Cristian LUPACU

Dan ANDRONIC




ELEMENTE DE SEMIOLOGIE
CHIRURGICAL
A TUBULUI DIGESTIV

Vol. I







































Editura JUNIMEA, Iai ROMNIA
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
LUPACU, CRISTIAN
Elemente de semiologie chirurgical a tubului digestiv /
Cristian Lupacu, Dan Andronic. Iai: Junimea, 2005
ISBN 973-37-1015-6

I. Andronic, Dan

616.3
Cristian LUPACU
Dan ANDRONIC



ELEMENTE DE SEMIOLOGIE
CHIRURGICAL
A TUBULUI DIGESTIV

Vol. I













EDITURA JUNIMEA
IAI - 2005





































5







Prefaa. ..
Cuvnt nainte. ......
Cap.1 Date introductive.. .
Cap.2 Semiologia chirurgical a esofagului....... .
Cap.3 Semiologia chirurgical a stomacului........
Cap.4 Semiologia chirurgical a duodenului..........
Cap.5 Semiologia chirurgical a intestinului
subire...............................................
Cap.6 Semiologia chirurgical a apendicelui..........
Cap.7 Semiologia chirurgical a colonului.............
Cap.8 Semiologia chirurgical a rectului i
anusului..........................................
Bibliografie selectiv............................................

7
9
11
36
65
116

122
135
149

175
195
7


Numeroase sunt actualmente monografiile i tratatele de chirurgie care se
adreseaz studenilor n medicin, rezidenilor i tinerilor chirurgi. Prea adesea ns ele nu
sunt citite. De ce? Pentru c tnrul medic, parte din una din categoriile mai sus-
menionate, nu gsete ntotdeauna o expunere clar i pasionant n ceea ce privete
abordul iniial al pacientului, a gesturilor clinice eseniale pentru diagnostic care
constituie cheia de bolt diagnosticului n chirurgie. Pe de alt parte, tehnicizarea
excesiv a diagnosticului a fcut ca pacienii s fie supui unor investigaii paraclinice
imagistice lungi, laborioase i obositoare, deseori inutile, n detrimentul unui examen
clinic amnunit.
Cartea mai tinerilor colegi i discipoli, dr.Cristian Lupacu i dr. Dan Andronic,
intitulat: Elemente de semiologie a tubului digestiv se adreseaz n primul rnd
studenilor mediciniti, dar i rezidenilor de chirurgie, pentru care poate reprezenta un
valoros ndreptar n activitatea lor universitar sau medical curent.
Stilul clar de expunere, foarte sistematizat, fr istoric sau ezitri derutante, cu o
iconografie bogat provenind din cazuistica autorilor sau din colecia serviciului de
radiologie al Clinicii I Chirurgicale Iai, fac din aceast lucrare o lectur pasionant, cu
expuneri simple, dar i detaliate. Toate aceste caliti ale crii vorbesc de la sine
cititorului i ajut nemijlocit la fixarea noiunilor citite.
Rezultat al unei formri clinico-chirurgicale solide la vatra colii diin Cinica I
Chirurgie, dar i a unei bogate experiene clinice i operatorii a autorilor, cartea
reprezint o reuit valoroas.
De aceea o recomand cu cldur tuturor medicilor tineri i felicit autorii pentru
interesul acordat examenului clinic al pacientului, aspect de baz n formarea unui
clinician competent.


Prof. Dr. Eugen Trcoveanu
eful Clinicii I Chirurgie IAI
9



Orict de mari progrese am face n mijloacele tehnologice sofisticate ale
imagisticii medicale, examenul clinic al pacientului chirurgical va rmne elementul
esenial al orientrii diagnostice. Medicul tnr care nu nelege asta nu va deveni
niciodat un bun clinician. Pentru a crete eficiena diagnosticului, examenul clinic
trebuie s fie punctul de plecare al diagnosticului, iar explorrile imagistice vor fi cerute
n funcie de datele furnizate de acesta.
n lucrarea prezent, inspirndu-ne din clasicul model al semiologiilor medicale,
ne-am propus s prezentm detaliat, dar clar semiologia bolilor chirurgicale ale tubului
digestiv, cu toate trsturile specifice care i confer valoarea diagnostic. Am insistat n
mod deosebit asupra semnelor funcionale sau fizice care domin tabloul clinic, ca
elemente eseniale ale complexitii simptomatologice ale fiecrei boli n parte.
Investigaiile paraclinice, adesea foarte moderne, au fost integrate tabloului clinic al bolii,
ca un element foarte important de completare i confirmare a diagnosticului pozitiv.
Iconografia inserat n text este oferit de cazuistica Clinicii I Chirurgicale Iai unde ne
desfurm activitatea.
Fiecare capitol ncepe cu elemente succinte, dar eseniale de anatomie i fiziologie
care fac mai facil nelegerea semnificaiei semiologice. Lucrarea a fost conceput s
apar n dou volume, primul fiind destinat semiologiei chirurgicale a tubului digestiv
propriu-zis, iar volumul al doilea va cuprinde semiologia glandelor anexe i marile
sindroame care constituie abdomenul acut chirurgical.
Cartea se adreseaz studenilor mediciniti, rezidenilor de chirurgie i tinerilor
specialiti, sub forma unui ghid n elaborarea diagnosticului bolilor chirurgicale ale
abdomenului. Contieni c prezenta lucrare are lipsuri, suntem deschii i receptivi la
orice observaie sau sugestie primit din partea colegilor. Mulumim d-nei dr. Felicia
Crumpei i colaboratorilor si pentru ajutorul dat prin furnizarea unei pri importante din
iconografia lucrrii.
Autorii
11

1 1. . D DA AT TE E I IN NT TR RO OD DU UC CT TI IV VE E

1.1 TOPOGRAFIA ABDOMINAL

Viscerele situate in interiorul abdomenului au o anumit proiecie la nivelul
peretelui anterior al abdomenului, a crei cunoatere precis este absolut necesar pentru
evidenierea semnelor subiective i obiective legate de fiecare organ n parte. Dou linii
orizontale i dou linii verticale mpart peretele antero-lateral al abdomenului in 3 etaje i
9 regiuni topografice.


Fig. 1 Regiunile topografice ale abdomenului: 1-hipocondrul drept; 2-epigastru; 3-
hipocondrul stng; 4-flancul drept; 5-mezogastru; 6-flancul stng; 7-fosa iliac dreapt;
8-hipogastru; 9-fosa iliac stng.
12

Linia orizontal superioar trece prin extremitile anterioare ale coastelor a X-
a dreapt, respectiv stng, iar linia orizontal inferioar unete spinele iliace antero-
superioare. Liniile verticale trec fiecare prin mijlocul celor dou arcade femurale. Se
delimiteaz astfel trei etaje:
- etajul superior format din hipocondrul drept, epigastru i hipocondrul stng;
- etajul mijlociu format din flancul drept, mezogastru i flancul stng;
- etajul inferior format din fosa iliac dreapt, hipogastru i fosa iliac stng.
n funcie de aceast mprire, proiecia visceral la nivelul peretelui antero-
lateral al abdomenului este urmtoarea:
- n hipocondrul drept: unghiul drept al colonului, fundul colecistului, lobul
drept al ficatului;
- n epigastru: o parte din corpul gastric, antrul i pilorul, cavitatea
retrogastric, corpul pancreasului, lobul stng al ficatului, aorta cu trunchiul celiac, vena
cav, canalul toracic;
- n hipocondrul stng: o parte din marea curbur a stomacului, unghiul stng al
colonului, splina i coada pancreasului;
- n flancurile drept i stng: colonul ascendent la dreapta i cel descendent la
stnga;
- n mezogastru (regiunea periombilical): poriunea de mijloc a colonului
transvers, unele anse de intestin subire, marele epiploon, rdcina mezenterului, aorta i
vena cav inferioar;
- n fosa iliac dreapt: ileonul terminal, cecul i apendicele;
- n hipogastru: o parte din ileon, vezica urinar in distensie, poriunea
inferioar a marelui epiploon.
- n fosa iliac stng: colonul sigmoid.
Aceast proiecie a diverselor organe abdominale pe peretele antero-lateral al
abdomenului are o importan major n evaluarea clinic a bolnavului chirurgical, ea
reprezentnd elementul cheie n examenul local i n elaborarea unui diagnostic clinic de
prezumie.

13

1.2 EXPLORAREA CHIRURGICAL A TUBULUI
DIGESTIV
n activitatea chirurgical se folosesc aceleai principii de examinare ca i n
semiologia medical, accentul punndu-se ns cu mult mai mult pe examenul local, cu
toate componentele sale.

1.2.1 EXPLORAREA CLINIC
Cuprinde interogatoriul i examenul obiectiv.

INTEROGATORIUL (ANAMNEZA)
Conduce la obinerea unor date legate de motivele internrii, istoricul bolii,
antecedente, condiii de via i munc; este deja clasic prerea c o anamnez corect
fcut poate conduce la diagnostic n 65 % din cazuri.
Motivele internrii trebuie s rein simptomele descrise de pacient i semnele
observate de medic, de preferin n ordinea semnificaiei pentru prognosticul vital.
Antecedentele heredo-colaterale trebuie s rein boli ca: diabet zaharat,
hipertensiune arterial, neoplazii, sindroame endocrine (MEN), polipoza recto-colic,
hipercolesterolemia, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, etc.
Antecedentele personale patologice se refer la eventuale boli infecto-
contagioase (febr tifoid, malarie, leptospiroz, etc.), la alte boli coexistente (HTA,
TBC, obezitate, lupus, etc.), alte boli digestive i tratamente pe care pacientul le primete
cronic (corticoterapie, imunosupresive, anticoagulante, tonice cardiace,
anticoncepionale, droguri ilicite, etc.)
Condiiile de via i munc trebuie s aduc date despre profesie, prezena
expunerii profesionale la noxe i tipul acestora, consum de alcool, droguri, tutun, tipul de
alimentaie, starea locuinei.
Istoricul bolii va evidenia modul de debut al afeciunii (acut, insidios, n plin
sntate aparent sau dup o suferin anterioar), semnele i simptomele iniiale, cele
ulterioare, modul lor de evoluie n timp (agravare, estompare, dispariie, apariia de noi
semne), consulturi medicale, tratamente prescrise.
14


EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic obiectiv al abdomenului are la dispoziie: inspecia, palparea,
percuia i ascultaia. Exist cteva condiii eseniale pentru o bun i corect examinare
a abdomenului :
- bun iluminare, pacient relaxat;
- abdomen complet liber ntre apendicele xifoid i simfiza pubian;
- regiunile inghinale vor fi libere, chiar dac organele genitale vor fi acoperite;
- pacientul trebuie s aib vezica urinar goal;
- pacientul va sta ntins n poziie relaxat de decubit dorsal, cu o pern sub cap,
cu braele ntinse pe lng corp, cu coapsele i gambele n flexie moderat.
INSPECIA culege date semiologice pe care examinatorul le constat direct,
n mod strict obiectiv, trecnd totodat datele prin filtrul cunotinelor sale i
exprimndu-le n termeni de specialitate. Inspecia contureaz:
a) Semne generale: coloraia tegumentelor, starea de nutriie, faciesul, atitudinea
pacientului, comportamentul.
b) Semne locale abdominale: culoarea tegumentelor, cicatrici sau plgi la acest
nivel, modificri de form, volum i simetrie, mobilitatea spontan a peretelui
abdominal, circulaie colateral, eventuale formaiuni tumorale tegumentare
abdominale, etc.
PALPAREA constituie timp esenial n examenul obiectiv al abdomenului i
trebuie efectuat dup o metodologie precis: bolnavul trebuie aezat n clinostatism, cu
coapsele i gambele n semiflexie pe abdomen pentru relaxarea musculaturii abdominale.
Medicul se aeaz de obicei la dreapta bolnavului. Palmele, pulpele degetelor i
stetoscopul examinatorului trebuie s fie calde. Pacientul este iniial ntrebat care este
sediul celei mai intense dureri, pentru acela s fie examinat n final. Palparea se
efectueaz cu ambele mini plat, ncepnd din zona opus leziunii, att superficial,
ct i profund, cu blndee i progresiv, pentru a nu accentua suferina pacientului. Dac
este posibil, atenia pacientului va fi distras printr-o discuie agreabil. Palparea trebuie
s culeag urmtoarele date:
- modificrile de tonus ale peretelui abdominal (aprare sau contractur);
15
- modificri ale temperaturii tegumentare, eventuale zone de fluctuen;
- senzaia de durere provocat n zone sau puncte care corespund proieciei unor
organe abdominale;
- durerea care apare ca urmare a compresiunii i decompresiunii brute a peretelui
abdominal n iritaiile peritoneale;
- modificri de form, contur, volum i consisten ale ficatului i splinei;
- evidenierea unor revrsate lichidiene patologice intraperitoneale;
- decelarea unor tumori cu sediul ntr-unul sau mai multe organe abdominale,
precizndu-le totodat forma, consistena, dimensiunile, mobilitatea, suprafaa,
sensibilitatea.

PERCUIA abdomenului poate uza de metoda digito-digital (evidenierea
limitelor unor organe parenchimatoase, a proceselor expansive, a revrsatelor i
diverselor colecii) sau de metoda direct, cu ajutorul palmei minii examinatoare sau a
pulpei degetelor parial flectate (evidenierea lichidului liber in cavitatea peritoneal, a
clapotajului gastric sau intestinal).


Fig. 2 Percuia digito-digital
16

Fig. 3 Percuia direct

Prin percuie se deceleaz:
- prezena patologic a aerului in cavitatea peritoneal (pneumoperitoneu);
- starea de plenitudine a unor organe cavitare;
- zonele de matitate ale viscerelor parenchimatoase abdominale, n condiii
normale sau patologice;
- existena unor revrsate in abdomen, alte arii de matitate.

ASCULTAIA: deceleaz transmiterea unor fenomene acustice cu punct de
plecare intraabdominal, la peretele antero-lateral. n condiii patologice, se percep prin
ascultaie zgomotele hidro-aerice (n ocluzii intestinale) sau tcerea abdominal
(caracteristic ocluziilor avansate, peritonitelor neglijate, infarctului intestinal, etc.).
Examenul clinic obiectiv al abdomenului trebuie completat de examenul digital
rectal la brbat i examenul digital vaginal combinat cu palpare abdominal la femeie.

1.2.2 EXPLORRI PARACLINICE
Rolul explorrilor paraclinice este de a confirma, a completa sau a preciza
diagnosticul stabilit pe baza datelor clinice. Ele se impart in mai multe categorii:
- investigaii biolgice;
17
- investigaii imagistice;
- explorri speciale;
- explorri funcionale.

1.2.2.1 PROBELE BIOLOGICE
Pentru orice bolnav care urmeaz s fie operat sunt obligatorii: hemoleucograma,
probele de coagulare, grupul sanguin, ureea, glicemia, examenul sumar de urin.
n perioada preoperatorie sunt necesare investigaii de laborator pentru precizarea i
completarea diagnosticului: probe hepatice (transaminaze, bilirubinemie, fosfataza
alcalin, proteinemia, electroforeza proteinelor serice, colesterol, gamma-glutamil-
transpeptidaza), amilazemia, lipazemia, amilazuria, ionograma, hemoculturile,
urocultura, bilicultura, coprocultura, cercetarea hemoragiilor oculte n scaun, examenul
revrsatelor peritoneale (biochimic, citologic i bacteriologic), examenul biochimic
efectuat lichidelor prelevate prin tubaj gastric sau duodenal. Prin metode
radioimunologice se pot doza o serie de markeri tumorali: antigenul carcinoembrionar,
CA-125, CA-19-9, alfa-fetoproteina, antigenul pancreatic oncofetal, etc.

1.2.2.2 INVESTIGAII IMAGISTICE
A) Radiografia abdominal fr pregtire este absolut necesar n toate
sindroamele acute abdominale. Ea poate evidenia:
- o imagine aeric n semilun sub cupolele diafragmatice, n perforaiile
organelor cavitare digestive;
- imagini de niveluri hidro-aerice, n ocluziile intestinale;
- nivel hidro-aeric ce corespunde distensiei primei anse jejunale, n pancreatitele
acute;
- imagine de ans mult destins, n semicerc, cu axul orientat spre jumtatea stng
a abdomenului, ca n volvulusul colonului sigmoid;
- imagine hidro-aeric subdiafragmatic, n abcesele subfrenice;
- opacitate n etajul inferior al abdomenului, cu limita de sus orizontal, n
revrsatele intraperitoneale;
- dispariia umbrei psoasului, n marile revrsate intraperitoneale, colecii i
hematoame retroperitoneale;
18
- ascensionarea hemidiafragmului drept, n chistul hidatic hepatic sau n abcese
subfrenice;
- aerobilie (aer prezent in cile biliare) n cazul fistulelor bilio-digestive sau
consecutiv unei anastomoze bilio-digestive.
- imagini radio-opace n litiaza biliar sau pancreatic, calcificri ale unor chisturi
hidatice.
B) Examenul tubului digestiv cu substan de contrast se poate efectua pe cale
oral, descendent (pentru esofag, stomac, duoden i intestin subire) sau prin clism
baritat (pentru colon i rect). n acest fel se pot evidenia prin radiografie eso-gastro-
duodenal:
- imagini de adiie la nivelul conturului esofagian sau gastric, n ulcerele gastro-
duodenale sau n diverticulii esofagieni. Pentru ulcerul gastro-duodenal, imaginea este de
ni benign.
- semne radiologice indirecte de ulcer duodenal: bulb deformat, canal piloric
excentric, bulb n trefl, pseudodiverticuli bulbari, bulb hiperton, bulb spastic, etc.
- imagini lacunare de dimensiuni diferite la nivelul esofagului, stomacului sau
duodenului, evocnd polipi sau alte tumori benigne.
- imagini lacunare neomogene, cu margini neregulate, cu rigiditatea pereilor
digestivi n vecintate.
- nia malign, corespunznd unor tumori maligne ulcerate.
- stenoza sau chiar stopul substanei de contrast, n leziunile esofagiene peptice,
caustice, funcionale sau maligne. La nivelul stomacului exist stenoze de tip malign si
stenoze benigne ulceroase.
- imaginea de stomac n chiuvet caracteristic stenozei pilorice ulceroase
decompensate.
- aspectul radiologic de esofag tigrat din varicele esofagiene de gr. III-IV.
- imagini radiologice sugestive pentru o hernie hiatal.
La irigografie se pot pune in eviden aspecte patologice funcionale ale colonului
i rectului (megadolicocolon idiopatic, colit spastic, dolicosigmoid, etc.), ct i leziuni
organice benigne (polipi, diverticuli, rectocolit) sau maligne (lacun, stenoz sau stop al
substanei de contrast). Aceste modificri vor fi descrise pe larg la capitolele respective.
19
C) Colecistocolangiografia oral sau intravenoas, mult folosite n trecut, sunt
nlocuite astzi de explorri mai fidele i mai fiabile (colangiopancreatografia retrograd
endoscopic - CPRE, colangiografia prin rezonan magnetic, eco-endoscopia).
Colangiografia transparietohepatic i pe calea tuburilor de drenaj a cilor biliare
intra- sau extrahepatice, se practic i n prezent.
D) Ecografia tubului digestiv se practic din ce n ce mai mult n prezent, n
manier convenional, la modul Doppler sau cu transductor endoscopic (eco-endoscpie).
Recent s-a descris i ecografia endovascular.
E) Computertomografia (CT) i Imagistica prin Rezonan Magnetic (IRM) sunt
explorri moderne fr de care nu se mai poate concepe astzi practicarea unei chirurgii
de anvergur.
F) Scintigrafia poate da informaii utile n explorarea ficatului, splinei i
pancreasului, dar i n studiul evacurii gastrice sau al refluxului gastro-esofagian.
G) Arteriografia selectiv celio-mazenteric i portografia aduc informaii utile n
studiul i diagnosticul tumorilor sau hemoragiilor digestive, precum i n diagnosticul
hpertensiunii portale.

1.2.2.3 EXPLORRI SPECIALE
A) Endoscopia practicat sub forma esofago-gastroscopiei, a colonoscopiei sau a
rectoscopiei, sunt de importan capital n diagnosticul leziunilor tubului digestiv.
Recent s-a descris i colonoscopia computerizat, de fapt o colonoscopie virtual, cu
imagini realizate prin reconstrucie computerizat. Endoscopia reprezint totodat i o
metod de tratament.
B) Eco-endoscopia este metod modern, care presupune efectuarea unei ecografii
endoluminale, folosind un transductor de mici dimensiuni, introdus pe cale endoscopic.
Permite o corect stadializare a tumorilor digestive.
C) Puncia peritoneal (paracenteza) este indicat in traumatismele abdominale
(suspiciune de hemoperitoneu sau perforaie de organ cavitar) sau n ascita de diverse
etiologii. n practic, puncia abdominal poate aduce: snge, puroi, bil, lichid digestiv.
Cnd este vorba de lichid ascitic, examenele biochimic, bacteriologic i citologic ale
acestuia sunt obligatorii.
20
D) Laparoscopia, excelent mijloc de diagnostic n cazuri incerte, permite
efectuarea biopsiilor, prelevare de lichide patologice, precum i efectuarea gesturilor
chirurgicale n intregime. n funcie, bineneles, de abilitatea i experiena chirurgului,
laparoscopia este un instrument foarte util n patologia chirurgical abdominal de
urgen, evitnd uneori efectuarea unei laparotomii albe, orientnd chirurgul n tactica
sa ulterioar sau permind chiar efectuarea ntregii operaii prin aceast cale de abord.

1.2.2.4 EXPLORRI FUNCIONALE
A) Manometria esofagian poate determina presiunea la mai multe niveluri,
apreciind astfel motilitatea i tonusul sfincterelor esofagiene.
B) pH-metria esofagian i gastric obiectiveaz refluxul gastro-esofagian acid sau
o tulburare de secreie acid gastric. Se poate efectua i o msurare continu a pH-ului.
C) Scintigrafia digestiv, testul Bernstein, examenul citologic de exfoliere sau
prin periaj abraziv sunt explorri care necesit aparatur special. Valoarea lor
diagnostic va fi evideniat la fiecare capitol n parte.
Cu titlu de enumerare, amintim aici, la capitolul explorrilor funcionale,
electrocardiograma i probele funcionale respiratorii, fr de care nu se poate efectua o
chirurgie digestiv de amploare.


1.3 SEMNELE FUNCIONALE N SEMIOLOGIA
CHIRURGICAL A TUBULUI DIGESTIV

1.3.1 DUREREA ABDOMINAL
Prin frecvena cu care apare, durerea este un semn funcional aproape constant n
patologia digestiv. Originea durerii abdominale poate fi att la nivelul structurilor
parietale (inclusiv a peritoneului parietal), ct i la nivelul viscerelor.
a) Durerea de origine parietal urmeaz calea aferent a sensibilitii somatice,
asigurat de ramuri ale nervilor intercostali VI-XII i prin ramuri cutanate ale nervilor
ilio-inghinal i ilio-hipogastric.
21
b) Durerea visceral are dou mecanisme de producere: prin distensia, torsiunea
mezourilor, modificri de pH sau ale compoziiei chimice a sngelui (factori care excit
baro- i chemoreceptorii viscerali) sau prin propagarea inflamaiei viscerale la peritoneul
parietal.


Fig. 4 Cile aferente ale durerii somatice: 1-aferene viscerale; 2-aferene somatice; 3-
lanul ganglionar simpatic; 4-nervul vag; 5-ganglionul nodos; 6-fascicolul spino-
talamic; 7-puntea; 8-talamus; 9-aria senzitiv cortical.

Durerea visceral se caracterizeaz prin:
- propagarea la distan de locul de producere, datorit releelor interneuronale din
ganglionii spinali i transmiterii influxului nervos prin contact direct ntre fibrele
vegetative amielinice i fibrele sensibilitii somatice;
- este n general difuz (nu se poate preciza sediul de origine);
- are un caracter nespecific (indiferent de natura stimulului, senzaia dureroas
rmne aceeai).


22
Tabelul I Cauze ale durerii abdominale
Sediul
durerii
Afeciunea
Abdominal
difuz
Peritonitele acute primitive sau secundare prin perforaii de organ
(ulcer, colecistit, apendicit), sdr. de ischemie mezenteric acut i
cronic, anevrism aort abd., crize dureroase abdominale din: tabes,
insuficien suprarenal, porfirie, purpur.
Epigastru
Ulcer gastric i duodenal, cancer gastric, stenoz piloric, volvulus
gastric, colecistit litiazic acut sau cronic;
Hernie hiatal, hernie epigastric;
Hepatomegalie de staz, pancreatit acut sau cronic.
Hipocondrul
drept
Abces hepatic, hepatomegalie de staz, cancer hepatic,colecistite acute
sau cronice, abces subfrenic, ulcer duodenal, cancer unghi drept al
colonului, litiaz renal dreapt, apendicit subhepatic.
Hipocondrul
stng
Abces i infarct splenic, ulcer de mare curbur gastric, cancer unghi
stng colic, abces subfrenic stng, pancreatit cronic, litiaz renal.
Regiunea
ombilical
Pancreatit acut i cronic, cancer colon transvers, ocluzie intestin
subire, anevrism aort abdominal.
Flancuri Colica reno-ureteral.
Hipogastru
Cistita acut, litiaza vezicii urinare, cancerul i tuberculoza vezicii
urinare, metroanexita, pelviperitonita, cancerul uterin, sigmoidita.
Fosa iliac
dreapt
Apendicita, litiaza ureteral dreapt, orhiepididimita, anexita dreapt,
chistul ovarian torsionat, sarcina extrauterin.
Fosa iliac
stng
Cancer sigmoidian, litiaza ureteral stng, anexita stng, chist
ovarian torsionat, sarcin extrauterin.

Durerea abdominal spontan trebuie analizat n funcie de mai muli parametri:
a) Localizarea durerii poate fi localizat sau generalizat. Durerea localizat
este generat de suferina unui organ proiectat n regiunea topografic respectiv a
abdomenului. Durerea generalizat traduce o suferin a peritoneului.
23
b) Iradierea durerii contribuie la identificarea organului afectat (ex.: iradierea
n umrul drept a durerii din colica biliar).
c) Tipul durerii poate fi: colicativ (caracteristic n general organelor cavitare,
generat prin creterea tonusului musculaturii netede, aa cum se produce n colica
vezicular, coledocian, intestinal, apendicular), vascular de tipul claudicaiei (crize de
angor abdominal n cadrul ischemiei cronice mezenterice, nsoite de tulburri de tranzit)
sau de tip vascular acut (obstrucii vasculare complete prin embolie sau tromboz la
nivelul vaselor mezenterice sau a ramurilor lor), arsur epigastric, pirozis (n ulcerul
gastro-duodenal, refluxul gastro-esofagian, esofagite), tenesme (afeciuni rectale), durerea
n bar (din afeciunile pancreatice).
d) Factorii declanatori ai durerii: ingestia anumitor alimente, alcool, stress,
schimbarea de poziie a corpului, traumatisme, etc.
e) Factorii ce amelioreaz durerea: antispastice (n dureri de tip colicativ), ghea
aplicat local (peritonite), antisecretorii (dureri de tip ulceros), opiacee (n durerea din
ischemia mezenteric).
f) Durata: limitat (dureri de tip colicativ), continu (n durerile prin iritaie
peritoneal) i permanent (n afeciunile neoplazice ale tubului digestiv).
g) Asocierea altor simptome la durerea spontan. De obicei, durerii abdominale i
se asociaz diverse alte semne funcionale: greuri, vrsturi, migren, scaune diareice,
etc. Modificrile de stare general sunt de asemenea prezente n majoritatea cazurilor.
Cel mai frecvent sediu al durerii abdominale este regiunea epigastric. Cauzele
durerii epigastrice sunt multiple: boli gastrice, boli ale colecistului, ale jonciunii eso-
gastrice sau orificiului hiatal, ale esofagului terminal, pancreasului sau peretelui
abdominal anterior. n funcie de ingestia alimentelor, durerea epigastric poate fi
ritmat de mese (cu periodicitate ca n ulcer gastro-duodenal sau fr periodicitate ca n
colecistite, pancreatite cronice, volvulus gastric, hernii hiatale, hernii epigastrice, ptoza
gastric, etc.) sau poate fi neritmat de mese (cancer gastric, cancer cefalo-pancreatic,
pancreatite cronice recidivante, cancer pancreatic corporeal).



24
1.3.2 VRSTURILE
Vrstura reprezint evacuarea forat, brusc, a coninutului gastric prin cavitatea
bucal, prin intermediul unui efort care implic contractura peretelui abdominal, inclusiv
a diafragmului.
Dei nu este un simptom specific patologiei digestive, frecvena cu care nsoete
suferinele digestive, ne ndreptete s considerm vrstura ca pe un semn funcional al
aparatului digestiv. Vrstura din bolile digestive este de tip periferic. Ea se ntlnete
frecvent n situaii de:
- boli ale stomacului: ulcer juxtapiloric, stenoz piloric benign sau malign,
stenoze medio-gastrice;
- afeciuni ale cilor biliare: colecistite acute sau cronice, litiaza cii biliare
principale, angiocolite;
- afeciuni ale pancreasului: pancreatita acut, pancreatita cronic, pseudochistul
pancreatic voluminos;
- n ocluzii intestinale, n special ale intestinului subire;
- n apendicite i peritonite.
n legtur cu vrsturile, trebuie luai n discuie o serie de parametri, cum ar fi:
A) Coninutul vrsturii: alimentar, bilios, fecaloid, snge (hematemez).
Vrsturile alimentare apar n timpul crizelor dureroase de ulcer juxtapiloric, n
timp ce n stenozele pilorice decompensate, benigne sau maligne, apar vrsturile cu
alimente vechi.
Vrsturile bilioase pot apare n colica biliar, pensa aorto-mezenteric, alte stenoze
duodenale subvateriene.
Vrsturile hidrice, apoase, care conin suc gastric i mucus n abunden, se pot
ntlni n spasmul piloric prelungit, n cancerul gastric i n ulcerul duodenal postbulbar.
n ocluziile mecanice i dinamice, vrsturile sunt iniial alimentare, apoi bilioase,
apoi fecaloide. n peritonitele acute, vrsturile sunt iniial franc bilioase, iar apoi devin
fecaloide n etapa de peritonit veche, neglijat, cu ileus paralitic.
B) Cantitatea vrsturilor este abundent n ocluziile intestinale vechi, n strile de
ileus paralitic i n stenozele pilorice decompensate.
25
C) Frecvena vrsturilor este mare n stenozele digestive nalte, n pancreatita
acut la debut, n ileusul paralitic i redus n spasmele pilorice, n ulcerele gastro-
duodenale n criz.
D) Orarul vrsturilor poate fi diferit: postprandial precoce n ulcerele i
stenozele juxtapilorice, n colica biliar i n pancreatitele acute, nocturne n crizele tipice
de ulcer duodenal.

1.3.3 MODIFICRILE TRANZITULUI
Acestea includ diareea, constipaia, alternana diaree-constipaie i oprirea
tranzitului pentru materii fecale i gaze.
1. Diareea reprezint evacuarea de materii fecale de consisten redus i cu
frecven crescut. Ea se ntlnete n boli chirurgicale digestive ca:
-fistula gastro-jejuno-colic, n care diareea este bogat n resturi alimentare;
-cancerul de colon necomplicat;
-tumora viloas rectal, cu diaree apoas abundent;
-apendicita acut gangrenoas n special la btrni;
-fistula colecisto-colic;
-debutul unor fistule anastomotice digestive;
-colecii pericolice sau perirectale (diaree iritativ).
2. Constipaia constituie rrirea emisiilor de materii fecale (la 2-3 zile). Se ntlnete
n:
- mega- sau dolicocolon;
- forme ale colopatiei funcionale;
- colectazii consecutive unor accidente vasculare cerebrale, n special la vrstnici;
- tumori stenozante colo-rectale;
- hipertonii reacionale ale sfincterului anal n condiii de hemoroizi, fisuri anale,
fistule perianale;
- stenoze anale cicatriciale sau radice.
3. Alternana constipaie-diaree apare n tumorile colice sau rectale complicate cu
stenoz incomplet sau n perioada premergtoare apariiei unor fistule anastomotice
colo-rectale.
26
4. Oprirea tranzitului pentru fecale i gaze este caracteristic sindroamelor ocluzive
mecanice sau dinamice. Cnd exist o oprire a emisiei de materii fecale, emisiile de gaze
fiind n continuare pstrate, nu se poate vorbi de ocluzie intestinal, ci mai degrab de o
constipaie, cu impactarea materiilor fecale sub form de fecaloame (fenomen frecvent
ntlnit la btrni). Aadar, stopul pentru gaze este un semn funcional mai fidel n
diagnosticul de ocluzie.

1.3.4 SUGHIUL
Se ntlnete destul de rar n patologia chirurgical a tubului digestiv, traducnd de
regul o iritaie frenic la care punctul de plecare poate fi peritoneul diafragmatic
interesat n unele procese patologice subfrenice.

1.3.5 MODIFICRILE SCAUNULUI
Melena reprezint exteriorizarea prin scaun a hemoragiilor digestive superioare sub
form de materii fecale cu aspect de pcur, lucioase, cu miros caracteristic.
Testele de sngerare ocult sunt pozitive. Cel mai adesea, sngerarea este cu origine
n esofag, stomac sau duoden. Cu mult mai rar, cnd tranzitul este ncetinit, melena poate
proveni dintr-o sngerare din jejun, ileon sau colonul ascendent.
Rectoragia reprezint prezena n scaun a sngelui proaspt. n general, originea
sngerrii este la nivelul colonului, rectului sau anusului. Mai rar, n hemoragiile
digestive superioare, atunci cnd cantitatea de snge pierdut este de peste 1 litru, tranzitul
digestiv se accentueaz i poate apare rectoragia.
Modificrile de culoare ale scaunului n contextul ingestiei unor medicamente sau
alimente nu au semnificaie patologic.

1.3.6 MODIFICRILE DE APETIT
Apar sub forma inapetenei i anorexiei n afeciuni inflamatorii acute ale tubului
digestiv sau peritoneului, precum i n tumorile maligne cu punct de plecare digestiv.
Inapentena este definit ca lipsa poftei de mncare n relaie cu toate alimentele in
general. Anorexia este, prin definiie, selectiv, fiind legat de un anume aliment sau de
mai multe alimente.

27
1.3.7 MODIFICRI DE ORDIN GENERAL
Apar constant n toate afeciunile acute, dar i n cele cronice ale tubului digestiv
sub form de :
- febr, frison, astenie, adinamie;
- anemie, fenomene de deshidratare;
- scdere ponderal important n interval de timp scurt;
- modificri psihice i de comportament;
- numeroase alte modificri mai puin frecvente, grupate n cadrul sindromului
paraneoplazic.

1.4 SEMNE FIZICE OBSERVATE LA EXAMENUL
OBIECTIV AL ABDOMENULUI

1.4.1 INSPECIA ABDOMENULUI
Medicul trebuie s stea n poziia sa obinuit, la dreapta pacientului. Se vor
observa semne obiective iniial la nivelul tegumentelor: cicatrici, vergeturi, diverse alte
striuri, circulaia venoas superficial (normal) sau modificri de circulaie colateral. Se
va observa aspectul ombilicului. Existena unei echimoze la acest nivel (semnul lui
Cullen), poate fi ntlnit n pancreatita acut. La nivelul peretelui abdominal pot fi
observate o serie de modificri de form:
- abdomen excavat, n stri severe de denutriie;
- abdomen plat, imobil, n peritonitele generalizate;
- abdomenul uniform destins care apare n ascite, ocluzii intestinale joase, ileus
postoperator comun. Abdomenul destins, cu tonus muscular diminuat, cu flancurile
evazate, capt un aspect de batracian i este caracteristic pentru ascitele n cantitate
mare din ciroza hepatic decompensat.
La inspecie pot fi observate o serie de deformri regionale ale abdomenului:
n epigastru: stenoz piloric decompensat, dilataie acut de stomac, chist hidatic
hepatic de lob stng, pseudochist pancreatic;
28
hipocondrul drept: hepatomegalii diverse, abces subfrenic, tumor de unghi colic
drept;
flancul drept: cancer de cec sau de colon ascendent, tumor sau colecie
retroperitoneal, invaginaie de ceco-ascendent;
hipocondrul stng: splenomegalie, tumori pancreatice caudale, tumori
retroperitoneale, cancer de mare curbur gastric, etc.
regiunea ombilical: hernii ombilicale, eventraii postoperatorii, tumori
mezenterice, ocluzii de intestin subire;
flancul stng: megadolicosigmoid, volvulus de sigma, cancer voluminos de colon
sigmoid, tumori sau colecii retroperitoneale;
hipogastru: glob vezical, sarcin, fibrom uterin, chist de ovar, tumori de intestin
subire.
La inspecie se mai pot pune n eviden :
contracii peristaltice, vizibile la nivelul peretelui abdominal la persoanele slabe
- evideniaz o ocluzie intestinal;
un edem i chiar un eritem localizat la nivelul peretelui abdominal, cu fenomene
inflamatorii locale, ce poate fi observat n supuraiile peritoneale localizate, cu tendin
spontan la fistulizare extern sau n celulitele de perete.

1.4.2 PALPAREA ABDOMENULUI
Se face dup tehnica descris pe larg la capitolul 1.2.1.
Palparea superficial este foarte folositoare pentru aprecierea tonusului muscular, a
aprrii musculare abdominale i poate da relaii despre unele organe superficiale sau
tumori abdominale. Efectuarea acestei palpri cu blndee contribuie la relaxarea
pacientului. Palparea profund este de obicei necesar pentru delimitarea cu precizie a
tumorilor abdominale n ceea ce privete forma, localizarea, mrimea, consistena,
aprarea muscular adiacent, pulsaiile eventuale, mobilitatea (cu respiraia sau la
mobilizarea minii examinatorului). Cnd palparea profund este dificil din cauza
obezitii sau a contracturii musculare, este de preferat s se utilizeze dou mini, aezate
una la vrful celeilalte. Astfel, se va apsa cu blndee cu mna din exterior, n timp ce cu
mna din interior ne vom concentra asupra fineei palprii.

29
1.4.2.1 DUREREA PROVOCAT
Durerea provocat poate fi superficial sau profund.
durerea provocat superficial este de obicei declanat de o leziune
localizat n structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul parietal. Tipul clasic de
durere superficial provocat este hiperestezia cutanat din peritonitele acute.
durerea provocat profund pune n eviden o serie de puncte dureroase cu
valoare diagnostic:
punctul cistic situat la intersecia rebordului costal drept cu linia
medio-clavicular. Punctul este dureros n suferinele colecistului.
punctul epigastric situat la jumtatea distanei xifoombilicale este
dureros n ulcerul gastric.
punctul piloric situat medial de punctul cistic este dureros n ulcerul
piloro-duodenal.
punctul solar situat la unirea a 2/3 distale cu 1/3 proximal, pe linia
xifo- ombilical; este dureros n afeciunile pancreatice corporeale.
punctul paraombilical drept (ureteral superior) este dureros n
afeciuni pielo-ureterale drepte, n diverticulita Meckel.
punctul Mac Burney situat la unirea treimii laterale cu treimea
medial a segmentului delimitat de spina iliac dreapt i ombilic este considerat punct
dureros apendicular.
punctul Morris situat la jumtatea liniei spino-ombilicale drepte -
punct apendicular
punctul Lanz situat la unirea treimii laterale drepte cu treimea
medial a segmentului delimitat de cele dou spine iliace antero-superioare punct
apendicular.
punctul Mallet-Guy situat la vrful coastei a X-a stngi, dureros n
pancreatite acute i cronice.
punctul Mayo-Robson situat n unghiul costo- muscular stng.
Pentru a diferenia durerea provocat superficial de cea profund se cere
pacientului s contracte musculatura abdominal. Durerea superficial se menine i n
timpul contraciei, n timp ce durerea profund nu mai poate fi provocat.
30

1.4.2.2 MODIFICRI DE TONUS ALE PERETELUI ABDOMINAL
Aprarea muscular reprezint o cretere a tonusului musculaturii abdominale,
localizat sau generalizat. Aprarea muscular denot existena unui proces inflamator
la nivelul peritoneului parietal. Exist i false aprri musculare abdominale, n
traumatismele cranio-cerebrale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame
retroperitoneale, pneumopatii bazale, isterie i la copii.
Contractura muscular este o cretere important a tonusului musculaturii
abdominale, cu caracter localizat sau generalizat. Contractura nu se modific la palpare,
orict de progresiv i de blnd s-ar efectua aceasta. Contractura muscular reprezint un
semn tipic de peritonit acut i se nsoete de regul de o durere vie, intens, exacerbat
prin palpare.
Ca i n cazul aprrii musculare, pot exista false contracturi musculare care de
regul cedeaz n timpul unor manevre blnde sau atunci cnd dispare vigilena
bolnavului. Atunci cnd contractura traduce o inflamaie acut a peritoneului, ea rmne
nemodificat n orice circumstan. Chiar naintea nceperii palprii propriuzise, se cere
pacientului s tueasc. Aceast manevr exacerbeaz durerea, tocmai de aceea pacientul
tuete foarte superficial.
Atunci cnd perceperea aprrii sau contracturii musculare localizate nu ni se pare
concludent, se poate efectua o palpare lent profund urmat de decompresiunea brusc
(manevra Blumberg) a regiunii examinate. Dac manevra provoac durere nsoit de
aprare muscular, exist fr ndoial un proces de iritaie peritoneal
Contractura abdominal prezint desigur variaii, legate de regiunea unde se afl zona
de proiecie a viscerului care a perforat. Exist i o contractur reflex ntr-o serie de
afeciuni extraabdominale: plgi toracice, ale mduvei spinrii, pleurezii, etc.

1.4.2.3 PALPAREA TUMORILOR ABDOMINALE
La palparea unei tumori abdominale, se cerceteaz mai muli parametri :
volumul;
forma;
delimitarea (bine sau imprecis delimitat);
suprafaa (regulat sau neregulat);
31
consistena (moale, elastic, renitent, dur, ferm);
mobilitatea (mare, redus, fix);
sensibilitatea.
Semnele pe care le evideniaza palparea tumorilor sunt cuprinse n tabelul II.

Tabelul II Palparea tumorilor
Tumori benigne Tumori maligne
Volumul Variabil
Variabil (mai mic dect
tumorile benigne )
Forma Regulat Neregulat
Delimitarea Bine delimitat Imprecis delimitat
Suprafaa Neted Neregulat
Consistena Moale, elastic, renitent Dur, ferm
Mobilitatea Mare Mic sau fix
Sensibilitatea
Unele cu sensibilitate
dureroas ( inflamatorii )
Nedureroase

Unele particulariti le mbrac efectuarea palprii unor organe parenchimatoase
abdominale precum ficatul, splina i cei doi rinichi. Aceast palpare va fi detaliat la
capitolele respective.

1.4.3 PERCUIA ABDOMENULUI
Percuia abdomenului se efectueaz dup o anumit tehnic, dup cum urmeaz:
pacientul aezat n clinostatism, cu flexia moderat a membrelor inferioare pe abdomen,
examinatorul la dreapta, mna stng aplicat plat pe peretele abdominal. Cu
mediusul minii drepte se lovete faa dorsal a mediusului minii stngi, la nivelul
falangei proximale. Atunci cnd se percut un organ parenchimatos, zgomotul obinut
este de tonalitate mai ridicat, n timp ce atunci cnd se percut un organ cavitar se
obine unzgomot de tonalitate mai joas. La un pacient normal percuia abdominal
produce un zgomot de timpanism moderat, care ns se poate modifica n funcie de
32
starea de plenitudine a tubului digestiv. Pe abdomenul normal, matitatea se ntlnete
numai pe aria hepatic.
Semnele obinute prin percuia abdomenului sunt :
Matitatea care nlocuiete sonoritatea timpanic normal. Matitatea pe flancuri
care se modific odat cu schimbarea poziiei bolnavului, indic o cantitate semnificativ
de lichid intraperitoneal. Palparea combinat cu percuia produce apariia unei unde de
oc, perceput de mna aplicat pe flancul opus = semnul valului, ntlnit n ascite de
diverse etiologii.
La percuie se poate evidenia existena unei matiti n inferioar a abdomenului,
cu concavitatea cranial, ceea ce indic de asemenea un revrsat intraperitoneal. Din
contra, dac matitatea are limita superioar convex cranial, ea poate indica un chist
ovarian voluminos, o tumor de mezenter, un fibrom uterin, o tumor retroperitoneal, un
glob vezical sau o sarcin n lun mare.
Decelarea la percuie a unei matiti n superioar a abdomenului, cu limite
adesea imprecise, concomitent cu palparea unei formaiuni tumorale la acest nivel, poate
indica existena unui pseudochist pancreatic.
Matitatea hepatic poate fi mrit n toate axele (hepatomegalie) sau redus pn la
dispariie, ca n cazul perforaiei unor organe cavitare (pneumoperitoneu).
Submatitatea abdominal regional poate fi ntlnit n chisturi de mezenter,
peritonite nchistate, tumori intestinale, etc.
Hipersonoritatea regional se poate ntlni n:
epigastru: dilataie acut de stomac, stenoz piloric decompensat;
hipocondrul i flancul stng: volvulus de colon sigmoid,
megadolicosigmoid;
hemiabdomenul drept: volvulus de colon ceco-ascendent;
periombilical: ocluzie intestinal nalt.
Hipersonoritatea global apare n ocluziile mecanice joase, n ocluziile dinamice
postoperatorii, megadolicocolon, n colectaziile sechelare impresionante consecutive
accidentelor vasculare cerebrale, traumatismelor cranio-cerebrale i vertebro-medulare.


33
1.4.4 MANEVRE SPECIALE
Pe lng manevrele speciale legate de existena unei ascite n cantitate apreciabil
(testul valului i testul decelrii limitei matitate-sonoritate) se mai poate efectua manevra
de balotare pentru a ncerca efectuarea palprii unui organ intraabdominal sau a unei
tumori n condiiile existenei unei cantiti importante de lichid ascitic. Aceasta se
realizeaz cu vrful degetelor unei mini, inute drepte i lipite ntre ele, prin efectuarea
unei scurte apsri n profunzime, n direcia presupus a organului sau formaiunii
cutate. Aceast micare rapid disloc o cantitate de lichid i permite palparea pentru
scurt timp a organului respectiv.

1.4.4 EXAMENUL DIGITAL RECTAL
Aceast manevr permite examinarea atent a regiunilor anal i perianal, cu
orificiul anal i sfincterele sale, ampula rectal, prostata, respectiv colul uterin, precum i
fundul de sac al lui Douglas.

Fig. 5 Examinarea regiunii anale
Tehnic: aezarea pacientului se poate face n poziie genu-pectoral, ginecologic
sau decubit lateral (de regul stng). Examinatorul lubrifiaz indexul nmnuat, i
explic pacientului ce are de gnd s fac i c aceast manevr i va da senzaia de
defecaie. Dup inspecia anusului, se introduce degetul examinator prin anus, cu
34
blndee, apreciind tonicitatea sfincterului. Cnd acesta s-a relaxat complet, se
progreseaz cu indexul n canalul anal, ntr-o direcie dat de ombilic. Pn la acest nivel
se apreciaz tonicitatea sfincterian, noduli sau induraii ale regiunii, fisuri sau
neregulariti, eventuali hemoroizi.


a.


b.
Fig. 6 a,b Examinarea digital a rectului

Odat ptruns n ampula rectal, degetul examinator apreciaz supleea acesteia,
existena unor formaiuni tumorale, prin efectuarea unei micri de rotaie n sensul
35
acelor de ceasornic. n cancerul ampulei rectale, prin palpare se apreciaz caracterul
infiltrativ, vegetant sau ulcerat al formaiunii, precum i eventuala infiltraie a organelor
de vecintate.
Pe faa anterioar a ampulei rectale se identific la brbai suprafaa posterioar a
prostatei. Se apreciaz consistena celor doi lobi i existena anului median dintre ei, se
palpeaz eventualii noduli i zone de consisten modificat. Dac este posibil, se
ncearc trecerea cu degetul deasupra prostatei, i palparea veziculelor seminale i a
cavitii peritoneale. Pentru palparea fundului de sac Douglas, se exploreaz cu vrful
indexului peretele anterior al rectului, cernd pacientului s efectueze un efort de
defecaie.Sensibilitatea dureroas a fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului, semnul
lui Mondor), mpstarea difuz, senzaia de duritate tumoral sau fluctuena sa, sunt
semne importante ale unei inflamaii, tumori sau colecii intraperitoneale (puroi, snge,
acit). Examenul digital rectal este cel care permite aprecierea existenei unor stenoze
maligne sau benigne, precum i caracterul unor anastomoze efectuate anterior.
n ocluziile intestinale prin invaginaie la copil se poate palpa prin examen digital
rectal tumora de invaginaie, prezena de snge rou n ampula rectal fiind un semn
patognomonic. n volvulusul de sigmoid se poate palpa piciorul ansei volvulate.
Examenul digital rectal este elementul cheie al diagnosticului clinic n hemoragiile
digestive, prin apreciera caracterului scaunului (melen, rectoragie).
La femei, se pot evidenia modificri la nivelul colului uterin i astfel examenul
digital rectal nlocuiete examenul digital vaginal la virgine.

36

2 2. . S SE EM MI IO OL LO OG GI IA A C CH HI IR RU UR RG GI IC CA AL L
A A E ES SO OF FA AG GU UL LU UI I

2.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Organ tubular, musculo-membranos, lung de cca. 25 cm., cu diametrul de 15-20
mm, esofagul strbate trei segmente ale corpului: gt, torace i abdomen. Limita
superioar se gsete la nivelul cartilajului cricoid, ceea ce coincide cu jonciunea
faringo-esofagian, la aprox. 15 mm de arcada dentar (vertebrele C5-C6). Limita
inferioar este proiectat la nivelul vertebrei T 10.
Esofagul este divizat n 3 poriuni :
1. Esofagul cervical, lung de 5-8 cm, se ntinde de la cartilajul cricoid
pn la T1, este situat n spatele traheii, pe care o depete uor pe partea stng; este
separat de coloana vertebral (acoperit de muchii prevertebrali) printr-un esut
conjunctiv lax (spaiul retroesofagian), care se ntinde ntre baza craniului i diafragm.
Lateral de esofag se gsesc cei doi lobi tiroidieni. n unghiul traheo-esofagian se gsesc
cei doi nervi recureni (drept i stng). Avnd n vedere situaia postero-lateral dreapt
fa de trahee, esofagul cervical se abordeaz chirurgical cel mai bine printr-o
cervicotomie stng.
2. Esofagul toracic se ntinde ntre vertebra T1 i hiatusul esofagian al
diafragmului. Are o lungime de 16-18 cm. Rapoartele cu crosa aortei i cu marea ven
azygos mpart esofagul toracic n 2 poriuni: supraaortic i interazygoaortic.
anterior vine n raport cu traheea pn la T5 (bifurcaia
traheii) i cu atriul stng.
posterior este situat prevertebral pn la T8, unde este
deviat anterior i la stnga de ctre aort, care se aeaz ntre esofag i coloan.
la stnga, de sus n jos, vine n raport cu vena subclavie
stng, crosa aortei, bronhia stng, aorta descendent i pleura mediastinal stng.
la dreapta vine n raport cu pleura mediastinal dreapt
pn la nivelul crosei venei azygos (T4).
37


Fig. 7 Anatomia esofagului toracic (vedere posterioar)

Nervii vagi se apropie de esofag pe msur ce acesta coboar spre abdomen, vagul
drept intr n contact cu esofagul la nivelul vertebrei T5, iar vagul stng la nivelul
vertebrei T8. De la acest nivel, ei rmn n contact intim cu esofagul, pn aproape de
cardia unde vagul stng devine anterior, iar vagul drept devine posterior.
3. Esofagul abdominal, cu o lungime de cca. 3 4 cm, ncepe la nivelul inelului
diafragmatic i se ntinde pn la cardia. El abordeaz stomacul supero-medial, unde
formeaz cu marea tuberozitate unghiul lui Hiss. Este acoperit anterior de peritoneu sub
38
care se gsete nervul vag stng (anterior). Posterior, esofagul vine n contact cu aorta
abdominal. Pe faa sa posterioar, se gsete nervul vag drept (posterior).
Esofagul are 3 strmtori fiziologice: cricoidian, bronho-aortic, diafragmatic,
acestea fiind locurile de oprire a unor eventuali corpi strini ingerai. Distana de la
arcada dentar i pn la cardia, este de cca. 40 cm.
Mijloacele de fixare ale esofagului sunt: muchiul crico-faringian (sus) i jos
diafragmul, prin intermediul membranei fibro-elastice Bertelli (freno-esofagian).
Structural, esofagul este constituit din 3 straturi: mucoasa, format la rndul ei
dintr-un epiteliu pavimentos multistratificat nekeratinizat pe aproape toat lungimea i un
epiteliu cilindric pe ultimii 3-4 cm. Delimitarea celor dou tipuri de epitelii nu este
ntotdeauna foarte net i ia in general conturul unei linii neregulate, cu aspect zimat.
Situaia patologic n care epiteliul malpighian esofagian distal este nlocuit de epiteliu
cilindric de tip gastric pe o distan apreciabil poart numele de esofag Barrett i este de
obicei consecutiv unei esofagite de reflux.
Submucoasa conine numeroase fibre de colagen, fibre elastice, dar i o important
vascularizaie sanguin i limfatic.
Tunica muscular este dispus n dou straturi: unul intern circular i altul extern
longitudinal.

Fig. 8 Anatomia jonciunii faringo-esofagiene. 1-cartilajul tiroid; 2-cartilajul cricoid; 3-
traheea; 4-muchiul constrictor inferior a faringelui; 5-muchiul crico-esofagian; 6-musculatura
circular a esofagului; 7-musculatura longitudinal a esofagului.
39
Musculatura esofagian se fixeaz n partea de sus pe cartilagiul cricoid i
delimiteaz mpreun cu muchiul crico-faringian triunghiul lui Laimer. Tot la nivelul
esofagului cervical mai exist o alt zon de mic rezisten, ntre muchii constrictor
inferior al faringelui i crico- faringian, numit triunghiul lui Killian. La acest nivel pot
apare diverticulii Zencker.
Seroasa (prezent ca atare numai la nivelul esofagului abdominal) este nlocuit de
adventice, format dintr-un esut conjunctiv elastic.
Vascularizaia arterial are originea n arterele tiroidiene inferioare, bronice,
aorta toracic, intercostale, diafragmatice, coronara stomahic i splenic.
Vascularizaia venoas este tributar venelor tiroidiene inferioare, venei azygos i
sistemului port. Important pentru patologie este prezena n 1/3 inferioar a esofagului a
unei bogate reele anastomotice porto-cave, responsabile de apariia varicelor esofagiene
n cadrul sindroamelor de hipertensiune portal.
Vascularizaia limfatic este asigurat de o abundent reea submucoas i de una
peri-esofagian, care dreneaz limfa n ganglionii cervicali, mediastinali, traheo- bronici,
diafragmatici, pericardiali i celiaci.
Inervaia este furnizat de lanul simpatic i de cei doi nervi vagi.

2.2 DATE DE FIZIOLOGIE
Esofagul are rolul de a asigura pasajul alimentelor (bolul alimentar) din cavitatea
bucal n stomac, se opune intrrii aerului n tubul digestiv i reflurii coninutului
gastric n esofag (reflux gastro-esofagian).
Alimentele trec din faringe n esofag prin propulsia pompei faringiene, iar
naintarea se datoreaz gravitaiei i contraciilor peristaltice. n mod normal, exist un
sinergism ntre unda propulsiv esofagian i sfincterul gastro-esofagian, n virtutea
cruia cardia se destinde la ptrunderea bolului alimentar n stomac.
n repaus, esofagul este delimitat la cele dou extremiti de dou sfinctere :
- sfincterul faringo-esofagian, lung de 2-3 cm, cu o presiune de repaus de cca. 30-
35 mmHg;
40
- sfincterul gastro-esofagian, limitat la ultimii 4-5 cm ai esofagului, cu o presiune
de cca. 20 mm Hg. Acest din urm sfincter este competent numai n condiiile n care
situaia lui este intraabdominal.
Exist factori care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior (SEI): gastrina,
prostaglandinele F 2-alfa, vasopresina, angiotensina, cofeina, metoclopramidul,
noradrenalina, intervenii chirurgicale antireflux, distensia gastric, alimente bogate n
proteine. Ali factori scad tonusul SEI: secretin, VIP, prostaglandinele E i A, atropina,
adrenalina, alcoolul, morfina, nicotina, xilina, benzodiazepinele, hernia hiatal, prezena
sondei nazo-gastrice, aciditate gastric sporit, gastrectomii n antecedente, ciocolat.

2.3 SEMIOLOGIA GENERAL A ESOFAGULUI
Metodele de explorare clinic amintite nu pot fi aplicate n cazul esofagului dect n
poriunea cervical. Segmentele intratoracic i abdominal pot fi evaluate clinic prin
interogatoriu, care orienteaz diagnosticul i explorrile paraclinice complementare.

2.3.1 EXAMENUL CLINIC
ANAMNEZA
Antecedentele personale patologice pot include esofagite caustice, termice, corpi
strini, diverticuli, anemie feripriv, traumatisme cranio-cerebrale i vertebro- medulare,
tumori benigne, sindroame nevrotice, etc.
Condiiile de via i munc pot releva consumul de tutun, alcool, lucrul n mediu
toxic, consumul de buturi fierbini.
Simptomele subiective ale afeciunilor esofagiene sunt grupate n sindromul
esofagian: disfagia, durerea retrosternal la deglutiie, regurgitaia, sialoreea.
Datorit rapoartelor esofagului toracic cu organele din mediastin pot aprea unele
manifestri clinice specifice acestor organe de vecintate: tuse seac, tuse sufocant cu
expectoraie, dispnee, voce bitonal, aritmii cardiace, etc. Invers, suferina unor organe
mediastinale se poate manifesta uneori clinic ca un fals sindrom esofagian. Modul de
instalare a bolilor esofagiene este diferit: brusc n afeciunile acute i n sindroamele
funcionale; lent i progresiv n cancer.

41
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia, palparea, percuia sunt aplicabile numai esofagului cervical.
INSPECIA - este util numai n cazul diverticulului faringo-esofagian sau n caz
de malignitaii esofagiene cervicale. n prima situaie se evideniaz la inspecie o
tumefiere a regiunii latero-cervicale stngi, cu volum variabil, n funcie de ingestia
alimentar. n cea de a doua situaie, la inspecia regiunii cervicale se poate constata o
formaiune tumoral care deformeaz unilateral aspectul gtului.
PALPAREA - poate pune n eviden zgomote hidro-aerice, micorarea tumorii prin
evacuarea parial i regurgitarea coninutului su, n cazul diverticulului Zencker. O
formaiune dur, neregulat, fix n raport cu anul carotidian stng, pledeaz pentru un
cancer de esofag cervical.
Palparea n regiunea cervical sau toracic superioar a unui emfizem subcutanat
este un semn clinic important pentru diagnosticul unei perforaii iatrogene sau spontane
pe teren patologic a esofagului cervical sau toracic sau a existenei unei mediastinite cu
germeni anaerobi.
PERCUIA - poate nregistra modificri n raport cu starea de plenitudine a unui
diverticul Zencker.

2.3.2 SINDROMUL ESOFAGIAN
Sub acest nume se reunesc cele mai comune simptome ale bolilor esofagiene:
Disfagia este cel mai constant i mai caracteristic simptom de suferin
esofagian. Const n senzaia nedureroas de oprire sau de progresiune dificil a
alimentelor, care apare imediat dup deglutiie. Cauzele disfagiei sunt :
afeciuni neurologice: tetanos, scleroz n plci, encefalite,
siringomielie, sindroame nevrotice, sechele de accident vascular cerebral, etc.
boli ale esofagului: esofagite acute, diverticuli, tumori benigne sau
maligne, esofagita peptic, stenoze postcaustice sau posttraumatice, esofag Barrett.
afeciuni ale cardiei: cardiospasmul, hernii hiatale, cancerul
jonciunii eso-gastrice, anomalii de poziie cardio-tuberozitar, intervenii anterioare pe
jonciunea eso-gastric.
42
afeciuni extraesofagiene: tumori mediastinale, limfoame, gui
plonjante, pericardite, anevrisme de aort, cardiomegalii, afeciuni sau traumatisme
vertebro- medulare.
n funcie de cauza determinant, disfagia poate mbrca mai multe aspecte:
Modul de instalare: lent n cancer, brusc n esofagite acute i n
tulburrile funcionale.
Felul alimentelor: disfagia pentru lichide n cardiospasmul
incipient, pentru solide n cancer; disfagie total n cancerul avansat i n stenozele
esofagiene postcaustice severe.
Modul de evoluie: caracter intermitent n cardiospasm i n unele
stenoze benigne; progresiv i ireversibil n stenozele neoplazice.
Disfagia de tip funcional se instaleaz brusc, paradoxal pentru
alimente lichide; este capricioas, apare i dispare.
Disfagia din afeciunile inflamatorii acute ale esofagului se
instaleaz brusc, dup ingestia de substane caustice; este total la nceput, se remite
parial sau total dup remisiunea inflamaiei iniiale. Reapare dup un timp, cu evoluie
progresiv ctre stenoz cicatricial.
Disfagia din cancer are debut lent, la nceput pentru solide i
evolueaz progresiv, ireversibil, devenind total.
Regurgitaiile constau n revenirea alimentelor n cavitatea bucal imediat sau
tardiv dup ingestie fra efort de vrstur. Alimentele regurgitate provin din esofag,
unde stagneaz n condiiile unui obstacol funcional sau organic. n funcie de cauza
determinant, regurgitaiile au o serie de particulariti legate de: sediul, felul
obstacolului i gradul dilataiei esofagului supralezional.
Dup timpul scurs de la ingestia alimentelor pn la apariia
regurgitaiilor, regurgitaia poate fi: imediat (stenoze nalte) sau tardiv (obstrucii
joase).
Dup cantitate pot fi: abundente (megaesofag hipoton) sau reduse
(obstrucii nalte).
Dup coninut pot fi: cu alimente recente (obstacole nalte), cu
resturi alimentare i lichid de secreie tulbure, cu miros fetid n obstacole joase cu dilatare
43
esofagian suprajacent sau cu resturi alimentare, lichid de secreie tulbure, striuri
sanguinolente, sfaceluri tumorale cu miros putrid (obstacole tumorale).
Sialoreea (hipersalivaia) se datoreaz unui reflex cu punct de plecare la nivelul
unei leziuni esofagiene.
Durerea retrosternal n timpul deglutiiei, apare precoce sau chiar imediat dup
deglutiie i se manifest prin arsuri intense sau impresie de constricie toracic. Avnd n
vedere iradierea sa n regiunile intercostale stngi, se poate confunda cu angina pectoral,
de care se difereniaz prin apariia sa imediat dup ingestia alimentar, n cadrul unui
sindrom esofagian.

2.3.3 INVESTIGAII PARACLINICE
2.3.3.1 EXAMENUL RADIOLOGIC
Este necesar i obligatoriu atunci cnd la interogatoriu se pune n evidena o
posibil suferin esofagian. Ca regul general, orice disfagie trebuie investigat
radiologic.
Radioscopia/grafia toracic ofer informaii asupra pulmonilor, mediastinului,
inimii, vaselor mari i esofagului. Pe filmul toracic, esofagul apare ca o band de
hiperclaritate. n caz de megaesofag, se observ pe radiografie o dilataie sacciform, ce
poate avea nivel de lichid de staz. Pe radiografie se mai poate vedea pneumomediastin
n caz de perforaii esofagiene sau absena camerei cu aer a stomacului n acalazie.
Examenul baritat al esofagului poate evidenia modificri de dinamic i
morfologie esofagian. Sunt necesare mai multe incidene: fa, profil, OAD. Pe
esofagogram, esofagul normal apare ca o band opac, cu traiect sinuos i perei supli,
elastici. Aspectele patologice pot mbrca urmtoarele aspecte:
diverticul esofagian: imagine sacular suspendat pe peretele
esofagului, ce comunic cu lumenul.
achalazie: aspect de megaesofag intratoracic, cu umplere filiform n
poriunea abdominal, culcat pe diafragm.
stenoza postcaustic: aspect de stenoze etajate pe lungimea
esofagului.
44
cancer de esofag: lacun cu aspect neregulat al conturului, cu
rigiditate de perete (cancer vegetant), stenoz cu contur neregulat, cu rigiditate a peretelui
i dilataie esofagian n amonte (cancer infiltrativ), ni ovalar cu anco (cancer
ulcerat).
tumori benigne: imagine lacunar cu contur net, bine circumscris, cu
perete esofagian suplu.
varicele esofagiene: multiple imagini lacunare n distal a
esofagului: aspect de piele de leopard.
Examenul baritat al esofagului este contraindicat n atrezii esofagiene, fistul eso-
traheo-bronic, perforaii esofagiene sau gastrointestinale. n acest caz, se indic
folosirea unor substane radioopace hidrosolubile (Gastrografin).
Tomografia computerizat i imagistica de rezonan magnetic permit
evaluarea extensiei unor leziuni esofagiene n mediastin sau la distan. Nu sunt examene
foarte fidele pentru evaluarea invaziei tumorale n perete sau a atingerii ganglionare
periesofagiene. Pot aduce informaii utile n leziunile traumatice ale esofagului toracic,
perforaii, etc.

2.3.3.2 ESOFAGOSCOPIA
Se realizeaz cu ajutorul fibroscopului, care permite evaluarea corect vizual a
esofagului i cardiei, cu prelevare de biopsii i examen histopatologic. Esofagul normal
are o mucoas de culoare roie, neted, lucioas, cu pliuri ce se terg la trecerea
endoscopului.

Fig.9 Endoscopie digestiv superioar: esofag normal
45

Tumorile benigne sunt sesile sau pediculate, au suprafaa neted, nu snger la
atingere, iar peretele esofagian adiacent este suplu, elastic.
Cancerul esofagian se prezint endoscopic ca o ulceraie cu margini neregulate, cu
peretele esofagian adiacent rigid, care snger cu uurin n suprafa. Cancerul vegetant
are aspect conopidiform, cu baz larg de implantare, pe un perete infiltrat, care snger.
Principalele indicaii ale endoscopiei sunt cancerul i hemoragiile digestive
superioare (HDS). Endoscopia reprezint i o bun metod de tratament: extragere de
corpi strini, ablaia unor polipi, tratamentul varicelor esofagiene, instalare de proteze.
O alternativ mai nou a endoscopiei este ecoendoscopia sau ultrasonografia
esofagian intraluminal, metod foarte valoroas n aprecierea extensiei tumorale n
grosimea peretelui esofagian (categoria T), precum i aprecierea invaziei ganglionilor
juxtaesofagieni (categoria N1).


Fig. 10 Endoscopie digestiv superioar: varice esofagiene

Endoscopia permite de asemenea efectuarea RMN endoesofagian, care mbin
acurateea celor 2 metode, cu maxim acuratee n aprecierea invaziei structurilor
periesofagiene (adventice) i a existenei fistulelor esotraheale sau esobronhice.



46
2.3.3.3 MANOMETRIA ESOFAGIAN
Permite determinarea presiunilor la mai multe niveluri, facilitnd aprecierea
motilitii i a tonusului sfincterelor esofagiene.

2.3.3.4 pH-METRIA
Contribuie la obiectivarea refluxului gastroesofagian acid. Presupune introducerea
unui traductor n lumenul esofagian, la cca 5 cm. deasupra cardiei. Msurarea se poate
face intermitrent sau continuu (24 ore).

2.3.3.5. SCINTIGRAFIA ESOFAGIAN DE REFLUX
Presupune instilarea n stomac a unei substane ce conine un izotop radioactiv (Tc
99) i apoi msurarea intensitii i duratei refluxului gastroesofagian.

2.3.3.6 CITOLOGIA ESOFAGIAN
Se realizeaz prin abraziune cu ajutorul unui burete sau prin periaj. Se pot astfel
identifica eventuale celule neoplazice. Aceast metod poate fi folosit n screeningul
cancerului esofagian.


2.4 SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A BOLILOR
ESOFAGIENE

2.4.1 ACALAZIA CARDIEI (CARDIOSPASM,
MEGAESOFAGUL IDIOPATIC,
SINDROMUL DE OBSTRUCIE FUNCIONAL A ESOFAGULUI
INFERIOR).
Reprezint consecina unei stenoze funcionale a esofagului inferior, a crei
etiologie este nc incert. Cele mai multe preri afirm c aceast tulburare funcional
se datoreaz distrugerii plexurilor nervoase autonome (aganglionoz), care genereaz o
incoordonare motrice ntre sistemul de propulsie i cel de evacuare esofagian.
47
n esen, n acalazie lipsesc contraciile esofagiene de propulsie, iar SEI nu se
relaxeaz adecvat ca rspuns la deglutiie (antagonism intermitent).

EXAMENUL CLINIC
Exist o triad simptomatic care caracterizeaz acalazia: disfagie, regurgitaii i
durere.
Disfagia este prima manifestare clinic a bolii i poate fi paradoxal (la ingestie de
alimente lichide), este accentuat de emoii sau stres (capricioas), intermitent la
nceput, devenind treptat permanent.
Regurgitaiile sunt adesea ntlnite, iniial postprandial, iar ulterior tardiv, n raport
cu volumul esofagului dilatat n care stagneaz alimentele. Apar frecvent noaptea, au
coninut alimentar i sunt asociate cu hipersalivaie abundent. Se pot nsoi de accese de
tuse (iritaia nervilor recureni).
Durerea are sediul retrosternal, caracteriznd n general fazele iniiale ale bolii,
cnd exist o peristaltic esofagian vie.
Senzaia de asfixie, apare n clinostatism i este datorat compresiunii esofagului
dilatat pe trahee i bronhii.
Alte semne minore sunt: pirozis, scdere ponderal, eructaii.
Starea general este iniial bun, iar n stadiile avansate ale bolii bolnavul devine
astenic, adinamic, scade n greutate.

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul radiologic aduce date utile pentru diagnostic. Radiografia
toracic simpl arat un esofag lrgit, cu nivel hidro-aeric retrotraheal, n inciden
postero-anterioar. Lipsete punga cu aer a stomacului.
Examenul baritat al esofagului evideniaz aspecte diferite ale
esofagului, dintre care dou sunt caracteristice:
esofag intratoracic dilatat (megaesofag), cu perete sinuos, plin cu
lichid de secreie i bariu, care se depune n fulgi de zpad.
esofag abdominal n sticl de ampanie, prin care se scurge cu
dificultate bariul n stomac. n fapt, se pot descrie radiologic 4 tipuri de esofag: forme
48
fr distensie, cu distensie moderat, cu distensie important i megadolicoesofag n care
aspectul clasic descris este cel n oset.
Endoscopia este important pentru excluderea unui obstacol tumoral i
pentru evidenierea unor eventuale complicaii.
Manometria este o explorare esenial pentru diagnosticul diferenial al
acalaziei de spasmul difuz. Ea descrie absena undelor peristaltice primare i relaxarea
insuficient a sfincterului esofagian inferior dup deglutiie. n mod normal presiunea SEI
este de 10 cm H2O, n timp ce n acalazie aceasta presiunea poate depi 40 cm H2O.
Examenele biologice pot evidenia gradul de anemie, denutriie i
tulburri ale metabolismului hidro-electrolitic, mai ales n etapele avansate ale bolii.

2.4.2 DIVERTICULII ESOFAGIENI
Sunt dilataii circumscrise, excentrice, situate pe pereii esofagului. Sediul lor este:
cervical (85%), mediotoracic (10%), epifrenic (5%). Dup modul de apariie pot fi
congenitali i ctigai. Diverticulii ctigai pot fi: de pulsiune (herniere a mucoasei
printre fibrele musculare), de traciune (pung format prin traciune din exterior, ce are
toate straturile organului), micti.
diverticulul de pulsiune apare la nivelul unui punct slab n regiunile
faringo-esofagian (diverticul Zencker) i epifrenic.
diverticulul de traciune apare ntr-un loc unde peretele esofagian
este tracionat printr-un proces inflamator de vecintate, de regul situat mediotoracic.
Diverticulii de acest tip se ntlnesc la vrste medii i naintate, cu o frecven relativ
rar. Diverticulii sunt de regul descoperiri ntmpltoare, n cadrul unor examene
radiologice ale tubului digestiv. Apariia manifestrilor traduce o cretere de volum a
esofagului i apariia tulburrilor de compresiune.
Disfagia este determinat de procesul inflamator al esofagului adiacent
diverticulului (esofagit), agravat de infecia intradiverticular. Este intermitent i
capricioas iniial, devenind permanent cnd punga diverticular crete i se infecteaz.
Regurgitaiile apar rar n evoluia unui diverticul esofagian. Apar consecutiv golirii
pungii diverticulare.
Hipersalivaia este constant n diverticulii cervicali.
49
Simptomele de vecintate sunt urmarea compresiunii pe care punga diverticular o
exercit asupra organelor vecine. Apar astfel manifestri respiratorii, cardiace, etc.

2.4.2.1 DIVERTICULUL ZENCKER
Mai este numit i faringo-esofagian; reprezint o herniere a mucoasei esofagului pe
faa posterioar a jonciunii faringo-esofagiene, ntre constrictorul inferior al faringelui i
muchiul criocofaringian (triunghiul lui Killian) sau ntre muchiul cricofaringian i
fibrele longitudinale ale esofagului (triunghiul lui Laimer)(fig.8).
Clinic, punga se manifest cel mai adesea prin apariia unei tumori care se dezvolt
ctre fosa supraclavicular dreapt sau spre mediastin, cu volum variabil, de la civa
mililitri pna la un litru.
Se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei i apare n jurul vrstei de 50 de
ani.
n fazele incipiente, diverticulul Zencker este asimptomatic.
Disfagia apare ca prim simptom, odat cu creterea n volum a diverticulului.
Disafagia este intermitent i capricioas la nceput, devenind permanent pe msur ce
crete capacitatea pungii diverticulare care comprim astfel esofagul.
Regurgitaiile sunt precoce i n cantitate mic n stadiul I, ca urmare a golirii
pungii diverticulare; n stadii mai avansate devin abundente, coninnd resturi alimentare
i lichid de hipersalivaie, asociate cu halen fetid. n stadii foarte avansate, cu diverticul
gigant, regurgitaiile conin alimente ingerate cu cteva zile nainte.
Dup fiecare regurgitaie, bolnavul constat diminuarea volumului diverticular,
semn orientativ pentru diagnostic.
Sialoreea este un semn constant de la nceputul bolii.

SIMPTOME DE VECINTATE
senzaia de sufocare dup ingestie alimentar datorit compresiuii pe trahee;
tendina la lipotimie prin comprimarea glomusului carotidian;
Sindrom Claude-Bernard- Horner prin iritaia simpaticului cervical;
infecii pulmonare (abcese pulmonare, bronhopneumonii) datorit aspiraiei
lichidului regurgitat.
50
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia poate evidenia o tumefiere rotund pe marginea stng a regiunii
cervicale, care variaz cu gradul de umplere al pungii diverticulare i se modific de la un
examen la altul.
Palparea dovedete c tumora este moale, elastic i prin compresiune se poate
goli provocnd pacientului o regurgitaie, dup care volumul tumorii se micoreaz. La
golirea pungii se pot percepe zgomote hidro-aerice.

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul radiologic baritat al esofagului evideniaz o pung diverticular
paraesofagian, care se umple cu bariu ncepnd din momentul deglutiiei. n diverticulii
care coboar n mediastin, imaginea se proiecteaz la acest nivel, deplasnd traheea i
esofagul cervico-toracic. Examenul radiologic trebuie s evidenieze i plmnul, datorit
frecventelor complicaii pulmonare prin aspiraia lichidului regurgitat.


Fig. 11 Diverticul Zenker
51
Esofagoscopia trebuie fcut cu mult pruden la aceti bolnavi, datorit riscului
crescut de perforaie. Este indicat atunci cnd se suspicioneaz o degenerare malign.
Manometria poate nregistra tulburri de motilitate esofagian.

2.4.2.2 DIVERTICULUL EPIFRENIC
Are sediul pe esofagul toracic inferior, la cca 2-5 cm. deasupra orificiului hiatal.
Este adesea asociat cu alte afeciuni ale esofagului, n special cu tulburri de motilitate
(cardiospasmul), dar i cu cancerul sau ulcerul esofagian sau hernia hiatal.
Disfagia, semnul cel mai constant, este capricioas i intermitent, fiind asociat
uneori cu senzaie de presiune postprandial la nivelul esofagului inferior.
Durerea retrosternal, regurgitaia i falsa deglutiie apar n timpul meselor i
dup mese.
Examenul radiologic baritat evideniaz o pung diverticular pe esofagul inferior
supradiafragmatic, adesea confundat cu o hernie hiatal paraesofagian. Examenul
baritat trebuie obligatoriu efectuat i n poziia Trendelenburg.

Fig. 12 Diverticul esofagian epifrenic
52
Endoscopia este necesar pentru evidenierea unor patologii asociate sau
complicaii locale.



Fig. 13 Diverticuli esofagieni aspect endoscopic

Manometria este necesar pentru decelarea unor tulburri de motilitate esofagian
ce au stat adesea la originea apariiei diverticulilor de pulsiune.




53


2.4.3 TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

Sunt afeciuni rare ale esofagului i se pot dezvolta din elementele tisulare ale
oricrei tunici esofagiene. n funcie de structura histologic aceste tumori pot fi:
leiomioame (50%), fibroame, lipoame, schwanoame, adenoame i papiloame.
Dintre toate acestea, papiloamele reprezint leziuni precanceroase.

EXAMENUL CLINIC
Disfagia apare cnd tumora crete de volum i micoreaz lumenul, comprim
peretele esofagian, se ulcereaz sau se infecteaz. Disfagia este n general intermitent i
capricioas, mai mult pentru alimente solide.
Durerile retrosternale apar n tumorile complicate, sunt asociate disfagiei i se
exacerbeaz n momentul deglutiiei.
Regurgitaiile sunt rare, inconstante i discrete, legate de apariia disfagiei i
duerilor retrosternale.
Transformarea malign a unei tumori benigne este marcat de apariia disfagiei
pentru alimentele solide, care capt un caracter permanent, progresiv i de semnele
generale de impregnaie neoplazic: anemie, scdere ponderal.

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul radiologic. Diagnosticul de tumor benign de esofag se stabilete prin
examenul bariat al esofagului i endoscopie. Multe dintre tumorile benigne ale esofagului
sunt descoperiri radiologice ntmpltoare, cu ocazia unui examen baritat efectuat pentru
o alt suferin digestiv. Se pot evidenia aadar imagini lacunare cu contur regulat, cu
mucoas intact i perete esofagian adiacent suplu.
Endoscopia precizeaz sediul tumorii, mrimea, aspectul nesngernd superficial al
tumorii i permite efectuarea de biopsii din formaiune.

54

Fig. 14 Tumori esofagiene benigne


2.4.4 TUMORILE MALIGNE ALE ESOFAGULUI
Cancerul de esofag reprezint 2% din totalitatea cancerelor i 5% din cancerele
digestive. Afecteaz mai frecvent brbatul dup decada a 5-a de via. n funcie de
localizarea topografic, cancerul esofagian se clasific n:
Cancerul esofagului cervical;
Cancerul esofagului mediotoracic;
Cancerul esofagului toracic inferior;
Cancerul esofagului abdominal;
Cancerul jonciunii eso-gastrice.
Cea mai frecvent localizare este n treimea inferioar a esofagului.
Din punct de vedere macroscopic, se prezint sub 3 forme: vegetant, ulcerat i
infiltrativ. Combinaii ale celor 3 forme descrise sunt adesea posibile.
Microscopic, cancerul de esofag este cel mai frecvent epiteliom malpighian
pluristratificat (epiteliom scuamos sau epidrmoid) n cazul tumorilor cu originea la
55
nivelul celor dou treimi proximale (superioare) ale esofagului, respectiv adenocarcinom
n cazul tumorilor cu originea la nivelul treimii distale (inferioare) sau al jonciunii eso-
cardiale.
Alte forme de tumori maligne esofagiene, mult mai rare, sunt: cilindromul, cancerul
coloid, sarcomul, limfomul, etc.

EXAMENUL CLINIC
Din nefericire, debutul cancerului esofagian este insidios.
Disfagia este semnul cardinal n peste 90% dintre cazuri. Iniial, disfagia este
intermitent, de regul pentru alimentele solide. Ulterior, disfagia devine permanent i
total. Din pcate, disfagia este un semn totdeauna tardiv.
Durerea retrosternal este un simptom de asemenea tardiv, aprnd imediat dup
deglutiie, la nceput sub form de arsur, apoi sub form de durere vie care iradiaz n
spate. Durerea este accentuat de alimente acre, buturi fierbini, buturi alcoolice
concentrate.
Regurgitaiile apar tardiv. n localizrile inferioare, ele apar n momentul instalrii
stenozei i a megaesofagului supralezional, conin alimente vechi, lichid de hipersecreie
i uneori striuri sanguinolente cu miros fetid.
Sialoreea este un semn inconstant.
Falsa deglutiie i fistulizarea tumorii n trahee sau n bronhii antreneaz infecii
respiratorii repetate. Invazia traheii determin stridor, invazia nervului recurent este
sugerat de o voce rguit, invazia simpaticului cervical produce sindromul Claude
Bernard-Horner, invazia pericardului determin semne de pericardit carcinomatoas,
iar invazia venei cave inferioare - edem cianotic n pelerin.
Simptomatologia poate varia n funcie de localizarea cancerului.
Cancerul esofagului cervical: apar disfagia i regurgitaiile precoce,
n cantitate mic, sialoree abundent, tuse iritativ insoit de senzaie de sufocare imediat
dup ingerare de alimente lichide.
Cancerul esofagului toracic superior: disfagie i regurgitaii precoce,
chinte de tuse, dureri retrosternale cu iradiere posterioar, sialoree inconstant.
56
Cancerul esofagului toracic inferior: disfagie cu evoluie lent,
progresiv, regurgitaii abundente cu resturi alimentare, striuri de snge i miros fetid;
dureri retroxifoidiene i dorsale n timpul deglutiiei, care apar intr-o faz precoce a bolii.
Cancerul esofagului abdominal: disfagie precoce cu evoluie rapid
spre disfagie total, regurgitaii tardive cu coninut alimentar n cantitate mare, cu miros
fad, dureri retroxifoidiene n timpul deglutiiei, sughi persistent.
Examenul fizic poate descoperi semne de caexie sau emaciere, deshidratare,
paloare, adenopatie cervical metastatic, un ficat nodular mrit de volum, metastatic,
scdere ponderal marcat n timp scurt, astenie, adinamie, anemie, hipoproteinemie,
subfebriliti, denutriie accentuat.

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul radiologic trebuie s aduc date att asupra esofagului, ct i despre
mediastin i plmn. Radiografia baritat simpl sau cu dublu contrast, arat configuraia
leziunii (lacun, ulceraie n menisc, rigiditate sau stenoz segmentar).


Fig. 15 Cancer de esofag.

57
Endoscopia evideniaz caracterele macro- i microscopice ale tumorii, ntinderea
leziunii. Permite prelevarea de biopsii din tumor, iar n formele incipiente poate folosi
soluie Lugol sau albastru de toluidin din fragmentul prelevat, prin citometrie de flux, se
poate efectua studiul ADN-ului tumoral (caracterul aneuploid al tumorii i indexul ADN).


Fig. 16 Endoscopie digestiv superioar: cancer esofagian

Ecoendoscopia stabilete cel mai bine penetrarea tumorii n straturile esofagiene,
precum i invazia unor ganglioni adiaceni esofagului.
Tomografia computerizat i imagistica de rezonan magnetic sunt
indispensabile pentru bilanul de extensie local, de vecintate i la distan.
Endo-RMN permite puncionarea unor ganglioni paraesofagieni i aprecierea
invaziei tumorale n trahee sau bronhii.
Examenul ORL, laringoscopia i bronhoscopia pot aduce date preioase pentru
diagnostic, mai ales n formele avansate.
Ecografia hepatic poate decela prezena MTS.
Examenele biologice se adreseaz constantelor biochimice, sanguine, pentru
aprecierea anemiei, denutriiei i tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice.



58
2.4.5 STENOZELE BENIGNE ALE ESOFAGULUI
Sunt leziuni cicatriciale cu caracter benign, aprute ca urmare a unei ingestii
voluntare sau accidentale de substan caustic, dup unele plgi esofagiene prin corp
strin nghiit sau dup unele manevre endoscopice. Majoritatea stenozelor benigne de
esofag sunt consecina unor esofagite acute postcaustice. Substanele pot fi: acide (acid
clorhidric, acid azotic, acid sulfuric etc.) sau bazice (soda caustic).
Leziunile corozive ale esofagului afecteaz cavitatea bucal, faringele, esofagul,
precum i stomacul. Pentru esofag, leziunile cele mai avansate apar la nivelul
strmtorilor anatomice. Anatomopatologic, aceste leziuni pot aprea inelare, valvulare,
monoliforme sau tubulare.
EXAMENUL CLINIC
Din anamnez se va reine episodul accidental sau suicidar de ingestie de substan
caustic, cel mai frecvent pentru ara noastr soda caustic. Simptomatologia clinic de
stenoz apare de regul dup un interval de 1 - 4 luni, dar sunt cazuri la care
simptomatologia se instaleaz chiar la civa ani de la accidentul acut.
Modul de debut i intensitatea simptomelor sunt direct proporionale cu ntinderea
i cu gradul stenozei.
Disfagia apare ca semn clinic n stenoza constituit. La nceput apare la alimente
solide, poate avea unele perioade de remisiune care alterneaza cu disfagie total, ceea ce
corespunde reactivrii inflamaiei la nivelul mucoasei esofagiene. Acest tip de disfagie
are drept trstur faptul c cedeaz parial dup cteva zile de repaos digestiv.
Hipersalivaia precede apariia disfagiei, ca rezultat al lezrii glandelor salivare
prin ingestia substanei caustice. Se vorbete chiar de un reflex eso-salivar care face s
creasc cantitatea de saliv pe msura instalrii stenozei.
Regurgitaiile sunt ntlnite mai ales n stenozele jos situate, la care esofagul
suprastenotic nu este afectat de procesul acut iniial. Cantitatea regurgitaiilor nu ajunge
niciodat la volume foarte mari, datorit instalrii rapide a stenozei, fr s se ajung la
un megaesofag de retenie alimentar ca n cazul leziunilor maligne. n coninutul
regurgitaiilor se ntlnesc alimente, saliv abundent, tulbure, cu aspect purulent, vscos
i cu miros fad.
Durerea retrosternal nu este constant.
59
Semnele generale sunt consecina malnutriiei, deshidratrii i a proceselor
inflamatorii cronice esofagiene i faringo-bronho-pulmonare. Ca urmare, apare scderea
ponderal cu deshidratare care merge pn la caexie. Anemia este frecvent ntlnit.
De la acidentul acut, semnele clinice evolueaz n 3 faze:
1. Perioada de esofagit acut, imediat dup ingestia causticului, se
manifest prin apariia durerii localizate la nivelul gurii i retrosternal, nsoit de de
sialoree i disfagie. n cazuri grave se instaleaz starea de oc. La copii, datorit
leziunilor caustice pot apare edemul epiglotei i asfixia. Starea de oc i ascensiunea
febril sunt semne de gravitate. n arsurile grave pot aprea ulterior fenomene de
nefropatie i hepatopatie toxic, manifestate prin oligoanurie, icter, insuficien hepato-
renal acut. n unele cazuri, poate aprea perforaia esofagian cu mediastinit supurat
sau peritonit.
2. Perioada de remisiune - faz de vindecare aparent care se caracterizeaz
prin atenuarea pn la dispariie a sindromului esofagian, n special a disfagiei.
3. Perioada de stenoz organic constituit se manifest prin reapariia,
dup cteva sptmni, a disfagiei. Absena aportului alimentar duce la denutriie i
caexie.
INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul radiologic investigheaz aparatul respirator, interesat frecvent datorit
existenei unor leziuni descendente care pot duce la bronhopneumonii, abcese pulmonare,
etc. Radiografia toracic d relaii asupra mediastinului, care poate deveni sediul unor
procese supurative cronice, fistule eso-bronice sau eso-mediastinale.
Radiografia baritat a esofagului efectuat n mai multe incidene stabilete
diagnosticul de stenoz benign, preciznd totodat sediul, ntinderea i gradul de
stenoz. Astfel, pe imaginile baritate se pot ntlni aspecte de stenoze inelare, filiforme
care intereseaz esofagul aproape n totalitate, stenoze etejate care dau esofagului un
aspect moniliform.
Radiografia baritat gastro-duodenal este indicat pentru evaluarea leziunilor
produse de agentul caustic la nivel gastric i duodenal. Agenii caustici acizi produc
stenoze la nivelul regiunii antro-pilorice, la un interval relativ scurt de la ingestie.
60
Examenul endoscopic este indicat n stenozele esofagului distal, cnd etiologia lor
este incert i se impune prelevarea unor biopsii.


Fig. 17 Endoscopie digestiv superioar: stenoz esofagian postcaustic

Probele de laborator pot fi relevante pentru starea de nutriie, pentru perturbri ale
metabolismului hidro-electrolitic, acido-bazic i proteic.

2.4.6 REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN I ESOFAGITA DE
REFLUX
Reprezint trecerea patologic a coninutului gastric acid sau alcalin n segmentul
distal al esofagului, fr efort, senzaie de grea sau vrsturi. Aceast afeciune
genereaz esofagita de reflux, care este cea mai frecvent afeciune esofagian. Refluxul
patologic survine n clinostatism i este de lung durat; este consecina unui deficit de
funcionare a sfincterului gastroesofagian sau a unei perturbri a mecanismelor
antireflux. Exista dou modalitai de producere a refluxului: acid, urmat de esofagit
peptic sau alcalin, urmat de esofagit de origine bilio-pancreatic.
Competena sfincterului esofagian inferior reprezint mecanismul de baz care se
opune refluxului coninutului gastric n esofag. Acest sfincter este unul funional i nu
organic, cu tonus permanent, controlat de sistemul nervos vegetativ. n mod clasic, se
descria i valva lui Gubarov, care ar indeplini un mecanism de clap pentru orificiul
cardial, n fapt o prelungire mucoas, la nivelul acolrii marginii stngi a esofagului.
61
Insuficiena sfincterului se observ n hernii hiatale, obezitate, sarcina apropiat de
termen, meninerea prelungit a sondei de aspiraie nazo-gastric, sclerodermie, la
btrni, tarai sau consecutiv unor intervenii chirurgicale care modific anatomia
jonciunii eso-gastrice (gastrectomie total, gastrectomie polar superioar, vagotomie
tronculara, operaia Heller, rezecii gastrice tip Reychel-Polya).

SEMIOLOGIA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN
Acest sindrom se caracterizeaz clinic prin: pirozis (care apare n clinostatism sau
anteflexie), arsuri retrosternale (iradiaz spre manubriul sternal i spre mandibul, sunt
legate de umplerea gastric sau postur, apar spontan, mai ales noaptea), regurgitaii
(asociate pirozisului, au caracter lichid mai rar alimentar, gust acid, n cantitate mic,
apar n clinostatism i dispar n ortostatism, se nsoesc uneori de tuse sau senzaie de
sufocare), dureri retrosternale (traduc existena unui ulcer esofagian profund). Exist
uneori unele semne de gravitate: disfagia (traduce o stenoz), hemoragia digestiv
superioar (hematemez sau melen) poate fi sursa unei anemii feriprive, scderea
ponderal.
Examenul radiologic esogastric baritat, obligatoriu i n poziia Trendelenburg,
evideniaz o hernie hiatal, un ulcer esofagian, o anomalie cardio-tuberozitar sau o
stenoz peptic.
Examenul endoscopic cu biopsie evideniaz gradul esofagitei. Din acest punct
de vedere, Savary i Miller clasific esofagitele de reflux n 4 stadii:
-stadiul I eroziuni ale mucoasei, neconfluente, longitudinale;
-stadiul II ulceraii confluente necircumfereniale;
-stadiul III esofagit eroziv cu ulceraii circumfereniale;
-stadiul IV leziuni cu caracter cronic: stenoze esofagiene, ulcer, esofag
Barrett.
Scintigrafia cu Tc-99 evideniaz modul de vidanj gastric i refluxul.
pH-metria se realizeaz att pre- ct i postoperator. Ea evideniaz:
timpul din 24 de ore n care pH-ul esofagian este < 4;
numrul episoadelor de reflux acid mai lungi de 5 minute, pe 24 de ore.
62
Manometria esofagian ofer date preioase despre motiltatea esofagian
implicat n reflux. Ea permite aprecierea unei deficiene a sfincterului esofagian inferior
i exclude o eventual diskinezie esofagian, n vederea unei eventuale intervenii
antireflux.

2.4.7 HERNIILE HIATALE
Sunt situaii patologice relativ frecvente, caracterizate prin ptrunderea unei pri
din stomac prin inelul hiatal n torace, de manier constant sau intermitent.
Clasificarea mai veche a lui Ackerlund (1926), distingea 3 tipuri de hernie hiatal:
brahiesofagul, hernia paraesofagian (prin rulare, rostogolire) si hernia prin alunecare
sau axial.
Actualmente, clasificarea patogenic distinge:
hernia prin alunecare (cea mai frecvent), dat de ascensiunea cardiei n
torace. Ea include i brahiesofagul, consecina unei esofagite cronice de reflux, care,
printr-un fenomen de fibroz esofagian, duce la scurtarea efectiv a esofagului. n timp,
orice hernie hiatal prin alunecare, netratat, antreneaz un brahiesofag.
hernia paraesofagian sau prin rostogolire; cardia se afl n abdomen.
hernie mixt, care rezult din combinarea celor 2 varieti: cardia este n
torace, dar concomitent exist i o rostogolire paraesofagian de dimensiuni variabile.
Termenul de endobrahiesofag poate nsoi o hernie hiatal prin alunecare. Acesta
const n transformarea epiteliului pavimentos multistratificat al esofagului normal ntr-
un epiteliu de tip gastric sau intestinal. Acest fenomen, consecin a unui reflux gastro-
esofagian., este de fapt o metaplazie care cuprinde o poriune variabil din esofagul
inferior, dar care poate degenera ntr-o displazie (stare precanceroas).
Endobrahiesofagul mai este ntlnit i sub numele de esofag Barrett. n acest caz
exist o diferena de localizare ntre cardia mucoas i cardia muscular.
Factorii care pot duce la apariia herniilor hiatale sunt:
creterea presiunii abdominale prin sarcini multiple, obezitate, constipaie
cronic, tumori, ascit;
afeciuni ale viscerelor din etajul supramezocolic: ulcer gastro-duodenal,
colecistite calculoase, pancreatite cronice;
63
diminuarea troficitaii tisulare la vrste naintate, n boli cronice, deproteinizare,
imunosupresie, etc.
Factorii ce se opun n mod normal ascensiunii stomacului n torace sunt: membrana
Leimer Bertelli, pilierii diafragmului, mezoesofagul posterior, unghiul Hiss, valva lui
Gubarov, mijloacele de fixare ale stomacului la organele vecine (mezouri, epiploane),
nervii vagi.
n herniile prin alunecare ascensiunea cardiei n torace duce la diminuarea
tonusului SEI, aprnd refluxul gastro-esofagian manifestat prin pirozis, mai ales n
decubit i anteflexie (semnul iretului). n cazuri grave se observ: regurgitaii alimentare
sau acide, dureri retrosternale, accese de tuse sau cianoz nocturne, date de false
deglutiii ale continutului acid regurgitat. Pot aprea grade variabile de eroziune i ulcer
esofagian, pn la stenoz peptic, manifestat prin disfagie. Aceasta, ca i HDS, sunt
semne de gravitate.
n hernia paraesofagian cardia este pe loc, deci nu apare refluxul. Cnd volumul
herniei este considerabil, pot apare manifestri cardiace sau pulmonare: crize de astm,
extrasistole, angor. Coninutul herniar se poate strangula n sac la nivelul inelului
diafragmatic. Cnd ntreg stomacul este n torace, el se poate torsiona, ceea ce poate
antrena o necroz gastric cu perforaie i mediastinit.
Examenul radiologic cu bariu este metoda cea mai important de investigaie
paraclinic. El se efectueaz obligatoriu i n poziia Trendelenburg. Astfel, n hernia
hiatal prin alunecare cardia este endotoracic, esofagul apare sinuos n poriunea sa
terminal i implantat n polul superior al herniei, apare reflux gastroesofagian. n hernia
hiatal prin rostogolire cardia este n poziie normal, iar punga gastric apare pe partea
stng a esofagului. Alte semne radiologice pot fi: micorarea sau absena camerei cu aer,
dispariia sau lrgirea unghiului Hiss, implantarea nalt a cardiei, continuitatea pliurilor
mucoase ale esofagului cu cele ale stomacului.
Endoscopia precizeaz situaia jonciunii esogastrice n raport cu hiatusul
esofagian, se pot pune n eviden leziuni de esofagit de reflux de diferite grade, ulcer
esofagian, esofag Barrett, stenoze esofagiene.
Manometria esofagian este foare util, cci determinnd tonusul sfincterului
esofagian inferior permite localizarea exact a orificiului hiatal i nregistrarea
64
eventualelor tulburri funcionale de motilitate. Cnd acestea exist, se contraindic
interveniile de tip Nissen.
pH-metria esofagian i scintigrafia cu Tc-99 conduc la o foarte corect
evaluare a refluxului gastroesofagian.

65

3 3. . S SE EM MI IO OL LO OG GI IA A C CH HI IR RU UR RG GI IC CA AL L A A
S ST TO OM MA AC CU UL LU UI I

3.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Stomacul reprezint poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, ce apare n luna a
patra de via embrionar, prin creterea diametrului intestinului superior primitiv. n
evoluia embrionar, stomacul sufer o rotaie de 90
0
n urma creia faa sa stng devine
anterioar, iar faa sa dreapt devine posterioar.


Fig. 18 Formarea bursei omentale.

Forma stomacului, dei variabil n funcie de constituie, gradul de umplere,
poziia corpului, starea de contracie sau relaxare, este asemntoare literei J, cu o
poriune mai lung vertical i o poriune mai scurt orizontal.
Poriunea vertical poate fi divizat n:
poriunea cardial (zon de aproximativ 3-4 cm. n jurul cardiei, fr limite
macroscopice, individualizat doar prin prezena glandelor cardiale);
fundul sau fornixul gastric, care este poriunea superioar, dilatat, situat
deasupra planului orizontal care trece prin vrful unghiului lui His;
66
corpul stomacului, care se afl sub acest nivel i deasupra unui plan ce trece
prin unghiul stomacului, perpendicular pe marea curbur.
Poriunea orizontal poate fi divizat n:
antrul gastric, situat n continuarea corpului stomacului;
canalul piloric, un segment cilindric, ngust i scurt care se termin la nivelul
orificiului piloric.
Stomacul prezint dou fee: una anterioar i una posterioar. La extremitatea sa
superioar comunic prin cardia cu esofagul, iar la extremitatea opus comunic prin
orificiul piloric cu duodenul.
Raporturile stomacului sunt deosebit de importante.
Faa anterioar vine n raport cu diafragmul, iar prin intermediul acestuia cu
peretele toracic corespunztor coastelor 5-9 stngi. Lobul stng hepatic acoper ntr-o
msur variabil o poriune din faa anterioar. Aria de perete toracic pe care se
proiecteaz direct faa anterioar a stomacului fr interpoziia lobului stng hepatic este
numit spaiul semilunar Traube. Sub acest nivel, faa anterioar a stomacului vine n
raport direct cu peretele antero-medial al abdomenului (triunghiul Labbe).
Faa posterioar a stomacului delimiteaz anterior bursa omental (cavitatea
retrogastric), prin intermediul creia vine n raport cu regiunea celiac, pancreasul i
mezocolonul transvers. Cranial de pancreas, vine n raport cu polul superior al rinichiului
stng i glanda suprarenal stng.

Fig. 19 Raporturile anterioare ale stomacului
67
Marea curbur a stomacului, n poriunea vertical, vine n raport cu splina, de care
este legat prin ligamentul gastro-splenic ce conine vasele gastrice scurte i artera gastro-
epiploic stng. n poriunea orizontal i n partea inferioar a poriunii verticale, marea
curbur a stomacului vine n raport cu colonul transvers, de care este legat prin
ligamentul gastro-colic, n grosimea cruia se afl vasele gastro-epiploice i ramurile
acestora (gastrice i epiploice).
Mica curbur ofer inserie micului epiplon, n grosimea cruia se afl arcadele
vaselor gastrice drepte i stngi (artera i vena coronar, artera i vena piloric). La acest
nivel se afl terminaiile gastrice ale nervilor vagi. Curbura mic vine n raport cu lobul
stng hepatic i, prin intermediul peritoneului posterior al cavitii retrogastrice, cu aorta,
vena cav inferioar, trunchiul celiac i plexul solar.
Fornixul gastric vine n raport cu diafragmul, de care este fixat prin intermediul
ligamentului gastro-frenic. n acest fel, fundul stomacului urc n ortostatism pn la
nivelul coastei a 5-a, iar n clinostatism pn la nivelul coastei a 4-a.
Structura stomacului este adaptat asigurrii funciei de rezervor al alimentelor,
cu evacuare intermitent i funciei de digestie. Este alctuit din patru tunici: seroas,
muscular, submucoas i mucoas.

Fig. 20 Structura peretelui gastric

68
Tunica seroas este reprezentat de peritoneul visceral ce acoper feele
stomacului, cu excepia poriunii superioare a feei posterioare, unde lipsete prin
aderena direct a stomacului la diafragm.
Tunica subseroas este format dintr-un strat subire i rezistent de esut conjunctiv.
Tunica muscular este format din trei straturi de fibre musculare netede dispuse
diferit. Stratul superficial este alctuit din fibre longitudinale, aflate n continuarea
stratului longitudinal al esofagului i continundu-se cu stratul longitudinal al
duodenului. Stratul mijlociu este circular, n continuitate cu straturile corespunztoare de
la nivelul esofagului i duodenului. Stratul profund este alctuit din fibre oblice, dispuse
radiar de la nivelul unghiului His n evantai pe cele dou fee gastrice.
Tunica submucoas este format din esut conjunctivo-elastic lax i conine un
bogat plex vascular, precum i plexul nervos al lui Meissner.
Tunica mucoas are o structur diferit n funcie de zona stomacului, coninnd
glande cardiale, glande fundice i glande pilorice. n acest fel se delimiteaz zone
funcional diferite: zona cardial ce secret predominant mucus i este lipsit de secreie
acid, zona fundului i corpului gastric ce reprezint sursa secreiei acido-peptice, zona
antro-piloric ce secret predominant mucus i conine celule productoare de gastrin.
Vascularizaia arterial a stomacului este extrem de bogat i este asigurat de 4
surse: arterele gastrice dreapt (piloric) i stng (coronar), arterele gastro-epiploice
dreapt i stng. La acestea se adaug arterele gastrice scurte i (inconstant) artera
gastric posterioar cu originea n artera splenic. Toate aceste artere aduc snge de la
nivelul trunchiului celiac.
Se formeaz astfel un arc arterial al micii curburi i unul al marii curburi, din care
pornesc ramuri care se distribuie la nivelul curburilor pe cele dou fee gastrice.
Anastomozele numeroase i largi ale arterelor care irig stomacul explic
potenialul hemoragic important al leziunilor mucoasei gastrice, precum i viabilitatea
chirurgical deosebit a stomacului.
Vascularizaia venoas este asigurat de:
venele gastrice dreapt (piloric) i stng (coronar) care se vars direct n
trunchiul venei porte;
69
vena gastro-epiploic dreapt care, mpreun cu vena pancreatico-duodenal
inferioar i vena colic dreapt formeaz trunchiul venos al lui Henle, ce se vars n
vena mezenteric superioar;
vena gastro-epiploic stng i venele gastrice scurte care se vars n vena
splenic.
La nivelul jonciunii eso-gastrice se realizeaz o anastomoz deosebit de important
ntre teritoriul venos port i teritoriul venos cav superior, prin intermediul vaselor
venoase periesofagiene i din mucoasa esofagului.
La nivelul feei posterioare a fundului stomacului, care este extraperitoneal, se
realizeaz o alt anastomoz porto-cav prin intermediul venelor subperitoneale Retzius.
Vascularizaia limfatic are originea n limfaticele mucoasei gastrice, care
dreneaz ntr-un plex limfatic submucos, suprapus plexurilor venos i arterial cu aceeai
localizare. Aceast reea este drenat ntr-un plex subseros nainte de a da natere vaselor
limfatice care prsesc organul. Bogia acestor plexuri explic posibilitatea de extensie
local a cancerului gastric la distan de marginea macroscopic a tumorii.
Reelele limfatice gastrice se anastomozeaz larg cu cele ale esofagului inferior,
urmarea fiind extensia frecvent a tumorilor maligne gastrice la esofagul inferior i
invers, a tumorilor maligne ale esofagului inferior la polul superior gastric.
La polul opus, reelele limfatice gastrice comunic mult mai puin cu cele
duodenale, ceea ce explic raritatea propagrii cancerelor gastrice la duoden.
Reeaua subseroas este continu, dar diferite studii au artat direcii predominante
de drenaj specifice fiecrei zone gastrice. Astfel, s-au descris clasic trei teritorii de drenaj
limfatic:
1. Teritoriul lanului ganglionar al arterei coronare (gastrice stngi) cuprinde
cele dou treimi mediane ale poriunii verticale a stomacului. Limfa din acest teritoriu
este drenat ctre trei grupe de ganglioni:
ganglionii parietali (lng peretele gastric) i juxtacardiali (n jurul cardiei)
ganglionii micii curburi (n lungul arterei coronare i a ramurilor sale)
ganglionii crosei (situai deasupra i n spatele crosei).
70

Fig. 21 Drenajul limfatic al stomacului.


2. Teritoriul lanului ganglionar al arterei splenice cuprinde treimea lateral a
poriunii verticale a stomacului. Limfa din acest teritoriu este drenat ctre patru grupe de
ganglioni:
ganglionii marii curburi n poriunea vertical
ganglionii din hilul splinei
ganglionii marii tuberoziti (n lungul vaselor gastrice scurte)
ganglionii suprapancreatici
3. Teritoriul lanului ganglionar al arterei hepatice cuprinde poriunea orizontal a
stomacului. El poate fi divizat n dou zone secundare: una superioar (piloric) pe mica
curbur pn la pilor, cealalt inferioar (gastro-epiploic). Limfa din acest teritoriu este
drenat n patru grupe de ganglioni:
ganglionii marii curburi n poriunea orizontal
ganglionii suprapilorici
ganglionii retropilorici
ganglionii subpilorici.
Cercetrile asupra drenajului limfatic al stomacului au fost mult aprofundate de
ctre cercettorii japonezi; pe baza acestor studii, s-au precizat cile de drenaj limfatic ale
71
fiecrui teritoriu gastric i au fost numerotate staiile ganglionare limfatice ctre care este
dirijat limfa.

Fig. 22 Staiile ganglionare limfatice n clasificarea japonez

3.2 DATE DE FIZIOLOGIE GASTRIC
Situat ntre esofag i intestin, stomacul ofer spaiu de depozitare temporar a
alimentelor ingerate; n timpul variabil petrecut n stomac, alimentele sunt prelucrate
mecanic i amestecate cu sucul gastric pn cnd ndeplinesc condiiile necesare
evacurii fracionate n duoden. Toate acestea sunt posibile datorit caracterelor specifice
motilitii gastrice.
Funcia de depozitare este favorizat de relaxarea adaptativ a musculaturii din
partea vertical a stomacului, ceea ce permite meninerea constant a presiunii
intragastrice n pofida creterii cantitii de alimente din stomac.
72
Poriunea orizontal a stomacului are un rol important n mixarea alimentelor cu
sucul gastric i fragmentarea mecanic pn la obinerea parametrilor fizici i chimici
care permit evacuarea fracionat n duoden.
Funcia secretorie gastric este posibil datorit prezenei la nivelul mucoasei a
unor celule specializate n secreia de acid clorhidric (celulele parietale) i pepsinogen
(celulele principale). n sucul gastric se gsesc i alte enzime (catepsina, labfermentul,
lipaza, lizozimul, ureaza). Mucina secretat de celulele mucoase asigur protecia
mecanic i chimic a mucoasei gastrice.
Dac n perioadele dintre ingestiile de alimente secreia gastric fiziologic (secreie
bazal) este foarte redus (2-5 mEq/or), controlul nervos i umoral pot produce
amplificri importante.
Stimulii corticali (vederea sau mirosul alimentelor, amintirea unei mncri
preferate, etc.) sau aferenele determinate de prezena alimentelor n cavitatea bucal ori
n stomac duc la excitarea centrilor vagali din trunchiul cerebral, iar pe cale eferent a
nervilor vagi se comand descrcarea de acetilcolin din terminaiile vagale de la nivel
gastric. Eliberarea de acetilcolin are dublu efect: stimularea direct a celulelor parietale
i secreia de gastrin cu efect stimulator asupra celulelor parietale. Histamina este un
modulator important al ambelor ci de stimulare.
Pe lng controlul exercitat pe calea nervilor vagi, exist i ci reflexe care se
nchid la nivelul plexurilor nervoase vegetative din pereii gastrici, care preiau stimulii
mecanici i chimici de la nivel gastric i determin eliberarea de acetilcolin, gastrin i
histamin.
Secreia de gastrin este inhibat n principal de reducerea pH-ului n lumenul
gastric i secundar de secretina eliberat de mucoasa duodenal la contactul cu chimul
gastric acid.
Celulele parietale din mucoasa gastric secret i factorul intrinsec Castle, cu rol
esenial n absorbia ileal a vitaminei B
12
.



73
3.3 SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A BOLILOR
STOMACULUI

3.3.1 ULCERUL GASTRO-DUODENAL
Ulcerul gastro-duodenal este o boal proprie omului, care nu apare la animale i
care este caracterizat anatomo-patologic de prezena la nivelul mucoasei gastrice sau/i
duodenale a unei leziuni ulcerative cronice care depete musculara mucoasei. n
general, se accept c ulcerul apare ca urmare a unui dezechilibru ntre factorul de
agresiune clorhidro-peptic i factorii de aprare a mucoasei (No acid no ulcer
Schwartz 1910). Leziunea ulceroas reprezint doar manifestarea local, macroscopic
vizibil, a acestui dezechilibru.
ANAMNEZA este foarte important n evaluarea pacientului cu ulcer gastro-
duodenal. Debutul poate fi treptat, insidios sau dimpotriv, brusc, printr-o complicaie a
bolii ulceroase.
La majoritatea pacienilor cu ulcer duodenal, simptomele apar ntre 20-40 de ani, n
timp ce majoritatea pacienilor cu ulcer gastric relateaz debutul simptomatologiei dup
vrsta de 40 de ani.
Ambele tipuri de ulcer sunt mai frecvente la brbai fa de femei. n general,
ulcerul duodenal este mai frecvent dect ulcerul gastric, n proporii care variaz de la o
ar la alta.
Muli pacieni sunt fumtori, consumatori de alcool, antiinflamatorii nesteroidiene
sau fac parte din familii de ulceroi.
Frecvena ulcerului gastro-duodenal era descris clasic mai mare n rndul
persoanelor cu ocupaii stresante (directori, persoane de decizie, etc.), dar se pare c n
prezent este crescut n rndul persoanelor din categorii socio-profesionale defavorizate
(omeri, muncitori agricoli, persoane cu venituri sczute, fr locuin, etc.).

n ULCERUL GASTRODUODENAL NECOMPLICAT, principalul simptom
este durerea abdominal; poate varia de la un disconfort vag (jen dureroas) pn la o
intensitate extrem, care imobilizeaz pacientul. Variabilitatea durerii de la un bolnav la
74
altul se datoreaz att pragului de sensibilitate diferit, ct i unor factori obiectivi
(dimensiunea i profunzimea ulcerului, localizarea sa, apariia complicaiilor).
Ulcerele gastrice sunt mai puin dureroase comparativ cu cele duodenale, cu
excepia celor situate n vecintatea cardiei sau pilorului, care sunt asociate cu dureri mai
violente.
Ulcerele superficiale pot evolua fr durere sau cu durere de intensitate redus, n
timp ce n ulcerele profunde inflamaia intereseaz seroasa sau un organ de vecintate,
ceea ce determin durere intens.
Complicarea ulcerului cu hemoragie duce la atenuarea durerii datorit tamponrii
aciditii de ctre sngele extravazat, iar prin cheagul format n craterul ulceros ofer
ulcerului i protecie direct temporar.
Apariia perforaiei ulceroase duce la trecerea n cavitatea peritoneal a unei
cantiti variabile de coninut acid, ce produce o arsur chimic a peritoneului, cu durere
brusc i de intensitate mare.
Stenoza piloric ulceroas determin o senzaie de distensie, de tensiune
epigastric, instalat de obicei insidios, care nlocuiete durerea tipic pe care pacientul o
suporta adeseori cu stoicism de mult vreme.
Stimulii nociceptivi de la nivelul viscerelor abdominale sunt transmii centripet pe
calea aferenelor vegetative i proiecia cortical localizeaz durerea n epigastrul inferior
sau paraombilical drept (ulcerul duodenal), n epigastru (ulcerele gastrice) sau
retrosternal (ulcerele gastrice din vecintatea cardiei). Dac inflamaia periulceroas
depete seroasa i intereseaz peritoneul parietal, atunci stimulii nociceptivi sunt
transmii centripet pe cile somatice, ceea ce explic proiecia dorsal a durerii din
ulcerele duodenale penetrante posterior (n pancreas).
Durerii abdominale din ulcerul gastro-duodenal i s-au descris clasic o mic i o
mare periodicitate, ce se refer la variaia n timp a durerii n funcie de diveri factori.
Mica periodicitate reprezint variaia durerii n raport cu alimentaia i este diferit
n ulcerul gastric fa de cel duodenal. Explicaia patogenic este simpl: n ulcerul
gastric, ingestia de alimente tamponeaz aciditatea gastric, ceea ce duce la o iniial
ameliorare a durerii, urmat dup un interval scurt de timp (16-60 de minute) de
reducerea pH-ului intragastric datorit secreiei acide stimulate de ingestia de alimente.
75
Ca urmare, are loc o exacerbare de durat a durerii, pe ntreaga perioad pn la completa
evacuare gastric.
n ulcerul duodenal, durerea este provocat de contactul leziunii ulceroase cu
coninutul gastric acid evacuat n duoden fie n lipsa ingestiei de alimente (secreia
bazal) durerea care trezete pacientul din somn noaptea sau spre diminea, fie tardiv
dup ingestia de alimente, cnd se produce evacuarea chimului gastric acid din stomac n
duoden, ceea ce face ca muli pacieni s descrie durerea cu apariie nainte de masa
urmtoare. Ingestia de alimente oprete pentru o perioad variabil expunerea duodenului
la mediul acid, ceea ce duce la o ameliorare a durerii mai ndelungat comparativ cu
ulcerul gastric.
Muli pacieni cu ulcer gastric evit s mnnce sau i provoac vrsturi pentru a-
i ameliora durerea, ceea ce duce n timp la o scdere n greutate. Spre deosebire de
acetia, pacienii cu ulcer duodenal mnnc frecvent pentru a-i ameliora ceea ce unii
denumesc foamea dureroas.
Marea periodicitate reprezint variaia durerii n raport cu anotimpurile: primvara
i toamna apar de obicei exacerbri dureroase (perioade de activitate), iar vara i iarna
sunt perioade de acalmie.
Greurile i vrsturile nu sunt simptome caracteristice ulcerului gastro-duodenal.
Am artat deja c unii pacieni cu ulcer gastric i pot autoinduce vrsturi n scopul
ameliorrii durerii. Vrsturile spontane persistente sunt semne ale stenozei pilorice.
Pirozisul i regurgitaiile acide apar adesea n timpul perioadelor de activitate
ulceroas.

EXAMENUL CLINIC n ulcerul gastro-duodenal necomplicat nu aduce multe date,
fiind util mai ales prin ceea ce nu gsete la bolnav.
Pacienii cu ulcer gastric pot avea, dup cum am artat, o scdere ponderal, n timp
ce pacienii cu ulcer duodenal au o stare de nutriie bun sau chiar exces ponderal (n
lipsa complicaiilor).
Palparea obiectiveaz durerea epigastric sau n hipocondrul drept. n cazul n care
inflamaia periulceroas intereseaz peritoneul parietal anterior sau posterior, poate fi
76
precizat o hiperestezie cutanat localizat epigastric, respectiv dorsal n dreptul
vertebrelor toracice T
6
T
10
.
La majoritatea pacienilor cu ulcer gastro-duodenal necomplicat, examenul clinic nu
deceleaz nimic semnificativ.
Dup Johnson, ulcerele gastrice pot fi de trei tipuri:
tipul I la nivelul fundului sau corpului stomacului, cel mai frecvent pe mica
curbur n vecintatea unghiului acesteia;
tipul II cu aceeai localizare, dar asociat cu un ulcer duodenal;
tipul III ulcer prepiloric.
n 1987, Csendes a descris un alt tip de ulcer gastric: tipul IV juxtacardial, care este
de fapt o variant a tipului I.
Ulcerele duodenale sunt cel mai frecvent bulbare, pe faa anterioar sau pe cea
posterioar, uneori pe ambele fee (kissing ulcers); foarte rar apar pe duoden la dreapta
arterei gastroduodenale (ulcere postbulbare).

EXPLORRILE IMAGISTICE au un rol deosebit n stabilirea diagnosticului.
Examenul radiologic cu substan de contrast, mai ales cel cu dublu contrast, a
reprezentat principala metod imagistic utilizat n diagnosticul ulcerului gastro-
duodenal nainte de apariia endoscopiei i rmne nc deosebit de valoroas, mai ales n
acele instituii medicale n care examenul endoscopic nu este disponibil.
Semnul direct al existenei ulcerului este nia ulceroas, iar semnele indirecte sunt
reprezentate de modificrile produse de existena ulcerului manifeste n arhitectura
pliurilor, retracie spastic i cicatriceal, hipersecreie, hipermotilitate, etc.
Vechile texte medicale descriu aa-numita ni Haudek: pe mica curbur vertical
a stomacului, de mari dimensiuni, cu nivel hidroaeric. Astzi acest aspect este foarte rar
ntlnit.
Caracterele radiologice de benignitate ale unui ulcer gastric sunt: plasarea niei n
afara conturului gastric, margini regulate, fr defecte de umplere, pliurile convergente
regulate pn la marginea ulcerului. Aceste semne au o valoare relativ.
Cicatricea unui ulcer poate fi vizibil sub forma pliurilor radiare convergente ctre
o zon central plan, reepitelizat.
77
Explorarea endoscopic este obligatorie n toate ulcerele gastrice, deoarece
singurul criteriu de apreciere a benignitii unui ulcer gastric trebuie s fie biopsia
endoscopic multipl, repetat dup un ciclu corect i complet de tratament medical.
Biopsierea endoscopic a ulcerelor duodenale cu aspect endoscopic benign nu este
necesar, fiind contraindicat dac n craterul ulcerului este vizibil un vas sanguin sau a
existat un episod recent de hemoragie digestiv superioar.
Examenul histologic, cultura i testul ureazei realizate pe eantioanele bioptice
endoscopice permit diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori la nivelul mucoasei
gastrice. n ultimii ani, a fost acceptat unanim rolul Helicobacter pylori n patogenia
ulcerului gastro-duodenal.
Alte metode de diagnostic a acestei infecii sunt testele respiratorii, care sunt teste
indirecte (nu pun n eviden prezena bacteriei, ci prezena unui metabolit caracteristic al
acesteia) i neinvazive (nu necesit efectuarea unei endoscopii cu biopsie).
Testele serologice se bazeaz pe studierea reaciei imunitare a organismului la
infecia cu Helicobacter pylori.
Studiul secreiei acide gastrice bazale i stimulate a reprezentat mult timp un test
obligatoriu n diagnosticul ulcerului gastro-duodenal. Astzi, rolul acestor explorri nu
mai este acelai, cu excepia suspiciunii unui sindrom Zollinger-Ellison (ulcere multiple,
ulcere postbulbare, ulcere rezistente la tratament medical complet i corect sau recidivate
la scurt timp dup oprirea tratamentului medicamentos, ulcere recidivate postoperator,
antecedente familiale de tumori pancreatice endocrine, tumori hipofizare sau
paratiroidiene).
n aceste cazuri este obligatorie dozarea gastrinei serice.

PERFORAIA ULCERULUI GASTRO-DUODENAL se produce prin erodarea
ntregii grosimi a peretelui gastric sau duodenal ntr-o zon n care exist peritoneu
visceral, lumenul digestiv ajunge astfel s comunice cu cavitatea peritoneal. Apare astfel
o trecere a coninutului digestiv n cavitatea peritoneal, cu producerea unei peritonite
iniial chimice i apoi bacteriene.
78
Dac n prima faz, cea de inflamaie chimic, tabloul clinic este dominat de
manifestri locale abdominale, pe msur ce se dezvolt i evolueaz infecia peritoneal
tabloul clinic se modific i apar manifestri ale sepsisului.
Anamneza pacientului cu ulcer perforat poate gsi adesea factori de risc ai ulcerului
gastro-duodenal i pacientul relateaz existena simptomatologiei ulceroase pe intervale
de timp variabile anterior de momentul apariiei complicaiei. Uneori ns acestea lipsesc,
iar perforaia apare ca o manifestare de debut a unui ulcer necunoscut anterior. Consumul
de antiinflamatoare nesteroidiene este uneori asociat ca factor declanator, mai ales la
persoanele vrstnice.
Simptomul dominant al perforaiei ulceroase este durerea aprut brusc, de mare
intensitate (lovitur de pumnal) i care rmne sever timp de mai multe ore. Orice
micare, inclusiv respiraia profund, care produce deplasarea suprafeelor peritoneale
aflate n contact, determin o intensificare a durerii.
Aria de proiecie iniial a durerii este n epigastru sau paraombilical drept. Pe
msur ce coninutul digestiv ajuns n peritoneu se deplaseaz gravitaional, durerea se
extinde spre flancul drept, fosa iliac dreapt, hipogastru i perineu. Iritaia diafragmului
determin durere iradiat la nivelul umrului drept.
Dac perforaia s-a produs n cavitatea retrogastric, durerea are sediul iniial
dorsal, la nivelul vertebrelor toracice T
6
T
10
, cu iradiere spre unul sau ambele
hipocondre, ceea ce duce la dificulti de diagnostic diferenial cu alte afeciuni
(pancreatit acut, colecistit acut).
Extensia ariei dureroase spre flancul drept i fosa iliac dreapt poate apare i n
aceste cazuri, cu condiia ca gaura lui Winslow s fie permeabil.
Intensitatea durerii poate fi influenat de coninutul stomacului la momentul
perforaiei: o perforaie produs pe stomac gol elibereaz n peritoneu o cantitate mic de
lichid cu aciditate important (inflamaie intens, dar pe o suprafa peritoneal
restrns); o perforaie produs pe un stomac plin elibereaz n peritoneu o cantitate
important de lichid cu aciditate redus imediat postprandial (inflamaie peritoneal
moderat) sau chim gastric cu aciditate important (inflamaie chimic intens i pe o
suprafa peritoneal extins).
79
Existena anterioar a unor aderene peritoneale sau reactivitatea variabil la
agresiunea chimic prin realizarea de aderene inflamatorii sunt ali factori care
contribuie la variabilitatea durerii: dac la majoritatea pacienilor durerea se extinde
relativ repede la nivelul ntregului abdomen, la unii pacieni sediul durerii nu depete
epigastrul i hipocondrul drept, iar la alii durerea rmne localizat numai n fosa iliac
dreapt sau pelvis.
Dup cum arta Mondor: Dintre toate peritonitele, cele de origine gastric sau
duodenal sunt nsoite cel mai puin de vrsturi.

EXAMENUL CLINIC n ulcerul perforat prezint manifestri abdominale foarte
ngrijortoare (sindromul de iritaie peritoneal), dar cu manifestri generale reduse
sau absente iniial.
Pacientul are facies intens suferind, tahipnee superficial, cu micri respiratorii
predominant toracice superioare, fr participarea diafragmului, abdomen imobil cu
micrile respiratorii. Bolnavul evit orice micare, iar cnd este nevoit s se deplaseze,
merge cu pai mici i cu minile apsate pe abdomen.
n cele mai multe cazuri, iritaia peritoneal determin contractura reflex a
musculaturii abdominale, realiznd tabloul de abdomen de lemn. Rareori, dac iritaia
peritoneal este limitat la o arie restrns, atunci rigiditatea muscular poate fi localizat
n epigastru, hipocondrul drept sau chiar fosa iliac dreapt.
Contractura muscular reflex este involuntar i trebuie difereniat de situaii n
care pacientul i contract voluntar abdomenul: distragerea ateniei printr-o anamnez
bine condus ori solicitarea pacientului s tueasc pot face deosebirea (n iritaia
peritoneal adevrat, tusea este superficial sau imposibil deoarece exacerbeaz
durerea).
Pe un perete abdominal contractat, este fireasc diminuarea / abolirea reflexelor
cutanate abdominale. Hiperestezia cutanat abdominal, mai ales epigastric, nsoete de
obicei iritaia peritoneal.
Palparea profund este foarte dureroas, adesea imposibil.
La percuia prehepatic se constat un zgomot timpanic care nlocuiete matitatea
hepatic normal. Deoarece acest semn poate apare i n cazurile de plasare prehepatic a
80
colonului transvers (sindrom Chilaiditi), percuia trebuie efectuat i n poziie de decubit
lateral stng. n caz de pneumoperitoneu, matitatea hepatic este nlocuit de timpanism
pe linia medioaxilar, iar n caz de sindrom Chilaiditi matitatea hepatic rmne prezent
la acest nivel. Pe msur ce trece mai mult timp de la producerea perforaiei, n peritoneu
ptrunde tot mai mult aer, ceea ce determin extinderea ariei de timpanism.
Iritaia peritoneal a fundului de sac Douglas trebuie cutat prin examen digital
rectal sau vaginal; n cazul n care lichidul digestiv a ajuns pn la acest nivel, se constat
o sensibilitate dureroas deosebit (iptul Douglas-ului). Manevra este foarte util la
obezi sau la btrni, la care examinarea contracturii abdominale este dificil sau negativ.
Ascultaia abdomenului arat reducerea sau absena zgomotelor intestinale datorit
parezei intestinale reflexe, antalgice.
n primele ore de la debut, manifestrile generale sunt foarte reduse sau absente
(tahicardie minim sau frecven cardiac normal, tensiune arterial i temperatur n
limite normale).
n lipsa unui tratament adecvat, tabloul clinic evolueaz n 12-24 ore spre o
atenuare a manifestrilor abdominale (durerea se estompeaz, musculatura abdominal se
relaxeaz, abdomenul se destinde) i apar treptat manifestri generale grave.
Dup etapa iniial de inflamaie chimic a peritoneului, se instaleaz infecia;
suprafaa peritoneal ars chimic a fost contaminat cu germeni din tubul digestiv.
Tabloul clinic devine cel al unei peritonite septice grave: facies toxic, febr, tahicardie,
hipotensiune arterial, tahipnee superficial, oligo-anurie, stare de cunotin alterat
pn la com, abdomen destins, dureros difuz.
Radiografia abdominal simpl arat n cele mai multe cazuri de ulcer perforat
prezena aerului liber n cavitatea peritoneal (pneumoperitoneu). Dac starea general a
pacientului permite, radiografia va fi efectuat dup o perioad de 10-15 minute n care
pacientul a stat n ezut, ceea ce crete ansele de a vizualiza i volume mici de gaz liber
intraperitoneal, prin acumularea acestora sub diafragm.
81

Fig. 23 Pneumoperitoneu

Radiografiile n decubit dorsal sau lateral stng trebuie rezervate cazurilor grave, n
care pacientul nu suport alt poziie.
Absena pneumoperitoneului nu exclude diagnosticul de ulcer perforat.
Examenul radiologic cu substan de contrast hidrosolubil (sulfatul de bariu
ajuns n peritoneu determin o inflamaie sever i este greu de ndeprtat) permite n
cazurile dificile vizualizarea trecerii substanei de contrast din lumenul digestiv n
cavitatea peritoneal.
Tomografia computerizat permite vizualizarea aerului i lichidului libere n
cavitatea peritoneal (perforaie n peritoneu liber) sau sechestrate n vecintatea
stomacului (perforaie n peritoneu cloazonat).
Ecografia abdominal identific lichidul din peritoneu, fr a putea preciza sursa
acestuia.

ULCERUL PENETRANT reprezint de fapt o variant a ulcerului perforat, n
care procesul ulcerativ a erodat toate straturile stomacului sau duodenului i a ptruns
82
ntr-un organ de vecintate. Aceasta se datoreaz fie raporturilor directe dintre
stomac/duoden i organul respectiv (pancreas), fie aderenelor inflamatorii dintre seroasa
stomacului/duodenului i organul de vecintate (pedicul biliar, vezic biliar, ficat,
mezocolon, colon transvers).
Dac organul n care ulcerul penetreaz este un organ cavitar, atunci poate apare o
fistul intern (gastro-colic, duodeno-biliar, etc.).


Fig. 24 Fistul duodeno-biliar ulceroas

Pacienii cu ulcer penetrant au ntotdeauna un istoric de suferin ulceroas adesea
ndelungat, cu tratamente medicamentoase i regimuri alimentare de scurt durat i
incorecte, incomplete; sunt deseori pacieni fumtori, consumatori cronic de alcool, cu
alimentaie dezechilibrat, cu venituri reduse i grad socio-cultural sczut.
Manifestrile clinice variaz n funcie de organul n care se produce penetraia.
Oricum, instalarea penetraiei ulceroase la un pacient cu sindrom ulceros tipic duce la
modificarea acestui sindrom.
Intensitatea durerii este mai mare, nu mai respect mica i marea periodicitate, ci
este permanent. Cnd ulcerul penetreaz n pancreas (cel mai frecvent), durerea iniial
epigastric sau paraombilical i schimb sediul dorsal. Cnd ulcerul penetreaz n
vezicula biliar sau pediculul hepatic, durerea i schimb sediul spre dreapta, iar cnd
83
ulcerul penetreaz n colonul sau mezocolonul transvers, durerea i schimb sediul ctre
abdomenul inferior.
Ingestia de alimente i alcaline nu mai amelioreaz durerea.
Examenul clinic arat durere la palparea profund n hipocondrul stng i epigastru,
cu un grad variabil de aprare muscular. Poate apare un sindrom icteric prin
compresiunea inflamatorie a cii biliare principale, iar n caz de fistul duodeno-
coledocian sau ntre stomac i vezicula biliar poate apare angiocolit (durere n
hipocondrul drept, febr, icter).
Fistula gastro-colic, modalitate evolutiv rar a ulcerului benign, se manifest prin
halen fetid, diaree cu alimente semidigerate sau nedigerate, aprut la scurt timp dup
mese, denutriie i deshidratare severe.
Examenul radiologic simplu sau cu substan de contrast nu aduc elemente care
s ateste penetrarea ulceroas n absena unei fistule. Doar tomografia computerizat
poate afirma caracterul penetrant al unor ulcere profunde.
Fistula bilio-digestiv aprut ca o complicaie a ulcerului penetrant duce la
prezena de aer n calea biliar (aerobilie) vizibil la radiografia simpl, ecografie,
computer tomografie.
n fistula gastro-colic, opacifierea cu substan de contrast a colonului este urmat
de trecerea acestuia n stomac. Invers, opacifierea stomacului poate s nu determine
totdeauna trecerea substanei de contrast direct n colon.

STENOZA ULCEROAS const n reducerea calibrului tubului digestiv la
nivelul ulcerului, ca urmare a asocierii a dou mecanisme patogenice: pe de o parte
spasmul musculaturii netede circulare i edemul inflamator periulceros, iar pe de alt
parte fibroza cicatriceal parietal i extraparietal.
n funcie de localizarea ulcerului, stenozele pot apare la nivel cardial, medio-
gastric, antral, piloric sau duodenal (bulbar sau postbulbar). Evidente clinic sunt cel mai
adesea stenozele numite pilorice, n care sediul propriu-zis al leziunii poate fi la nivelul
pilorului, pe versantul gastric sau pe duoden. Stenozele medio-gastrice sunt mult mai
rare, datorit calibrului natural mult mai larg al stomacului.
84
Stenoza ulceroas este o complicaie tardiv a ulcerului, deci apare ntotdeauna la
pacieni cu ulcer cunoscut n antecedente, cu numeroase episoade de acutizare ce se
ntind pe muli ani. Absena acestor elemente din istoricul pacientului trebuie s orienteze
ctre o alt cauz a stenozei (cel mai adesea o leziune malign).
Manifestrile clinice n stenoza piloric ulceroas variaz n raport cu faza evolutiv
a modificrilor anatomo-patologice.
ntr-o prim faz, stenoza este parial, iar musculatura gastric reuete s
evacueze stomacul cu uurin. n aceast perioad, simptomele sunt cele ale ulcerului
necomplicat.
Pe msur ce calibrul zonei stenozate se ngusteaz, efortul necesar pentru
evacuarea gastric devine tot mai important, ceea ce duce la apariia durerilor colicative.
Hiperperistaltica gastric este vizibil la inspecia abdomenului. Palparea abdominal
permite evidenierea contraciilor puternice ale peretelui gastric (semn Kussmaul)
spontan sau prin percuie uoar.
Treptat, evacuarea stomacului nu mai poate fi realizat n totalitate, apare un
reziduu gastric permanent, care poate fi evideniat sub form de clapotaj (zgomote
hidroaerice la percuia uoar) la intervale lungi de timp de la ingestia de alimente.
Musculatura gastric este tot mai alungit, fora de contracie tot mai redus,
volumul reziduului gastric tot mai mare. Expresia clinic a acestei evoluii const n
reducerea frecvenei i intensitii episoadelor colicative pn la dispariie i apariia
senzaiei de distensie, iniial n epigastru, apoi tot mai jos, pn spre hipogastru,
corespunztor creterii volumului gastric.
Vrsturile, care erau prezente nc din etapa de hiperperistaltism, devin tot mai
frecvente i abundente cantitativ. Caracteristic stenozei pilorice este exteriorizarea prin
vrstur a alimentelor ingerate cu cteva zile n urm, parial digerate, fetide.
Progresarea stenozei i repetarea vrsturilor mpiedic aportul nutritiv i determin
pierderi importante hidro-electrolitice. Pacienii pierd n greutate, devin caectici, iar
tulburrile metabolice acido-bazice i hidro-electrolitice duc la apariia sindromului
Darrow: alcaloz hipocloremic, hipopotasiemie i hipocalcemie. Apar semnele
deshidratrii: pliu cutanat persistent, gura i limba uscate. Diureza scade pn la oligo-
anurie. Starea de cunotin poate fi alterat pn la com.
85
n etapa de stenoz compensat, examenul radiologic cu substan de contrast
vizualizeaz peristaltica viguroas, intens, care reuete s evacueze stomacul n
duoden.
Treptat, undele peristaltice scad n amplitudine i apare reziduu gastric care
dilueaz substana de contrast. Regiunea piloric este intens deformat i pasajul tot mai
ngust, pn ajunge filiform.
n etapa de stenoz decompensat, stomacul este mult dilatat, aperistaltic, cu lichid
de secreie abundent, n care substana de contrast ingerat cade ca fulgii de zpad.
Apar dou niveluri: ntre substana de contrast depus decliv i lichidul de secreie
gastric pe de o parte i ntre acesta i aerul din stomac pe de alt parte. Evacuarea
gastric este extrem de redus, tardiv sau absent. Poriunea orizontal a marii curburi
poate ajunge sub nivelul crestelor iliace.

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR este o complicaie major a
ulcerului gastro-duodenal, cu o inciden ce variaz n diverse statistici ntre 15-35% din
cazuri. Ulcerul gastro-duodenal reprezint cauza a peste 80% dintre hemoragiile digestive
superioare.
Sngerarea se poate produce prin eroziunea unor vase de calibru mic, capilare sau
vase de neoformaie din baza craterului ulceros, situaie n care cantitatea de snge
pierdut i ritmul de pierdere sunt relativ mici, cu anse mari de hemostaz spontan. Cnd
ulcerul erodeaz un vas de calibru mai mare, intraparietal sau extraparietal (artera
coronar, piloric, gastro-duodenal, etc.), debitul sngerrii este mult mai important, iar
rsunetul clinic este mult mai impresionant.
Anamneza poate evidenia prezena factorilor de risc ai ulcerului gastro-duodenal,
adesea la un pacient cunoscut ulceros, dar hemoragia poate apare i ca prim simptom prin
care s debuteze manifestarea clinic a unui nediagnosticat anterior.
De multe ori, putem identifica existena unor factori care au precipitat apariia
complicaiei ulceroase: consum de antiinflamatoare nesteroidiene, excese n consumul de
alcool, situaii stresante emoional sau dup traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale.
Discuia cu pacientul trebuie s stabileasc momentul n care a fost remarcat
melena sau hematemeza, dac a fost primul episod hemoragic, dac au mai existat alte
86
episoade hemoragice n trecut, care a fost sursa acelor sngerri i care a fost conduita
terapeutic adoptat.
Prezena unei afeciuni hepatice cronice, a unei ciroze hepatice, eventual a unor
varice esofagiene cunoscute este obligatoriu de investigat printr-o anamnez corect,
chiar dac sursa ulceroas a hemoragiei nu poate fi exclus nici n aceste situaii.
La pacienii cu ulcer cunoscut, apariia hemoragiei produce atenuarea durerii prin
tamponarea aciditii de ctre sngele extravazat, iar prin cheagul format n craterul
ulceros ofer ulcerului protecie direct temporar la contactul cu secreia acid gastric.
Exteriorizarea hemoragiei ulceroase se poate face prin cele dou extremiti ale
tubului digestiv, sub form de melen, respectiv hematemez.
Melena este eliminarea de snge digerat prin scaun, ceea ce confer un aspect
negru lucios (ca de pcur), pstos i cu miros caracteristic. Dac tranzitul intestinal
este accelerat (aa cum se ntmpl n hemoragiile importante, cu debit mare), o parte din
sngele evacuat prin scaun poate s fie nemodificat sau sub form de cheaguri
(hematochezie).
nghiirea sngelui extravazat la alte niveluri (hemoptizie, epistaxis, extracie
dentar, leziune buco-faringian) duce la un aspect similar al scaunului i aceste cauze
trebuie ntotdeauna cutate la examenul fizic.
Pe de alt parte, prezena n materiile fecale a unor alimente sau medicamente
bogate n fier, crbunele medicinal, compui de bismut, etc. pot modifica aspectul
scaunului ntr-un mod asemntor, dar fr apariia mirosului caracteristic sngelui
digerat.
Explorarea clinic a unui pacient suspectat de hemoragie digestiv superioar
include obligatoriu examenul digital rectal. Pacientului trebuie s i se explice manevra i
necesitatea acesteia nainte de efectuarea sa. Poziia pentru examinare poate fi n decubit
dorsal, cu coapsele n flexie i abducie sau n decubit lateral, cu coapsele i gambele n
flexie maximal. Poziia genu-pectoral sau n picioare cu flexia anterioar a trunchiului
trebuie evitate la pacienii la care se presupune o hemoragie digestiv superioar.
Examinarea ncepe cu inspecia regiunii anale: se deprteaz fesele pacientului i i
se cere s efectueze un efort de tuse sau de cretere durabil a presiunii intraabdominale
(Valsalva). Pot fi observate diverse leziuni cu sau fr potenial hemoragic (hemoroizi,
87
fisuri anale, polipi, vegetaii, fistule, furuncule, abcese, flegmoane, plgi,etc.), precum i
prezena de scaun de aspect normal sau patologic pe tegumentele regiunii perianale.
Examenul digital va cerceta tonicitatea sfincterului anal, eventuala prezen a unei
fisuri n canalul anal, apoi pereii ampulei rectale pe ntreaga suprafa accesibil
examinrii, circumferenial.
Prezena unei formaiuni tumorale la nivelul ampulei rectale mijlocii sau superioare
poate fi decelat uneori dac examinarea digital rectal este efectuat i n ortostatism
sau cu pacientul aezat n genunchi, poziii n care unele tumori aflate la limita
accesibilitii coboar sub aciunea gravitaiei. Aceste manevre nu sunt recomandate
pacienilor examinai pentru suspiciunea de hemoragie digestiv superioar.
Coninutul ampulei rectale este examinat digital prin palpare, iar la retragerea
degetului explorator se observ prezena de melen, snge proaspt, materii fecale
normale sau patologice.
Hematemeza este eliminarea de snge prin vrstur, fie sub form de snge rou,
proaspt, cu cheaguri (hemoragie important, cu debit mare), fie sub form de za de
cafea (hemoragii reduse, cu debit mic).
Clasic se afirm c hematemeza se asociaz melenei mai frecvent n ulcerul gastric,
n timp ce n ulcerul duodenal ar apare mai frecvent melena izolat (datorit prezenei
sfincterului piloric).
Hematemeza trebuie atent difereniat de exteriorizarea sngelui cu originea la alte
niveluri: epistaxis, leziuni bucale, faringiene, hemoptizii. Sngele exteriorizat de la
nceputul vrsturii arat prezena sa anterioar n stomac, n timp ce vrstura alimentar
urmat de hematemez orienteaz spre un sdr. Mallory Weiss (leziuni liniare la nivelul
cardiei i esofagului inferior produse prin efortul violent de vrstur).
Un episod de hematemez este dovada cert a unei hemoragii cu origine proximal
de unghiul lui Treitz, dar melena sau hematochezia pot fi expresia unei hemoragii cu
origine oriunde la nivelul tractului digestiv.
Pe lng exteriorizarea hemoragiei sub form de melen sau hematemez, pierderea
de snge produce i alte manifestri clinice, n funcie de cantitatea de snge extravazat,
de debitul hemoragiei i de capacitile de compensare ale organismului respectiv.
88
n hemoragiile ulceroase minore, n care se pierd mai puin de 500 ml. de snge
(sub 10% din volemie), nu se produc alte manifestri clinice.
n hemoragiile medii, n care se pierd pn la 1500 ml. snge (20-30% din volemie)
apar vasoconstricia periferic (tegumente reci, palide, umede), sete, grea, lipotimie,
tahicardie, scderea tensiunii arteriale sistolice nsoit de creterea tensiunii arteriale
diastolice, puls de amplitudine redus.
n hemoragiile mari, n care se pierd 1500-200 ml. snge (30-40% din volemie),
fenomenele compensatorii (centralizarea circulaiei, tahicardia, autotransfuzia) nu mai pot
asigura irigaia minim necesar organelor vitale i se instaleaz ocul hemoragic, cu
hipotensiune arterial sever, scderea presiunii venoase centrale, afectarea strii de
cunotin pn la com, reducerea diurezei pn la anurie.
Manifestrile clinice generale ale hemoragiei digestive superioare pot apare i
nainte ca sngele extravazat s se exteriorizeze prin melen sau hematemez.
Examenul clinic trebuie s caute eventuale semne ale cirozei hepatice (stelue
vasculare, eritem palmar, ginecomastie, ascit, ficat mare i indurat sau mic i nodular,
splenomegalie, circulaie colateral abdominal), semne ale bolii Rendu-Osler
(telangiectazia hemoragic ereditar), semne ale sindromului Peutz-Jegers (nevi
pigmentari peribucali sau pe mucoasa bucal).
Existena anterioar a unei hemoragii digestive de origine cunoscut nu ofer
certitudinea c hemoragia actual este din aceeai surs. Pacienii cu ciroz hepatic pot
sngera din varice esofagiene, dar i din ulcer gastric, ulcer duodenal sau din leziuni de
gastrit hemoragic.
Obiectivarea clinic a prezenei de snge n stomac oblig la trecerea unei sonde
naso-gastrice cu ajutorul creia se examineaz coninutul gastric. Manevra trebuie
realizat cu blndee, pentru a evita producerea de leziuni naso-faringiene sau esofagiene,
care pot sngera i complica diagnosticul diferenial. Lungimea sondei trebuie s fie
suficient pentru a permite captului distal s ajung n stomac, n caz contrar poate
induce n eroare prin absena sngelui la nivelul esofagului, chiar n situaia prezenei
acestuia n stomac. n caz de suspiciune de varice esofagiene sau diverticul esofagian,
trecerea sondei este contraindicat datorit riscului de lezare a acestora.
89
Aspiraia pe sonda naso-gastric trebuie s fie blnd, cci utilizarea unui aspirator
electric poate determina leziuni suplimentare la nivelul mucoasei gastrice.
Dac pe sond nu se exteriorizeaz coninut digestiv, se vor instila 2-300 ml. ap
rece, care se evacueaz ulterior. n acest fel pot fi depistate mici cantiti de snge sau
cheaguri aflate n stomac, ceea ce este o dovad a originii hemoragiei proximal de
unghiul Treitz.
Dac ns nu se obiectiveaz snge n stomac, aceasta nu este o dovad a absenei
hemoragiei la nivel duodenal sau chiar la nivel gastric ( dar care s-a oprit cu cteva ore
mai nainte).
Dac pacientul este stabil hemodinamic, se poate continua lavajul stomacului cu
ap rece pn la obinerea unui aspirat limpede, n scopul pregtirii endoscopiei
digestive superioare ce va stabili cu certitudine sursa sngerrii, amploarea hemoragiei
i riscul de resngerare (clasificarea Forrest).
Clasificarea Forrest grupeaz hemoragiile digestive superioare dup aspectul
endoscopic n mai multe tipuri:
I a sngerare activ arterial;
I b sngerare activ venoas;
I c sngerare activ capilar;
II a sngerare oprit, dar cu vas vizibil n craterul ulceros;
II b - sngerare oprit, cu cheag n craterul ulceros;
II c snge n stomac sau duoden, dar fr precizarea sursei de hemoragie;
III - leziune fr semne de sngerare recent.
Dac pacientul nu este stabil hemodinamic, endoscopia digestiv superioar trebuie
efectuat n urgen, n scop diagnostic, dar i n scop terapeutic.
n situaiile de oc hemoragic care rspunde greu sau nu rspunde la terapia de
substituie volemic, mai ales dac endoscopia digestiv superioar nu este realizabil
imediat din motive organizatorice (uniti sanitare fr gard de endoscopie), intervenia
chirurgical trebuie realizat de urgen, va stabili diagnosticul i va realiza hemostaza.
Examenul radiologic cu substan de contrast nu este indicat n diagnosticul
hemoragiei digestive superioare, att datorit strii generale a pacienilor, ct i datorit
prezenei cheagurilor aderente la ulcer sau libere n stomac, ce creeaz astfel imagini greu
90
interpretabile. Chiar dac examenul radiologic ar dovedi existena unui ulcer, nu
nseamn c aceasta este neaprat sursa sngerrii.

3.3.2 CANCERUL GASTRIC
Dei prezent n toate rile, cancerul gastric prezint mari variaii ale incidenei, cu
valori maxime n ri ca Islanda, Japonia, Coreea, China, Chile, Columbia, Costa Rica,
Venezuela, etc. Motivele acestor diferene nu sunt cunoscute cu certitudine, dei exist
numeroase teorii care ncearc s o explice.
Pacienii de sex masculin sunt mai frecvent afectai de cancerul gastric, ntr-o
proporie variabil de la o ar la alta: 2:1 n SUA, 1,16:1 n Finlanda, etc. Incidena este
mai mare la vrste mai avansate, iar aceast distribuie nu a suferit modificri de-a lungul
timpului. Vrsta medie la momentul diagnosticului este de 65 ani. Proporia pacienilor
tineri cu adenocarcinom gastric a variat ntre 6-8% n studiile care au definit ca pacieni
tineri pe cei cu vrsta sub 40 de ani, respectiv 2-6% n studiile n care pacienii tineri au
fost considerai cei sub 35 ani.
n toate rile, indiferent dac incidena general este nalt sau redus, carcinomul
gastric este mai frecvent n grupele sociale cu standard de via mai redus. n plus, pe
teritoriul aceleiai ri se observ mari variaii ale incidenei cancerului gastric ntre
diferite regiuni i grupuri etnice: zona montan fa de zona de coast a Columbiei,
diverse landuri ale Germaniei, sudul fa de nordul Chinei, populaia afro-american fa
de cea caucazian a SUA, etc. multe dintre aceste diferene ar putea fi datorate expunerii
diferite la factorii ereditari i mai ales la factorii de mediu implicai n patogenia
cancerului gastric.
Anamneza pacienilor cu cancer gastric gsete adesea prezena unor stri
patologice numite stri precanceroase: gastrita cronic (mai ales asociat infeciei cu
Helicobacter pylori), boala Menetriere (gastrita hipertrofic gigant a pliurilor mucoasei
gastrice de la nivelul fundusului i corpului gastric, cu sau fr gastropatie cu pierdere de
proteine), polipi gastrici, rezecii gastrice.
Ulcerul gastric a fost incriminat n trecut ca factor de risc pentru apariia cancerului
gastric. n prezent, malignizarea nu mai este considerat o complicaie a ulcerului gastric,
91
ci o problem de diagnostic diferenial: aa-zisul ulcer gastric precursor al cancerului a
fost malign de la nceput, dar greit diagnosticat.
n 1962, Societatea Japonez de Endoscopie Gastroenterologic a propus definirea
cancerului gastric precoce pe baza invaziei locale limitat la mucoas sau cel mult i la
submucoas, indiferent de dimensiunea tumorii sau de diseminarea ganglionar sau la
distan. Importana clinic a acestei categorii de carcinoame gastrice const n faptul c
grupeaz tumori al cror stadiu permite rezultate terapeutice foarte bune: supravieuiri la
5 ani peste 90%.
Aplicarea pe scar larg a unor programe guvernamentale de depistare n mas a
cancerului gastric a fcut ca n Japonia proporia pacienilor depistai n stadiul de cancer
gastric precoce s ating valori impresionante: 30-50%, comparativ cu 10-20% n SUA i
Europa Occidental.

MANIFSTRI CLINICE
Cancerul gastric este asimptomatic o lung perioad a evoluiei sale; debutul clinic
poate fi marcat de manifestri variate, datorate tumorii primare, localizrilor metastatice
secundare sau sindroamelor paraneoplazice.

a. Sindromul dureros
Dac tumora gastric este ulcerat, bolnavul prezint iniial dureri asemntoare
ulcerului peptic gastroduodenal. Arsurile retrosternale (pirozis) sunt secundare proceselor
de esofagit de reflux prin disfuncia cardiei. Ca i n ulcerul gastroduodenal, durerile
sunt uneori uurate de alcaline i regim alimentar; unii bolnavi prezint ns dureri
persistente, neinfluenate de alcaline.
Durerea abdominal continu sugereaz, n general, extensia tumoral dincolo de
peretele gastric. Durerea substernal sau precordial poate fi asociat tumorilor cu
localizare cardial. Pe msur ce tumora invadeaz esuturile din jur, poate apare
sindromul solar, caracterizat prin crize dureroase violente, epigastrice profunde, cu
iradiere vertebral.



92
b. Scderea n greutate
Are un determinism complex: obstacol mecanic tumoral pe tubul digestiv,
metastazarea hepatic, sindromul de impregnaie neoplazic, pierderile sanguine mici sau
mari, tulburri ale digestiei, etc.

c. Sindromul dispeptic
Bolnavii se plng de inapeten, mai ales fa de carne, dup ingestia creia prezint
grea i refuz mncrurile preferate anterior. Valoarea anorexiei selective fa de carne,
pine i grsimi a fost exagerat n trecut; cauza este necunoscut i este un simptom
lipsit de specificitate i sensibilitate. Se afirm c anorexia selectiv ar fi datorat unei
sensibiliti crescute fa de gustul amar al aminoacizilor i ureei.
Anorexia nu este obligatorie, pofta de mncare fiind pstrat ntr-o proporie care
variaz ntre 20 i 60% n diferite studii.
Pot apare senzaie vag de disconfort epigastric postprandial, senzaie de
plenitudine, uneori diaree, meteorism abdominal sau constipaie.

d. Sindroamele paraneoplazice
n general, bolnavii sunt anxioi, se plng de oboseal progresiv, nevoie de repaos
prelungit, apatie, depresie psihic, pierdere n greutate. Dup tipul histologic tumoral, pot
apare manifestri datorate sintezei tumorale de ACTH, ADH, MSH, gastrin, etc.
Sindroamele paraneoplazice sunt de obicei apanajul stadiilor avansate ale bolii.
Dintre acestea, mai frecvent apar edemele de gamb i eventual generalizate, cu facies
mpstat, prin exces de substane ADH-like, melanodermia difuz prin exces de MSH (cu
apariia eventual de leziuni de acantosis nigricans), sindromul Cushing prin exces de
ACTH, etc.

e. Sindromul obstructiv
Poate apare mai precoce n tumorile localizate n vecintatea pilorului sau cardiei
fa de cele localizate mediogastric, unde nu apare dect foarte tardiv n evoluia bolii. n
localizrile tumorale antrale sau prepilorice apare sindromul caracteristic stenozei
pilorice, greu de difereniat clinic de cel produs de alte cauze:
93
vrsturi cu coninut alimentar i lichid de secreie, abundente, uneori fetide,
coninnd alimente ingerate cu cteva zile n urm
clapotaj jeun
peristaltica gastric vizibil (semn Kussmaul)
abdomen excavat
simptome i semne ale deshidratrii (sete, limb ncrcat, oligurie, slbiciune,
apatie, plin cutanat persistent, tetanie, convulsii, oc hipovolemic)
ncetinirea tranzitului intestinal
n localizrile tumorale cardiale, apare un sindrom esofagian caracterizat prin:
- disfagie progresiv , n special pentru solide
- regurgitaii
- sialoree
- pirozis
- dureri retrosternale.

f. Sindromul hemoragic
Poate apare n urma unor pierderi variabile de snge pe fondul unei anemii deja
instalate, deci cu rsunet clinic mai important dect de obicei. Manifestarea clinic poate
fi melena i, mai rar, hematemeza, cu excepia localizrilor tumorale care implic un grad
de stenoz n evacuarea gastric, situaie n care hematemeza poate apare mai frecvent.
Alturi de exteriorizarea pe o cale sau alta, hemoragia are i rsunet general:
tahicardie, reducerea tensiunii arteriale difereniale prin creterea uoar a tensiunii
arteriale diastolice i scderea tensiunii arteriale sistolice (n hemoragiile mici, uor
compensate), scderea att a tensiunii arteriale sistolice ct i a tensiunii arteriale
diastolice (n hemoragiile mari, importante, hipotensiune arterial ortostatic, lipotimie,
extremiti reci, etc).
Importana hemoragiei digestive superioare indus de un cancer gastric este
crescut de faptul c hemostaza spontan n esut tumoral este ntotdeauna relativ i
recidiva sngerrii se produce cu o mare frecven.
94
Pe lng sngerrile suficient de mari pentru a produce melen sau hematemez, se
pot produce mici pierderi de snge care nu se evideniaz dect prin anemia secundar pe
care o produc alturi de ali factori ce contribuie la anemia prezent n cancerul gastric.

g. Sindromul pseudoulceros
n ediia din 1981 a Tratatului Maingot's Abdominal Operations se afirma c
aproximativ o treime dintre pacienii cu cancer gastric prezentau n anamnez o afeciune
etichetat ca "ulcer gastric" i tratat pentru o perioad variabil naintea stabilirii
diagnosticului corect. Aceast situaie, care s-a modificat mult n rile n care asistena
medical primar i accesul la endoscopia digestiv superioar s-au mbuntit, rmne
neschimbat n Romnia.
Motivaia de baz o constituie eroarea grav de concepie, larg rspndit n lumea
medical i perpetuat de unele tratate de boli interne: existena aa-numitei probe
terapeutice n ulcerul gastric, care ar consta n reducerea cu cel puin 50% sau dispariia
complet a craterului ulceros evideniat radiologic sub tratament antiulceros.
S-a dovedit c reducerea aciditii gastrice sub tratament medicamentos poate fi
urmat de aparenta vindecare a unei nie maligne gastrice, din simplul motiv c esutul
tumoral nu mai este distrus de aciditatea sucului gastric i prolifereaz, acoperind
craterul, cu aparent vindecare radiologic. De aici se desprinde uor concluzia c orice
ulcer gastric trebuie considerat ca fiind malign pn la proba contrar, care nu poate
fi alta dect endoscopia cu biopsii multiple (5-8 biopsii) din toate cadranele craterului
ulceros.
Sub influena agresiunii sucului gastric i datorit discrepanei naturale ntre
dezvoltarea celulelor tumorale i a vascularizaiei ce le susine, este posibil ca poriuni
importante din esutul tumoral s fie digerat i s expun endoscopistului esuturi a cror
biopsiere s ofere aspecte histologice de ulcer benign.
Mai mult, este recomandat confirmarea endoscopic a cicatrizrii dup 6-8
sptmni, ceea ce permite prelevarea unor noi biopsii din craterul ulceros sau din
cicatrice pentru a exclude posibilitatea unui cancer gastric ce a scpat diagnosticului.
Nu trebuie uitat c forma ulcerat a cancerului gastric poate evolua astfel sub
terapie antiulceroas, iar timpul irosit nseamn evoluie nestnjenit a malignitii.
95
Singura cale de a stabili cu certitudine benignitatea unui u1cer gastric o constituie
biopsierea endoscopic din toate cadranele craterului i analiza de ctre un morfopatolog
cu experien. Pn n acel moment, orice ulcer gastric trebuie considerat cancer gastric
ulcerat.

h. Sindromul peritonitic
Rareori, perforarea n cavitatea peritoneal cu apariia simptomelor i semnelor
clasice de peritonit poate fi manifestarea de debut a cancerului gastric.

i. Manifestri datorate extensiei tumorale la distan
Pacienii pot prezenta icter sau ascit datorate metastazelor hepatice sau peritoneale,
cu ficat dureros, dur, nodular, pleurezie, atelectazie, insuficien respiratorie, datorate
metastazelor pulmonare, dureri osoase i fracturi patologice datorate metastazelor osoase.
Dezvoltarea unei fistule maligne gastrocolice poate produce apariia de vrsturi
fecaloide sau gsirea de alimente recent ingerate amestecate n materiile fecale.
Palparea n epigastru / hipocondrul drept a unei formaiuni tumorale este un
indicator al stadiilor avansate ale cancerului gastric.
Adenopatiile prerectale depistate prin tueu rectal (semnul Strauss), metastaza la
nivelul fundului de sac Douglas (tumora Bloomer), metastazele ovariene (tumora
Krukenberg) pot determina dureri pelvine, sindrom subocluziv, tenesme rectale i / sau
vezicale.
Adenopatia supraclavicular stng (semnul Virchow - Troisier), infiltrarea
tumoral a ombilicului (nodulul Mary-Joseph) sunt semne ale metastazrii la distan.
n 2002 a fost publicat primul caz de cancer gastric n stadiu T1m (limitat la
mucoas) care a avut ca manifestare clinic de debut o metastaz la nivelul conjunctivei
bulbare a ochiului stng. n acelai an, Charalambous a comunicat un caz care la internare
prezenta multipli noduli cutanai de aspect clinic benign i care s-au dovedit a fi
metastaze ale unui cancer gastric avansat.
O localizare rar i exotic a metastazelor adenocarcinomului gastric o reprezint
colul uterin.
96
Prima meniune de metastaze uterine, fr precizarea exact a localizrii, dateaz
din 1941 i aparine lui Charache. Pn n 1993, n literatura de limb englez au fost
publicate 34 cazuri de metastaze la nivelul colului uterin dup cancer gastric. Imachi a
mai raportat n 1993 nc 16 asemenea cazuri. Ei consider c metastazarea are loc pe
cale limfatic retrograd, deoarece drenajul limfatic fiziologic al colului uterin este
centrifug; dac embolizarea tumoral determin o inversare a fluxului limfatic, celule
tumorale din ganglionii limfatici paraaortici pot ajunge la ovare, corpul uterin i cervix.
O alt cale incriminat este din ganglionii paraaortici prin ganglionii pelvini,
retrograd ctre cervix. Toate tumorile gastrice primare au fost carcinoame cu inel n
pecete sau adenocarcinoame slab difereniate.

Cancerul pe bont de rezecie gastric produce manifestri clinice similare cu cele
ale cancerului aprut pe stomac intact; cele mai frecvente sunt scderea n greutate,
disfagia i regurgitaiile. Suspiciunea de cancer gastric trebuie s existe ntotdeauna la un
pacient care redevine simptomatic dup o perioad lung de timp (15 ani) de la o operaie
de rezecie gastric.

DATE PARACLINICE
1. Examenul radiologic
Examenul radiologic clasic, cu ingestie de substan de contrast (sulfat de bariu)
reprezint adesea primul examen diagnostic la pacienii cu simptome gastro-intestinale.
Compresiunea dozat, examenul cu dublu contrast, folosirea unui bariu cu densitate mai
mare sau cu proprieti de emulsionare mai bune, utilizarea simeticonului pentru dispersia
gazului sau a glucagonului pentru a obine gastroparez iat rafinamente ale
examenului radiologic clasic n scopul creterii capacitii de depistare a cancerului
gastric precoce. Orice modificare patologic de relief sau peristaltism trebuie s atrag
atenia radiologului n acest sens.
Semnele radiologice ale cancerului gastric precoce reflect aspectele
morfopatologice. Leziunile de tipul 0 I (conform clasificrii japoneze) sunt protruzive i
pot fi observate cu uurin la examenul n dublu contrast, mai ales atunci cnd se extind
peste 5 milimetri ctre lumenul gastric. Leziunile de tipul 0 II sunt cele mai greu de
vizualizat. Leziunile de tipul 0 III sunt excavate, dar aspectul lor variaz considerabil; cel
97
mai adesea se gsete o imagine de ulcer neregulat nconjurat de pliuri convergente
neregulate.
Cancerul gastric avansat este mult mai uor de depistat. Tumorile polipoide apar ca
defecte de umplere (lacune), cu suprafaa ulcerat sau neregulat (semiton); pot asocia
manifestri de stenoz piloric.


Fig. 25 Cancer gastric antral stenozant i infiltrativ

Tumorile ulcerative apar la examenul radiologic sub form de exces de umplere
(ni).
Clasic s-au descris o multitudine de semne radiologice prin care nia malign
(situat pe conturul gastric sau retras din acesta, cu baz de implantare larg i contur
neregulat, pliuri infiltrate, neregulate, ce se opresc la distan de ni, terminate n cap de
mciuc) ar putea fi difereniat de nia benign (proemin din conturul gastric, are baz
de implantare ngust, contur regulat, pliuri nentrerupte, care ating craterul ulcerului).
Tumorile infiltrative pot avea aspect de rigiditate segmentar (scndur pe valuri)
sau a ntregului stomac (tub rigid, corn de taur).
Leziunile infiltrative de mici dimensiuni localizate lng cardia sunt deosebit de
dificil de vizualizat. Infiltrarea esofagului terminal determin o stenozare asimetric a
acestuia n poriunea terminal, cu semiton i rigiditate.
98


Fig. 26 Cancer gastric vegetant fornix (stnga), respectiv perforat (dreapta)


a b
Fig. 27 Cancer gastric ulcerat antral; b - cancer gastric cardial (sgeile albe indic o
leziune indurat i elevat, cu o zon larg de necroz central marcat de sgeata
neagr)
99

Examinarea radiologic a bontului gastric dup rezecie este dificil, dar poate
depista aspecte patologice semnificative n caz de carcinom pe bont gastric.


Fig. 28 Cancer de bont gastric dup rezecie cu anastomoz gastro-duodenal Pean


Fig. 29 Cancer de bont gastric dup rezecie cu anastomoz
gastro-jejunal Reichel-Polya

100
Rolul examenului radiologic n era endoscopiei a suscitat dezbateri i controverse.
Au existat voci care au anunat sfritul radiologiei ca metod de examinare n
diagnosticul cancerului gastric, considerndu-se c endoscopia poate fi suficient.
Experiena a artat c aceast afirmaie nu poate fi susinut, cele dou metode de
explorare fiind complementare.
Examinarea endoscopic poate fi util n depistarea unor leziuni gastrice
suspicionate clinic, dar la care examenul radiologic este negativ, poate elucida leziuni
gastrice gsite de examenul radiologic.
Capacitatea examinrii endoscopice de a stabili un diagnostic corect scade n cazul
carcinoamelor infiltrative, cu expresie minim la mucoas, precum i n cazul leziunilor
polipoide de mici dimensiuni, localizate la nivel cardial.
Examenul radiologic este mai puin invaziv comparativ cu endoscopia, care are un
riscuri mici, dar demonstrate, derivate din sedare i din posibilitatea perforrii tubului
digestiv superior. Sensibilitatea examinrii radiologice cu substan de contrast de a
detecta cancerul gastric este comparabil cu cea a endoscopiei, dar la costuri mult mai
reduse.
Factori importani n succesul uneia sau alteia dintre cele dou metode sunt cei care
in de condiiile locale, specifice fiecrui serviciu chirurgical sau de gastroenterologie n
parte: disponibilitatea organizatoric a celor dou metode, costurile reale pe plan local,
posibilitatea de asigurare a sedrii sub supravegherea unui personal medical specializat a
pacienilor n cursul manevrelor endoscopice, cu efecte salutare asupra acceptabilitii
metodei de ctre pacieni i asupra confortului endoscopistului n cursul examinrii,
calitatea personalului care realizeaz practic oricare dintre cele dou explorri, etc.
n concluzie, departe de a se exclude reciproc, examinarea endoscopic i cea
radiologic sunt complementare n evaluarea pacienilor cu cancer gastric.

2. Endoscopia digestiv superioar
Examinarea endoscopic este indispensabil n diagnosticul cancerului gastric, sub
toate formele sale evolutive, dar mai ales n etapele terapeutic utile ale cancerului
precoce.
101
Primele informaii obinute de endoscopist se refer la lumenul gastric, la coninutul
i forma acestuia, la posibilele modificri care se ncadreaz n sfera patologicului.
Examinarea sistematic va evalua apoi peristaltica, elasticitatea i distensibilitatea
peretelui gastric; analiza meticuloas a mucoasei gastrice va cuprinde culoarea, luciul,
modificrile de relief, modificrile de volum i traiectorie ale pliurilor gastrice.
Localizarea exact a leziunilor gsite nu poate fi exprimat n centimetri fa de
arcada dentar (ca n cazul esofagului), ci trebuie s in seama de reperele anatomice
gastrice: cardia, fornix, corp gastric, antru, unghi gastric, pilor, mica i marea curbur,
perete anterior / posterior.
n 1962 Societatea Japonez de Endoscopie a definit noiunea de cancer gastric
precoce (cancerul care invadeaz doar mucoasa i eventual i submucoasa gastric) i a
stabilit o clasificare macroscopic pentru aceast categorie nosologic.
Cancerul gastric avansat (definit printr-o invazie local ce depete submucoasa)
este aproape ntotdeauna suficient de mare, nct diagnosticul endoscopic s fie mult mai
uor.
Clasificarea macroscopic a cancerului gastric avansat are la baz clasificarea lui
Bormann din 1920, preluat i de ediia a 2-a n limba englez a Clasificrii Japoneze a
Cancerului Gastric.


Fig. 30 Tipurile macroscopice din clasificarea japonez

n practic, subtipurile descrise pot fi gsite asociate, n orice combinaie.
102
Dificultile realizrii unui diagnostic n faza de cancer gastric precoce trebuie s nu
dezarmeze examinatorul. Aa cum arta dr. Anca Trifan n Manual de endoscopie, un
diagnostic de cancer gastric precoce recompenseaz (nenumrate) ore de endoscopii
banale i tristeea din faa formelor avansate.
Cancerele gastrice avansate sunt uor de diagnosticat, dar aceasta nu ofer
pacientului dect certitudinea diagnosticului i nu un beneficiu cu viz curativ.


Fig. 31 Cancere gastrice avansate: aspecte endoscopice

Colorarea mucoasei gastrice cu indigo carmin sau albastru de toluidin prin
pulverizare endoscopic (cromoendoscopie) permite identificarea zonelor de biopsiere,
deoarece aceste substane coloreaz mai intens ariile neoplazice. Pulverizarea de soluie
Lugol las mai decolorate ariile neoplazice comparativ cu mucoasa din jur, ceea ce ajut
la depistarea unor zone suspecte, ce trebuie confirmate prin biopsie.
Examenul endoscopic poate fi completat cu citologia prin periaj (recoltat nainte
de biopsie pentru a evita contaminarea cu snge) sau citologia prin aspiraie direct sau
pe ac. n condiiile existenei unui morfopatolog dedicat, cu experien, aceste metode pot
crete sensibilitatea i specificitatea examinrii endoscopice pn aproape de 100 %.


103
3. Ecografia endoscopic
Explorarea endoscopic permite examinarea doar a suprafeei stomacului, iar
aspecte importante n patologia tumoral (infiltrarea peretelui, extensia local, invazia
ganglionar) nu pot fi apreciate pe baza endoscopiei. Ecografia endoscopic poate
explora peretele stomacului, al crui aspect normal cuprinde pe ecografie cinci straturi cu
diferite ecogeniti.
Eco-endoscopia are o sensibilitate de 83% i o specificitate de 97% n
diagnosticarea cancerului gastric. Corectitudinea de evaluare a profunzimii invaziei
locale atinge 91%, iar sensibilitatea de vizualizare a ganglionilor metastatici perigastrici
este de 56%.

Fig. 32 Cancer gastric: aspect eco-endoscopic

Limitele metodei in de dificultatea de vizualizare a tumorilor de la nivelul micii
curburi imediat lng cardia, precum i de dificultatea de a diferenia modificrile de
ecogenitate produse de reaciile inflamatorii de la periferia tumorii (fie c sunt
intramurale, fie c sunt interviscerale) de modificrile de ecogenitate produse de invazia
tumoral. n prezent, eco-endoscopia este cea mai valoroas metod disponibil pentru
evaluarea invaziei locale a cancerului gastric.

104
4. Ecografia abdominal transparietal (extern)
Cancerul gastric precoce nu este evideniat n mod distinct, uneori fiind sugerat de
prezena unei ngrori localizate la nivelul peretelui gastric. Condiiile necesare pentru
aceast vizualizare se regsesc foarte rar: perete abdominal cu panicul adipos subire,
examinare minuioas, leziune localizat pe faa anterioar a stomacului, ecograf cu o
foarte bun rezoluie).
ngroarea peretelui gastric poate apare i n condiii normale, n timpul contraciei
peristaltice sau n caz de gastrite cronice, cicatrici ulceroase, etc. O ngroare segmentar
a peretelui gastric peste 4-10 mm., mai ales dac se asociaz cu adenopatii loco-
regionale, trebuie s determine realizarea unei examinri endoscopice.
Cancerul gastric avansat este evideniat sub forma imaginii de cocard (seciune
transversal) sau sandvi (seciune longitudinal), cu o ngroare peste 10 mm. a
peretelui, modificarea densitii ecografice i deformarea excentric a lumenului. n zona
tumoral, suprafaa mucoasei este neregulat i hiperecogen.

Fig. 33 Cancer gastric antral: aspect ecografic de cocard.

Aspectul ecografic de invazie n organele de vecintate este dat de lipsa interfeei
dintre stomac i aceste structuri, precum i de deplasarea lor n bloc n cursul micrilor
respiratorii profunde.
105
Adenopatiile metastatice sunt rotunde, hipoecogene i bine delimitate. Dac vin n
contact cu peretele gastric, ele corespund de obicei primei staii ganglionare (N1). Stadiul
N2 este caracterizat de adenopatii cu localizare peripancreatic, la nivelul trunchiului
celiac, n hilul splenic sau n hilul hepatic, n funcie de sediul tumorii primare.
Nu trebuie uitat c ecografia nu poate diferenia adenopatia metastatic de cea
reactiv nespecific, dup cum nu poate vizualiza metastazele n ganglionii care nu sunt
mrii de volum (peste 10 mm.).
Prezena de lichid n vecintatea stomacului sau n marea cavitate peritoneal
sugereaz, n lipsa manifestrilor clinice de peritonit, prezena metastazelor peritoneale.
Acestea pot fi vizualizate uneori sub forma unor mase solide, polipoide sau cu baz larg
de implantare la nivelul peritoneului parietal.
Explorarea ecografic trebuie s caute eventualele metastaze hepatice, splenice,
pancreatice, ovariene.

5. Tomografia computerizat
Rolul exact al tomografiei computerizate n stadializarea preoperatorie a cancerului
gastric este controversat. Rezultatele studiilor iniiale asupra utilizrii CT convenionale
au fost ncurajatoare i pe baza lor s-a propus utilizarea de rutin a examinrii CT n
evaluarea preoperatorie a pacienilor cu cancer gastric. Studiile ulterioare au demonstrat,
totui, valori reduse ale sensibilitii i corectitudinii stadializrii CT.
Pentru a depi limitele CT convenionale, a fost utilizat scanarea rapid cu
injectare rapid a substanei de contrast intravenoase (CT dinamic) asociat cu umplerea
stomacului cu ap (CT hidro-dinamic).
Examenul computer tomografic nu este util n determinarea profunzimii penetrrii
tumorale n perete, cu excepia cazului n care tumora a depit ntreg peretele.
Extensia direct tumoral la ficat, splin, pancreas, colon transvers poate fi
vizualizat, ca i afectarea masiv a ganglionilor limfatici regionali. Se pot detecta ascita,
metastazele peritoneale mari, metastazele intestinale, hepatice, pulmonare, osoase.

106

Fig. 34 Adenopatie origine trunchi celiac ntr-un cancer gastric avansat

6. Laparoscopia diagnostic
n cancerul gastric, explorrile preoperatorii uzuale (ecografia, computer
tomografia, eco-endoscopia) nu reuesc s evidenieze 20-30% dintre metastaze.
Laparoscopia diagnostic permite n mare msur identificarea acestora.
Laparoscopia diagnostic se realizeaz sub anestezie general, imediat naintea unei
eventuale rezecii gastrice. A fost descris i posibilitatea examinrii sub anestezie local,
sub sedare i medicaie antalgic.

Fig. 35 Metastaze peritoneale aspect laparoscopic
107
Pacientul este poziionat n decubit dorsal i se instituie pneumoperitoneul pe ac
Veress sau pe cale deschis. Explorarea cavitii abdominale se realizeaz cu ajutorul
unui laparoscop de 0
0
sau, mai bine, de 30
0
, introdus printr-un trocar ombilical de 10
milimetri. Sub control vizual se poate plasa un al doilea trocar, de 5 milimetri, n
hipocondrul stng. Dac nu se observ imediat metastazare hepatic important sau
diseminare peritoneal masiv, se introduce al treilea trocar de 10 milimetri latero-
ombilical drept, ceea ce permite alternarea unghiului de vizualizare a cavitii
abdominale, explorarea vizual a bursei omentale, prelevarea de eantioane bioptice i
explorarea eco-laparoscopic.
Amplasarea adecvat a trocarelor este foarte important pentru realizarea unei bune
expuneri. Examinarea se face cu ajutorul unui palpator sau a unei pense atraumatice,
asociind modificri ale nclinrii mesei de operaie: poziia anti-Trendelenburg uor
nclinat spre dreapta permite examinarea lobului hepatic stng, splinei, hemidiafragmului
stng, feei anterioare a stomacului cu mica curbur i micul epiploon; poziia anti-
Trendelenburg uor nclinat spre stnga permite examinarea hemidiafragmului drept, a
feei diafragmatice a ficatului, poziia Trendelenburg permite explorarea pelvisului, etc.
Stadializarea laparoscopic trebuie s urmeze principiul TNM inversat propus de
dUgo i anume evaluarea mai nti a categoriei M, apoi a categoriei N i n final a
categoriei T. Peritoneul parietal i visceral trebuie examinat cu mare atenie, la nivelul
ntregii caviti abdominale, iar eventualele aspecte metastatice trebuie confirmate prin
prelevare de biopsii laparoscopice. Trebuie fcute toate eforturile pentru vizualizarea ct
mai complet a suprafeei ficatului, mult facilitat de folosirea unui laparoscop cu vedere
la 30
0
. La femei, examinarea ovarelor n cutarea unor eventuale metastaze Krukenberg
este obligatorie.
Creterea sensibilitii laparoscopiei exploratorii de a depista metastazele de mici
dimensiuni se poate realiza prin aplicarea unor metode de cretere a contrastului optic
dintre esutul tumoral i cel normal. Hematoporfirinele au fost utilizate pentru
fotosensibilizarea tumorilor gastro-intestinale, fiind administrate pe cale sistemic i
producnd o fotosensibilizare a ntregului corp, cu durat de la cteva zile la cteva
sptmni. Pe parcursul acestei perioade, pacientul trebuie s evite expunerea direct la
soare, care poate produce arsuri grave. Administrarea pe cale sistemic a acidului -
108
aminolevulinic reduce durata fotosensibilizrii la aproximativ 24 ore. Aplicarea local,
prin lavaj peritoneal, reduce i mai mult perioada de fotosensibilizare a paci-entului. Dac
celulele maligne tratate cu acid -aminolevulinic sunt stimulate prin iluminare cu o
lungime de und adecvat (412 nm), atunci pot fi cu uurin difereniate de celulele
normale, datorit fluorescenei roii caracteristice. Aplicarea acestei metode crete cu
17,5% rata de vizualizare a metastazelor comparativ cu laparoscopia cu lumin alb
convenional, fr rezultate fals pozitive sau fals negative.
Examinarea citologic poate completa laparoscopia diagnostic, fie prin prelevarea
unui eantion de lichid de ascit, fie prin introducerea de ser fiziologic la momentul
laparoscopiei. Se realizeaz prin introducerea i aspirarea a cte 200 ml. ser fiziologic n
pelvis, spaiul parietocolic drept, respectiv spaiul parietocolic stng.
Dup centrifugare, se realizeaz frotiuri colorate Giemsa sau Papanicolaou, care vor
fi examinate de morfopatologi cu experien n acest domeniu. Aplicarea metodelor de
imunohistochimie poate crete cu mult sensibilitatea metodei. Se pare c prezena
celulelor neoplazice libere intraperitoneale este corelat cu o invazie de cel puin 3 cm
2
a
seroase gastrice (T3) sau cu o invazie a organelor vecine (T4).
Anticorpi mpotriva unor antigene epiteliale sau tumorale, cum sunt citokeratina,
antigenul epitelial de membran sau antigenul carcinoembrionar sunt utilizai pentru a
facilita identificarea celulelor tumorale izolate, celule care ar fi altfel neobservate n
cursul unei examinri microscopice obinuite.
Testele moleculare sunt bazate pe amplificarea prin reacia lanului polimerazei
(polymerase chain reaction - PCR) a ADN-ului tumoral sau pe amplificarea prin lanul
polimerazei revers transcriptaze (reverse transcriptase - polymerase chain reaction: RT-
PCR) a ARN mesager. Se poate detecta astfel prezena celulelor canceroase cu o
sensibilitate de 1 celul la 10
5
10
6
celule normale.
Detectarea materialului genetic nu necesit ca produsul proteic al expresiei sale s
fie prezent. Deoarece celulele maligne nu sunt vizualizate histologic prin aceste metode
moleculare, exist problema ca prezena unei anumite gene la nivelul unui esut s nu
nsemne neaprat existena unor celule tumorale viabile. O alt limitare vine tocmai din
extrema sensibilitate a metodei, contaminarea eantioanelor cu material genetic ducnd la
rezultate fals-pozitive.
109
Unele tratamente chimioterapice pot inhiba expresia genei marker, ceea ce conduce
la rezultate fals-negative. Cu toate aceste obiecii mai mult teoretice, studiile recent
publicate au gsit o sensibilitate i o specificitate a citologiei convenionale n detectarea
celulelor tumorale libere intraperitoneale de 31% i respectiv 100%, n timp ce
sensibilitatea i specificitatea dozrii CEA mARN (ARN mesager pentru antigenul
carcino-embrionar) prin metoda RT-PCR sunt de 77% i respectiv 94%.
O idee interesant o reprezint explorarea prin RT-PCR pentru CEA mARN a unui
eantion din marele epiplon, pornind de la presupunerea c la acest nivel ar putea fi gsite
celule tumorale nainte ca acestea s dezvolte metastaze peritoneale cu alte localizri.
Aceast metod a demonstrat o sensibilitate i o specificitate de 46%, respectiv 90%.
Introducerea printr-unul din trocarele de 10 mm. a unei sonde de eco-laparoscopie
cu extremitatea flexibil permite examinarea prin contact direct a metastazelor hepatice
(M), ganglionare (N) i a profunzimii invaziei locale n peretele gastric (T). Eventualele
metastaze hepatice profunde pot fi biopsiate sub control eco-laparoscopic.
Indicaia principal a laparoscopiei diagnostice este evaluarea tumorilor avansate
(T3, T4) fr metastaze la distan dup explorrile imagistice preoperatorii, pentru care
exist ndoieli asupra rezecabilitii cu viz curativ.
7. Evaluarea strii de nutriie
Caexia din cancer este un sindrom metabolic complex, caracterizat prin scderea n
greutate progresiv i involuntar.
Datele din literatur arat c peste 50% dintre pacienii cu cancer, indiferent de
localizare, sufer de malnutriie la momentul diagnosticului, iar aceast proporie urc la
85% n rndul pacienilor cu cancer aflai n stadiu terminal. Caexia din cancer este
cauza direct de deces la 50% dintre pacienii cu cancer.
Cauzele principale ale malnutriiei la pacienii cu cancer sunt reprezentate de
alterrile metabolice induse de prezena tumorii, de agresiunea chirurgical, de
nfometarea pre / postoperatorie, de efectele chimioterapiei i / sau radioterapiei.
Strategia nutriional la bolnavul cu cancer trebuie s porneasc de la evaluarea
statusului nutriional, iar dac se constat c pacientul nu este capabil s ingere voluntar
cel puin 80% din necesar, este indicat o form de susinere nutriional.
110
Modalitatea practic de realizare a acesteia trebuie individualizat (alimentaie
enteral sonde naso-gastrice, naso-jejunale, gastrostomie, jejunostomie; alimentaie
parenteral total sau asociat cu alimentaie oral sau enteral).

3.3.3 DILATAIA ACUT GASTRIC
Dilataia acut gastric este un sindrom rar, caracterizat prin distensia enorm i
brutal a stomacului, durere abdominal i manifestri generale grave pn la oc. Cel
mai frecvent apare la pacienii n perioada imediat postoperatorie, la care nu s-a instituit
drenaj naso-gastric, mai ales n cazul unor tulburri hidro-electrolitice sau acido-bazice
preexistente, a unor stri patologice neurologice sau neurochirurgicale, a unor intervenii
chirurgicale de denervare a stomacului (vagotomii), etc.
n literatur mai sunt citate cazuri la care dilataia acut gastric a aprut dup
abuzuri alimentare importante, cu ingestie rapid de alimente.
Mecanismele fiziopatologice implic tulburri ale motilitii gastrice prin lezarea
cilor nervoase vagale sau a centrilor din plexurile vegetative intramurale gastrice.
Distensia important (stomacul poate ajunge pn n pelvis) se instaleaz rapid i
determin mpingerea colonului transvers i a anselor jejunale, cu traciune pe pediculul
mezenteric. Apar astfel stimuli care declaneaz reflexe vegetative cu efecte locale i
sistemice, iar pe duoden se instaleaz o compresiune extrinsec dat de pensarea sa ntre
pediculul mezenteric i aort.
n stomac se acumuleaz cantiti mari de aer i lichid. Distensia antral determin
hipersecreie de gastrin, ce are ca urmare creterea secreiei gastrice.
Creterea presiunii intraabdominale duce la creterea presiunii n vena cav
inferioar i n vena port, ce are ca urmare reducerea ntoarcerii venoase.
Traciunea pe mezouri, pierderea de lichide din spaiul intravascular, reducerea
ntoarcerii venoase, alterrile hidroelectrolitice explic hipotensiunea arterial grav pn
la oc i bradicardia (dac nervii vagi nu au fost secionai).
111
Pacientul prezint paloare, transpiraii reci, bradicardie, hipotensiune arterial,
dureri abdominale, distensie abdominal asimetric ce ncepe n epigastru, se extinde
ctre hipocondrul stng i apoi spre hipogastru. Palparea deceleaz distensia gastric
elastic, aperistaltic, clapotaj i timpanism pe aria gastric, fr aprare sau contractur
abdominal.
Vrsturile exteriorizeaz lichid de staz gastric, eventual cu aspect de za de
cafea (expresie a gastritei hemoragice asociate). Dac survin la pacieni aflai sub
influena substanelor anestezice (postoperator) sau cu starea de cunotin alterat
(comatoi din diverse cauze metabolice, traumatice, toxice, etc.), vrsturile pot produce
aspiraie, cu leziuni respiratorii ce pot ajunge la edem pulmonar acut.
Introducerea sondei naso-gastrice exteriorizeaz cantiti mari de lichid (4-6 litri) i
aer.
Radiografia abdominal fr pregtire arat dilataia important a stomacului, iar
administrarea de substane de contrast confirm c nivelul hidroaeric de mari dimensiuni
din hipocondrul stng este datorat distensiei gastrice. Uneori, se poate evidenia
obstrucia poriunii a III-a a duodenului i dilatarea duodenului proximal (pensare aorto-
mezenteric).
Examenele biochimice arat grave tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice,
creterea ureei i a creatininei.

3.3.4 GASTRITA ACUT EROZIV (GASTRITA ACUT
HEMORAGIC)
Gastrita acut hemoragic este caracterizat de prezena la nivelul mucoasei
gastrice a numeroase eroziuni (pierderi de substan care nu depesc n profunzime
musculara mucoasei i care nu au aspecte inflamatorii cronice n jur).
Anamneza gsete la aceti pacieni circumstane particulare de apariie:
politraumatisme, traumatisme neurochirurgicale (ulcer Cushing), arsuri grave (ulcer
112
Curling), stri septice, oc de diverse etiologii, ingestie de medicamente (antiinflamatorii
nesteroidiene, corticoizi, etc.) sau alcool.
n toate aceste situaii, se produce un dezechilibru acut ntre factorii de aprare ai
mucoasei gastrice (secreia de mucus i bicarbonat, integritatea epiteliului mucoasei,
vascularizaia local) i factorii de agresiune clorhidropeptic.
Circumstanele particulare ale fiecrui caz explic i variatele mecanisme
etiopatogenice:
episoadele de hipotensiune caracteristice ocului de diverse etiologii implic
vasoconstricie n teritoriul splahnic asociat cu secreia de hormoni (ACTH,
glucocorticoizi, noradrenalin, adrenalin, etc.) care reduc secreia de mucus i
bicarbonat;
ileusul postoperator sau de alt etiologie determin reflux duodeno-gastric,
favoriznd degradarea stratului de mucus sub aciunea bilei i enzimelor
pancreatice;
traumatismele craniene induc o hipertonie vagal cu stimularea secreiei acide
gastrice;
ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene sau glucocorticoizi inhib sinteza de
prostaglandine la nivelul mucoasei, cu efect negativ asupra secreiei de mucus i
bicarbonat.
Manifestarea clinic a gastritei erozive este reprezentat de hemoragia digestiv
superioar, a crei intensitate este cel mai adesea redus, deoarece leziunile nu sunt
profunde. De multe ori, se remarc doar o anemie dovedit prin examene hematologice,
asociat cu pozitivarea testelor de depistare a hemoragiilor oculte n scaun. Uneori pe
sonda naso-gastric a pacienilor aflai ntr-una dintre circumstanele etiologice enunate
anterior se observ apariia de za de cafea, rareori de snge proaspt. Melena apare la
aceti pacieni dup cteva zile, dac se reia tranzitul intestinal.
Durerile epigastrice, greurile, vrsturile apar rareori i sunt variabile n funcie
de contextul clinic general.
113
Endoscopia digestiv superioar este obligatorie n cazurile n care hemoragia
digestiv superioar se manifest prin hematemez, melen sau scderi tensionale.
Angiografia selectiv poate oferi date suplimentare doar n cazurile n care
sngerarea continu i n momentul examinrii, cu un debit suficient de mare, ceea ce
este rareori cazul n gastritele erozive.
Examenele radiologice cu substan de contrast nu aduc nici o informaie
diagnostic i sunt adesea imposibil de efectuat datorit contextului lezional.

3.3.5 SINDROMUL MALLORY WEISS
Sindromul Mallory-Weiss este caracterizat de prezena unor fisuri ale mucoasei la
nivelul jonciunii eso-gastrice, cel mai adesea unice i spre mica curbur, aprute n urma
creterii brutale i intense a presiunii intragastrice (efort de vrstur, masaj cardiac
extern, efort violent de tuse, etc.); mai puin de 50% dintre pacieni prezint ingestie
excesiv de alcool naintea accidentului.
Manifestarea clinic este reprezentat de hematemez cu snge proaspt survenit
ntr-una din circumstanele artate. La majoritatea pacienilor, hemoragia se oprete
spontan, iar endoscopia digestiv superioar certific diagnosticul.

3.3.6 CORPII STRINI INTRAGASTRICI
Una dintre clasificrile corpilor strini intragastrici cuprinde: corpii strini nghiii,
bezoarii i corpii strini ptruni transmural.
OBIECTELE NGHIITE sunt dintre cele mai diverse: nasturi, boabe de cereale
sau legume, cuie, lame, ace de siguran, cozi de lingur, cuite, oase, monede, bile din
diverse materiale, etc.
Anamneza poate oferi date sugestive asupra circumstanelor n care s-a produs
ingestia involuntar (obiecte inute n gur, etc.) sau voluntar (copii nesupravegheai,
114
deinui, psihopai, etc.). Adulii i copii mari pot descrie obiectele nghiite, chiar dac
declaraiile lor trebuie acceptate cu pruden.


Fig. 36 Corp strin intragastric nghiit (aspect intraoperator)
Prezena corpilor strini n stomac poate produce dureri epigastrice accentuate de
micrile respiratorii i de palpare, greuri, vrsturi.
n raport cu forma i dimensiunile corpului strin, unele pot parcurge ntreg tubul
digestiv fr complicaii i se pot elimina prin scaun; altele se pot bloca la nivelul zonelor
nguste ale tubului digestiv (jonciune eso-gastric, pilor, valv ileo-cecal) sau n zone
de curbur fix i cu raz mic (cadrul duodenal, flexurile colonului) cu sau fr
obstrucie la acel nivel; altele pot produce leziuni ale mucoasei cu hemoragie digestiv
superioar; altele pot produce perforaii cu peritonit localizat sau generalizat.
Palparea abdomenului la persoanele cu panicul adipos subire poate permite uneori
decelarea corpului strin dac dimensiunile sale sunt suficient de mari.
Radiografia abdominal fr pregtire (simpl) permite confirmarea prezenei
corpilor strini radioopaci, a numrului, formei i dimensiunilor acestora, iar radiografia
cu substan de contrast permite stabilirea nivelului la care se gsesc n lungul tubului
digestiv.
115

Fig. 37 Corpi strini intragastrici nghiii (radiografie abdominal simpl)
Endoscopia digestiv superioar vizualizeaz corpii strini gastrici i duodenali i
permite n unele cazuri extragerea lor.
BEZOARII reprezint formaiuni nedigerabile formate n stomac din fire de pr
nghiite de psihopai (trichobezoari) sau fibre vegetale (fitobezoari). Anamneza identific
obiceiurile alimentare (cure de slbire sau alte diete orientate spre ingestie crescut de
fibre vegetale) ori manifestrile psiho-patologice de nghiire a prului (mai ales la
femei).
Pacientul resimte o plenitudine epigastric cu greuri i vrsturi. Rareori se produc
complicaiile deja descrise n cazul corpilor strini nghiii (obstrucie, hemoragie
digestiv superioar, perforaie).
116

4 4. . S SE EM MI IO OL LO OG GI IA A C CH HI IR RU UR RG GI IC CA AL L A A
D DU UO OD DE EN NU UL LU UI I

4.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Duodenul reprezint prima parte a intestinului subire, aflat n continuarea
stomacului i placat pe peretele posterior al abdomenului datorit acolrii secundare la
nivelul fasciei lui Treitz. Denumirea sa reflect lungimea aproximativ de aproximativ 12
limi de deget (25-30 cm.).
Dei variabil, forma duodenului a permis descrierea clasic a patru segmente
duodenale, separate de trei flexuri sau unghiuri:
Prima poriune a duodenului se ntinde de la nivelul pilorului pn la
flexura duodenal superioar, se ndreapt postero-superior pe latura dreapt a primei
vertebre lombare i este alctuit din dou pri delimitate de ncruciarea cu artera
gastro-duodenal care trece prin spatele duodenului; bulbul duodenal este prima parte,
mobil, nconjurat circumferenial de peritoneu; a doua parte este aderent la peretele
abdominal posterior;
A doua poriune a duodenului coboar de la nivelul flexurii duodenale
superioare pe corpul vertebrelor lombare a 2-a i a 3-a, aderent ca urmare a acolrii
peritoneului su visceral la peritoneul parietal posterior;
A treia poriune a duodenului are o direcie orizontal prin faa vertebrei a
4-a lombare, pn pe faa stng a acesteia;
A patra poriune a duodenului este scurt, cu un traiect ascendent i spre
stnga pn la nivelul unghiului duodeno-jejunal, unde ansa intestinal devine mobil,
neacolat posterior.
117
Raporturile duodenului sunt deosebit de importante. Un raport constant pentru
toate poriunile duodenale l reprezint aderena intim a capului pancreatic n
concavitatea potcoavei duodenale.
Prima poriune a duodenului este n contact anterior cu ficatul i vezica biliar prin
intermediul cavitii peritoneale, ceea ce justific posibilitatea stabilirii unor aderene
inflamatorii sau traiecte fistuloase la acest nivel, precum i apariia peritonitei
ganeralizate n perforaiile unui ulcer situat pe faa anterioar a acestei poriuni a
duodenului. Posterior, canalul coledoc, artera gastro-duodenal i vena port ncrucieaz
duodenul, ceea ce explic posibilitatea ca un ulcer al feei posterioare bulbare s se
complice cu hemoragii grave sau fistule coledoco-duodenale.
A doua poriune a duodenului este acoperit n poriunea distal de rotaia colonului
i acolarea fasciei lui Toldt dreapt, ceea ce creeaz impresia c inseria mezocolonului
transvers i ncrucieaz faa anterioar. Raportul cu unghiul drept al colonului explic
posibilitatea apariiei fistulelor gastro-colice n ulcerele postbulbare, precum i
interesarea duodenului n tumorile colice. Posterior, prin intermediul fasciei
retroduodenopancreatice Treitz, se stabilesc raporturi cu rinichiul i pedicului renal drept.
Pe marginea stng, aflat n contact intim cu capul pancreasului, se vars canalul
coledoc i ductele pancreatice principal i accesor.
A treia poriune a duodenului este ncruciat anterior de vasele mezenterice
superioare, care pot n anumite condiii comprima duodenul pe planul dur posterior al
coloanei vertebrale.
Structura duodenului este similar cu cea a celorlalte segmente ale tubului
digestiv, fiind alctuit din patru tunici:
Mucoasa prezint plici circulare (valvele lui Kerckring) i viloziti cu rol
de cretere a suprafeei de contact cu lichidul din lumen;
Submucoasa n poriunea proximal a doudenului prezint glandele lui
Brunner, care i elimin secreia alcalin n criptele lui Lieberkuhn;
Musculara cu sele dou straturi: intern (circular) i extern (longitudinal);
Seroasa este reprezentat de peritoneul visceral.
118
Vascularizaia arterial are origini n artera gastro-duodenal i artera mezenteric
superioar, prin intermediul a dou arcade pancreatico-duodenale situate anterior,
respectiv posterior n anul dintre duoden i capul pancreasului.
Venele au un traiect paralel, formnd la rndul lor dou arcade pancreatico-
duodenale care se vars superior n vena port, iar inferior n vena mezenteric inferioar.
Drenajul limfatic urmeaz traiectul vaselor, ctre ganglionii limfatici pre- i
retropancreatici, din pedicolul hepatic, din jurul trunchiului celiac, al vaselor mezenterice
superioare i ganglionii interaortico-cavi.
Inervaia parasimpatic este asigurat de ramurile hepatic i celiac ale nervului
vag, iar cea simpatic de fibre ale nervilor splahnici i plexului celiac.

4.2 DATE DE FIZIOLOGIE
Situarea duodenului ntre stomac i jejuno-ileon ofer acestuia funcia de
alcalinizare a chimului gastric acid primit fracionat prin pilor i de amestec al acestuia cu
secreiile digestive produse de ficat, pancreas i mucoasa duodenal, precum i funcia de
control neuroendocrin al acestor secreii i al motilitii poriunii superioare a tubului
digestiv.

4.3 SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A BOLILOR
DUODENULUI

4.3.1 DIVERTICULII DUODENALI
Diverticuli duodenali sunt dilataii excentrice circumscrise care n peste 90% din
cazuri se localizeaz pe faa intern a celei de a doua poriuni a duodenului. Apar mai
frecvent dup vrsta de 40 de ani i pot fi:
de traciune sau dobndii, la nivelul lui D II. Acetia nsoesc de regul
ulcerele duodenale;
119
de pulsiune sau congenitali.
Cel mai frecvent sunt diverticuli de pulsiune i apar mai frecvent la femei.
Diametrul diverticulilor variaz de la 1 cm la civa centimetri. Locurile de predilecie
pentru apariia lor sunt la nivelul zonelor unde vasele ptrund n peretele duodenal, ca i
locul de ptrundere a coledocului (fereastra duodenal).
Papila duodenal se poate deschide la marginea diverticulului (diverticul
juxtapapilar) sau n interiorul acestuia (papil intradiverticular). Diverticulii
juxtapapilari sunt asociai cu o frecven ridicat a litiazei biliare.
n cele mai multe situaii diverticulii duodenali sunt solitari i asimptomatici
MANIFESTRI CLINICE
Cel mai frecvent, aceti diverticuli se manifest prin dureri epigastrice ritmate de
mese, pirozis, eructaii sau fenomene dispeptice de tip biliar, cu dureri, subicter pasager
i subfebriliti sau modificri de tip intestinal.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Examenul radiologic baritat - la momentul opacifierii duodenului apare o pat
opac juxtaduodenal, rotund sau ovalar, cu dimensiuni variabile, cu lizereu clar.
Diverticuli juxtapapilari sunt frecveni i pot reprezenta cauza unei infecii ascendente
spre cile biliare i pancreatice. Ei se evideniaz cel mai bine la duodenografia hipoton.
Endoscopia cu duodenoscopie precizeaz diagnosticul, artnd i prezena unui
eventual ulcer i rapoartele diverticulului cu papila duodenal.

4.3.2 STENOZELE DUODENALE
O clasificare a stenozelor duodenale le grupeaz n: stenoze supravateriene,
respectiv stenoze subvateriene.
STENOZELE SUPRAVATERIENE se pot produce prin ulcer duodenal postbulbar
stenozant, pancreas inelar, pancreatit cronic cefalic, tumori benigne duodenale,
diverticuli, periduodenit.
120
EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul este nerelevant pentru stabilirea unei eventuale etiologii. Subiectiv,
pot aprea dureri epigastrice care apar la cca 2 ore dup mese, fr periodicitate,
vrsturi lichidiene, abundente, fr bil, care calmeaz durerea.
INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul radiologic baritat al duodenului arat o dilataie a primei poriuni a
duodenului (megaduoden), cu ntrzierea pasajului contrastului n a doua poriune a
duodenului. De asemenea, se mai poate remarca o accentuare a peristaltismului pe
segmentul antro-duodenal.
Endoscopia permite evluarea endoluminal a stenozei.
Modificrile biologice arat hemoconcentraie, hipoproteinemie, hiponatremie,
hipocloremie.

STENOZELE SUBVATERIENE pot fi cauzate de pensa aorto-mezenteric,
tumori ale duodenului, pancreatit cronic hipertrofic, diverticuli duodenali.
EXAMENUL CLINIC
Durerea epigastric sau localizat paraombilical apare la cteva ore postprandial.
Durerea nu are periodicitate i se calmeaz dup vrsturi i n decubit lateral drept sau
ventral.
Vrsturile bilioase sunt abundente i pot calma durerea.
Tulburrile de tranzit sunt reprezentate de diaree alternnd cu constipaie.
Palparea hipogastrului cu insinuarea minii sub rebordul stng diminu senzaia de
durere, ca urmare a golirii duodenului. Se deschide astfel unghiul duodeno-jejunal
(manevra Hayes).
INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia baritat gastro-duodenal arat accentuarea peristaltismului antro-
piloric, dilataie duodenal suprajacent obstacolului, precum i ntrzierea pasajului
121
baritat n duodenul distal. Uneori poate aprea i imaginea de compresiune extrinsec pe
duoden, ca n cazul pensei aorto-mezentzerice.

Fig. 38 Pens aorto-mezenteric aspect radiologic
Endoscopia este util pentru precizarea unui eventual obstacol endoluminal
duodenal.

4.3.3 TUMORILE DUODENULUI
Tumorile benigne sunt rare. Acestea pot fi: adenoame, leiomioame, tumori
carcinoide (secretante de gastrin, serotonin, somatostatin). Cea mai frecvent tumor
benign este schwanomul. Diagnosticul acestor tumori este radiologic i endoscopic.
Examenul biopsic trebuie s exclud malignitatea.
Tumorile maligne sunt cel mai adesea carcinoame ale ampulei Vater (ampuloame
vateriene), adenocarcinoame, limfoame. Sediul lor de predilecie este a doua poriune a
duodenului.
Tabloul clinic al acestor cancere include durere, stenoze duodenale de grade
variabile, hemoragie digestiv superioar, icter obstructiv.
Tumorile maligne duodenale sunt diagnosticate prin examen baritat gastro-
duodenal i prin endoscopie cu biopsie.
122

5 5. . S SE EM MI IO OL LO OG GI IA A C CH HI IR RU UR RG GI IC CA AL L A A
I IN NT TE ES ST TI IN NU UL LU UI I S SU UB B I IR RE E

5.1 DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Intestinul subire se ntinde ntre unghiul lui Treiz i valvula ileo-cecal. Lungimea
sa este de cca. 6 m din care 2/5 proximale sunt anse jejunale, iar 3/5 distale sunt anse
ileale.
Ansele jejunale sunt dispuse orizontal n flancul stng, pn aproape de
promontoriu. Ansele ileale sunt dispuse vertical, suprapuse dinainte napoi n pelvis.
Ultima ans ileal, care este lung de 15 cm, are o direcie orizontal spre cec.
Intestinul subire este fixat la peretele posterior al abdomenului prin intermediul
mezenterului, care are o direcie oblic descendent, de sus n jos i de la stnga la dreapta.
Prin baza mezenterului trec vase ce se distribuie intestinului.
Vascularizaia arterial a intestinului subire este asigurat de ramuri ale arterei
mezenterice superioare, n numr de 12-14. Fiecare din aceste ramuri arteriale se bifurc
ntr-un ram ascendent i unul descendent, care se anastomozeaz cu ramurile nvecinate,
realiznd arcada vascular de ordinul I. Din aceste arcade primare pornesc alte ramuri
verticale care se anastomozeaz ntre ele i formeaz arcadele vasculare de ordinul II. Din
acestea pleac vase drepte ce se termin la nivelul marginii mezostenice intestinale.
Totui, la extremitile iniial i distal a intestinului subire exist doar o singur arcad
vascular.
Venele intestinului subire au aceeai dispoziie cu arterele i se vars n vene
mezenteric superioar, ram originar al venei porte.
Limfaticele jejuno-ileonului sunt dispuse n trei relee, situate intre foiele
mezenterice: grupul periferic sau juxtaintestinal, plasat pe traiectul ultimei arcade
arteriale; grupul mijlociu, plasat de-a lungul arterelor intestinale i grupul central, situat
de-a lungul arterei mezenterice superioare.

123

Fig. 39 Vascularizaia intestinului subire i a colonului drept
(adaptat dup Sinelnikov)

Fiziologic, intestinul subire are micri de segmentaie ritmice i micri
peristaltice care asigur progresia alimentelor i amestecul lor cu secreiile digestive,
funcia de secreie a unor enzime proteolitice i glicolitice i funcia de absorbie la
nivelul vilozitilor (peste 90% din absorbia digestiv).

5.2 SEMIOLOGIA GENERAL A INTESTINULUI
SUBIRE
Intestinul poate fi relativ uor examinat clinic prin palpare, percuie i ascultaie.
Totui, datorit caracterului nespecific al simptomelor funcionale, examenul radiologic
joac un rol esenial n elucidarea diagnosticului.
124
EXAMENUL CLINIC
Durerea n afeciunile chirurgicale ale intestinului subire este determinat de doi
factori: mecanic (tulburare a tranzitului) i vascular (ischemie). Durerea are urmtoarele
caracteristici:
localizare periombilical;
caracter colicativ;
iradiere spre flancuri i hipocondrul stng;
calmare dup antispastice, vrsturi sau dup un debaclu diareic.
Tulburrile de tranzit sunt reprezentate de oprirea complet sau incomplet a
tranzitului pentru fecale i gaze printr-un obstacol funcional sau mecanic.
Hemoragiile de origine intestinal nu au nici o specificitate legat de sediul lor.
Apar fie ca scaune melenice (n cazul unui sediu nalt i a unei sngerri mici), fie ca
scaune cu snge rou (n sngerrile joase i abundente).
INSPECIA abdomenului poate furniza date utile n caz de ocluzii i tumori de
intestin subire. n cazul ocluziilor, regiunea periombilical este destins, meteorizat, cu
prezena undelor peristaltice la debutul suferinei. Abdomenul bombeaz n general
asimetric n situaia unor tumori voluminoase.
PALPAREA poate evidenia n ocluzii distensia marcat a anselor intestinale i
unda peristaltic care ia natere i se termin n punct fix. Tot palparea poate arta o
tumor fantom produs n cazul unei invaginaii, caz n care apar dureri colicative
intense la nivelul abdomenului.
n diverticulita Meckel, apare o durere la palpare paraombilical drept, sau se
percepe o mpstare, n perforaia acoperit a acestuia.
PERCUIA arat un timpanism la nivelul anselor destinse de deasupra
obstacolului, n cazul sindroamelor ocluzive.
Examenul digital rectal d informaii preioase despre o tumor produs de o
invaginaie, prezena sngelui pe mnu trannd diagnosticul. Absena scaunului n
ampula rectal, este un semn important de ocluzie pe subire. Prezena sngelui pe
degetul examinator , poate sugera infarctul intestino-mezenteric.


125
INVESTIGAII IMAGISTICE
radiografia abdominal fr pregtire arat n sindroamele ocluzive imagini
hidro-aerice, n cuiburi de rndunic sau n tuburi de org.
examenul baritat al intestinului subire comport o tehnic aparte, dificil, care
presupune instilarea bariului n duoden prin intermediul unei sonde Einhorn. Progresia
bariului trebuie urmrit secvenial, pe toat lungimea intestinului subire, timp de 6-7
ore. Viteza de progresie a bariului este mai mare n primele anse jejunale i mai lent la
nivelul ileonului. Se pot vedea astfel unele obstacole la nivelul intestinului subire,
fenomene inflamatorii la nivelul ileonului terminal. Imaginile patologice ntlnite pot fi:
dilatarea unor anse intestinale deasupra unui obstacol stenotic;
imagine lacunar, de mrime variabil, n tumori ale intestinului subire;
imagini diverticulare, n diverticuloze difuze ale intestinului subire.


Fig. 40 Niveluri hidro-aerice caracteristice de ocluzie pe intestin subire

irigografia este indicat n invaginaia ileo-cecal la copii. n acest caz, se pot vedea
imagini n cup sau semilun, pe profil, sau imagini n cocard, pe clieele din fa.

126

5.3 SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A BOLILOR
INTESTINULUI SUBIRE

5.3.1 TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
Sunt leziuni benigne i maligne
TUMORILE BENIGNE
Sunt rare.
Adenomul se dezvolt din epiteliul glandular al intestinului subire, fiind cunoscut
i sub numele de polip. Dimensiunile sale sunt n general reduse.
Fibromul i fibromiomul au ca punct de plecare tesutul conjunctiv din muscularis
mucosae.

Fig. 41 Fibromiom de intestin subire (pies operatorie)

Neurinomul se dezvolt din elementele nervoase ale peretelui intestinal, putnd fi
izolat sau asociat unei neurofibromatoze de tip Recklinghausen.
Miomul, angiomul, limfangiomul sunt tumori foarte rare.


127
TABLOU CLINIC
Evoluia acestor tumori este mult timp asimptomatic, fiind cel mai adesea
descoperiri ntmpltoare, prin examene radiologice. Ele devin manifeste clinic atunci
cnd ajung voluminoase, sau se complic cu hemoragii, inflamaii, perforaii sau
degenereaz malign.
n cazul polipozei difuze a tractului digestiv, apar nafara prezenei polipilor,
pigmentaia vlului palatin, a minilor i degetelor, precum i lentiginoz multiorificial.
Toate acestea reunite se ntlnesc sub forma sindromului Peutz-Jeghers.

TUMORILE MALIGNE
Acestea pot fi primitive sau secundare.
Tumorile primitive sunt epiteliomul cilindric (adenocarcinomul), sarcomul,
limfomul, limfosarcomul.

Fig. 42 Adenocarcinom jejunal

Tumorile metastatice sunt determinri secundare ale unui cancer gastric, colic,
pancreatic, sau ovarian. De regul, acestea se gsesc la nivelul marginii mezenerice a
intestinului subire.
128

Fig. 43 Tumor metastatic pe mezenterul ileal (cancer de ovar)

EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul nu orienteaz diagnosticul ctre o tumor de intestin subire.
n faza apariiei manifestrilor clinice, de obicei stadiul tumoral este avansat.
Semnele de debut sunt:
durerea cu sediul periombilical, caracter colicativ i intensitate medie;
tulburri de tranzit ce pot nsoi durerea i au caracterul unui sindrom subocluziv.
Cea mai caracteristic manifestare a unei tumori de intestin subire este sindromul
Konig. Acesta se caracterizeaz prin:
dureri colicative;
hiperperistaltic;
zgomote hidro-aerice;
debaclu diareic sau de gaze, dup care se observ cedarea durerii.
Colica poate avea intensiti variabile, iar n momentul de maxim intensitate al
durerii, apare hiperperistaltismul. Meteorismul abdominal apare n acelai loc cu sediul
durerii, iar peristaltica are tendina de a se ndrepta n aceeai direcie. De ndat ce apar
zgomotele hidroaerice, urmeaz debaclul diareic i durerea cedeaz.
Hemoragiile pot fi sub form de melen sau de snge cu cheaguri.
Ca n orice malignitate, stara general se altereaz progresiv.
129
INSPECIA abdomenului arat meteorism periombilical i unde peristaltice
orientate mereu n aceeai direcie, pe tot parcursul unei crize colicative.
PALPAREA deceleaz o tumor situat periombilical, cu mobilitate mare n toate
direciile.
PERCUIA evideniaz un timpanism abdominal centrat de o zon mat.

INVESTIGAII PARACLINICE
radiografia abdominal fr pregatire, evideniaz distensia gazoas a anselor
intestinale subiri (subocluzie) sau nivele hidro-aerice (ocluzie).
tranzitul baritat gastrointestinal poate arta ntrzierea progresiei bariului n
intestinul subire, stenoza unui segment intestinal cu dilataie n amonte sau imagine
lacunar.
modificri ale probelor de laborator n sensul unei anemii hipocrome, a unei
leucocitoze moderate, hipoproteinemii i tulburri hidroelectrolitice.

CARCINOIDUL INTESTINULUI SUBIRE se prezint macroscopic sub forma
unor tumori de mici dimensiuni, galbene, cu sediul preponderent submucos, localizate
mai ales la nivelul jonciuni ileo-cecale.
Microscopic, tumora carcinoid este constituit din celule argentafine
Kultschintzky-Masson. Tumorile carcinoide au un aspect nodular ulcerat, polipoid sau
vegetant. Ele secret serotonin i 5-hidroxitriptamin, responsabile de apariia unui
tablou clinic descris de Bjorck:
flush sau bufeuri congestive la nivelul feei, aprute postprandial;
leziuni de endocardit la nivelul inimii drepte.

5.3.2 DIVERTICULUL MECKEL
Reprezint persistena canalului omfalo-enteric, n poriunea sa intern, fiind
localizat la cca 50 -100 cm de valva ileo-cecal, pe marginea antimezenteric. Forma este
a unui deget de mnu, cu lungimea de 5-18 cm. 3% din copiii laparotomizai au
diverticul Meckel i 2% din adulii autopsiai.

130

Fig. 44 Diverticuli Meckel

La nivelul diverticulului mucoasa este identic cu cea a ileonului, dar uneori poate
conine insule de mucoas ectopic gastric sau duodenal.
n caz de mucoas gastric ectopic, aceasta secret acid clorhidric i pepsin i
poate deveni sediul unui ulcer peptic, ce poate evolua spre diverse complicaii:
hemoragie, perforaie, degenerare malign.
EXAMENUL CLINIC
Diverticulul Meckel este asimptomatic n absena unei complicaii. De ndat ce
aceast complicaie apare, apare simptomatologia legat de inflamaie, ulceraie,
hemoragie, ocluzie, degenerare malign.

Fig. 45 Diverticul Meckel (X) descoperire radiologic ntmpltoare
131


5.3.2.1 DIVERTICULITA
Este complicaia cea mai frecvent i are un tablou clinic asemntor cu al
apendicitei acute.
Apariia diverticulitei este precedat de colici intestinale cu caracter nespecific. n
perioada de stare, tabloul clinic seamn foarte mult cu cel al unei apendicite acute:
dureri periombilicale sau n fosa iliac dreapt.
Iniial apar colici intestinale. Ulterior, dup instalarea procesului inflamator, apar
dureri periombilicale sau subombilicale, precum i n fosa iliac dreapt. Cu toate
acestea, intensitatea durerilor este mai puin intens dect n apendicita acut, iar greurile
i vrsturile sunt inconstante.
Febra este inconstant, ca i celelalte semne de infecie. Starea general este
alterat, poate aprea anxietatea i paloarea.
INSPECIA n situaia n care se produce perforaia diverticular, abdomenul este
imobil, ca n orice peritonit generalizat. n lipsa complicaiilor, abdomenul are aspect
normal.
PALPAREA pune n evidena o durere cu sediul maxim paraombilical drept i mai
rar n fosa iliac dreapt. Atunci cnd s-a produs perforaia diverticular, palparea gsete
o contractur generalizat.
Nu exist ns semne clinice cu adevrat specifice pentru diverticulit Meckel. n
general, intervenia chirurgical este cea care elucideaz diagnosticul, motivaia gestului
chirurgical fiind abdomenul chirurgical.
De aceea, ori de cte ori exist o neconcordan ntre aspectul macroscopic
apendicular i simptomatologia clinic acut, trebuie explorat ileonul terminal pe ultimii
si 50-70 de cm.
Radiografia abdominal fr pregtire nu furnizeaz date semnificative i
specifice pentru diagnosticul de etiologie a abdomenului acut chirurgical.
Date de laborator: leucocitoza cu polinucleoz este frecvent, dar nu exist n
general o coresponden ntre creterea leucocitelor i intensitatea simptomelor clinice.

132
5.3.2.2 HEMORAGIA DIVERTICULUI MECKEL
Hemoragia survine n acest caz din mucoasa ectopic a diverticulului, pe care a
aprut un ulcer.
Hemoragia este n general precedat de dureri colicative cu sediul periombilical,
tardiv dup mese, toate n contextul unui cortegiu de simptome dispeptice de tip ulceros.
Exteriorizarea se se face n general prin melen, dar cnd sngerarea este abundent, pot
aprea n scaun sngele proaspt i cheaguri.
Semnele generale sunt cele ale hemoragiilor de intensitate mijlocie: astenie,
ameeli, paloare, adinamie, tahicardie, ologurie.
Palparea gsete o mpstare subombilical difuz, care trebuie corelat atent cu
restul aspectului clinic. Diagnosticul se face de regul intraoperator, i numai dup
excluderea unei leziuni ulcerative, localizate gastro-duodenal, innd seama de vrsta
tnr la care apare n general manifestarea unui diverticul Meckel.

5.3.2.3 OCLUZIILE INTESTINALE
PRIN DIVERTICUL MECKEL
La copil sau la adultul tnr, diverticulul Meckel poate produce ocluzie intestinal
mecanic fie prin intermediul aderenelor inflamatorii, fie prin invaginaie sau volvulus.
Ocluzia aprut prin acest mecanism nu are nimic specific care s trimit cu gndul la un
diverticul Meckel.
Clinic apar semnele unei ocluzii mecanice nalte prin strangulare, cu vrsturi i
alterare rapid a strii generale a pacientului, consecutive alterrii vascularizaiei ansei
intestinale afectate. Doar vrsta foarte tnr a pacientului poate sugera etiologia
diverticular.
Radiografia abdominal fr pregtire indic prezena unor niveluri hidroaerice pe
intestinul subire.

5.3.2.4 TUMORILE DIVERTICULULUI MECKEL
Originea lor este la nivelul suprafeelor de mucoas ectopic situate n diverticul.
Pot fi benigne sau maligne, iar diagnosticul preoperator de apartenen la diverticulul
Meckel este imposibil, intervenia chirurgical fiind cea care traneaz diagnosticul.
133

5.3.3 ILEITA TERMINAL (BOALA CROHN)
Reprezint inflamaia cronic cu evoluie de tip granulomatos, necrozant i
fibrozant al ultimei poriuni din ileon. n ciuda denumirii de ileit terminal, leziunile se
pot ntlni pe toate segmentele tubului digestiv, dar localizarea cea mai frecvent este
ileonul terminal. Tratamentul ileitei terminale n perioadele de stare este medical,
intervenia chirurgical fiind necesar doar n prezena unei complicaii: perforaie,
hemoragie, ocluzie.
EXAMENUL CLINIC
n peste 75% din cazuri debutul bolii este insidios, lent. Atunci cnd se produce
brusc, tabloul clinic este cel al unei apendicite acute sau al unei limfadenite mezenterice.
Evoluia maladiei este ciclic, n pusee acute urmate de perioade de remisiune.
Perioadele de acutizare, ca i cele de remisiune, nu au un caracter constant de apariie i
durat. n situaiile n care evoluia este lent cu debut progresiv, simptomele funcionale
sunt:
durerea abdominal la debut poate fi colicativ, apoi capt caracter de cramp
foarte intens; localizarea este n fosa iliac dreapt iniial, semnnd pn la un punct cu
cea din apendicita acut; dup un timp, de obicei cteva luni, durerea capt un caracter
mai extins sau chiar generalizat la nivelul abdomenului. Iniial durerea poate fi declanat
de un efort fizic sau dup un stress psihic, prnz ori tuse.
tulburrile de tranzit - diareea sub forma unor scaune foarte moi, semilichide
sau apoase, situaie care poate dura cteva zile;
hemoragia digestiv sub form de melen apare destul de rar ca atare, n
schimb apar hemoragii oculte n scaun.
Alterarea strii generale, scderea n greutate, subfebriliti sau febriliti n
perioadele de puseu acut sunt manifestri generale care caracterizeaz evoluia bolii
Crohn.
INSPECIA abdomenului nu este relevant n nici un fel.
PALPAREA poate decela existena unei mpstri profunde, dureroas la palparea
fosei iliace drepte, mai larg n suprafa dect cea din plastronul apendicular. La
134
persoanele slabe, alturi de aceast mpstare, se poate percepe existena unei anse
intestinale mai dure, dureroas, avnd consistena unei coarde sau a unei cocarde.
EXPLORRI IMAGISTICE
Examenul radiologic - tranzitul baritat gastrointestinal pune n eviden, n
stadiul incipient al bolii, aspectul tigrat, areolar, de pavaj al, ansei ileale terminale, pentru
ca n etapa perioadei de stare, s arate un aspect spastic, hiperton, filiform, cu diataia
ansei din amonte. Pot aprea i imagini de stenoz multipl pe ultimele anse ileale,
separate de poriuni dilatate de anse subiri, intercalate. n cazurile cronice, complicate,
pot aprea imagini de fistule ileo-colice, ileo-rectale sau ileo-ileale.
Colonoscopia total poate evidenia leziuni inflamatorii ale ultimilor centimetri de
ileon, permind prelevarea de biopsii.
Computertomografia cu substan de contrast digestiv poate decela modificrile
de perete sau lumen la nivelul ultimei anse ileale.
Modificri biologice care se pot ntlni sunt: anemia, VSH crescut, hipopotasemie,
hiponatremie, hipoproteinemie. Examenul coprologic relev hemoragii oculte i,
inconstant, steatoree.

.



135

6 6. . S SE EM MI IO OL LO OG GI IA A C CH HI IR RU UR RG GI IC CA AL L A A
A AP PE EN ND DI IC CE EL LU UI I

6.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Apendicele vermicular reprezint un rudiment organic situat n fosa iliac dreapt,
aparinnd de fapt intestinului gros, respectiv cecului. Sediul bazei sale de implantare
este antero-medial, la unirea celor trei tenii ale cecului, iar poziia sa fa de acesta este
variabil: iliac descendent, pelvin, mezoceliac, retrocecal, subhepatic, subseroas.
Rdcina apendicelui se gsete la cca 2-2,5 cm de terminarea ultimei anse ileale.
n cca. 2/3 din situaii, apendicele se gsete situat ntr-o poziie medial sau iliac
descendent. Lungimea apendicelui este variabil, dar n medie poate avea 7-10 cm, iar
grosimea medie este de 7-7,5 mm.
Apendicele prezint un lumen ngust, care conine mucus, lichid intestinal, acest
lumen fiind n mod normal neobstruat. Mucoasa apendicular este bogat n formaiuni
foliculare limfoide, dar i celule din sistemul APUD, cu caracter endocrin.


Fig. 46 Anatomia apendicelui cecal
136
Mezoul apendicular (mezoapendicele) reprezint un element de fixare a acestui
organ la peretele ileo-cecal, dar i confer un grad mare de mobilitate. Elementul central
al mezoapendicelui este artera apendicular, ram colateral al trunchiului ileo-biceco-
apendiculo-colic, la rndul su provenit din artera mezenteric superioar. Inervaia
vegetativ este asigurat de plexul mezenteric superior.

6.2 APENDICITA ACUT
Este definit ca inflamaia acut a apendicelui i reprezint cea mai frecvent cauz
de abdomen acut chirurgical. Cel mai adesea apare la copii, adolesceni i adulii tineri,
de ambele sexe, dar poate aprea la orice vrst, tabloul clinic mbrcnd particulariti
diferite.
Factorii incriminai n apariia apendicitei acute sunt:
asocierea unor germeni, cum ar fi E. coli, streptococul fecal, pneumococul,
proteus, enterobacter, care ajung n lumenul apendicular pe cale direct intraluminal sau
pe cale hematogen;
o serie de factori anatomici, traumatici, alimentari i mecanici care pot
favoriza apariia inflamaiei acute.
Exist mai multe forme anatomo-patologice de apendicit acut: cataral,
flegmonoas i gangrenoas.


Fig. 47 Apendicit flegmonoas
137
EXAMENUL CLINIC
Cortegiul clinic din apendicita acut depinde de forma anatomo-patologic, de
vrst, de statusul imunologic al pacientului respectiv, precum i de varietatea
topografic a stuaiei apendicelui n fosa iliac dreapt.
La interogatoriu trebuie reinute existena anterioar a unor dureri periodice n fosa
iliac dreapt, cu iradiere ascendent, spre epigastru, dar i periombilical, unele tulburri
de tranzit, inapeten sau flatulen postprandial.
De regul, debutul apendicitei acute este brutal, prin durere.
Iniial, durerea este situat periombilical sau epigastric, corespunztor fazei de
inflamaie limitat la peretele apendicular, cu transmitere a stimulului dureros pe cile
sensibilitii viscerale, care nu permit o localizare precis a durerii.
Pe msur ce inflamaia intereseaz peritoneul visceral apendicular i peritoneul
parietal de vecintate, durerea este resimit n fosa dreapt, intens, cu caracter continuu,
stimulul dureros fiind transmis pe calea sensibilitii somatice, mult mai precis ca
localizare. Iradierea durerii poate fi ctre ctre faa anterioar sau lateral a coapsei drepte
datorit iritrii nervilor plasai retroperitoneal.
Greurile sunt o prezen constant, dar vrsturile nu au caracter constant.
Tulburrile de tranzit constau n fenomene de constipaie (mai ales n formele
cataral i flegmonoas), respectiv diaree (n cazul apendicitei gangrenoase).
n apendicita cataral sau chiar n cea flegmonoas, starea general se menine n
parametri normali, n timp ce n forma gangrenoas aceasta se altereaz de la nceput.
Temperatura poate crete pasager la valori moderate, dar o temperatur normal nu
exclude apendicita acut.
INSPECIA evideniaz un pacient in poziie antalgic, cu flexia coapsei drepte pe
bazin.
PALPAREA demonstreaz hiperestezia cutanat, durere intens la palparea
profund a fosei iliace drepte i aprare muscular localizat, semne care fac parte din
triada lui Dieulafoy.
Palparea se realizeaz n fosa iliac dreapt, n anumite puncte dureroase:
punctul McBurney situat pe linia spino-ombilical dreapt, la 2 laturi de
deget (aproximativ 5 cm.) de spina iliac antero-superioar dreapt;
138
punctul Morris situat pe linia spino-ombilical dreapt, la 3-4 cm. lateral
de ombilic (sau la intersecia liniei spino-ombilicale drepte cu marginea lateral a
muchiului drept abdominal);
punctul Lanz situat la unirea treimii laterale drepte cu treimea median a
segmentului bispinos;
punctul Sonnenburg situat la intersecia liniei bispinoase cu marginea
lateral a muchiului drept abdominal de partea dreapt.
A fost descris i triunghiul lui Iacobovici, delimitat de linia bispinoas, linia spino-
ombilical dreapt i marginea lateral a muchiului drept abdominal.

Fig. 48 Punctele dureroase apendiculare:
1-McBurney; 2-Morris; 3-Lanz; 4-Sonnenburg;
zona haurat - triunghiul Iacobovici.
139

Exist, de asemenea unele manevre de provocare a durerii de cauz apendicular:
Manevra Rowsing provoac durere prin compresiunea progresiv, retrograd a
cadrului colic, ncepnd din fosa iliac stng.
Manevra Blumberg provoac durere prin compresiunea profund i
decompresiunea brusc a abdomenului, la oarecare distan de fosa iliac dreapt.
Pozitivitatea manevrei denot existena unei reacii peritoneale generalizate.
Manevra Jaworski- Lapinski (semnul psoasului) se realizeaz prin palparea
profund a fosei iliace drepte n timp ce pacientul flecteaz coapsa dreapt pe
abdomen, iar genunchiul este n extensie. Pozitivarea manevrei indic o
apendicit acut retrocecal, iar durerea este provocat de iritaia retroperitoneal
a psoasului.
n cazul unei apendicite acute retroperitoneale, palparea de-a lungul crestei iliace
drepte provoac durere.
Examenul digital rectal, obligatoriu la explorarea chirurgical a abdomenului,
evideniaz prezena durerii, n caz de apendicit acut pelvin.

INVESTIGAII PARACLINICE
Ecografia abdominal poate aprecia inflamaia apendicular prin ngroarea
peretelui apendicular sau prin prezena lichidului n fosa iliac dreapt.
Leucograma este modificat n sensul unei leucocitoze cu polinucleoz. Nu exist
cu toate acestea o coresponden proporional ntre intensitatea fenomenelor acute i
creterea leucocitelor.
Proteina c-reactiv nregistreaz n majoritatea cazurilor creteri, marker al
inflamaiei.

6.2.1 FORMELE ANATOMO-PATOLOGICE I ANATOMO-
CLINICE ALE APENDICITEI ACUTE

6.2.1.1 APENDICITA ACUT CATARAL
Bolnavul se plnge de dureri n fosa iliac dreapt, senzaii de grea. Starea
general nu este influenat negativ, la un pacient cu reactivitate normal.
140
n fosa iliac dreapt, palparea punctelor dureroase apendiculare creaz o senzaie
intens de durere. Crete numrul de leucocite.

6.2.1.2 APENDICITA ACUT FLEGMONOAS
Semnele funcionale sunt mai accentuate, apare o durere intens cu caracter
spontan, permanent, cu iradiere ascendent i tendin la generalizare. Palparea fosei
iliace drepte provoac o reacie de aprare muscular. Leucocitoza este de regul
prezent.


6.2.1.3 APENDICITA ACUT GANGRENOAS
Debutul este brutal, cu durere intens n fosa iliac dreapt, care se generalizeaz
rapid, frisonul poate fi prezent, iar tulburrile de tranzit sunt inconstante.
Alterarea strii generale este regula, tahicardia i hipertermia pot fi prezente.
INSPECIA relev prezena unui meteorism, iar abdomenul pstreaz un grad de
mobilitate respiratorie.
PALPAREA fosei iliace drepte creaz o durere vie, iar contractura localizat este
frecvent prezent. Restul abdomenului prezint de obicei aprare muscular la palpare.
Leucocitoza este de regul prezent, la valori moderate.

6.2.2 CLINICA FORMELOR TOPOGRAFICE DE APENDICIT
ACUT
Aspectul clinic al unei apendicite acute se poate modifica i n funcie de varianta
topografic a acestui organ

6.2.2.1 APENDICITA ACUT PELVIN
Se manifest fie prin semne urinare (polakiurie, disurie, retenie incomplet sau
complet), semne genitale (anexit, salpingit) sau semne rectale (tenesme).
Durerea este perceput n pelvis. La brbat, examenul digital rectal poate provoca o
durere la nivelul Douglasului sau pe partea dreapt. La femeie, tueul vaginal relev date
asemntoare cu cele de la brbat.

141
6.2.2.2 APENDICITA ACUT RETROCECAL
Durerile din fosa iliac dreapt iradiaz n lomba dreapt, deasupra crestei iliace
drepte sau de-a lungul psoasului. Semnele urinare pot fi prezente. Durerea este de regul
mai puin vie dect n mod obinuit.
Palparea deasupra crestei iliace drepte, n timp ce pacientul se gsete n decubit
lateral stng, genereaz durere. Manevrele de palpare renal dreapt sunt n genere
negative.

6.2.2.3 APENDICITA ACUT SUBHEPATIC
Dei este rar, ridic probleme de diagnostic diferenial cu alte cauze generatoare de
dureri, n hipocondrul drept (colecistit acut, angiocolit, ulcer duodenal bulbar
perforat).
Durerile sunt localizate n hipocondrul drept, au intensitate moderat, constant i
de regul nu iradiaz. Vrsturile cu caracter bilios sunt rare.
Durerea maxim se nregistreaz alturi de punctul cistic, iar colonul drept este
perceput palpatoriu ca destins. Palparea efectuat n fosa iliac dreapt nu pune de regul
n eviden cecul, acesta avnd de asemenea o situaie nalt.
Radiografia abdominal fr pregtire arat o distensie important a colonului
drept n regiunea subhepatic. Leucocitoza este prezent.

6.2.2.4 APENDICITA ACUT MEZOCELIAC
n aceast circumstan, apendicele ia o poziie transversal, avnd direcia vrfului
ctre promontoriu i este aderent la foia inferioar a mezenterului ultimei anse ileale.
Tabloul clinic este marcat de durere, care debuteaz de regul periombilical,
subombilical sau la nivelul promontoriului, meteorism abdominal, constipaie.
La palpare se deceleaz o durere intens cu sediul subombilical, cu intensitatre
maxim la nivelul promontoriului.
Examenul digital rectal genereaz durerea la nivelul fundului de sac al lui Douglas.
Apendicita acut mezoceliac este generatoare de ocluzie, prin situaia particular a
apendicelui. De aici provine i sintagma: ocluzie febril.

142
6.2.3 FORME ETIOPATOGENICE DE APENDICIT ACUT

6.2.3.1 APENDICITA ACUT LA SUGAR
Este, din fericire, rar, iar tabloul clinic este foarte dificil de interpretat. Tabloul
clinic include meteorism abdominal, diaree i alterarea marcat a strii generale, de tip
sepsis grav. Rolul ecografiei poate fi important.

6.2.3.2 APENDICITA ACUT LA COPIL
Este cea mai frecvent cauz de abdomen acut, diagnosticul fiind totui adesea
dificil, datorit unor posibile patologii extradigestive (rinofaringita, amigdalit,
pneumonia) care pot mima un fals abdomen acut chirurgical.
Debutul este n fosa iliac dreapt, durerea este intens i este exacerbat de efort,
tuse i mers.
Limfadenita acut mezenteric este o patologie care este foarte greu de difereniat
de apendicita acut la copil. Adesea, diagnosticul se pune intraoperator, iar experiena
arat ca apendicectomia amelioreaz evoluia unei limfadenite mezenterice. Ecografia
abdominal este de obicei un examen util.

6.2.3.3 APENDICITA ACUT LA FEMEIA GRAVID
Aceast situaie este posibil n orice perioad a sarcinii. Tabloul clinic nu difer de
cel clasic, la femeia aflat n primul trimestru de sarcin. Ulterior, odat cu creterea n
volum a uterului, semnele clinice eventuale, n favoarea unei apendicite acute, sunt mult
mai dificil de interpretat. Chiar i n aceast situaie, durerea persistent n fosa iliac,
dup ce gravida a fost aezat n decubit lateral stng, eventual deplasnd uterul spre
partea stng, este un semn aproape cert de apendicit acut. n caz de dubiu, se poate
face apel la ecografia transparietal.

6.2.3.4 APENDICITA ACUT LA VRSTNICI
Este de asemenea de apariie rar, dar tabloul clinic n aceast situaie este foarte
neltor. Debutul durerilor este tot n fosa iliac dreapt, dar intensitatea lor este medie,
aparent nealarmant. Lipsesc adesea semnele funcionale de nsoire: grea, vrsturi,
143
constipaie. n plus, semnele generale i cele de sepsis, sunt fruste sau lipsesc. Ceea ce
este important e ca n faa unui asemenea tablou clinic s etichetm bolnavul ca avnd
indicaie operatorie n urgen, pentru c altfel vom opera pacientul odat cu apariia unei
complicaii evidente.
Ecografia abdominal poate fi un instrument mai fidel dect aspectul clinic.

6.2.4 COMPLICAIILE APENDICITEI ACUTE

6.2.4.1 PLASTRONUL APENDICULAR
Reprezint o complicaie, dar i o modalitate evolutiv a unei apendicite acute. La
apariia acestei veritabile peritonite plastice particip marele epiploon, ultima ans ileal,
cecul, constituind o veritabil aglutinare a unei bariere de protecie n jurul unei perforaii
apendiculare de mici dimensiuni.
Plastronul apendicular reprezint a 2-a etap posibil, n evoluia unei apendicite
acute.
Iniial apare tabloul clinic obinuit al unei apendicite acute. Cu tratament
conservator, n primul rnd antibioterapie cu spectru larg, simptomatologia se remite sau
retrocedeaz parial, dup 2-3 zile de la debut. n unele cazuri, remisiunea tabloului clinic
se face spontan.
Etapa a doua, de constituire a plastronului propriu-zis, ncepe dup 3-4 zile de la
debutul apendicitei acute, fapt ce marcheaz perforaia acoperit a apendicelui. Acesta,
odat format, reprezint o formaiune pseudotumoral, localizat in fosa iliac dreapt,
ovoidal, margini imprecise, consisten ferm, dureroas la palpare.
Tumora este fix pe planul profund i cel superficial, datorit frecventei interesri a
pereteluil abdominal n procesul inflamator. Restul abdomenului este n general normal la
palpare.
Examenul digital rectal poate nregistra durere la atingerea polului inferior al
tumorii.
Semnele generale arat o alterare a strii generale, cu o evident impregnaie de
sepsis. Leucocitoza este ntotdeauna prezent.


144
EVOLUIA PLASTRONULUI APENDICULAR
n condiiile unui tratament conservator adecvat (repaos fizic, alimentaie lejer,
antibioterapie, pung cu ghea), evoluia se apreciaz n funcie de:
starea general, curba febril;
modificrile locale ale tumorii, consistena, retrocedarea, localizarea i delimitarea
sa, durerea la palpare;
modificri biologice, curba leucocitelor, CRP n dinamic;
Evoluia este considerat favorabil dac starea general se amelioreaz, febra se
normalizeaz, tranzitul se reia, durerea dispare, iar local tumora inflamatorie regreseaz
pn la dispariie. Durata de normalizare a parametrilor clinici i biologici n cazul unui
plastron apendicular se apreciaz n medie la 10-14 zile. n aceste condiii, se recomand
intervenia chirurgical pentru apendicectomie la un interval de 6-8 sptmni.
Evoluia este apreciat ca nefavorabil dac starea general se altereaz progresiv,
curba febril este modificat constant, de tip septic, iar tumora devine mai dureroas,
apare contractura la palparea local i mpstarrea fosei iliace drepte. Leucocitoza
inregistreaz n acest caz valori n ascensiune. Toate aceste elemente de evoluie
nefavorabil, au semnificaia transformrii plastronului n abces periapendicular.

6.2.4.2 ABCESELE APENDICULARE
Reprezint o peritonit localizat, consecutiv evoluiei nefavorabile a unei
apendicite acute. Constiutirea sa parcurge 2 etape.
Stadiul presupurativ care apare imediat dup perforaia apendicelui i stadiul
supurativ odat cu apariia coleciei purulente, delimitat net de organele din jur. La
constituirea abcesului particip elemente care in de situaia topografic a apendicelui, de
aderene inflamatorii, caracterul subacut al infeciei, cu germeni cu virulen medie, la un
organism cu status imunitar mediocru.
EXAMENUL CLINIC
n etapa presupurativ, semnele clinice sunt edificatoare pentru o apendicit acut.
n etapa supurativ, simptomatologia este sugestiv pentru constituirea unei colecii
purulente profunde: febr oscilant de tip septic, frisoane, alterarea marcat a strii
generale, leucocitoz n cretere.
145
Fosa iliac dreapt este mpstat, cu perceperea unei formaiuni tumorale bine
delimitate, fluctuente, foarte dureroas la palpare. Pentru elucidarea coninutului acestei
colecii, se indic efectuarea unei puncii, deasupra crestei iliace, razant cu spina iliac
anterosuperioar. Acul, care trebuie sa fie destul de gros, ptrunde mai nti n spaiul
retroperitoneal, apoi n cavitatea abcesului.
Cele mai frecvente abcese apendiculare sunt provenite de la apendici cu localizri
ectopice, de aceea faza presupurativ este destul de frust ca simptomatologie i se
ajunge la diagnosticarea lor direct n faza supurativ.

A AB BC CE ES SU UL L P PE ER RI IA AP PE EN ND DI IC CU UL LA AR R P PE EL LV VI IN N
Este localizat la nivelul fundului de sac Douglas. Simptomatologia este aceea a unei
supuraii profunde, la care se adaug unele semne urinare (disurie, polakiurie, retenii),
genitale sau rectale.
La examenul digital rectal se percepe o tumor fluctuent la nivelul fundului de sac
Douglas, intens dureroas la palpare. La femeie, examenul digital vaginal evideniaz o
mpstare a fundului de sac vaginal drept.

A AB BC CE ES SU UL L M ME EZ ZO OC CE EL LI IA AC C
Este consecina unei apendicite acute mezoceliace. Clinic, apare curent tabloul
ocluziei febrile, ceea ce traduce de fapt momentul constituirii coleciei purulente.
Iniial apar semnele clinice ale apendicitei mezoceliace, apoi se instaleaz dup 2-3
zile sindromul ocluziv. n tot acest timp, pacientul este febril, starea sa general este
influenat negativ, iar local apar semnele ocluziei mecano-inflamatorii, meteorismul
centro-abdominal, hipersonoritate, dureri colicative.
Constituirea coleciei supurate este tradus de apariia fluctuenei. Ca n orice
ocluzie, tabloul clinic este completat de instalarea greurilor, vrsturilor i oprirea
tranzitului pentru fecale i gaze.
Examenul digital rectal poate decela o serie de anse intestinale destinse i
sensibilitate dureroas n Douglas.
Radiografia abdominal fr pregtire gsete imagini de niveluri hidroaerice pe
intestinul subire.
Leucocitoza este constant prezent, chiar la valori ridicate, pseudoleucemice.
146

A AB BC CE ES SU UL L R RE ET TR RO OC CE EC CA AL L
Consecutiv evoluiei spontane a unei apandicite acute retrocecale, abcesul
retrocecal este adesea prima manifestare clinic a acestui tip de apendicit. Tabloul clinic
este cel al unei colecii supurate profunde, la care se adaug manifestrile clinice ale unei
suferine retroperitoneale: lombalgie joas, nevralgie femural, semne de psoit.
Aeznd pecientul n decubit lateral stng, la palparea efectuat deasupra crestei
iliace drepte se percepe o mpstare profund, dureroas, uneori chiar o colecie
constituit profund.

A AB BC CE ES SU UL L S SU UB BH HE EP PA AT TI IC C
Are semnele funcionale ale unei supuraii profunde, dar diagnosticul diferenial cu
plastronul colecistic nu este uor. n cazul abcesului subhepatic lipsete anamnestic orice
trecut biliar, iar durerea nu iradiaz ca intr-o colecistit.

6.2.4.3 PERITONITA APENDICULAR
A. PERITONITA ACUT GENERALIZAT DE LA NCEPUT
Este una din modalitile prin care poate debuta o apendicit acut, mai rspndit
la vrste tinere.
Anamneza va cuta excluderea altor etiologii incriminate n producerea unei
peritonite generalizate: ulcerul gastro-duodenal perforat, perforaii traumatice, afeciuni
genitale la femei, afeciuni biliare, pneumopatii sau infecii respiratorii la copii, supuraii
renale sau perirenale, perforaii colice neoplazice la btrni.
Ca n orice peritonit, debutul este zgomotos, brutal, cu dureri intense n fosa iliac
dreapt, care ulterior se generalizeaz la nivelul ntregului abdomen.
Inspecia remarc starea general influenat negativ i aspectul faciesului
peritonitic. Abdomenul este imobil cu micrile respiratorii.
Palparea evideniaz contractura generalizat, cu intensitate maxim la nivelul
fosei iliace drepte.
Examenul digital rectal indic durere la atingerea fundului de sac Douglas, uneori
chiar bombare sau fluctuen.
147
Radiografia abdominal fr pregtire arat o distensie gazoas intestinal, fr
pneumoperitoneu. Nivelurile hidroaerice, iniial absente, pot aprea ulterior, ca urmare a
ileusului paralitic din cadrul peritonitei generalizate.
Leucocitoza este ntotdeauna prezent la valori ridicate.

B. PERITONITA HIPERSEPTIC I HIPERTOXIC
Este o form supraacut de peritonit apendicular, care se manifest nc de la
debut printr-o gravitate extrem.
Debutul este cu dureri violente n fosa iliac dreapt, care se generalizeaz rapid.
Apar vrsturi frecvente i diaree abundent.
Afectarea strii generale este evident, cu aspect de oc septic sever de la nceput:
febr, tahicardie, facies peritonitic, oligurie, tendin la hipotermie, extremiti reci.
INSPECIA indic imobilitatea peretelui abdominal.
PALPAREA gsete contractur a peretelui abdominal, mai mare la nivelul fosei
iliace drepte i hiperestezie cutanat mai intens dect n alte peritonite.
Evoluia este de regul foarte grav, iar tratamentul chirurgical se impune fr
ntrziere.

C. PERITONITA APENDICULAR N DOI TIMPI
Apare ca o complicaie a unei apendicite acute, al crei diagnostic a fost tardiv.
Primul timp este marcat de instalarea unei simptomatologii de apendicit acut
obinuit. Diagnosticul este fie eronat, fie pacientul se prezint cu ntrziere la consultaie
datorit instalrii unei perioade de acalmie aparent.
Al doilea timp coincide cu perforaia apendicelui n peritoneu liber. Debutul
perforaiei este de regul brutal, cu dureri intense n fosa dreapt, care se extind rapid la
ntreg abdomenul. Imediat dup debut apar vrsturile, iar starea general se altereaz
rapid, semnele de sepsis nentrziind s apar.
Examenul obiectiv remarc contractura generalizat a peretelui, mai intens la
nivelul fosei iliace drepte, loc n care i durerea este maxim.



148
D. PERITONITA APENDICULAR N TREI TIMPI
Primul timp corespunde tabloului clinic al unei colici apendiculare sau chiar al unei
apendicite acute. Remisiunea este spontan sau cu tratament conservator, timp de cteva
zile.
Al doilea timp este momentul apariiei plastronului sau al abcesului apendicular.
Al treilea timp coincide cu apariia unei peritonite generalizate prin efracia
puroiului n marea cavitate peritoneal. Intervalul de apariie este tot de cteva zile. Are o
not de gravitate sporit, att prin evoluia local la nivel peritoneal, ct i prin rsunetul
major asupra organismului, dat de instalarea ocului septic i a manifestrilor sistemice
multiorgan, de sepsis grav.

6.3 APENDICITA CRONIC
Contestat de numeroi autori, apendicita cronic este mai mult o noiune clinic
dect una anatomo-patologic. Cu toate acestea, termenul trebuie acceptat cel puin pe
criteriul suferinei clinice cronice persistente, dar i al unor modificri anatomo-
patologice i funcionale, att la nivel apendicular, ct i al organelor de vecintate.
EXAMENUL CLINIC
Durerea persistent, de intensitate moderat, din fosa iliac dreapt, este elementul
care atrage atenia. Apar totodat greurile, flatulena postprandial, tendina la
constipaie. Suferina clinic poate mima aspecte de suferin funcional din partea unor
organe de vecintate: colit, anexit, gastrit, lambliaz, etc.
Formularea diagnosticului de apendicit cronic este prin urmare dificil, de
excludere.
Palparea provoac dureri la nivelul punctelor apendiculare de elecie, Mac Burney,
Morris, Lanz, Sonnenburg sau a suprafeei triunghiului Iacobovici.
Ecografia exclude o suferin de colecist, rinichi sau utero-anexial.
Tranzitul baritat gastro-intestinal poate arta n cazul unei suferine apendiculare
cronice o staz cecal, durere la compresiunea dozat a fosei iliace drepte n timpul
examinrii radiologice i lipsa de opacifiere a apendicelui.
Examenele biologice sunt utile doar n msura n care analizeaz sedimentul urinar
i parazitozele intestinale, excluznd astfel o suferin patent.
149

7 7. . S SE EM MI IO OL LO OG GI IA A C CH HI IR RU UR RG GI IC CA AL L
A A C CO OL LO ON NU UL LU UI I

7.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Colonul, numit i intestinul gros, este delimitat de valva ileo-cecal i jonciunea
recto-sigmoidian. Are o lungime de cca. 1,5 m, diametrul de 6-8 cm, fiind din ce n ce
mai ngust pe msur ce se apropie de jonciunea recto-sigmoidian, unde diametrul su
este de 4-5 cm. Colonul se compune din 4 poriuni: ceco-ascendentul, colonul transvers,
colonul descendent i sigmoidul.
Lund n discuie criteriul chirurgical, colonul se mparte n 2 poriuni:
colonul drept, vascularizat de artera mezenteric superioar;
colonul stng, vascularizat de artera mezenteric inferioar.
Cu aproximaie, delimitarea dintre cele dou segmente este la jumtatea
transversului.
Colonul cuprinde dou poriuni care au un mezou adevrat: transversul i
sigmoidul, fixate la peretele posterior prin intermediul acestuia: mezocolonul transvers i
mezosigmoidul. Ceco-ascendentul i colonul descendent sunt fixate direct la peretele
posterior al abdomenului prin intermediul fasciilor lui Told, dreapt i respectiv stng.
Colonul prezint la exterior trei bandelete longitudinale (tenii) pe cec, ascendent,
transvers i descendent i dou pe sigmoid. La nivelul cecului, cele 3 bandelete converg
spre baza de inserie a apendicelui.
ntre bandeletele longitudinale, se gsesc o serie de depresiuni tranversale separate
de boseluri, mai puin proeminente pe transvers, mici pe sigmoid i care dispar complet
pe jonciunea recto-sogmoidian i pe rect.
Vascularizaia colonului: colonul drept primete vascularizaie arterial din artera
mezenteric superioar, prin urmtoarele ramuri (fig. 39):
artera colic dreapt superioar, care se mparte n dou ramuri terminale:
ascendent sau stng (care se anastomozeaz cu o ramur a arterei colice stngi
superioare, constituind arcada lui Riolan) i alta descendent sau dreapt;
150
artera colic medie, inconstant;
artera ileo-biceco-apendiculo-colic.
Colonul stng este vascularizat arterial de artera mezenteric inferioar prin
(fig.46):
artera colic stng superioar;
artera colic mijlocie stng, inconstant;
trunchiul sigmoidienelor, cu trei ramuri, dintre care superioara i media irig
colonul sigmoid, n timp ce sigmoidiana inferioar (sau hemoroidala superioar), irig
restul rectului.

Fig. 49 Vascularizaia colonului stng
(adaptat dup Sinelnikov)

151
Venele colonului sunt diferite pentru colonul drept i cel stng. Venele colonului
drept se vars n vena mezenteric superioar, iar cele ale colonului stng n vena
mezenteric inferioar.
Limfaticele colonului formeaz o reea bogat subseroas, care dreneaz limfa
colonului n ganglionii epicolici, paracolici, intermediari, principali i centrali.

7.2 DATE DE FIZIOLOGIE
Principalele funcii ale colonului sunt:
funcia de digestie prin aciunea asupra elementelor care nu au fost
absorbite la nivelul intestinului subire. La aceast funcie particip i flora bacterian,
foarte bine reprezentat la acest nivel. Digestia la nivel colic este diferit:
- n colonul drept pentru resturi de glucide, gliceride i celuloz;
- n colonul stng pentru proteinele care sunt supuse unui proces de
putrefacie din care iau natere compui ca fenolul i amoniacul, rezorbii i distrui la
nivelul ficatului. n colon, mai ales n cel drept, se continu rezorbia apei i electroliilor.
motilitatea colic sau peristaltismul asigur progresiunea mareriilor fecale
spre sigmoid, fapt ce are loc in general de 2-3 ori pe zi.

7.3 SEMIOLOGIA GENERAL A COLONULUI
Avnd n vedere poziia i situaia anatomic, accesul palpatoriu direct pe colon se
poate realiza numai n segmentele sale mobile (transvers i sigmoid). Pe de alt parte,
percuia nu poate furniza date semnificative datorita timpanismului care caracterizeaz n
general colonul. Iat raiunea pentru care orice semn funcional sau fizic de suferin
colic necesit investigaii paraclinice suplimentare, complexe, care s conduc la un
diagnostic ct mai precoce, n condiiile n care patologia chirurgical a colonului este
dominat de cancer.
EXAMENUL CLINIC
Din anamnez trebuie reinute tulburrile de tranzit (constipaia, diareea sau
alternana lor), precum i debutul, durata i evoluia acestora n timp.
152
Tulburrile de tranzit (constipaia, diareea, alternana lor) sunt specifice
suferinei colonului. Ele pot apare izolate, asociate sau alternante, fiecare din ele avnd
semnificaii diferite.
Constipaia aprut din copilrie este unul din semnele de manifestare ale
megadolicocolonului sau dolicosigmoidului. Constipaia de dat recent aprut la un
pacient vrstnic, cu tranzit anterior normal, oblig la investigaii complexe, fiind n
general evocatoare pentru un cancer colic.
Diareea izolat este n general datorat unor greeli alimentare sau unor infecii
inestinale. Diareea periodic impune un examen complex al materiilor fecale. Diareea
permanent, cu mucoziti i glere sau sero-sanguinolent poate fi manifestarea unei boli
inflamatirii a colonului, cum ar fi recto-colita simpl sau recto-colita ulcero-hemoragic.
Diareea apoas, abundent, cu evoluie progresiv, putnd urca pn la cantiti de
civa litri/24 de ore atrage atenia asupra unei posibile tumori viloase a rectului.
Alternana constipaiei cu diareea aprut n secvene de constipaie nsoit de
dureri colicative, urmat de un debaclu diareic care calmeaz durerile, care se repet la
intervale variabile, sugereaz prezena unei stenoze strnse, neoplazice, pe colon.
Durerea colic poate fi recunoscut dup sediul pe cadrul colic i dup
intensitatea moderat. Cnd obstacolul colic este jos situat, durerea cuprinde ntreg cadrul
colic. Dac obstacolul este pe colonul drept, durerea este localizat.
Iradierea durerii colice se face de-a lungul cadrului colic, n perineu, iar intensitatea
este moderat. n volvulusul de colon sigmoidian sau ceco-ascendent, durerea are un
caracter paroxistic.
Aspectul materiilor fecale:
materii fecale cu glere i puroi, n rectocolita ulceroas;
materii fecale cu glere, puroi i snge, n rectocolita ulcero-hemoragic;
materii fecale amestecate cu snge proaspt (rectoragie) sau modificat, n
cancerul de colon.
Starea general sufer adesea modificri n afeciunile chirurgicale ale colonului.
Astfel, se pot ntlni: scderea n greutate, cu evoluie de obicei lent, concomitent cu o
suferin colonic, aa cum se ntmpl n cancerul colic.
153
n rectocolite, scderea ponderal evolueaz n mod rapid n timpul episoadelor
diareice severe. Astenia, anorexia sunt frecvent ntlnite n cancerul colic.
Anemia hipocrom sever apare n recocolita ulcero-hemoragic, n neoplasmul
colic, etc.
INSPECIA
Meteorismul difuz apare n sindromul ocluziv i subocluziv prin obstacol colic
jos situat;
Meteorismul regional (n hipocondrul i flancul stng sau n flancul drept) este
ntlnit n sindromul ocluziv prin volvulus de sigmoid sau cecoascendent.

PALPAREA
Colonul drept se palpeaz cu bolnavul n decubit lateral stng i coapsele flectate
pe bazin, examinatorul aezat n spatele pacientului;
Colonul stng se palpeaz cu pacientul n decubit lateral drept, cu coapsele
flectate pe bazin, examinatorul aezat ca mai sus.
Prin palpare sunt explorate segmente colice: cec, ascendent, colonul transvers i
sigmoidul. n mod uzual, unghiul hepatic i splenic ale colonului, nu pot fi accesibile
palprii.
Tumorile situate la aceste niveluri devin palpabile atunci cnd ajung voluminoase i
se dezvolt ctre peretele leteral al abdomenului.
PERCUIA
Aceasta ofer ca element semiologic modificarea caracterului timpanismului
abdominal de-a lungul cadrului colic.
ASCULTAIA
Ofer date semiologice n cadrul sindromului subocluziv (prin stenoz incomplet),
atunci cnd se pot auzi zgomote hidroaerice.. Linitea abdominal total este
caracteristic infarctelor intestino-mezenterice sau strilor de ileus paralitic.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL
Trebuie efectuat obligatoriu la toi pacienii cu suferin de tip colic. Manevra poate
fi efectuat att n poziie ginecologic, ct i n cea genu-pectoral. n cancerul colonic,
examenul digital rectal poate oferi urmtoarele date: prezena de snge n ampula rectal
154
(n cancerul colic care snger), palparea unei tumori sigmoidiane n fundul de sac
Douglas; infiltraia carcinomatoas a fundului de sac Douglas; ampula rectal goal se
poate evidenia cnd exist suprajacent un cancer colic sau rectal stenozant complet.

INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia abdominal fr pregatire este indicat n sindroamele ocluziv i
subocluziv:
ntr-un obstacol situat pe poriunea distal a colonului: aerocolie pe tot
cadrul colic; imaginile hidroaerice dispersate pe aceeai radiografie au i mai mare
valoare diagnostic.
n volvulusul de sigmoid: distensia colic gigant din hipocondrul stng,
cu ans colic n V i imagine hidro-aeric la piciorul ansei.
Clisma baritat (irigografia) ofer numeroase date importante:
anomalii morfologice (calibru, lungime);
anomalii ale peretelui colic (diverticuli);
leziuni inflamatorii;
un obstacol colic i natura sa.
Pentru obinerea unor imagini ct mai fidele se recurge adesea la tehnica cu dublu
contrast. Colonul normal are la irigografie forma literei S. Colonul stng este vertical;
unghiul splenic este ascuit; colonul transvers deseneaz o curb cu concavitatea n sus;
unghiul hepatic este constant situat mai jos dect unghiul splenic; cecoascendentul este
vertical. n mod normal, substana de contrast nu trece n ultima ans ileal.
Anomalii de conformaie: colonul lung (dolicocolonul) sau colon lung asociat cu
dilataia lumenului (megadolicocolon).
Anomalii ale peretelui:
Diverticulii apar ca nite dilataii situate nafara conturului normal al colonului, n
numr i cu mrimi variabile. Sediul lor de elecie este colonul sogmoid, dar
exist cazuri de diverticuloz colic difuz.
Leziunile inflamatorii, cu imagini radiologice diferite n funcie de tipul leziunii.
Tumorile benigne: imaginile pot fi de lacun omogen, rotund, cu perei supli n
apropierea leziunii.
155
Tumorile maligne, realizeaz urmtoarele tipuri de imagini: stop-stenoz, lacun
neomogen, cu marginile neregulate, cu peretele infiltrat n proximitate.
Rectoscopia i colonoscopia sunt de asemenea indispensabile explorrii colice
complete i corecte, necesit o bun pregatire colic n prealabil, cu purgative eficiente
(polietilenglicol). Leziunile canceroase patente pot fi recunoscute cu relativ uurin,
aspectul variind n funcie de forma anatomopatologic a neoplaziei: vegetant,
infiltrativ sau ulcerat. Colonoscopia d informaii i despre extensia leziunii n nlime
i permite recoltatea de biopsii. Colonoscopia este necesar i pentru explorarea
ntregului cadru colic.
Colonoscopia virtual este o combinaie ntre colonoscopie i computer-
tomografie, aceasta permind o explorare ideal a lumenului colic, existnd i
posibilitatea de a reconstrui imagini spiralate scanografice.
Ecoendoscopia colic nu a luat nc amploarea celei rectale, care se practic
frecvent.
CT, RMN, ecografia standard sau Doppler, scintigrafia sunt foarte importante
pentru bilanul de extensie n cazul leziunilor maligne colice. Fluxmetria Doppler este o
explorare foarte valoroas n evaluarea circulaiei n vasele mezenterice, evitnd
laparotomii inutile n infarctele intestino-mezenterice.
Examenul hemoragiilor oculte n scaun este din ce n ce mai rar folosit.

7.4 SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE
ALE COLONULUI
Din multitudinea de afeciuni ale colonului, cancerul trebuie privit cu mult atenie,
datorit frecvenei mari i a terapiei chirurgicale adecvate n etapele precoce. Trebuie
nc de la nceput s subliniem valoarea semnelor funcionale, ele fiind acelea care impun
efectuarea unor explorri mai complexe, n vederea elucidrii diagnosticului. Semiologia
cancerului colic este oarecum diferit pentru localizrile dreapt i stng, motiv pentru
care o vom analiza separat pentru cele dou situaii.

156

Fig. 50 Pies de rezecie cu polip colic i cancer de colon

7.4.1 CANCERUL DE COLON DREPT
Reprezint cca 40% din totalitatea cancerelor colice, iar dintre ele, localizarea ceco-
ascendent este cea mai frecvent. Peste 90% dintre aceste localizri sunt reprezentate de
forma anatomo-patologic vegetant i cea ulcero- vegetant.

7.4.1.1 SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON DREPT
NECOMPLICAT
Cancerul de colon drept nu are o simptomatologie proprie n faza de debut, n care
simptomele subiective sugereaz o suferin colic nespecific.
EXAMENUL CLINIC
Durerea n fosa iliac dreapt, flancul sau hipocondrul drept este vag la nceput,
intermitent i fr iradiere. n evoluie, durerea devine colicativ, cu exacerbri n
perioada de constipaie.
Tulburrile de tranzit apar n faza durerilor cu caracter colicativ. La nceput ele
sunt izolate, predominnd diareea. n evoluie, tulburrile de tranzit mbrac caracterele
unui obstacol colic: constipaie-diaree (alternan).
157
Hemoragiile sub form de melen sau snge transformat pot fi concomitente cu
diareea. n cancerul de colon drept cantitatea de snge pierdut este mic. Alte simptome,
de fapt de rsunet a neoplaziei colice, mai pot fi: greurile, vrsturile izolate, distensia
abdominal, flatulena.
nc de la debutul maladiei, cancerul de colon i pune amprenta asupra strii
generale a pacientului: scdere ponderal, anemie, astenie, adinamie, inapeten. Aceste
semne generale sunt constante i atrag atenia asupra unei leziuni canceroase, adesea
chiar naintea apariiei semnelor funcionale loco-regionale.
INSPECIA abdomenului aduce n general puine date de diagnostic: meteorism
localizat n fosa iliac dreapt sau n hipogastru, atunci cnd este vorba de un cancer de
colon ceco-ascendent. Se pot de asemenea nregistra micri peristaltice n jumtatea
inferioar a abdomenului, n cazul unui cancer stenozant de pe ceco-ascendent.
PALPAREA Cancerul cecal poate fi adesea palpat, cu condiia ca dimensiunile
tumorale s depeasc 3-4 cm. Localizarea la nivelul fundului cecal sau pe marginea sa
dreapt, cu dezvoltare endocavitar sau la nivelul valvulei lui Bauhin nu poate fi decelat,
n general, prin palpare. Caracterele palpatorii ale cancerului cecal sunt: tumor alungit,
cu suprafa boselat, marginile neregulate, consisten dur, mobil, iniial nedureroas.
Cancerul de colon ascendent este mai greu accesibil palprii. Pacienii obezi sunt
subieci la care palparea este aproape imposibil. Din contra, la pacienii slabi, trebuie
efectuat palparea n decubit lateral stng, pentru a aduce tumora n contact cu peretele
posterior al abdomenului.
Cancerul unghiului hepatic este accesibil palprii cnd tumora atinge dimensiuni
mari. Ea trebuie difereniat de o tumor renal dreapt, hepatic sau retroperitoneal,
difereniere adesea dificil pe criterii strict clinice.
Cnd tumora este localizat pe versantul drept al transversului, ea poate fi palpat,
mai ales la subiecii slabi. Pe acest segment al transversului, mobilitatea mare a tumorii
impune diferenierea sa de tumori ale unor organe de vecintate: stomac, mare epiploon,
intestin subire.
PERCUIA este lipsit de relevan n tumorile colice de dimensiuni obinuite.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL poate pune n eviden unele semne n
favoarea cancerului de colon: prezena sngelui n ampula rectal (provenit dintr-o
158
tumor colic), palparea unei tumori cecale prin intermediul fundului de sac Douglas,
prezena nodulilor de carcinomatoz peritoneal, etc.
INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia abdominal fr pregtire poate evidenia:
aerocolie dreapt, n cancerul de colon transvers;
nivele hidro-aerice n cancerul de ceco-ascendent;
imaginea cecului destins, n cancerul de unghi hepatic sau de colon
ascendent.
Irigografia este un examen esenial pentru diagnosticul cancerului de colon drept.


Fig. 51 Irigografie: cancer de colon transvers

Imaginile radiologice sugestive sunt:
lacun cu marginile dinate, delimitnd un lumen ngust, cu defileu
neregulat, n cancerul de tip vegetant;
ni cu marginile neregulate i rigiditate parietal de vecintate, n cancerul
ulcerat;
159
imagine de stenoz circular, sinuoas, neregulat, de lungime variabil (4-
6 cm), n cancerul de tip infiltrativ;
pasaj rapid al substanei de contrast n ileon, este un semn indirect de cancer
al valvulei Bauhin.
Colonoscopia total dup o pregatire adecvat a colonului cu purgative eficiente
(cu pruden n subocluzii sau tumori stenozante, caz n care se poate precipita instalarea
unei ocluzii patente) este o procedur de baz n diagnostic. Permite localizarea cu
precizie a tumorii, explorarea ntregului cadru colic, prelevarea de biopsii, etc. Explorarea
cadrului colic nu este posibil n cazul tumorilor inextricabile. Un rol important revine
explorrii jonciunii ileo-cecale, inclusiv al valvulei Bauhin.


Fig. 52 Colonoscopie: cancer colic vegetant

Colonoscopia pune n eviden leziunile sincrone sau metacrone, polipii colici,
leziunile inflamatorii ale colonului, angiodisplaziile.
Computertomografia, imagistica prin rezonan magnetic, ecografia
transabdominal - nu trebuie s lipseasc din bilanul de extensie tumoral.
Probele de laborator: VSH accelerat, markeri ai anemiei de tip hipocrom,
microcitar (sngerri mici i repetate, sau episoade hemoragice severe, n cazul formelor
neoplazice vegetante sau ulcero-vegetante), leucocitoz moderat, creteri ale unor
markeri tumorali (ACE, CA 19-9, CA 53, etc.).
Testul cu anticorpi monoclonali este fidel, ns necesit proceduri sofisticate.

160
SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON DREPT N FUNCIE DE SEDIUL
TUMORAL
CANCERUL VALVEI ILEO-CECALE: tabloul clinic este de sindrom subocluziv,
adesea cu existena sindromului Konig.
CANCERUL DE COLON ASCENDENT: tabloul clinic este dominat de
constipaie, mai persistent dect n mod obinuit.
CANCERUL UNGHIULUI HEPATIC: apare de obicei un sindrom subocluziv, n
care predomin constipaia i alterneaz cu diareea.
CANCERUL JUMTII DREPTE A COLONULUI TRANSVERS: n acest caz
se supraadaug tulburri dispeptice de tip gastric.

7.4.1.2 SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON DREPT COMPLICAT
SEMNE DE EXTENSIE ALE CANCERULUI DE COLON DREPT
Extensia local se poate realiza n sens axial sau centrifug.
Extensia n sens axial se face din aproape n aproape prin submucoas. Limita
propagrii n nlime poate ajunge la 10 cm, iar sub tumor la 5 cm, fapt ce oblig
chirurgul s extind limitele rezeciei n esut sntos.
Extensia centrifug se face de la nivelul mucoasei, invadnd succesiv toate
straturile peretelui colic, inclusiv seroasa; de la nivelul seroasei, cancerul se extinde la
organele de vecintate, la care ader iniial printr-un proces inflamator, apoi neoplazic;
extensia se poate face i la nivelul peretelui abdominal, la marele epiploon, la intestinul
subire, realiznd fistule jejuno-colice sau ileo-cecale.
Cancerul de cec se poate extinde i la nivelul vezicii urinare, a uterului, anexelor i
chiar la un sigmoid cu mezoul lung i mobil.
Cancerul unghiului hepatic se poate extinde la ficat, duoden, rinichi sau pancreas.
Extensia pe cale limfatic se realizeaz la nivelul ganglionilor epicolici,
paracolici, intermediari, principali sau centrali (mezenterici superiori), paraaortici i
interaorticocavi.
Extensia venoas se poate realiza practic n orice organ, cu precdere n ficat i
plmn.
Semnele de extensie loco-regional sunt: clinice, imagistice i intraoperatorii.
161
Semne clinice:
mrimea tumorii;
mobilitatea tumorii (tumorile de ascendent sunt fixe prin nsi situaia
anatomic a acestui segment).
infiltraia tumorii la nivelul peretelui abdominal, se apreciaz palpatoriu.
hepatomegalia tumoral, semn al MTS hepatice.
ascita, n contextul unei tumori de colon, este semn de carcinomatoz
peritoneal.
Semne imagistice:
radiografia abdominal fr pregtire poate evidenia niveluri hidroaerice n
caz de ocluzie.
irigografia poate nregistra imagini ca: stop al coloanei baritate n cancerul
stenozant; imagine lacunar circular sau parial n cancerul vegetant; stenoz cu pasaj
filiform, rigid, n cancerul infiltrativ. Se poate de asemenea evidenia existena unei
fistule colo-jejunale sau ileale.
radiografia baritat gastro-duodenal aduce date despre extensia unui cancer
colic drept la duoden sau despre existena unei fistule gastro-colice.
recto-colonoscopia efectuat n condiii de colon pregtit poate evidenia
existena obstacolului tumoral, situat la nivelul colonului drept. n situaia unei hemoragii
digestive inferioare de origine neoplazic, poate evidenia sediul sngerrii.
urografia: dilataia ureterului drept, ceea ce indic extensia retroperitoneal a
unui cancer de colon ceco-ascendent.
cistografia relev amprenta unui cancer de cec sau infiltraia peretelui vezical
prin tumor.
ecografia, scintigrafia hepatic, colonoscopia virtual, computer tomografia,
RMN - pot aduce informaii utile diagnosticului, chiar n contextul unei complicaii.
Semnele intraoperatorii:
infiltraia tumorii la perete sau la un organ de vecintate, fixitatea ei pe planul
profund, invazia duodenului, a ureterului i rinichiului drept;
adenopatia tumoral ce depete grupul ganglionilor principali;
prezena MTS hepatice sau peritoneale.
162
COMPLICAIILE CANCERULUI DE COLON DREPT
INFECIA este o complicaie frecvent a cancerului de colon drept. Semnele
generale sunt ale unei inflamaii, mai mult sau mai puin severe: febr, frison, alterarea
strii generale, leucocitoz. Semnele locale sunt date de apariia unei tumori mari, foarte
dureroase. La inspecie se poate decela o supuraie peritumoral (abces) sau o peritonit
generalizat.
PERFORAIA poate avea sediul la nivelul tumorii sau n amonte, realiznd o
perforaie diastatic. n ambele cazuri se produce o peritonit foarte grav, stercoral, cu
evoluie rapid spre deces, fapt ce impune intervenia chirurgical n urgen.
OCLUZIA TUMORAL este o complicaie destul de frecvent, dar mai puin
specific pentru colonul drept.
HEMORAGIA este de asemenea mai rar intlnit pe dreapta.

7.4.2 CANCERUL DE COLON STNG
Localizarea neoplazic pe stnga este mai frecvent dect pe dreapta. Peste 60% din
cancerele de colon stng sunt situate pe sigmoid sau recto-sigmoid. Din punct de vedera
anatomo-patologic, pentru colonul stng predomin canceul infiltrativ. Acest lucru face
ca evoluia natural a acestui cancer s se fac spre un sindrom subocluziv, care se
instaleaz relativ precoce.
EXAMENUL CLINIC
Cancerul de colon stng debuteaz ca un sindrom subocuziv sau ca ocluzie
intestinal acut. Ocluzia este revelatoare n 1/3 din cazuri, cu tablou clinic de ocluzie
prin obstacol jos situat. n cazul n care debutul nu se face prin ocluzie sau subocluzie,
simptomele subiective sunt mai caracteristice dect n cancerul de colon drept:
Constipaia este simptomul cel mai frecvent. Apariia recent a unei constipaii la
un individ n vrst reprezint adesea motivul prezentrii la consultaie.
Durerea reprezint semnul aproape constant n cancerul de colon drept. Sediul
durerii corespunde localizrii tumorii; durerea iradiaz pe tot cadrul colic. Ea este la
nceput intermitent i are caracter colicativ. n timp, durerea poate cpta un caracter
163
colicativ puternic, datorit instalrii sindromului subocluziv i cedeaz dup un debaclu
diareic.
Diareea poate fi semnul de debut al unui cancer de colon stng. Ea alterneaz cu
constipaia, semn important de diagnostic. Interpretarea tulburrilor de tranzit este cert
mai dificil dac pacientul este un vechi colitic.
Hemoragia este prezent n scaun n peste 30% din cazuri, iar hemoragiile oculte
sunt constante.
Semnele generale sunt semne de impregnare neoplazic i sunt cvasiconstante.
INSPECIA abdomenului: distensia cadrului colic sau un meteorism abdominal
difuz sunt prezente i sunt datorate stenozei neoplazice.
PALPAREA: cadrul colic este sensibil la palpare n cancerul de colon stng
stenozant. Dintre tumorile colonului stng se palpeaz cele localizate pe sigmoid.
Distensia colic i staza stercoral din amonte variaz de la o examinare la alta,
semn important, cnd nu se palpeaz tumora. La examenul digital rectal se percepe, prin
intermediul fundului de sac Douglas:
polul inferior al unei tumori localizate pe sigmoid
ampula rectal goal n caz de tumor stenozant n amonte.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Radiografia abdominal fr pregtire este indicat n cancerul care evolueaz
ca sindrom ocluziv sau n ocluzia acut. Imaginea radiologic este de distensie a cadrului
colic cu cteva imagini hidroaerice.
Irigografia aduce imagini de stop al coloanei baritate, de lacun sau de stenoz cu
pasaj strmt al substanei baritate, n funcie de tipul anatomopatologic macroscopic al
tumorii colice.
Rectosigmoidoscopia se efectueaz n cazul tumorilor situate la jonciunea recto-
sigmoidian i pe ultimii 10 cm ai sigmoidului. De cte ori este posibil, se efectueaz o
colonoscopie total, pentru corecta explorare a ntregului cadru colic.
Probele de laborator pun n eviden o anemie (prin hemoragie tumoral sau
inhibiie medular paraneoplazic), o hipoproteinemie, o leucocitoz moderat i creteri
ale markerilor tumorali.

164

Fig. 53 Irigografie: cancer colon sigmoid stenozant
(aspect de cotor de mr)

SEMNELE DE EXTENSIE ALE CANCERULUI DE COLON STNG
Aprecierea acestora se face prin semne clinice, imagistice i constatri
intraoperatorii.
urografia i CT-ul cu contrast iodat pot pune n eviden o dilataie a ureterului
stng n cancerul colonului stng extins retroperitoneal.
ecografia i scintigrafia hepatic sunt utile pentru apreciera MTS hepatice.
Carcinomatoza peritoneal i ascita carcinomatoas sunt prezente n cancerul
avansat. Extensia la organele genitale se poate aprecia prin examen digital vaginal, CT i
RMN abdomino-pelvin. Intraoperator se poate pune n eviden prezena MTS hepatice
invazia organelor de vecintate, carcinomatoza peritoneal sau ascita carcinomatoas.
COMPLICAIILE CANCERULUI DE COLON STNG
Neoperat, acesta determin MTS peritoneale, epiplooice, hepatice i caexie
neoplazic cu exitus n 1-2 ani de la debutul bolii.
infecia tumoral i peritumoral evolueaz ca un plastron caracterizat prin: dureri
vii spontane, lentoarea tranzitului, mpstare difuz foarte dureroas n flancul sau fosa
165
iliac stng i semne generale de infecie. Acest plastron evoueaz spre abcedare,
fistulizare ntr-un organ vecin sau peritonit.
ocluzia acut este complicaia cea mai frecvent a cancerului de colon stng i
evolueaz cu un tablou clinic de ocluzie joas.
perforaia diastatic este o complicaie sever, produs cel mai adesea la nivelul
cecului, prin distensie exagerat i leziuni ischemice la nivelul peretelui acestuia, n
condiiile unui obstacol tumoral total la nivelul sigmoidului sau a jonciunii recto-
sigmoidiene. Este urmat de o peritonit stercoral grav.
hemoragia de origine tumoral este o complicaie posibil, ntlnit fie sub forma
unei hemoragii importante care necesit un gest chirurgical n urgen, fie sub form de
hemoragii reduse cantitativ, dar care anemiaz pacientul.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON STNG N FUNCIE DE SEDIU
CANCERUL UNGHIULUI SPLENIC evolueaz ca un sindrom subocluziv sau ca
o ocluzie acut. Este un cancer aproape exclusiv stenozant, care realizeaz complicaia
ocluziv n stadii destul de precoce.
CANCERUL COLONULUI DESCENDENT evolueaz lent, cu tulburri de
tranzit: constipaie, diaree sau alternana celor dou. Sunt uneori prezente tulburrile de
compresiune extrinsec la nivel ureteral. Palparea tumorii este foarte dificil n aceast
localizare, astfel nct diagnosticul este stabilit prin irigografie i colonoscopie cu
biopsie.
CANCERUL RECTO-SIGMOIDIAN are un tablou clinic complex, cu
simptomatologie de cancer de colon i rect (tenesme, dureri perineale, scaune gleroase i
rectoragii care preced sau nsoesc scaunele).

7.4.3 TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI
Aproape toate tumorile benigne pot fi ntlnite la nivelul colonului: fibromul, fibro-
miomul, miomul, lipomul, limfomul, neurofibromul, adenomul.
Cea mai frecvent tumor benign localizat la nivelul colonului este polipul, unic
sau multiplu, localizat pe un singur segment colic (cel mai adesea sigmoidul) sau pe tot
colonul (polipoz pancolic).
166

Fig. 54 Polip colonic

Tumorile benigne evolueaz mult timp asimptomatic, apariia manifestrilor clinice
fiind legat de apariia unei complicaii sau de degenerarea malign. Ele sunt adesea
descoperite la un examen radiologic sau n cursul unei colonoscopii.
Imaginea radiologic este de lacun rotund, omogen, cu perei de vecintate supli.

Fig. 55 Irigografie cu dublu contrast: imagini de polipi

Colonoscopia este obligatorie datorit potenialului de degenerare malign a acestor
polipi, mai ales n cazul polipozei multiple recto-colice sau a polipozei multiple cu
167
caracter familial. Pentru polipii colici izolai, pediculai, rezecia acestora cu biopsie este
perfect posibil.


Fig. 56 Imagini colonoscopice de polipi


Fig. 57 Polipoz familial

7.4.4 DIVERTICULII COLICI
Diverticulii reprezint hernieri ale mucoasei colice prin peretele muscular al
acestuia. Prezena lor este semnalat pe tot colonul, dar sediul de predilecie este la
nivelul colonului sigmoid. Ei pot fi unici sau multipli, realiznd diverticuloza colic
multipl sau difuz. Se ntlnesc mai frecvent dup vrsta de 50 de ani i se crede c se
168
datoreaz reducerii troficitii peretelui muscular al colonului supus unei hiperpresiuni
endoluminale prin spasm.
Diverticulii colici se manifest clinic prin tulburri de tranzit (constipaie, diaree),
dureri n fosa iliac stng.
Diagnosticul se pune prin irigografie (care evideniaz opaciti sferice, situate
nafara conturului colic - dup evacuarea substanei opace, diverticulii rein nc bariul) i
colonoscopie.


Fig. 58 Colonoscopie: diverticul colic

COMPLICAIILE DIVERTICULILOR COLICI
Datorit localizrii lor predilecte la nivelul sigmoidului, complicaiile se
nregistreaz cel mai frecvent la acest nivel.
DIVERTICULITA reprezint inflamaia diverticulului i este o complicaie
foarte frecvent. Clinic se poate manifesta sub 2 forme:
Forma frust caracterizat prin dureri n fosa iliac stng, cu evoluie n crize.
Crizele dureroase se nsoesc de constipaie, febr i se termin cu un debaclu diareic.
Aceast simptomatologie se repet la intervale neregulate.
Forma acut se caracterizeaz printr-un polimorfism simptomatic, care seamn cu
apendicita acut, dar cu sediul n fosa iliac stng. Durerile au caracter colicativ,
paroxistic, nsoite de greuri, vrsturi, constipaie, hipertermie. Palparea fosei iliace
stngi n plin criz dureroas percepe sigmoidul spastic, foarte dureros i uneori aprare
muscular la palparea profund. Diverticulita poate evolua n mai multe direcii:
169
PERISIGMOIDITA este o situaie n care procesul inflamator se propag de la
peretele colic la mezosigmoid i la peritoneul de vecintate. Aspectul macroscopic al
perisigmoiditei este de colon cu perei ngroai, rigizi, cartonai, inflamatorii, cu
aderene, realiznd o peritonit plastic localizat.
Clinic apar dureri n fosa iliac stng, febr, vrsturi, tulburri de tranzit de tip
ocluziv. Pot aprea i tulburri urinare: disurie i polakiurie. La palparea fosei iliace
stngi se descoper o tumor mare, cu axul vertical, imprecis delimitat, foarte dureroas,
facnd corp comun cu peretele lateral al abdomenului. Caracterele palpatorii sunt
asemntoare cu cele ale plastronului apendicular. Examenul digital rectal percepe polul
inferior al tumorii inflamatorii i durere vie la contactul cu tumora.
Diagnosticul paraclinic este dificil. Clisma baritat nu este recomandat, ca i
colonoscopia, datorit riscului de perforaie. Computertomografia este examenul care
pune diagnosticul de diverticulit sigmoidian.
Evoluia perisigmoiditei este fie ctre rezorbia procesului inflamator sub tratament
medical, fie ctre abces perisigmoidian sau peritonit generalizat.
ABCESUL PERISIGMOIDIAN mbrac tabloul clinic al unei supuraii
intraperitoneale. n evoluie, acesta poate fistuliza la piele, n rect, vagin, vezic urinar
sau peritoneu. Pe lng simptomatologia clinic evocatoare, diagnosticul este tranat i cu
ajutorul ecografiei i CT. Odat stabilit diagnosticul, se indic intervenia chirurgical de
drenaj.
PERITONITA ACUT GENERALIZAT este datorat fie unei perforaii
diverticulare, fie evoluiei agravante a perisigmoiditei. Tabloul clinic este dramatic: debut
prin dureri violente n fosa iliac stng, iradiate rapid n tot abdomenul, vrsturi,
oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, contractur abdominal generalizat.
Starea general mbrac tabloul clinic al unui oc septic grav. Radiografia abdominal
fr pregtire arat un pneumoperitoneu bilateral. Indicaia operatorie este de maxim
urgen.
SIGMOIDITA PSEUDOTUMORAL apare dup mai multe pusee de
diverticulit i se datorete unei reacii inflamatorii intense perisigmoidiene cu
sclerolipomatoz, ceea ce conduce n timp la apariia unei tumori dure, cu peretele gros,
stenozant pe colonul sigmoid.
170
Anamneza reine crize dureroase repetate n fosa iliac stng, cu fenomene
inflamatorii locale i generale Diagnosticul diferenial trebuie fcut obligatoriu cu
cancerul de sigmoid; elementele care orienteaz diagnosticul spre sigmoidita
pseudotumoral sunt:
anamneza de afeciune inflamatorie cu pusee repetate;
rectosigmoidoscopia pune n eviden inflamaia mucoasei sau o ulceraie
nespecific;
irigografia arat contracii puternice la nivelul sigmoidului, pe segmentul tumoral.
Totui n stadiile avansate ale sigmoiditei pseudotumorale imaginile radiologice
sunt asemntoare celor din cancer: imagine lacunar, pasaj neregulat sau chiar stop al
coloanei baritate. n aceste cazuri, diagnosticul se stabilete histpatologic pe piesa de
exerez chirurgical.
HEMORAGIA este ocomplicaie rar care ridic probleme de diagnostic
etiologic dat fiind faptul c apare ntr-un context clinic srac. n genere, hemoragia este
cu snge curat i se repet.
DEGENERAREA MALIGN este posibil n evoluia unui diverticul colic,
tabloul clinic fiind cel al cancerului colic.

7.4.5 MEGACOLONUL
Megacolonul (mega = mare, larg) reprezint creterea important a calibrului
colonului. Forma congenital, maladia Hirschsprung, se ntlnete la copii, mai ales la cei
de sex masculin. Megacolonul se ntlnete la adultul tnr, fie ca megacolon congenital
cu evoluie lent, fie ca megacolon dobndit, de etiologie nc neclar.
Megacolonul congenital se datoreaz ageneziei plexurilor nervoase autohtone de la
nivelul jonciunii recto-sigmoidiene, unde se realizeaz astfel un obstacol funcional care
se opune progresiei coninutului intestinal, determinnd o dilataie colic important n
amonte. Dilataia colonului poate interesa sigmoidul n totalitate, colonul decendent i o
parte din transvers, mai rar colonul n totalitate.



171
EXAMENUL CLINIC
Anamneza stabilete la un copil sau adult tnr o constipaie cronic, de la natere,
care se accentueaz progresiv, ajungnd pn la un sindrom subocluziv cronic. De regul,
pacienii au scaune la 1-2 sptmni, folosind diverse purgative sau clisme.
Constipaia cronic rebel nu cedeaz la tratament medicamentos i la regim
alimentar. Scaunul este abundent, de consisten dur, cu miros fetid.
Diareea reprezint un debaclu dup o perioad de constipaie prelungit, consecin
a iritaiei i inflamaiei mucoasei colice prin stagnarea prelungit a materiilor fecale.
Vrsturile sunt sporadice de la natere i coincid cu perioadele de constipaie i
meteorism.
Copilul cu megacolon congenital este subponderal, cu aspect de intoxicaie cronic,
tegumente palide, teroase, anemie i semne de deshidratare.
INSPECIA: abdomenul este meteorizat considerabil, iar baza toracelui este mult
evazat (abdomen de batracian). Peristaltica intestinal este uneori vizibil pe suprafaa
abdomenului sub forma unor unde mari.
PALPAREA: peretele abdominale este elastic, sub tensiune, subire i se percep
reliefurile anselor intestinale i micrile lor peristaltice.
PERCUIA evideniaz un timpanism accentuat.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL poate pune n eviden o hipotonie a sfincterului
anal, cu o ampul rectal goal.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Radiografia abdominal fr pregtire arat o masiv aerocolie, de mare claritate.
Clisma baritat se indic numai n condiii de internare a pacientului, cu scopul
aprecierii sediului i ntinderii zonei de aganglionoz, precum i aspectului dilataiei din
amonte. Se poate vedea astfel colonul din amonte mult dilatat, cu tranzit foarte lent.
Rectosigmoidoscopia se indic pentru aprecierea aspectului mucoasei colice i
excluderea unei stenoze organice. Biopsia colorectal este de asemenea indicat, att
pentru eliminarea unei eventuale suspiciuni de malignitate, ct i pentru diferenierea
megacolonului congenital de cel idiopatic. Astfel, n megacolonul idiopatic apare
aganglionoza.

172
7.4.6 DOLICOCOLONUL
Denumirea provine de la termenul grecesc dolicos = lung. Afeciunea se
caracterizeaz prin alungirea colonului, care formeaz astfel bucle i anse suplimentare.
Cnd alungirea intereseaz sigmoidul, se ajunge la dolicosigmoid. Alungirea colonului
asociat dilataiei lumenului colic poart denumirea de megadolicocolon.
Tabloul clinic este dominat de o constipaie cronic (scaune la 5-6 zile), urmat de
debacluri diareice cu scaune foarte abundente, cu miros fetid. Pacientul are aspectul unui
intoxicat cronic, iar la examenul abdomenului se constat meteorism.
La adult i vrstnic, dolicocolonul i n special dolicosigmoidul este una din cauzele
de ocluzie prin volvulus.
Diagnosticul este pus pe baza irigografiei. Colonoscopia este dificil de efectuat
datorit lungimii exagerate a colonului. Adesea, diagnosticul este pus ca urmare a unei
intervenii chirurgicale pentru ocluzie acut.

7.4.7 COLITA NECROZANT
Este o afeciune ischemic cu caracter inflamator care poate evolua acut sau
supraacut. Procesul septic iniial debuteaz la nivelul mucoasei i submucoasei i se
extinde n sens axial.

Fig. 59 Colit necrozant (pies de rezecie)

173

Fig. 60 Colit necrozant (detaliu)

Aspectul macroscopic al colonului este de infarct intestinal, cu toate etapele lui
evolutive, dar vascularizaia din mezocolon este pstrat. Afeciunea este dat de un
microbism cu virulena deosebit, corelat ns uneori cu un grad de ischemie intestinal.
Extinderea n sens axial a leziunilor de la nivelul mucoasei depete cu mult segmentul
colic cu aspect infarctizat.
Din anamnez se poate reine consumul recent de conserve, mezeluri, alimente
alterate, naintea debutului. Adesea ns cauza leziunilor rmne necunoscut, iar
diagnosticul se pune intraoperator.
Debutul este brusc, brutal cu dureri abdominale difuze, violente, nsoite de scaune
diareice frecvente n primele ore. Starea general este alterat de la nceput, cu aspect de
sepsis grav cu agravare rapid. La cteva ore de la debut apare un meteorism abdominal
generalizat nsoit de oprirea tranzitului pentru fecale i gaze.
La examneul obiectiv, abdomenul apare uor meteorizat, mobil cu respiraia,
peristaltica intestinal este absent, iar abdomenul este foarte dureros la palpare, mai ales
n dreptul segmentului colic afectat. Uneori se poate palpa o ansa colic mai destins,
plin, ca n infarct. n evoluie poate aprea contractura abdominal.
174
Imagistica este srac. Radiografia abdominal fra pregtire arat areocolie
important, fr niveluri hidroaerice. Ecografia poate arta existena unui revrsat
intraperitoneal, iar ecografia doppler ofer informaii despre vascularizaia mezenteric.
Intervenia chirurgical este indicat cu caracter de urgen.
175

8 8. . S SE EM MI IO OL LO OG GI IA A C CH HI IR RU UR RG GI IC CA AL L
A A R RE EC CT TU UL LU UI I I I A AN NU US SU UL LU UI I

8.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Rectul continu sigmoidul de la jonciunea recto-sigmoidian (proiectat la
nivelul vertebrei S3) i se termin prin canalul anal. Rectul are o lungime de 16-18
cm i se mparte n 3 segmente:
rectul abdominal, acoperit de peritoneu (4-6 cm);
rectul pelvin (8 cm);
canalul anal (3-4 cm).
La nivelul rectului pelvin se gsesc trei repliuri mucoase transversale denumite
valvulele lui Huston. La nivelul canalului anal se gsesc coloanele lui Morgagni
(ridicturi longitudinale piramidale) i valvele lui Morgagni (repliuri transversale
semilunare care unesc coloanele la baz).
Aparatul sfincterian este constituit din sfincterul anal extern, sfincterul anal
intern i muchii ridictori anali.
Sfincterul anal intern este format din fibre musculare netede ale stratului
circular al rectului; sfincterul anal intern asigur continena permanent, reflex, att
pentru materiile fecale ct i pentru lichide i gaze.
Sfincterul anal extern are trei poriuni: subcutanat, superficial i profund.
Aciunea sfincterului extern este voluntar i asigur continena intermitent a
materiilor solide.
Muchiul ridictor anal, dispus n evantai, formeaz partea principal a
diafragmului pelvin. Rolul muchiului ridictor anal este s asigure sinergismul
constriciei i relaxrii sfincterului ano-rectal
Vascularizaia arterial a rectului esta asigurat de trei pediculi vasculari:
arterele hemoroidale superioare (rectale superioare), ramuri terminale ale
arterei mezenterice inferioare;
arterele hemoroidale mijlocii, ramuri ale arterelor hipogastrice;
arterele hemoroidale inferioare, ramuri din arterele ruinoase intene.
176
Drenajul venos al rectului este realizat prin cele trei grupuri de vene
hemoroidale:
venele hemoroidale superioare (rectale superioare), care se vars n vena
mezenteric inferioar;
venele hemoroidale mijlocii, care se vars n venele hipogastrice;
venele hemoroidale inferioare, ce se vars n venele iliace externe.
Originea venelor hemoroidale este la nivelul plexului venos hemoroidal, format
dintr-un sistem microcavitar venos situat n submucoasa rectului. Orice dilataie a
acestui plex venos hemoroidal poate duce la apariia hemoroizilor. Dilataiile situate
sub nivelul valvulelor lui Morgagni, conduc la hemoroizi externi; cele situate la
nivelul canalului anal, conduc la apariia hemoroizilor interni.
Limfaticele rectului sunt satelite ale pediculior vasculari menionai. Cele
satelite pediculului vascular superior, dreneaz n ganglionul lui Mondor, situat n
mezorect. Cele satelite pediculului mijlociu dreneaz n ganglionii hipogastrici, iar
cele satelite pediculului inferior, se vars n grupul intern al ganglionilor inghinali
superficiali.

8.2 SEMIOLOGIA GENERAL A RECTULUI
EXAMENUL CLINIC
n afeciunile ano-rectale, anamneza este axat pe trei grupe de afeciuni:
afeciuni precanceroase: polipi, rectocolit ulcero-hemoragic, tumor
viloas, etc.
afeciuni inflamatorii nespecifice: anit, ano-rectit, supuraii perianale;
afeciuni inflamatorii specifice: tbc, limfogranulomatoza, sifilisul.
Semnele funcionale ale suferinelor ano-rectale se mpart n trei categorii:
tulburri de defecaie;
tulburri de tranzit;
aspectul scaunului.
Tulburrile de defecaie
Tenesmele reprezint senzaia de tensiune dureroas la nivelul ampulei
rectale i a canalului anal. Ele apar n timpul scaunului n hemoroizi interni, fisura
anal sau abcesul ischio-rectal; tenesmele apar nafara actului defecaiei n cancerul
canalului anal, abcesul perianal, fisurile mari suprainfectate i tromboza hemoroidal.
177
Falsa defecaie oblig pacientul la eforturi repetate de defecaie, fr emisie
de materii fecale, numai de gaze, glere sau snge n rectit, neoplasm al ampulei
rectale, abces al fundului de sac Douglas, sarcin extrauterin rupt, prostatit acut.
Tulburri de tranzit
Diareea poate apare n: rectocolit, rectit, tumori rectale benigne sau
maligne. La un pacient care a avut anterior scaune normale, diareea impune o
explorare complex.
Constipaia este cauzat de o ngustare a lumenului rectal prin: fisuri anale,
hemoroizi interni sau externi care se nsoesc de o hipertonie sfincterian anal,
tumori rectale, stenoze rectale extrinseci de cauz genital, tromboz hemoroidal
endoanal.
Diareea alternnd cu constipaia reprezint un indiciu serios pentru stenoza
rectal datorat unui cancer rectal.
Aspectul scaunului
Rectoragiile au caracter diferit dupa cauza lor :
apar la sfiritul defecaiei in hemoroizi;
sngele nvelete materiile fecale n hemoroizii interni sngernzi ;
apar nafara scaunului, ca emisie izolat sau n cursul unei senzaii de
scaun fals n cancerul rectal hemoragic ;
scaunul este amestecat cu glere, snge i puroi n tumorile rectale
infectate i hemoragice ;
scaun diareic amestecat cu glere i snge n rectocolita ulcero
hemoragic;
evacuarea unui abces de fos ischio-rectal sau perianal n canalul anal
se insoete de scaune purulente.
INSPECIA REGIUNII ANALE
Tehnica: pacientul este aezat in poziie genupectoral sau ginecologic, fiind
de fapt recomandat examinarea n ambele poziii. Examinatorul deprteaz fesele
pacientului. La inspecie se pot pune n eviden: leziuni de grataj al perineului,
hemoroizi externi, fisuri anale, secreii patologice cu caracter divers, prolaps al
mucoasei ano-rectale, condiloame, papiloame, vegetaii veneriene.


178
n continuare, se efectueaz EXMENUL DIGITAL RECTAL. Acesta cerceteaz:
tonusul sfincterului anal;
elemente sau formaiuni patologice situate n canalul anal: hemoroizi,
fisur anal, tumori, etc.;
prostata la brbai, cu caracterele ei binecunoscute;
pereii ampulei rectale, cu mucoasa, peretele propriu-zis, cu elemen-
tele de vecinatate ;
fundul de sac Douglas, prin atingerea cruia se poate obine sensibi-
litate, fluctuen sau bombare evident. Explorarea ampului rectale se face obligatoriu
circumferenial. Astfel, prin examenul digital rectal se pot explora in condiii bune
ultimii 8 cm. ai rectului. n timpul efecturii tueului rectal, se poate cere pacientului
s fac eforturi de defecaie, ceea ce permite coborrea fundului de sac Douglas.
Astfel se poate palpa bucla sigmoidian i eventual se pot depai cei 8 cm n axul
lung al rectului.
Examenul digital rectal se poate asocia cu PALPAREA ABDOMINAL A
HIPOGASTRULUI I FOSEI ILIACE STNGI pentru decelarea eventualelor
formaiuni tumorale care nu pot fi percepute doar la examenul digital rectal sau la
palparea abdominal simpl. Examenul digital rectal poate fi efectuat i n poziie de
decubit lateral drept, cu coapsele flectate pe abdomen. Atunci cnd se pune n
eviden o tumor rectal, trebuie precizate: forma, mrimea, localizarea, consistena,
mobilitatea, baza de implantare, aderena tumorii la peretele rectal i la organele
vecine.
EXAMENUL DIGITAL VAGINAL precizeaz extensia tumorii rectale la
peretele posterior al vaginului, uter i anexe.
PALPAREA REGIUNII INGHINALE se face obligatoriu n cancerul rectal i
anal.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Anuscopia permite vizualizarea canalului anal i a poriunii inferioare a
ampulei rectale.
Rectoscopia, colonoscopia scurt sau colonoscopia total sunt destinate
explorrii rectului i segmentului inferior al colonului sigmoid, respectiv colonului
pn la valva ileo-cecal.
n mod normal, mucoasa canalului anal are o coloraie roie-violacee i prezint
pliuri longitudinale; demarcaia ano-rectal este trasat de prezena valvelor i
179
coloanelor lui Morgagni; la nivelul ampulei rectale, mucoasa are o culoare roz-
albicioas, tapetat de un strat fin de mucus; la cca. 7 cm. de marginea anal poate fi
ntlnit prima valv Huston; ptrunderea n colonul sigmoid este marcat de apariia
valvelor n semilun.
Rectoscopia permite evidenierea unor leziuni ca: fisur anal, polipi rectali,
hemoroizi, tumori viloase, cancer rectal sau anal, recto-colit ulcero-hemoragic,
orificii fistuloase, corpi strini, angiodisplazii. Rectoscopia permite efectuarea unei
biopsii la vedere, atunci cnd avem de-a face cu o leziune malign sau suspect de
malignitate.
Colonoscopia complet poate aduce date importante n legatur cu aspectul
global al colonului, mai ales naintea unor intervenii chirurgicale, care presupun
integritatea colonului din amonte.
Irigografia poate evidenia imagini patologice ca: stenoz complet sau
incomplet, stop, nie, lacuna, rigiditate de perete. Se aduc astfel date despre:
nlimea tumorii, dimensiunile cadrului colic, eventualele tumori sincrone sau
metacrone, alte leziuni asociate.
Ecografia abdominal reprezint prima treapt a bilanului de extensie la
distant, n cazul leziunilor tumorale maligne, n particular pentru decelarea
metastazelor hepatice.
Ecoendoscopia transanal este o explorare de mare rezoluie, permind
aprecierea extensiei n grosimea peretelui rectal a leziunilor colorectale, n particular
a celor maligne. Este metoda cea mai precis pentru stadializarea preoperatorie a
cancerului rectal, precum i a aprecierii invaziei tumorale n esuturile vecine sau n
ganglionii juxtarectali, care pot fi astfel i biopsiai
CT i RMN sunt explorri fr de care nu se mai poate vorbi actualmente,
pentru bilanul de extensie local, regional sau general a unui cancer colo-anal.
Colonoscopia virtual combin avantajele unei colonoscopii cu cele ale
computertomografiei.
Scintigrafia hepatic poate fi util n aprecierea prezenei metastazelor.
Fistulografia este util n explorarea fistulelor perianale.
Urografia, cistografia i cistoscopia dau informaii utile privind extensia
cancerului rectal la organele aparatului urinar.
Radiografia de bazin trebuie avut n vedere n cancerul rectal, fistulele
perianale care pot fi consecutive unui abces osos de etiologie tuberculoas, etc.
180
Probe de laborator
reacia Fray, indicat cnd se suspicioneaz o limfogranulumatoz cu aceast
localizare;
examenul bacteriologic al puroiului recoltat de la nivelul fistulelor;
examen copro-parazitologic;
coprocultura, n caz de rectocolit ulcero-hemoragic;
probele de snge i urin obinuite.

8.3 SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE
ALE RECTULUI

8.3.1 CANCERUL RECTAL
Este o afeciune relativ frecvent printre cancere, afectnd mai frecvent sexul
masculin, iar incidena maxim legat de vrst este n decada a 7-a de via.
Anatomopatologic, macroscopic, cancerul rectal se poate prezenta sub trei
aspecte : infiltrativ, vegetant i ulcerat, forma cel mai adesea ntlnit n practic fiind
cea ulcero-vegetant. La microscopie, cel mai frecvent cancerul rectal este un
adenocarcinom, n timp ce cancerul de canal anal este cel mai frecvent un epiteliom
malpighian nekeratinizat.
EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul poate depista existena unei afeciuni de tip precanceros: polip
rectal, tumor viloas, rectocolit ulcero-hemoragic. Se pot de asemenea reine
anamnestic unele simptome funcionale ca: tulburri de tranzit, rectoragii, modificri
ale aspectului scaunului i ale defecaiei. Un singur semn funcional la un pacient
vrstnic care nu a prezentat anterior nici o acuz de tip rectal poate ridica suspiciunea
de cancer rectal i trebuie investigat ca atare.
Rectoragia trebuie considerat ca semn major al cancerului rectal. Din pcate,
ea nu face parte din semnele de debut, ci mai degrab este o manifestare a unei boli
avansate. n cazul cancerului rectal, rectoragia se caracterizeaz prin :
poate precede eliminarea fecalelor, apare spontan sau consecutiv unei false
senzaii de scaun;
aspectul este de snge proaspt, mai rar de snge modificat; n acest caz
rectoragia apare dup cteva ore de la sfritul defecaiei;
181
nu se nsoete de dureri n caz de cancer localizat la nivelul poriunii
superioare a rectului; din contra, se nsoete de dureri n cancerul ampulei rectale;
cantitatea de snge pierdut este mic, dar episoadele hemoragice sunt
frecvente.
Tulburrile de defecaie cel mai adesea apar sub forma falsei senzaii de scaun,
tenesmelor, senzaiei de corp strin intrarectal. Acestea pot aprea de mai multe ori n
cursul zilei i se nsoesc de emisiuni de gaze, glere, snge sau puroi.
n cancerul ampulei rectale care invadeaza peretele rectal n totalitate, apare
senzaia de corp strin intrarectal.
Tulburrile de tranzit: constipaia, diareea sau alternana lor pot nsoi un
cancer rectal stenozant de tip infiltrativ, chiar n stadii incipiente, precum i un cancer
vegetant sau ulcero-vegetant n stadii avansate.
Aspectul materiilor fecale: scaunul are un aspect laminat n formele stenozante,
sub forma unei lumnri; n cancerul ulcero-vegetant se remarc prezena sngelui, n
timp ce apariia puroiului sau glerelor la defecaie sau spontan este semn de cancer
suprainfectat.
Starea general este modificat n cancerul rectal n sensul unei astenii, a unei
scderi n greutate, a unei anemii i a unei stri subfebrile prelungite.
INSPECIA abdomenului n cancerul de rect nregistreaz unele semne de
extensie neoplazic la peritoneu sau viscere abdominale: semne de carcinomatoz
peritoneal, abdomen destins de-a lungul cadrului colic. Adesea, se pot pune n
eviden fisuri anale, prolaps rectal de mucoas, leziuni ce coexist cu neoplasmul.
PALPAREA: cancerul de jonciune recto-sigmoidian se poate palpa uneori n
fosa iliac stng ca o tumor mobil, cu caracterele neoplasmului. Prezena
carcinomatozei peritoneale poate fi suspectat la palparea abdomenului i a ficatului.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL este indispensabil i absolut obligatoriu
pentru diagnosticul clinic al cancerului ampulei rectale i canalului anal. Astfel, n
cancerul rectal se poate simi tumora de tip vegetant, ulcerat sau infiltrativ, situat pe
un perete rectal sau pe ntreaga circumferin.
Consistena tumorii poate fi ferm i poate sngera la contact. Se ncearc
aprecierea extensiei tumorii n sens cranial i la organele vecine (prostat, vezic
urinar, uter, anexe, sacru, coccis, etc.). Cnd tumora este situat sus, ea nu este
accesibil examenului digital rectal, n aceste cazuri fiind necesar rectoscopia cu
biopsie, precum i clisma baritat.
182
EXAMENUL DIGITAL VAGINAL completeaz examenul digital rectal cu
date ce privesc eventuala extensie tumoral la organele genitale.

INVESTIGAII IMAGISTICE
Recto-sigmoidoscopia este o explorare obligatorie deoarece ea pune n eviden
aspectul infiltrativ, vegetant, ulcerat sau ulcero-vegetant, hemoragic al tumorii
rectale. Biopsia din formaiunea tumoral precizeaz tipul histopatologic de cancer.


Fig. 61 Cancer rectal aspect rectoscopic

Irigografia completeaz explorarea rectului i a colonului, preciznd, dac
tumora este supraanal, caracterul tumorii, gradul de extensie, existena eventual a
unor alte leziuni colice. Imaginile radiologice caracteristice cancerului rectal, sunt
stenoza , lacuna i nia malign.
Ecografia abdominal este primul pas n aprecierea bilanului de extensie
tumoral.
CT i IRM sunt explorri moderne de apreciere a extensiei tumorale locale,
sistemice i la nivel limfoganglionar.
Scintigrafia osoas apreciaz apariia eventualelor MTS osoase.
Cistoscopia este util n suspiciunea de invazie tumoral secundar la nivelul
vezicii urinare.
Probele de laborator pot suferi modificri n sensul unei anemii sau a unei
leucocitoze, consecine ale hemoragiilor repetate, respectiv suprainfeciei tumorale.

183
CARACTERE CLINICE TOPOGRAFICE
CANCERUL CANALULUI ANAL I ANUSULUI
Prin situaia sa, este un cancer care respect structura epitelial ano-cutanat,
fiind deci un epiteliom malpighian. Metastazarea sa ganglionar atinge destul de
precoce ganglionii inghinali.
Clinic, apar dureri intense perianale, exacerbate de scaune, tenesme, rectoragii,
scaune gleroase sau purulente. Pacientul se poate plnge i de constipaie cronic.
Examenul digital rectal stabilete tipul de tumor: n cancerul de canal anal n general
fiind vorba de o tumor stenozant, care snger uor la atingere, n timp ce pentru
cancerul anal, diagnosticul se stabilete chiar prin inspecie. De obicei aspectul
cancerului anal este unul ulcerat, cu margini anfractuoase, infiltrate, hemoragice.
La examenul clinic trebuie fcut diagnosticul diferenial cu hemoroizii ulcerai,
fisura anal, vegetaiile veneriene, ancrul sifilitic.

CANCERUL AMPULEI RECTALE
De obicei la acest nivel cancerul are un aspect macroscopic ulcero-vegetant.
Pacientul acuz tenesme rectale, rectoragii, falsa impresie de scaun, scaune
gleroase i hemoragice de aspect diareic. Diagnosticul se pune cu uurin prin
examen digital rectal care precizeaz caracterul stenozant, infiltrativ, vegetant sau
ulcerat, precum i rectoragia.
Precizarea diagnosticului pozitiv se face prin recto-sigmoidoscopie, completat
de irigografie. O atenie particular trebuie acordat bilanului de extensie local la
organe de vecintate: coccis, sacru, vezica urinar, ureter, prostata, veziculele
seminale, organele genitale interne la femei. Explorrile fac uz de radiografia i
scintigrafia de bazin, CT, IRM, cistoscopie i urografie, examen digital vaginal.

CANCERUL JONCIUNII RECTO-SIGMOIDIENE
Se caracterizeaz cel mai frecvent prin aspectul infiltrativ-stenozant chiar la
dimensiuni mici, care duce inevitabil, fr tratament, la ocluzie. La persoane slabe,
atunci cnd tumora ajunge la dimensiuni mai mari, se poate palpa sub forma unei
mase n fosa iliac stng. n caz de ocluzie, prin distensia sigmoidului suprajacent, se
ajunge la meteorism n hemiabdomenul stng sau n cel drept, rezultat prin distensia
diastatic a cecului, ce poate conduce la perforaie diastatic.
184
Cancerul rectal se poate extinde local prin contiguitate la organele de vecintate,
precum i pe cale venoas, limfatic i perinervoas. Semnele clinice de extensie ale
neoplasmului rectal sunt: ascita neoplazic, hepatomegalia metastatic, dureri la
nivelul bazinului, tulburri micionale, infiltrarea fundului de sac vaginal posterior.

8.3.2 TUMORI RECTALE BENIGNE

8.3.2.1 POLIPII RECTALI
Sunt formaiuni de mici dimensiuni, unice sau multiple, sesile sau pediculate.
Polipul devine manifest clinic doar n caz de sngerare sau de prolabare la nivelul
orificiului anal. Diagnosticul clinic se pune prin examen digital rectal dac acesta este
situat pe ultimii 7-8 cm ai rectului. n acest caz, se pune n eviden o proeminen,
pediculat sau sesil, neted, de consisten moale.
Rectoscopia este esenial pentru diagnostic, dar recto-sigmoidoscopia este de
dorit pentru precizarea unei polipoze multiple recto-colice sau a altor leziuni asociate.
Biopsia prin rezecia polipului este obligatorie pentru aprecierea gradului
displaziei. Sunt aspecte macroscopice ale polipului care ridic suspiciunea degenerrii
maligne:
infiltraia mucoasei rectale adiacente formaiunii;
diametru superior a 2 cm;
sngerare facil a polipului la atingere.
Irigografia poate depista polipi pe restul cadrului colic, sub form de lacune cu
aspect regulat, rotund sau ovalar, cu peretele de vecintate suplu.
Prin situaia lor, polipii sunt supui unor complicaii ca: hemoragie, necroz,
supuraie, degenerare malign, strangularea la nivelul orificiului anal.

8.3.2.2 TUMORILE VILOASE
Sunt cunoscute mai ales datorit riscului major al degenerrii maligne (peste
50%).
EXAMENUL CLINIC
Scaunele au un aspect mucos i gleros n etapele iniiale, pentru ca n etapele
mai avansate s capete un aspect clar, transparent, cu vscozitate crescut, abundente
(pn la civa litri pe zi). Rectoragia poate aprea cu caracter intermitent. Caracterul
intens al semnelor funcionale pledeaz pentru o tumor deja transformat malign.
185
Apar semne generale caracteristice deshidratrii i tulburrilor hidro-
electrolitice: astenie, adinamie, scdere n greutate, oligo-anurie.
La examenul digital rectal se pune n eviden o formaiune tumoral cu baz
larg de implantare, moale depresibil, ce pare a avea mobilitate pe planurile
profunde.
DATE IMAGISTICE
Rectoscopia vizualizeaz o tumor voluminoas, adesea cu franjuri, perete
rectal suplu n jur, acoperit de un lichid gelatinos.
Biopsia este obligatorie pentru precizarea tipului de tumor.
Irigografia arat o imagine lacunar, cu contur neregulat, peretele adiacent
tumorii fiind suplu.


Fig. 62 Irigografie: polip vilos

Probele de laborator pot arta modificri hidroelectrolitice (hiponatremie,
hipokaliemie, hipocloremie), hipoproteinemie, anemie.

8.3.2.3 ALTE TUMORI BENIGNE
Angiomul, fibromul i neurinomul sunt alte tumori benigne ntlnite la nivelul
rectului.


186
8.3.3 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
Este o afeciune autoimun, cu debut iniial la nivelul rectului i extensie
ulterioar la colon. Boala evolueaz n mai multe stadii:
edem i congestie a mucoasei;
ulceraii i necroz la nivelul mucoasei i submucoasei rectale, fenomene
supurative inconstante i apariia de pseudopolipi;
remisiune, n care apar semne de fibroz cicatriceal retractil la nivelul
leziunilor acute iniiale.
Boala este cu evoluie n pusee acute urmate de remisiuni spontane sau sub
tratament, fiind grav datorit complicaiilor posibile: hemoragii, perforaii, infecii
cu supuraii, transformare malign.
EXAMENUL CLINIC
Durata bolii se ntinde pe mai muli ani, puseele evolutive aprnd mai ales
primvara i toamna. Prin extensia progresiv a leziunilor morfopatologice la
segmentele colice, apare un caracter de gravitate deosebit.
Perioada iniial se caracterizeaz printr-un debut insidios, prin scaune
diareice cu mucus sau sanguinolente; Exista i forme de boal cu un debut acut,
zgomotos, cu scaune abundente diareice mucoase, muco-sanguinolente i o stare
septic sever;
Perioada de stare se poate manifesta n dou maniere:
sindrom septic, cu febr, leucocitoz, astenie, adinamie, anemie,
scdere ponderal;
sindromul diareic dizenteriform, cu scaune muco-sanguinolente,
tenesme rectale, impresie de corp strin endorectal, scurgeri purulente anale;
Pot apare artralgii, manifestri alergice, purpurice urticariene.
Perioada de remisiune survine dup mai multe episoade acute. Manifestrile
clinice acute dispar complet, persistnd din cnd n cnd o tendin la diaree i emisii
de scaune muco-sanguinolente;
INSPECIA poate releva fenomene alergice i purpuriforme cutanate,
conjunctivite, deshidratare.
PALPAREA poate evidenia n stadiul necomplicat al bolii prezena unei coarde
colice stngi i o sensibilitate dureroas pe tot cadrul colic; n cazul complicaiilor,
semnele clinice sunt specifice complicaiei respective: contractur abdominal n caz
187
de peritonit, semne de hipovolemie n hemoragii severe, palparea unei mase
abdominale n caz de transformare malign.
IMAGISTICA
Rectoscopia arat ulceraii multiple pe mucoasa rectal, acoperite cu false
membrane, zone de mucoas macroscopic normal, dar care snger superficial; pot
aprea de asemenea i pseudopolipi;
Colonoscopia este necesar pentru a evalua gradul de extensie a leziunilor la
nivelul colonului.
Irigografia arat un aspect de colon tubular cu calibru progresiv redus spre
descendent, opaciti multiple colice cu aspect n mozaic sau granular, apariia unor
imagini spiculiforme la nivelul marginilor colice.
Examenul coproparazitologic trebuie s elimine diagnosticul de amoebiaz au
dizenterie.

8.3.4 PROLAPSUL RECTAL
Reprezint protruzia prin anus a unuia sau mai multor tunici ale peretelui rectal.
n funcie de tunicile care prolabeaz, distingem dou tipuri de prolaps:
parial sau mucos;
complet sau total
PROLAPSUL MUCOS este dat de exteriorizarea prin anus a mucoasei rectale.
Apare n general la vrste tinere sau la cele naintate. Cauza o reprezint hipotonia
sau atonia sfincterului i muchilor, ridictori anali. Constipaia cronic ar fi cauza
apariiei prolapsului la vrstnici.
Apare o jen dureroas la nivelul regiunii ano-rectale, odat cu observarea unei
formaiuni tumorale ce se exteriorizeaz transanal; pot aprea scurgeri sanguinolente
anale dup emisiunea de scaun; ntre scaune, pot aprea scurgeri mucoase, precum i
grade variabile de incontinen anal.
Inspecia regiunii anale arat o formaiune tumoral rotund, roietic,
exteriorizat transanal, care se continu cu tegumentele regiunii anale. Formaiunea
este moale la palpare i, prin manevre blnde, se reduce uor. Apariia formaiunii
este legat de un minim efort de defecaie. Prolapsul mucos poate crete n lungime,
devenind ireductibil. n acest caz apar ulceraiile mucoase.
188
PROLAPSUL TOTAL se caracterizeaz prin ieirea transanal a unui segment
de lungime variabil din rect. Poate fi ntlnit la toate vrstele. n etiologia
prolapsului total sunt incriminate: efortul prelungit de defecaie, operaii n sfera ano-
rectal, modificarea mijloacelor de fixare a rectului, traumatisme perineale,
incontinena anal, accidente vasculare cerebrale, prezena unui rect lung cu mezorect
lax, un fund de sac Douglas adnc, etc.


Fig. 63 Prolaps rectal total

EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul va cuta s precizeze factorii favorizani ai prolapsului total,
momentul apariiei i evoluia sa.
Simptomele ntlnite sunt:
dureri ale regiunii perianale n timpul defecaiei sau imediat ulterior;
manifestri de incontinen anal;
telescoparea rectului transanal datorit efortului de defecaie. De obicei
formaiunea se poate reduce n repaos i n decubit lateral;
rectoragiile la terminarea defecaiei.
INSPECIA - n timpul examinrii, se cere pacientului s simuleze defecaia,
moment n care se exteriorizeaz prolapsul. Acesta se prezint ca o tumor de form
cilindric, telescopat transanal, lung de cca. 6-8 cm, cu o mucoas de tip rectal
roie, fr pliuri.
PALPAREA permite aprecierea tipului de prolaps rectal: existena unui an
ntre formaiunea prolabat i tegumentul regiunii anale indic un prolapsus recti;
absena acestui an indic un prolapsus ani et recti.
189
Tot prin palpare se poate decela un hedrocel, adic o hernie a fundului de sac
Douglas ce poate adesea conine anse de intestin subire. Hedrocelul apare ca o mas
moale, elastic, care determin apariia garguimentelor la tentativa de reducere. Prin
manevre blnde, progresive, se poate reduce formaiunea.
Dup reducerea prolapsului, se efectueaz un examen digital rectal ce apreciaz
tonusul sfincterian anal, n timp ce se cere pacientului sa contracte sfincterul.
Prolapsul anal poate conduce la complicaii, unele dintre ele simple (hemoragii,
incontinen, ulceraii), altele grave (strangularea prolapsului, aprut de obicei n
urma unui efort mai intens.
Tumora ce prolabeaz are de obicei un volum mare, este colorat rou-
violaceu, cu zone echimotice alternnd cu zone de necroz. Necroza devine complet
n lipsa tratamentului chirurgical.

8.3.5 HEMOROIZII
Reprezint ectazii venoase de tip varicos ale plexului venos hemoroidal intern
sau extern, adesea ale ambelor plexuri.
Frecvena maxim se ntlnete ntre 30 i 55 de ani, ambele sexe putnd fi
deopotriv afectate. Ei pot fi primitivi (idiopatici) sau secundari.
Hemoroizii secundari apar consecutiv unei anomalii n circulaia portal (ciroz
hepatic cu hipertensiune portal) sau unui obstacol la nivelul circulaiei venoase de
ntoarcere la nivelul venelor hemoroidale superioare (tumori pelviabdominale,
sarcini voluminoase, polihidramnios).
Hemoroizii primitivi apar datorit unor alterri la nivelul peretelui venos, cu
deficit n esutul elastic ce intr n componena acestuia: varice hidrostatice,
cardiopatii hipertensive, obezitate, sedentarism, sportivi de performan, etc. Dup
localizare, ei pot fi interni, externi sau micti. Dup modul de evoluie, hemoroizii
primitivi pot fi:
procideni, ce se exteriorizeaz la nivelul orificiului anal;
hemoragici sau sngernzi;
trombozai;
strangulai, care netratai evolueaz ctre necroz.


190
EXAMENUL CLINIC
Sunt trecute n revist la interogatoriu eventualele afeciuni generatoare de
hemoroizi secundari (ciroz hepatic, tumori pelvine, etc.). Efortul fizic intens,
ederea prelungit pe scaun, alcoolul tare, condimentele, inflamaiile recto-colice vor
fi reinute ca factori favorizani pentru apariia hemoroizilor primitivi. Pot fi ntlnite:
durerea la defecaie, cu caracter de arsur vie sau neptur, ce precede de
obicei debutul crizei hemoroidale;
rectoragia cu snge rou la sfritul defecaiei, sesizat de obicei de pacient;
rectoragiile sunt de obicei reduse n cantitate i pasagere;
pruritul anal i perianal;
tenesme rectale i constipaie.
n unele situaii rectoragia este singura manifestare clinic, pacientul
prezentndu-se pentru simptome de anemie. n prezena unei rectoragii, trebuiesc mai
inti eliminate din diagnosticul diferenial alte afeciuni grave colo-rectale, cum ar fi
cancerul colo-rectal, rectocolita ulcero-hemoragic, etc.
HEMOROIZII EXTERNI
La INSPECIA regiunii anale se remarc existena unor mici proeminene
situate pe circumferina anusului, colorate n rou-violaceu, ovoidale, n numr de 2-
5. Hemoroizii se mresc de volum n timpul defecaiei, iar n jurul lor se pot vedea
uneori leziuni de grataj sau mici depozite purulente. Foarte adesea, hemoroizii sunt
nsoii de fisura anal.
PALPAREA arat caracterul moale, elastic, dureros n criz, dimensiunile
variabile la compresiune ale hemoroizilor.
HEMOROIZII INTERNI
INSPECIA regiunii anale arat tendina marcat la prociden a mucoasei
ano-rectale n timpul efortului de defecaie. Evoluia se face n mai multe stadii:
stadiul I - mucoasa procident ano-rectal se reduce spontan;
stadiul II - reducerea mucoasei prolabate se obine doar prin compre-
siune digital;
stadiul III - procidena mucoas nu se reduce nici digital.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL remarc mobilitatea mucoasei canalului
anal, pe care pliurile sunt dispuse longitudinal.


191
INVESTIGAII PARACLINICE
Anuscopia evideniaz numrul pachetelor hemoroidale, segmentul terminal al
ampulei rectale, caracterul mucoasei canalului anal.
Rectoscopia este o explorare fr de care nu se poate exclude formal cancerul
rectal i sigmoidian. De cte ori este posibil colonoscopia total este de dorit.
Irigografia permite explorarea complet a colonului i rectului.

COMPLICAII
Hemoragia este frecvent i apare prin erodarea unui pachet hemoroidal.
Sngele este rou intens. Pentru a fi siguri de originea strict hemoroidal a
hemoragiei, se face un interogatoriu corect, examen digital rectal, anuscopie i
rectoscopie.
Prolapsul hemoroidal nu pune probleme deosebite att timp ct este
reductibil, spontan sau palpatoriu. Ireductibilitatea prolapsului hemoroidal determin
tromboz.
Tromboza este o complicaie frecvent, care se manifest prin tumefierea
pachetului venos hemoroidal, care capt o culoare violacee i devine foarte dureros
spontan i la atingere, fiind totodat ireductibil. Durerea este de obicei foarte intens,
apar tenesmele, constipaia, chiar subfebriliti. n lipsa tratamentului corect,
tromboza conduce la ulceraie, necroz i sngerare. Atunci cnd este vorba de
hemoroizi interni trombozai, la examenul digital rectal se evideniaz n ampula
rectal cordoane dure, dureroase, care merg longitudinal ascendent. Acestea
constituie flebita suprahemoroidal. n unele situaii, aceasta conduce la abcese
periflebitice i chiar la pileflebit.

8.3.6 FISURA ANAL
Este definit ca o ulceraie longitudinal, liniar, cu caracter superficial, situat
de obicei la nivelul comisurii anale poserioare.
EXAMENUL CLINIC
Exist aproape intotdeauna antecedente de hemoroizi sau tromboz
hemoroidal. Pacientul descrie:
durerea anal intens la defecaie, calmat spontan imediat dup aceea;
reapariia durerii ce crete progresiv n intensitate, cu reapariie la fiecare
scaun.
192
hemoragia la sfritul defecaiei, semn inconstant;
constipaie voluntar, pentru evitarea durerii la scaun;
autoadministrarea de laxative, ce conduc la diaree;
alterarea strii generale, cu insomnii i astenie n timpul crizelor.
INSPECIA regiunii anale arat eroziune longitudinal, acoperit de un depozit
purulent la nivelul comisurii anale posterioare. De obicei apare i un hemoroid
sentinel. La deplierea celor dou fese, se observ eroziunea longitudinal a
mucoasei, mai des la ora 6 i mult mai rar, la ora 12. Fisura arat ca o ulceraie aton,
liniar, cu fundul alb-roziu, limitele plate, ngroate i tiate drept, pe o lungime de
cca 2 cm.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL arat o hipertonie a sfincterului anal, degetul
examinator ptrunde cu dificultate n canalul anal, unde se percepe existena unui mic
an longitudinal, destul de superficial, foarte dureros la palpare.

INVESTIGAII PARACLINICE
Anuscopia arat fisura, ntinderea i profunzimea ei.
Rectoscopia, colonoscopia i irigografia sunt recomandate ori de cte ori se
suspicioneaz existena unui cancer rectal.

8.3.7 SUPURAIILE PERIANO-RECTALE
Reprezint colecii supurate sau scurgeri purulente trenante, localizate sau
exteriorizate la nivelul regiunii perianale. Ele pot fi acute (abcesul submucos, abcesul
subcutanat, abcesul de fos ischio-rectal i flegmonul spaiului pelvi-rectal superior)
sau cronice (fistulele perianale).

8.3.7.1 SUPURAIILE PERIANALE ACUTE
EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul trebuie s fie relevant pentru decelarea unor afeciuni care pot
genera supuraii perianale: hemoroizi, fisuri, traumatisme, etc. Pot fi ntlnite
simptome:
Locale: dureri n zona perianal, accentuate de poziia eznd, defecaie sau
apsare; tenesme rectale, constipaie indus, disurie.
Generale, legate de existena unei infecii: febr, frison, astenie, adinamie,
alterarea strii generale.
193
Datele culese de examenul local sunt diferite n funcie de localizarea supuraiei:
Abcesul submucos este n general complicaia unei fisuri anale, a unui
hemoroid infectat sau a unei tromboze hemoroidale.
INSPECIA arat o tumor de mici dimensiuni, situat la nivelul jonciunii
cutaneo-mucoase, de dimensiunile unei nuci, cu tegumentele i mucoasa anal de
culoare roie-violacee.
PALPAREA evideniaz o tumoret dureroas, bine delimitat, cu edem de
vecintate.
Abcesul submucos este n general evideniat dup fistulizare, situaie n care
prin orificiul fistulos se exteriorizeaz puroi fetid.
Abcesul de fos ischio-rectal are originea la nivelul criptelor lui Morgani sau
a relicvatelor Hermann-Delffoss. Supuraia se propag la nivelul esutului grsos al
foselor ischio-rectale, se dezvolt lent, manifestndu-se prin dureri vii pulsatile
pararectale, iradiate n pelvis, febr, stare general influenat. La inspecie se
constat bombarea fosei ischio-rectale, tegumente tumefiate, lucioase, de culoare
roie- violacee. La examenul digital rectal apare o durere intens, iar peretele anal i
chiar rectal proemin n lumen. Se poate percepe o fluctuen sau mpstare la nivelul
fosei ischio-rectale, pe pertea afectat.
Abcesul spaiului pelvi-rectal superior are o simptomatologie asemntoare cu
abcesul de fos ischio-rectal. Diferena const n aceea c abcesul spaiului pelvi-
rectal superior se ntinde n nlime pn la nivelul spaiului subperitoneal, aspectul
clinic find asemntor cu al unei peritonite localizate a fundului de sac Douglas.

8.3.7.2 SUPURAIILE CRONICE I FISTULELE PERIANALE
Sunt traiecte patologice perianale, cu caracter inflamator cronic, fiind constituite
din esut de granulaie. Ele sunt consecina unor abcese perianale deschise spontan
sau chirurgical sau sunt de origine tuberculoas, actinomicotic, n cadrul maladiei
Crohn sau a bolii Nicolas-Favre.
n raport cu aparatul sfincterian anal, fistulele se clasific astfel:
fistule intrasfincteriene sau superficiale;
fistule transsfincteriene care traverseaz sfincterul la diferite niveluri;
fistule extrasfincteriene cu orificiul extern la nivelul pielii perianale, la
distan de orificiul anal, orificiul intern fiind suprasfincterian, deasupra
sau dedesubtul muchilor ridictori anali.
194
EXAMENUL CLINIC
Simptomele constau n dureri perianale accentuate de ederea pe scaun i
defecaie, prurit perianal, scurgeri purulente perianale care pteaz lenjeria, n
cantiti mici.

INSPECIA regiunii perianale cu pacientul aezat n poziie genupectoral
arat orificiul fistulos pe tegument, ca o mic ulceraie, cu margini neregulate, prin
care se exteriorizeaz puroi, spontan sau la exprimarea palpatorie. Orificiul extern al
fistulei poate fi uneori ascuns ntr-un pliu radiar al anusului, astfel nct la examinare
este necesar deplisarea feselor.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL percepe existena unui traiect dur i scleros
n peretele canalului anal. Rareori se poate identifica prin examenul digital rectal
orificiul intern al fistulei.
EXPLORAREA TRAIECTULUI FISTULOS CU STILETUL BUTONAT
trebuie fcut obligatoriu, cu blndee i atenie, concomitent cu examenul digital
rectal, pn cnd se ajunge cu vrful stiletului la nivelul orificiului intern, n plin
canal anal. n cazul unei fistule transsfincteriene, degetul explorator, plasat n
interiorul canalului anal, simte captul stiletului. ntr-o fistul extrasfincterian,
stiletul este mereu separat de degetul examinator prin grosimea sfincterului anal.
EXPLORAREA CU ALBASTRU DE METILEN se realizeaz concomitent cu
anuscopia, moment n care se evideniaz ieirea colorantului n canalul anal .
FISTULOGRAFIA presupune introducerea unei substane de contrast prin
intermediul unui cateter introdus n traiectul fistulos. Se obine imaginea radiografic
a traiectului fistulos.
IRM combinat cu injectarea unei substane de contrast este metoda cea mai
modern de decelare a traiectelor fistuloase i a rapoartelor acestora cu aparatul
sfincterian i muchii ridictori anali.
195
BIBLOGRAFIE SELECTIV

1. ANDRONIC D, GEORGESCU S Cancerul gastric. Ed. Junimea, Iai, 2003
2. ARSENI C, OPRESCU I - Durerea, fiziologie clinic i terapeutic. Ed.
Academiei, Bucureti, 1967.
3. BACIU I - Fiziologie. Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1970.
4. BRUCKNER I - Medicin intern. Ed. Medical, Bucureti, 1980.
5. BURGHELE T - Patologie chirurgical. Vol. V, Ed. Medical, Bucureti, 1972.
6. BUU I - Semiologie Chirurgical. Ed. Scrisul Romnesc, Craiova, 1981
7. CALOGHERA C - Patologie chirurgical. Lit. UMF Timioara, 1977.
8. CALOGHERA C - Chirurgia de urgen. Ed. Didactic i Padagogic, Bucureti,
1994.
9. DETRIE P - Techniques operatoires, abdomen. Ed. Masson, Paris, 1985.
10. CHIRICU I (sub redacia) - Cancerul gastric. Enciclopedie oncologic, vol 13,
1984.
11. COLLARD JM, OTTE J, KESTENS P - Plastie oesophegienne utilisant lestomac
entier evec denudation de la petite courbure. Lyon Chir, 1990, 86/2 bis.
12. Csendes A, Braghetto I, Smok G - Type IV gastric ulcer: a new hypothesis.
Surgery, 1987;101:361
13. DETRIE P - Chirurgie durgence. Masson, Paris, 1985.
14. DRAGOMIRESCU C - Diagnostic i atitudine de urgen n patologia
chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1992.
15. GAVRILIU D - Chirurgia esofagului. Ed. Medical, Bucureti, 1957.
16. GAVRILIU D - Patologia esofagului. Ed. Medical, Bucureti, 1974.
17. LEGER L - Semiologie chirurgicale. Ed. Masson, Paris, 1970.
18. JOCU I - Radiodiagnosticul clinic al ulcerelor gastrice. Ed. Medical, Bucureti,
1976.
19. MALLET P, BAULIEUX J, PEIX I, BOULEZ J - Les complications chirurgicales
de la maladie diverticulaire du colon. Ann. Chir, Paris, 1979; 33:449.
20. JUVARA I, BURLUI D, SETLACEC D - Chirurgia stomacului. Ed. Medical,
Bucureti, 1984.
196
21. Johnson H - Gastric ulcer: classification, blood group characteristics, secretion
patterns and pathogenesis. Ann. Surg. 1965;162:996
22. KESTENS P - Chirurgie de lappareil digestif. Tome1 C:B: UCL, St. Luc, 1987,
3-70.
23. LAZR C, CHIFAN M, STRAT V - Chirurgie, vol. I-II, Litografia UMF Iai,
1980.
24. POILLEUX E - Semiologie chirurgicale. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
25. SENEQUE J - Pathologie de lintestin grele. Ed. Masson, Paris, 1984.
26. MONDOR H - Diagnostic Urgents Abdomen. Masson, Paris, 1979.
27. MOUIEL J - Actualites digestives medico-chirurgicales. Ed. Masson, Paris.
28. PROCA E - Tratat de patologie chirurgical. vol VI, Ed. Medical, Bucureti,
1986.
29. RDULESCU D - Caiete de chirurgie practic. vol.I-II, Ed. Medical, Bucureti,
1982.
30. SCWARTZ S - Principles of Surgery. International Edition, 2000.
31. STANCIU C - Gastroenterologie practic. vol I-II, Ed Junimea, Iai, 1976.
32. TRCOVEANU E - Perforaia ulcerului gastric i duodenal. Ed. Litera, Bucureti,
1988.
33. TRCOVEANU E, LZESCU D - Abdomenul acut chirurgical. Ed. Contact
internaional, Iai, 1994.
34. TRCOVEANU E, STRAT V, CHIFAN M, DNIL N, GEORGESCU S,
LUPACU C - Anastomoses mechaniques dans la chirurgie oeso-gastrique pour des
tumeurs malignes. Rev. Med. Chir, Iai, 1993;97:411-4.
35. TRCOVEANU E - Patologie chirurgical. Esofag, stomac, duoden. Ed. Dosoftei,
Iai, 1995.
36. POPESCU I - Tratat de chirurgie a ficatului i a cilor biliare. Ed. Medical,
Bucureti, 1994.