CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN
SUBESTANDAR
ACTOS
SUBESTANDAR
FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Aumento de situacin
de emergencia en la
sala de control
Ubicacin de sala de
control en rea
riesgosa y falta de
anlisis de los riesgos
del proceso

Aumento de riesgo de
accidente
Atender reporte de
escapes de gs y
ubicacion de
vlvula de escape
temporal
Falta de procedimento
para el manejo de
cambios

Firma de permiso
sin autorizacin
Falta de auditoras
rutinarias de permisos
de trabajos

Desorganizacin
de permisos de
trabajo(bomba y
vlvulas)
Sistema de permisos de
trabajo muy deficiente

Riesgo en la
colocacin del sistema
para la activacin de
manera manual de
vlvulas
Falta de medidas
de prevencin
Sistema de extincin
por vlvulas mal
programado y sin
procedimiento de
manejo de cambios

Aumento de peligro
de desastre
Falta de paredes a
prueba de explosiones

Procedimiento de
emergencia colapsado
Falta de simulacros
Falta de aviso a los
servicios de
emergencia
Falta de Comunicacin
y plan de emergencia y
desastres deficiente,
falta de simulacros
Falta de instrucciones en
entrenamiento sobre
plan de emergencia
Aumento de presin
en los conductos de
petrleo en piper
alpha
Bombeo de crudo
por parte de las
otras torres
Falta de Comunicacin
y autoridad, falta de
simulacros, falta de
procedimientos
definidos a
desactivacin de las
torres en una
emergencia
Desconocimiento de
sistema de comandos
durante los accidentes
Advertencia con
respecto a los
gasoductos
Falta de medidas para
disminuir riesgos

Activacin de
mangueras
anticipado y
Falta de simulacros
plancha extensible
muy lenta (barco
faros)