Versin espaola de SF-36v1 Health Survey 1992,

adaptada por J . Alonso y cols 1993.

Cuestionario de Salud
SF-36 (versin 1)
Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM-IMAS)
Unidad de Investigacin en Servicios Sanitarios
c/Doctor Aiguader, 80 E-08003 Barcelona
Tel. (+34) 93 225 75 53, Fax (+34) 93 221 40 02
www.imim.es
Este instrumento ha superado los estndares de calidad del Medical Outcome Trust y de la Red Cooperativa para la Investigacin en
Resultados de Salud y Servicios Sanitarios (Red IRYSS).
El cuestionario y su material de soporte estn disponibles en BiblioPRO, la biblioteca virtual de la Red IRYSS (www.rediryss.net).
Nmero identificador:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Datos para el estudio
Mes:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
J unio
J ulio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Da:
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
31
Ao: (20...)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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Mucho mejor ahora que hace un ao
Algo mejor ahora que hace un ao
Ms o menos igual que hace un ao
Algo peor ahora que hace un ao
Mucho peor que hace un ao
I NSTRUCCI ONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que
usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirn saber cmo
se encuentra usted y hasta qu punto es capaz de hacer sus
actividades habituales.
Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no esta seguro/ a de
cmo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca
ms cierto.
2. Cmo dira usted que es su salud actual, comparada con la de hace
un ao?:

Salud general comparada hace un ao
1
2
3
4
5
1. En general, usted dira que su salud es:
Salud general
1
2
3
4
5
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
SF-36v1 Health Survey 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric I ncorporated.
SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estndar, Espaa (Espaol) )
SF-36 v1
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(marque una sola respuesta)
(marque una sola respuesta)
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3. Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra
hacer en un da normal. Su salud actual, le limita para hacer esas
actividades o cosas? Si es as, cunto?
a Esfuerzos intensos, tales como
correr, levantar objetos pesados, o
participar en deportes agotadores.
b Esfuerzos moderados, como mover
una mesa, pasar la aspiradora, jugar a
los bolos o caminar ms de 1 hora.
c Coger o llevar la bolsa de la compra.
d Subir varios pisos por la escalera.
e Subir un slo piso por la escalera.
f Agacharse o arrodillarse.
g Caminar un kilmetro o ms
h Caminar varias manzanas
(varios centenares de metros)
i Caminar una sola manzana
(unos 100 metros)
j Baarse o vestirse por s mismo.
Limitacion esfuerzos intensos
1 2 3
Limitacion esfuerzos moderados
1 2 3
Limitacion llevar compra
1 2 3
Limitacion subir varios pisos
1 2 3
Limitacion subir un solo piso
1 2 3
Limitacion agacharse
1 2 3
Limitacion caminar 1 km.
1 2 3
Limitacion caminar cientos m.
1 2 3
Limitacion caminar 100m.
1 2 3
Limitacion vestirse solo
1 2 3
4. Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes
problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud
fsica?
a Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus
actividades cotidianas?
b Hizo menos de lo que hubiera querido hacer?
c Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en
sus actividades cotidianas?
d Tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades
cotidianas (por ejemplo, le cost ms de lo normal)?
Probl. Fis. menos tiempo trabajo
1 2
Probl. Fis. hacer menso
1 2
Probl. Fis. dejar de hacer
1 2
Probl. Fis. dificultad
1 2
NO S
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(marque una sola respuesta por cada pregunta)
(marque una sola respuesta por cada pregunta)
S, me
limita
mucho
S, me
limita un
poco
No, no
me limita
nada
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5. Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes
problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algn
problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)?
a Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus
actividades cotidianas por algnproblema emocional?
b Hizo menos de lo que hubiera querido hacer por algn
problema emocional?
c No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan
cuidadosamente como de costumbre, por algn problema
emocional?
NO
6. Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto su salud fsica o los
problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales
con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas?
7. Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 ltimas semanas?
S
Probl. Emo. reducir tiempo trabajo
1 2
Probl. Emo. hacer menos
1 2
Probl. Emo. menos cuidado
1 2
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(marque una sola respuesta)
(marque una sola respuesta)
actividades sociales
1
2
3
4
5
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
(marque una sola respuesta)
dolor
1
2
3
4
5
6
No, ninguno
S, muy poco
S, un poco
S, moderado
S, mucho
S, muchsimo
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8. Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto el dolor le ha dificultado
su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas
domsticas)?
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9. Las preguntas que siguen se refieren a cmo se ha sentido y cmo le han
ido las cosas durante las 4 ltimas semanas. En cada pregunta responda lo
que se parezca ms a cmo se ha sentido usted. Durante las ltimas 4
semanas cunto tiempo...
(marque una sola respuesta)
(marque una sola respuesta por cada pregunta)
a se sinti lleno de vitalidad?
b estuvo muy nervioso?
c se sinti tan bajo de moral
que nada poda animarle?
d se sinti calmado y tranquilo?
e tuvo mucha energa?
f se sinti desanimado y triste?
g se sinti agotado?
h se sinti feliz?
i se sinti cansado?
Siempre
Algunas
veces
Casi
siempre
Slo
alguna
vez
Nunca
Muchas
veces
Sentimiento, vitalidad
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, nervioso
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, baja moral
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, calma
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, energia
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, triste
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, agotado
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, feliz
1 2 3 4 5 6
Sentimiento, cansado
1 2 3 4 5 6
dolor dificultades
1
2
3
4
5
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
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10. Durante las 4 ltimas semanas, con qu frecuencia la salud fsica o los
problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como
visitar a los amigos o familiares)?
11. Por favor diga si le parece CIERTA o FALSA cada una de las siguientes frases:
a Creo que me pongo enfermo ms
facilmente que otras personas
b Estoy tan sano como cualquiera
c Creo que mi salud va a empeorar
d Mi salud es excelente
salud, peor que otros
1 2 3 4 5
Totalmente
cierta
salud, como otros
1 2 3 4 5
salud, a peor
1 2 3 4 5
No lo
s
Bastante
cierta
salud, excelente
1 2 3 4 5
Totalmente
falsa
Bastante
falsa
Gracias por contestar a estas preguntas
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actividades sociales frecuencia
1
2
3
4
5
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
Slo alguna vez
Nunca
(marque una sola respuesta)
(marque una sola respuesta por cada pregunta)
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SF-36 v1
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OBTENCIN AUTOMTICA DE LAS PUNTUACIONES DEL CUESTIONARIO
Este cuestionario ha sido diseado con un software de captura automtica de las
respuestas (TeleForm ), que hace posible obtener rpidamente y sin errores una
base de datos con las puntuaciones mediante lectura por escner.
Si desea utilizar este servicio de Obtencin de las puntuaciones y entrada de
datos pngase en contacto con :
BiblioPRO@imim.es
MUY IMPORTANTE
Si desea utilizar este servicio no debe realizar modificaciones del cuestionario
(la impresin debe ser clara y absolutamente fiel al documento PDF descargado).
El cdigo digital y los puntos de anclaje (los cuatro cuadrados negros de las
esquinas) deben de estar bien definidos para poder escanear satisfactoriamente
el cuestionario. Tenga mucho cuidado con los dos cuadrados inferiores, si
quedaran recortados por un error de impresin no se podra capturar la
informacin.
Para obtener ms informacin sobre este servicio y sus tarifas consulte la seccin
de "Puntuaciones" de la pgina principal de BiblioPRO en www.rediryss.net

Esta pgina NO es necesaria para el estudio ni para la captura de datos.

Aconsejamos no incluir sta hoja en los cuestionarios del estudio.
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