Taller de Valoracin

Cognitiva
Dra M. Trinidad Hoyl M
Programa de Geriatra
Departamento de Medicina Interna
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Valoracin Geritrica: Escalas
Tamizaje problemas geritricos prevalentes
Valoracin- cuantificacin dficit:
Salud Mental (cognitiva y afectiva)
Funcionalidad (ABVD, AIVD, marcha, otras)
Factores Socio-ambientales
Escalas: utilidad
Objetividad : medicin cuantitativa
J uicio clnico o impresiones NO BASTAN!
Lenguaje comn- informacin comparable
entre diferentes evaluadores.
Instrumentos para monitorizar progresin
de la enfermedad y eficacia del tratamiento.
Si el tamizaje es (-), generalmente no se
requiere mayor estudio.
Memoria
Recordemos el ltimo adulto mayor que
nos consult por problemas de
memoria...
Prevalencia de quejas de
memoria en adultos mayores
Los AM se quejan con alta frecuencia de
problemas de memoria.
AM ambulatorios (encuesta UC): 63%
dice tener problemas de memoria.
Esta prevalencia es an mayor en AM
frgiles (>75% en estudio SVA).
Muchas veces su significado es incierto?
Problemas de Memoria:
Disminucin memoria asoc a edad vs
Deterioro cognitivo inicial (MCI)
Depresin (queja subjetiva)
Ansiedad
Delirium (sindrome confusional agudo)
Enf graves (probl mdicos -metab), drogas,
deterioro funcional.
DEMENCIAS
Problemas de Memoria:
Enfrentamiento
Anamnesis**
Paciente
Acompaante- familiar- cuidador
Evaluacin Cognitiva
Escalas
Cuestionario para cuidador
*Evaluacin sistemtica y objetiva
Claves de alerta: demencia?
Incapacidad para aprender y retener nueva
informacin. (Mala memoria. Repiten lo dicho)
Dificultad tareas complejas ($, trabajo, manejar).
Razonamiento empobrecido (malas decisiones).
Desorientacin (se pierden en lugares conocidos)
Dficit de lenguaje (empobrecido, vaco).
Problemas psiquitricos o de comportamiento.
Discordancia entre lo que afirma la familia y
lo que refiere el enfermo.
Valoracin Cognitiva
MMSE (Folstein)
Reloj
Mini-Cog (3 palabras+ reloj)
Lista de Animales
Cuidador: Cuestionario de Pfeffer
NPI (Inventario Neuropsiquitrico)
Mini Mental Status Exam (Folstein)
Tamizaje deterioro cognitivo (demencia)
Mide: orientacin, atencin, memoria, lenguaje y
habilidad visuo-espacial
Puntaje 0-30. Sensib:87%; Especif :82%,
con pto corte <24. (<23 sugiere demencia)
Limitacin: sensib en gente muy educada, y
especf en gente de baja escolaridad.
DEBE ajustarse por educacin.
Ventajas: vlido y confiable. Universal.
MINI MENTAL STATUS EXAM (FOLSTEIN)
1) Or i ent aci n: (0- 10)
Temporal: fecha(1)___ mes(1)___ da(1)____ ao(1)___ estacin(1)__
Espacial: lugar (1)___ piso(1) ___ ciudad(1) ___ comuna(1)___
pas(1)__
Repet i ci n i nmedi at a: (0-3)
PUERTA ____(1)
FLOR ____(1)
GATO ____(1)
Nmero de repeticiones: ______(mximo 6 veces en total)
2) At enci n y cl cul o: (0-5)
Serial 7: (100 7) 93- 86- 79- 72- 65
Deletrear MUNDO al revs: O __ D __ N __ U __ M__
(*Anotar mejor puntaje)
3) Memor i a (0-3). Pedir que repita las 3 palabras.
PUERTA ____ FLOR ____ GATO____
4) Lenguaj e (0- 9)
Nombrar un LAPIZ __ y un RELOJ ___ = (0-2) ____
Repetir: Hay 3 perros en un trigal = (0-1) ____
Orden: Tome este papel un su mano derecha,
dblelo por la mitad, y djelo en el suelo = (0-3) ____
Leer y obedecer: ci er r e l os oj os = (0-1) ____
Escribir una frase (sujeto, verbo, predicado) = (0-1) ____
Copiar pentgonos = (0-1) ____
Demencia:
Test del Reloj
Normal
Normal
Evalua: construccin visuoespacial. Precozmente alterado
en Enf Alzheimer. Diferentes formas de dar puntaje.
Buen instrumento de tamizaje.
Cognicin: otros instrumentos
Mini-Cog:
Memorizar 3 palabras + test del Reloj
Tamizaje (+) si no recuerda las 3 palabras
o reloj no es normal.
Lista de animales:
Nmero animales en 1 minuto
Mide: lenguaje, fluencia verbal
Util an en analfabetos. VN: 18+/- 6 (sin
claves). (15 educ completa;12 educ bsica; 9 sin educ)
Test de Pfeffer
Tamizaje demencia, aplicado al cuidador.
11 preg, puntaje 0-33.
Score >6 ptos sugiere demencia
Items: (si=0; con dific=1, necesita ayuda=2, no puede=3)
Es capaz de manejar su dinero?
Sale de compras solo?
Prepara su comida?
Es capaz de quedarse en casa solo sin problemas?
Es capaz de recordar compromisos familiares?
Puede discutir un programa de radio, TV o noticia?
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES DE PFEFFER
Para cada una de las siguientes preguntas, marque la respuesta que mejor representa la situacin de su familiar/
paciente:
0= normal. No lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora. 2= requiere ayuda para hacerlo
1= dificilmente, pero lo hace. Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad para hacerlo. 3= es dependiente de terceros
1. Maneja el/ella su propio dinero?
2. Es l/ella capaz de comprar solo: ropas, cosas para la casa, y comestibles?
3. Es l/ella de calentar agua para el caf o t y apagar la cocina?
4. Es l/ella capaz de preparar una comida?
5. Es l/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, tambin de la
comunidad o del vecindario?
6. Es l /ella capaz de poner atencin , entender y discutir un programa de TV , radio,
diario o revista?
7. Es l/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
8. Es l/ella capaz de manejar sus propios medicamentos?
9. Es l/ella capaz de pasear por el barrio y encontrar el camino de vuelta a casa?
10. Es l/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11. Puede l/ella ser dejado en casa solo en forma segura?
Inventario Neuropsiquitrico
(NPI. Cummings, Neurology 1997;48(suppl6): S10-16)
Instrumento validado, ampliamente utilizado
Respondido por cuidador
Evala frecuencia e intensidad de c/u de los
12 sntomas ms frecuentes
Evalua tambin grado stress del cuidador
Puntaje escala es sensible al tratamiento
Util en diagn diferencial de demencias
NPI:
Evalua
Evalua
trastornos
trastornos
psicopatol
psicopatol
ms
ms
frec
frec
en pacientes con demencia
en pacientes con demencia
1. Delusiones 8. Euforia
2. Alucinaciones 9. Desinhibicin
3. Agitacin 10. Ansiedad
4. Disforia 11. Comport motor
5. Apata aberrante
6. Alt de apetito 12. Alt nocturnas
7. Irritabilidad comportamiento
Alteraciones comportamiento
en Enf Alzheimer (NPI):
88% EA tienen alguna alt comportamiento
Alteraciones ms frec:
*Apata 72% *Ansiedad 48%
*Agitacin 60% Desinhibicin 36%
Irritabilidad 42% Delusiones 22%
*Disforia 38% Alucinaciones 10%
*Alt motoras 38% Euforia 8%
* Aumentan con severidad de demencia
Depresin
Escala de Depresin Geritrica
Yesavage: GDS-30, GDS- 15
GDS-5
Pregunta nica
Muchas otras, extensas, menos prcticas
Escalas stress y sobrecarga del cuidador
*Diagnstico es Clnico
DEPRESIN:
Cmo hacer tamizaje?
Instrumento ideal: eficaz + corto + fcil de
aplicar + (sin efectos adversos, barato).
Instrumentos existentes:
- Cuestionario de Hamilton (24 preg, 0-4 pt c/u)
- Escala Beck (21 preg); Escala Zung, CES-D
- Escala de Depresin Geritrica (30-15-5)
- Pregunta nica Yale (Chile- MINSAL)
GDS
Evalua sntomas depresivos
Aplicacin por entrevistador o autoaplicado
Rpido y confiable
Utilidad: identificar depresin (tamizaje),
monitorizar evolucin de la enfermedad, y
monitorizar impacto de tratamiento.
DEPRESIN: tamizaje
1982 Sheik y Yesavage. Escala Depresin
Geritrica 30 preg. Si/No. Score >11/30.
Sensib .84, Especif .95
1986 Yesavage. GDS-15. Efectividad =.
1999 Hoyl T, Alessi C, Rubenstein LZ y
col. Escala de Depresin Geritrica de 5
preguntas. (J Am Geriatr Soc 1999; 47: 873-878).
Escala de Depresin Geritrica
1. Se siente bsicamente satisfecho con su vida? SI- NO
2. Se aburre con frecuencia? SI- NO
3. Se siente intil frecuentemente? SI- NO
4. Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI- NO
5. Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada? SI- NO
6. Siente que su vida est vaca? SI- NO
7. Est de buen nimo la mayor parte del tiempo? SI- NO
8. Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI- NO
9. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI- NO
10. Ha abandonado muchos de sus intereses o act previas? SI- NO
11. Siente que tiene ms probl de memoria que la mayora? SI- NO
12. Piensa que es maravilloso estar vivo ahora? SI- NO
13. Se siente lleno de energa? SI- NO
14. Siente que su situacin es desesperada? SI- NO
15. Piensa que la mayora de la gente est mejor que usted? SI- NO
Efectividad de GDS 15 y 5
(J Am Geriatr Soc 1999; 47: 873-878)
GDS-5 (>2) GDS-15 (>5)
Sensib .97 .94
Especif .85 .82
VP (+) .90 .88
VP (-) .97 .94
Tpo adm 0.9 min 2,7 min
(1,7- 5 min)
(0.6-2 min)
PREGUNTA UNICA YALE
Se siente usted frecuentemente triste
o deprimido?
Ampliamente utilizada en estudios de
poblacin. Propuesta por MINSAL para
uso en atencin primaria en Chile.
CUL ES SU REAL UTILIDAD?
TAMIZAJ E DEPRESIN- CHILE
GDS- 5 PREG UNICA
Sensib .88 .92
Especif .90 .71
Eficacia .89 .81
VP (+) .88 *.75
VP (-) .90 .91
*Sirve para descartar depre, NO para diagn.
Caso Clnico 1: Anamnesis
LGG, mujer 69 aos.
Viuda, vive en casa de hija
Escolaridad: 5 bsico
Antec familiares: madre con demencia a
los 80 aos. Hermanas sanas.
Motivo de Consulta: es trada por su
hija (auxiliar hospital) por prdida de
memoria.
Anamnesis
Desde hace 3 aos: progresiva de
memoria. Repetitiva, pierde cosas y cree
que se las roban. Se ha perdido dos veces
en la calle. Confunde la $.
Tiene poca iniciativa, aptica, no hace nada
ni se altera por nada... indiferente... Sin
penas ni alegras... Plana. Alucinaciones (-)
Duerme bien. Come bien. Cadas (-). UI (-)
Examen Fsico
Ectomorfa, algo enflaquecida
Pa 120/60, Fc 72x
Tiroides: nada especial
Cardiopulm: normal
Abdomen: normal
Neurolgico: sin focalizacin. Marcha
normal.
AVD: BADL 6/6, IADL:2/8. GDS 2/15
Diagnsticos:
Senilidad- alteraciones de memoria
asociada a la edad
Depresin
Enf de Alzheimer
Demencia vascular
Otro:
Estudio Complementario:
Objetivar dficit cognitivo
Descartar depresin
Laboratorio
Examen Mental
MMSE:
Orientacin: 0/10 Repeticin: 3/3
Inversin MUNDO: 0/5 Nominacin:2/2
Memoria: 0/3 (claves no ayudan) Frase oral: 1/1
Orden de 3 pasos: 0/3. Frase escrita: 1/1
Ojos: 1/1 Pentgonos: 0/1
Total: 8/ 30. Ajustado por edad y educ: 11/30
Mungas, Neurology 1996.
Test de Reloj
Diagnsticos
Demencia moderada- avanzada
- Probable Enfermedad de Alzheimer
Dislipidemia
Caso Clnico 2
EI, mujer 74 aos.
Profesora jubilada. Vive sola. Autovalente.
Motivo de Consulta: viene con su hermana,
por problemas de memoria. Desde hace 1
ao nota mala memoria, ms dificultad para
tomar decisiones, olvida nombres, telfonos,
a veces pierde cosas. Ha cambiado varias
veces de nana, pues dice que le roban las
cosas. Se siente sola y triste.
Caso 2: enfrentamiento
Datos anamnsticos importantes
Diagnstico Diferencial
Evaluacin Cognitiva
Examen Mental
MMSE: 24/30
Orientacin: 8/10
Repeticin inmed:3/3
Atencin: 4/5
Memoria: 1/3
Nominacin: 2/2
Repetir frase: 1/1
Orden 3 pasos: 3/3
Ojos: 1/1
Pentgonos: 0/1
Frase escrita: 1/1
Hora:
11:10
Lista de animales: 11/ minuto
GDS: 8/15
Caso 2
Diagnsticos ms probables?
Fueron tiles los tests?
Conducta?
Conclusiones
Tecnologa de bajo costo
Permite unificar lenguajes y criterios
Requiere: tiempo, y cierto entrenamiento
Muy til para identificar y cuantificar
dficits
Util para seguimiento y evaluacin de
tratamientos