Evaluación e Intervención Psicológica en Un Caso de Trastorno Adaptativo Mixto Con Ansiedad y Estado de Ánimo Depresivo en Una Mujer Con Recidiva Por Cáncer de Mama
Evaluación e Intervención Psicológica en Un Caso de Trastorno Adaptativo Mixto Con Ansiedad y Estado de Ánimo Depresivo en Una Mujer Con Recidiva Por Cáncer de Mama
psicopatologa de diagnstico ms frecuente en pacientes oncolgicos. En este artculo se pre- senta el estudio de un caso de trastorno adap- tativo mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo, en una mujer con recidiva por cn- cer de mama. Se ofrece una propuesta de inter- vencin psicolgica breve en el marco de la intervencin en crisis y de orientacin cogniti- vo - conductual. Se analizan los problemas expresados a nivel fisiolgico, motor y cognitivo, y la relacin fun- cional entre stos y la manifestacin del trastor- no. Se exponen asimismo los determinantes, antecedentes y consecuentes de la conducta problema. Como mtodos de evaluacin se emple una entrevista semiestructurada de ela- boracin propia y los cuestionarios HAD, STAI y BDI, que indicaron una alta presencia de sin- tomatologa ansiosa y depresiva. La interven- cin se estructur en ocho sesiones de hora y media de duracin, de periodicidad semanal. Los resultados a nivel cuantitativo y cualita- tivo evidencian la eficacia de la intervencin en el caso de la paciente, y el seguimiento llevado a cabo muestra que los resultados se mantienen. A la vista de los resultados se sugiere que la adecuacin de la intervencin al modo de fun- cionamiento del paciente, la seleccin de obje- tivos a cumplir por la terapia, el grado de moti- vacin del paciente y el apoyo familiar y social, son factores importantes a tomar en considera- cin al disear intervenciones psicolgicas bre- ves en Psicooncologa. Palabras clave: Psicooncologa, tratamiento psicolgico, trastorno adaptativo, cncer de mama, recidiva. Abstract Adjustment Disorder is at present the most frequently diagnosed psychopathology among cancer patients. In this article a case report of an adjustment disorder with mixed mood, anxiety and depressed mood, in a woman with breast cancer recurrence, is presented. A brief psychological intervention, in the crisis intervention model, cognitive behavioural oriented is proposed. Problems expressed at physiological, motor and cognitive levels are analysed, as well as the functional relation between them and the expression of the disorder. Determinants, antecedents and consequences of the problem- behaviour are also exposed. As evaluation methods, a self-made semi-structured interview and the questionnaires HAD, STAI and BDI were used. They pointed out a high presence of anxious and depressive symptoms. Intervention was structured in eight weekly sessions of one and a half hour each. Quantitative and qualitative results show the efficacy of intervention in this patients case, and the monitoring held shows that results stand over the time. In view of the results, it is suggested that adapting intervention to the patients way of functioning, the selection of objectives that therapy is to comply with, the patients motivation level as well as familiar and social support, are important factors to take into account when designing brief psychological interventions in Psychooncology. Key words: Psychooncology, psychological treatment, adjustment disorder, breast cancer, recurrence. EVALUACIN E INTERVENCIN PSICOLGICA EN UN CASO DE TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO CON ANSIEDAD Y ESTADO DE NIMO DEPRESIVO EN UNA MUJER CON RECIDIVA POR CNCER DE MAMA Paula Andrea Barraza Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid. PSICOONCOLOGA. Vol. 1, Nm. 1, 2004, pp. 165-178 Correspondencia: Revista de Psicooncologa Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicologa. Campus de Somosaguas. 28223, Madrid. E-mail: illanes@canariastelecom.com Juan A. Cruzado y Paula Andrea Barrazas INTRODUCCIN Se presenta el caso de una mujer de 59 aos, que cumple los criterios diagnsticos para un Trastorno Adaptativo Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo (1) ; en el que el estresante principal identificado es el diagnstico de recidiva de cncer de mama por el hallazgo de metstasis. Los trastornos adaptativos son aparente- mente habituales, aunque el patrn epidemio- lgico vara ampliamente en funcin de la poblacin estudiada (1) . En el estudio de Dero- gatis et al. (2) , utilizando criterios del DSM-III, un 32 % de la poblacin total estudiada cum- pla los criterios diagnsticos para un Trastor- no Adaptativo. ste y otros estudios sugieren que se trata del trastorno de aparicin ms fre- cuente en pacientes oncolgicos (3) . En concreto la paciente fue diagnostica- da en 1993 de cncer de mama y sometida entonces a una mastectoma. En 1996 fue tra- tada por una recidiva local con ciruga, radioterapia y hormonoterapia. En 2002 acu- de a consulta con la psicloga tras un pro- longado ingreso hospitalario en el que se le realizan numerosas pruebas y se diagnostica una nueva recidiva (presencia de metstasis pleurales) y se inicia el tratamiento mdico con quimioterapia. Es durante estos meses cuando la paciente acude a la consulta psi- colgica. En el momento en que se realiza la intervencin la paciente est recibiendo un tratamiento paliativo. La paciente refiere sentirse tensa, nervio- sa e irritable. Describe una sensacin fuer- te de miedo y presencia de pensamientos recurrentes de muerte. Su malestar se tradu- ce tambin en episodios de llanto incontro- lado, insomnio de inicio y de mantenimien- to, dificultades de comunicacin con su marido y un gran descenso en su nivel de actividad. La paciente es una mujer casada. Su marido ha sufrido varios infartos cerebra- les cuyas consecuencias a nivel motor requieren de la atencin de la paciente. Tienen tres hijas, todas casadas con resi- dencia fuera del hogar, y cuatro nietos. La madre de la paciente tiene 90 aos y lleva una vida autnoma; el padre falleci cuan- do la paciente contaba 16 aos, aunque haca ya tres que la pareja se haba sepa- rado. Los padres y hermanos del esposo fallecieron como consecuencia de un diagnstico oncolgico (Ver figura 1). Como motivo de demanda de consulta la paciente expresa su deseo de recuperar el control sobre su vida y las ganas de vivir. Cuenta con una serie de recursos personales adecuados (habilidades socia- les, solucin de problemas, disposicin para el cambio, nivel cultural medio, supe- racin de crisis previas, creencias religio- sas firmes), un apoyo social y estilo de vida que van a contribuir al dominio de su situa- cin actual y al aprendizaje de nuevas estrategias para el futuro. 166 Paula Andrea Barraza Figura 1. Genograma de la paciente En la intervencin psicolgica con esta paciente con Trastorno Adaptativo se ha optado por utilizar una psicoterapia orien- tada a la crisis, dado que la paciente ha teni- do hasta la aparicin del problema un fun- cionamiento aceptable para ella, pero en esta ocasin los medios que ha empleado para superar anteriores crisis no son aplica- bles o no han sido efectivos (4,5) . Es en este marco en el que se plantea la intervencin psicolgica con la paciente. Por otra parte la terapia se ha basado en esencia en el esquema de la Terapia Psico- lgica Adyuvante (en adelante TPA), mode- lo propuesto por Moorey y Greer en 1989 (6) como programa cognitivo-conductual que adapta la Terapia Cognitiva de Beck a la intervencin psicolgica de personas con cncer (7-9) . Su eficacia ha sido comprobada por sus autores (10, 11) , reflejando mejora en medidas de ansiedad, depresin y adopcin de estrategias positivas de afrontamiento en el grupo atendido frente al control. En este caso adems, la paciente presenta un afron- tamiento de tipo cognitivo como mecanis- mo de control (12) y una alta motivacin para aprender a controlar sntomas identificados y problemticos, motivos por los que sera preferible aplicar este tipo de terapia. La terapia se estructur en ocho sesiones de hora y media de duracin, de periodici- dad semanal, con un seguimiento telefni- co mensual los tres primeros meses y una sesin de seguimiento al quinto mes desde el alta. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la eficacia de la intervencin psi- colgica aplicada. MTODO 1. Anlisis de los problemas En el proceso de evaluacin se detecta- ron una serie de conductas problema en los tres sistemas de respuesta, que se describen a continuacin. A nivel fisiolgico la paciente refiere dificultad para conciliar y mantener el sue- o (cada noche, desde hace 7 meses), irri- tabilidad y cambios de humor, llanto incon- trolado, intenso y frecuente desde hace 5 meses, prdida de deseo sexual (sin relacio- nes desde hace 5 meses), tensin muscular y falta de sabor en los alimentos no motiva- da por circunstancia mdica. Aparecen adems problemas fisiolgi- cos asociados a la quimioterapia (Taxol), tales como: fatiga, que comienza a incre- mentarse un da despus de la infusin y vuelve a ser manejable al cabo de cuatro das; dolor intenso (referido como muscu- lar y seo) que no cede a medicacin (Ketorolaco Trometanol), dos das despus de la infusin, durante dos tres das; pares- tesias (hormigueo en manos) y entumeci- miento (de las manos) desde la primera infu- sin, sin aumentar ni remitir; nuseas leves y vmitos muy raramente (en las dos prime- ras infusiones, en dos ocasiones), tratado con antiemticos (Granisetrn) y bien manejado con control atencional. A nivel motor se han generalizado con- ductas de evitacin de situaciones sociales. No va a clases de manualidades, no queda con sus amigos, no va a bailar, no va a casa de nadie ni deja que nadie venga a visitar- la, ha dejado de hablar por telfono con sus amistades, procura no cruzarse con cono- cidos por la calle, no va a pasear a su perra, se sienta en el ltimo banco en misa, elude compromisos familiares. Ha habido, ade- ms un gran descenso del nivel de activi- dad, no slo ha dejado toda actividad dis- tractora, social, de maestra o placer, sino que tampoco lleva a cabo sus obligaciones en el hogar y ha dejado de asearse. Por lti- mo, manifiesta la presencia de agitacin desde hace 2 meses. A nivel cognitivo hay que resaltar la indefensin, incontrolabilidad e incerti- dumbre que genera en la paciente la situa- cin que est viviendo. Los sentimientos de indefensin afloran por lo inesperado de los diagnsticos, lo agresivo de los tratamien- tos (punciones pleurales por ciruga torci- ca, quimioterapia, etc.) y la asociacin, basada en la experiencia familiar previa de enfermedad, entre el trmino metstasis y la muerte. Esto genera sentimientos de vulne- Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 167 rabilidad, pensamientos catastrofistas e ideas recurrentes de muerte que se expre- san tambin a nivel fisiolgico y motor. La incertidumbre se genera ante la imposibili- dad de predecir los acontecimientos y la fal- ta de informacin respecto a su pronstico. Entre las distorsiones cognitivas identifi- cadas, cabe resaltar la interpretacin del pensamiento, el razonamiento emocional, la atencin selectiva y la personalizacin. Tiene adems muy interiorizada la idea de que ha de ser competente y saber resolver- lo todo si quiere considerarse necesaria y til. Desde el fallecimiento de su padre tom esta idea como modo de adaptarse a la nueva y estresante situacin de cuidar de sus hermanos y contribuir al mantenimien- to del hogar. Tras su matrimonio este pen- samiento continu, ya que el absorbente trabajo de su marido la llenaba de respon- sabilidades. Ms tarde demostr tambin la presencia de este tipo de pensamientos en la forma de afrontar el diagnstico y las sucesivas recidivas, visitando incluso a otras pacientes y dando muestras de un tipo de afrontamiento muy activo ante la enfer- medad. Tras el diagnstico de metstasis estas creencias se han visto alteradas y en la actualidad realizar una tarea para otra persona (cocinar, por ejemplo) hace aflorar el pensamiento de estar siendo utilizada. Partiendo de esta idea aparecen pensa- mientos de inutilidad cada vez que se mues- tra incapaz de realizar algo que sola hacer o cuando no logra disfrutar de la vida como hace cinco meses. A nivel cognitivo tambin se encuentra evitacin en la difi- cultad para comunicar sus sentimientos y necesidades. Cabe destacar asimismo, una pauta de pensamiento catastrofista y de pensamien- tos recurrentes de muerte, relacionados con su reciente diagnstico y con el significado atribuido a la palabra metstasis como sin- nimo de muerte. Tambin algunas situacio- nes familiares especiales, como las atencio- nes que recibe de su hija mediana ante la enfermedad, disparan estos pensamientos. Por ltimo, la paciente muestra un bajo nivel de autoestima, relacionado principal- mente con el gran descenso en su nivel de actividad, que la priva de toda actividad gratificante (personal, familiar y social) o til y repercute en su nivel de autoestima a travs de la serie de pensamientos distorsio- nados descritos ms arriba. Adems dice haber sido una mujer muy coqueta, el lle- var peluca y el desnimo para maquillarse contribuyen tambin a este descenso. 2. Determinantes Como estmulos antecedentes externos, se puede considerar como remotos el falle- cimiento del padre y el abandono de los estudios para ocuparse de su familia, los infartos cerebrales y el periodo de alcoho- lismo subclnico de su marido y las expe- riencias adversas en la familia con relacin al cncer. Antecedentes recientes seran el ingreso prolongado hasta determinar diag- nstico, la realizacin de pruebas agresivas como las punciones lumbares, el diagnsti- co de metstasis, la ausencia de informa- cin respecto a su pronstico y el inicio del tratamiento de quimioterapia (dolores intensos tras las infusiones, prdida de cabello, parestesias...). Como estmulos antecedentes inter- nos, aparecen como remotos un periodo con presencia de sintomatologa depresi- va (nivel subclnico, tratada con Fluoxeti- na por su mdico de cabecera). La pacien- te explica que los infartos cerebrales de su marido supusieron un golpe para ella, ya que se volc en su cuidado y rehabilita- cin. Por otra parte, su marido fue jubila- do forzosamente, viendo interrumpida su intensa actividad laboral y social asociada al trabajo. El marido continuaba con el consumo habitual de alcohol y tabaco (incrementados, segn la paciente) contra consejo mdico, a lo que la paciente res- pondi sintindose frustrada, ya que sus cuidados y esfuerzo no encontraban res- puesta en la conducta de su marido. Las dificultades se sucedieron en espiral, incrementando la percepcin de indefen- sin por parte de la paciente. El tratamien- 168 Paula Andrea Barraza to con Fluoxetina produjo un buen resul- tado, ya que se sobrepuso a la crisis, y tan- to ella como su marido se adaptaron a la nueva situacin. Como antecedentes re- cientes aparece el descubrimiento de una nueva recidiva. Es la primera vez en que se emplea la palabra metstasis y lo asocia al peor pronstico posible, a la prdida de control, al acortamiento de esperanza de vida e imposibilidad de tratamiento. Coin- cide adems con otros estresores. El prin- cipal, que en el hospital, en espera de resultados, la paciente descubre que su marido ha vuelto a fumar y, dado que el tabaco es un factor de alto riesgo para l, la paciente se siente abrumada e incapaz de cuidar de l en ese momento. Para analizar los estmulos consecuen- tes a corto plazo es preciso recordar que las situaciones sociales y de realizacin de ciertas actividades le generan ansiedad, mediadas por la presencia de los tipos de distorsin cognitiva detallados anterior- mente. Evitarlas ocasiona una disminucin de la ansiedad, parcial y temporalmente, mediante un mecanismo de refuerzo nega- tivo. El desahogo emocional y las verbali- zaciones que realiza acerca de pensamien- tos recurrentes de muerte, de inutilidad, de estar siendo utilizada, atraen la atencin de su familia (de su marido y de sus hijas, pero sobre todo de estas ltimas) lo que funcio- na como refuerzo positivo. Como estmulos consecuentes a medio y largo plazo se consideran la incontrolabi- lidad, indefensin, el estado de nimo deprimido y el aumento del nivel de ansie- dad. En otro plano, surgen nuevos conflic- tos con su marido y aparece el aislamiento y la evitacin de los dems a establecer con- tacto directo con ella. 3. Evaluacin Se administraron a la paciente tres cues- tionarios: La Escala de Ansiedad y Depre- sin en el Hospital (HAD) (13) , El Cuestiona- rio de Ansiedad-Estado-Rasgo (STAI) (14) y el Inventario de Depresin de Beck ( BDI) (15) y una entrevista semiestructurada de elabora- cin propia. En la adaptacin espaola del HAD la paciente obtuvo una puntuacin de 18 en la escala de ansiedad, y de 12 en la de depresin, que son criterio para la conside- racin de un caso clnico de ansiedad y depresin respectivamente. La aplicacin del STAI arroj una pun- tuacin directa en ansiedad estado de 45, que sita a la paciente en el centil 95. La puntuacin directa en ansiedad rasgo fue de 48, colocando a la paciente en el centil 99. La versin espaola del Inventario de Depresin de Beck (BDI) sita a la pacien- te por encima del punto de corte para gra- duar el sndrome depresivo como grave (puntuacin de 33). Los datos obtenidos a travs de la entre- vista y en los posteriores autorregistros de actividades y de pensamiento confirman el diagnstico de Trastorno Adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresi- vo (1) , en base al cual se estructura la tera- pia. 4. Anlisis funcional Como hiptesis de origen se plantea que el reciente diagnstico de recidiva por metstasis y el proceso de la enfermedad, la ausencia de informacin sobre el pronsti- co, la historia de fallecimientos por cncer en la familia y los infartos cerebrales de su marido, han confluido en una situacin que la paciente vive con incertidumbre, inde- fensin y ausencia de control, dando origen al trastorno y expresndose con sintomato- loga ansiosa y depresiva. Las consecuen- cias se aprecian en los tres niveles de res- puesta: en el motor con conductas de evi- tacin y con el descenso en el nivel de acti- vidad; en el fisiolgico, con la confluencia del efecto de los tratamientos, con las reac- ciones de llanto, insomnio y tensin mus- cular; y en el cognitivo, influido por su per- sonalidad previa, con la presencia de dis- torsiones cognitivas y pensamientos negati- Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 169 vos. Estos efectos en el triple sistema de res- puesta conducen a un aumento de los sn- tomas depresivos y ansiosos, as como un descenso en los niveles de autoestima. Todo ello retroalimenta el cuadro de incertidum- bre, indefensin e incontrolabilidad. Una versin grfica del anlisis puede verse en la Figura 2. 170 Paula Andrea Barraza Figura 2. Anlisis funcional Tabla 1. Objetivos especficos OBJETIVOS ESPECFICOS TCNICAS PROPUESTAS Aumentar el nivel de actividad Recuperar actividades de autocuidado/higiene Planificacin de actividades Mejorar la calidad del sueo Higiene del sueo Reduccin ansiedad Control de sntomas asociados a la quimioterapia Tcnicas de relajacin Mejorar conductas de evitacin social Exposicin a situaciones de evitacin social Mejorar las relaciones de pareja / sociales Entrenamiento en comunicacin asertiva Adquirir habilidades de afrontamiento efectivas Adiestramiento en el uso de estrategias de afrontamiento activas Reconceptualizar distorsiones cognitivas e ideas irracionales Reestructuracin cognitiva 5. Objetivos de la intervencin psicolgica Se establecieron como objetivos genera- les de la intervencin psicolgica adquirir un modo de afrontamiento efectivo a su situacin, mejorar el estado de nimo y dis- minuir la ansiedad; en suma, recuperar los niveles de funcionamiento previos. Los objetivos especficos aparecen relacionados con las tcnicas utilizadas en la Tabla 1. 6. Planificacin de la intervencin psicolgica Acontinuacin se describe el contenido de cada una de las sesiones, con un breve comentario acerca de las actividades con- cretas realizadas y el desarrollo de las mis- mas: SESIN 1: Evaluacin: Entrevista semiestructurada de elaboracin propia y aplicacin de cuestionarios (BDI, STAI, HAD). Se trat en rigor de una reevaluacin, pues la paciente era conocida de su periodo de ingreso hospitalario, en el que present sintomatologa ansiosa pero durante el cual la paciente slo acept apoyo psi- colgico. Planificacin actividades: Elaboracin de un listado de actividades pasadas, presentes y futuras, con especificacin del costo conductual actual y nivel de refuerzo pasado o potencial (16) y plan de actividades semanal. En esta primera semana se programaron muy pocas acti- vidades, algunas de ellas relacionadas con el cuidado personal y cumplimiento de medidas de higiene de sueo. Higiene del sueo: Propuesta de tres medidas bsicas de control estimular (16) : uso de despertador para levantarse a una hora fija cada da, eliminacin de perio- dos de somnolencia diurna, estableci- miento de una rutina para acostarse (aseo personal y lectura) a una hora fija. Tareas para casa: Realizacin de las acti- vidades del plan semanal y cumplimien- to de medidas de higiene del sueo. Completar un registro del programa de actividades: nivel de agrado (0-10), esta- do de nimo al final del da. SESIN 2: Revisin de tareas para casa: Cumpli- miento del plan semanal y del registro de actividades. Se extrae de los registros que contina con un bajo estado de nimo. S presenta una alta adherencia a las medidas de higiene del sueo. Planificacin actividades: Se aaden actividades al plan semanal, siguiendo los criterios de bajo coste/ alto refuerzo. Entre ellas se comienzan a planificar situaciones de exposicin descritas a continuacin. Exposicin a situaciones de evitacin social: Se explica a la paciente los fun- damentos de la estrategia y se grada una lista de actividades en funcin del nivel de ansiedad que suscitan. Se ini- cia su inclusin graduada en el plan de actividades. Entre ellas estn: pasear, llamar a amistades, ir de compras, sen- tarse en misa gradualmente ms ade- lante, asistir a compromisos familiares (cumpleaos), quedar para comer con amigos, volver a clase de manualida- des, ir a bailar, etc. Para su implemen- tacin se utiliza psicoeducacin y role- playing. Reestructuracin cognitiva: Se explica el modelo cognitivo de Beck, utilizando ejemplos. Psicofrmacos: Controlada por su Mdi- co de Cabecera y su Onclogo, la paciente inicia el tratamiento psicofar- macolgico. Se prescribe un antidepresi- vo (Fluoxetina 20 mg, 1-0-0) y un ansio- ltico (Lorazepam 5 mg, 0-0-1). Tareas para casa: Realizacin de las acti- vidades del plan semanal y cumplimen- tacin de un autorregistro de pensamien- to: situacin, emocin, pensamiento y conducta. Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 171 SESIN 3: Revisin de tareas para casa: Buen cum- plimiento del plan semanal de activida- des. La paciente ha comenzado a incluir actividades que no estaban programa- das y el estado de nimo registrado al final del da es algo ms elevado. Pre- senta dificultades con el autorregistro de pensamiento. Planificacin de actividades: Se aaden actividades al plan semanal y se alienta a que las incluya por iniciativa propia en el plan. La paciente identifica las carac- tersticas diferenciales de los das en los que el estado de nimo al final del da es superior. Se incrementan las situaciones de exposicin a conductas de evitacin social dentro de la planificacin. Exposicin a situaciones de evitacin social: Contina su inclusin graduada en el plan de actividades semanal. Psico- educacin: se insiste en la necesidad de permanecer en la situacin (exposicin) hasta la reduccin en el nivel de ansie- dad. Role-playing. Reestructuracin cognitiva: Tras las difi- cultades en la elaboracin del autorregis- tro de pensamiento, nueva explicacin del propsito y mecanismo de la tarea. Contina la explicacin del modelo cog- nitivo y se elaboran en la sesin ejemplos de pensamientos negativos automti- cos (16) para facilitar su identificacin. Relajacin pasiva (17-19) : Se escoge una tcnica de relajacin pasiva (o evocada) por la presencia de dolor relacionado con el movimiento (por las secuelas de la ciruga torcica), de dolor muscular y seo asociado a la quimioterapia y pares- tesias. Se lleva a la prctica el guin de la tcnica, de elaboracin propia, en la sesin. Tareas para casa: Realizacin de las acti- vidades del plan semanal, prctica de la relajacin (se entrega una copia escrita del guin practicado en la sesin) y cum- plimentacin de un autorregistro de pen- samiento con inclusin de identificacin de pensamientos negativos automticos. SESIN 4: Revisin de tareas para casa: Buen cum- plimiento del plan semanal de activida- des. La paciente ha continuado incluyen- do actividades que no estaban programa- das e incluso actividades que continua- ban en la lista inicial pero que haban sido evaluadas como de alto coste con- ductual. El estado de nimo registrado al final del da es significativamente ms elevado. Prctica de la relajacin con muy buenos resultados referidos. Ade- cuada realizacin del autorregistro de pensamiento. Planificacin actividades: Por iniciativa propia la paciente realiza sola el plan para la siguiente semana, dejando abun- dantes espacios en blanco para lo que pueda surgir. En la sesin se incluyen las actividades relacionadas con la exposi- cin a conductas de evitacin social. Exposicin a situaciones de evitacin social: Contina su inclusin graduada en el plan de actividades semanal. Se procura que sea la paciente quien selec- cione las situaciones de la lista elabora- da inicialmente, as como el momento para su exposicin. Reestructuracin cognitiva: Contina la explicacin del modelo cognitivo y se inicia el entrenamiento en discusin, proceso de cuestionar la validez de los pensamientos negativos automticos (retarlos). Relajacin pasiva: Se repite el guin ya empleado, observando mayores niveles de relajacin que en la sesin prece- dente. Tareas para casa: Realizacin de las acti- vidades del plan semanal; se advierte a la paciente que ser la ltima semana con planificacin de actividades. Prcti- ca de la relajacin. Completar un auto- rregistro de pensamiento con inclusin de dos columnas para la discusin (pre- guntas y respuestas). Entregado material con estrategias de discusin cognitiva (adaptado de Pastor y Sevill (16) ). 172 Paula Andrea Barraza SESIN 5: Revisin de tareas para casa: Buen cum- plimiento del plan semanal de activida- des. Prctica de la relajacin con muy buenos resultados, generalizacin a otras situaciones, no slo orientado a ayudar a conciliar el sueo o el dolor, sino tambin la irritabilidad y la ansiedad. Adecuada realizacin del autorregistro de discusin. Exposicin a situaciones de evitacin social: contina su graduacin y la paciente adquiere el compromiso de exponerse a las situaciones acordadas en la sesin. Psicoeducacin y Role-pla- ying. Reestructuracin cognitiva: Contina la explicacin del modelo cognitivo y se introduce la generacin de cogniciones alternativas (19) , buscando una nueva interpretacin a lo sucedido en trminos concretos y flexibles con ejemplos. Se advierte a la paciente que esta ser la lti- ma semana de entrenamiento en rees- tructuracin cognitiva. Entrenamiento en comunicacin aserti- va: Se inicia la psicoeducacin de las bases y justificacin de la tcnica, as como su aplicacin utilizando ejemplos. Relajacin pasiva + visualizacin: A la tcnica de relajacin ya entrenada se aade la visualizacin semi-guiada de escenas relajantes que la propia pacien- te va diseando. Tareas para casa: Exposicin a situacio- nes de evitacin social, prctica de la relajacin pasiva y la visualizacin, autorregistro de pensamiento con inclu- sin de la columna para alternativas cog- nitivas. SESIN 6: Revisin de tareas para casa: Contina la exposicin, refiriendo una disminucin del nivel de ansiedad. Ha comenzado a utilizar la visualizacin sin la pauta de relajacin previa con buenos resultados. Adecuada realizacin del autorregistro, explica que en ocasiones la alternativa cognitiva surge de forma espontnea. Exposicin a situaciones de evitacin social: Contina su graduacin. La paciente contina la exposicin a las situaciones acordadas en la sesin. Psi- coeducacin y Role-playing. Entrenamiento en comunicacin aserti- va: Empleo del Role-playing para entre- nar en asertividad, basado en situaciones de su vida cotidiana. Estrategias de afrontamiento: Se instruye a la paciente en la identificacin de las diferentes estrategias de afrontamiento que utiliza, y en su clasificacin como estrategias de evitacin o de afronta- miento activo, ya sea cognitivo o con- ductual. Esta intervencin est basada en la Seccin B de la Intervencin Psicoe- ducacional Estructurada para pacientes con cncer de Fawzy y Fawzy (20) . Relajacin pasiva + visualizacin: Se realiza la tcnica de relajacin ya entre- nada y la visualizacin semi-guiada de escenas relajantes. Tareas para casa: Exposicin a situacio- nes de evitacin social, prctica de la relajacin pasiva y la visualizacin, autorregistro de estrategias de afronta- miento y clasificacin en tipo evitativa o activa (cognitiva o conductual). SESIN 7: Revisin de tareas para casa: Contina la exposicin y refiere una disminucin del nivel de ansiedad. Dada la generaliza- cin de la prctica de la relajacin, fina- liza su prctica en las sesiones. Adecua- da realizacin del autorregistro de estra- tegias de afrontamiento. Exposicin a situaciones de evitacin social: Apesar de que persiste activacin de tipo ansiosa en la exposicin ante situaciones de evitacin social, se deci- de que esta ser la ltima semana en que se planifique, dejando bajo el control de la paciente su continuidad. Buena acep- tacin. Entrenamiento en comunicacin aserti- va: Uso del Role-playing basado en situa- ciones de su vida cotidiana para entrenar Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 173 la tcnica. Persiste dificultad en la expre- sin de emociones. Estrategias de afrontamiento: Uso del autorregistro llevado a cabo por la paciente para entrenar la generacin de alternativas de afrontamiento activas (cognitivas o conductuales), en aquellas situaciones en las que existe acuerdo en su clasificacin de su estrategia como evitativa. Prevencin de recadas: Se inicia la dis- cusin y repaso de estrategias a utilizar ante el posible retorno de problemas emocionales y se comunica a la pacien- te que la prxima sesin ser la ltima. Se estimula a la paciente a hacer planes para el futuro. Tareas para casa: Exposicin a situacio- nes de evitacin social, autorregistro de identificacin, clasificacin y genera- cin de alternativas de estrategias de afrontamiento. Aplicacin de las tcni- cas de comunicacin asertiva entrenadas a su medio social. SESIN 8: Revisin de tareas para casa: Cumpli- miento de la exposicin a situaciones evitacin social, adecuada realizacin del autorregistro acordado. Aplicacin de cuestionarios: Los mismos administrados en la primera sesin: BDI, STAI y HAD. Estrategias de afrontamiento: Se finaliza la psicoeducacin y prctica en sesiones de estas estrategias, promoviendo el uso de ms tcnicas de afrontamiento acti- vas, cognitivas y conductuales, en la vida cotidiana y como de hacer frente a las situaciones generadoras de estrs que se presenten. Relajacin pasiva + visualizacin: Apeti- cin de la paciente se repite la pauta de relajacin pasiva entrenada y la visuali- zacin escogida por la paciente. Implicacin de la familia: Se rene a la paciente, el marido y la hija con la que mantiene una relacin ms significativa y se lleva a cabo un resumen de los plan- teamientos de la terapia y de los logros obtenidos, as como qu se puede espe- rar ahora que la intervencin ha finali- zado. Prevencin de recadas: Concluye la dis- cusin y repaso de estrategias a utilizar ante el posible retorno de problemas emocionales, y se estimula a la paciente a hacer planes concretos para el futuro, con metas y medios prcticos para alcan- zarlas. RESULTADOS A nivel cuantitativo, la paciente com- plet nuevamente los tres cuestionarios de la evaluacin durante la ltima sesin, obteniendo los siguientes resultados: En el HAD obtuvo una puntuacin 6 en la escala de ansiedad, y una puntuacin 2 en la de depresin. Estos resultados en esta escala sitan a la paciente dentro de los lmites normales para sintomatologa ansio- sa o depresiva. El STAI arroj una puntuacin directa en ansiedad estado de 22, que sita a la paciente en el centil 53. La puntuacin directa en ansiedad rasgo fue de 25, colo- cando a la paciente en el centil 53. El BDI sita a la paciente en el punto de corte para graduar el sndrome depresivo como ligero (puntuacin 18). Es necesario tener en cuenta que los datos del BDI en pacientes oncolgicos aparecen inflados, y en este caso se estn computando tems relacionados con sntomas fsicos como cansancio tem 17-, o referidos a preocu- pacin por la salud tem 20-. De un modo ms cualitativo se obser- van cambios en el triple sistema de respues- ta. Anivel fisiolgico, hay una mejora sub- jetiva y clnicamente observable de su nivel de ansiedad, as como de la irritabilidad y de sus manifestaciones. El llanto es ahora ocasional, controlado, con motivo identifi- cado, e incluso con eleccin de un espacio y un tiempo especficos para llorar (preven- cin de respuesta). Hay una reduccin sig- nificativa de la tensin muscular y manejo de los eventuales incrementos, as como un 174 Paula Andrea Barraza mejor manejo del dolor asociado a la qui- mioterapia. Ha recuperado el sabor en los alimentos, sin que se haya producido nin- gn cambio tras la administracin de qui- mioterapia. Se reduce (autoinforme) la latencia del sueo y actualmente los des- pertares nocturnos son ocasionales, aunque en lo referente al sueo hay confluencia far- macolgica. La recuperacin del deseo sexual est siendo gradual, ya que la situa- cin al trmino de la terapia estaba muy influida por su circunstancia mdica. Anivel motor hay una mejora significa- tiva en las conductas de evitacin social, aunque persiste un nivel de ansiedad que la paciente se siente capaz de manejar y que atribuye a llevar peluca y la posible lstima que esto pueda despertar. Hay sin embargo una menor mejora (no significativa), en la transmisin de sentimientos. La agitacin ha desaparecido totalmente. A nivel cognitivo hay una mejora con- siderable en la presencia de pensamientos de inutilidad y de estar siendo utilizada, y aunque en el caso del pensamiento catas- trofista la mejora es ms moderada, ha habido un descenso hasta niveles ms manejables y adaptativos. Respecto a la idea de competencia y utilidad est sufrien- do una flexibilizacin gradual, aunque hay que tener en cuenta que por motivos de aprendizaje es muy difcil de modificar. Algo similar sucede con el razonamiento emocional, si bien se reconoce una clara mejora en la presencia de interpretacin del pensamiento, atencin selectiva y per- sonalizacin. El entrenamiento en comuni- cacin asertiva ha facilitado la mejora en la capacidad de comunicar necesidades: transmitir peticiones y solicitar ayuda o apoyo. Por ltimo es importante sealar que al trmino de la terapia ya considera la pala- bra metstasis como fase tratable de la enfermedad. Se llev a cabo el seguimiento de forma telefnica los tres primeros meses, median- te una llamada mensual en la que se pre- guntaba por dificultades concretas y se recordaba a la paciente qu estrategia de las entrenadas poda resultarle til en cada situacin. La paciente inform de dificulta- des durante el primer mes, pero se produjo una mejora gradual, valorando como muy positivo el efecto del contacto terapeuta- paciente. Al quinto mes se llev a cabo una sesin de seguimiento que puso de manifiesto el mantenimiento de los resultados. Su madre haba sido diagnosticada de una demencia y, si bien la paciente haba visto limitado su nivel de actividad, expresaba su satisfac- cin con el disfrute de las que s poda lle- var a cabo, y el retorno de la sensacin de utilidad y de sentido en su vida. Inform asi- mismo de una mejora en la relacin con su marido, y de haber recuperado la percep- cin de control sobre su vida. DISCUSIN A la vista de los resultados, la interven- cin psicolgica breve de orientacin cog- nitivo - conductual que se ha planteado, ha resultado eficaz en el caso de esta paciente con trastorno adaptativo mixto. Se ha llevado a cabo una intervencin basada en una psicoterapia de comprobada eficacia, la TPA, aunque combinando sus elementos en funcin de las necesidades de la paciente. En concreto la TPA tiene como caractersticas ser estructurada, breve (6 - 12 sesiones), estar focalizada en el proble- ma y ser participativa. Hace uso de las ta- reas para casa y emplea una variedad de tcnicas de tratamiento, entre las que se encuentran las empleadas en el caso que es objeto de estudio: tcnicas conductuales, como la relajacin, las tareas graduadas y la planificacin de actividades; tcnicas cognitivas como el registro de pensamien- tos automticos, estrategias cognitivas de afrontamiento y reestructuracin cognitiva; as como mtodos no directivos como la ventilacin de sentimientos (7) que se emple a lo largo de toda la terapia. Se pro- cur adems, que la intervencin se estruc- turara de acuerdo al esquema en tres fases planteado por la TPA. Con la eleccin y aplicacin de un programa de amplio uso Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 175 como intervencin psicolgica para mejo- rar la adaptacin y prevenir e intervenir sobre trastornos psicopatolgicos, no slo se mejor efectivamente la adaptacin de la paciente a su situacin y se intervino con xito sobre la psicopatologa, sino que se previno la cronificacin del trastorno. Asimismo, se considera idneo el mar- co de la intervencin en crisis para contri- buir a la eficacia de la intervencin psico- lgica en este tipo de caso, en los que la per- sona presenta un funcionamiento anterior aceptable para ella, ha sido capaz de enfrentar situaciones difciles previas, y en la ruptura de ese equilibrio son esencial- mente acontecimientos presentes los que van a influir en la resolucin de la crisis. Igualmente importante ha sido la adap- tacin de la intervencin no slo a los obje- tivos conjuntos de paciente y terapeuta, sino ms concretamente, a las caractersti- cas personales de afrontamiento de la per- sona atendida. La adecuacin de la inter- vencin a su modo de funcionamiento, a la manera de afrontar con xito los problemas, y a la forma de expresarse el sntoma. Por este motivo y por los expuestos ms arriba (existencia de un programa de intervencin psicolgica breve de amplio uso, recupera- cin de niveles de funcionamiento previos como objetivo teraputico) se ha optado por plantear la intervencin desde un enfo- que cognitivo conductual, acorde con el planteamiento del problema por la pacien- te, y por ser de preferencia del terapeuta. Si bien el tratamiento se centr en res- tablecer a la paciente su nivel de funciona- miento previo y en favorecer el aprendiza- je de estrategias que pudieran servir para afrontar posibles crisis futuras, en coheren- cia con el sistema de valores y la cultura de la paciente, es necesario reconocer aqu la presencia de otros objetivos potenciales de la terapia que habran precisado de un tra- tamiento ms prolongado, posiblemente basado en otras orientaciones teraputicas. Sin embargo, si bien se plante a la pacien- te la posibilidad de abordar alguno de ellos en profundidad, prefiri limitarse a la mejo- ra de la sintomatologa ansiosa y depresiva, al dominio de la situacin actual y al resta- blecimiento de niveles de funcionamiento previos, aunque se proporcion a la pacien- te el aprendizaje de estrategias para afron- tar posibles crisis futuras. En el buen desarrollo de la intervencin hay que mencionar la importancia del alto grado de motivacin, implicacin y partici- pacin de la paciente en la terapia. Desde el momento en que demanda ayuda qued cla- ra su motivacin para lograr los objetivos acordados, lo que puede observarse en la evolucin sesin a sesin. Tambin el slido apoyo familiar y social contribuy al progre- so en la terapia. Alguno de los miembros de su familia estuvo presente al menos en parte de las sesiones. Se mantuvo el contacto espe- cialmente con el marido durante toda la tera- pia, proporcionando pautas para colaborar en su evolucin y se procur hacer partci- pes a los familiares de los logros obtenidos. La paciente acudi a consulta acompaada en todas las sesiones y cada uno de los miem- bros de la familia colabor intensamente en el programa de actividades, ayudando en el cumplimiento de las tareas para casa. Su marido se mostr especialmente comprensi- vo durante todo el proceso y sus hijas demos- traron su apoyo en todo momento. Asimis- mo, su red social mantuvo el contacto inclu- so cuando la paciente eluda el contacto social de tipo telefnico, dejando recados e informndose a travs de la familia. Ala vista de los resultados obtenidos se seala la eficacia de este tipo de terapia (cognitivo - conductual, breve y orientada a la crisis) en esta paciente, gracias a la ade- cuacin de los objetivos y a la adaptacin de la intervencin a su estilo de afronta- miento y de funcionamiento cognitivo, as como a otras caractersticas personales de la paciente y a su apoyo familiar y social. En conclusin, se sugiere que la adecua- cin de la intervencin al modo de funcio- namiento del paciente, la seleccin de obje- tivos a cumplir por la terapia, el grado de motivacin del paciente y el apoyo familiar y social, son factores importantes a tomar en consideracin al disear intervenciones psi- colgicas breves en Psicooncologa. 176 Paula Andrea Barraza REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson; 1995. 2. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting D, Pen- man S, Piasetsky Am, Schmale M, et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983; 249: 751-7. 3. Ledeberg MS, Holland JM. Psicooncologa. En: Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratado de psiquiatra, Vol. 3. 6 edicin. Buenos Aires: Interamericana; 1997. p. 1494-517. 4. Fernndez A, Rodrguez B. Intervencin en crisis. Madrid: Editorial Sntesis; 2002. 5. Habber S, editor. 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La Formulación Clínica en Psicooncología - Un Caso de Depresión, Aversión A Alimentos y Problemas Maritales en Una Paciente de Cáncer de Mama - Cruzado - Psicooncología PDF