Sndrome menngeo

El objetivo de la clase es revisar algunos tips para definir e identificar el sndrome menngeo, su
fisiopatologa, hallazgos semiolgicos, las principales etiologas por las cuales se produce el
sndrome menngeo y un anlisis bsico del lquido cefalorraqudeo.
El sndrome menngeo es un conjunto de signos y sntomas que se producen por irritacin
aguda de las meninges y esto puede ser secundario a muchas causas.
Las meninges bsicamente se dividen en 2 grupos: Leptomeninges y Paquimeninges.
Las leptomeninges que son las piamadre y la aracnoides que son las que estn ms cercanas y
pegadas al encfalo y las paquimeninges (Paqui significa duro en latn) que es la ms externa
que cubren al SNC, en este caso la duramadre.
La causa de la meningitis, sea cual sea, est dada por una inflamacin de las meninges que
cubren los constituyentes del SNC. Esta est tanto en el cerebro como en la medula espinal.
Para que se produzca inflamacin de las meninges debe haber inflamacin de las races
raqudeas de estas. Este es el mecanismo fisiopatologico.
Las causas ms frecuentes de inflamacin de las meninges son las infecciones, ya sea
bacteriana o viral. Tambin hay meningitis por sangre. La sangre es un gran irritante, sea en la
serosa que este, como por ejemplo ocurre en el derrame pleural o sangre en el peritoneo.
Tambin pueden haber causas menos frecuentes. Entre estas estn la inflamacin por
qumicos. Un ejemplo de esto es el Metrotexato intratecal (dentro de las meninges) que es un
medicamento usado en caso de pacientes con enfermedad autoinmune. Es un medicamento
que se utiliza la para disminuir la inmunidad de la persona. Lo menos frecuente son los
traumatismos como causa de inflamacin menngea.
La inflamacin de las races raqudeas da la rigidez muscular caractersticas en los pacientes
con meningitis. Esta inflamacin aumenta la produccin de citokinas, aumenta permeabilidad
vascular y posterior edema.
Las meninges cuando son infectadas puede ser por causa hematogena, es decir, un
microorganismo que circula por la sangre o puede ser por contigidad. Un ejemplo de esto
puede ser una infeccin sinusal. La respuesta del LCR ante la infeccin es bastante pobre,
entonces las bacterias y los virus proliferan sin mayores inconvenientes.
En general la triada clsica del sntoma menngeo es fiebre, cefalea y signos menngeos.
Hay ciertas meningitis que se pueden escapar al sndrome clsico como las que son por sangre.
*en general no hay fiebre por causa qumica y sangunea.
Las etiologas principales pueden ser por bacterias, entre los ms frecuentes estn:
-En neonatos: gran negativo, streptococo neumonia
-En nios hasta 15: hemofilus influenza y neisseria meningitade.
-En adulto: la principal lejos es el neumococo seguido por el meningococo.
-en ancianos y etapas extremas de la vida: listeria.
Tambin tenemos meningitis virales, la principal es por enterovirus. Son de carcter
habitualmente benigno y no dejan secuelas. A diferencia de las menigno-encefalitis por herpes
simplex, que son las que tienen compromiso del parnquima cerebral. Aqu si dejan secuelas,
alrededor del 60% de los pacientes queda secuelado. Estas no presentan el sndrome clsico.
En los casos de meningitis crnicas como en las tuberculosis no hacen rigidez de nuca.
Tambin la meningitis puede obedecer a un aumento de la albumina en el LCR como es el
caso de algunos canceres.

SIGNOS MENINGEOS CLASICOS
Teni que saberte los 3 signos clsicos. A la profe no le interesa que te aprendai signos raros
benja qliao ya escuchaste.
El signo ms frecuente que vamos a ver es la rigidez de nuca.

Rigidez de nuca.
Es el signo menngeo ms frecuente de todos cuando uno presenta un sndrome menngeo.
Consiste a la resistencia a la flexin pasiva de la nuca, no debe ser demasiado suave. La clave
de este signo es que hay una resistencia por la irritacin de las races raqudeas. Esta
resistencia es en el eje Antero-Posterior y no movimientos laterales ya que estos estn
conservados. Hay que hacer un diagnostico diferencia por personas que tienen artrosis severa
cervical y la persona esta tiesa, pero cuando ocurre esto la rigidez es en todos los sentidos.
Los signos menngeos pueden tener dolor pero no corresponden parte del sndrome menngeo
como tal. Cuando les pregunten, el dolor NO es parte del signo. La mayora responde a que al
levantarle la cabeza a la persona, esta siente dolor y esto no es as. El signo corresponde SOLO
a la contractura.
Signo de Kernig
Es muy importante y hay que saber sacarlo.
Bsicamente el signo de Kernig puede ser
obtenido de 3 formas. Una de ellas es que con
el paciente en decbito supino con las piernas
extendidas, yo procedo a elevar la extremidad
inferior, puede ser de a una o las 2 juntas, y
ms o menos a los 30 de elevacin, el
paciente hace una flexin de las rodillas.
No hay dolor.

Hay otra forma de obtener este signo y es el que
sale en los libros y consiste en que con el
paciente con flexin de rodillas y caderas en 90
cada una de ellas yo procedo a extender la
extremidad flectada y obtengo una resistencia al
estiramiento de la rodilla, esta se mantiene en
flexin. Habitualmente nos e puede extender
mas all de los 130.
Hay casos severos en que no es posible flectar
ms all de los 90 pero son casos severos y
raros.

Hay otra forma que es la que describo
Kernig y es la clsica y consiste en tener
al paciente en decbito supino; lo
intento incorporar pasivamente y lo que obtengo es una flexin de ambas rodillas y estas son
irreductibles (no las puedo doblar)
Es muy raro tener Kernig sin rigidez de nuca

Signo de Brudzinski
En Este signo se coloca al paciente en decbito supino y se produce una flexin espontanea
de las de las caderas y rodillas cuando yo flexiono en forma brusca y rpida el cuello.
*los signos de kering y brudzinski son inagotables.
En persona que no tienen una amputacin de los miembros inferiores existe una especie de
Kernig llamado Reflejo o signo de Bikele que se realiza en miembro superior. Consiste en una
resistencia a la extensin del codo.

Medios diagnsticos
En un paciente que tiene una inflamacin menngea vamos a tener que pedirle ciertos
exmenes para determinar si este signo menngeo es de causa qumica, bacteriana, viral, etc.
Entre los exmenes este hemograma, VHS, PRC, examen de cerebro para descartar
hemorragias visibles y lesiones parenquimatosas, resonancias magnticas. Tambin puedo ver
focos oticos sinusal. A menudo las meningitis por neumococo producen infartos cerebrales.
En algunos casos se debe pedir escner de cerebro antes de puncionar al paciente para
detectar si hay sndrome de hipertensin endrocraneana. El escner es ms barato y menos
sensible, sirve para ver sangre en el cerebro pero no sirve para ver lesiones pequeas, en este
caso se usa la resonancia nuclear magnetica.es ms sensible pero ms caro y poco disponible.

La diferencia entre encefalitis y meningitis es muy controvertida. La encefalitis implica
compromiso de conciencia pero resulta que si yo tengo una meningitis bacteriana y esta me
produce compromiso de conciencia en realidad la diferencia entre meningitis y meningo-
encefalitis es un poco artificial. Para ustedes los pollos meningitis compromiso de las meninges
y meningo-encefalitis es cuando hay compromiso del parnquima cerebral.

Puncin Lumbar
Es la estrella de los test diagnsticos para sndrome menngeo. Habitualmente se hace con un
catter fino n 22, a nivel de L3 hacia abajo porque la medula llega hasta L2. Se retira LCR y se
analiza.
Contraindicaciones: si el paciente tiene un problema de coagulacin por el peligro del
sangrado. Tambin si tengo una infeccin en el sitio de infeccin. El ms importante es si yo
presento algn signo de hipertensin intracraneal, ya que si punciono a este paciente puede
producirse enclavamiento por herniacin de la amgdala cerebelosa por aumento de la
presin; esta herniacin comprime tronco cerebral y el paciente fallece y te haces famoso xD.
En el caso de focalidad neurolgica (hemipljico, afsico) hay que tomar un escner previo
para descartar un absceso o un gran impacto cerebral. Tambin si hay desviacin de la lnea
media.
*si hay presencia de edema de papila NO PUEDO PUNCIONAR.
Caractersticas del LCR
Es un liquido transparente, agua de rocas, pero hay situaciones en que lo podemos
encontrar hemorrgico, xantrocromico (xanto en latn es amarillo), opalescente (no totalmente
transparente, mnima turbidez) o turbio. Cuando es turbio es por meningitis de causa
bacteriana. El lquido de la meningitis viral puede ser claro o con leve tinte opalescente.
En el caso de la hemorragia subanacnoidea puede ser hemorrgico o xantocromico, esto
depende en el momento en que yo este puncionando al paciente. Cuando hay sangre en el
liquido cefalorraqudeo, los glbulos rojos se lisan a partir de las 4 horas, por lo tanto si yo
tengo un paciente que tuvo una hemorragia subaracnoidea y lo punciono antes de las 4 horas
puedo ver LCR hemorrgico, pero si yo lo punciono posterior a las 4 horas el paciente puede
que no tenga sangre sino que un liquido amarillo o xantocromico por los derivados de la
hemoglobina por rotura de los glbulos rojos. Hay otra situacin donde puedo tener lquido
xantrocromico y es cuando el paciente tiene ictericia.
Cuando hay aumento de las protenas en el lquido, este se vuelve opalescente.

Cuadro comparativo del LCR

Lo importante que ustedes tienen que saber es como es un lquido normal, ya con eso pueden
saber si es normal o hay presencia de alguna alteracin.
El lquido cefalorraqudeo normal tiene una presin de 8 a 20 cm de agua y esta es la presin
de apertura que uno puede medir en el momento que hace la puncin lumbar. El aspecto debe
ser claro. Las clulas deben menor a las 5 clulas por mm
3
y todas mononucleares. Las
protenas deben ser de un 15 a un 45 mg% y la glicemia no debe exceder el 80% de la glicemia
total plasmtica(o 2 tercios de esta). Este no es un numero dijo ya que en los pacientes
diabticos tenemos que tomar la glicemia plasmtica primero para poder decidir si la cantidad
de glucosa en el LCR es la normal.
-En una meningitis bacteriana la presin al puncionar el paciente, esta elevada, el lquido es
turbio y tiene ms de 1000 clulas y Habitualmente son clulas polimorfonucleares. Y
finalmente una glucosa muy baja.
-La meningitis viral la presin es normal-alta, habitualmente es un liquido claro, las cuelas son
300. Las protenas pueden estar aumentadas y la glucosa es normal.
-en la hemorragia subaracnoidea la presin esta alta; el LCR puede ser xantrocromico o
hemorrgico segn el momento de la puncin; habitualmente encuentro sangre en el LCR; las
protenas un poco aumentadas; glicemia normal.

Una pregunta: si yo punciono un paciente y me sale sangre en el lquido, como yo puedo
diferenciar si es un error mo que puncione una vena o si es una hemorragia subaracnoidea???
Respuesta: en este caso lo que corresponde hacer es la prueba de los 3 tubos.

Prueba de los 3 tubos
Tomo 3 tubos en forma consecutiva, si es sangre venosa, ya en el tercer tuvo no voy a tener
sangre. Esto indica que puncione una vena pero igual llegue al espacio subaracnoideo.
Esta prueba se utiliza para diferenciar una puncin traumtica de una hemorragia
subaracnoidea verdadera. El aspecto de los 3 tubos en una hemorragia subaracnoidea es igual
en todos, con sangre.
Puede haber
presencia de
cogulos en el caso
de puncin
traumtica y en la
hemorragia no se
observan. En la
puncin traumtica
al momento de
centrifugar la
muestra, el lquido
es incoloro en
cambio en la hemorragia, el LCR es xantrocromico.
Esta prueba se realiza de manera muy habitual. A cada tuvo se le agregan 20 gotas, que
equivalen ms o menos a 1 ml. Se puede extraer hasta 20 ml de lquido. El paciente no se va a
complicar pero si le va a doler la cabeza.

A este lquido le vamos a hacer estudio citoquimico, Gram y el cultivo de ltex, siendo el Gram
el de ms utilidad para buscar el agente bacteriano. Con esto podemos llegar cerca del 90% de
certeza de que patgeno est atacando y poder seguir as un tratamiento adecuado.

Por ejemplo si tengo una tincin
coco Gram positiva los ms
probable en un individuo de edad
media el causante de la meningitis
sea un Streptococo pneumoniae. Y
aqu antes de tener el cultivo se
empieza el tratamiento con
vancomicina.
Si tenemos un coco Gram
negativo, el nico que puede ser es
el Neisseria meningitidis. Si es un bacilo Gram negativo, puede ser una E. coli u otros bacilos.
Uno elige el antibitico segn el Gram que se obtenga en el anlisis del LCR.
Aqu hay una tablita con los agente ms frecuentes causantes de meningitis
Estreptococo pneumoniae (38%).
Neisseria meningitidis (14%).
Haemophilus influenzae (4%).
Estafilococo dorado (5%).
Mycobacterium tuberculosis.
Todo esto es en poblacin general. Pero hay que tener en cuenta que en los neonatos y
ancianos la distribucin es distinta. Ordenada segn la incidencia es la siguiente:
Neonatos: Streptococo agalactiae, en particular tipo III.
Escherichia coli y otros agentes Gram-negativos.
Listeria monocytogenes.
Stafilococo epidermidis.
Stafilococo aureus.
Streptococo pneumoniae.
En los pacientes aosos estn: streptococo neumona, neisseria meningitis y listeria.

En relacin a los antibiticos, la ampicilina es un antibitico para listeria. En etapas extremas
de la vida tengo k partir con tratamiento de ampicilina. En el caso de estar pensando en un
neumococo o una neisseria meningitidis uno puede partir con Ceftriaxona 4 veces al da o
Cefotaxima 6 gr Ev por da segmentado cada 8 horas. La penicilina sdica est obsoleta y ya no
se usa. Actualmente todos los tratamientos son con vancomicina ya que no se ha registrado
estafilococo meticilino resistente ac en chile pero cada vez la microbiologa de nosotros se
est pareciendo a la de EEUU que si se han registrado casos de resistencia.
sea se trata con vancomicina si o si hasta aclarar la etiologa de la meningitis y si esta en los
extremos de la vida se agrega ampicilina.

Es importante destacar que hay pacientes que no hacen el sndrome florido y estos pacientes
son los neonatos en que se presenta con confusin, letargia y dejar de mamar. As se va a
presentar la meningitis en estos pacientes y no con los signos clsicos. En estos casos es
importante no esperar un gran sntoma menngeo para comenzar a tratar.

Complicaciones de la meningitis:
Abscesos epidurales.
Empiema subdural.
Abscesos cerebrales.
Trombosis senos venosos.
Infartos secundarios a vasculitis.
Sepsis bacteriana.

CASO CLINICO
Paciente de 79 aos residente de una casa de reposo fue llevado al servicio de urgencias local
debido a un estado confusional. Su temperatura era de 37,5 C. El examen fsico general era
normal. Rigidez de nuca negativo, y no presentaba signos neurolgicos focales. TAC mostraba
atrofia sin evidencia de hematoma subdural. El LCR tena pleocitosis (aumento de clulas) de
predominio polimorfonuclear de 570 cel/ml, y glucorraquia de 15 mg/dl. La tincin de Gram
mostr diplococo gram +.
La persona que lo atendi pens que este paciente puede que no haga sntoma florido, por lo
tanto se decidi a realizar una puncin lumbar. Si yo tengo un neonato o un viejo con
sndrome febril, sin foco neurolgico, si o si, tengo que puncionar.
Al analizar el LCR se observa un aumento de celular, es anormal el hallazgo de encontrar
clulas polimorfonucleares y un nmero mayor a 5 clulas. La glucosa esta baja suponiendo
una glicemia normal. En relacin a la tincin gram el paciente tiene una meningitis por
neumococo.