "Dgame el
nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el pas en el que estamos"
(0-5 puntos).
2. Fijacin. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3puntos).
3. Concentracin y clculo. "Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en
tres, cuntas le van quedando?" (0-5 puntos). "Repita 3-9-2hasta que se lo
aprenda. Ahora dgalo al revs empezando por la ltima cifra, luego la
penltima y finalmente la primera" (0-3 puntos).
4. Memoria. "Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes?
Dgalas" (0-3 puntos).
5. Lenguaje y construccin. "Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? (
mostrar un bolgrafo)" (0-2 puntos). "Repita la siguiente frase:
En un trigal haba cinco perros"(0-1 puntos). "Si una manzana y una pera son
frutas, el rojo y el verde qu son?; y un perro y un gato?"(0-2 puntos). "Coja
el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo" (0-3
puntos). "Lea esto y haga lo que dice"(0-1 puntos). "Escriba una frase como si
estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos). "Copie este dibujo"(0-1
puntos).

Instrucciones:
1. Orientacin: Un punto por cada acierto; enumerar cada tem y esperar la
respuesta.
2. Fijacin: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea
necesario hasta que el paciente las diga correctamente; se da un punto por
cada palabra que diga correctamente en el primer intento.
3. Concentracin y clculo. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un
punto Seda un punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.
4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente
del orden.
5. Lenguaje y construccin. Se da un punto por cada nombre correcto. Un
punto si reptela misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por
cada respuesta correcta (colores, animales). Un punto por cada parte de la
orden correctamente realizada. Un punto si lee, interpreta y ejecuta la orden
escrita ("cierre los ojos"). Un punto si escribe una frase con sujeto, verbo y
predicado y con sentido (no se valora la caligrafa ni la ortografa). Un punto si
dibuja dos pentgonos con interseccin de uno de sus ngulos.

VALORACIN DEL ESTADO EMOCIONAL O AFECTIVA
La frecuencia de la depresin en el anciano es variable segn el contexto en el
que nos encontremos, si bien en todos ellos constituye un importante problema
de salud. Es difcil determinar con exactitud la frecuencia de la depresin ya
que los estudios realizados sobre este tema emplean poblaciones diferentes,
instrumentos y mtodos de deteccin distintos, criterios de definicin de "caso"
distintos, etc.
Todo ello ha conducido a la descripcin de tasas de frecuencia muy variables,
si bien se puede establecer que los trastornos depresivos afectan a alrededor
del 10% de los ancianos que viven en la comunidad, entre el 15% y 35% de los
que viven en residencias (dependiendo de las caractersticas del centro), entre
el 10% y el 20% de los que son hospitalizados, en torno al 40% de los que
padecen un problema somtico y estn en tratamiento por ello, y, finalmente,
llegan a constituir el motivo de ingreso ms frecuente en poblacin anciana en
las unidades psiquitricas de los Hospitales generales (32,33). Respecto a
lossntomas clnicos de ansiedad, stos aparecen en un 10-20% de los
ancianos.
Se ha demostrado que la depresin se asocia a una mayor morbi-mortalidad,
acta negativamente sobre la situacin funcional, nutricional y social del
anciano, as como en los resultados de la terapia rehabilitadora, y dificulta el
alta de los pacientes ingresados en camas hospitalarias.
El objetivo de la valoracin afectiva es identificar y cuantificar posibles
trastornos en esta rea que afecten o puedan afectar a la capacidad de
autosuficiencia del anciano.
La deteccin de depresin y ansiedad en el viejo puede resultar difcil por muy
diversos motivos (43). Por un lado, los ancianos tienden a negar sentimientos
de depresin o ansiedad, bien por intentar mostrar una apariencia de bienestar
y autosuficiencia o por no ser conscientes de su existencia, y, por otro, la
depresin y la ansiedad son un ejemplo claro de presentacin atpica de la
enfermedad en la vejez. As, ambos trastornos se manifiestan con frecuencia
en forma de quejas somticas, a la vez que diferentes trastornos fsicos
(hipertiroidismo, tumores) pueden expresarse en forma de ansiedad o
depresin. Adems, la sintomatologa propia de la depresin (apata,
disminucin de la concentracin y de la memoria, abandono de los hbitos
higinicos...) puede hacer que el clnico establezca errneamente el
diagnstico de demencia ("pseudo-demencia"). El frecuente desarrollo de
sntomas depresivos por parte de sujetos con demencia complica an ms el
diagnstico. Finalmente, los trastornos afectivos pueden tener su origen en los
diferentes frmacos que consuma el anciano.
Las escalas utilizadas en la valoracin de la funcin afectiva son eficaces como
instrumentos de deteccin de la depresin y de evaluacin del tratamiento. La
Escala de Depresin Geritrica (GDS) de Yesavage (44) consta de 30
preguntas orientadas a la posible presencia de sintomatologa psiquitrica y a
la calidad de vida (Tabla 9), evitando las cuestiones sobre sntomas somticos.
La escala original construida especficamente para la valoracin de depresin
en personas mayores, constaba de 100 elementos, incluyendo 12 tems de tipo
somtico, que fueron posteriormente reducidos a 30, eliminndose los
elementos somticos de su diseo definitivo. Aunque las manifestaciones
somticas son ms frecuentes en el anciano, su valor en la deteccin de la
depresin en la vejez es menor, ya que son difciles de distinguir de los efectos
de las enfermedades fsicas (de mayor prevalencia en el anciano). Incluso en
pacientes institucionalizados con demencia leve o moderada es til e indica la
necesidad de una valoracin en profundidad si los resultados son anormales,
ya que discrimina los ancianos dementes deprimidos delos dementes no
deprimidos y tambin, en ancianos con enfermedades fsicas, discrimina los
ancianos deprimidos de los no deprimidos. Esta escala es la ms utilizada y
aconsejada para el anciano, existe una versin reducida de 15 preguntas que
facilita su administracin aunque pierde utilidad en pacientes con deterioro
cognitivo.