PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III

Patologas Esofgicas
Anatoma Bsica
Esfago es un tubo muscular que comienza en el EES (Esfnter esofgico superior o
llamado msculo Cricotiroideo) y termina en el EEI (Esfnter esofgico inferior llamado
Esfnter del Cardias)
!a funcin del esfago es transportar alimentos deglutidos de la faringe "acia el
estomago El EES impide la entrada de aire aunque siempre "ay un peque#o paso de
aire$ y el EEI impide el reflu%o gstrico desde el estmago
Irrigacin y drenaje venoso
Esfago Cervical & es irrigado por la arteria esofgica superior$ rama de la 'iroidea
inferior$ que a su (ez es rama de la arteria subcla(ia
Esfago Torcico & es irrigado por las arterias esofgicas medias pro(enientes de
la aorta$ arterias bronquiales$ arterias intercostales$ de la rama esofagotraqueal de
la arteria tiroidea inferior
Esfago abdominal & su irrigacin pro(iene de las arterias esofgicas inferiores
que pro(ienen de las arterias fr)nicas inferiores y de la gstrica posterior
El drena%e (enoso est proporcionado por las (enas "ipofaringeas$ las cidos$ las
"emicigos$ las intercostales y las gstricas
Inervacin
En el cuello$ est dada por el ner(io larngeo e*terno e interno y ramas del ner(io larngeo
recurrente que (iene del (ago
En el tra*$ el (ago en(a fibras al msculo estriado y fibras parasimpticas
preganglionares al msculo liso
Atresia y fstula traqueoesofgica
!a atresia esofgica con fstula traqueoesofgica distal se (a a presentar en un +,- de
los casos !a atresia esofgica pura o sola aparece en un .- y la fstula sola en un /01 -
!os factores de riesgo para que se produzca una atresia o fstula gastroesofgica son&
El primer embarazo
Edad materna a(anzada
1
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
2adres afectados
3ermanos afectados
4entro de la epidemiologa$ esta ocurre en 5 de cada /,66 casos y puede llegar de 5 de
cada /6$666 nacimientos
ignos y sntomas
7a a "aber ausencia de sintomatologa en las primeras "oras de (ida$ luego se (a a
presentar sialorrea! 7a a "aber sofocacin o tos$ regurgitacin$ dificultad respiratoria$
cianosis y cuando e*ista una atresia pura$ se (a a presentar en la inspeccin o (aloracin
un abdomen en batea
ialorrea& es la e*cesi(a produccin de sali(a
Es consecuti(o la p)rdida de te%ido celular y la masa muscular en la atresia esofgica$ por
ende (an a sobresalir las salientes seas$ la piel se torna seca y lisa produciendo que los
pliegues cutneos se (ean ms acentuados Se puede apreciar una cicatriz umbilical
retrada
2
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
Estudios de imgenes
En la ultrasonografa prenatal se puede apreciar un poli"idramnios! En la radiografa
torcica y abdominal se (isualiza una bolsa esofgica ciega y se (alora cuando se
in(olucra una sonda nasogstrica 8l no poder esta pasar$ se puede apreciar la bolsa
ciega
Poli"idramnios& se refiere a la presencia e*cesi(a o aumento de lquido amnitico9por
lo general mayor a los / litros o un ndice de lquido amnitico :5+ mm9alrededor
del feto antes de que este nazca
!a ausencia de gas a ni(el del abdomen significa que no "ay fstula gastroesofgica
#iagnostico diferencial
Se "ace con otras anormalidades relacionadas que se (an a presentar en un ,6- de los
pacientes !as anormalidades son las anorectales$ cardacas$ renales y anormalidades de
los miembros y aparte las anormalidades de las ()rtebras
El diagnstico lo (amos a realizar mediante el interrogatorio de la madre y la e*ploracin
fsica del paciente 'ambi)n se realiza la radiografa con colocacin de la sonda
nasogstrica 8dems tenemos estudios esofgicos con medios de contraste lo que nos
permite (alorar si e*iste una fstula 8 (eces debemos realizar una broncoscopa o
esofagoscopa para confirmar la fstula
Tratamiento quir$rgico
;astrostoma de descompresin si la fstula traqueoesofgica produce distensin gstrica
y dificultad respiratoria que (a a ser secundaria a la compresin del diafragma
!a gastrostoma tiene como finalidad la descompresin del estmago Esta se puede
realizar por medio de una sonda para comunicar el estmago con la (a e*terior
2odemos realizar una recepcin de la fstula con reparacin primaria de la atresia
esofgica
Trastornos de la motilidad
Se definen como las situaciones que obstaculizan la deglucin y producen disfagia sin
obstruccin orgnica 4i(ididas en& intraluminares o e*trnsecas
4ifusin del esfnter esofgico superior&
3
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
Se define como el funcionamiento anormal del esfnter Como epidemiologa tenemos que
es ms frecuente despu)s de los 16 a#os de edad 2uede ser una anormalidad aislada o
a (eces guarda relacin con el divertculo faringeoesofgico %de &en'er(!)
(<) #ivertculo faringeoesofgico %de &en'er(* es un tipo de di(ertculo de la mucosa de
la faringe$ que se ubica en la parte superior del msculo cricofarngeo$ es decir$ por
encima del esfnter esofgico superior Es un falso di(ertculo en el sentido que no
compromete todas las capas de la pared farngea
ignos y sntomas
2resenta disfagia cer(ical la cual es ms intensa con los alimentos slidos 2uede
presentar tos producida por una broncoaspiracin que puede ser por sali(a o alimentos
#atos de imgenes
En la disfuncin del EES la serie esofagogastroduodenal casi siempre muestra una barra
cricofarngea la cual es notoria En la endoscopa (a a re(elar una estenosis e*trnseca
que permite el paso del endoscopio a medida que a(anza
En la manometra tiende a re(elar una coordinacin imperfecta de la rela%acin del
esfnter
#iagnstico diferencial
5 !as neoplasias esofgicas
/ =eflu%o& que se deri(a de la disfuncin o insuficiencia del EEI
7aloracin diagnstica que la disfagia es ms notoria a los slidos$ la serie
esofagogastroduodenal suele darnos el diagnstico 4ebemos de realizar una endoscopa
del tubo digesti(o alto para descartar las neoplasias esofgicas !a manometra
cricofarngea y esofgica se utiliza para descartar el reflu%o gastroesofgico
Alteraciones +ecanicas
Alteraciones funcionales del esfago
4ic"a patologa (an afectar el musculo esquel)tico o liso del esfago$ los desordenes
musculo esquel)ticos producen alteracin de la deglucin$ inspiracin y
broncoaspiracin !as causas que lo producen son causas neurog)nicas$ miog)nicas$
estructurales$ mecnicas o iatrog)nicas
4
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
Alteraciones del musculo liso
Acalasia que se presenta en 5 de cada 566 "abitantes$ es la alteracin primaria de la
motilidad esofgica ms frecuente$ normalmente aparece en las edades comprendidas
entre los >,0?, a#os de edad y es de causa desconocida Es muy parecida a la
enfermedad de C"agas$ enfermedad producida por el 'ripanosoma Cruzi$ se (a a
caracterizar por una p)rdida de la peristalsis esofgica y la no rela%acin del EEI en la
deglucin
3istopatologicamente e*iste un d)ficit en el ple*o ganglionar de 8uerbac" Esta tiene tres
estadios
Estadio I cuando tenemos una alteracin con una longitud de ? cm
Estadio II cuando (a de ? a . cm
Estadio III (a de . cm en adelante
intomatologa
4isfagia progresi(a que se presenta en gran parte de los pacientes$ puede "aber
regurgitacin alimentaria inmediata a la alimentacin que se presenta en un .6- de los
pacientes @dinofaga que se presenta en un >6- y las broncoaspiracin se (an a
presentar en un 56- de los pacientes lo que puede pro(ocar neumona y bronquitis
#iagnostico
Se realiza por medio de una radiografa donde (amos a (isualizar un esfago dilatado o
lleno de lquido$ adems se (isualiza lo que sera la cmara gstrica
Se puede realizar un esfago baritado$ donde (amos a (isualizar el llamado pico de
p%aro o punta de lpiz y un esfago muy dilatado
En la manometra donde se e(idencia una ausencia de la peristalsis y se dice que de
inicio la disfagia es a solido y luego a lquidos
Tratamiento +,dico
7a dirigido a disminuir el tono del EEI que se puede "acer con calcio antagonista y
nitratos$ se puede realizar por inyeccin de la to*ina botulnica (Aoto*) que bloquea la
liberacin de 80c" (8cetilcolina) de la terminales ner(iosas
Tratamiento - Es quir$rgico
Acalasia .igorosa
Es una (ariante de la acalasia donde el paciente a ni(el de la manometra presenta
sntomas o "allazgos clnicos similares a la acalasia clsica$ y presenta espasmos
5
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
esofgicos difusos Estos pacientes (an a presentar un dolor espasmico y disfagia se(era
muy probable por el peristaltismo alterado residual el cual es inespecfico para superar la
presin del EEI rela%ado
Es/asmo esofgico difuso
Se caracteriza por la perdida de la coordinacin normal del peristaltismo del musculo liso
intomatologa
4olor espasmico se(ero el cual aparece espontneamente ms frecuente en la noc"e$
produce regurgitacin$ disfagia y p)rdida de peso
#iagnostico
Se confirma por medio de una manometra esofgica que suele demostrar la acti(idad
espontanea$ ondas repetiti(as y contraccin de gran amplitud y prolongacin
Tratamiento
Btilizamos calcio antagonistas los cuales (an "acer su traba%o reduciendo la amplitud de
las contracciones$ este no es muy beneficioso
Se puede realizar una esofagomiotoma que (a desde el estomago "asta el arco artico$ y
debe realizarse una t)cnica antirreflu%o
Esfago en cascanue0
Este en la manometra (a a presentar ondas peristlticas prolongadas y de gran amplitud$
presenta un dolor torcico similar al de las patologas cardiacas Se pueden utilizar los
calcios antagonistas y los nitratos de accin prolongada
!a realizacin de la esofagomiotoma toda(a no se "a esclarecido bien su utilidad o su
beneficio
Alteraciones de la motilidad secundaria
Estas representan la respuesta esofgica a lesiones inflamatorias o patologas sist)micas
como son la esclerodermia$ la esclerosis mltiple$ o la neuropata diab)tica
!a inflamacin (a a producir fibrosis que puede lle(ar al paciente a la p)rdida parcial o
total del peristaltismo y la contractilidad esofgica !a causa ms frecuente de disfuncin
esofgica secundaria es el reflu%o gastroesofgico
Esclerosis sist,mica /rogresiva o esclerodermia produce manifestaciones esofgicas
en un 160+6- de los pacientes$ tenemos que el esfago (iene siendo muy
frecuentemente la primera localizacin de la afectacin del sistema gastrointestinal Se
caracteriza por la atrofia del musculo liso a ni(el del esfago distal$ "ay depsito de
6
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
colgeno en el te%ido conecti(o y fibrosis arteriolar subintimar 2resenta contracciones
normales a ni(el del musculo estriado del esfago pro*imal
Com/licaciones
!as complicaciones del reflu%o se(ero son la esofagitis erosi(a y la formacin de
estenosis$ se (an a producir por una incompetencia del EEI combinado con una alteracin
del (aciamiento esofgico secundario a contracciones peristlticas alternadas y de ba%a
amplitud
Estenosis Esofgicas
Estas pueden ser benignas o malignas !as benignas pueden ser cong)nitas o adquiridas
!as membranas cong)nitas son las nicas estenosis cong)nitas (erdaderas (an a
corresponder a un defecto de la canalizacin del esfago durante el desarrollo
Estas se pueden producir a cualquier ni(el debe de "acerse la diferencia entre una
membrana imperforada o una fistula traqueoesofagica
!as estenosis adquiridas la membrana o anillo esofgico aparecen a todos los ni(eles y
en relacin con el proceso etiolgico
El anillo de c"at0'i este se encuentra a ni(el del esfago distal$ donde est la unin del
epitelio escamoso con el columnar$ este se (a acompa#ar siempre de una "ernia "iatal
Se dice o se cree que su etiologa es el reflu%o gastroesofagico !a esofagitis rara (ez se
(a a presentar El mane%o (a a ser el mismo que se da para el control del reflu%o
gastroesofgico y dilataciones peridicas lo cual (a a proporcionar una gran me%ora a la
disfagia que se (a a presentar
2ueden e*istir otros tipos de estenosis que se producen como consecuencia de otro tipo
de lesin como es el reflu%o crnico$ perforaciones$ infecciones o inflamaciones
intomatologa de las estenosis
Consiste en una disfaga progresi(a a slidos y comienza cuando la estenosis es menor a
5/ milmetros
#iagnostico
Se (a a realizar con un esfago baritado$ esofagoscopa te da la localizacin$ longitud y
distribucin de la estenosis y se toma biopsia
!as estenosis p)pticas secundarias a reflu%o aparecen en la unin escamocelular por lo
que la biopsia que se (a a tomar de la mucosa esofgica por deba%o de una estenosis alta
(a mostrar una mucosa columnar al contrario si la patologa presenta una mucosa
7
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
escamosa debe de sospec"arse una obstruccin producida por una malignidad aunque se
debe descartar que la estenosis se est) produciendo por una enfermedad de Cro"n o
una ingesta de le%a o por una candidiasis
!a mayora de las estenosis pueden ser bien tratadas con dilataciones lo que (a a
producir una gran me%ora de la sintomatologa y luego estudiamos la patologa de base
1ernia "iatal
Es otra patologa que se da a ni(el del esfago y causa muc"os problemas a los
pacientes El esfago est fi%o por el ligamento frenoesofgico$ la "ernia "iatal se (a a
producir por un defecto de la membrana del ligamento frenoesofgico$ lo que permite la
protrusin del estmago a tra()s del "iato esofgico
!a incidencia de la alteracin se (a a (alorar ms frecuentemente en los estudios
baritados$ es muy frecuente en las mu%eres en edades comprendidas entre los ,6016
a#os$ debemos saber que la mayora de las "ernias "iatales son asintomticas$
solamente un ,- de las "ernias "iatales (a a presentar sntomas y el sntoma ms notorio
es el reflu%o persistente
Ti/os de "ernias "iatales
!os tipos se (an a definir dependiendo de la localizacin de la unin gastroesofgica
Ti/o I 4eslizante el esfago distal y el cardias se "ernian a tra()s del "iato
esofgico
Ti/o II 2araesofgica$ e*iste un defecto focal en la membrana frenoesofgica
anterior y lateral del esfago En este caso$ se (a a "erniar la cur(atura mayor del
estmago
Ti/o III Es una combinacin del tipo I y tipo II y se "ernia la cur(atura mayor y el
esfnter gastroesofgico
Ti/o I. 3erniacin de ms rganos
intomatologa
!a ti/o I solamente muestra reflu%o gastroesofgico
!a ti/o II2 III y I. (an a producir sensacin de plenitud$ saciedad y dolor
Cuando se produce una "erniacin del estmago se puede producir una (ol(ulacin
El diagnostico y la (aloracin (a a ser por la radiografa de tra*$ donde podemos (alorar
ni(eles "idroa)reos en el mediastino posterior pero nada ms en los ti/os II2 III y I.
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
Bn esfago grande nos puede dar un diagnstico definiti(o !a esofagoscopa est
indicada en pacientes con reflu%o o disfagia y la manometra nos (a a (alorar la motilidad
esofgica
3eflujo gastroesofgico
El reflu%o gastroesofgico es normal durante la comida y los (mitos El 16- de los
pacientes que presentan reflu%o gastroesofgico tambi)n presentan defectos mecnicos
del EEI
intomatologa
7a a ser un dolor quemante subesternal o epigstrico$ el cual se agra(a con las posturas
del paciente @tros sntomas asociados son la regurgitacin o (mitos espontneos 7a a
"aber tambi)n disfagia y flatulencia
!os sntomas atpicos pueden conlle(arnos a patologas larngeas$ respiratorias$
cardacas$ biliares$ pancreticas$ gstricas yCo duodenales
#iagnostico
Se (a a producir por un trnsito baritado que (a a mostrar reflu%o espontneo en
solamente el ?6- de los pacientes 2ero pueden demostrar las complicaciones del reflu%o
como son la estenosis o las ulceras esofgicas por lo que constituyen el m)todo de
estudio inicial
!a esofagoscopa est indicada en aquellos pacientes con reflu%o comprobado por lo que
debemos de (alorar el grado de esofagitis o la presencia de lo que se llama el esfago de
Aarrett
Inflamaciones
Esofagitis
Es un diagnstico anatomopatolgico pero un buen endoscopista puede distinguir cuando
se encuentra en los estados a(anzados
4rados de esofagitis
8) Se (a a presentar una mucosa eritematosa
A) Blceracin lineal o mltiples erosiones que afectan a (arios pliegues
C) Blceraciones profundas y crnicas con erosiones mltiples
4) 7a a "aber estenosis esofgica orgnica
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
!a manometra define el estado en que se encuentra el EEI aparte de diagnosticar o
descartar la presencia de una acalasia y descartar la presencia de una esclerodermia o
cuando e*iste un espasmo difuso del esfago
Estudio de vaciamiento gstrico
Solamente nos (a a (alorar cuando "ay pacientes con reflu%o
Com/licaciones del reflujo gastroesofgico
Esofagitis
Estenosis
Esfago de Aarrett
@tras complicaciones que se pueden presentar son las "emorragias que pueden ser
agudas y crnicas 8dems de las complicaciones como es la broncoaspiracin
Esfago de Barrett
Es la metaplasia columnal del esfago distal$ el epitelio metaplasico puede ser del tipo
gstrico o intestinal Se deben prolongar > cm por arriba o en espacios ms cortos D >cm
si la metaplasia que se identifica es intestinal 'iene que ser identificada por una biopsia
El epitelio del esfago de Aarrett puede sustituir al epitelio escamoso normal en toda la
circunferencia$ el esfago de Aarret se produce por un reflu%o gastroesofgico crnico
!a incidencia del esfago de Aarrett se diagnostica en un /- de todos los pacientes que
se le realiza una esofagoscopia y aparece en un 5605,- de todos los pacientes que
"acan esofagitis Es ms frecuente en el "ombre$ es ms frecuente en la raza blanca y la
edad preferida es la edad media (>60,6 a#os)
ntomas
!os sntomas del esfago de Aarrett se (an a producir con el reflu%o gastroesofgico en un
,6- de los pacientes 7an a sentir quemazn retroesternal$ un .,- (a a presentar
disfagia y un /,- (a a presentar sangrado
E*isten (arios subtipos patolgicos de epitelio columnar metaplasico Estos pueden
aparecer %untos o de manera independiente
50 El tipo nico o corporal modificado consta de c)lulas parietales y principales
id)nticas a las de la mucosa del cuerpo gstrico
/0 El tipo cardial este tiene glndulas mucosas y nos recuerda al cardias
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
>0 'ipo intestinal o especializado este tiene c)lulas globosas distribuidas entre las
c)lulas epiteliales columnares$ se asocia frecuentemente al desarrollo del
adenocarcinoma
#iagnostico
El diagnostico se (a a sospec"ar mediante una radiografa donde e*iste la presencia de
una "ernia "iatal en un +6-$ el diagnostico se confirma mediante una endoscopia y
biopsia
Com/licaciones del esfago de Barrett
50 Blceras de Aarrett se presenta en un ,6- de los pacientes que tienen esfago de
Aarrett$ presenta una sintomatologa de dolor$ "emorragia$ se puede obstruir el
esfago y la ms gra(e es la perforacin
/0 Estenosis benigna se presenta en un >60,6- de los pacientes
>0 4isplasia que se clasifica en ba%o y alto grado$ la de alto grado es equi(alente al
carcinoma in situ
#egeneracin neo/lsica
!a displasia de ba%o grado se (a a presentar en un ,056- de los pacientes y puede
progresar a una neoplasia
El adenocarcinoma es la complicacin ms se(era o ms temida$ es una degeneracin
maligna del esfago de Aarret
Tratamiento
Eo tiene tratamiento especial simplemente (amos a tratar el reflu%o gastroesofgico y
sabemos que las ulceras que se producen cicatrizan con tratamiento m)dico como son los
Aloqueadores 3/ y los in"ibidores de la bomba de protones (IA2) Si el tratamiento
m)dico no funciona se le realiza una t)cnica antirreflu%o
!as displasias de ba%o grado du tratamiento es m)dico !a de alto grado implica ciruga y
se le (a a realizar una esofagectoma
Tumores
Tumores Benignos
!os tumores benignos del esfago son poco frecuente y representan menos del /- de
neoplasias en este rgano Se originan en las estructuras de la pared del esfago y "ay
una gran (ariedad "istolgica de tumores El comportamiento de estos tumores es
(ariable segn su origen$ por lo que es con(eniente su conocimiento para establecer
normas de conducta y tratamiento adecuados
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
El leiomioma es el ms frecuente de los tumores benignos seguidos a lo le%os por otros
que son generalmente raros !os nue(os estudios de inmuno"istoqumica "an permitido
indi(idualizar los (erdaderos leiomiomas y sc"Fanomas$ de otros que con t)cnicas
comunes se le parecen$ como los denominados ;IS' (tumores del estroma
gastrointestinal) que se originan en las c)lulas de Ca%al y se encuentran entre /6 y >6-
de los tumores benignos
A5AT6+A PAT674ICA
El esfago tiene ? capas&
mucosa
submucosa
muscular
ad(enticia
!a mucosa esta compuesta por el epitelio$ la lmina propia y la muscularis mucosae El
epitelio es de tipo Galp"igiano pero puede "aber anormalmente zonas de metaplasia
gstricaH !a submucosa esta constituido por te%ido con%unti(o$ (asos y ner(ios !a capa
muscular tiene en la parte superior fibras musculares estriadas y fibras musculares lisas$
%unto con estructuras ner(iosas !a ad(enticia tiene te%ido con%unti(o y estructuras
ner(iosas
6rigen&
E/itelio&
2apilomas
plipos adenomatosos
seudoplipos inflamatorios
8ibras musculares&
leiomiomas (lo mas frecuentes)
rabdomiomas en el tercio superior
Tejidos conjuntivos&
plipos fibro(asculares
"emangiomas
tumores de c)lulas granulosas ('umor de 8briIossoff)
istema nervioso&
S"Fanomas
Eeurinomas
C75ICA
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
!a mayor parte de los tumores benignos +6- son asintomticos Esto se debe a que son
de crecimiento lento localizado y producen disfagia tardamente 'oman un sector de la
pared y no comprometen en general toda la circunferencia del rgano
En su desarrollo pueden presentar sntomas comunes al esfago como sialorrea$
odinofagia$ regurgitaciones$ disfagia =ara (ez sangran y generalmente se debe a la
ulceracin del tumor 2ueden pro(ocar dolor por espasmos esofgicos o por
compresiones El desplazamiento por compresin de bronquios o regurgitacin de
secreciones en las (as respiratorias$ pueden dar lugar a episodios de
tos$ disnea y cuadros inflamatorios
!os tumores con pedculo largo pueden llegar a e*teriorizarse por la boca$ e*istiendo el
riesgo de obstruccin larngea !os tumores ;IS' no tienen caractersticas clnicas
particulares y en su mayor parte son considerados como fibromas$ se dan sobre todo en
su%etos %(enes
APECT6 PA3TIC97A3E #E 76
#I8E3E5TE T9+63E
T9+63E 63I4I5A#6 E5 7A +9C6A
Son tumores de muy escasa frecuencia 2ueden originarse en el epitelio Galp"igiano
como los papilomas o en el epitelio columnar en un esfago de Aarret como los
adenomas Estos no deben confundirse con los plipos inflamatorios y los seudotumores
inflamatorios El diagnstico debe siempre estar basado en el estudio "istopatolgico
!os /a/ilomas tienen una estructura central con%unti(a y (ascular rodeada de una capa
de epitelio estratificado pa(imentoso engrosado$ razn por los que se conocen como
papilomas escamosos del esfago El aspecto ms frecuente es el de una (erruga o
plipo generalmente nico$ y su tama#o promedio de ? mm Estn descriptas formas
infrecuentes de papilomas gigantes y papilomatosis difusa con localizaciones mltiples$
esfago$ faringe$ laringe$ bronquios$ etc Se considera el origen como (iral debido al (irus
del papiloma "umano (327)
!a e*tirpacin endoscpica se %ustifica por su tama#o y en la duda diagnostica Bna
opcin en lesiones peque#as y circunscriptas es lograr su destruccin por necrosis (pre(ia
biopsia)
!os adenomas se presentan como formaciones polipoideas Su aspecto macroscpico y
microscpico recuerda los plipos del colon 8l igual que en estos es importante la
bsqueda de displasia o degeneracin maligna y conocer el estado del pedicuro El
tratamiento puede ir desde una e*tirpacin local a la esofaguectoma en caso de
degeneracin neoplsica
!os /li/os inflamatorios no son malignos pero la causa que los pro(oca es la
inflamacin crnica del esfago generalmente debido a reflu%o gastroesofgico que
deber ser tratado
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
T9+63E +EE5:9I+;TIC6*
4IT < 7EI6+I6+A
!os leiomiomas eran los tumores benignos ms frecuentes del esfago 160.6-$ y su
incidencia es del 5 al /- dentro de los tumores del esfago Se atribua su origen en la
capa muscular del esfago y menos frecuentemente en la muscular de la mucosa Estos
tumores no siempre dan las reacciones inmunofenotipo propia del msculo liso y en la
notificacin moderna de ;IS' ('umores del estroma gastrointestinal) in(olucra todos los
tumores de origen mesenquimtico con cJit (C55.) positi(o
Estos tumores se originaran en las c)lulas de Ca%al y responden al tratamiento
quimioterpico con mesilato de imitinib (;li(ec) !a mayor parte de los tumores antes
considerados leiomiomas son ;IS'$ diagnosticndose por reacciones especiales de
inmuno"istoqumica$ ya que clnica y macroscpicamente resulta difcil diferenciarlos de
los (erdaderos leiomiomas e incluso de otros como los sc"Fanomas que sern
considerados ms adelante Son generalmente nicos$ a (eces (arios$ siendo las formas
mltiples el /$?- dentro de los leiomiomas del esfago
Bna forma muy infrecuente es la conocida como leiomiomatosis e in(olucra a casi todo el
esfago El sector ms afectado es el tercio inferior y medio del esfago !a
leiomiomatosis puede ser mltiple o difusa !a leiomiomatosis mltiple es rara y fue
descripta originariamente por !otard0Kacob que describe (arios casos en donde el
esfago a la inspeccin parece normal pero agrandado pero al palparlo se obser(a
engrosamiento de la pared y numerosos ndulos peque#os (!eiomiomas)
En la leiomiomatosis difusa los ndulos fibromatosis son confluentes y "ay fibras
miomatosis que no permiten la enucleacin El crecimiento de estos tumores se mantiene
muc"o tiempo en la pared sin afectar la luz del esfago !a mucosa es desplazada "acia
la luz pero esta se afectada tardamente y es muy importante su preser(acin El
crecimiento es lento y llama la atencin que los pacientes concurren a la consulta cuando
tienen un tumor bien desarrollado
En caso de leiomiomatosis llama tambien la atencin que la disfagia se establece cuando
la fectacin del rgano es importante En general estos tumores son benignos pero es
muy difcil establecer cuales son malignosSe "an establecidos algunos parmetros Se
consideran potencialmente malignos los que tienen ms de , mitosis L campo !os
tumores mayores de , cm tienen una alta frecuencia de recidi(a !a malignidad es poco
frecuente pero en los casos limites entre benignidad y malignidad slo la e(olucin
ale%ada establece el (erdadero diagnostico
!a sintomatologa ms frecuente es la disfagia !e siguen en orden decreciente& pirosis$
regurgitacin$ dolor retroesternal Sntomas atribuibles a una alteracin de la motilidad son
frecuentes Cuadro de seudoacalasia y reflu%o gastroesofgico pueden bser(arse !as
complicaciones pueden manifestarse por obstruccin$ "emorragia y sntomas respiratorios
por reflu%o>10>+
!a degeneracin sarcomatosa es poco frecuente y puede dar sntomas de compromiso
del estado general5M El diagnstico se efecta por imgenes !a radiografa simple de
tra* puede mostrar deformacin del mediastino posterior En la puede apreciarse el
aumento del tama#o del mediastino debido a una leiomiomatosis del esfago 2ero la
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
tomografa computada es la que nos mostrar bien la ubicacin$ forma y tama#o de la
lesin
En la podemos apreciar en el corte tomogrfico el aumento del grosor de la pared
!a endoscopa es importante porque nos permite (er el estado de luz y de la mucosa
aunque el proceso es submucoso En las formas circunscriptas enucleables la biopsia
esta contraindicada por la posibilidad de fstulas
T9+63 #E CE797A 43A5976A
=T9+63 #E AB3I>6688?
El tumor de c)lulas granulosas se origina en la submucosa y su "istog)nesis no esta bien
precisada56 Se considera que su origen estara en las c)lulas de Sc"Fan por su
estructura y dar reaccin con la protena S0566 y la enolasa neurona especifica 8fectan la
regin del cuello y de la cabeza siendo la lengua uno de los rganos ms afectados
(?6-) En esfago afecta a ambos se*os$ en la edad media de la (ida y la ubicacin ms
frecuente es el tercio inferior del esfago?/ Son tumores peque#os alrededor de 5 cm de
dimetro>5
En un estudio de ,/ casos el ,6- tenan menos de , mm y solo el 5+- estaban entre 56
y >6 mm?, Se "a se#alado la asociacin con otros tumores epiteliales del tubo digesti(o
sin que "aya una e*plicacin+0?>!os sntomas como la disfagia en general son tardos
porque son tumores de lento crecimiento y muc"as (eces se mantienen estacionarios o
"an sido "allazgos en pacientes tratados por otra patologa
El aspecto endoscpico es la de una formacin polipoidea sesil Est recubierta por una
mucosa plida blanquecina El diagnstico "istolgico se puede efectuar por biopsia pero
esta debe tomar material submucoso El epitelio es sano y si se realizan t)cnicas de
coloracin como el lugol$ la obser(acin endoscpica muestra que el epitelio de la lesin
se comporta igual que resto que esta sano
P67IP6 8IB36.AC97A3E
!os plipos fibro(asculares se encuentran en su%etos mayores$ generalmente "ombres y
ubicados en el esfago alto por deba%o del cricofarngeo El tama#o es (ariable siendo la
formacin polipoidea alargada con un pedculo e*tenso que permite su mo(ilidad tanto
"acia aba%o como a la ca(idad bucal$ pudiendo producir obstruccin de las (as
respiratorias1 !a mucosa que lo recubre puede presentar erosiones o ulceraciones sobre
todo cuando las lesiones llegan al cardias y e*iste reflu%o gastroesofgico
3istolgicamente es una formacin recubierta por mucosa y en su interior te%ido
con%unti(o$ adiposo y (asos sanguneos En el esfago tenemos otras formaciones que se
presentan en igual forma como leiomiomas pediculados sc"Fanomas$ "amartamos$
"emolinfangiomas y liposarcoma
15
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
El estudio de estos pacientes sigue los lineamentos generales del estudio de cualquier
paciente con disfagia El transito baritado puede mostrar dilatacin del esfago y una
formacin negati(a endoluminar que cambia de posicin y puede mostrar el pedculo y su
implantacin !a endoscopia permite (er la lesin$ a (eces el tumor impide su progresin y
(erse el pediculo del mismo 2ermite la toma de biopsias
!a tomografa permite ubicar el plipo que es endoluminal$ el estado del esfago y de las
estructuras que le rodean El tratamiento consiste en la e*tirpacin del plipo$ el que
puede ser por (a endoscpica o quirrgica !a (a endoscpica es til cuando se puede
localizar el pediculo para ser tratado con electrocoagulacin y o ligadura del pedculo
1E+A54I6+A
!os "emangiomas son tumores infrecuentes que se originan en la submucosa y protruyen
en la luz dando lugar a seudoplipos !a disfagia es tarda porque son tumores blandos
que no llegan a obstruir la luz 2ueden pro(ocar "emorragias !a endoscopia puede ser
diagnostica al mostrar una formacin azul griscea$ fcilmente compresible$ lo que debe
"acer sospec"ar el diagnstico de "emangioma y e(itar la biopsia que esta formalmente
contraindicada
!a ecoendoscopa permite obser(ar la lesin$ su localizacin y puede precisar la
naturaleza (ascular de la formacin !a tomografa computada contrastada pone tambi)n
de manifiesto la lesin
El tratamiento es la reseccin limitada 4eben tomarse todas las precauciones y "acerse
en un medio quirrgico por el peligro de "emorragia !a (a endoscpica puede ser til en
tumores peque#os y procidentes !a (a quirrgica es la indicada en la mayor parte de los
casos
7IP6+A
En la literatura m)dica no "ay ms de /6 casos resecados !os lipomas pueden estar
ubicados en la submucosa y en la capa muscular !os ubicados en la submucosa pueden
ser procidentes a la luz y tambi)n ser pedculos El diagnstico se sospec"a con la
radiografa comn al (er una formacin clara generalmente delimitada o en la to
mografa que muestra una formacin con la densidad del te%ido adiposo$ lo que lo
diferencia de otros tipos de tumores
!os lipomas peque#os no pro(ocan molestias y deben ser controlados !os que tienen
cierto tama#o se tratan quirrgicamente Estos lipomas generalmente son delimitados
y pueden ser e*tirpados por toracoscopa e(itando efectuar una toracotoma
T9+63E 5E3.I66
!os sc"Fanomas son tumores infrecuentes en el esfago !a mayor parte de las (eces
son asintomticas y no comprometen la mucosa Se comportan como tumores
intramurales y son enucleables ;eneralmente son diagnosticados como ;IS' por la
mayor frecuencia de estos y su aspecto Son tumores de consistencia firme pero elstica
16
PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
El diagnstico se efecta con el estudio "istopatolgico$ las c)lulas son fusiformes con
ncleos ricos en cromtica 3oy su diagnstico se efecta por t)cnicas de
inmuno"istoqumica debiendo ser positi(a la reaccin con protena S0566 y enolasa
neuroespecfica Son generalmente benignos pero se "an se#alado algunos malignos con
ndulos metastticos ganglionares
Tumores +alignos
Tumores esofgicos
3ay dos (ariantes morfolgicas que suponen la mayora de los canceres de esfago& el
adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide Este ltimo es el ms frecuente pero el
adenocarcinoma est en aumento
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma de esfago surge normalmente sobre la base de un esfago de barrett
y una E=;E de larga e(olucin El riesgo de adenocarcinoma es mayor en los casos de
displasia demostrada y aumenta aun ms con el consumo de tabaco$ obesidad y
radioterapia pre(ia 2or el contrario$ el riesgo de adenocarcinoma se reduce con una dieta
rica en frutas y (erduras frescas 8lgunos serotipos de "elicobacter pylori se asocian a un
menor riesgo de adenocarcinoma quizs por que causan atrofia gstrica y reducen el
reflu%o acido
El adenocarcinoma de esfago es mas frecuente en su%etos de raza blanca y muestra un
importante sesgo por se*os Siendo siete (eces ms frecuente en (arones Eo obstante$
la incidencia (aria 16 (eces en todo el mundo$ siendo ms alta en algunos pases
occidentales desarrollados$ en EEBB
Patogenia
!a progresin de un esfago de barrett a un adenocarcinoma tiene lugar durante un
periodo prolongado de tiempo mediante la aparicin escalonada de cambios gen)ticos y
epigeneticos Este modelo se apoya en la obser(acin de que los clones epiteliales
identificados en una metaplasia no displasia de barrett persisten y acumulan mutaciones
durante la progresin a displasia y carcinoma in(asi(o !as anomalas cromosmicas y la
mutacin o sobree*presin del gen p,> aparecen en las primeras etapas del
adenocarcinoma de esfago @tros cambios gen)ticos son la amplificacin de los genes
c0E=A0b/$ ciclina 45 y ciclina E$ la mutacin del gen supresor tumoral del retinoblastoma
y la p)rdida de alelos del in"ibidor de la cinasa dependiente de ciclina p51CIEJ?a En
otros casos$ el gen p51CIEJ?a se silencia epigeneticamente mediante "ipermetilacion El
aumento de la e*presin epitelial del factor de necrosis tumoral ('EN) y de los genes
dependientes del factor nuclear (EN) O JA sugiere que la inflamacin tambi)n contribuye a
la progresin neoplasica
+orfologa
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
El adenocarcinoma esofgico se presenta normalmente en el tercio distal del esfago y
puede in(adir el cardias gstrico adyacente 8unque inicialmente aparece en forma de
parc"es planos o ele(ados en mucosa de aspecto intacto$ al final puede dar lugar a
masas grandes de ,cm o ms de dimetro !os tumores tambi)n pueden infiltrar
difusamente o ulcerarse e in(adir en profundidad Gicroscpicamente$ es frecuente
encontrar un esfago de barrett adyacente al tumor !os tumores producen ms
frecuentemente mucina y forman glndulas$ a menudo con una morfologa de tipo
intestinal Con menor frecuencia$ los tumores estn formados por un infiltrado difuso de
c)lulas en anillo de sello (similares a las que se (e en los canceres gstricos difusos) o$
en casos ms raros$ por c)lulas peque#as mal diferenciadas (similares a las del
carcinoma microcitico de pulmn)
Caractersticas clnicas
8unque los adenocarcinomas de esfago se descubren accidentalmente al e(aluar una
E=;E o durante el seguimiento de un esfago de barrett$ se presenta ms
frecuentemente con dolor torcico o (mitos En el momento en que aparecen los
sntomas$ el tumor se "a e*tendido normalmente "asta los (asos linfticos submucosos
Como consecuencia del estadio a(anzado$ la super(i(encia global a , a#os es menor del
/,- 2or el contrario$ la super(i(encia a , a#os se apro*ima al +6- en los pocos casos
de adenocarcinoma limitado a la mucosa o submucosa
Carcinoma e/idermoide
Se presenta en personas mayores de ?, a#os y afecta a los (arones con una frecuencia
cuatro (eces mayor que a las mu%eres
8actores de riesgo
Son el consumo de alco"ol y tabaco$ pobreza$ lesin de esfago por custicos$ acalasia$
tilosis$ sndrome de plummer0(inson y consumo frecuente de bebidas muy calientes Es
casi seis (eces ms frecuentes en afroamericanos que en su%etos de raza blanca$ una
llamati(a disparidad del riesgo que refle%a las diferencias en las tasas de consumo de
alco"ol y tabaco y tambi)n otros factores aun mal conocidos !a radioterapia pre(ia del
mediastino tambi)n predispone al carcinoma de esfago$ normalmente 56 o ms a#os
despu)s de la e*posicin
Patogenia
!a mayora de los carcinomas epidermoides se puede atribuir$ al menos en parte al
consumo de alco"ol y tabaco$ que actan sin)rgicamente para aumentar el riesgo Eo
obstante el carcinoma epidermoide de esfago tambi)n es ms frecuente en algunas
regiones en las que el consumo de alco"ol y tabaco es infrecuente 2or tanto$ "ay que
plantearse la presencia de deficiencias nutricionales$ as como el consumo de
"idrocarburos policclicos$ nitrosaminas y otros compuestos mutagenicos$ como los
encontrados en alimentos contaminados por "ongos 'ambi)n se "a implicado la
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PATOLOGIA DE ESOFAGO PATOLOGIA III
infeccin por el (irus del papiloma "umano (327) en el carcinoma epidermoide de
esfago en reas de alto riesgo$ pero no en las de ba%o riesgo !a patogenia molecular del
carcinoma epidermoide de esfago aun no se conoce con detalle$ pero parece que se
pierden (arios genes supresores tumorales$ como p,> y p51CIEJ?a
+orfologa
8l contrario de lo que sucede en el adenocarcinoma$ la mitad de los carcinomas
epidermoides se presenta en el tercio medio del esfago El carcinoma epidermoide
comienza como una lesin in situ que se denomina dis/lasia escamosa (esta lesin se
denomina neoplasia intraepitelial o carcinoma in situ en otras localizaciones) !as lesiones
precoces tienen el aspecto de engrosamiento peque#os de color blanco o gris$ a modo de
placas 8 lo largo de meses o a#os$ crecen formando masas tumorales que pueden ser
polipoides o e*ofiticas y "acer protrusin "acia la luz$ obstruy)ndola @tros tumores se
pueden ulcerar o bien crear lesiones infiltrantes difusas que se diseminan dentro de la
pared del esfago y pro(ocan su engrosamiento y rigidez con estenosis de la luz 2ueden
in(adir las estructuras circundantes$ incluido el rbol respiratorio$ con neumona$ la aorta$
con e*sanguinacion catastrfica$ o el mediastino y el pericardio
!a mayora de los carcinomas epidermoides son lesiones moderadamente o bien
diferenciadas @tras (ariantes "istolgicas menos frecuentes son el carcinoma
epidermoide (errugoso$ el carcinoma de c)lulas fusiformes y el carcinoma epidermoide
basaloide Sea cual sea la "istologa$ los tumores sintomticos son muy grandes en el
momento del diagnostico y ya "an in(adido la pared del esfago !a rica red de linfticos
submucosos fa(orece la diseminacin circunferencial y longitudinal y pueden aparecer
ndulos intramurales de tumor a (arios centmetros de la masa principal !a localizacin
de las metstasis en ganglios linfticos (ara segn la localizacin del tumor& los canceres
del tercio superior del esfago desarrollan adenopatas cer(icales$ los del tercio medio
son ms propensos a las adenopatas mediastinicas$ paratraqueales y traqueobronquiales
y las del tercio inferior se diseminan "acia los ganglios gstricos y celiacos
Caractersticas clnicas
El inicio del carcinoma epidermoide de esfago es insidioso y en ultimo termino$ produce
disfagia$ odinofagia (dolor al tragar) y obstruccin !os pacientes se (an a%ustando
subconscientemente al incremento progresi(o de la obstruccin$ alterando su dieta de
alimentos slidos a lquidos !a p)rdida de peso e*trema y el debilitamiento se deben al
deterioro de la alimentacin y a los efectos del propio tumor !a "emorragia y la sepsis
acompa#an a la ulceracin del tumor$ en ocasiones los primeros sntomas se deben a la
aspiracin del alimento a tra()s de una fistula traqueoesofagica
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