MENINGITIS:

Desde el pasado a la actualidad

Sebastin Quinteros P.
Interno Pediatra
UV-SF
2012

Introduccin
La meningitis contina siendo una enfermedad
significativa
Misteriosamente ha disminuido su incidencia en Chile
hasta hace poco.
La morbilidad y mortalidad en pediatra no ha
cambiado durante los ltimos 15 aos en el mundo
Notificacin inmediata en meningitis meningoccicas
La OMS ha estimado que la Enfermedad
Meningocccica (EM) fue causante de 171.000
muertes a nivel mundial en el ao 2000

Introduccin
Definicin:

La meningitis es una enfermedad del SNC,
caracterizada por la inflamacin de las meninges
cerebrales (leptomeninges). Siendo la causa ms
frecuente de este tipo, de etiologa viral.

Medscape Meningitis (Reference)

Meninges Cerebrales
Duramadre
Resistente
2 capas: Peristica y Menngea
Divide en compartimientos
Senos Venosos
Aracnoides
Granulaciones aracnoideas
LCR
Piamadre
Interno
Plexos coroideos


Medscape Meningitis (Reference)

Fisiopatologa
Respuesta inflamatoria es la importante
Replicacin agente causal en LCR
Cambios en LCR (pH, lactato, protenas,
glucosa y conteo celular)
TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF
Dao Pares Craneales e HTEC
Trombosis y Vasoespasmo cerebral por dao
endotelial
Hipotensin sistmica secundaria
Muerte por Shock Sptico o Trombosis SNC





Medscape Meningitis (Reference)

Patogenia
Hematgena: bacteria llega a los plexos
coroideos y al LCR
Vecindad: proceso sptico intracraneal
Directa: TEC abierto, fractura en base de
craneo, etc. (meningitis a repeticin)
Medscape Meningitis (Reference)

Va Hematgena
M.O. alojados en la faringe
2m y adultos Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningiditis, Streptococo pyogenes.
Lactante-Prescolar Haemophilus influenza B
Neonato y <2m Streptococo agalactiae, E. coli K-
1, Listeria meningiditis.

Cpsula que les permite evadir el sistema inmune.

Dr. Cofr, Infectlogo Hospital Luis Calvo Mackena
Caractersticas infeccin SNC
1.Meningitis Bacteriana Aguda: LCR purulento
(PMN) de aspecto turbio y citrino (bacteriano)
2.Meningitis Asptica: Sin infeccin bacteriana
(viral o TBC)
3.Meningitis Simptica: proceso sptico vecino
que inflama SN (otitis, osteomielitis IV, etc.)
4.Meningismo: Irritacin menngea sin
inflamacin
Dr. Cofr, Infectlogo Hospital Luis Calvo Mackena
Etiologa
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningiditis
Bacilos gram negativos: E. coli
Listeria monocitogenes
Mycobacterium tuberculosis
Virus Herpes simplex 1 y 2
Streptococcus agalactiae
Haemophilus influenzae tipo B
VEB, Virus Herpes 6
Epidemiologa
95% meningitis bacterianas son producidas por
meningococo y neumococo
SGB contina siendo la principal causa en neonatos
Desde la introduccin de la vacuna de HiB la
enfermedad invasora disminuy en 99%
Ciertas drogas tambin producen meningitis
4 y 35% de portacin nasofarngea de N. meningitidis
en adultos sanos.
Los aislamientos procedentes de portadores pueden
ser capsulados o no capsulados, mientras los aislados
de sangre y LCR son invariablemente capsulados

Situacin Chile
Ao 94 se produjo resurgimiento Meningococo C que
disminuy desde el ao 2001 (brotes VIII y IX)
Ao 2011 hubieron 74 casos con 11 muertes y Serogrupo
B en 49%, W-135 34%, serogrupo C 13% y serogrupo Y
3%
Ao 2012 hasta la fecha hay >80 casos pas (mayor a la
mediana quinquenal) con aumento drstico en ltimas 16
semanas
La mayor incidencia es en Regin Valparaso y luego RM
Aument la proporcin de W-135 en RM sobretodo con
aumento letalidad a 21%
Situacin Chile

Meningitis Neonatal
SGB contina siendo el principal agente causal
Asociado a contaminacin por tracto genital
El tratamiento ATB intraparto ha disminuido 80% la
enfermedad temprana, no as la enfermedad tarda
SGB
Enfermedad tarda por SGB se produce 3-4 semanas
produciendo meningitis o bacteremias

Factores Predisponentes Meningitis Neo

Prematuridad
Infeccin Intraparto
Ruptura Prolongada de Membranas
Meningitis Neonatal
Bacilos gram negativos son raros en pediatra y
ms frecuentes en meningitis de neonatos
Neonato posee menores defensas, deficiente paso de
Ab en prematuros <32 semanas y mayor habilidad
de la bacteria por atravesar barreras.
VHS en neonatos se puede dar como local o
diseminada (75% VHS-2)
VHS se contagia en canal de parto, atraviesa incluso
membranas ntegras o infeccin no genital
Mayor infectividad ante primo infeccin



Meningitis Neonatal
Infeccin materna con Listeria monocitogenes
pueden provocar: aborto, parto pretermino o
enfermedad temprana.
Enfermedad temprana produce spsis, mientras
la tarda produce meningitis en el neonato.

Meningitis No Neonatal
Neumococo (streptococo gram positivo) es la principal
causa, siendo alrededor de 7 serotipos los invasores (14,
6B, 19F, 18C, 23F, 4, and 9V).
Lactantes menores son los de mayor riesgo
Inicialmente coloniza la faringe, luego realiza una
bacteriemia y llega a los plexos coroideos
Desde el uso de la vacuna conjugada Prevenar, la
concurrencia a hospitales cay en +75% en <24
meses, disminuyendo principalmente la bacteriemia por
neumococo.
Meningitis No Neonatal
Neissseria meningiditis (diplococo gram negativo) se
presenta comnmente en individuos sanos
Portador nasofaringeos intermitentes
Puede presentarse de manera fulminante con altos
ndices de mortalidad (gran poder infectivo)
Mayor incidencia en lactantes menores y < 5 aos
Segundo peak en 8-11 aos

Factores de Riesgo Portacin Nasofaringea

Exposicin a masas
Fumador Pasivo
Portador Neumoccico
Infeccin Tracto Respiratorio Superior
Influenza A
Aumento Riesgo Meningococo

Asplenia
Dficit de complemento
Exposicin
Viajes a reas endmicas
Serotipos

A
B
C



W-135
X
Y
Meningitis No Neonatal (Raros)
Staphylococcus aureus: asociados a
traumatismo encfalo craneano, neurociruga,
derivacin ventrculo-peritoneal, fuga de LCR,
etc.
Bacilos Gram Negativos: derivacin ventrculo-
peritoneal
Mycobacterium tuberculosis (BAAR):
asociado a presencia de VIH (frica sub-Sahariana) u
otras patologas como DM, desnutricin, linfoma, ERC,
etc.
Borrelia burgdorferi
Rickettsia rickettsii

Meningitis Asptica
La principal causa es viral (enterovirus) y son de
predominio estacional
Echovirus y Coxsaackievirus (va fecal-oral)
1 de 4 pacientes no se define etiologa
Clnicamente predomina fiebre inespecfica y REG
Los nios presentan generalmente LCR normal y
mejoran posterior a la PL, sin mayores complicaciones
En USA la borreliosis es una causa importante
TTO: Inmunoglobulinas e.v.

Meningitis Asptica

Virus Herpes Simplex
Mycoplasma
Arbovirus
Virus Epstein Barr
Rabies Virus
Virus Herpes Humano 6
Ehrlichia sp.
Rickettsia rickettsii
LES
Enfermedad de Kawasaki
AINES: ibuprofeno
Inmunoglobulinas e.v.
Muromonab-CD3
Trimetoprin-
Sulfametoxazol
Causas de Encefalitis Otras Causas de Meningitis
Encefalitis Herptica
MAL PRONSTICO VITAL y NEUROLGICO
Caracterizado por manifestaciones neurolgicas
Diagnstico y tratamientos oportunos modifican
sustancialmente el pronstico

Patogenia:
Primoinfeccin HVS 1 (escolar) o 2 (RN)
Entrada: oral u olfatoria (RN) o reactivacin
ganglio geniculado VIII PC
Invasin directa neuronal y secundariamente LCR.
Dr. Cofr, Infectlogo Hospital Luis Calvo Mackena
Manifestacin Clnica
Nios con VHS y meningitis bacteriana
(meningococcemia principalmente) presentan
Aspecto Sptico
Sntomas concordantes con HTEC e
Inflamacin Menngea.
Irritabilidad Paradjica



RN presentan clnica
inespecfica de meningitis

Manifestacin Clnica
Malestar
CEG
Vmitos
Status Mental Alterado
Convulsiones
Fiebre
Letargia
Irritabilidad
Anorexia

Nauseas
Rigidez de cuello
Fotofobia
Dolor de Cabeza
Mialgias
Sepsis
Shock
FOM
Muerte
Manifestacin Clnica

Manifestacin Clnica

Manifestacin Clnica
SIGNOS
MENINGEOS
CLSICOS
Historia Clnica
~25% meningitis por
meningococo tienen FR:
Trauma SNC
Implante Coclear
Shunt Ventriculo-Peritoneal
Fuga LCR
Inmunodeficiencias: VIH
Asplenia
ERC
Enfermedad Clulas
Falciformes

Predisponen meningitis
bacteriana
OMA
Sinusitis
Mastoiditis
Historia Clnica

Sospecha Encefalitis Herptica
Encefalitis Neonatal:
Clnica clnico inespecfica: fiebre, somnolencia
Madre con herpes genital al parto
RN con vesculas de cuero cabelludo o piel
LCR con eritrocitos sin bacteria
Otras edades:
Fiebre + alucinaciones, afasia sensitiva,
cambios de conducta, somnolencia,
convulsiones.
LCR compatible con meningitis viral
Dr. Cofr, Infectlogo Hospital Luis Calvo Mackena
Examen Fsico
1.Signos Vitales
2.Status Cardiopulmonar
3.Valoracin de Conciencia (GCS)
4.Focalidad
5.Signos Menngeos
Examen Fsico

Examen Fsico
6. Compromiso Articular (SGB o Meningococo)
7. Exantema (enterovirus)
8. Petequias (neumococo o meningococo)
9. Prpura (neumococo o meningococo)
10.Vesculas (VHS)

Examen Fsico

Diagnstico
Contraindicaciones PL:

Dficits Neurolgicos Focales
Signos de Aumento Presin
Intracraneana
Coagulopata No corregida
Compromiso Cardiopulmonar
Ante toda sospecha de meningitis
debe realizarse PL
PL en todo:

1.RN febril
2.Lactante con convulsin febril
3.Fiebre + Compromiso de Conciencia
4.Shock Sptico (considerar)
5.Prpura Febril (considerar)
Diagnstico
1. Puncin Lumbar:
a. Citoqumico
b. Cultivo/Gram
c. Estudios Especiales (PCR)
2. ELP
3. Hemocultivo
4. Glicemia (ratio serum/CSF)
5. Hemograma
6. Cultivo de Lesiones
7. Protena C Reactiva hasta caer fiebre (diaria)
8. PCR
Diagnstico
1. Pleocitosis LCR 50-500
GB/mcL
2. Predominio de Linfocitos
3. Aumento inicial de PMN
4. Glucorraquia normal
5. Proteinorraquia normal o
normo-elevada

1. Pleocitosis LCR >1000
GB/mcL
2. Predominio de PMN
3. Gram LCR positivo
4. Cultivo positivo LCR
(GOLD ESTNDAR)
5. Glucorraquia <50%
(ratio plasma)
6. Proteinorraquia
>100mg/dL (1g/L)


LCR Viral LCR Bacteriano
Diagnstico

mg/dL
Tratamiento
Contraindicacin PL Hemocultivo + ATB
Ante Cultivo LCR negativo, pero Hemocultivo
positivo, debe tratarse de todas formas a
dosis de meningitis.
UCIP:
GCS 8
Shock
Compromiso Respiratorio
Focalidad Neurolgica
Signos Clnicos de HTEC
Tratamiento
Ampicilina 300mg/kg/da en 4 tomas +
Cefotaxima 300mg/kg/da en 4 tomas
+ Aciclovir 60mg/kg/da en 3 tomas (RN o VHS)
+ Vancomicina 60mg/kg/da en 4 tomas (neumococo)




Meningococo 7 das
SGB, Listeria, Neumococo 14 das
E. Coli y Gram negativos 21 das
VHS Neonatal 21 das con Aciclovir
Tratamiento
Vancomicina 60mg/kg/da
Ceftriaxona 100mg/kg/da

Vancomicina + Carbapenem o Quinolona (RHS PNC)

Aciclovir ev 60mg/kg/da en 3 tomas (VHS)

EMPRICO >2m
PL nuevamente a las 24 hrs de tratamiento
ATB en RN y Sospecha Neumococo
Tratamiento
Corticoides en Meningitis Bacteriana
Etiologas
Haemophilus influenzae B
Neumococo
Beneficios
Disminuye mortalidad
Disminuye prdida auditiva
Disminuye secuelas
neurolgicas
Dexamentasona ev 0,6mg/kg/da en 4
dosis x 4 das
Tratamiento

Tto Encefalitis Herptica
1. Aciclovir x 21 das e.v. 60 mg/kg/da
2. Control PCR a 20 das, previo a suspender
tratamiento
3. Manejo de convulsiones
4. Seguimiento y asistencia de secuelas
Diagnstico:

1. Clnica fea
2. PCR + (repetir si es necesario)
3. Citoquimico LCR viral
4. Cultivo Negativo
Dr. Cofr, Infectlogo Hospital Luis Calvo Mackena
Tratamiento: soporte
A. Shock: Bolos SF o RL (Drogas VA)
B. Convulsiones y Focalidades: convulsiones >72 hrs son
lesiones vasculares o abscesos cerebrales (RNM). Lorazepam yugular
C. Edema Intracerebral: riesgo de herniacin tonsilar (TAC).
Intentar CTC, diurticos y manitol en el manejo.
D. Efusin Subdural: Riesgo de empiema subdural. Neurociruga
E. SIADH: medicin SV, diuresis, ELP y osmolaridad plasmatica
(c/12h). Tratar con restriccin hdrica ante Na<130mEq/L



Natremia <135mEq/L
Osm Plasma <270mOsm/Kg
Osm Urinaria >2 veces la del plasma
Na Urinario >30 mEq/L
Ausencia de Hipovolemia o Deshidratacin
Profilaxis
Haemophilus influenzae B y Meningococo tienen alto riesgo
de contagiosidad a contactos
No es necesaria profilaxis en meningitis enterovirales
La profilaxis ideal es comenzar antes de las 24hrs del
contacto con el caso ndice.
Se considera profilaxis tambin en aquellos en contacto
cercano y prolongado (>8hrs) hasta 7 das previos
Profilaxis se realiza con:
Rifampicina (uso peditrico)
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
Profilaxis: contactos cercanos
Los que viven en la misma casa
Los contactos en salas cuna
Los expuestos directamente a secreciones
respiratorias besos, resucitacin boca a boca,
intubacin endotraqueal, o manejo de tubo
endotraqueal)
Los pasajeros en contacto directo con secreciones
de un caso ndice
Los sentados directamente al lado del caso ndice en
viajes prolongados (duracin > 8 horas).
Situacin Chile: vacunas

http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_pni/presentacion_pni.html
Situacin Chile: vacunas

Pronstico
Mueren entre 5-10% nios con meningitis bacteriana
Alta secuelas en as meningitis neumococicas
Secuelas: hipoacusia, hidrocefalia, dficit intelectual,
espasticidad, ceguera, etc.
Mortalidad neonatal es 10% SGB y 20% E coli
Secuelas neurolgicas neonataales son mayores a las
peditricas con 30% SGB y 50% gram negativos