CAP. 37. CECOSTOMIA.

COLOSTOMIA


A. Cecostoma

Indicaciones. La cecostoma se practica como intervencin de urgencia en la obstruccin completa del
colon o como etapa preliminar de futuras operaciones en partes ms distales del intestino grueso. Como
puede efectuarse bajo anestesia local a travs de una pequea incisin y sin comprometer la cavidad
penitoneal, es a veces la medida teraputica de eleccin en pacientes de obstruccin completa de los
segmentos distales del colon y estado general muy precario. Algunos cirujanos prefieren sistemticamente
la cecostoma a la colostoma en el transverso para descomprimir el intestino grueso; sin embargo, la
cecostoma tiene el inconveniente de no desviar por completo el contenido intestinal, lo que slo puede
lograrse por algn tipo de colostoma.

Preparacin operatoria. Si se quieren obtener buenos resultados, la preparacin preoperatoria del
intestino grueso debe ser minuciosamente efectuada. En la obstruccin del intestino grueso o del delgado de
situacin no determinada, la exploracin radiogrfica del abdomen resulta con frecuencia de gran utilidad.
Una enema de bario complementa a veces nuestra informacin, pero nunca se administrar bario por va
bucal cuando se sospeche una obstruccin porque puede hacer a sta completa. En la obstruccin completa,
la intervencin se practicar en cuanto se haya restablecido el equilibrio hidro-inico. Si hay intenso
meteorismo, se mantienen la aspiracin gstrica y la des-compresin intestinal continuas. Por venoclisis se
administra solucin de glucosa en agua destilada o en suero fisiolgico para restablecer el equilibrio
hdrico. Cuando hay anemia secundaria se administra sangre total durante la operacin.

Anestesia. La anestesia por infiltracin local es satisfactoria, pero muchos prefieren la raqudea.

Posicin. Se acomoda al paciente en decbito supino con el lugar elegido para la incisin bien expuesto.

Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel.

Incisin y exposicin. En la fosa ilaca derecha se practica una pequea incisin de tipo McBurney,
separando las fibras musculares, y la herida se abre como en la apendicectoma (vase cap. 35). La incisin
grande no es necesaria ni conveniente.

Detalles de tcnica operatoria. Se lleva delicadamente el ciego a la herida y se asla bien con gasa
(fig. 2). Si el ciego est muy distendido, se vaca con una aguja de grueso calibre adaptada a una jeringa sin
contaminar la zona operatoria.. Vaciado el ciego se hacen dos suturas en bolsa de tabaco que comprenden la
serosa y la submucosa alrededor del orificio de puncin. Si de cada uno de los hilos de estas suturas se deja
un asa grande frente al lugar donde ha de hacerse el nudo, sern muy tiles para traccin y facilitarn
invaginar la pared del ciego en el momento de anudarlas (fig. 3). Acto seguido se introduce un trocar de
obturador puntiagudo en el centro del crculo formado por la sutura interior (fig. 3). Se retira el mandril y el
contenido lquido del ciego se extrae por aspiracin. El trocar se sustituye por una sonda gruesa de caucho
blando, puede utilizarse una de Pezzer, y las suturas en bolsa de tabaco se anudan apretadamente sobre ella
(fig. 4).

Cierre. Se retiran las compresas de gasa que se utilizaron para aislar el ciego, se sutura ste al peritoneo
(fig. 5) y, finalmente, a la piel (fig. 6). Los puntos de estas suturas no deben perforar el ciego, puesto que la
contaminacin del intestino puede ocasionar peritonitis. Como el ciego siempre se retrae al dejar de estar
distendido, es necesario llevarlo a la superficie todo lo que se pueda. El intestino exteriorizado se cubre con
gasa vaselinada, la herida se protege con una hoja de plata humedecida en alcohol y se pone un apsito
estril.

Tratamiento postoperatorio. El tubo de drenaje se conecta con un frasco y de cuando en cuando se
lava con solucin fisiolgica para asegurarse de que no est obstruido. Como la herida est potencialmente
infectada, los apsitos se cambian con frecuencia. La alimentacin no se restringe, salvo cuando al mismo
tiempo que la cecostomia se ha efectuado una reseccin, y deber ser rica en protenas, vitaminas y
caloras, y de escasos residuos. Hasta que cure la herida se puede continuar la quimioterapia. Es
conveniente la ambulacin temprana y deben ponerse en prctica todas las medidas de profilaxis contra la
trombosis venosa.

B. Colostoma

Indicaciones. Se utiliza la colostoma como tratamiento de urgencia en la obstruccin aguda del
intestino grueso o despus de suturar una herida traumtica del colon. Tambin se practica como etapa
preliminar a la reseccin del colon o para formar un ano artificial permanente, sea por lesiones inoperables
o despus de la reseccin del recto y del ano. Se la usa tambin para desviar el curso de las materias fecales
en ciertas complicaciones de algunas enfermedades del colon, como, por ejemplo, diverticulitis, colitis
ulcerosa, etc.
El tipo de colostoma y la porcin elegida para hacerla varan con el estado del paciente, la situacin de
la lesin y la preferencia de cada cirujano. Los lugares donde con mayor frecuencia se efecta se muestran
en la figura 1.

Preparacin preoperatoria. Vase Cecostoma.

Anestesia. Vase Cecostoma.

Posicin. Vase Cecostoma.

Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel.

Incisin y exposicin. La incisin para colostoma depende del sitio elegido para abrir el intestino
grueso. En casos de obstruccin bastante alejada de la flexura heptica, se prefiere la incisin sobre la parte
superior del recto derecho, pero tambin se puede usar una corta incisin transversa; para la obstruccin en
el recto o en el ano y para la colostoma permanente se hace la incisin en la parte media del recto izquierdo
inmediatamente por debajo del ombligo (/igura 1). El colon muy distendido debe manejarse con sumo
cuidado para que no se perfore, y por lo tanto, suele ser prudente ampliar la incisin para poder exponer el
intestino con mayor facilidad. Los bordes de la herida y la cavidad peritoneal se aslan con compresas de
gasa hmedas. Si el colon est muy distendido, conviene evacuarlo con un trocar o una aguja, puesto que el
intestino colapsado se maneja con menor riesgo.

1. Colostoma en asa

Detalles de tcnica operatoria. Se lleva a la herida un asa de intestino grueso y se hace una abertura en
una zona avascular del mesocolon, del cual se ligan algunos vasos si es necesario. La abertura en el meso
debe ser del tamao suficiente para poder unir los planos de la pared del abdomen por debajo del intestino,
pero no tanto que dificulte el riego sanguneo de las partes adyacentes de este repliegue peritoneal (fig. 7).
Se cierra la piel alrededor de las dos ramas del asa intestinal, de suerte que sta forme un puente por encima
de la piel (fig. 8). El intestino al descubierto se cubre con gasa vaselinada y sobre la herida se coloca una
hoja de plata humedecida en alcohol. Encima se pone un apsito esterilizado.

2. Colostoma lateral

Detalles de tcnica operatoria. Se lleva a la herida un asa de intestino grueso y se fija firmemente al
peritoneo con puntos separados (fig. 9) y despus a la piel para evitar que pueda introducirse en el abdomen
(fig. 10). Si la pared del colon es muy delgada por la extrema dilatacin, se prescinde de los puntos de
sutura peritoneales porque puede perforarse el intestino y, si se vierte el contenido, la peritonitis ser mu-
chas veces la consecuencia. Siempre que sea posible se utilizarn los apndices epiploicos para fijar la
pared intestinal al peritoneo. La incisin debe ser lo bastante pequea para que resulten innecesarios ms
puntos de sutura. El intestino se cubre con gasa vaselinada y en la herida se aplica una hoja de plata
humedecida en alcohol.