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Laexploracinadecuadadel sistemaosteomioarticular (SOMA) noes
exclusivadereumatlogosyortopdicos, sinoqueconstituyeunanece-
sidadparatodomdico, pues estesistemaintervieneprcticamenteen
todas las funciones voluntarias del individuo, como exponentes dela
vidaderelacinypor elloestsometidoconstantementeafactoresex-
ternoseinternos, capacesdeproducir suafectacin.
Antesdecomenzarel estudiodelaexploracindel SOMA esimpres-
cindiblehacer unadescripcinanatomofisiolgicadel mismo.
ANATOMAYFISIOLOGACLNICAS
El SOMA estcompuestopor huesos, msculos, tendones, articulacio-
nesyotrasestructurasperiarticulares.
Debemosindependizar cadaunodeloscomponentesdeestesistema
paraunamejor comprensinenel ordendidctico.
HUESOS
Los huesos conforman el esqueleto; son la parte del sistema
osteomioarticular dondeestninsertadoslosmsculospor mediodelos
tendones. Su funcin en el movimiento es la de servir de palanca al
realizarselacontraccinmuscular. Estnconstituidospor osteoblastos
yosteocitosyunasustanciaintercelular calcrea.
Los osteoblastos son las clulas originales del sistema seo y los
osteocitossealojanencavidadesolagunasosteocticas; susclulasson
fusiformes y presentan ramificaciones que se anastomosan con otras
clulasvecinas(fig. 6.1).
Las fibras colgenas son el componente principal de la sustancia
intercelular; estnrodeadasporunasustanciaricaenmucopolisacridos,
fundamentalmentecidocondrointinsulfrico. Entresusconstituyentes
encontramostambinsalesminerales, especialmentefosfatotriclcico.
El tejido seo seformay reabsorbeconstantementepor medio deuna
sustanciageneradapor los osteoblastos, laquesecalcificainmediata-
mente(fig. 6.2).
El procesodemineralizacindelasustanciasearequieredel con-
cursodecalcioyfsforoenaltasconcentracionesydeunaenzima, la
fosfatasaalcalina. Los osteoclastos son los responsables dela reab-
sorcin.
SISTEMAOSTEOMIOARTICULAR(SOMA).
ANATOMAYFISIOLOGACLNICAS
56
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
El tejidoseopuedeser esponjosoocompacto, dife-
rencindosesudistribucinsegnel huesoseaplano,largo
ocorto. Estructuralmente, el huesopresentatres partes:
ladifisis, conunacavidadcentral dondeseencuentrala
mdula; lametfisis, entreladifisisylaepfisis, separa-
daspor el cartlagodeconjuncinyconstituidaspor teji-
doseoesponjosoy recubiertopor lacortical; enel ex-
tremo se encuentra la epfisis, muy cerca del cartlago
articular (fig. 6.3).
Lamdulaseaformaclulas sanguneas durantela
infancia; en el adulto estafuncin quedareducidaala
pelvis, partes proximales del fmur y el hmero, vrte-
bras, costillas, esternnyhuesosdel crneo.
MSCULOS
Unmsculopuedeser definidocomounrganocom-
puesto de haces de fibras contrctiles que realizan el
movimiento. Haytrestiposdemsculos: liso, esquelti-
coyestriado.
Desde el punto de vista del SOMA, nos interesa el
estudiodel msculoesqueltico, por ser el quemsam-
pliadistribucintieneenlaeconomay por encontrarse
unidoaloshuesos, haciendoposibleel movimiento, que
puedeser reflejo o voluntario. Al percutir lapiernaun
pocopor debajodelartula, elladaunsalto; lomismo
ocurrecuandosepateaunapelota, peroenel primercaso
esunmovimientoreflejoyenel segundovoluntario.
El msculo est compuesto por grandes clulas
polinucleares, adosadasal sarcolemaomembranaexter-
na. El citoplasma o sarcoplasma contiene numerosas
mitocondrias.
El msculoestriadosedenominaas porqueestcons-
tituido por bandas oscuras y claras, situadas al mismo
nivel decadafibramuscular. Lafibramuscular presenta
laplacamotriz, dondelleganlasterminacionesnerviosas
procedentes del nervio motor quelos inerva, formando
el aparatosubneural deContaux, queliberaunaenzima,
denominadacolinesterasa. Enel msculotambinexis-
ten receptores sensitivos que reaccionan tanto al dolor
comoal estiramientomuscular (fig. 6.4).
Lasfibrasmuscularesseagrupanyformanfascculos,
envueltosytabicadosporunamembranaconjuntiva. Esta
membranarecibedistintosnombres: epimisio, si envuel-
ve al msculo; perimisio, si rodea los fascculos y
endomisiosi estentrelasfibrasmusculares(fig. 6.5).
El contenidosanguneodel msculodisminuyedurante
lacontraccin. Lacontraccinmuscular esmximades-
desuinicio, respondiendoalaleydel todoonada(Ley
deStarling), esdecir, queunafibramuscular puedeen-
contrarseencondicinderelajacinodecontraccinto-
tal; noexistenestadiosintermedios.
Fig. 6.1Clulasdeltejidoseo.
Fig. 6.2Renovacindeltejidoseo.
Fig. 6.3Constitucindeunhuesolargo.
Osteoblastos
Osteoclasto
Osteocitos
Trabculasea
Capacircunferencial externa
Periostio
Osteonas ConductodeHavers
Cavidaddereabsorcin ConductodeVolkmann
Capacircunferencial interna Cavidaddereabsorcinenvasderelleno
Cartlagoarticular
Epfisis
Metfisis
Canal medular
Membrana
cortical compacta
Periostio
Cartlagode
conjuncin
D
i

f
i
s
i
s
57
CAPTULO6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS
El astaanterior delamdulaenvasusprolongaciones
motoras, dividindoseenundeterminadonmerodera-
mificaciones que inervan individualmente cada fibra
muscular anivel delaplacamotriz. El conjuntodefibras
muscularesinervadaspor unaclulanerviosaformauna
ramamioneural, por loquelaexcitacinnerviosadeuna
mismaunidadmotriz obligaalacontraccinsimultnea
detodaslasfibrasmuscularesdependientesdelamisma,
osea, constituyeunaactividadsincrnica(fig. 6.6).
Laactividadmuscularestregidaporfenmenoselc-
tricosybioqumicos. Lacontraccinmuscular sedesen-
cadena a partir de la placa motriz por una onda de
despolarizacinquerecorrelafibray originaunpoten-
cial deaccinmuybrevequesereponeinmediatamente
despus, loquedejalafibraendisposicindereproducir
el mismofenmeno. Esteimpulsoenviadopor lasrami-
ficacionesmotorasproduceanivel delaplacamotriz, la
liberacin de acetilcolina, que inicia el cuadro de
despolarizacindelafibramuscular provocandolacon-
traccin. Laacetilcolinaesdestruidainmediatamentepor
lacolinesterasarepolarizandolafibraquequedaendis-
posicindereiniciar el proceso.
El msculo estriado secontraeo acortaenvirtudde
variadosestmulos: trmicos, mecnicos, qumicos, pero
habitualmentelaactividadmuscular esunarespuestade
laactividadnerviosa.
El msculo est constituido por adenosintrifosfato
(ATP), fosfocreatinayglucgeno. El ATPliberaenerga,
dandoorigenalaactividadmuscularyconvirtindoseen
adenosindifosfato(ADP) primero, yposteriormente, en
adenosinmonofosfato(AMP) (fig. 6.7).
La fosfocreatina se descompone en energa por el
fosfato y libera creatina; esta energa es utilizada para
resintetizar el ATP. El glucgenosetransformaencido
lctico por un proceso defosforilacin, liberando tam-
bin energa, que se utiliza en la resntesis de la
fosfocreatina. Enesteproceso decontraccinmuscular
haygranconsumodeoxgeno, conliberacindeanhidrido
carbnico.
TENDONES
El msculo se inserta en el hueso por medio de los
tendones. La unin entre el tendn y el hueso es muy
poderosa, al extremoqueunesfuerzoanormal puededa-
ar al msculo, peroraramenteal tendn.
Fig. 6.5Cortetransversaldeunmsculo.
Fig. 6.4Uninmioneural.
Fig. 6.6Unidadmotriz(pm:placamotriz).
Epimisio Perimisio Endomisio
Capilares
Fibrasconmiofibrillas
Vasos Fascculo
Neurona
Cilindroeje
Fibra
pm
pm
pm
pm
Fig. 6.7Fenmenoqumicodelacontraccinmuscular.
Fosfocreatina
Adenosintrifosfato
ENERGA
Adenosindifosfato
ENERGA
Adenosinmonofosfato
ENERGA+Creatina
Glucgeno
Glucosa monofosfato
cidolctico+ENERGA
cidolctico
cidopirvico
CO
2
+H
2
O+ENERGA
1 2
3
+
+
4
58
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
El tendnestconstituidoporfibrasduraseinelsticas
desdeel extremodel msculohastasuinsercinsea. Su
color es blanco opaco. Las vainas tendinosas sonrga-
nos dedeslizamiento querodean alos tendones en las
zonasenquesudesplazamientoesdegranamplitud; son
deorigenconjuntivoy deestructurasimilar alasmem-
branassinovialesarticulares; soncavidadescerradasque
contienenunespacioprcticamentevirtual.
Lasbolsasserosasestnsituadasenlaszonasdeapo-
yoyderoce. Lasbolsasserosasobursasmssuperficia-
lesson: prerrotuliana,olecraneana,retroaquiliana,popltea
yanserina(fig. 6.8).
ARTICULACIONES
Los puntos deunin dedos o ms superficies seas
constituyenlasarticulaciones(fig. 6.9). Estecontactose
realizamedianteel cartlago.
El cartlagoeshialino, liso, brillante, hmedoylige-
ramenteazuloso; estcompuestoprincipalmenteporagua.
Al contrariodeotrostejidos, esmuy firmey constituye
el nicosistemadepresurizacin.
Las clulas sedisponenentres capas: lasuperficial,
cuyoscondrocitossonaplanados; lamedia, enqueadop-
tanunaformaredondeadademayor tamao, ylaprofun-
da, conclulasseparadaspor unamatriz calcificadaque
seapoyaenlalminasea(fig. 6.10).
Lasclulasestnseparadaspor unamasahomognea,
compuesta por fibras colgenas y protoglicanos. Estas
fibras ancladas en la capa de cartlago calcificado se
incurvanformandoarcos(fig. 6.11).
LosprotoglicanosylasfibrascolgenastipoII pro-
veenlas bases paramantener lapresindeestos teji-
dos, quepuedeser tangrandecomotresomsatms-
feras. Estos agregados estn constituidos por con-
droitinsulfatoyqueratinsulfato. Cuandosepierdenlos
protoglicanos, comosucedeendistintasvariedadesde
enfermedadesarticulares, el cartlagoseablandaypier-
desuresistencia. El cartlagoarticular normal noper-
Fig. 6.8Esquemaconlaslocalizacionesdelasprincipalesbolsasserosas(B.s.)superficiales
yprofundas.Ennegro,lasdelosplanosanterioresylaterales.Enblancodepuntos,lasposte-
riores.
Fig. 6.9Estructuradeunaarticulacinsinovial.
Fig. 6.10Cortedeuncartlago.
Subacromial
Retroolecraneana
Trocanteriana
B. s. del huecopolteo
Prerrotuliana
Anserina
B. s. del calcneo
Retroaquiliana
Hueso
Cpsula
Fondodesacosinovial
Cavidadarticular
Membrana
sinovial
Cartlago
Hueso
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CAPTULO6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS
manece esttico, sino que est constantemente reno-
vndose. El cartlagohialinonormal carecedevasosy
nervios, estosignificaquelasnecesidadesnutricionales
delos condrocitos sesatisfacen atravs delavascu-
laturadelos tejidos adyacentes. Enlamayoradelos
casos sepiensaqueestaes unafuncindelos capila-
res sinoviales.
El lquidosinovial esel vehculoquellevanutrientes
alos condrocitos y retornasus desechos metablicos al
torrentesanguneo.
Lamembranasinovial estentrelosmsimportantes
tejidos articulares; tiene una parte externa fibrosa que
constituyelacpsulaarticular reforzadapor ligamentos
y unaparteinternablanda. Estacaralibredelasinovial
est revestida de clulas fibroelsticas ms o menos
epitelioides. Lasinovial esricaenvasosynervios.
El sinoviumomembranasinovial presentaunpatrn
caracterstico: unamatriz compuestapor microfibrillas
y abundantes agregados protoglicanos. Dentro deesta
matrizyacenlasclulassinoviales; estashansidoclasi-
ficadasclulastipoA, similaresalosmacrfagosyc-
lulastipoB, similaresalosfibroblastos. Lomsimpor-
tante de estas clulas es su capacidad de sntesis y
proteccindel sinovium. Lasclulassinovialesdespren-
dendigitacionessinunionesintercelularespermeables.
Lamembranasinovial tienedeunaatrescapasdeclu-
lasdeprofundidad.
El tejido sinovial es asiento de muchos trastornos
inflamatoriosconocidoscomosinovitis.
Losmeniscosestncompuestosporfibrocartlagos, por
un lado se adaptan a la extremidad sea y superficial-
menteseinsertanenlacpsulaarticular.
Lquidosinovial
Lacavidadarticular contieneel lquido sinovial se-
gregado por la membrana sinovial. Este es rico en
hialuronato, loqueleconfierelaviscosidadquepresen-
ta, similar alaclaradehuevo. El hialuronato permitea
lassuperficiesarticularesdeslizarsefcilmenteunacon-
traotraysobreel cartlagoarticular expuesto.
El lquidosinovial contiene, adems, unapequeacan-
tidaddeleucocitos, menos de300mm
3
, ensumayora
mononuclearesconpodermacrofgico; lospolinucleares
representanmenosdel 25%delasclulas; enocasiones
seencuentranfibrascartilaginosasprocedentesdel dete-
riorodel cartlago.
Los msculos que componen el manguito de los
rotadoresnonecesitancontraerseparamantener enrela-
jacin, acontinuacindel hombro, el brazocolgando; la
articulacinnoseluxabajolafuerzadegravedaddebido
aquesus componentes permanecenpegados. Estapro-
piedad se debe en parte a la presin atmosfrica. Pero
estudiosrealizadosdemuestrantambinquehayunfac-
tor adhesivo implicado enestemecanismo. Laexplica-
cinmsplausibleesqueel lquidosinovial sirvedepe-
gamento.
Lafriccines el resultado inevitablecuando unasu-
perficiesedeslizasobreotra. Seexpresacomocoeficien-
tedefriccin, unamedidadeenerga. Muchos estudios
experimentalesevidencianqueel coeficientedefriccin
es marcadamente bajo en las articulaciones normales.
Pareceser quelas articulaciones poseen un sistemade
lubricacinaltsimo. El componentems importantede
la lubricacin articular supuestamente es la capa limi-
tante.
El lubricnesunaglicoprotenaespecficaproduci-
dadentrodelasarticulacionessinovialesy pareceser
la principal sustancia adhesiva. Tambin los fosfo-
lpidos desempaan un papel importante en la capa
limitante.
Todoslosmecanismosquehemosmencionadocontri-
buyenamantener laestabilidadarticular:
Lapresinatmosfrica.
El lquidosinovial, comocomponenteadhesivo.
El coeficientedefriccinbajo.
Clasificacindelasarticulaciones
Diartrosis
Ladiartrosisoarticulacinsinovial esel tipomsco-
mneimportanteenlaclnicareumatolgica. Sonarti-
culaciones que estn activamente dirigidas por
msculos y tendones, estabilizadas por los ligamentos,
recubiertasporcartlagohialinoylubricadasporel lqui-
dosinovial.
En trminos mecnicos las articulaciones sinoviales
consistenendossuperficiesdecontactobienlubricadas
quepermitenel deslizamientoatravs, contraoalrede-
dor decadasuperficieconotra.
El lquidosinovial lubricalaspropiasuniones(cartla-
gosobrecartlago) ylasestructurasadyacentes(sinovial
sobrecartlagoysinovial sobresinovial). Estasreasde
contactoadicional sereflejany ofrecenlasuperficiere-
dundanterequeridaparafacilitar unrangototal demovi-
mientoencadaarticulacinsinovial.
Fig. 6.11Fibrascolgenasdelcartlago.
60
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Sinartrosis
Lasarticulacionessinartrsicaspermitenel movimiento
entredoshuesosadyacentes, peronoexistemovimiento
independiente; susuperficiearticular es rudimentariay
contendenciaadesaparecer conel tiempo.
El movimientotienevariospatronesquedependende
losrequerimientosdemovilidadyestabilidad. Estasde-
mandas son nicas entre los huesos planos adyacentes
del crneo, por lo quepresentanunpatrnsingular. En
lassinartrosisel movimientotieneunrangolentodece-
leridad del crecimiento, ensanchndose para acomodar
el cerebromaduro.
Anfiartrosis
Enestetipo dearticulacin, los huesos estnunidos
por unsegmentoflexibledefibrocartlago. Talesarticu-
laciones sonms visibles enlajaulatorcica, dondeel
cartlagocostal uneel final decadacostillaconel ester-
nn. Estetejidoseencorvafcilmenteparaacomodarse
alos movimientos respiratorios y tambinparaproveer
al corazny los pulmones deuniones flexibles y duras
quelosprotegendelostraumastorcicos. Unionessimi-
lares brindan un elemento de flexibilidad a la cintura
plvica.
En la snfisis del pubis, el fibrocartlago forma una
uninfuertequeprotegeloshuesosdurantelostraumas
agudos. Enrespuestaalahormonarelaxina, estasunio-
nes normalmenteseaflojanal final del embarazo, brin-
dando un canal del parto ms amplio y holgado. En la
parteposterior delacinturapelviana, las articulaciones
sacroiliacas son un poco ms movibles y de patrn
sinovial. Disminuyesu movimiento en los sujetos ms
viejos, decualquier sexo, ysufrenanquilosis.
Losdiscosintervertebralestienenunaformaespecial
deanfiartrosisentreloscuerposvertebralesadyacentes.
El ncleopulposointerpuestoentrelasvrtebraspro-
veeel nicosistemahidrulicodel organismo, quedistri-
buyelascargasdefuerzaampliamentey atravsdelas
superficiesvertebrales, yacumulanenergadecargaen-
trelosanillosfibrososquelorodean.